Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN

APENDISITIS

OLEH

NUR RAHMI
NIM. 201520461011092

PROGRAM PROFESI S.I KEPERAWATAN


UNIVERSITAS MUHAMMMADIYAH MALANG
2016
LAPORAN PENDAHULUAN
1

APENDISITIS
A. Pengertian
Apendisitis adalah peradangan pada

apendiks vermiformis dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini


mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih
sering menyerang laki-laki berusia 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, 2000).
Sedangkan menurut Smeltzer C. Suzanne (2001),
Apendisitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada
kuadran bawah kanan dari rongga abdomen dan merupakan penyebab
paling umum untuk bedah abdomen darurat.
Jadi, dapat disimpulkan

Apendisitis adalah kondisi dimana terjadi

infeksi pada umbai apendiks dan merupakan penyakit bedah abdomen


yang paling sering terjadi.
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira
10 cm (94 inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal.
Appendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke
dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil,
appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi.
(Brunner dan Sudarth, 2002).
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini
dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi
lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun
(Mansjoer, Arief,dkk, 2007).
Apendisitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya
lumen oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing
usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama Apendisitis. Erosi
membran

mukosa

appendiks

dapat

terjadi

karena

parasit

seperti

Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis


(Ovedolf, 2006).
Apendisitis

merupakan

inflamasi

apendiks

vermiformis,

karena

struktur yang terpuntir, appendiks merupakan tempat ideal bagi bakteri


untuk berkumpul dan multiplikasi (Chang, 2010)
Apendisitis merupakan inflamasi di apendiks yang dapt terjadi tanpa
penyebab yang jelas, setelah obstruksi apendiks oleh feses atau akibat
terpuntirnya apendiks atau pembuluh darahya (Corwin, 2009).
Klasifikasi Apendisitis terbagi menjadi dua yaitu, apendisitis akut dan
apendisitis kronik (Sjamsuhidayat, 2005).
1. Apendisitis akut.
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari
oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda
setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritonieum lokal.
Gajala apendisitis akut talah nyeri samar-samar dan tumpul yang
merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium disekitar umbilikus.
Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah.
Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri
akan berpindah ketitik mcBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam
dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat
2. Apendisitis kronik.
Diagnosis

apendisitis

kronis

baru

dapat

ditegakkan

jika

ditemukan adanya :riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2


minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik.
Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh
dinding apendiks,sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya
jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan adanya sel inflamasi
kronik.Insiden apendisitis kronik antara 1-5%.
B. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Usus Besar
3

Usus besar atau kolon yang panjangnya kira-kira satu setengah


meter,adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katup ileokolik
atau ileoseka,yaitu tempat sisa makanan lewat, dimana normalnya
katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang
peristaltik dan menyebabkan defekasi atau pembuangan. Usus besar
terdiri atas empat lapisan dinding yang sama seperti usus halus.
Serabut longitudinal pada dinding berotot tersusun dalam tiga jalur
yang memberi rupa berkerut-kerut dan berlubang-lubang. Dinding
mukosa lebih halus dari yang ada pada usus halus dan tidak memiliki
vili. Didalamnya terdapat kelenjar serupa kelenjar tubuler dalam usus
dan dilapisi oleh

epitelium silinder yang memuat sela cangkir. Usus

besar terdiri dari:


a. Sekum
Sekum adalah kantung tertutup yang menggantung dibawah
area katup ileosekal. Apendiks vermiformis merupakan suatu
tabung buntu yang sempit, berisi jaringan limfoid, menonjol dari
ujung sekum.
b. Kolon
Kolon adalah bagian usus besar, mulia dari sekum sampai
rektum. Kolon memiliki tiga bagian, yaitu :
1) Kolon asenden
Merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hatti sebelah
kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.
2) Kolon transversum
Merentang menyilang abdomen dibawah hati dan lambung
sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar kebawah
pada flkesura splenik
3) Kolon desenden
Merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi
kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.
c. Rektum
4

RektumAdalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan


panjang 12 sampai 13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan
membuka ke eksterior di anus.
2. Anatomi Apendiks
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kirakira 10 cm (4 inci), lebar 0,3 - 0,7 cm dan isi 0,1 cc melekat pada
sekum tepat dibawah katup ileosekal. Pada pertemuan ketiga taenia
yaitu : taenia anterior,medial dan posterior. Secara klinis, apendiks
terletak pada daerah Mc.Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang
menghubungkan spina iliaka anterior superior kanan dengan pusat.
Lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar dibagian distal.
Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada
pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Persarafan parasimpatis
pada apendiks berasal dari cabang
arteri

mesentrika

superior

dan

nervus vagus yang mengikuti

arteri

apendikularis,

sedangkan

persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu,


nyeri viseral pada Apendisitis bermula disekitar umbilikus.
3. Fisiologi Apendiks
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu
normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke
sekum. Lendir dalam apendiks bersifat basa mengandung amilase dan
musin. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut
Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna
termasuk apendiks ialah IgA.Immunoglobulin tersebut sangat efektif
sebagai

perlindungan

terhadap

infeksi.

Namun

demikian,

pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh


karena jumlah jaringan limfa disini kecil sekali jika dibandingkan
dengan jumlahnya disaluran cerna dan diseluruh tubuh. Apendiks
berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur kedalam sekum.
Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya cenderung kecil,

maka apendiks cenderung menjadi tersumbat dan terutama rentan


terhadap infeksi ( Sjamsuhidayat, 2005).
C. Klasifikasi
1. Apendisitis akut
Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks.
Apendisitis

akut

pada

dasarnya

adalah

obstruksi

lumen

yang

selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks.


Penyebab obstruksi dapat berupa :
a. Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks.
b. Fekalit
c. Benda asing
d. Tumor.
Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang
diproduksi

tidak

dapat

keluar

dari

apendiks,

hal

ini

semakin

meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan


intra

mukosa

juga

semakin

tinggi.Tekanan

yang

tinggi

akan

menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi


peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding
apendiks. Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh
penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara
hematogen ke apendiks.
2. Apendisitis Purulenta (Supurative Appendicitis)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema
menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan
menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema
pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke
dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa
menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan
mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen
terdapat

eksudat

fibrinopurulen.
6

Ditandai

dengan

rangsangan

peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney,


defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan
defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan
tanda-tanda peritonitis umum.
3. Apendisitis kronik
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi
semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu,
radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan
keluhan

menghilang

satelah

apendektomi.

Kriteria

mikroskopik

apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks,


sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut
dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens
apendisitis kronik antara 1-5 persen.
4. Apendissitis rekurens
Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat
serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong
dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut.
Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh
spontan. Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya
karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya
serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya
dilakukan

apendektomi

yang

diperiksa

secara

patologik.

Pada

apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering


penderita datang dalam serangan akut.

5. Mukokel Apendiks
Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi
musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya
berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun
tanpa infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu
7

kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas. Penderita sering


datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan
bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu
saat

bila

terjadi

infeksi,

akan

timbul

tanda

apendisitis

akut.

Pengobatannya adalah apendiktomi.


6. Tumor Apendiks
Adenokarsinoma apendiks penyakit ini jarang ditemukan, biasa
ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis
akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan
hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh
lebih baik dibanding hanya apendektomi.
7. Karsinoid Apendiks
Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang
didiagnosis

prabedah,tetapi

ditemukan

secara

kebetulan

pada

pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis


prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan
kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus,
dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor
karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan
gejala tersebut di atas. Meskipun diragukan sebagai keganasan,
karsinoid ternyata bisa memberikan residif dan adanya metastasis
sehingga diperlukan opersai radikal. Bila spesimen patologik apendiks
menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan
operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan
D. Etiologi
Apendisitis akut merupakan merupakan infeksi bakteria. Berbagai
berperan

sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks

merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping


hyperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing askaris
dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat
8

menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasite


seperti

E.histolytica.

Penelitian

epidemiologi

menunjukkan

peran

kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi


terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan
intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan
meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini
mempermudah timbulnya apendisitis akut. (Sjamsuhidayat, 2005)
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada
factor prediposisi yaitu:
1. Factor

yang

tersering

adalah

obstruksi

lumen.

Pada

umumnya

obstruksi ini terjadi karena:


a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks
c. Adanya benda asing seperti biji-bijian
d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus
3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30
tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan
jaringan limpoid pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk apendiks:
a. Appendik yang terlalu panjang
b. Massa appendiks yang pendek
c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
d. Kelainan katup di pangkal appendiks
(Nuzulul, 2009)
E. Manifestasi Klinis
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala yang khas yang didasari
oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat.
nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai oleh demam ringan,
9

mual,

muntah

dan

hilangnya

nafsu

makan.

Pada

apendiks

yang

terinflamasi, nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah


pada titik

Mc.Burney yang berada antara umbilikus dan spinalis iliaka

superior anterior. Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat
konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi
apendiks. Bila apendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri
tekan terasa didaerah lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda
ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. nyeri pada defekasi
menunjukkan ujung apendiks berada dekat rektum. nyeri pada saat
berkemih menunjukkan bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung
kemih atau ureter. Adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus
kanan dapat terjadi. Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan
palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri
yang terasa dikuadran kanan bawah. Apabila apendiks telah ruptur, nyeri
menjadi menyebar. Distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitik dan
kondisi

pasien

memburuk.

Pada

pasien

lansia,

tanda

dan

gejala

apendisitis dapat sangat bervariasi.Tanda-tanda tersebut dapat sangat


meragukan, menunjukkan obstruksi usus atau proses penyakit lainnya.
Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai ia mengalami ruptur
apendiks. Insidens perforasi pada apendiks lebih tinggi pada lansia karena
banyak dari pasien-pasien ini mencari bantuan perawatan kesehatan
tidak secepat pasien-pasien yang lebih muda (Smeltzer C. Suzanne,
2002).
1. Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai dengan demam
ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan.
2. Nyeri tekan local pada titik McBurney bila dilakukan tekanan.
3. Nyeri tekan lepas dijumpai.
4. Terdapat konstipasi atau diare.
5. Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum.
6. Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.

10

7. Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau
ureter.
8. Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis.
9. Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang
secara paradoksial menyebabkan nyeri kuadran kanan.
10.

Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar,

disertai abdomen terjadi akibat ileus paralitik.


11.

Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi.

Pasien

mungkin

tidak

mengalami

gejala

sampai

terjadi

ruptur

appendiks.

Nama pemeriksaan
Rovsings sign
Psoas
sign
Obraztsovas sign

atau

Obturator sign

Dunphys sign
Ten Horn sign
Kocher (Kosher)s sign
Sitkovskiy
sign

(Rosenstein)s

Aure-Rozanovas sign
Blumberg sign

Tanda dan gejala


Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan
pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri
pada sisi kanan.
Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian
dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif
jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan
dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif
jika timbul nyeri pada hipogastrium atau
vagina.
Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah
dengan batuk
Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi
lembut pada korda spermatic kanan
Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium
atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke
kuadran kanan bawah.
Nyeri yang semakin bertambah pada perut
kuadran
kanan
bawah
saat
pasien
dibaringkan pada sisi kiri
Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit
triangle kanan (akan positif ShchetkinBloombergs sign)
Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada
kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan
tiba-tiba

11

F. Patofisiologi
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks
oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis
akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut
menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.
Semakin lama mucus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding
apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat
aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi
mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut lokal yang ditandai oleh
nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus
meningkat. Hal tersebut akan menyebkan obstruksi vena, edema
bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul
meluas dan mengenai

peritoneum setempat sehingga menimbulkan

nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut apendisitis supuratif


akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding
apendiks yang diikuti dengan

gangren. Stadium ini disebut dengan

apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan
terjadi apendisitis perforasi.Bila semua proses diatas berjalan lambat,
omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks
hingga

timbul

suatu

massa

lokal

yang

disebut

infiltrate

apendikularis.Peradangan pada apendiks tersebut dapat menjadi abses


atau menghilang. Pada anak-anak, kerena omentum lebih pendek dan
apendiks lebih panjang, maka dinding apendiks lebih tipis. Keadaan
tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang sehingga
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi
mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer,
2000).

12

G. KOMPLIKASI
Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis.
Faktor keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis.
Faktor penderita meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga
medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat
merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan.
Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.
Proporsi komplikasi Apendisitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan
orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan
40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada anakanak dan orang tua.43 Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih
tipis,

omentum

lebih

pendek

dan

belum

berkembang

sempurna

memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi


gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:
1. Abses
Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba
massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini
mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang
mengandung pus. Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau
mikroperforasi ditutupi oleh omentum
2. Perforasi
Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga
bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12
jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam.
Perforasi

dapat

diketahui

praoperatif

pada

70%

kasus

dengan

gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih
dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis
terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi
bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.
3. Peritononitis

13

Peritonitis

adalah

peradangan

peritoneum,

merupakan

komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun


kronis.

Bila

menyebabkan

infeksi

tersebar

timbulnya

luas

peritonitis

pada

permukaan

umum.

Aktivitas

peritoneum
peristaltik

berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya


cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi,
dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat,
muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein
(CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit
antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%,
sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP
adalah salah satu komponen protein fase akut yang akan meningkat 46 jam setelah terjadinya proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses
elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan spesifisitas CRP
yaitu 80% dan 90%.
2. Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed
Tomography Scanning (CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan
bagian

memanjang

pada

tempat

yang

terjadi

inflamasi

pada

appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian


yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari appendiks yang
mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Tingkat akurasi
USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan
92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.

14

3. Analisa

urin

bertujuan

untuk

mendiagnosa

batu

ureter

dan

kemungkinan infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut


bawah.
4. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa
peradangan hati, kandung empedu, dan pankreas.
5. Serum

Beta

Human

Chorionic

Gonadotrophin

(B-HCG)

untuk

memeriksa adanya kemungkinan kehamilan.


6. Pemeriksaan

barium

enema

untuk

menentukan

lokasi

sekum.

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan


awal untuk kemungkinan karsinoma colon.
7. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti
Apendisitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan
Apendisitis dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.
I. Penatalaksanaan
Pembedahan diindikasikan bila diagnosa Apendisitis telah ditegakkan.
Antibiotik dan cairan IV diberikan serta pasien diminta untuk membatasi
aktivitas fisik sampai pembedahan dilakukan ( akhyar yayan,2008 ).
Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendiktomi
(pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin
untuk menurunkan resiko perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan dibawah
anestesi umum umum atau spinal, secara terbuka ataupun dengan cara
laparoskopi yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif. Bila
apendiktomi terbuka, insisi Mc.Burney banyak dipilih oleh para ahli bedah.
Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan
observasi

dulu.

Pemeriksaan

laboratorium

dan

ultrasonografi

bisa

dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila terdapat


laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat
segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak (Smeltzer C.
Suzanne, 2002)

15

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita Apendisitis


meliputi penanggulangan konservatif dan operasi.
1. Penanggulangan konservatif
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita
yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian
antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada
penderita

Apendisitis

perforasi,

sebelum

operasi

dilakukan

penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik


2. Operasi
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan Apendisitis maka
tindakan

yang

dilakukan

(appendektomi).

adalah

Penundaan

operasi

appendektomi

membuang
dengan

appendiks
pemberian

antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses


appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).
3. Pencegahan Tersier
Tujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya
komplikasi

yang

lebih

berat

seperti

komplikasi

intra-abdomen.

Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila


diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam
fisiologis atau antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan
intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan
dengan besar infeksi intra-abdomen.
J. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar
utama dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali
masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.
1. Biodata
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
2. Lingkungan
16

Dengan adanya lingkungan yang bersih, maka daya tahan tubuh


penderita akan lebih baik daripada tinggal di lingkungan yang kotor.
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada daerah kuadran kanan bawah, nyeri sekitar umbilikus.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat operasi sebelumnya pada kolon.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama keluhan terjadi,
bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana keluhan timbul,
keadaan apa yang memperberat dan memperingan.
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling,
sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi
abdomen.
b. Palpasi
Pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri.
Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. nyeri tekan perut
kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada
penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan
bawah, ini disebut tanda Rovsing

(Rovsing sign). Dan apabila

tekanan pada perut kiri dilepas maka juga akan terasa sakit di perut
kanan bawah, ini disebut tanda Blumberg (Blumberg sign).
c. Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis untuk menentukkan
letak apendiks apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan
pemeriksaan ini terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang
meradang di daerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci
diagnosis apendisitis pelvika.
17

d. Uji psoas dan uji obturator


Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk mengetahui letak apendiks
yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas
mayor lewat hiperekstensi sendi panggul kanan, kemudian paha
kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel pada
m.psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
Sedangkan

pada

uji

obturator

dilakukan

gerakan

fleksi

dan

andorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang


meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan
dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri.
Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika (Akhyar Yayan,
2008 ).
5. Perubahan pola fungsi
Data yang diperoleh dalam kasus apendisitis menurut Doenges
(2000) adalahsebagai berikut :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Malaise.
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardi.
c. Eliminasi
Gejala : Konstipasi pada awitan awal. Diare (kadang-kadang).
Tanda : Distensi abdomen, nyeri tekan/ nyeri lepas, kekakuan.:
Penurunan atau tidak ada bising usus.
d. Makanan / cairan
Gejala : Anoreksia. : Mual/muntah.
e. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc.Burney (setengah
jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan), meningkat
karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam (nyeri berhenti
tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada apendiks).
18

Keluhan berbagai rasa nyeri/ gejala tak jelas (berhubungan


dengan lokasi apendiks, contoh : retrosekal atau sebelah ureter).
Tanda : Perilaku berhati-hati ; berbaring ke samping atau
telentang dengan lutut ditekuk. Meningkatnya

nyeri

pada

kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/ posisi


duduk tegak.: Nyeri lepas pada sisi kiri diduga inflamasi
peritoneal.
f. Pernapasan
Tanda : Takipnea, pernapasan dangkal.
g. Keamanan
Tanda : Demam (biasanya rendah).
6. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein
reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah
leukosit antara 10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrophil diatas
75%. Sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.
Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada
pemeriksaan

ultrasonografi

ditemukan

bagian

memanjang

pada

tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada


pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian menyilang dengan apendikalit
serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta
pelebaran sekum.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Pre operasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (distensi
jaringan intestinal oleh inflamasi)
b. Perubahan

pola

eliminasi

(konstipasi)

berhubungan

dengan

penurunan peritaltik.
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah.
d. Cemas berhubungan dengan akan dilaksanakan operasi.
19

2. Post operasi
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (luka insisi post operasi
appenditomi).
b. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post
pembedahan).
c. Defisit self care berhubungan dengan nyeri.
d. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d kurang informasi.

20

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


PRE OPERASI
N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri biologi
(distensi jaringan intestinal
oleh inflamasi)

NOC
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan,
diharapkan
nyeri
klien
berkurang
dengan kriteria hasil:
1. Klien mampu
mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Tanda vital dalam
rentang normal
4. TD (systole 110130mmHg, diastole 7090mmHg), HR(60100x/menit), RR (1624x/menit), suhu (36,537,50C)
5. Klien tampak rileks
mampu tidur/istirahat

NIC
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi
dan karasteristik nyeri.

2. Jelaskan pada pasien


tentang penyebab nyeri

3. Ajarkan tehnik untuk


pernafasan diafragmatik
lambat / napas dalam
4. Berikan aktivitas hiburan
(ngobrol dengan anggota
keluarga)
5. Observasi tanda-tanda
vital
6. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
analgetik

RASIONAL
1. Untuk mengetahui sejauh
mana tingkat nyeri dan
merupakan indiaktor
secara dini untuk dapat
memberikan tindakan
selanjutnya
2. informasi yang tepat dapat
menurunkan tingkat
kecemasan pasien dan
menambah pengetahuan
pasien tentang nyeri.
3. napas dalam dapat
menghirup O2 secara
adequate sehingga otototot menjadi relaksasi
sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri.
4. meningkatkan relaksasi
dan dapat meningkatkan
kemampuan kooping.
5. deteksi dini terhadap
perkembangan kesehatan
pasien.
6. sebagai profilaksis untuk

dapat menghilangkan rasa


nyeri.

2.

Perubahan pola eliminasi


(konstipasi) berhubungan
dengan
penurunan
peritaltik.

Setelah dilakukan asuhan 1. Pastikan kebiasaan


keperawatan,
diharapkan
defekasi klien dan gaya
konstipasi klien teratasi
hidup sebelumnya.
dengan kriteria hasil:
1. BAB 1-2 kali/hari
2. Auskultasi bising usus
2. Feses lunak
3. Bising usus 5-30
kali/menit
3. Tinjau ulang pola diet dan
jumlah / tipe masukan
cairan.

4. Berikan makanan tinggi


serat.

5. Berikan obat sesuai


indikasi, contoh : pelunak
feses

3.

Kekurangan volume cairan


berhubungan dengan mual
muntah.

Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital


keperawatan
diharapkan
keseimbangan cairan dapat

1. membantu dalam
pembentukan jadwal
irigasi efektif
2. kembalinya fungsi
gastriintestinal mungkin
terlambat oleh inflamasi
intra peritonial
3. masukan adekuat dan
serat, makanan kasar
memberikan bentuk dan
cairan adalah faktor
penting dalam
menentukan konsistensi
feses.
4. makanan yang tinggi serat
dapat memperlancar
pencernaan sehingga tidak
terjadi konstipasi.
5. obat pelunak feses dapat
melunakkan feses
sehingga tidak terjadi
konstipasi.
1. Tanda yang membantu
mengidentifikasikan
fluktuasi volume

dipertahankan
dengan 2. Kaji membrane mukosa,
kriteria hasil:
kaji tugor kulit dan
1. kelembaban membrane
pengisian kapiler.
mukosa
2. turgor kulit baik
3. Awasi masukan dan
3. Haluaran urin adekuat: 1
haluaran, catat warna
cc/kg BB/jam
urine/konsentrasi, berat
4. Tanda-tanda vital dalam
jenis.
batas normal
5. TD (systole 1104. Auskultasi bising usus,
130mmHg, diastole 70catat kelancaran flatus,
90mmHg), HR(60gerakan usus.
100x/menit), RR (1624x/menit), suhu (36,537,50C)

intravaskuler.
2. Indicator keadekuatan
sirkulasi perifer dan hidrasi
seluler.
3. Penurunan haluaran urin
pekat dengan peningkatan
berat jenis diduga
dehidrasi/kebutuhan
peningkatan cairan.
4. Indicator kembalinya
peristaltic, kesiapan untuk
pemasukan per oral.

5. Berikan perawatan mulut 5. Dehidrasi mengakibatkan


sering dengan perhatian
bibir dan mulut kering dan
khusus pada perlindungan
pecah-pecah
bibir.
6. Pertahankan penghisapan 6. Selang NG biasanya
gaster/usus.
dimasukkan pada

7. Kolaborasi pemberian
cairan IV dan elektrolit

praoperasi dan
dipertahankan pada fase
segera pascaoperasi
untuk dekompresi usus,
meningkatkan istirahat
usus, mencegah mentah.
7. Peritoneum bereaksi terhadap
iritasi/infeksi dengan
menghasilkan sejumlah
besar cairan yang dapat
menurunkan volume

sirkulasi darah,
mengakibatkan
hipovolemia. Dehidrasi
dapat terjadi
ketidakseimbangan
elektrolit
4.

Cemas
berhubungan
dengan akan dilaksanakan
operasi.

Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi tingkat ansietas,


keperawatan,
diharapkan
catat verbal dan non
kecemasab klien berkurang
verbal pasien.
dengan kriteria hasil:
1. Melaporkan ansietas
menurun sampai tingkat
2. Jelaskan dan persiapkan
teratasi
untuk tindakan prosedur
2. Tampak rileks
sebelum dilakukan

1. ketakutan dapat terjadi


karena nyeri hebat,
penting pada prosedur
diagnostik dan
pembedahan.
2. dapat meringankan
ansietas terutama ketika
pemeriksaan tersebut
melibatkan pembedahan

3. Jadwalkan istirahat
adekuat dan periode
menghentikan tidur.
4. Anjurkan keluarga untuk
menemani disamping klien

3. membatasi kelemahan,
menghemat energi dan
meningkatkan kemampuan
koping.

NIC

RASIONAL

POST OPERASI
N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri
berhubungan
dengan agen injuri fisik
(luka insisi post operasi
appenditomi).

NOC

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji skala nyeri lokasi,


keperawatan,
diharapkan
karakteristik dan laporkan
nyeri berkurang dengan
perubahan nyeri dengan
kriteria hasil:
tepat.
1. Melaporkan nyeri
berkurang
2. Monitor tanda-tanda vital
2. Klien tampak rileks
3. Dapat tidur dengan
tepat

1. Berguna dalam
pengawasan dan
keefesien obat, kemajuan
penyembuhan,perubahan
dan karakteristik nyeri.
2. deteksi dini terhadap
perkembangan

4. Tanda-tanda vital dalam


batas normal
5. TD (systole 110130mmHg, diastole 7090mmHg), HR(60100x/menit), RR (1624x/menit), suhu (36,537,50C)

kesehatan pasien.
3. Pertahankan istirahat
dengan posisi semi powler.
4. Dorong ambulasi dini.

5. Berikan aktivitas hiburan.


6. Kolborasi tim dokter dalam
pemberian analgetika.

2.

Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan invasif (insisi post
pembedahan).

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya tanda-tanda


keperawatan
diharapkan
infeksi pada area insisi
infeksi
dapat
diatasi
dengan kriteria hasil:
2. Monitor tanda-tanda vital.
1. Klien bebas dari tandaPerhatikan demam,
tanda infeksi
menggigil, berkeringat,
2. Menunjukkan
perubahan mental
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
3. Lakukan teknik isolasi
infeksi
untuk infeksi enterik,
3. Nilai leukosit (4,5termasuk cuci tangan
11ribu/ul)
efektif.
4. Pertahankan teknik aseptik
ketat pada perawatan luka
insisi / terbuka, bersihkan
dengan betadine.
5. Awasi / batasi pengunjung
dan siap kebutuhan.

3. Menghilangkan tegangan
abdomen yang
bertambah dengan posisi
terlentang.
4. Meningkatkan kormolisasi
fungsi organ.
5. meningkatkan relaksasi.
6. Menghilangkan nyeri.

1. Dugaan adanya infeksi


2. Dugaan adanya
infeksi/terjadinya sepsis,
abses, peritonitis
3. mencegah transmisi
penyakit virus ke orang
lain.
4. mencegah meluas dan
membatasi penyebaran
organisme infektif /
kontaminasi silang.
5. menurunkan resiko
terpajan.

6. Kolaborasi tim medis


dalam pemberian
antibiotik

3.

Defisit
self
berhubungan
nyeri.

4.

Kurang

care
dengan

pengetahuan

6. terapi ditunjukkan pada


bakteri anaerob dan hasil
aerob gra negatif.

Setelah dilakukan asuhan 1. Mandikan pasien setiap


1. Agar badan menjadi
keperawatan
diharapkan
hari sampai klien mampu
segar, melancarkan
kebersihan
klien
dapt
melaksanakan sendiri serta
peredaran darah dan
dipertahankan
dengan
cuci rambut dan potong
meningkatkan kesehatan.
kriteria hasil:
kuku klien.
1. klien bebas dari bau
badan
2. Ganti pakaian yang kotor
2. Untuk melindungi klien
2. klien tampak bersih
dengan yang bersih.
dari kuman dan
3. ADLs klien dapat mandiri
meningkatkan rasa
atau dengan bantuan
nyaman
3. Berikan Hynege Edukasi
pada klien dan
3. Agar klien dan keluarga
keluarganya tentang
dapat termotivasi untuk
pentingnya kebersihan diri.
menjaga personal
hygiene.
4. Berikan pujian pada klien
tentang kebersihannya.
4. Agar klien merasa
tersanjung dan lebih
5. Bimbing keluarga klien
kooperatif dalam
memandikan / menyeka
kebersihan
pasien
5. Agar keterampilan dapat
diterapkan
6. Bersihkan dan atur posisi
serta tempat tidur klien.
6. Klien merasa nyaman
dengan tenun yang
bersih serta mencegah
terjadinya infeksi.
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ulang pembatasan

1. Memberikan informasi

tentang kondisi prognosis keperawatan


diharapkan
aktivitas pascaoperasi
dan
kebutuhan pengetahuan
bertambah
pengobatan b.d kurang dengan kriteria hasil:
informasi.
1. menyatakan
2. Anjuran menggunakan
pemahaman proses
laksatif/pelembek feses
penyakit, pengobatan
ringan bila perlu dan
dan berpartisipasi dalam
hindari enema
program pengobatan
3. Diskusikan perawatan
insisi, termasuk
mengamati balutan,
pembatasan mandi, dan
kembali ke dokter untuk
mengangkat
jahitan/pengikat

pada pasien untuk


merencanakan kembali
rutinitas biasa tanpa
menimbulkan masalah.
2. Membantu kembali ke
fungsi usus semula
mencegah ngejan saat
defekasi
3. Pemahaman
meningkatkan kerja sama
dengan terapi,
meningkatkan
penyembuhan

4. Identifikasi gejala yang


memerlukan evaluasi
4. Upaya intervensi
medic, contoh peningkatan
menurunkan resiko
nyeri edema/eritema luka,
komplikasi lambatnya
adanya drainase, demam
penyembuhan peritonitis.

DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.


Fatma.

(2010).

Askep

Appendicitis.

Diakses

http://fatmazdnrs.blogspot.com/2010/08/askep-appendicitis.html pada
tanggal 09 Mei 2012.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC)
second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Nuzulul. (2009). Askep Appendicitis. Diakses
http://nuzulul.fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35840-Kep%20Pencernaan
Askep%20Apendisitis.html tanggal 09 Mei 2012.
Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/laporan-pendahuluanapendisitis.html
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/110/jtptunimus-gdl-agustinnur-5451-2babii.pdf
Achadiat CM. 2004. Prosedur tetap Obstetri dan ginekologi. Jakarta : EGC
Manuaba IBG. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi.
Edisi 2. Jakarta : EGC
Moore JG. 2001. Essensial obstetri dan ginekologi. Edisi 2. Jakarta :
Hipokrates
www. Infomedika. htm, 2004

Arif Mansjoer, 2001, Kapita selekta Kedokteran 1, Buku Kedokteran, EGC,


Jakarta 2001
Prawirohardjo, Sarwono, 1996, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
Jakarta : YBP-SP
Price, Sylvia Anderson, (1996) Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Jakarta : EGC
Bobak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas /
Maternity Nursing (Edisi 4), Alih Bahasa Maria A. Wijayati, Peter l.
Anugerah, Jakarta : EGC
Sastrawinata, S., 2004. Obsetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi, ed.2.
Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Fakultas
Kedokteran UI : Media Aescullapius. Jakarta.
Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC.
Jakarta.
Internasional, NANDA, Herman, T Heater. (2012).
Diagnosis Keperawatan dan Klasifikasi (2015-2017).Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Pathway