HASIL TELUSUR LAPANGAN

dr. NUGROHO TJANDRA WIBISONO, Sp.Rad., MM.

UGD (UNIT GAWAT DARURAT)

Alur masuk pasien dari UGD : pasien masuk dari depan, di triase terlebih
dahulu oleh petugas triase, lalu ditentukan pasien masuk label mana

(sesuai indikasi triase)

Petugas triase adalah perawat, per shift nya 1 orang
Metode triase yang dilakukan dengan ATS (Australian Triage Scale)
Jalan masuk ke UGD dapat melalui jalur masuk umum sebagaimana
pengunjung/petugas

masuk,

atau

melalui

pintu

masuk

khusus

emergency, yang pagarnya dikendalikan secara otomatis oleh security

dan dikhususkan untuk pasien emergency.

Tidak ada petunjuk arah jalan masuk/keluar dropping area UGD untuk

kendaraan bermotor.
Yang dilakukan perawat pada pasien baru masuk di UGD
Petugas medis (dokter) belum dapat menjelaskan tentang berapa lama
(range) waktu observasi dilakukan terhadap pasien observasi, namun
dapat menjelaskan sedikit tentang apa saja yang perlu di observasi

(indicator)
Petugas medis tidak mengetahui berapa lama waktu untuk nilai hasil lab

kritis disampaikan ke dokter/DPJP, juga waktu pemeriksaan BUN/creatinin

Penanganan pasien terminal sebagian tahu, namun masih perlu
sosialisasi ke semua petugas medis, juga harus mengetahui cara

assessment pasien yang menjelang kematian (terminal)

Beda kerohanian & keyakinan?
Jika ada pasien datang dengan trauma, namun tidak ada yang
mendampingi (pendamping langsung pergi), maka yang dilakukan adalah
menghubungi security dan memanggil seorang saksi untuk menyimpan
barang di lemari penyimpanan barang pasien.

Terkait lemari penyimpanan barang, check list khusus barang belum ada,
namun didokumentasikan dalam buku khusus pencatatan barang-barang

pasien
Jumlah barang yang dicatat harus dirincikan per item (pcs) nya
Check list transfer pasien sudah ada dan dijalankan sesuai dengan

panduan
Perlu pemeriksaan ulang (identifikasi) barcode identitas pasien dan di

paraf
Assessment awal pasien kurang rinci, seharusnya ada poin tambahan lain

dari aspek ekonomi, social, budaya, dll

Assessment awal dalam 1 form namun perlu di beri judul mana yang

perlu diisi oleh dokter dan diisi oleh perawat

Masih ada petugas medis yang belum dapat menjelaskan tentang

prosedur konsultasi ke dokter spesialis

Masih ada petugas medis yang belum mengetahu jenis-jenis transfer,

sehingga masih perlu sosialisasi ke seluruh petugas medis

Perlu sosialisasi juga mengenai alur masuk pasien dari UGD ke unit-unit

lainnya
Hasil EKG harus di ekspertisi langsung oleh DPJP (Sp.JP) meskipun pasien
masih di IGD. Mekanisme ekspertisi bisa dilakukan melalui IPTEK (missal
WhatsApp). Dokter UGD mengirimkan foto EKG, lalu dokter Sp.JP
memberikan interpretasinya, lalu hasil tersebut di dokumentasikan oleh
dokter UGD di rekam medis pasien. Isi ekspertisi juga harus jelas,

termasuk heart rate.

Jika dokter UGD harus mengekspertisi hasil EKG, maka perlu dilakukan

pelatihan oleh bidang Diklat mengenai Pembacaan EKG.

Masih ada ketidaklengkapan dalam penulisan Diagnosis pada Kartu
Rawat Inap (Opname) oleh Dokter Spesialis yang mengirimkan pasien

dari poliklinik
Masih belum lengkapnya penulisan di form CPPT terkait jam, profesi,

nama petugas medis

Penulisan nama pasien di status/rekam medis, sebaiknya tidak di
halaman pertama, sebaiknya ditulis di lembar kedua, untuk menjaga
privasi pasien
2

Obat-obatan emergency diperiksa oleh bagian farmasi di UGD

Isi lemari emergency tercatat dalam daftar yang sudah tersedia
Perlu ada labelisasi di bagian dalam masing-masing kotak obat (bukan di

bagian luar/penutup)
Sudah dilakukan maintenance alat rutin (harian) terhadap peralatan
medis di UGD (seperti DC shock), terdokumentasi dengan baik di buku

catatan khusus, namun belum ada check list harian pemeriksaan

Pemeriksaan tempat sampah di UGD
Obat narkotik disimpan di depo UGD dengan double lock

Telusur pasien UGD

Keluarga diberitahu terkait obat, namun tidak diberikan form edukasi

khusus
Penunggu pasien diberitahukan terkait perlu tidaknya di opname (jika

stabil atau tidak)

Penunggu pasien tidak diberitahu terkait berapa lama waktu harus

menunggu untuk observasi di UGD

Penunggu pasien sudah dijelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien,

namun tidak hapal

Penunggu pasien dapat menjelaskan ciri-ciri dokter spesialis yang

merawat, namun tidak ingat namanya

Belum dilakukannya edukasi discharge planning di UGD, sehingga pasien
atau keluarganya tidak mengetahui berapa lama kira-kira pasien akan

dirawat di rumah sakit

Perlu ada privatisasi terhadap pasien yang datang berobat (contoh:
pasien perempuan di label hijau yang tidak diberi selimut sehingga kaki
pasien terlihat)

ADMISI

Petugas admisi mengetahui tugasnya

Sudah terdapat leaflet tentang kamar rawat inap beserta fasilitasnya,

sedangkan harga kamar tertera pada pada poster yang ditempel di

dinding
Perlu dibuat SPO penerimaan/pelayanan pasien tanpa keluarga namun
dalam kondisi emergency yang butuh dilakukan tindakan/operasi segera
(SPO berisi tindakan emergency yang perlu ditangani terlebih dahulu

tanpa memperhatikan ada tidaknya jaminan/dana pasien.

Gelang pasien ada 5 jenis
o Biru : dewasa laki-laki
o Pink : dewasa wanita
o Biru bercorak : bayi laki-laki
o Pink bercorak : bayi perempuan
o Putih : ibu dari bayi yang dirawat
Pemasangan gelang dilakukan oleh petugas admisi

mengantarkan pasien
Gelang pasien berisi nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis
Ada program SIMARI (Sistem Informasi Manajemen Admisi Rawat Inap)

yang

akan

untuk mengetahui ketersediaan kamar, hal ini juga dapat di akses

melalui website RSUD Aji Muhammad Parikesit (namun saat ini sedang

mengalami gangguan)
Lembar informed consent baru ada karena masalah anggaran
Format CPPT perlu ditambahkan kolom Instruksi

RADIOLOGI

Form

permintaan

pemeriksaan

radiologi

perlu

dilengkapi

diagnosis/indikasi klinis, nama perlu perbaikan, dan sertakan lembar

rekam medic
Perlu ditulis waktu/jam kedatangan pasien agar dapat dinilai berapa lama
waktu yang dihabiskan untuk menunggu hasil pemeriksaan radiologi

selesai
Perlu ada system yang dapat menilai pasien menunggu berapa lama
Yang dimaksud pemeriksaan cito, waktu yang dihitung mulai pasien
masuk sampai dibacakan hasil pemeriksaannya

Perlu adanya pencatatan waktu proses/menunggu yang konsisten (tidak

hanya berupa menit, namun perlu disertakan jam masuk pasien dan

keluar hasil)
Apron perlu disimpan dengan benar, tidak digantung yang menyebabkan
timbal anti radiasi terturun ke bawah, sehingga efektivitas juga tidak

optimal
Apron perlu disimpan dengan baik dan benar, diletakkan di meja

mendatar seluruh bagiannya, dengan tidak ada sisi yang menggantung

Belum ada labelisasi dan daftar inventaris untuk apron
Perlu ada check list pemeriksaan apron
Check list harian alat rontgen perlu ditulis merk/jenisnya pada tiap-tiap

lembar check list

Prosedur pemeriksaan BNO IVP : obat dimasukkan oleh radiolog dengan

dibantu, lalu difoto/tembak oleh radiographer

Belum ada nama perawat dalam daftar

dilaporkan
Baju untuk pasien yang diperiksa diganti tiap harinya
Perlu revisi form Pernyataan Prosedur Tindakan Radiologi
Ada keramik yang tidak ada pada lantai di ruang pemeriksaan radiologi

pegawai

radiologi

yang

sebelumnya ada, namun karena bentuk konstruksi yang kurang

simetris yang menyebabkan pintu susah untuk ditutup sehingga keramik

tempat jalur buka tutup pintu tersebut harus di angkat

Alat USG seharusnya menjadi tanggungjawab radiologi, meskipun
diperuntukkan di poli obsgyn, dan diinventarisir dalam daftar inventaris
alat-alat kepemilikan radiologi (sesuai dengan yang tercantum dalam

permenkes)
Emergency kit
o Tempat penyimpanannya kurang efektif, seharusnya menggunakan
box yang memiliki pegangan tangan sehingga mudah untuk dibawa
dan mengurangi risiko jatuh
o Lokasi penyimpanan seharusnya di tempat yang dekat dengan pasien
Lokasi penyimpanan film tidak aman, risiko hilang sangat tinggi. Perlu
disimpan di lemari khusus yang berkunci dan dilabelisasi untuk

mempermudah inventarisir jumlah film yang terpakai

Perlu ada SPO Pembuangan Limbah Medis dari Radiologi
5

Evaluasi proteksi harian dan bulanan belum ada, sehingga perlu

ditambahkan
Harus ada indicator dan pemeriksaan kepuasan pasien
Perlu ada check list penyimpanan alat/bahan untuk di radiologi,
sebagaimana di laboratorium

POLI KEBIDANAN

Assesmen awal seharusnya gambar yang berkaitan dengan poli/bagian

tertentu
Alur pelaporan alat USG yang bermasalah seharusnya melalui satu pintu,
yaitu melalui radiologi (alat USG di poli obsgyn merupakan bagian dari

kepemilikan radiologi). Hal ini perlu disosialisasikan

Temuan rekam medis : masih adanya ketidaklengkapan dalam pengisian
CPPT seperti jam, profesi, dan nama DPJP

POLI BEDAH PLASTIK

Asesmen awal pada semua poli

sebaiknya

ada format yang

membedakan poli-poli tertentu sesuai kebetuhan

POLI REHABILITASI MEDIK

Ada form klaim rawat jalan yang sudah berjalan

Ada beberapa alat terapi yang dimiliki dan digunakan
Check list kalibrasi alat sudah tercatat dengan baik
Edukasi pasien didokumentasikan di dalam buku catatan poli Rehabilitasi
Medik

POLIKLINIK (Ruang Tunggu)

6

Pengambilan nomor untuk ke pendaftaran dan apotek dilakukan

dengan menggunakan mesin cetak khusus

Terdapat system informasi pemanggilan nomor urut pasien yang

ditampilkan dengan menggunakan TV

Perlu sosialisasi lebih lagi mengenai cara mencuci tangan yang benar
kepada petugas di RS, salah satunya di Kantin (penjaga/penjual)

CLEANING SERVICE

Tanya petugas mengenai prosedur membersihkan cipratan darah di

lantai : pasang tanda sedang dilakukan pembersihan, gunakan APD
(masker, kaca mata, sarung tangan), meletakkan tisu di atas cipratan
darah di lantai, lalu tisu diambil dengan menggunakan penjempit

LABORATORIUM

Form permintaan pemeriksaan laboratorium belum seragam, masih ada

yang tidak tertera Diagnosis Klinis pada sebagian form, namun sebagian

lainnya sudah ada

Masukan/sertakan jam diterimanya sampel di form permintaan
Buku laporan nilai kritis sudah ada
Masukkan di SPO mengenai cara Pelaporan nilai kritis yang melalui IPTEK

(WhatsApp)
Cara pelaporan nilai kritis petugas lapor ke Sp.PK dan ke pengirim/DPJP
Masukkan jam pelaporan dalam buku laporan nilai kritis
Waktu pemeriksaan sampel darah dari UGD adalah 45 menit untuk Darah

Lengkap
Peletakan tempat sampah seharusnya dibawah tempat cuci tangan
Check list Maintenance harian sudah ada
Check list isi bahan di kulkas sudah ada
Alat yang digunakan terdiri dari beberapa jenis, tipe, dan merk
Expire Date sudah ada
Pelayanan laboratorium Buka 24 Jam
7

Petugas shift malam adalah 3-4 orang, dengan jumlah sampel sekitar 25-

40 sampel tiap malamnya

Buat kebijakan, SPO tentang pemeriksaan Patologi Anatomi, missal

tentang prosedur pengiriman sampel

Eye Wash perlu disiapkan
Perlu ada penyeragaman cara handwash oleh PPI
Alat Baru, Metode Baru, Reagen Baru
Jika Belum siap operasional PA maupun mikrobiologi, maka perlu di tdd

saja
Ada pencatatan waktu di setiap sampel
Ruang Pengambilan Dahak belum optimal, perlu ditambah jendela kaca
untuk memaksimalkan cahaya matahari yang masuk, juga perlu tambah

alat penyedot udara dari dalam ke luar ruangan

Toilet pengunjung radiologi perlu diperbaiki yang terdapat kerusakan,

seperti penahan/penyangga selang semprot

Penyimpanan di Kulkas checklist control suhu perlu ditempel agar

memudahkan evaluasi
Ada checklist inventarisir di tempat penyimpanan laboratorium
Ada prosedur penghancuran darah yang rusak dari PMI
Kaca yang bolong bekas tempat selang pembuangan AC perlu ditambal

kaca
Singkirkan barang-barang berkas yang tidak digunakan dari ruangan

penyimpanan bahan/gudang
Penyimpanan reagen baru yang dikardus, beri alas, jangan langsung

kontak dengan lantai dan diberi jarak dari dinding

Tutup kolong/space yang ada dibawah westapel
Terpajang Standar Pelayanan Instalasi laboratorium di depan Laboratorium

ENGGANG 2

Lembar transfer (+)

CPPT : Tulisan DPJP sulit dibaca, stempel profesi perlu ada karena
sebagian

tidak

menuliskan

profesinya,

jika

ada

kesalahan

dalam

penulisan di CPPT sehingga perlu dicoret maka harus ada paraf

Assesment awal keperawatan : tidak semua tercentang (skala nyeri, VAS)
8

Lembar edukasi (+)

Dischange Planning belum semuanya terisi
Belum semua petugas medis mengetahui mengenai waktu pengisian
resume medis harus dalam 2 jam pasca dinyatakan pulang oleh DPJP dan

Indikasi masuk ICU

Prosedur terhadap Pasien terminal permintaan rohaniawan
Interpretasi EKG dari spesialis harus dituliskan hasil expertise dari dokter

spesialis
Assesment awal medis kurang lengkap, nama dokter tidak dituliskan
Prosedur konsultasi via telpon dengan metode SBAR dan di Tulbakon
Lembar inform consent tindakan tandatangan keluarga pasien tidak

perlu di semua kolom edukasi

Lembar inform consent tindakan anastesi form sebaiknya disamakan
dengan lembar persetujuan namun jenis tindakannya berupa tindakan

anastesi
Laporan operasi tidak tertulis berapa cc jumlah perdarahan dan

komplikasinya
Informed consent anastesi dan sedasi lihat contoh yang diberikan dari

dr. Nugroho
Cek list keselamatan pasien operasi tanda tangan dokter (bedah,
anastesi) sebaiknya cukup di kolom sign out mengingat dokter sudah

steril di kolom bagian yang lain

SPO local anastesi dan check list belum ada perlu dibuat
Tanya petugas medis :
o Kapan pasien keluar ICU
o Apa yang dilaksanakan pada pasien baru masuk dari ICU?

GIZI

Alur penerimaan bahan

Wadah resapan air di tempat penerimaan barang, perlu di evaluasi dan
perbaiki
Wadah penyimpanan barang kering :
o Sudah ada daftar dan check list bahan, namun tulisan terlalu kecil
o Catatan di daftar inventaris tidak sesuai dengan kondisi
9

o Dinding berjamur
Tempat penyimpanan sayur dan buah harap dirapikan
Perlu catatan dan grafik harian temperature harian di dekat kulkas
Sampel bahan setiap hari dicek kondisinya
Kesehatan petugas gizi dicek berkala
Jendela dekat kompor masih memungkinkan debu untuk masuk ke ruang

pengolahan
Sebagian lantai ada yang kotor
Terdapat penangkal lalat, namun belum ada penangkal kecoa
Siklus menu makanan ada 11 jenis, sebaiknya jenis-jenis menu untuk tiap

siklusnya ditempel di dinding tempat pengolahan

Jumlah porsi makanan yang disediakan akan dilebihkan 5 % dari jumlah
pasien

KORIDOR

Terdapat banyak tabung APAR di pinggir koridor

PEMULASARAN JENAZAH

Alur penerimaan atau penjemputan jenazah

Respon time untuk penjemputan jenazah belum ada data dan belum di

analisis
Perlu ada SPO mengenai prosedur mengenai gelang identitas pasien

yang meninggal (dipotong dan dibuang kemana)

Blanko serah terima jenazah hanya ada tanda tangan dari petugas
ruangan, harusnya ada tanda tangan petugas ruangan dan petugas

penjemput jenazah
Harus ada blanko penyerahan jenazah dari petugas ke keluarga jenazah,

yang ditanda tangani oleh kedua pihak

Perlu ada SPO untuk penanganan jenazah dengan HIV. Penanganan

pasien dengan HIV perlu liat contoh dari dr. Nugroho

Perlu ada SPO untuk penanganan jenazah Mr.X (tanpa identitas)
Gudang perlu dirapikan
10

Pada tempat memandikan jenazah, batas/tepi untuk peletakan jenazah

harus lebih tinggi dari yang ada sekarang, hal itu untuk mencegah
terjadinya percikan air dari jenazah ke petugas

11