Menimbang
keamanan,
farmasi
khasiat
pemerintah,
dan
mutu
perlu
pada
dilakukan
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
: 1. Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Nomor
144,
Tambahan
Lembaran
Negara
-2-
2. Undang-Undang
Pemerintahan
Indonesia
Nomor
Daerah
Tahun
23
Tahun
(Lembaran
2014
Nomor
2014
Negara
244,
tentang
Republik
Tambahan
telah
diubah
Undang-Undang
beberapa
Nomor
kali
terakhir
Tahun
2015
Tahun
2009
Nomor
124,
Tambahan
Tugas,
Fungsi,
Kewenangan
Susunan
-3-
8. Keputusan
Menteri
Kesehatan
189/Menkes/SK/III/2006
tentang
Nomor
Kebijakan
Obat
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang
Organisasi
dan
Tata
Kerja
Kementerian
: PERATURAN
MENTERI
KESEHATAN
TENTANG
2.
3.
Uji
Mutu
adalah
pengujian
laboratorium
yang
yang
tugas
mempunyai
tugas
pemerintahan
di
untuk
bidang
-4-
5.
6.
7.
Menteri
adalah
menteri
yang
menyelenggarakan
Pemerintah
bertujuan
untuk
mendukung
(2)
a.
pengambilan sampel;
b.
c.
b.
(3)
-5-
Pasal 4
(1)
(2)
(3)
b.
c.
d.
aspek
ketersediaan
obat
pada
b.
c.
b.
-6-
(2)
Hasil
pelaksanaan
uji
mutu
obat
sebagaimana
Direktur
Jenderal
untuk
sampel
obat
yang
tembusan
kepada
Direktur
Jenderal
Pembinaan
dan
pengawasan
terhadap
pelaksanaan
Provinsi,
dan
Kepala
Dinas
Kesehatan
-7-
Agar
setiap
pengundangan
orang
mengetahuinya,
Peraturan
Menteri
memerintahkan
ini
dengan
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 15 Januari 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 9 Februari 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
-8-
Formulir 1
BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL
Pada hari ini ................................. tanggal ........... bulan .................
tahun..........................., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
NIP :
berdasarkan
surat
tugas
nomor
........................
tanggal
................................................................ telah dilakukan pengambilan
sampel dalam rangka Pengujian Mutu Obat pada Instalasi Farmasi
Kementerian/Provinsi/Kabupaten/Kota.........................................................
yang
beralamat
di
......................................................................................................................
................................... dengan jenis dan jumlah sampel obat sebagaimana
terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui,
Penanggung Jawab
Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota
1..........................
( ................................................... )
2 .........................
3..........................
Saksi saksi
1 ...................................................
2 ...................................................
3....................................................
-9-
Formulir 2
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA
BERUPA OBAT
TAHUN
DARI SATUAN KERJA .
KEPADA ..........................................
NOMOR :
Pada hari ini, ......... tanggal ........ bulan . tahun ............... kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a
NIP
Jabatan
:
:
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
(Nama
Satuan Kerja yang menyerahkan barang), yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2. N a m a
NIP
Jabatan
:
:
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
. (Nama
Satuan Kerja yang menerima barang), yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Berdasarkan kepada :
1. Undang-undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang
Milik Negara/Daerah;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan
Penggunaan,
Pemanfaatan,
Penghapusan
dan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
5. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 31/KM.6/2008 tentang Pelimpahan
Sebagian Wewenang Pengelolaan Barang Milik Negara Kepada Kepala
Kantor Wilayah dan Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang di Lingkungan Direktorat Jenderal Kekayaan Negara Untuk dan
Atas Nama Menteri Keuangan Menandatangani Surat dan/atau
Keputusan Menteri Keuangan;
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 50/PMK.06/2014 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penghapusan Barang Milik Negara;
-10-
ini
dibuat
dengan
sesungguhnya
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
NIP. ..
NIP. ..
untuk
Formulir 3
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
NOMOR
NO
NAMA
OBAT
KOMPOSISI
ZAT
BERKHASIAT
BENTUK
SEDIAAN
1.
NAMA
INDUSTRI
FARMASI
NO IZIN
EDAR
NO
BAT
CH
HARGA SATUAN
JUMLA
H
TOTAL
HARGA
WAKTU
KADALUWARSA
2.
3.
4.
5.
Total Harga
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
()
(..)
Mengetahui :
()
(Tempat), (Tanggal/Bulan/Tahun)