RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

Jl.Joyoboyo No. 42 Dlopo Kec. Ngasem Kab. Kediri

Telp.0354 671939, 682316
Fax.0354-696033
Website : http\\rsaurasyifa.com
E-mail : rsaurasyifa@hotmal.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
Nomor : _____________________________
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
DI
RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
DIREKTUR RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
MENIMBANG :

MENGINGAT

a.

bahwa pelayanan laboratorium klinik merupakan bagian integral

dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk membantu
menegakkan diagnosis, menetapkan penyebab penyakit,
monitoring perjalanan penyakit, menunjang sistem
kewaspadaan dini dan mencegah timbulnya penyakit;

b.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Aura Syifa Kediri, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Laboratorium yang baik dan bermutu;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b ,perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Aura Syifa Kediri tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium RS Aura Syifa Kediri.

1.
2.
3.

Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009
tentang
Pengiriman
dan
Penggunaan Spesimen Klinik , Materi Biologik dan Muatan
Informasinya;
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
835/MENKES/SK/IX/2009 tentang Pedoman Keselamatan dan
Keamanan Laboratorium Mikrobiologik dan Imunologik ;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
411
/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien

4.

5.

6.
7.
8.

9.

Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Teknologi
Laboratorium Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT
AURA SYIFA KEDIRI

Kedua

Kebijakan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Aura Syifa Kediri

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium

Rumah Sakit Aura Syifa Kediri dilaksanakan oleh Wakil Direktur
Pelayanan RS Aura Syifa Kediri melalui Kepala Bidang Penunjang Medis.

Keempat

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Kediri
: 01 Pebruari 2016

Rumah Sakit Aura Syifa Kediri

Direktur,

dr. Beni Cahyo Kuncoro

NIK. 13104200469

DR.dr.Hudi Winarso, M.kes.,SpAnd

Lampiran
Nomor
Tanggal
Tentang:

: SK Direktur RS. Aura Syifa Kediri

:
: 01 Pebruari 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
A. ORGANISASI
1. Laboratorium RS Aura Syifa Kediri adalah laboratorium yang terintegrasi dengan
system layanan kesehatan di RS Aura Syifa Kediri.
2. Struktur organisasi laboratorium merupakan struktur yang ditetapkan oleh Direktur
RS Aura Syifa Kediri yang mengacu pada undang-undang yang berlaku .
3. Tata kerja organisasi diatur dalam Pedoman Penggorganisasian Laboratorium
B. MANAGEMEN
1. Visi dan Misi laboratorium mengacu pada visi dan misi Rumah Sakit.
2. Pelayanan di Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien
3. Informasi dan alur pelayanan di atur dalam Pedoman Pelayanan dan Panduanpanduan pelayanan.
4. Sumber Daya Manusia (SDM) laboratorium harus memenuhi standar kualifikasi
pendidikan dan kompetensi yang memadai.
5. Semua SDM unit lab wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Laboratorium harus memiliki system manajemen mutu dan keselamatan pasien.
C. RUANGAN DAN FASILITAS PENUNJANG
1. Standar ruangan harus memenuhi syarat perundang-undangan .
2. Fasilitas penunjang harus memenuhi syarat perundang-undangan .
D. PERALATAN LABORATORIUM
1. Pemilihan peralatan laboratorium harus berdasarkan kebutuhan , fasilitas penunjang
yang tersedia, kualifikasi tenaga , ketersediaan reagen, kemudahan penggunaan,
reputasi pemasok, dan nilai ekonomis .
2. Semua alat baru harus dilakukan uji fungsi
3. Semua alat harus memiliki petunjuk penggunaan, dan petunjuk pemeliharaan.
4. Semua peralatan harus dilakukan pemeliharaan sesuai petunjuk penggunaan alat
dan memiliki kartu pemeliharaan yang diletakan pada atau di dekat alat tersebut .
5. Semua alat harus memiliki petunjuk pemecahan masalah (trouble shooting).
6. Semua peralatan harus terkalibrasi baik.
E. BAHAN LABORATORIUM
1. Reagen yang dipakai di laboratorium adalah regaen komersial dan harus berkualitas
baik
2. Laboratorium harus menyediakan bahan /reagen standar ( kalibrator )
3. Laboratorium harus menyediakan dan menggunakan bahan kontrol
4. Pemilihan reagen harus didasarkan pada pertimbangan kebutuhan, dan kualitas
yang dinilai dari;
a. Stabilitas ,
b. Akurasi
c. Presisi / Coefisien Variasi,
d. Harga

5.
6.
7.
8.
F.

e. Kontinuitas ketersediaan
f. Kemudahan penggunaan
Pembelian reagen harus melalui bagian pengadaan rumah sakit
Penyimpanan reagen harus sesuai prosedur standar yang berlaku
Semua reagen harus diberi label nama reagen
Laboratorium menggunakan close system untuk pengambilan darah vena
( venapunctie/phlebotomy)

SPESIMEN :
1. Laboratoorium hanya memeriksa spesiemen yang memenuhi standar
2. Pengambilan spesimen harus memenuhi standar procedure cara pengambilan
spesimen
3. Spesimen harus memiliki identitas / keterangan tentang pasien
4. Spesimen harus di kirim ke laboratorium dalam batas waktu yang ditetapkan
5. Pengolahan dan preparasi spesimen harus memenuhi standar
6. Bila diperlukan spesimen dapat disimpan sesuai dengan kebutuhan dan aturan
penyimpanan spesimen
7. Pengiriman spesimen ke laboratorium rujukan harus memenuhi aturan transportasi
spesimen

G. METODE PEMERIKSAAN :
1. Laboratorium menetapkan metode pemeriksaan berdasarkan :
a. Tujuan pemeriksaan
b. Kecepatan hasil yang diinginkan
c. Rekomendasi lembaga/ badan /organisasi profesi
2. Penetapan metode pemeriksaan adalah tanggungjawab
penanggungjawab laboratorium
3. Metode pemeriksaan dievaluasi berkala, minimal 5 tahun sekali

dari

SpPK

H. MUTU LABORATORIUM:
1. Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu internal tahap pra nalaitik, analitik
dan pasca analitik
2. Penentapan mutu internal menggunakan aturan Wesgard
3. Laboratorium harus mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal tingkat Nasional minimal
1 tahun sekali dari organisasi yang berwenang ( Kepmenkes, PATELKI, BBLK )
4. Semua alat harus dikalibrasi secara berkala untuk menjaga mutu hasil pemeriksaan
I.

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM :

1. Semua petugas yang bekerja dilaboratorium wajib memakai Alat Pengaman Diri
/APD selama melakukan pekerjaan laboratorium yang berhubungan dengan
spesimen dan bahan berbahaya beracun (B3)
2. Laboratorium wajib menyediakan APD yang diperlukan
3. Semua petugas Laboraorium diperiksa kesehatannya secara berkala terhadap
kemungkinan terinfeksi Hepatitis B, HIV, dan Tuberkulosis
4. Laboratorium mempunyai program imunisasi / vaksinasi terhadap Hepatitis B
5. Semua petugas laboratorium harus mengikuti procedure pencegahan penyebaran
infeksi yang ditetapkan rumah sakit
6. Bahan kimia khusus yang berbahaya / mudah terbakar harus ditempatkan pada
lemari khusus
7. Penanganan Limbah harus mengikuti standar penanganan limbah yang ditetapkan
Rumah Sakit

J.

WAKTU TUNGGU / TURN AROUND TIME :

1.

2.
3.
4.

5.

6.

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan yang dilakukan di

laboratorium RS Aura Syifa Kediri adalah maksimal 120 menit sejak bahan sampel
diterima oleh petugas laboratorium .
Waktu tunggu untuk permintaan cito atau pasien dari Instalasi Gawat Darurat adalah
maksimal 60 menit sejak bahan sampel diterima oleh petugas laboratorium.
Waktu tunggu untuk pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium rujukan adalah
sesuai dengan peraturan laboratorium rujukan.
Waktu tunggu untuk pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium rujukan akan
diberitahukan kepada dokter peminta pemeriksaan laboratorium atau yang
berkepentingan .
Dalam keadaan hasil laboratorium yang perlu pengulangan maka , bila diperkirakan
melebihi waktu yang sudah ditetapkan , akan segera diberitahukan kepada dokter
peminta pemeriksaan atau yang berkepentingan.
Dalam keadaan peralatan tiba-tiba bermasalah ( mis gangguan listrik, air, control
dan lain-lain ) , sehingga standar waktu tunggu tidak dapat ditepati maka dokter
peminta atau yang berkepentingan akan diberitahukan sebelum tes dilakukan.

K. PELAPORAN NILAI KRITIS :

1. Setiap kali menemukan hasil pemeriksaan dengan nilai kritis harus segera
dilaporkan kepada dokter yang bersangkutan.
2. Dalam keadaan kesulitan menghubungi dokter yang bersangkutan , hasil nilai kritis
dilaporkan kepada perawat ruangan rawat inap bila pasien dirawat inap atau kepada
perawat poliklinik bila pasien rawat jalan.
3. Cara pelaporan harus menggunakan metode SBAR dan write back, read back,
reconfirm
L.

PENCATATAN DAN PELAPORAN :

1. Semua kegiatan laboratorium dibuat laporan 1x sebulan
2. Pencatatan yang dibuat adalah :
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
b. Pencatatan dan pelaporan Keuangan
c. Pencatatan dan pelaporan logistic
d. Pencatatan dan pelaporan dan pelaporan Kepegawaian
e. Pencatatan Mutu internal
f. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Laboratorium
3. Dokumen pencatatan dan pelaporan di simpan dalam bentuk hardcopy dengan
verifikasi oleh penanggungjawab / kepala instalasi dalam bentuk tandatngan , dan
softcopy
4. Dokumen pencatatan dan pelaporan dalam bentuk hardcopy boleh dimusnahkan 5
tahun sekali
5. Dokumen formulir permintaan laboratoriun pasien akan dimusnahkan 1x/tahun
6. Dokumen SPO akan di simpan sedemikian rupa supaya mudah diakses
7. Dokumen dan surat-surat lain akan disimpan sedemikian rupa supaya mudah
diakses

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Kediri
: 01 Pebruari 2016

Rumah Sakit Aura Syifa Kediri

Direktur,

dr. Beni Cahyo Kuncoro

NIK. 13104200469