DEWAN PENGURUS PUSAT

HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Sekretariat : RSI Cempaka Putih, Jl.Cempaka Putih 1/1 Jakarta Pusat
Email : hipanippni@gmail.com., Website : www.hipani.com.
Telp. 08112342556

FORMULIR ANGGOTA
HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)
NIRA PPNI :
NIRA HIPANI :
IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar :
2. Tempat/ tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat Rumah :
Jalan :
Desa/ Keluraan :
Kabupaten :
Kode Pos :
6. Telp Rumah / HP :
7. Email :
I. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. Pendidikan Terakhir : SPK / DIII / S1 / Ners / S2 / Spesialis / S3
2. Instansi :
3. Tahun Lulus :
4. Nomor Ijazah :
II. TEMPAT BEKERJA
1. Nama Instansi :

2. Alamat Instansi :
3. No. Telp Instansi :
III. RIWAYAT PENDIDIKAN ANESTESI
1. Lulusan Pendidikan Anestesi : AKNES/ AKPERNES/ PELATIHAN
2. Nama Instansi Pendidikan :
3. Tahun Lulus Pendidikan : :
IV. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI
1. SIP / STR : Ada Tidak Ada
Nomor SIP/ STR :
Masa Berlaku :
2. SIPP : Ada Tidak Ada
Nomor SIPP :
Masa Berlaku :
V. KETENTUAN ORGANISASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas benar dan saya bersedia untuk :
1. Mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Persatuan Perawat
Nasioanal Indonesia (PPNI) dan Himpunan Perawat Anestesi Indonesia (HIPANI)
2. Aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh PPNI dan HIPANI
3. Membayar Iuran Pokok dan Wajib Sesuai Ketentuan Organisasi PPNI dan HIPANI
4. Bersedia menjaga nama baik organisasi PPNI dan HIPANI
________, 20
FOTO 3X4
BACK GROUND MERAH (diusahakan mengunakan Jas PPNI)

Hormat Saya, DEWAN

PENGURUS PUSAT HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI

INDONESIA (HIPANI) PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Sekretariat : RSI Cempaka Putih, Jl.Cempaka Putih 1/1 Jakarta Pusat Email :
hipanippni@gmail.com., Website : www.hipani.com., Telp. 08112342556

PANDUAN PENGISIAN FORMULIR ANGGOTA

HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)
NIRA PPNI : Di isi dengan NIRA PPNI, Jumlah 11 Digit (jika Punya)
NIRA HIPANI : Jangan di isi dulu karena akan di isi oleh pengurus HIPANI
I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar : Isi dengan nama lengkap + Gelar lengkap
2. Tempat/ tanggal lahir : Isi sesuai tempat dan tanggal lahir anggota
3. Jenis Kelamin : Isi sesuai jenis kelamin anggota
4. Agama : Isi sesuai agama anggota
5. Alamat Rumah : Di isi sesuai alamat lengkap anggota
i. Jalan : Jalan
ii. Desa/ Keluraan : Desa
iii. Kabupaten : Kabupaten v. Provinsi : Provinsi
iv. Kode Pos : Kode Pos
6. Telp Rumah / HP : Telephone rumah/ Handphone
7. Email : Di isi email yang aktif
II. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. Pendidikan Terakhir : Di isi pendidikan terakhir anggota bisa memilih salah satu dari SPK / DIII /
S1 / Ners / S2 / Spesialis / S3
2. Instansi : Nama Lembaga pendidikan tempat sekolah
3. Tahun Lulus : Di Isi Tahun lulus pendidikan terakhir
4. Nomor Ijazah : Di isi No Seri Ijasah
III. TEMPAT BEKERJA
1. Nama Instansi : Di isi nama instansi tempat pekerjaan
2. Alamat Instansi : Di isi alamat lengkap instansi pekerjaan
3. No. Telp Instansi : Di isi nomor telphone instansi pekerjaan

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN ANESTESI

1. Lulusan Pendidikan Anestesi : Di isi riwayat pendidikan anestesi yang pernah di ikuti seperti
lulusan pendidikan anestesi dari AKNES/ AKPERNES/ PELATIHAN
2. Nama Instansi Pendidikan : Di isi nama penyelengara pendidikan anestesi
3. Tahun Lulus Pendidikan : Di isi tahun lulus pendidikan anestesi
V. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI
1. STR : Ada Tidak Ada
Nomor STR : Di isi nomor Seri STR
Masa Berlaku : Di isi masa berlaku STR
2. SIPP : Ada Tidak Ada
Nomor SIPP : Di isi nomor seri SIPP (Jika Punya)
Masa Berlaku : Di isi masa berlaku SIPP (Jika Ada)
VI. KETENTUAN ORGANISASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas benar dan saya bersedia untuk :
1. Mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Persatuan Perawat
Nasioanal Indonesia (PPNI) dan Himpunan Perawat Anestesi Indonesia (HIPANI)
2. Aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh PPNI dan HIPANI
3. Membayar Iuran Pokok dan Wajib Sesuai Ketentuan Organisasi PPNI dan HIPANI
4. Bersedia menjaga nama baik organisasi PPNI dan HIPANI
________, 20
FOTO 3X4
BACK GROUND MERAH (diusahakan mengunakan Jas PPNI)
Di Copy Paste dan Ditempelkan di Tempat INI

Hormat Saya,
Di Isi Nama Lengkap+ Gelar Anggota DEWAN

PENGURUS PUSAT HIMPUNAN

PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI) PERSATUAN PERAWAT
NASIONAL INDONESIA Sekretariat : RSI Cempaka Putih, Jl.Cempaka Putih 1/1 Jakarta
Pusat Email : hipanippni@gmail.com., Website : www.hipani.com., Telp. 08112342556

FORMULIR ANGGOTA
HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)
NIRA PPNI : 33200030838
NIRA HIPANI :
I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar : IMAM SUBHI, S.Kep.,Ns
2. Tempat/ tanggal lahir : Jepara, 12 Mei 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Alamat Rumah :
Jalan : Jl. Sangkal Indah No. 12
Desa/ Keluraan : Sowan Kidul Rt. 2 Rw 04 Kecamatan Kedung
Kabupaten : Jepara Provinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 59463
6. Telp Rumah / HP : 081325323193
7. Email : Perawathomecarejepara@gmail.com
II. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. Pendidikan Terakhir : Sarjana Keperawatan Ners
2. Instansi : STIKES Cendekia Utama Kudus
3. Tahun Lulus : 2014
4. Nomor Ijazah : CUK/NS/2014.113
III. TEMPAT BEKERJA
1. Nama Instansi : RSUD RA Kartini Jepara
2. Alamat Instansi : Jl. KH Wahid Hasyim No. 36 Jepara
3. No. Telp Instansi : (0291) 456768
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN ANESTESI
1. Lulusan Pendidikan Anestesi : PELATIHAN PERAWAT ANESTESI

2. Nama Instansi Pendidikan : RSUD dr. Saiful Anwar Malang

3. Tahun Lulus Pendidikan : 2015
V. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI
1. STR : ADA
Nomor SIP/ STR : 14 01 711 15-1061611
Masa Berlaku : 12 Mei 2020
2. SIPP : ADA
Nomor SIPP : 046/SIPP/Dinkes/VI/2016
Masa Berlaku : 12 Mei 2020
VI. KETENTUAN ORGANISASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas benar dan saya bersedia untuk :
1. Mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Persatuan Perawat
Nasioanal Indonesia (PPNI) dan Himpunan Perawat Anestesi Indonesia (HIPANI)
2. Aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh PPNI dan HIPANI
3. Membayar Iuran Pokok dan Wajib Sesuai Ketentuan Organisasi PPNI dan HIPANI
4. Bersedia menjaga nama baik organisasi PPNI dan HIPANI
Jepara, 07 November 2016
Hormat Saya,
( IMAM SUBHI, S.Kep.,Ns )