ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Ruang
Pengkajian
1.1 Identitas
Nama Klien
Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: 10 Juni 2001
: Menular Anak
: 11 Juni 2001;09.00 WIB

: An. Y ul
: 9 Juli 1995
: Wanita
: Jawa/Indonesia
: Islam
: TK
:: Gubeng Jaya Sby

Jam Masuk : 09.00 WIB

No. Reg. Med : 1005905

Nama Orang Tua

Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Agama
pendidikan
Pekerjaan

: Tn. Y.E
: 28 tahun
: Laki-laki
: Jawa/Indonesia
: Islam
: SLTA
: Karyawan Pabrik

1.2 Riwayat Keperawatan

1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah
sebelumnya mengalami demam semenjak hari rabu siang (sepulang
sekolah)/telah lima hari demam. Demam yang dialami klien tidak berkurang
(relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui keluarga, demam tidak
berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas dan kompres. Pada hari
minggu pagi anak mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS Dr.
Sutomo.
Saat ini klien kurang nafsu makan. Klien selalu merasa kenyang setelah
makan 2-3 sendok makan dan mengatakan perutnya terasa penuh. Kondisi ini
terjadi semenjak empat hari yang lalu. Klien dan keluarga mengatakan tidak
tahu penyebab tidak nafsu makan. Dengan kondisinya saat ini klien merasa
badannya agak lemas.
1.2.2

Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita
penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu
juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan.
Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas.

1.2.3

Riwayat Persalinan
Persalinan spontan dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat,.
Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3200
gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit kencing manis

1.2.5

Riwayat Imunisasi
Klien telah mendapatkan Imunisasi lengkap, belum pernah mendapatkan
booster (imunisasi ulangan). Riwayat demam pada pemberian vaksin DPT,
diatasi dengan obat-obatan yag dibeli keluarga

1.2.6

Riwayat Tumbuh Kembang

Klien mampu tersenyum umur 1 bulan, tengkurap umur 6 bulan, duduk dan
merangkak 11 bulan dan berjalan 14 bulan.Klien mampu sekolah dan
mengikuti pelajaran dengan baik, klien memiliki banyak teman.

1.2.7

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien dan keluarga tinggal di daerah yang berpenduduk padat dengan tingkat
sosial ekonomi menengah kebawah, pada jarak 10 meter dari rumah klien
terdapat tetangga yang terjangkit penyakit Demam Berdarah. Penyemprotan
nyamuk sering dilakukan dan terakhir kali sekitar 2 bulan yang lalu. Tempat
penampungan air yang ada dirumah adalah bak mandi yang setiap hari
digunakan dan tempat minuman burung yang biasa diganti tiap dua hari
sekali. Keluarga biasa mengantung baju di belakang pintu.

Tinjauan Sistem Tubuh

1.
Sistem Gastrointestinal
Subyektif : Mual dirasakan klien sejak 3 hari yang lalu, saat ini mual telah
hilang. muntah, nyeri/tidak nyaman pada epigastrium tidak ditemukan,
gangguan rasa di lidah, sakit saat menelan tidak ada, nyeri tekan pada
abdomen bagian kanan. Klien makan nasi tim porsi yang biasa
dimakan.klien tidak mengalami mual/muntah setelah makan.Klien
mengatakan tidak nafsu makan. Klien minum + 3 gelas dalam satu
hari (600 cc)
Obyektif : BB 15,5 kg, TB 115 Cm, Lingk.dada 53 Cm. Lidah bersih dan tidak
dijumpai hiperemi oropharing. Terdapat pembesaran hati satu cm
dibawah arcus costa, pembesaran limfa tidak ditemukan, berak atau
gusi mengandung darah tidak ditemukan. Klien menghabiskan
makanan porsi makanan yang disajikan.
2.

Sistem Muskuloskeletal
Subyektif : Nyeri otot pada punggung dan pinggang tidak terjadi, pegal-pegal
tidak dirasakan.
Obyektif : tanda kejang tidak ditemukan. Klien hanya ditempat tidur. Klien
tidak menunjukkan rasa nyeri saat duduk, berdiri dan berjalan. Klien
mampu berdiri tanpa bantuan lebih dari 5 menit.

3.

Sistem Genitourinari
Subyektif : klien kencing dengan lancar dan tidak mengalami sakit saat kencing.
Ibu klien mengatakan jumlah kencingnya sama dengan saat sehat.
Obyektif : Warna urine normal, BJ Urine tidak terkaji.Klien kencing 4 6 kali
sehari. Jumlah urine + 300 cc

4.

Sistem Respirasi
Subyektif : Obyektif : Respirasi 24 X/menit; teratur, kedalaman cukup dan reguler. Pada
hidung ditemukan hiperemi pada dinding septum dan conchae bagian
kiri. Tidak terdapat restriksi dada, tidak tampak penggunaan otot bantu
pernafasan. Perkusi tidak ditemukan hipersonor atau suara pekak
abnormal, pada auskultasi tidak ditemukan ronchii, wheezing, friction
rub, dan egophoni. Kulit tidak ditemukan tanda cyanosis

5.

Sistem Kardiovaskuler
Subyektif : klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada atau pusing-pusing
setelah berdiri/berjalan lebih dari 3 menit.Mengatakan badannya agak

lemas.Ibu mengatakan jam sebelum ke RS klien mengalami

epitaksis; klien beberapa kali mengalami epitaksis tanpa sebab yang
jelas.
Obyektif : Tekanan darah 110/70 mmHg, Denyut nadi 120 X/menit.tekanan nadi
cukup, tidak ditemukan thrill, suara jantung S1 S2 tanpa murmur.
6.

Sistem Neurosensori
Subyektif : Klien mengatakan tidak pusing/ berkunang-kunang
Obyektif : GCS : M6 V5 E4.

7.

Sistem Endokrin
Subyektif : klien tidak sering kencing, sering merasa lapar atau haus saat
sebelum masuk RS. Klien tidak sering merasa lemas/gemetar
sebelumnya.
Obyektif : tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, klien tidak mengalami
oedema.

8.

Sistem Integumen
Subyektif : klien tidak mengalami gatal-gatal.
Obyektif : Suhu 37,3 OC, Kulit agak pucat tanpa syanosis/icterus. Uji torniquet
positif II, ruam tidak ditemukan, turgor tidak menurun, cyanosis tidak
ditemukan, CRT 1 detik.
9. Pendidikan dan pengajaran
Subyektif : Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan
Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti
Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur
Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul
Obyektif : Keluarga sering bertanya pada perawat
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (tanggal 10 Juni 2001)

Hb
: 12,9 mg%
(11,4 15,1)
Leukosit : 34 X 109/L
(4,7 10,3 X 109/L)
Trombosit : 116X109/L
(150-350 X109/L)
PVC
: 0,38
(0,38 0,42)
Terapi :
Cairan Dextrose 5% Saline 1000 cc/24 Jam
Diit :
TKTP 1275 Kkal + 35 Gr. Protein
Modisco I 2 X 100 cc

Analisis Data
Data
DS :
Tidak nafsu makan
DO :
Pembesaran hepar
1 jari dibawah arcus
costae
Klien makan nasi
tim porsi dari biasanya

Etiologi
Hospitalisasi & Kondisi
sakit, nyeri abdomen
Deprivasi
Sistem limbik

Nutrisi

Tidak nafsu makan

DS :
Pernah mengalami
mimisan
Kemarin
mengalami demam

Aktivasi virus dengue

pada tubuh

DO :
Hiperemi conchae
hidung
Pembesaran hepar
Suhu 37,2
Uji torniquet
positif II
Kadar trombosit
116 X 109

Kebocoran (leakage)
vaskuler

DS :
Keluarga
menanyakan kapan
anaknya bisa
disembuhkan
Keluarga
menanyakan bolehkan
anaknya makan roti
Keluarga
menanyakan bolehkan
anaknya bangun dari
tempat tidur
Keluarga tidak
tahu bagaimana penyakit
pada anaknya dapat
muncul

Masalah

Meningkatnya
permealibitas kapiler

Cairan dan Elektrolit

Penurunan sirkulasi vital

Kurangnya informasi
Kebingungan keluarga
Sering bertanya

Pendidikan/Pengajaran

DO :
Keluarga sering
bertanya
Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan,
intake yang kurang
2. Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan
intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan

b.d kurangnya informasi

Rencana Keperawatan
Resiko tinggi nutrisi Kurang dari Kebutuhan b.d tidak nafsu makan
Hasil yang diharapkan :
- Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji keluhan mual, muntah dan sakit
menelan yng dialami oleh klien

Untuk menetapkan cara mengatasinya

Kaji cara/bagaimana makanan

dihidangkan

Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi

nafsu makan klien
Membantu mengurangi kelelahan klien dan meningkatkan
asupan makanan karena mudah ditelan

Berikan makanan yang mudah ditelan

seperti bubur, tim dan dihidangkan saat
masih hangat
Berikan makanan dalam porsi sedikit dan
frekuensi sering

Untuk menghindari mual dan muntah

Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi

klien

Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi sehingga

motivasi untuk makan meningkat

Berikan umpanbalik positif saat klien mau

berusaha mennghabiskan makanannya

Memotivasi dan meningkatkan semangat klien

Catat jumlah/posti makanan yang

dihabiskan oleh klien setiap hari

Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien

Berikan nutrisi parenteral (kolaborasi

dengan dokter)

Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan terutama

jika intake per oral sangat kurang

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler

menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
Hasil yang diharapkan :
- Tidak terjadi gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Keadaan umum baik
Rencana Tindakan
Rasional
Monitor keadaan umum klien

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 3 jam

Monitor tanda-tanda perdarahan

Jelaskan pada klien/keluarga tentang
tandaperdarahan yang mungkin dialami
klien
Anjurkan pada klien/keluarga untuk
segera melapor jika ada tanda-tanda
perdarahan

Untuk memantau kondisi klien selama masa perawatan

terutama saat terjadi peradarahan. Dengan memonitor
keadaan umum klien perawat dapat segera mengtahui
tanda pre shok/shok sehingga dapat tertangani lebih dini
Tanda-tanda ital dalam batas normal menandakan
keadaan umum klien masih baik, sehingga perawat perlu
melakukan observasi secara terus-menerus selama
pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak
terjadinya presyok/syok
Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi,
sehingga klien tdiak sampai ketahap syok hipofolemik
akibat perdarahan hebat
Dengan memberikan penjelasan dan melibatkan keluarga
diharapkan tanda-tanda eprdarahan dapat diketahui lebih
cepat dan klien/keluarga menjadi kooperatif selama klien
dirawat
Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi
perdarahan terhadap klien sangat membantu tim
perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat

Cek Hb, Ht, dan Trombosit

Perhatikan keluhan klien sepeti mata
berkunang, pusing, lemah, ekstremitas
dingin, sesak nafas
Monitor masukan dan keluaran, catat dan
ukur perdarahan yang terjadi, produksi
urine

Untuk mengtahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang

dialami klien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih
lanjut terhadap perdarahan tersebut
Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan
tersebut pada klien sehingga tim kesehatan lebih
waspada
Pengukuran dan pencatatan sangat penting untuk
mengtahui jumlah perdarahan yang dialami klien
Produksi urine yang lebih pekat dan lebih sedikit dari
normal (sangat sedikit) menunjukkan klien kekurangan
cairan dan mengalami shok. Hati-hati terhadap
perdarahan dalam

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan klien b.d
kurangnya informasi
Hasil yang diharapkan :
- Klien/keluarga mengetahui perawatan
- Klien/keluarga kooperatif
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga
tentang penyakit klien

Dasar menentukan materi penyuluhan pada klien/keluarga

Kaji latar belakang pendidikan/

pengalaman klien/keluarga

Dasar teknik menyampaikan materi seputar tindakan

keperawatan bagi klien dan keluarga

Terangkan manajemen keperawatan klien

dengan sederhana

Meningkatkan pengetahuan dan rasa percaya klien dan

keluarga serta meingktakan sikap kooperatif klien/keluarga

Terangkan tindakan/peran yang dapat

dilakukan oleh klien/keluarga untuk
mengatasi masalah klien

Meningkatkan sikap kooperatif serta meningkatkan peran

perawatan partial

Terangkan tujuan dari setiap prosedur

tindakan yang dilakukan pada klien

Mengurangi kecemasan/kebingungan terhadap prosedur

tindakan

Berikan umpan balik positif terhadap

pemahaman dan perilaku kooperatif

Menguatkan rasa percaya dan sikap kooperatif.

Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal 11 Juni 2001
Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake
yang kurang
Jam
Kegiatan
Evaluasi
09.50 Mengkaji pola makan anak
Tanggal 12 Juni 2001; pukul 09.50
sebelum sakit
S : Keluarga mengatakan anaknya
Mengkaji lebih lanjut reaksi makan makan porsi makanan yang
anak
dihidangkan
09.20 Membina hubungan saling percaya Keluarga mengatakan anaknya makan
09.40 Membuat kontrak dengan keluarga makanan lain (roti krekres dan
dan anak
kerupuk) jumlah + 10 buah
10.30 Menerangkan pada keluarga
Keluarga mengatakan perut anaknya
masalah
masih sakit
12.40 pentingnya makan pada anak
O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak
Menganjurkan anak makan
lebih bugar, anak sering makan roti
Mengkaji intake makanan saat
A : Masalah teratasi sebagian
makan, memberi reinforcemen
P : Tambahkan intervensi dengan
positif terhadap anak setelah
Anjuran pada keluarga berbagai jenis
makan.
makanan yang baik bagi proses
13.00 Menganjurkan keluarga untuk
pemulihan kesehatan anak.
memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan
intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
Jam
09.30
09.30
09.20
09.40
10.00
10.00
10.00
11.25
09.30
12.00

Kegiatan
Mengkaji kondisi cairan intravena
Mengkaji lama demam
Membina hubungan saling percaya
Membuat kontrak
Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap
2 jam
Mengukur tanda vital tiap 2 jam
Monitor adanya tanda perdarahan
tiap 2 jam
Menjelaskan pada keluarga tanda
perdarahan yang mungkin terjadi
Melakukan pengambilan darah
untuk pengukuran Ht, Hb,
Trombosit
Mengukur produksi Urine dan
Intake cairan

Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB
S : Mengatakan tidak pusing atau
mimisan lagi
O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg,
Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam,
tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb
11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan
2000 CC dan Output tidak diketahui
dengan pasti. Urine kuning jernih
A : Resiko pemenuhan cairan masih
dapat terjadi tanda diduga.
P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24
jam stabil dan bebas demam, bila stabil
cairan intravena dapat dihentikan.
Monitoring tanda vital menjadi 4 jam
sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d

kurangnya informasi
Jam

Kegiatan

Evaluasi

09.20 Membina hubungan saling percaya

09.40 Dengan keluarga dan anak
Membuat kontrak
09.50 Menggali lebih dalam pengetahuan
ibu tentang penyakit dan perawatan
10.10 Menerangkan tentang penyakit yang
diderita anak
10.20 Menerangkan jenis makanan yang
sesuai untuk anak
10.25 Menerangkan estimasi peratawan
selama di rumah sakit

Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB

S : Mengatakan mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
O : Umpan balik positif selama
proses pendidikan kesehatann
A : Masalah teratasi sebagian,
arahkan pada partisipasi keluarga
terhadap perawatan
P : -Monitor peran serta keluarga
dalam perawatan anak

Tanggal 12 Juni 2001

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake
yang kurang
Jam
Kegiatan
Evaluasi
08.50 Mengkaji lebih lanjut reaksi makan Tanggal 13 Juni 2001; pukul 09.50
anak
S : Keluarga mengatakan anaknya
makan 2/3 porsi makanan yang
08.20 Menilai pemenuhan makanan dan
dihidangkan
memberi reinforcemen pada anak
Keluarga mengatakan anaknya makan
09.40 Menganjurkan anak makan
makanan lain (buah dan kerupuk) serta
makanan lain yang disediakan
minum susu 2 gelas
keluarga
O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak
10.20 Menganjurkan keluarga untuk
lebih bugar, anak sering makan kerupuk
memberikan makanan dalam porsi
dan banyak minum
sedikit tapi sering
A : Masalah teratasi, modifikasi
12.40 Menerangkan jenis makanan yang
menjadi Wellness
baik untuk proses penyembuhan
P : Monitoring harian Intake dan
anak
Output
12.50 Mengevaluasi pemenuhan makanan

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan

intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
Jam
09.30
09.30
09.20
09.40
10.00
10.00
10.00
11.25
09.30
12.00

Kegiatan
Mengkaji kondisi cairan intravena
Mengkaji adanya demam
Membina hubungan saling percaya
Membuat kontrak
Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap
2 jam
Mengukur tanda vital tiap 2 jam
Monitor adanya tanda perdarahan
tiap 2 jam
Menjelaskan pada keluarga tanda
perdarahan yang mungkin terjadi
Melakukan pengambilan darah
untuk pengukuran Ht, Hb,
Trombosit
Mengukur produksi Urine dan
Intake cairan

Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB
S : Mengatakan tidak pusing atau
mimisan lagi
O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg,
Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam,
tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb
11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan
2000 CC dan Output tidak diketahui
dengan pasti. Urine kuning jernih
A : Resiko pemenuhan cairan masih
dapat terjadi tanda diduga.
P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24
jam stabil dan bebas demam, bila stabil
cairan intravena dapat dihentikan.
Monitoring tanda vital menjadi 4 jam
sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d

kurangnya informasi
Jam
Kegiatan
09.20 Membina hubungan saling percaya
09.40 Dengan keluarga dan anak
Membuat kontrak
09.50 Menggali lebih dalam pengetahuan
ibu tentang penyakit dan perawatan
10.10 Menerangkan tentang penyakit yang
diderita anak
10.20 Menerangkan jenis makanan yang
sesuai untuk anak
10.25 Menerangkan estimasi peratawan
selama di rumah sakit

Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB
S : Mengatakan mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
O : Umpan balik positif selama
proses pendidikan kesehatann
A : Masalah teratasi sebagian,
arahkan pada partisipasi keluarga
terhadap perawatan
P : -Monitor peran serta keluarga
dalam perawatan anak