: Telah diberikan informasi, edukasi dan komunikasi tentang maksud dan
tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan, pasien menyatakan bersedia untuk
dilakukan wawancara dan pemeriksaan ini, hal ini dalam rangka menyelesaikan tugas Laporan Kasus yang berjudul: .................................................................................................................................... Sebagai bagian dari tugas di Kepanitraan Klinik Madya Laboratorium Kedokteran Komunitas & Kesehatan Masyarakat Universitas Islam Malang