INFORMED CONSENT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Jalan Salemba Raya No.6 , Jakarta Pusat

Jakarta,...............................2011
Saudara/i yang terhormat,
Saat ini peneliti merupakan mahasiswa tingkat satu Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia yang tengah melakukan penelitian mengenai..
(Penelitiannya

mau

ngapain?)

Oleh

karena

itu,

peneliti

memutuskan

untuk

menyelenggarakan penlelitian dengan subjek penelitian siswa-siswi dinniyah Pesantren Tapak

Sunan Condet.
Penelitian ini dilakukan secara sukarela. Segala data yang berkaitan dengan penelitian
akan disimpan sebagai rahasia. Ibu berhak untuk menolak atau mengundurkan diri dari penelitian
ini. Bila Ibu bersedia untuk ikut dalam penelitian ini, mohon menandatangani surat persetujuan di
halaman selanjutnya.

Lembar Persetujuan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, setelah mendapatkan penjelasan mengenai
penelitian serta semua hal yang berkaitan dengan penelitian, secara sadar menyetujui dan
berpartisipasi sebagai subyek penelitian serta bersedia berperan serta dalam penelitian:
Nama

Umur

Alamat

Setelah mendapat keterangan secukupnya dan menyadari manfaat penelitian, dengan

sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian ini.

Jakarta,
Mengetahui,

2011

Yang bersedia

(.............................................)

(...........................................)

Penanggung Jawab Penelitian :

Nama

: Alfiani Maratussalehah

Alamat

: Jalan Salemba Tengah No. 25A Jakarta Pusat

No. HP

: 081805742918

Jika ada masalah yang berhubungan dengan penelitian ini, silakan menghubungi
nomor di atas.