Anda di halaman 1dari 2

RS MEKARSARI BEKASI

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN


RAWAT JALAN ( GENERAL )

Nama

No. RM

Tanggal lahir

Diagnosa

L/P

Pengkajian

: Tanggal ___________ Jam _________

Keluhan Utama

: _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Pengkajian diperoleh dari : Pasien Sendiri ____________ , hubungan dengan pasien _____________
1. PEMERIKSAAN FISIK
TD : . mmHg, Suhu : C, P : .. x/mt, Nadi : .. x/mnt, BB : Kg, TB : cm
Kesadaran : CM
Apatis
Somnolent
Soporocoma
Koma
Nyeri / Tidak nyaman :
Ya
Tidak
Nyeri di ___________________ Score __________

Tidak
Nyeri

Nyeri
Berat

Nyeri
Menggangun
ggu

SKRINING NYERI :
Tidak ada
Nyeri Kronis
Nyeri akut
Skala nyeri : .
Lokasi
: .
Durasi
: .
Frekuensi : .
Nyeri hilang, bila :
Minum obat
Mendengar music
Istirahat
Merubah posisi
lain-lain, sebutkan
Diberitahukan ke dokter :
Ya, pukul
Tidak

2. SKRINNING RISIKO CEDERA / JATUH


a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) ?
Ya
Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk ?
Ya
Tidak
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul ..
Tidak
3. RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami : Jenis _______________ kapan ___________
komplikasi yang ada ______ ______________________________
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini ____________________________________________________
Ketergantungan terhadap : Tidak
Ya
Jika Ya : Obat Obatan
Rokok
Alkohol
_________________________________
Jelaskan _____________________________________________________________________________
Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat zat berbahaya ) : Tidak
Ya
Jelaskan _____________________________________________________________________________
Riwayat alergi : Tidak
Ya,
Jelaskan___________________________________________________

4. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No
1.

Parameter

Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?

a. Tidak ada penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

2.

1-5

kg

6-10

kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?


a. Tidak

b. Ya

1
+
Total skor

3 .Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke / kanker / penurunan
imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)............
Ya
Tidak
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan kedokter pemeriksa untuk dirujuk
ke Tim Terapi Gizi (TTG)

5. STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri
Perlu bantuan, sebutkan ..
Ketergantungan total
Dilaporkan ke dokter pukul ..
6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : Normal
Gangguan Bicara, Jelaskan __________________________________________
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa _______________ Bahasa Isyarat : Tidak
Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya, _____________________________________________________
Tingkat pendidikan : TK SD, SMP SMA Akademi Sarjana Lain lain ____________
7. STATUS EKONOMI & SOSIAL
Status ekonomi : Biaya Sendiri Asuransi
Perusahaan ___________________________
Status Sosial
: _____________________________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN / TARGET TERUKUR

Tanggal,20., pukul .
Perawat yang mengkaji
( )