PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

LABORATORIUM DIAGNOSTIK WASPADA SEMARANG

DENGAN RUMAH SAKIT RS.ISLAM PURWODADI
RUJUKAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI DAN SITOLOGI
No :
No :
Pada hari ini . tanggal bulan .tahun Dua ribu enam
Semarang, para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

belas (.) di

I.

RS Islam Purwodadi ,yang berkedudukan di Salatiga serta beralamat di jl. .. dalam

hal ini diwakili oleh ......................... selaku Direktur bertindak untuk dan atas nama RS.Islam
Purwodadi Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II.

LABORATORIUM DIAGNOSTIK WASPADA, yang didirikan dengan Surat Ijin Penyelenggaraan

Laboratorium Kesehatan Swasta dari Dinas Kesehatan Kota Semarang No. 302/20/Des/11.W,
berkedudukan di Semarang serta beralamat di Jalan Kyai Saleh 1109, yang dalam hal ini diwakili
oleh dr.Siti Amarwati,SpPA(K), selaku Direktur Keuangan dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Laboratorium Diagnostik Waspada. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Sebelumnya kedua-belah pihak menerangkan terlebih dahulu :

A.

Bahwa PIHAK PERTAMA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional dan
bermutu, dalam keterbatasannya berkehendak melakukan upaya rujukan dalam memenuhi
kebutuhan pasien akan pelayanan pemeriksaan patologi anatomi dan sitologi selanjutnya disebut
Pemeriksaan Laboratorium di RS.Islam Purwodadi.

B.

Bahwa PIHAK KEDUA sebagai pengelola Jasa Pelayanan Laboratorium yang dalam
kapasitasnya didukung peralatan laboratorium serta senantiasa melaksanakan standar Pelayanan
Laboratorium, bersama ini menyanggupi menjadi Laboratorium rujukan Pemeriksaan Patologi
Anatomi, Histopatologi dan Sitologi.

Kedua belah pihak selanjutnya sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerjasama Rujukan
Pemeriksaan Laboratorium di Laboratorium Diagnostik Waspada, selanjutnya cukup disebut dengan
Perjanjian, dengan ketentuan dan syarat-syarat seperti di bawah ini :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah agar PIHAK PERTAMA dapat memeriksakan bahan
pemeriksaan Laboratorium yang dibutuhkan kepada PIHAK KEDUA dengan berpedoman kepada
Standar Pelayanan Laboratorium atau prosedur yang telah ditetapkan oleh DepKes & Kesos RI.

Halaman 1 dari 7

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
1.

Bahan pemeriksaan yang disiapkan oleh PIHAK PERTAMA harus dilengkapi dengan identitas pasien
yang lengkap, antara lain :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

No. Catatan Medis

Tanggal Pengambilan Sampel

Diagnosis/Keterangan Klinik

2.

Bahan pemeriksaan yang disiapkan oleh PIHAK PERTAMA harus memenuhi persyaratan sehingga
dapat diproses lebih lanjut oleh PIHAK KEDUA.

3.

Apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK
PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak menolak
bahan pemeriksaan dan PIHAK PERTAMA wajib untuk menyerahkan bahan pemeriksaan baru atau
melengkapi persyaratan/identitas sebagaimana diatur dalam ayat (1) dan (2) pasal ini, penolakan
mana oleh PIHAK KEDUA akan dibuat secara tertulis saat itu juga dengan mencantumkan alasan
atau petunjuk lainnya yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA.

4.

Expertise akan ditandatangani oleh pemeriksa.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1.

PIHAK PERTAMA mengumpulkan sample setiap hari dan diambil oleh pihak kedua melalui kurir dan
hasilnya akan dikirim oleh pihak kedua dalam waktu maksimal 5 (lima) hari untuk sediaan
histopatologi dan 2 (dua) hari untuk pemeriksaan sitologi, kecuali bila diantaranya ada hari libur/hari
besar. Apabila dibutuhkan waktu lebih dari 5 hari PIHAK KEDUA akan memberitahu kepada PIHAK
PERTAMA berikut alasannya sebagai jawaban sementara. Untuk sediaan yang diterima lewat dari
jam 12.00 dianggap masuk pada tanggal berikutnya.

2.

Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan sehingga pemeriksaan tersebut
penyelesaiannya harus diulang dengan pengulangan maksimal 1 (satu) kali, maka PIHAK KEDUA
bersedia untuk memeriksa kembali tanpa dikenakan biaya dengan ketentuan sebagai berikut :
Hasil meragukan yang dimaksud meliputi hasil yang tidak sesuai dengan diagnosis dokter pemeriksa
atau ada alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya;
Hasil meragukan tersebut disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim;
Pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan menggunakan sampel yang
sudah ada di PIHAK KEDUA (blok maupun sisa sediaan basah).
Tidak termasuk pemeriksaan kedua dengan sampel baru.

Halaman 2 dari 7

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1.

Dalam hal PIHAK KEDUA menolak pemeriksaan karena tidak memenuhi ketentuan dalam pasal 2
ayat (1) dan (2), maka PIHAK KEDUA wajib secara tertulis memberikan alasan kepada PIHAK
PERTAMA;

2.

PIHAK PERTAMA wajib memberikan keterangan kepada PIHAK KEDUA identitas pasien secara
lengkap dan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan kepada PIHAK KEDUA; PIHAK KEDUA
bertanggung jawab atas keutuhan sampel selama dalam perjalanan dari PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA.

3.

Para pihak wajib merahasiakan hasil konsultasi / pemeriksaan dari pihak lain.

4.

Para pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung
jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan laboratorium ataupun standar
operasional prosedur yang berlaku;

5.

PIHAK PERTAMA berkewajiban atas pelayanan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pembayaran,
sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

6.

Para pihak dapat mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktunya, apabila dalam
pelaksanaannya salah satu pihak atau kedua-duanya tidak mampu memenuhi ketentuan dalam
perjanjian ini atau dalam proses pembuatan atau selama perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan, dengan pemberitahuan secara tertulis kepada masing-masing 30
(tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN KORESPONDENSI

Guna terlaksananya perjanjian ini secara baik dan bertanggung jawab, para pihak masing-masing
menunjuk dan memberikan kewenangan sesuai tanggung jawab jabatannya, kepada :
1.

2.

PIHAK PERTAMA
Rumah Sakit
Nama
Jabatan
Alamat
No. Telp.

:
:
:
:
:

..................................

Direktur
.

PIHAK KEDUA
Laboratorium
Nama
Jabatan
Alamat
No. Telp.

:
:
:
:
:

DIAGNOSTIK WASPADA
dr.Siti Amarwati,SpPA(K)
Direktur Keuangan
Jl. Kyai Saleh No. 1109 Semarang
024-8413732

Sebagai Penanggung Jawab harian, untuk melakukan komunikasi/korespondensi mengenai hal-hal yang
berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini.

Halaman 3 dari 7

PASAL 6
JAMINAN PIHAK KEDUA
1.

PIHAK KEDUA menjamin bahwa dalam pelaksanaan perjanjian ini, PIHAK KEDUA benar-benar
mempunyai kompetensi dan kapasitas untuk melaksanakan isi perjanjian ini;

2.

PIHAK KEDUA bertanggung jawab mengenai hasil expertise yang dikirim kepada PIHAK PERTAMA;

3.

PIHAK KEDUA menjamin bahwa baik pihaknya maupun tenaga kerjanya akan menjaga setiap
informasi baik data/identitas maupun hasil yang sifatnya rahasia dan patut dijaganya, dan tidak
memberikan informasi tersebut untuk konsumsi pihak ketiga atau umum;

4.

Sehubungan dengan jaminan pada ayat (1), (2) dan (3) pasal ini, PIHAK KEDUA membebaskan
PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan yang timbul di kemudian hari baik dari segi Hukum Perdata
maupun dari Segi Hukum Pidana.
PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN

1.

Jenis tarif pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 seperti :

-

2.

Sediaan Histopatologi Operasi besar

Sediaan Histopatologi Operasi kecil
Sediaan Histopatologi Biopsi/kuretase
Sediaan Pap Smear
Sediaan Sitologi

Rp.230.000,- ( Dua ratus tiga puluh ribu rupiah )

Rp.210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Rp.180.000,- ( Seratus delapan puluh ribu rupiah )
Rp.130.000,- ( Seratus tiga puluh ribu rupiah )
Rp.240.000,-( Dua ratus empat puluh ribu rupiah ).

Apabila terdapat perubahan tarif pemeriksaan laboratorium PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
wajib mengirimkan perubahan tarif tersebut kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 bulan
sebelum tarif baru diberlakukan.
PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN

1.

PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA, dilengkapi dengan daftar seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan di bulan
sebelumnya pada tiap tanggal 1 (satu).

2.

Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ditransfer ke rekening atas nama
LABORATORIUM DIAGNOSTIK WASPADA, No. Rekening 015-01-01009-00-3, Bank NIAGA
Semarang yang dilaksanakan selambat-lambatnya 2 (Dua) minggu setelah PIHAK PERTAMA
menerima tagihan tersebut dari PIHAK KEDUA.
PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini dibuat dan berlaku untuk jangka waktu selama 3 tahun,dan dapat diperpanjang atas
persetujuan kedua belah pihak.

Halaman 4 dari 7

PASAL 10
PEMUTUSAN/PEMBATALAN PERJANJIAN
1.

Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum waktunya,
apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini :
Dalam hal Para Pihak tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana dimaksud Ayat (1) pasal ini
dilaksanakan menurut ketentuan pasal 4 ayat (5) ;
Dalam hal Para Pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini ;

2.

Pengajuan pembatalan atau pemutusan perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini
dilaksanakan menurut ketentuan pasal 4 ayat (5);

3.

Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini
kedua belah pihak sepakat satu sama lain untuk mengesampingkan ketentuan dalam pasal 1266
dan 1267 Kitab Undang-Undangan Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu
perjanjian.
PASAL 11
LINGKUP KERJASAMA

Para pihak sepakat dan mengikatkan diri satu sama lain untuk menjaga kerahasiaan Perjanjian ini
dan/atau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali
apabila pengungkapan tersebut diharuskan demi hukum dan/atau pengungkapan tersebut diminta oleh
salah satu pihak dengan persetujuan Pihak lainnya.
PASAL 12
BAHASA
Bahasa dari Perjanjian ini adalah bahasa Indonesia.
PASAL 13
KETERPISAHAN
1.

Dalam hal suatu ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian ini dinyatakan keliru atau sebagai tidak
sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan maupun sebagian, maka
kekeliruan, ketidaksahan atau ketidakberlakuan tersebut hanya berkaitan pada ketentuan itu atau
sebagian daripadanya saja. Sedangkan ketentuan lainnya dari Perjanjian ini akan tetap berlaku dan
mempunyai kekuatan hukum secara penuh.

2.

Para Pihak setuju bahwa terhadap ketentuan yang keliru atau tidak sah atau tidak dapat
diberlakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan diganti dengan ketentuan yang
sah menurut hukum dan sejauh serta sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dibuatnya
ketentuan tersebut oleh Para Pihak.

Halaman 5 dari 7

PASAL 14
PENGALIHAN HAK
1.

Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah satu pihak
kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

2.

Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan dan wakil yang
berwenang dari masing-masing pihak.
PASAL 15
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia.
PASAL 16
FORCE MAJEURE
1.

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini salah satu pihak mengalami keterlambatan atau gagal atau
tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai akibat force majeure, maka pihak tersebut harus
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force
majeure.

2.

Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan, blokade, pemberontakan,
kebakaran, sabotase, epidemi, atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi, dan hal-hal lain diluar
kemauan dan kemampuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

3.

Bila terjadi keadaan force majeure seperti tersebut di atas sehingga tidak memungkinkan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA melaksanakan perjanjian ini, maka segala sesuatunya akan
diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
PASAL 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.

Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan isi perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat
akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.

2.

Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka para pihak
dapat mengajukan perkaranya melalui Pengadilan Negeri Semarang.
PASAL 18
PERUBAHAN PERJANJIAN

1.

Kedua belah pihak sepakat bahwa setiap perubahan ataupun perpanjangan dalam perjanjian ini
hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak.

2.

Perubahan atau perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dibuat dalam suatu
Addendum dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

3.

Perjanjian ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya kepada Pihak Ketiga oleh salah
satu pihak tanpa persejutuan tertulis dari pihak lainnya.

Halaman 6 dari 7

PASAL 19
PENUTUP
Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh Kedua Pihak di Semarang dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Laboratorium Diagnostik Waspada

RS.Islam Purwodadi

dr.Siti Amarwati,Sp.PA(K)
Direktur Keuangan

.
Direktur

Halaman 7 dari 7