PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD Dr. M. ZEIN

Jl. Dr. A. Rivai Painan (kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 Fax. (0756) 21398 Email. rsudpainan@ymail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Nomor : 800/ PPI/
/RSUD-PS/IV/2016
TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE- RE US
DI RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Menimbang

Mengingat

a. Bahwa dalam upaya mempertahankan kualitas prosedur pelayanan di

rumah sakit harus selalu berorientasi pada pencegahan terjadinya
infeksi dan keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Perlu ditentukan penggunaan alat medis single use - re use dengan
mempertimbangkan keamanan dalam proses pengelolaannya karena
adanya keterbatasan penyediaan peralatan medis tersebut, sulit
didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad
Zein Painan.
1.
2.
3.
4.

Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1204/Menkes/SK/II/2007 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Surat
Edaran
Direktur
Jenderal
Bina
Pelayanan
Medik
No.H.K.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan Komite dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
10. Keputusan Menkes RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
11. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterilisasi Supply
Department/CSSD) di rumah sakit. Departemen Kesehatan RI, Tahun
2009

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Menetapkan :
Pertama

Keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan tentang kebijakan

penggunaan alat medis single use-re use di RSUD Dr. Muhammad Zein
Painan.

Kedua

Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Penggunaan Alat Medis single use-re use dan alat medis single use yang
tidak boleh di re use .

Ketiga

Komite PPI RS bertanggung jawab atas pelaksanaan sosialisasi kebijakan

penggunaan alat medis single use-re use, melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan kebijakan tersebut.

Keempat

Penggunaan alat single use-re use harus memperhatikan syarat syarat

keamanan dan batas maksimal penggunaan alat tersebut yang
direkomendasikan oleh Komite PPI.

Kelima

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di : Painan
Tanggal
: April 2016
Direktur

Drg. H. BUSRIL,MPH
NIP. 19740227 200212 1004

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE RE USE

DI RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Kebijakan Umum
1. Penggunaan alat medis single use-re use harus diberlakukan menurut ketentuan yang
ditetapkan oleh Direktur RS atas rekomendasi Komite PPI.
2. Bahwa peralatan medis single use re use yang di maksud adalah alat medis yang di
kategorikan dalam kriteria kritikal yaitu alat yang masuk kedalam pembuluh darah
3. Alat medis single use - re use yang di maksud adalah alat yang terdapat dalam daftar
yang ditulis, yaitu : Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver)
, Super Turbovac
90 (Arthrocare), Aortic root, Venous canule, Aortic canule, Aortic punch, Dialyser,
Biopsy Forcep EGI, Spuit BMP, Spuit Biopsy Sumsum tulang, Biopsy
Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy, Cytology
Brushes Bronchoscop.
4. Penggunaan peralatan single use-re use yang direkomendasikan sebagai berikut :
N
o
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama Alat
2
Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver)
Super Turbovac 90 (Arthrocare)
Aortic root
Venous canule
Aortic canule
Aortic punch
Dialyser
Biopsy Forcep EGI
Spuit BMP
Spuit Biopsy Sumsum tulang
Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy
Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy
Cytology Brushes Bronchoscopy

Ruang

Penggunaan

3
IKO
IKO
IKO
IKO
IKO
IKO
Hemodialise
Endoscopy
Hematologi
Hematologi
Bronchoscopy
Bronchoscopy
Bronchoscopy

4
1 (satu) kali re use
1 (satu) kali re use
3 (tiga) kali re use
3 (tiga) kali re use
3 (tiga) kali re use
3 (tiga) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re
use

5. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk re use adalah Blood line,
AV Fistula, Needle, Set infuse, IV Line, Aspiration Biopsy Needle Bronchoscopy, CVP
Set dan Catheter Double Lumen (CDL) Akses HD, Scalpel, Spinal needle, dengan
pertimbangan bahwa alat tersebut mudah didapatkan, harga masih terjangkau, dan alat
tersebut akan berubah fungsi atau rusak jika digunakan ulang.
6. Pengelolaan peralatan single use - re use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya masing-masing, dalam pelaksanaan
sehari-hari diawasi dan dipantau oleh TSSU.
Kebijakan Khusus
1. Pemprosesan alat medis single usere use harus sesuai dengan SPO yang telah
disahkan sebagai berikut :

a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver) dan Super Turbovac 90 (arthrocare).

Dilakukan proses dekontaminasi oleh petugas Orthopedy kemudian dilakukan
sterilisasi dengan Autoclave
b. Aortic Root, Venous Canule, Aortic Canule, Aortic Punch. Dilakukan proses
dekontaminasi di ruang TSSU oleh petugas kamar operasi (Tim bedah jantung),
pengeringan dan pensortiran, di packing, kemudian di sterilkan
c. Dialyser. Dilakukan proses dekontaminasi dan pensterilan pada mesin Renatron di
Ruang Haemodialisa.
d. Biopsy Forcep EGI. Dilakukan proses dekontaminasi di ruang Endoscopy
kemudian dikirim ke TSSU
e. BMP, Spuit Biopsi Sumsum Tulang.
Dilakukan proses dekontaminasi di
ruang Haematology kemudian dikirim ke TSSU untuk di lakukan sterilsasi
f. Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy
dan Cytology Brushes Bronchoscopy. Dilakukan proses dekontaminasi kemudian
di kirim ke TSSU untuk dilakukan sterilsasi
2. Setiap alat single use- reuse yang akan digunakan dipastikan terlebih dahulu bahwa
alat tersebut aman untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver): Bentuk masih utuh, warna tidak
berubah dan pisau masih tajam.
b. Super Turbovac 90 (Arthrocare): Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan
tidak patah.
c. Aortic Root: Bentuk masih utuh, jarum masih tajam, warna tidak berubah, tidak
kingking.
d. Venous Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking, bila
menggunakan mandrin tampak mandrinnya masih utuh.
e. Aortic Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking.
f. Aortic Punch: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan pisau masih tajam.
g. Dialyser: Bentuk masih utuh dan saat dilakukan sterilisasi dengan mesin renatron
tidak memberikan tanda reject.
h. Biopsy Forcep EGI: Bentuk masih utuh dan alat tidak kingking, tidak patah,
kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah satu sisi.
i. Spuit BMP dan Spuit Biopsy Sumsum tulang: Bentuk masih utuh, tidak retak,
jarum masih tajam, dan tidak patah.
j. Biopsy Forcep /Alligator Bronchoscopy: Bentuk masih utuh, tidak kingking, tidak
patah, kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah
satu sisi.
k. Aspiration biopsy sheath bronchoscopy dan Cytology Brushes Bronchoscopy:
Bentuk masih utuh dan tidak kingking.
3. Penandaan alat single use - re use yang akan digunakan ulang adalah sebagai berikut:
a. Bagi personel yang akan memakai alat single use - re use, packing sebelumnya
jangan di buang untuk bukti penggunaan

b. Informasikan ke petugas TSSU, bahwa alat yang telah dipakai sudah di re use
1(satu) kali atau 2 (dua) kali dan seterusnya.
c. Siapkan alat dalam keadaan sudah bersih (sudah dekontaminasi)
d. Alat di cek keefektifannya (yakinkan bisa dipakai kembali atau tidak ada yang
rusak)
e. Packing alat tersebut dengan pouches
f. Penandaan alat re use dengan stempel warna merah dan di letak kan/ ditempelkan
pada ujung kertas pouches ( bukan pada plastiknya), yang berisikan nama alat,
nama personil yang mensortir alat (user), tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa,
penggunaan re use 1 (satu) kali, 2 (dua) kali, 3 (tiga) kali, 4
(empat) kali, 5
(lima) kali, 6 (enam) kali, 7 (tujuh) kali, nama dan tanda tangan petugas yang
menyeterilkan
g. Setelah selesai penandaan kemudian alat tersebut di sterilisasi
h. Alat re use langsung di buang setelah di pakai oleh user apabila dalam etiket atau
stempel tertera check list waktu terahir pemakaian (1 kali, 3 kali dan 7 kali) yang
sudah mencapai batas maksimal langsung dibuang
i. Alat medis single usere use yang sudah dinilai tidak layak meskipun belum
mencapai batas maksimal tidak boleh digunakan kembali dan dilakukan
pencatatan dan pelaporan kepada petugas TSSU (Formulir: 17.b, 18.b, 19.b, 20.b,
4. Ruang TSSU, Endoscopy, Hemotologi, Brochoscopy, dan haemodialisa, melaporkan
ke komite PPIRS tentang penggunaan alat single use re use dengan menggunakan
formulir pelaporan (Formulir 17.a, 18.a, 19.a, 20.a, 21.a)
5. Komite PPIRS akan memonitor tanda- tanda infeksi (Peningkatan suhu tubuh lebih
dari 38C) sampai 30 hari dan 1 tahun jika ada implant dengan menggunakan
formulir follow up alat single use re use (Formulir : 22 dan 23)
Ditetapkan di : Painan
Tanggal
: April 2016
Direktur

Drg. H. BUSRIL,MPH
NIP. 19740227 200212 1004

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 17.a

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
N
O

NAMA
PASIEN

CM

TANGGAL

Mengetahui,
Karu. OK
(

JENIS
OPERAS
I
5

ALAT
YANG DI
REUSE
6

RUANG
RAWAT
7

Painan,

PENGGUNAAN
YANG KE
BERAPA
8

2016
Petugas OK

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 17.b

LAPORAN KERUSAKAN PENG RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

PENGGUNAAN KE
NO
NAMA ALAT RE USE
JENIS KERUSAKAN
BERAPA
1
2
3
4

Mengetahui,
Ka. IPSRS

Painan,
2016
Petugas IPSRS

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

N
O
1

Form 18.a

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
JENIS
ALAT
NAMA
RUANG
CM TANGGAL OPERAS YANG DI
PASIEN
RAWAT
I
REUSE
2
3
4
5
6
7

Mengetahui,
Karu

PENGGUNAAN
YANG KE
BERAPA
8

Painan,
2016
Petugas ..

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 18.b

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

NO

NAMA ALAT RE USE

PENGGUNAAN KE
BERAPA
3

Mengetahui,
Karu

JENIS KERUSAKAN
4

Painan,
2016
Petugas ..

Form 19.a

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

N
O

NAMA
PASIEN

CM

TANGGAL

Mengetahui,
Karu

JENIS
OPERAS
I
5

ALAT
YANG DI
REUSE
6

RUANG
RAWAT
7

PENGGUNAAN
YANG KE
BERAPA
8

Painan,
2016
Petugas ..

Form 19.b

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

NO

NAMA ALAT RE USE

PENGGUNAAN KE
BERAPA
3

Mengetahui,
Karu

JENIS KERUSAKAN
4

Painan,
2016
Petugas ..

Form 20.a

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

N
O

NAMA
PASIEN

CM

TANGGAL

Mengetahui,
Karu

JENIS
OPERAS
I
5

ALAT
YANG DI
REUSE
6

RUANG
RAWAT
7

PENGGUNAAN
YANG KE
BERAPA
8

Painan,
2016
Petugas ..

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 20.b
21.b

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

NO

NAMA ALAT RE USE

PENGGUNAAN KE
BERAPA
3

Mengetahui,
Karu

JENIS KERUSAKAN
4

Painan,
2016
Petugas ..

Form 21.a

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 21.b

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

N
O

NAMA
PASIEN

CM

TANGGAL

Mengetahui,
Karu

JENIS
OPERAS
I
5

ALAT
YANG DI
REUSE
6

RUANG
RAWAT
7

PENGGUNAAN
YANG KE
BERAPA
8

Painan,
2016
Petugas ..

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 21.b

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

NO

NAMA ALAT RE USE

PENGGUNAAN KE
BERAPA
3

Mengetahui,
Karu

JENIS KERUSAKAN
4

Painan,
2016
Petugas ..

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 22

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE RE USE RAWAT INAP

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

Nama
Umur
CM
Jenis Tindakan/Nama alat
Tanggal Tindakan
Ruang Rawat
NO Telephone
NO
TANGGAL
1
2

:
:
:
:
:
:
:
HASIL EVALUASI
3

IPCN/IPCLN
4

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

KOMITE PPIRS

Form 23

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE RE USE RAWAT JALAN

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

Nama
:
Umur
:
CM
:
Jenis Tindakan/Nama Alat :
Tanggal Tindakan
:
Poliklinik
:
No. Telp
:
NO
1

TANGGAL
2

HASIL EVALUASI
3

IPCN/IPCLN
4