A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

NOMOR URUT

JENIS PERATURAN DI
DESA

NOMOR DAN
TANGGAL
DITETAPKAN

TENTANG

URAIAN SINGKAT

Mengetahui :
Kepala Desa
.

Tanggal
Kesepakatan
Peraturan Desa

NOMOR DAN
TANGGAL
DILAPORKAN

NOMOR DAN
TANGGAL
DIUNDANGKAN
DALAM LEMBARAN
DESA

NOMOR DAN
TANGGAL
DIUNDANGKAN
DALAM BERITA
DESA

KET.

10

., 20XX
Sekretaris Desa ..
..

A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR
URUT

NOMOR DAN
TANGGAL
KEPUTUSAN KEPALA
DESA

TENTANG

URAIAN SINGKAT

Mengetahui :
Kepala Desa .
...

,
Sekretaris Desa
..

NOMO DAN
TANGGAL
DILAPORKAN

KET.

, .. 20XX
kretaris Desa .
..

A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA

ASAL BARANG/BANGUNAN
JENIS
BANTUAN
NOMOR BARANG/
URUT BANGUNA DIBELI
KAB/
SENDIRI PEMERIN
N
TAH
PROVINSI KOTA
1
2
3
4
5
6

Mengetahui :
Kepala Desa ..

KEADAAN BARANG/
BANGUNAN AWAL
PENGHAPUSAN BARANG DAN BANGUNAN
TAHUN

GUNAN
SUMBAN
GAN

BAIK

RUSAK

RUSAK

DIJUAL

DISUMBAN
GKAN

10

11

12

TGL
PENG
HAPUSAN
13

..,
Sekretaris Desa

KEADAAN
BARANG/BANGUNA
N AKHIR TAHUN
BAIK

RUSAK

14

15

KET

16

.., . 20XX
Sekretaris Desa
..

A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

NOMOR
URUT

NAMA

NIAP

NIP

JENIS
KELAM
IN

TEMPAT
DAN TGL
LAHIR

Mengetahui :
Kepala Desa ..

AGAMA

NOMOR DAN NOMOR DAN

PENDIDIK
PANGKAT
TANGGAL
TANGGAL
AN
GOLONG JABATAN
KEPUTUSAN KEPUTUSAN
TERAKHI
AN
PENGANGKA PEMBERHENTI
R
TAN
AN
8

10

11

12

KET

13

, 20XX
Sekretaris Desa .
..

A.5 BUKU TANAH KAS DESA

NMO
R
URUT

ASAL
TANAH
KAS
DESA

NOMOR
SERTIFIKAT
BUKU
LETTER
C/
PERSIL

PEROLEHAN TANAH KAS DE

LUAS
(m)

KELAS

BANTUAN

ASLI
MILIK PEME
PROV
DESA RINTAH
6

Mengetahui :
Kepala Desa
.

LEHAN TANAH KAS DESA

BANTUAN
KAB/
KOTA
9

TGL
LAINPEROLEH
LAIN
AN
10

PATOK TANDA
BATAS

JENIS TANAH KAS DESA

11

SA
WAH

TE
GAL

KE
BUN

12

13

14

TAMBA TANAH
K/
KERING/
KOLAM DARAT
15

16

ADA

TDK
ADA

17

18

Sekeratr

PAPAN NAMA

ADA

TDK
ADA

19

20

LOKA PERUNT MUTAS

SI
UKKAN
I

21

22

23

KET

24

., 20XX
Sekeratris Desa
.

A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M

NOMOR
URUT

NAMA
PERORANGAN
/ BADAN
HUKUM

JML
(M2)

SUDAH BERSERTIFIKAT

HM

HGB

HP

HGU

HPL

M engtahui :
Kepala Desa ..
.

K TANAH (M2)
BELUM
BERSERTIFIKAT

MA

VI

TN

10

11

NON PERTANIAN
PERKANT
PERDAGA
PERUMA
FASILITAS
ORAN
NGAN
INDUSTRI
HAN
UMUM
DAN JASA
12

13

15

16

PENGGUNAAN TANAH (M2)

PERTANIAN

SAWAH

17

PETERNA
HUTAN
MUTASI
PERKEBU KAN/
HUTAN
TEGALAN
LEBAT/ TANAH DI
NAN
BELUKAR
PERIKAN
LINDUNG
DESA
AN
18
19
20
21
22
23

.., 20X
Sekretaris Desa .
.

TANAH
KOSONG
24

KET
LAINLAIN
25

.., 20XX
esa .

26

A.7 BUKU AGENDA

NOMOR
URUT

TANGGAL
PENERIMAAN
/
PENGIRIMAN
SURAT

NOMOR

TANGGAL

PENGIRIM

ISI SINGKAT

NOMOR

SURAT MASUK

Mengetahui :
Kepala Desa ..
.

SURAT KELU

SURAT KELUAR
KET
TANGGAL

DITUJUKAN
KEPADA

ISI SURAT

10

11

, 20XX
Sekretaris Desa ..
..

A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR
URUT

TANGGAL
PENGIRIMAN

TANGGAL DAN
NOMOR SURAT

ISI SINGKAT SURAT YANG

DIKIRIM

Mengetahui :
Kepala Desa .
..

DITUJUKAN
KEPADA

KETERANGAN

..,.. 20xx
Sekretaris Desa ..

A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

NOMOR
URUT

JENIS
PERATURAN DI
DESA

NOMOR DAN
TANGGAL
DITETAPKAN

TENTANG

TANGGAL

Mengetahui :
Kepala Desa
..

DIUNDANGKAN

,
Sekretaris Des

DIUNDANGKAN
NOMOR

KET

, 20XX
Sekretaris Desa
..

B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

NOMOR
URUT

NAMA LENGKAP/
PANGGILAN

JENIS
KELAMIN

STATUS
PERKA
WINAN

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

TEMPAT LAHIR
5

Mengetahui :
Kepala Desa

MPAT & TANGGAL LAHIR

AGAMA

TGL
6

PENDIDIK
PEKERJAA
AN
N
TERAKHIR
8

DAPAT
MEM
BACA
HURUF
10

KE
ALAMAT
WARGANE
LENG KAP
GARAAN
11

12

KEDU
DUKAN
DLM KELU
ARGA
13

NIK

NOMOR KK

KET

14

15

16

.., 20XX
Sekretaris Desa

B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN TAHUN

NOMOR URUT

NAMA
LENGKAP/
PANGGILAN
2

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

TEMPAT

TANGGAL

JENIS
KELAMIN

KEWARGA
NEGARAAN

Mengetahui :
Kepala Desa ..
.

PENAMBAHAN

PENGURANGAN
KET

DATANG DARI

TANGGAL

PINDAH KE

TANGGAL

MENINGGAL

TANGGAL

10

11

12

13

, 20XX
Sekrataris Desa
.

REKAPITULASI JUMLAH
JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN
NOMOR NAMA DUSUN/
URUT
LINGKUNGAN
1

WNI
L
3

P
4

WNA
L P
5
6

JML
JML KK ANGGOTA
KELUARGA
7

TAMBAHAN B
JML
JIWA
(7+8)
9

LAHIR
WNA
L
P
10 11

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ..

..

APITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ... TAHUN 20XX

..

..

TAMBAHAN BULAN INI

LAHIR
WNI
L
P
12 13

PENGURANGAN BULAN INI

DATANG
WNA

WNI

L P L P
14 15 16 17

MENINGGAL
WNA
L
18

P
19

WNI
L
20

JML PENDUDUK AKHIR

PINDAH

P
21

WNA
L
22

P
23

WNI
L
24

P
25

WNA
L
26

P
27

WNI
L
28

P
29

., 31 DESEMBER

SEKRETARIS DESA

ML PENDUDUK AKHIR BULAN

JML
KK
30

JML
ANGGOTA
KELUARGA
31

., 31 DESEMBER 20XX

ESA ..

JML
JIWA
32

KET

33

B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ..
NOMOR
URUT

NAMA
LENGKAP

JENIS KELAMIN
L

NOMOR
IDENTITA
TEMPAT DAN
S/ TANDA TANGGAL LAHIR/
PENGENA
UMUR
L
5
6

Mengetahui :
Kepala Desa .
.

PEKER
JAAN
7

KEWARGANEGARAAN
KEBANGS
KETURUNAN
AAN
8
9

DATANG
DARI
10

MAKSUD
DAN
NAMA DAN
TUJUAN ALAMAT YG
KEDATAN DIDATANGI
GAN
11
12

DATANG
TANGGAL
13

..,
Sekretaris Desa

PERGI
TANGGAL

KET

14

15

.., .. 20XX
s Desa

B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN DAN BUKU KARTU KELUARGA

NOMOR
URUT

NO. KK

NAMA
LENGKAP

NIK

JENIS
KELAMIN

TEMPAT/
TANGGAL
LAHIR

Mengetahui :
Kepala Desa

TU KELUARGA

Gol. Darah

AGAMA

i:

PENDIDIK PEKERJAA
AN
N
9

10

ALAMAT

STATUS
PERKAWINAN

11

12

TEMPAT DAN
TANGGAL
DIKELUARKAN
13

STATUS
KEWARGA
HUB.
NEGARAA
KELUARG
N
A
14

15

ORANG TUA
AYAH

IBU

TGL MULAI
TINGGAL DI
DESA

16

17

18

., .. 20XX
Sekretaris Desa ..
..

.. 20XX
..

..

KET
19

C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BE

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELA

PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN.
KODE
REKENING
1
1
1 1
1 1 1
1 1 2
1 1 3
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2

1
2
3
4
4
4

1
1
1

3
3
3

1
2

2
2
2
2

1
1
1

1
1

2
2

1
1

2
2

2
2

1
1

3
3

1
2

2
2

1
1

4
4

2
2
2

2
2
2

1
1

2
2

2
2

2
2

2
2

3
3

2
2
2

4
4
4

1
1

2
2
2

5
5
5

1
1

3
3
3
3
3

1
1
1
1

1
2
3

3
3
3

2
2
2

1
2

C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN.
URAIAN
2
PENDAPATAN
Pendapatan Asli Desa
Hasil Usaha
Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
Pendapatan Transfer
Dana Desa
Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah Kabupaten/ Kota
Alokasi Dana Desa
Bantuan Keuangan
Bantuan Provinsi
Bantuan Kabupaten / Kota
Pendapatan Lain lain
Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
BELANJA
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Penghasilan Tetap dan Tunjangan
Belanja Pegawai:
- Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan BPD
Operasional Perkantoran
Belanja Barang dan Jasa
- Alat Tulis Kantor
- Benda POS
- Pakaian Dinas dan Atribut
- Pakaian Dinas
- Alat dan Bahan Kebersihan
- Perjalanan Dinas
- Pemeliharaan
- Air, Listrik,dasn Telepon
- Honor
- dst..
Belanja Modal
- Komputer
- Meja dan Kursi
- Mesin TIK
- dst..
Operasional BPD
Belanja Barang dan Jasa
-ATK
-Penggandaan
-Konsumsi Rapat

-dst .
Operasional RT/ RW
Belanja Barang dan Jasa
-ATK
-Penggandaan
-Konsumsi Rapat
-dst .
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Perbaikan Saluran Irigasi
Belanja Barang dan jasa
-Upah Kerja
-Honor
-dst..
Belanja Modal
-Semen
-Material
-dst
Pengaspalan jalan desa
Belanja Barang dan Jasa :
-Upah Kerja
-Honor
-dst..
Belanja Modal:
-Aspal
-Pasir
-dst
Kegiatan
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban
Belanja Barang dan Jasa:
-Honor Pelatih
-Konsumsi
-Bahan Pelatihan
-dst
Kegiatan.
Bidang Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
Belanja Barang dan Jasa:
-Honor pelatih
-Konsumsi
-Bahan pelatihan
-dst
Kegiatan..
Bidang Tak Terduga
Kegiatan Kejadian Luar Biasa
Belanja Barang dan Jasa:
-Honor tim
-Konsumsi

-Obat-obatan
-dst
Kegiatan
JUMLAH BELANJA
SURPLUS / DEFISIT
PEMBIAYAAN
Penerimaan Pembiayaan
SILPA
Pencairan Dana Cadangan
Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )
Pengeluaran Pembiayaan
Pembentukan Dana Cadangan
Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )

AN DAN BELANJA DESA

DAN BELANJA DESA

SA
ARAN.
ANGGARAN (Rp)

KETERANGAN

DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA

..

C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN ................
1. Bidang
2. Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
Rincian Pendanaan:
Nomor
urut
1

JUMLAH (Rp.)
Menyetuji :
Kepala Desa
..

2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

ESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN ................

Bidang
Kegiatan
: ..

ncian Pendanaan:
URAIAN

UMLAH (Rp.)
Menyetuji :
Kepala Desa
..

GARAN BIAYA

RAN ................
: ..............................
: ..............................

VOLUME

HARGA SATUAN

JUMLAH

(Rp.)
4

(Rp.)
5

.., . 20XX
Pelaksana kegiatan

C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANT

DESA.. KECAMA
TAHUN ANGGARAN
1. Bidang
2. Kegiatan

:
:
Penerimaan (Rp.)

Nomor
urut

Tanggal

Uraian

Dari
Bendahara

Pindahan Jumlah dari halaman

sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan
Mengetahui :
Kepala Desa .
..

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

.. KECAMATAN..
ANGGARAN.

Penerimaan (Rp.)
Swadaya
Masyarakat
5

Nomor
Bukti
6

Pengeluaran(Rp.)
Belanja Barang
dan Jasa

Belanja
Modal

Jumlah
Pengembalian ke
Bendahara

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas
.., 20XX
Bendahara .

Saldo Kas
(Rp.)
10

20XX
.

C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

DESA KECAMATAN
TAHUN ANGGARAN ..............
No.

Tgl.

KODE REKENING

URAIAN

JUMLAH
Mengetahui :
Kepala Desa
..

BUKU KAS UMUM

KECAMATAN .
UN ANGGARAN .......................
PENERIMAAN
(Rp)
5

Rp.

Mengetahui :
Desa

..

PENGELUARAN
(Rp)
6

NO BUKTI
7

JUMLAH
PENGELUARAN
KOMULATIF
8

SALDO
9

Rp.
, 20XX
Bendahara ..

C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIM

DESA KECAMATAN
TAHUN ANGGARAN ........
No.

TANGGAL

PAJAK
3

URAIAN
RET
4

JUMLAH
Mengetahui :
Kepala Desa
..

PL
5

RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

ECAMATAN .
ANGGARAN ........
PEMOTONGAN
(Rp.)
6

PENYETORAN
(Rp.)
7

., . 20XX
Bendahara Desa

SALDO
(Rp.)
8

C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK
DESA KECAMAT
TAHUN ANGGAR

No.

TANGGAL
TRANSAKSI

URAIAN TRANSAKSI

BUKTI
TRANSAKSI

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF
Mengetahui :
Kepala Desa
..

BUKU BANK DESA

KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN .........
PEMASUKAN

PENGELUARAN

SETORAN

BUNGA BANK

PENARIKAN

PAJAK

(Rp.)
5

(Rp.)
6

(Rp.)
7

(Rp.)
8

BIAYA
ADMINISTRASI (Rp.)
9

.., . 20XX
Bendahara Desa
..

SALDO
10

. 20XX

..

BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN

TAHUN 20XX
NOMO
R
URUT
1

SUMBER BIAYA
NAMA PROYEK/
KEGIATAN
2

LOKASI
3

PEMERINTA
H
PROVINSI KAB/KOTA
4
5
6

Mengetahui :
Kepala Desa

RJA PEMBANGUNAN

N 20XX

BIAYA
SWADAYA
7

JUMLAH
8

PELAKSAN
A
MANFAAT
9
10

KET
11

.., 20XX
Sekretaris Desa

BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN

TAHUN 20XX
NOMOR
URUT

NAMA PROYEK/
KEGIATAN

SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

VOLUM
KAB/
PEMERINTA
E
PROV
SWADAYA
H
KOTA
3
4
5
6
7

Mengetahui :
Kepala Desa

PEMBANGUNAN
UN 20XX
SIFAT PROYEK
JLH

WAKTU

BARU
10

LANJUTA
N
11

PELAKSAN
A

KET

12

13

.., 20XX
Sekretaris Desa

BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR
URUT

JENIS/NAMA HASIL
PEMBANGUNAN

VOLUME

BIAYA

Mengetahui :
Kepala Desa ..

ASIL PEMBANGUNAN

LOKASI

KETERANGAN

., 20XX
Sekretaris Desa

BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYA

Nomor
urut
1

NAMA

UMUR

JENIS
KELAMIN
4

Mengetahui :
Kepala Desa .

..

UKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PENDIDIKAN/
KURSUS
5

BIDANG

ALAMAT

KETERANGAN

.., . 20XX
Sekretaris Desa ..