ANEXO 2

FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA

I.E...
DIRECCION

: ........................................................................................................................................
Centro Poblado:.................................................................................................................
Distrito:.................................Provincia:...................................Region:...............................

CODIGO MODULAR

: ..... CODIGO DE LOCAL

NIVEL EDUCATIVO

POBLACIN ESCOLAR

: .. Alumnos

FECHA DE INSPECCION

: da: , mes:.., Ao:..

Inicial:

:...............................................

Primaria:

Secundaria:

Se

DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Nombre del Director

:.....

Telfono:.. Correo Electrnico:

NIVEL

N DE ALUMNOS

TURNO DE

EDUCATIVO

N SECCIONES EXISTENTES

FUNCIONAMIENTO
MAANA

TARDE

MAANA

TARDE

MAANA

TARDE

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA

rea del Terreno

:M2, Dimensiones del Terreno:...

Pendiente del Terreno :, Acceso a discapacitados (Rampas):................

Altitud del Terreno

:..msnm, Clima:, Otros:...

Indicar si cuenta con

Energa Elctrica:

Agua:

Desage:

Indicar si la I.E. est ubicado a cercanas de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, lneas de alta
tensin, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):.
1. NECESIDAD DE AULAS
Descripcin

del

espacio

: Requiere: . Aulas Provisionales

disponible

para

la

instalacin

de

aulas

prefabricadas:

.
.
.
Descripcin de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:

.
.
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ANEXO 2
FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

Descripcin del Lugar donde se va a instalar las Aulas provisionales (debe de ser adecuado y no tugurizar los
espacios libres y no afectar zonas de concentracin en caso de sismos).

.
2. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
Ambientes
Estructura

Pab

# Niveles

ESTADO

:.

Ambientes 1er Nivel: ..

Muros

:....

Columnas, Vigas, Techo y Piso):

Columnas :.......

.....

...

....................................

Ambientes 2do Nivel:

Viguetas

:....

Estado de las Instalaciones (sanitarias

...

y elctricas): ..

Cobertura :....

..

Ambientes 3er Nivel:

...

......................................

..

Pisos

Entidad que la Construyo:

Puertas:..

..

Ventanas:.

Ao de Construccin:

Ambientes 1er Nivel: ..

Muros

Estado de la Estructura (Muros,

Columnas, Vigas, Techo y Piso):

Columnas :.......

.....

...

....................................

Ambientes 2do Nivel:

Viguetas

:....

Estado de las Instalaciones (sanitarias

...

y elctricas): ..

Cobertura :....

..

Ambientes 3er Nivel:

...

......................................

..

Pisos

Entidad que la Construyo:

Puertas:..

..

Ventanas:.

Ao de Construccin:

Exteriores :

Material Utilizado:

Patios:..

Estado de conservacin:

Corredores:.

Patios:..

...

Cerco perimtrico:..

Corredores:.

Escaleras:

Cerco perimtrico:..

:.....

Estado de la Estructura (Muros,

# Niveles :.

:....

:.....

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FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
Escaleras:
Losa deportiva:...
Losa deportiva:...
Asta de Bandera:
Asta de Bandera:

Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalacin de las aulas prefabricadas):
.
.

3. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:

Cantidad de Mdulos: ..Simples: (Aulas), ..Dobles: (.Aulas), .Triples: (..Aulas)
Uso actual de los Mdulos:...Ao de Instalacin:.......
Estado de Conservacin:. Entidad que Entrego.....
Disponibilidad del mdulo:

SI ( )

NO (

) Por qu.

4. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:

Cuenta con vigilancia:

NO ( )

SI ( )

Cuenta con cerco perimtrico:

NO ( )

SI ( ) Material:..

Firman en seal de Conformidad:

Nombre del Evaluador

Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP)
Telfono / Correo

Nombre del Director de la I.E.

Sello y Firma del Director
Telfono / Correo

VB - Sello y firma de la UGEL

VB - Sello y firma de la DRE

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FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:

1. Registro fotogrfico (vistas de los exteriores de la I.E, vistas de las aulas y
ambientes en situacin de emergencia as como el lugar probable de ubicacin del
aula provisional).
2. Plano de localizacin de la Institucin Educativa.
3. Croquis acotado de la ubicacin de las aulas en situacin de emergencia (tomar
modelo 2 como referencia).
4. Croquis acotado de la ubicacin de las aulas provisionales en la I.E. con la firma
aprobatoria del Director (tomar modelo 3 como referencia).
El rea destinada para la ubicacin de las aulas provisionales deben de contar con
el espacio necesario para su instalacin (ver anexo 1).
5. Croquis de distribucin de secciones, por turno de funcionamiento y por niveles
educativos (tomar modelo 1 como referencia).
6. Documento que acredite la tenencia legal o asignacin del predio.
7. Informe Tcnico actualizado de Defensa Civil.
8. Otra documentacin que considere relevante.

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