PRE-TRANSFER CHEKLIST ANTAR RUMAH SAKIT

Nama Pasien
:
No RM
:
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

39

40

41

Diagnosis
DPJP
:
Tanggal

AIRWAY
Airway clear
Terpasang Orofaringeal airway
Terpasang ETT
Suction
BREATHING
Nafas spontan
Terpasang nasal canul/sungkup
Bantuan nafas/ bagging
Terpasang C-PAP
Terpasang Ventilator
CIRCULATION
Heart rate, tekanan darah, saturasi oksigen sudah optimal
Pendarahan sudah terkontrol
Terpasang akses vena central
Terpasang akes vena perifer, 2 jka perlu
Tersedia cairan : kristaloid/ koloid/darah jika perlu
Hipotermi sudah ditangani
NEUROLOGI
GCS, Reflek pupil, dan tanda fokal sudah tercatat
Kejang sudah terkontrol
Masalah metabolik sudah tertangani
Peningkatan ICP sudah tertangani
TRAUMA
Proteksi cervical spine
Stabilisasi fracture
Trauma thorax dan abdomen sudah diinvestigasi dan ditangani
Analgesia cukup
LOGISTIK
Dokumen Transfer sudah lengkap : surat rujukan, resume medis, form serah
terima, form KIE, hasil-hasil lab
Rumah sakit tujuan sudah konfirmasi dan siap
Uang, telephone( berisi no RS tujuan)
Terapi dari DPJP sudah diberikan
AMBULANS
Kelistrikan berfungsi baik
Monitor berfungsi baik
Suction berfungsi baik
Defib/AED berfungsi baik
Ventilator berfungsi baik
Suply oksigen cukup
APD cukup : masker, handscoon, tissue, dll
EMERGENCY BAG (jumlah dan ukuran disesuaikan)
Stetoscope
Pen light
Minor set, dressing equipment
Airway

Gudel

ETT

Laringoskop

Selang suction
Breathing :

Ambubag

Nasal canul

Sungkup
Circulation :

Infus set

Abocath

NaCl, RL, D 5%, HES

Drugs :

Epinephrin

Atropin

Amiodaron

Tim transfer :
Dokter

Perawat/Bidan

:
:

KET

Driver