LAMPIRAN 1

BORANG UAM 01/14

PROGRAM AGROPRENEUR MUDA

BORANG PENDAFTARAN
Perhatian :
* Borang diberi secara percuma
* Borang salinan fotostat dibenarkan.
* Sila kembalikan borang yang lengkap diisi kepada Jabatan/Agensi Kementerian Pertanian & Industri Asas Tani di Daerah

masing-masing

1. Nama (HURUF BESAR Mengikut Kad Pengenalan)

Sila lekatkan
gambar terkini
anda di sini

2. No. Kad Pengenalan baru (Sila kepilkan salinan)

Umur :

Tahun

3. Alamat tetap

Poskod:

Bandar :

4. No. telefon

Negeri :
No. telefon bimbit

5. E-Mel:
6. Nama Syarikat/ Koperasi/ Persatuan (Jika ada)

7. Status Pemilikan*: Sendiri/ Perkongsian/Sendirian Berhad/ Lain-lain: ___________________

8. Alamat Syarikat/ Koperasi/ Persatuan

Poskod:
9. No. telefon Pejabat:

Bandar :

Negeri :
No. Faks Pejabat

E-Mel Syarikat:
10. Bidang pertanian
:
yang ingin diceburi*

Tanaman
Ternakan
Perikanan
Industri Asas Tani (Pemprosesan)
Pemasaran
Lain-lain (nyatakan) : ___________________________________________________

11 Jenis projek : __________________________________________________

Contoh : Ternakan Ikan Sangkar

12. Cadangan/ Lokasi Projek :

Daerah

Negeri:

13. Pernah mengikuti sebarang kursus pertanian (Jika Ya Nyatakan / Tidak) :

________________________________________________________________________________________________
14. Projek yang sedang diusahakan sekarang :
(Projek Sediada)
Jenis projek : ____________________________________________________________________________________
Saiz projek : _____________________________________________________________________________________
Lokasi projek : ___________________________________________________________________________________
Saluran pasaran : _________________________________________________________________________________
Status projek : ___________________________________________________________________________________
15. Pengakuan
Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar

Tarikh :
( Tandatangan)

_________________________________________________________________________________
UNTUK KEGUNAAN JABATAN/AGENSI DAERAH
16 Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong
Status permohonan * Lengkap / Tidak Lengkap
Ulasan Pegawai Jabatan/Agensi Kementerian Pertanian & Industri Asas Tani

17. Pengesahan
Tandatangan

Nama & Cop

* Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Unit Agropreneur Muda

Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani
Aras 1, Wisma Tani, Lot 4G1, No. 28 Persiaran Perdana, Presint 4
62624 Putrajaya
Borang ini juga boleh diisi secara online di www.moa.gov.my dan bit.ly/UAMdaftar
Tel : 03-8870 1234/ 1235/ 1298 Faks: 03-8888 0741/ 888 11276