CLINICAL PATHWAY FORM

Demam Typhoid
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________

:
:
:
:

Apendisitis Akut
Tanpa peny penyerta
Tanpa komplikasi
Apendektomi

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS

Dokter IGD dan atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Widal
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent

5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

7. PENGISIAN FORM

8. PROSEDUR ADMINISTRASI
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Injeksi

* Administrasi Keuangan

10. DIET/NUTRISI

Antibiotik
1. Cefotaxime 50mg/kgBB, 3x/hari
Ringer Laktat, Nacl
1. Paracetamol 10-15mg/kgbb, 3-4x/hari
2. Ondancentron 0,15mg/kgbb, b.i.d
Makan lunak

12. MONITORING
1.Perawat

Monitoring tanda vital

Cairan Infus
Obat Oral

2.Dokter Ruangan

Monitoring tanda vital

3.Dokter DPJP

13. MOBILISASI

Monitoring kemungkinan komplikasi

Monitoring tanda vital
Monitoring kemungkinan komplikasi

1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. RENCANA
EDUKASI

PULANG/

Penjelasan mengenai perkembangan

penyakit berkaitan terapi dan tindakan
Penjelasan
yang sudahmengenai
dilakukan diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Karawang,.

Pelaksana Verifikasi:

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD

Kode ICD

No. RM : _______________

K.35

47.09

Rencana Hari rawat

:3

Varians

: Ya

HARI KE
4

Hari

Tidak

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisa
si sesuai
kondisi
pasien

Ya

Tidak

VARIANS

tas indikasi

iTTD keluarga,
asien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang