CUESTIONARIO/ARABE 1 Sate ied | | ial Ml pabll flo saaleagg daub 8 LI ll UpSull Jad ¢ gulaall Ia SLol calla Ge AM midico Ami Por favor, rellene este impreso antes de entrar en fa consutta del médico y eniréeuaio RDU! Giza) Cally aes! Nombre y apeiédos (en letras latinas) ull squall call (edhall geybll) alas! sito Mes Dia Fecha de nacimiento (calendar ull Teléfono sglil lal! tan Pais de donde proviene Nacionatidad (Lease son) Tee oe HSI Baye HO Lill ieee (pill col sisal ste, Mas de uno findigue cudntos) Menos de wo Aitos que Hwa vivlende en Espatia aio okilo Gadizsu lia B jin Y Diao alla oll Sti gil! jal pest Ory ——snfecetdn~—=«Galpeoquemadaa Dolor Sintoma gue motvé la consutia pees Tale peal pois te Failss gol Marque el ugar en 1a figura con una fecha {Downs to ene? Bod ybU gewiO ap O eleO gedil Aa pe Unaio — Unmes Una semana Unda Unahora Menos de “Cuno meEL6? gee Gabo alu Sibite dnicio peo os Sid eae be raa3 Sf No gLe ha ocurrido mas veces? Prmonicuuy Jug oa 0 a6 0 call as lay 6 Fay viene Se maniene igual Auanenta con el tempo Paes (ph le gh A Uadle gud olay dle 4) aus 0 YO Bleeheai gi pe Si (en caso afirmative marque con wr aspa a continuacién) No de asorta asso? Ait abl se 3s 0 wo ao oS 0 of 0 Ore Emociones Dia Noche Ejereteio Movimientos Comtdas (Gala! olay! ye 3 fled) ad 0 YU Gale goats woz fa Si (marque con un cérculo las opciones anteriores) No ESB AGRAVA CON ALGO? uke Jalyal Enfermedades previas (CSET Aye GIS pS pa yall Gil pall quell USI SSI) Sel yee GE AS ayo Sollee Oprnactonts. ¢Cuintos afas tenia? (Esartba en el cuaudrato junta a fa enfermedad cudntos aiios tena} (seas Lt ot! OO allots Co awe Juv Rocko Anigadatas Sims Ojos Cataratas a Bare wi (2 a CJ vas To Intestino Estémago Corazin Para Oudstes Clayal 1 ma [yp Uigljaee Uligyes CO tate Lede! Cancer Hemorvotdes Vesicula bitiar Organos sexuales Aloe peollos tot ‘De ovario De matriz Histerectomda (vaciamients) esi lll | ils iO Otras “Varices Pierna Brazo www ofiveres www.semercen.esUESTIONARIO/ARABE 2 Settles Sag US gpa fla gi at Esentga ox Wino cata ie CeADRADO Wyale Csdiidyee gS Gata ill {Por qué motivo? eCstntos os tenia Ingress en hospital soSl pal 038 goal Wile cuca gf bles Lille exis 13] x dadlas wit "Se cow sees TEMG 0 TENE THD AZGuN De suas BNFERBDADES Myla Goo U Ques yall O Sle yull U aull au gXull el U Hiebres protongadas Uleera de estomago Cancer Hipertension - Diaderes usb Jie! 0 wi SLs OW ede ela 0 pull au oyu 0 Diarreas projongadas acu ‘de eoracin “Bronguitis eranica Anemia Colestero! ealil fall ela O Nosull S50 0 Sika o Huse Galysi Giras Tuberculosis SIDA Hepatitis Enfermedades contagiosas qeeeal of esd ya sa Gesu Le Sioa acne afr a pares) (Gail aad Gls M8 yall ual SS) san Gal] Ua yal pal eal Oly alee en, je ‘eid alga das enfermedaes anterior ae Madre reli O Hijos : SU Saal! 0 2 SU sell Abiela poterna Auto paterno + phSaall U boos ot Wagll O Absa mater Abuelo materna este! dba! "Historia sociat esp Ye ¢ Jit Ja Ss No (eTaanane? (Bajall Spell aeol GSI) as YO sab Gaol dat Ja Si esata tinomive deluanphesaaigraiors) No UP cima uke? pO YO Sale sells pO YO salilile sl Si sat ee Suite dl Us HN alenavivecomo? "SNe lite roosts 06 1A a? (abd lS pol Hl y28T) ax YO 5 Aaah Baal gb LU coll 9h G9 Case J ar rs el pais) Si No dlls viasan0 Mi. / DESDE BL EXTRANIERG ES Bb ULTIMO ATO? ap Galea O aslo ea o yo + aan Yodo Penivilivia ‘Medicinas rae No Alergias ua 0 Saye 0 esi gilela O} oes “rina ras ‘ma (els 931 cdl Gum el ye GIS pS pupal SDs 0S) Cala Vacs (see cual dace qd ed ce Sten) Al) dudlels all olall Seale WHI ual [ae 3s ‘Otras Tuberculosis Hepatitis Palicmtettis Rubéola ‘Tranos lel pall aye Sell OL Sall USae GIS 1 SS SI Lai Oa)eai OYE S gla! glad jo (scribe, 38 posable, los principias activor mejor gue elnombre comercial)’ Si No Tome medicinas? die detuabiente Lal Bisall SLA ce yt ‘tras durante elma oe WUEDTZER ES Www.semergen.esCUESTIONARIO /ARABE 3 ated ll / Gast Sti 1 gl Lal tslgiins GAs [5] x dotlas pit * Seiiale con un aspa sies usted consumidor de eAloliee 0 oti u oli 0 dyaS UI ao tras drpgas Trangulizantes Sonmiferes Aicohol Tahaco s gplt La ile i pol os 15} Rellene la siguiente sies usted mujer § Asal cbs Lage 9S aay . ods SIL eye Cala ents das Te viene fa regia? ‘Fecha en gue comenab ta lima mensirancion walayl ole ose :Jaall ole sie secures © Lge Logs aS Mimero de abortos Milmero de embarazos eCudntos dias te dra? es Yo weal gi deal ai Skins Me No G Compicucines en embardzos 0 partos Ha bs10 wee (esd) Si) YD Saal! pie Gye cue] Gules Je Inyectables Pastillas ‘Si (efile cuit) No Uilliza alain método aniiconceptive? Talal shal! bs (pay bl, 0 Wolo asectamia ——_Ligaduta de romps Freseratvs ade ale! O pool Blo sles eats O Aborto provocado Dispastvo faraulerino (Ce a tiall papal Jga l3 pant ala | JLeaiial 8 Gnd 5 a8 1) (Si desea iilizar afguno, rodee el cuadrade con wr circlo} Maal Ba alla ileal (elt) alge LOCALIZACIONES. Motivos de consulta Bld Wiha dds cldewdze Old nbs Lil oseudye 0 sa uae O Enfermedad vista antes en esta consulta Primera consulta Enfermedad crénica Enfermedad aguda issn O GEpO oye aio idea O Jat evle 0 Baja Alia Bebe Dolor Accidnie mo tahoral ecidentelaborat wo oils u gee lal] U Cansancio Temblor Sudoracién Anjeceton he 0 Gao ooo QL ylaa 0 Adeigecamienio Trastermo del sua Tristeza Fala de ape celaay! plaal O AS ao 53! 834) atta de sensbiad Phachazo Pew Atncnto de peso oll ace 0 ole dO ByLaO ae Tasione¥ en Ta plet “Knupeiones Calor /Ardor Bio DilaiiSsclus OO UG) daly Aas 0 dullss 6 daall lye 0 ‘Avuda psicoligica Radiografia Audlisis Tacoma pel SO Sh yatll Leall ¢ 6/0 Yelsig | Ssclus 0 Prbiena deesivo Tens arterial ga “ude social Shae! plea! ode 0 gale Kae U vio eisiKee 0 Pritona osigomusclar Problema néuroliigice Corazén Probléma pudmonar eAloiuta pg Xiall ell Otros moitvos ~ Diahetes ‘wine Blieernest www.semergen.es.(CUESTIONARIO /ARABE 4 Sate ped! / Sahel Sel iq Ma a ot ant jaa gS Fa ald o's a al Silo sies una enfermedad locatsada en alguna parte del cuerpo, vellene lo siguiente oll Ghali 0 sisi U apo aio = egaly Pern e conocimiento Perigo Mao Dolor Caniza wlio aio gaiu Sommolencia Fnsomnio Conmuisiones wu eho dic eeeo pele Cs gaull dual Sangre Supuractén Dolor ‘Bados Sonera oipas WSlegtlle gl wydelee iY olde leat 6 gee - Veo doble Yeo mal de lejos Veo mal de cerca Ons eal eb bgLb2 (gale U Gsldg, C Yeo telitias Heo huces gout Jl! © CEO delete 0 Kee Lagrimeo Suipuractén Sensacién de arena Picor cual gi pb O Glad! ial oil wa¥l li C rad Uinchazin © Erypeién Dolor de ents Dolor de muctas Boca ipSuil Oo BAO abe L Mal aliento Quemazin Sed peal Bohs! U 43 0 bu,o le! L i Alieracion del obfto Sangrado Moquea Obstruceién NARIZ egiall ool) tu (uso wS/ael Se /3ae Alteran dela vo Aoi Rocio Butts ‘Ganglios — Gurcanre /Cozsz0 SaLall algal! gs bis O labo lal 3 pate Sélo con sétiddos Siempre Motesttas al tragar bls es O bl ayy 0 eel aay 0 lle Ost) Conmaco Sin moco Por irritacton Tos PULMGNTS eee Slseyl 0 suas o as Con sangre Color ascum Color claro Expectoracién Syciuws U Susilo U abu ao gg Gali Contimea Con ejercieio Aeastado Nocturna Falta de aire Jd es 0 Kalleo otal o ali Conta tos Con el mavimiento Con la respiraciin Dolor abtlll sie 55 0 yale 0 Ruidos al respiar Sibidos SU gpa pL wie 0 WleO was roles ery De noche Con et esfuerza Siempre ‘Late deprisa Latidos Conazen spl ee O gl vai O Falta de vide Palpitaciones Lae espacio chill dl) vos 0 We 0 seme phil ale L all Se extiende al brazo Enreposo Con elesiuerzo Dolor www pfizveres www.semergen.es.(CUESTIONARIO /ARABE 6 ate ped | tl St JS¥l Ge Gas USY/ ie suds U gh pais 0 Se livia al comer Fmpeoraal comer Inermitente Contes Call tan Gaul, 0 pel Else sly O /oga Posos como de café ‘Sangre Alimentos Nauseas / Vérnitos age U wed bEswo dlgeu! 0 dle) O bik 0 Congusaros Con sangre Car move Diurea —-Eureitnienio’ —Heces Agent LL sl O gle D sos Negras Blancas Normal Color suo ole Ja olpsdse Gai 0 yall we gli ts Por la noche Durante el dia Orino muchas veces Dolor ai ortnar Vewioa weSayee sbhlax b sll ules aie O ‘Last o Con el esfuerzo Sin querer ‘me escapa ta ovina Orino sangre Sabai Jal aspme LAS ssi 0 cull Sha de 0 Orie poco Orino con menos fuerza de chorro Orino mnwy oscuro pill gee 0 dls fgplasliS lps Aleracionesencrina Homies Gexmass weo te shal qeedll Goll ual © Arritacién Lesion Seereciin Alteraciones en el pene BL UV eats Y peat O 6 YO platy! goblbal 0 Seme deria No tengo ereceién Roemncslo Trastorios de la ereceiin Hepa pial scl Olly wt Salto el emen'may pronto Tenge dolor hyd Lyne rela Atractones en ovina Mageres quill feo GSO gd0 sy bse ole U abe Picor en la vata Cantidad —— Color Aterado Normat Pio vas ds Sos Late yall ome ab tude Edad de ta primera regla Fecha de ia iitma regia Regia Cae es a days 0 Glial O ABO rebbkalgdO guile U Sangrado entre regias Adelanto Retraso ‘Tango alteraciines Normai pu ce il pall che Jieay gS oe AS pall gin Jus LE dell ge all Sangro menos de io normal Sangro mas iden To normal Dolor en ta regla § Lasse pS.8,86 GLI ag O § nase pS alts LL gl aga U Me dura muchas dias. ;Cudnios? Me dura poces dfas. ¢Cudntos? glegll Sue Quvigl Ute Ue asi Os Gustall Shall Bolar en el eato No tengo orgasm ‘Semualiad clsmatel U Guutall da Gus 0 Mohan violado Poco apeitta serial S cdgall die gis! So: yeuall ¢ Lil iad ata gue aparecié Merspausia pldall a SlieD Unde 0 aelsel geal seni, entoshuesas —-Picor vaginal Sofocos ‘Tengo sintomas pubahio = get Manche de sangre Suddores Sli tlle O | CLS ELSI hull 2 Quill Dolor después de caminar wn rato Hinchazén de tobillos Varices Pisewas ulus! aa 0 aac ito Pierdlo sensibitidiad Calambres Fesadez www.pfizer.es www.semergen.es