REVISIÓN

Migraña en la mujer
N. Raña-Martínez

MIGRAÑA EN LA MUJER
Resumen. Introducción y desarrollo. Existe una estrecha relación entre las hormonas sexuales femeninas y la migraña. La in-
cidencia de la migraña es igual en ambos sexos antes de la pubertad, pero es tres veces más frecuente en las mujeres tras la me-
narquia. Así, aproximadamente el 25% de las mujeres en edad reproductiva sufre migraña frente al 8% de los varones, mientras
que después de la quinta década de la vida la prevalencia es similar en ambos sexos. Otras evidencias que apoyan esta teoría
son la existencia de la migraña menstrual, la mejoría de la migraña durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y el
hecho de que tanto los anticonceptivos como la terapia hormonal sustitutiva puedan modificar la frecuencia y la intensidad de
la migraña. Los cambios en las características de la migraña que presentan las mujeres en distintas fases de su vida, como la
pubertad, el embarazo, la lactancia, la menopausia, y durante el empleo de de anticonceptivos o de terapia hormonal sustituti-
va, están en íntima relación con las concentraciones en sangre de estrógenos. Esta relación es más estrecha en la migraña sin
aura. Objetivos. Revisar los cambios en las características de las migrañas que experimentan las mujeres en distintos estadios
de su vida (menstruación, embarazo, lactancia y menopausia), así como con el empleo de métodos anticonceptivos y terapia
hormonal sustitutiva, y las opciones terapéuticas indicadas en cada situación. [REV NEUROL 2008; 46: 373-8]
Palabras clave. Anticonceptivos. Embarazo. Ictus isquémico. Lactancia. Menopausia. Menstruación. Migraña. Mujer.

INTRODUCCIÓN para alcanzar un segundo pico en la mitad de la fase lútea, y de

Existe una estrecha relación entre las hormonas sexuales fe-
meninas y la migraña. La primera evidencia parte de estudios
epidemiológicos que muestran que la incidencia de la migraña
es igual en ambos sexos antes de la pubertad, pero es tres ve-
ces más frecuente en las mujeres tras la primera menstruación
(menarquia). Así, aproximadamente el 25% de las mujeres en
edad reproductiva sufre migraña frente al 8% de los varones,
mientras que después de la quinta década de la vida la preva-
lencia es similar en ambos sexos. Otras evidencias que apoyan
esta teoría son la existencia de la migraña menstrual, la mejo-
ría de la migraña durante el segundo y el tercer trimestre del
embarazo y el hecho de que tanto los anticonceptivos como la
terapia hormonal sustitutiva (THS) pueden modificar la fre-
cuencia y la intensidad de la migraña. Esta relación entre los
estrógenos y la migraña se da fundamentalmente en la migra-
ña sin aura [1].
Desde la menarquia hasta la menopausia, las mujeres expe-
rimentan unos cambios cíclicos secuenciales en los ovarios (ci-
clo ovárico) y en el útero (ciclo menstrual) que son regulados
por el eje hipotálamo-hipofisario. El ciclo menstrual se inicia el
primer día de la menstruación y termina el último día previo a la
siguiente menstruación. Se divide en dos fases, la fase folicular
y la fase lútea. La fase folicular comienza el primer día de la
menstruación y se extiende hasta el día anterior a la ovulación;
la fase lútea abarca desde la ovulación hasta el inicio del ciclo
siguiente. La secreción de estrógenos y progesterona varía se-
gún el momento del ciclo. Las concentraciones de estrógenos
son bajas durante los primeros días de la fase folicular y aumen-
tan progresivamente hasta alcanzar un pico máximo unos días
antes de la ovulación, caen de forma brusca unas horas antes de
ésta y vuelven a ascender progresivamente durante la fase lútea,
Aceptado tras revisión externa: 06.03.08.
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra,
España.
Correspondencia: Dra. Natividad Raña Martínez. Servicio de Neurología.
Hospital Provincial de Pontevedra. Doctor Loureiro Crespo, 2. E-36001
Pontevedra. E-mail: nat.ran@orangemail.es
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nuevo descienden coincidiendo con la menstruación. Los valo-
res de progesterona aumentan lentamente durante la fase folicu-
lar con un pico máximo en la mitad de la fase lútea y la poste-
rior caída previa a la menstruación.
La menopausia es el cese permanente de la menstruación;
con la menopausia, las concentraciones de estrógenos y de pro-
gesterona se mantienen muy bajas y aumentan los niveles de
gonadotrofinas.
Tanto los estrógenos como la progesterona tienen efectos
sobre el sistema nervioso central. Existen receptores de proges-
terona y estrógenos en el cerebro, tanto en estructuras corticales
como subcorticales, que modulan la actividad de diversas sus-
tancias implicadas en la génesis del dolor y que son la serotoni-
na, la noradrenalina, el glutamato, el ácido γ-aminobutírico, la
dopamina y las endorfinas. Además, en modelos animales se ha
demostrado que los estrógenos y la progesterona tienen efectos
directos sobre la neurotransmisión en el núcleo caudado del tri-
gémino implicado en la génesis de la migraña [2].
Los objetivos de este trabajo son revisar los cambios en las
características de las migrañas que experimentan las mujeres en
los distintos estadios de su vida determinados por oscilaciones
en las concentraciones de hormonas sexuales femeninas (mens-
truación, embarazo, lactancia y menopausia), así como el em-
pleo de métodos anticonceptivos y THS y las opciones terapéu-
ticas indicadas en cada situación.
MIGRAÑA Y MENSTRUACIÓN
La mayoría de las mujeres migrañosas sufren un aumento de
sus crisis durante la menstruación. Se calcula que esto puede
ocurrir hasta en un 60-70% de las pacientes según los diversos
estudios. La migraña menstrual suele aparecer en la segunda dé-
cada de la vida, con un pico de prevalencia sobre los 40 años.
Existe un mayor riesgo de sufrir cefalea en la etapa perimens-
trual; este riesgo es especialmente alto los dos primeros días de
la menstruación (migraña sin aura y cefalea tensional) y algo
menor en los dos días previos a la menstruación (migraña sin
aura). En algunos estudios se ha observado que las crisis de mi-
graña relacionadas con la menstruación son más prolongadas,

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intensas y más rebeldes al tratamiento, aunque esto no se ha co-
rroborado en otros trabajos.
Se denomina migraña menstrual verdadera, o migraña mens-
trual pura, a las crisis de migraña que cumplen criterios de mi-
graña sin aura de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), y
que se presentan exclusivamente entre los dos días previos a la
menstruación y los tres primeros días de la misma en al menos
dos de cada tres ciclos menstruales y que no suceden en otros
momentos del ciclo. Su frecuencia aproximada es del 10 al 14%
de las pacientes con migraña, y en todos los casos se trata de
migraña sin aura.
Mucho más frecuente es la migraña asociada (o relaciona-
da) con la menstruación, presente hasta en un 60% de las pa-
cientes migrañosas. Se define como crisis de migraña sin aura,
según los criterios de la IHS, que ocurre entre los dos días pre-
vios a la menstruación y los tres primeros días de ésta en al me-
nos dos de cada tres ciclos menstruales, y además existen crisis
en otros momentos del ciclo menstrual. Tanto la migraña mens-
trual verdadera como la migraña asociada a la menstruación
son, por definición, migraña sin aura [3,4].
Es importante distinguir la migraña menstrual de la cefalea
premenstrual. En este caso, la cefalea o migraña aparece entre
los siete y los cuatro días previos a la menstruación, y forma
parte del síndrome premenstrual y se asocia a depresión, irrita-
bilidad y tensión mamaria. Mientras que la migraña menstrual
suele aparecer con la menstruación, la cefalea del síndrome pre-
menstrual desaparece con la misma.
Durante la fase lútea caen las concentraciones de estrógenos
y de progesterona, pero parece ser que el desencadenante prin-
cipal de la migraña menstrual es la caída de estrógenos, inde-
pendientemente de los valores de progesterona. Así, la adminis-
tración de estrógenos en la fase premenstrual retrasa la migraña
pero no la menstruación, mientras que la administración de pro-
gesterona premenstrual retrasa la menstruación pero no previe-
ne la migraña. Se necesita un período de varios días de exposi-
ción a concentraciones elevadas de estrógenos para que su caída
desencadene la migraña [5].
La caída de los valores de estrógenos durante la menstrua-
ción no parece ser el único desencadenante de la migraña mens-
trual. Existe una relación estrecha entre los estrógenos y diversas
sustancias en el sistema nervioso central, como la noradrenalina,
la serotonina, la dopamina y las endorfinas, que pueden desem-
peñar un papel en la patogenia de la migraña menstrual. Durante
la menstruación también se han detectado valores elevados de
prostaglandinas en el endometrio que pasan a la circulación sis-
témica y pueden causar también cefalea. Los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), que inhiben la síntesis de prostaglandi-
nas, son efectivos para prevenir la migraña menstrual en algunas
pacientes. Por otro lado, diversos autores han encontrado valores
bajos de magnesio en pacientes con migraña menstrual, y en al-
gunos casos la administración de magnesio parecer ser eficaz [3].
Tratamiento de la migraña menstrual
La aproximación general al tratamiento de la migraña menstrual
es similar a la de otros tipos de migraña. Aunque en muchas pa-
cientes es suficiente el tratamiento de la fase aguda, otras pacien-
tes necesitan un tratamiento profiláctico, sea hormonal o no.
Tratamiento de la fase aguda
Para el tratamiento de la crisis se pueden emplear analgésicos,
AINE, derivados ergóticos y triptanes. Solamente estos últimos,
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y una combinación de paracetamol, aspirina y cafeína, han de-
mostrado su eficacia en estudios clínicos específicos diseñados
para tal fin. Varios triptanes han demostrado su efectividad en la
migraña menstrual en diversos estudios prospectivos y retros-
pectivos: el sumatriptán, administrado de forma subcutánea y
oral en dosis de 50 y 100 mg; el zolmitriptán oral, tanto en la
dosis de 2,5 como en la de 5 mg; el rizatriptán oral, de 5 y 10 mg,
y el eletriptán. Al igual que en otros tipos de migraña, pueden
ser necesario asociar antieméticos (metoclopramida o clorpro-
peracina), o bien recurrir a corticoides y tranquilizantes mayo-
res si los tratamientos previos fracasaron.
Profilaxis con tratamientos no hormonales
La profilaxis de la migraña está indicada en aquellas pacientes
que presentan migrañas frecuentes o en las que no responden al
tratamiento abortivo.
La profilaxis de la migraña menstrual se puede administrar
de forma perimenstrual, es decir, durante los días de la mens-
truación o de forma continua durante todo el ciclo de forma
análoga a como se realiza en otras formas de migraña. En las
pacientes que sufren migraña asociada a la menstruación –es
decir, durante la menstruación y en otras fases del ciclo– es pre-
ferible una profilaxis continua durante todo el ciclo.
La profilaxis perimenstrual (profilaxis cíclica) se inicia unos
días antes de cada menstruación y se mantiene durante la misma.
Sólo es posible en pacientes con ciclos regulares. Suelen emple-
arse con este fin AINE, derivados ergóticos y triptanes.
El naproxeno en dosis de 550 mg/12 h es el AINE más em-
pleado; se administra entre dos y cuatro días antes de la mens-
truación y se mantiene hasta el tercer o cuarto día de ésta. Otras
opciones son el ácido mefenámico (500 mg/8 h) o el ketoprofe-
no (75 mg/8 h). Se recomienda probar varios AINE porque la
respuesta puede ser distinta en cada paciente. Los derivados de
la ergotamina son eficaces como profilaxis si se administran
los días previos de la menstruación. Los problemas de habitua-
ción o de cefaleas de rebote en estos casos son mínimos ya que
el tratamiento profiláctico perimenstrual es de corta duración.
Se puede emplear el tartrato de ergotamina (un comprimido
dos veces al día o por vía rectal cada noche) durante 5-6 días.
No deben usarse en pacientes con hipertensión arterial (HTA)
mal controlada o en pacientes con otros factores de riesgo vas-
cular [6].
El sumatriptán oral en dosis de 25 mg/8 h durante cinco días,
administrado 2-3 días antes del comienzo esperado de la cefa-
lea, fue eficaz en un ensayo piloto abierto como profilaxis inter-
mitente de la migraña menstrual. En un ensayo aleatorizado,
doble ciego y cruzado con placebo, el empleo de 1 mg de nara-
triptán dos veces al día durante cinco días se mostró superior al
placebo, no así la dosis de 2,5 mg dos veces al día. El frovatrip-
tán, 2,5 mg/día durante seis días, también demostró su eficacia
en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado con placebo,
comenzando el tratamiento dos días antes del inicio esperado de
la migraña [7-9].
No existen estudios que demuestren la eficacia de los trata-
mientos profilácticos convencionales (betabloqueadores, anta-
gonistas del calcio, antidepresivos y antiepilépticos) administra-
dos en pautas cortas durante la menstruación.
La bromocriptina, agonista dopaminérgico, disminuye los
síntomas perimenstruales si se administra durante la fase lútea.
Su eficacia aumenta si se administra de manera continua a lo
largo de todo el ciclo [10].
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El papel del magnesio en el tratamiento agudo y profiláctico
de la migraña y de la migraña menstrual ha sido centro de aten-
ción en los últimos años, ya que en diversos trabajos se objeti-
varon concentraciones bajas de magnesio durante las migrañas.
La administración de magnesio puede tener cierta efectividad
en algunas pacientes [11].
Profilaxis con preparados hormonales
La profilaxis con preparados hormonales es una opción cuando
el tratamiento abortivo de las crisis y el tratamiento preventivo
no hormonal no son eficaces. Se puede emplear siempre que no
haya contraindicaciones para el tratamiento con estrógenos, co-
mo son, entre otras, la migraña con aura, la diabetes, la HTA o
el tabaquismo.
Las crisis de migraña menstrual pueden prevenirse evitando
la caída de estrógenos durante la fase lútea. Esto se consigue
manteniendo elevadas las concentraciones de estrógenos de for-
ma constante a lo largo del ciclo, o manteniéndolas bajas de forma
constante como sucede en la menopausia.
Lo más empleado es la administración exógena de estró-
genos –estradiol en parches o en gel o anticonceptivos orales
(ACO)–. La progesterona sola es ineficaz para la prevención de
la migraña menstrual. El estradiol en gel administrado por vía
percutánea en dosis de 1,5 mg cuatro veces al día durante seis
días, comenzando tres días antes de la menstruación, es una op-
ción terapéutica. Otra alternativa es la administración de estra-
diol por vía transdérmica, tres parches de estradiol de 100 μg: el
primero, tres días antes del inicio de la menstruación; el segun-
do, el día anterior, y el último, al segundo día de ésta [12].
Si los ciclos menstruales son irregulares, puede mantenerse
concentraciones elevadas de estrógenos durante todo el ciclo
con la administración de ACO con dosis bajas de estrógenos
(30 o 50 μg) asociados o no a progesterona. Inicialmente se to-
man durante tres semanas y se suspenden durante una semana
para que se produzca la menstruación. Si persiste la migraña
menstrual durante la semana que se interrumpe la píldora, se
pueden administrar los ACO de forma ininterrumpida durante
3-4 meses [13].
Otra alternativa mucho menos empleada es la reducción
mantenida de estrógenos mediante la administración de trata-
mientos supresores como el danazol, el tamoxifeno y análogos
de la GnRH (goserelina) Estos tratamientos quedan limitados a
pacientes con migrañas invalidantes que no responden a otras
opciones terapéuticas. El danazol (200-600 mg/día) se adminis-
tra durante 25 días; el tratamiento comienza al tercer día de la
menstruación. Otra opción es administrar danazol exclusiva-
mente durante la menstruación si aparece la migraña (200 mg
cada 1-3 h, máximo de 600 mg/día). El tamoxifeno se adminis-
tra durante la semana previa a la menstruación en dosis de 10 a
20 mg/día, seguidos de 5-10 mg/día durante los tres primeros
días de la menstruación. El uso de estos fármacos no se ha ex-
tendido debido a los efectos secundarios de tipo menopáusico
que producen, y no deben emplearse de forma continuada du-
rante más de seis meses [14,15].
MIGRAÑA Y EMBARAZO
Durante el embarazo, entre el 60 y el 70% de las mujeres migra-
ñosas experimentan una mejoría de sus cefaleas, fundamental-
mente durante el segundo y el tercer trimestre. Esta mejoría su-
cede sobre todo en la migraña sin aura y en la migraña mens-
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trual. Sin embargo, algunas mujeres no experimentan cambios
durante el embarazo (5-30%), otras empeoran (4-8%) e incluso en
algunas pacientes la migraña se inicia durante éste (1,3-16%),
lo que ocurre de forma más frecuente en la migraña con aura
[16]. Cuando la migraña se inicia durante el embarazo, es fun-
damental el diagnóstico diferencial con otros procesos (infarto
cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa cerebral,
eclampsia, tumores).
La mejoría de las crisis de migraña en la mayoría de las mu-
jeres migrañosas es secundaria al aumento de estrógenos y de
progesterona que se produce durante el embarazo.
La migraña no aumenta el riesgo de complicaciones durante
el embarazo, ni en la madre ni en el feto; la incidencia de abor-
to, de malformaciones congénitas y de preeclampsia es similar
a la de la población general.
La administración de fármacos para el tratamiento de la mi-
graña durante el embarazo debe ser limitada. Es fundamental
evitar los desencadenantes conocidos como ciertos alimentos,
el estrés y la falta de descanso, entre otros. Las crisis leves o
moderadas deben tratarse inicialmente con medidas no farma-
cológicas (reposo, sueño, hielo local, etc.).
Si se requiere tratamiento farmacológico, puede emplearse
con total seguridad el paracetamol asociado o no a codeína,
aunque el uso indiscriminado de codeína puede suponer un ries-
go para el feto durante el primer y el segundo trimestre. El áci-
do acetilsalicílico y los AINE (naproxeno e ibuprofeno) pueden
emplearse como segunda opción durante períodos cortos y evi-
tando su uso en el tercer trimestre. Como antiemético se puede
emplear la domperidona y la metoclopramida durante el segun-
do y el tercer trimestre. La ergotamina y la dihidroergotamina
se asocian a frecuentes malformaciones fetales, por lo que no
deben emplearse durante el embarazo [16].
En mujeres con ataques de migraña intensos o estado de mal
migrañoso, el riesgo de los ataques para el feto es mayor que el
asociado a la administración de fármacos. En estos casos están
indicados los opioides, los neurolépticos y los corticoides. La
meperidina y la morfina, según las categorías de riesgo de la
Food and Drug Administration estadounidense, son relativa-
mente seguros, evitando siempre el final del tercer trimestre.
Tanto la clorpromacina como la proclorperacina (10 mg), di-
sueltas en 50 mL de suero salino y administradas en 10-15 mi-
nutos por vía intravenosa, pueden ser eficaces en el tratamiento
de la cefalea y los vómitos asociados a los ataques intensos. Otra
opción es la difenhidramina. La metilprednisolona (50-250 mg)
por vía intravenosa puede ser útil para el tratamiento de una cri-
sis intensa o estado de mal migrañoso durante el embarazo. Se
opta por administrar metilprednisolona en lugar de dexametaso-
na porque esta última atraviesa la placenta más fácilmente.
Se dispone de pocos datos sobre el uso de triptanes durante
el embarazo, por lo que no se recomienda su empleo generaliza-
do. El consumo de sumatriptán durante el embarazo no se ha
asociado a un incremento significativo de defectos congénitos
en neonatos, pero la información disponible no es suficiente pa-
ra descartar totalmente teratogenicidad. En función de estos re-
sultados, lo más recomendable es limitar el uso del sumatriptán
durante el embarazo a aquellas pacientes con migrañas incapa-
citantes que responden al sumatriptán y que no cedan con otras
medidas [17].
Como norma general, durante el embarazo deben evitarse
los tratamientos profilácticos. En los casos estrictamente nece-
sarios, los betabloqueadores son los fármacos más seguros, fun-
375
N. RAÑA-MARTÍNEZ
damentalmente el propranolol y el labetalol, y debe suspender-
se su administración dos semanas antes del parto. En el caso de
preeclampsia en pacientes migrañosas, el tratamiento de elec-
ción es el labetalol [17].
El verapamilo parece ser un fármaco seguro durante el em-
barazo si se emplea en el segundo y el tercer trimestre. El litio
es teratogénico en animales, por lo que no se recomienda su uso
durante el embarazo. Tampoco se recomienda el empleo del áci-
do valproico.
MIGRAÑA Y LACTANCIA
La lactancia materna suele asociarse a una mejoría de las crisis
de migraña mientras éstas se mantienen. Así, las crisis de mi-
graña reaparecen hasta en el 100% de las pacientes en el primer
mes tras el parto si utiliza lactancia artificial, mientras que sólo
el 43% de las pacientes que emplean lactancia materna sufre
una crisis de migraña en el mismo período [18]. Al igual que en
el embarazo, debe evitarse el uso de fármacos. El paso de los
fármacos a la leche materna depende de la liposolubilidad de la
sustancia y de otros factores farmacocinéticos. La administra-
ción de los medicamentos justo después de cada toma es una
forma de minimizar los efectos secundarios en el niño. Si es
preciso el empleo de fármacos para las crisis agudas, pueden
emplearse con seguridad el paracetamol, el ibuprofeno, el na-
proxeno, la meperidina, la codeína y la domperidona. Debe evi-
tarse el uso del ácido acetilsalicílico durante los primeros me-
ses. Está totalmente contraindicado el uso de derivados ergóti-
cos durante este período. La American Academy of Pediatrics
ha añadido recientemente el sumatriptán a la lista de fármacos
que pueden emplearse durante la lactancia, y de momento están
contraindicados los triptanes restantes. Si es preciso el empleo
de medicamentos preventivos, los más seguros son el proprano-
lol y el verapamilo [19].
MIGRAÑA Y ANTICONCEPCIÓN
La migraña afecta fundamentalmente a mujeres en edad repro-
ductiva, y es en este momento cuando se plantea el empleo de
métodos anticonceptivos.
Los ACO pueden tener diversos efectos sobre la migraña.
No es raro que la migraña comience tras iniciarse el tratamiento
con ACO, sobre todo en aquellas mujeres con antecedentes fa-
miliares de migraña, aunque también puede ocurrir tras su uso
prolongado. En otras mujeres puede aumentar la intensidad y la
frecuencia de los ataques o modificar otras características. Así,
por ejemplo, pueden sufrir migrañas con aura mujeres que du-
rante años presentaron migrañas sin aura o empeorar un aura
preexistente. También puede ocurrir que la intensidad de los
ataques disminuya con el empleo de ACO, especialmente en las
mujeres cuyas cefaleas están relacionadas con la menstruación.
Sin embargo, la mayoría de las mujeres no experimentan cam-
bios sustanciales en sus migrañas con los ACO actuales ya que
contienen dosis bajas de estrógenos y progestágenos [20].
La preocupación por la administración de anticonceptivos
combinados a mujeres con migraña se fundamenta en el mayor
riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en esta pobla-
ción en comparación con la incidencia de esta patología en mu-
jeres no migrañosas del mismo grupo de edad. En un metaanáli-
sis reciente, en el que se incluyó 11 estudios de casos y contro-
les y tres estudios de cohortes, se objetivó un incremento del
376
riesgo de ictus isquémico en pacientes con migraña (riesgo rela-
tivo, RR = 2,16; intervalo de confianza, IC 95% = 1,89-2,48), y
el riesgo fue mayor en la migraña con aura (RR = 2,27; IC 95%
= 1,61-3,19) que en la migraña sin aura (RR = 1,83; IC 95% =
1,06-3,15), así como un aumento del riesgo de ictus con el uso
de ACO (RR = 8,72; IC 95% = 5,02-15,05) [21].
La IHS Task Force ha elaborado unas directrices sobre el
uso de ACO y el tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes
con migraña basándose en las evidencias disponibles proceden-
tes de la bibliografía [22]:
– La migraña se asocia a un mayor riesgo de accidente cere-
brovascular isquémico en mujeres menores de 45 años, con
independencia de que existan otros factores de riesgo. Este
riesgo es mayor en la migraña con aura.
– El riesgo de ictus está incrementado en mujeres que consu-
men ACO, especialmente si tienen asociados otros factores
de riesgo, en particular, HTA, hábito tabáquico y migraña,
sobre todo migraña con aura.
– Este riesgo es dependiente de la dosis de estrógenos que lle-
ve el preparado y la edad de la paciente. Los preparados con
dosis bajas de estrógenos (< 50 μg) conllevan un riesgo muy
bajo o nulo de ictus.
– Algunos estudios observacionales sugieren que el tratamiento
anticonceptivo con progesterona sola no aumenta el riesgo
de accidente cerebrovascular isquémico, aunque los datos
cuantitativos disponibles todavía son limitados.
– Si existe un riesgo incrementado de ictus isquémico, debería
aconsejarse el empleo de ACO que contienen sólo progestá-
genos.
– Los ACO combinados, incluso en dosis bajas, incrementan
significativamente el riesgo de trombosis venosa cerebral.
A partir de estas evidencias, la IHS Task Force concluye lo si-
guiente:
– No hay contraindicación para el uso de ACO combinados en
mujeres con migraña sin aura, si carecen de otros factores
de riesgo vascular.
– Se desaconseja el uso de ACO combinados en mujeres que
tienen migraña con aura, especialmente si existen otros fac-
tores de riesgo vascular como tabaquismo, HTA, dislipemia
u obesidad.
Cuando se prescriban ACO en mujeres con migraña, la IHS Task
Force recomienda:
– Identificar y evaluar los factores de riesgo.
– Diagnosticar el tipo de migraña (especialmente la presencia
o ausencia de aura).
– Recomendar a las mujeres con migraña que dejen de fumar
antes de empezar el tratamiento con ACO combinados.
– Tratar otras patologías como la HTA y la hiperlipemia.
– Considerar otros anticonceptivos que no contengan etiniles-
tradiol en mujeres con riesgo elevado de accidente cerebro-
vascular isquémico, especialmente en mujeres con más de
un factor de riesgo. Algunos estudios observacionales sugie-
ren que el tratamiento anticonceptivo con progesterona sola
no aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémi-
co, aunque los datos cuantitativos disponibles todavía son
limitados.
– No es recomendable la administración de ACO combinados
en altas dosis (> 50 μg de etinilestradiol), especialmente si
contiene progestágenos de primera generación.
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– Debe procurarse la administración de formas farmacéuticas
con dosis bajas de etinilestradiol (< 50 μg) y progestágenos
de segunda o tercera generación siempre que sea posible.
Los progestágenos de segunda generación son el diacetato
de etinodiol, el levonorgestrel y la noretisterona. Los pro-
gestágenos de tercera generación son el desogestrel, el ges-
todeno y el norgestimato.
– Se realizarán pruebas adicionales o se suspenderá el trata-
miento con ACO combinados ante: a) la aparición de una
nueva cefalea persistente; b) el inicio con migraña con aura;
c) el incremento de la frecuencia y la intensidad de las cefa-
leas, y d) la aparición de síntomas inusuales de aura, espe-
cialmente aura prolongada.
MIGRAÑA Y MENOPAUSIA
Al igual que en el embarazo, el efecto de la menopausia en el
curso de la migraña es variable. La migraña puede empeorar en
los meses previos a la menopausia (perimenopausia), pero des-
pués mejora o incluso desaparece hasta en dos terceras partes de
las mujeres con historia previa de migraña. El resto de las pa-
cientes no experimentan cambios o incluso empeoran de sus
crisis durante este período. En un pequeño porcentaje de muje-
res la migraña puede aparecer por primera vez después de la
menopausia.
Durante la perimenopausia es muy frecuente que se produz-
ca un empeoramiento de la migraña, fundamentalmente en las
pacientes que presentan migraña asociada a la menstruación,
debido a las fluctuaciones hormonales que se producen en este
período. Así, pacientes que se controlaban bien usando exclusi-
vamente tratamiento para las crisis, pueden requerir tratamiento
preventivo durante la perimenopausia [23].
Si la exacerbación de la migraña no se acompaña de sínto-
mas menopáusicos o no se puede establecer una relación entre el
empeoramiento de la migraña y la caída de las concentraciones
de estrógenos, puede administrarse un tratamiento profiláctico
convencional. Las mujeres con síntomas menopáusicos por se-
creción irregular o disminuida de estrógenos pueden beneficiar-
se de la THS. El efecto de la THS sobre la migraña es variable;
algunas pacientes experimentan un alivio de sus migrañas; otras,
sin embargo, no presentan cambios, y también hay pacientes que
experimentan un agravamiento acusado de sus cefaleas, funda-
mentalmente las diagnosticadas de migraña con aura. En un por-
centaje pequeño de pacientes el inicio de la THS puede provocar
el desarrollo de migraña previamente inexistente.
Actualmente, el empleo de la THS durante la menopausia es
un tema controvertido ya que en los últimos años se publicaron
diversos trabajos en los que se asoció un incremento del riesgo
de ictus isquémico con la administración de la THS; en un me-
BIBLIOGRAFÍA
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MIGRAÑA EN LA MUJER
taanálisis reciente se objetivó un incremento del riesgo de ictus
isquémico del 29% independientemente del tipo y de las dosis
de estrógenos y progestágenos empleados [24].
En cuanto a las contraindicaciones de la THS en pacientes
con migraña, la IHS Task Force elaboró unas conclusiones [22]:
– No hay datos suficientes para confirmar que la migraña in-
crementa el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
en mujeres mayores de 45 años.
– Los datos disponibles sobre el incremento del riesgo de ac-
cidente cerebrovascular isquémico en mujeres con cualquier
tipo de migraña que reciben THS son también insuficientes.
– Las indicaciones y contraindicaciones de la THS serán las
mismas que para las pacientes sin migraña.
Los estrógenos son la base del THS y se pueden administrar por
vía oral, transdérmica o vaginal. Asociados a los estrógenos se
emplean progestágenos para reducir el riesgo de cáncer de en-
dometrio en mujeres no histerectomizadas. Los progestágenos
se usan sobre todo por vía oral, aunque también existen prepara-
dos para administrar por vía transdérmica, en combinación con
estrógenos, y por vía vaginal. La THS administrada de forma
continua (estrógenos asociados o no a progestágenos) es más
eficaz que el tratamiento interrumpido en mujeres con migraña,
especialmente si la migraña se asocia a la retirada de estróge-
nos. Como norma, siempre debe utilizarse la mínima dosis de
estrógenos eficaz [23].
Algunas pacientes empeoran de sus migrañas al iniciar la
THS. Esto ocurre fundamentalmente cuando se emplean estró-
genos por vía oral debido a las fluctuaciones de las concentra-
ciones séricas de estrógenos que ocurren al emplear esta vía.
Además, dosis demasiado altas de estrógenos pueden desenca-
denar crisis de migraña, incluso con aura, y producir otra sinto-
matología, como mareos, náuseas, tensión mamaria y calam-
bres en las piernas. Estos síntomas pueden resolverse con re-
ducción de la dosis oral administrada de estrógenos o emplean-
do la vía transdérmica o incluso la vaginal.
Los progestágenos también pueden desencadenar migraña y
otras cefaleas, principalmente cuando se administran de forma
cíclica. En estos casos, al igual que ocurre con los estrógenos,
pueden minimizarse los efectos secundarios reduciendo la dosis
del preparado o utilizando la vía transdérmica o vaginal. Por otro
lado, los efectos secundarios son menores con los derivados de
la progesterona, como el acetato de medroxiprogesterona, que
con los derivados de la testosterona, como la noretisterona.
La clonidina (50-70 mg/día) puede ser una opción terapéuti-
ca en mujeres que durante la menopausia experimentan un au-
mento de sus crisis de migraña, y además sirve de tratamiento
preventivo para algunos de los síntomas derivados del descenso
de los estrógenos.
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MIGRAINE IN FEMALES
Summary. Introduction and development. There is a close relation between female sex hormones and migraine. Before
puberty the incidence of migraine is the same in both sexes, but it becomes three times more frequent in females following
menarche. Thus, approximately 25% of females of reproductive age suffer migraine versus 8% of males; above the age of fifty,
however, the prevalence is again similar in the two sexes. Other evidence backing this theory include the existence of
menstrual migraines, improvements in migraines between the fourth and ninth month of pregnancy and the fact that both
contraceptives and hormone replacement therapy can modify the frequency and intensity of migraines. The changes in the
characteristics of the migraines of females in different phases of their lives, such as puberty, pregnancy, lactation, menopause,
and while they are using contraceptives or hormone replacement therapy, are closely related to the concentrations of
estrogens in the blood. This relation is even closer in the case of migraine without aura. Aims. The aim of this study was to
review the changes that take place in the characteristics of the migraines suffered by women in the different stages of their lives
(menstruation, pregnancy, lactation and menopause), as well as when using contraceptives and hormone replacement therapy.
We also sought to examine the therapeutic options that are indicated in each situation. [REV NEUROL 2008; 46: 373-8]
Key words. Contraceptives. Females. Ischaemic stroke. Lactation. Menopause. Menstruation. Migraine. Pregnancy.

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