Anda di halaman 1dari 15

PETUNJUK PEMBUATAN PROPOSAL :

1.Proposal dibuat bulan Juli 2016, tanggal bebas


(hari efektif)
2.Pengesahan Camat paling lambat tertanggal 10
Agustus 2016 (kondisikan pada Nomor Register
Kecamatan,
kalau
ada
tanggalnya
minta
sebelum tanggal 10 Agustus 2016)
3.SK
Kepala
Desa
(Pembentukan
Pokmas)
tertanggal harus sebelum Pengesahan Camat
4.Surat Keterangan Domisili Pokmas dari Kepala
Desa
CATATAN :
1.Dibawah ini contoh proposal, jika ada yang
perlu ditambah / dikurangi kalimatnya silahkan
aja sesuaikan
2.Buka Rekening Bank Jatim
3.Proposal masuk ke saya ( Imron ) tanggal 18
Agustus 2016
Mohon diusahakan(mksh)

PROPOSAL
PEMBANGUNAN JALAN LAPEN

Diusulkan oleh :

KELOMPOK MASYARAKAT TUNAS DESA


DESA WONOASRI KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER

POKMAS TUNAS DESA


DESA WONOASRI KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER
Nomor : 01/Pokmas-TD/V/2016
30 Mei 2016
Sifat
: Penting
Lampiran: 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Jalan Desa

Wonoasri,

Kepada :
Yth. Bapak GUBERNUR Jawa Timur
Jalan Pahlawan No. 110 Surabaya
Di
Surabaya
Dengan hormat,
Sesuai dengan Proposal yang kami ajukan untuk dapat
membantu percepatan Pembangunan dan kelancaran roda
perekonomian di Pedesaan, khususnya kami dari POKMAS TUNAS
DESA Desa Wonoasri Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember
mengajukan Permohonan Bantuan Dana kepada Bapak Gubernur
Jawa Timur sebagaimana Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) terlampir
pada surat permohonan ini.
Adapun dana tersebut akan kami gunakan untuk
Pembangunan Jalan di Desa Wonoasri Kecamatan Tempurejo
Kabupaten Jember sebagai program Pemerintah Daerah Menata
Kota Membangun Desa.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kesediaan Bapak Gubernur Jawa Timur untuk
dapatnya menyetujui permohonan kami, sebelumnya kami ucapkan
terima kasih.

Ketua Kelompok,

ANDRIYANTO
MENGETAHUI :
Camat Tempurejo,

Kepala Desa Wonoasri,

Drs. GATOT SUHARYONO, M.Si

SUGENG PRIYADI

Pembina Tk I
NIP : 19660706 198602 1 004

POKMAS TUNAS DESA


DESA WONOASRI KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER
Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Desa
Lokasi Kegiatan : Dusun Kraton
Desa

: Wonoasri

Kecamatan

: Tempurejo

Kabupaten

: Jember

Yang Mengajukan : POKMAS TUNAS DESA Desa Wonoasri


Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember
Anggaran

: Rp. 125.000.000,- ( Seratus dua puluh lima juta rupiah )

Tahun

: 2016

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Realisasi pelaksanaan kegiatan di Desa Wonoasri Kecamatan
Tempurejo Kabupaten Jember pada bidang Infrastruktur yang menjadi
prioritas untuk memenuhi kebutuhan bagi masyarakat desa seluruhnya
akan dapat terselesaikan apabila mempunyai dana yang cukup,
mengingat keterbatasan alokasi dana yang tersedia kurang mencukupi
maka pembangunan menjadi tertunda dan kurang maksimal.
Meskipun demikian, sangat diperlukan langkah efektif dan efisien
yang mendasar agar kesejahteraan dan perekonomian masyarakat
tersentuh dengan baik.
Aktifitas kelancaran transportasi keseharian para petani belum
memadai, banyak kendala yang selalu dihadapi mengenai kondisi jalan,
untuk itu disamping memerlukan perbaikan jalan lingkungan desa, satu
hal yang lebih penting adalah keterpurukan / kondisi jalan desa yang
belum terjamah oleh pembangunan fisik maupun non fisik.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dilaksanakannya kegiatan pembangunan
sarana dan prasarana infrastruktur jalan yang akan dilaksanakan
sendiri oleh POKMAS TUNAS DESA adalah :

1. Mengingat aksebilitas ekonomi dalam rangka peningkatan kualitas


hidup dan kesejahteraan masyarakat.
2. Memperlancar

jalan

transportasi

salah

satu

dan

kemandirian

di

sektor

pertanian.
3. Melaksanakan

program

pemerintah,

pengentasan

kemiskinan serta pemberdayaan masyarakat.


4. Meningkatkan pembangunan sarana dan prasarana pedesaan yang
nyata, dinamis serasi dan tanggung jawab.
II. PERMASALAHAN DAN SOLUSI
A. PERMASALAHAN
Kondisi infrastruktur jalan desa sangat perlu diperhatikan disaat musim
penghujan menjadi becek, licin dan rawan penyakit bila ada genangan
air dan juga rawan kecelakaan karena saling berebut jalan. Bila di
musim kemarau kondisi jalan menjadi rawan debu dengan kendaraan
besar.
B. PENYELESAIAN MASALAH
Dalam hal ini prioritas kebutuhan masyarakat pada sektor sarana dan
prasarana saat ini adalah Perbaikan Jalan Lapisan Penetrasi dari tanah
menjadi aspal baru.
C. PERMOHONAN BANTUAN
Dalam rangka untuk memperlancar proses pelaksanaan kegiatan
dimaksud diatas, maka kami POKMAS TUNAS DESA Desa Wonoasri,
bersama ini mengajukan Permohonan Bantuan Dana kepada Bapak
Gubernur Jawa Timur demi terwujudnya Pembangunan Jalan di Desa
kami dengan Program Perbaikan Jalan Lapisan Penetrasi.
III.

POKOK-POKOK PROGRAM KEGIATAN


Untuk persiapan pelaksanaan Pembangunan Jalan Desa, telah disusun
program kegiatan diantaranya adalah diupayakan swadaya masyarakat
dan telah dirintis penggalian dana dari sumber lain yang telah diusulkan
dalam Musrenbang Desa.

IV.

LOKASI KEGIATAN
Lokasi kegiatan yang kami ajukan adalah Jalan Desa di Dusun Kraton Desa
Wonoasri Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, adapun foto lokasi
terlampir.

V. SASARAN
Pembangunan Jalan Desa yang dimaksud diharapkan dapat memperlancar
pelayanan terhadap masyarakat serta rasa aman dan nyaman.

VI.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI


a. Faktor penghambat kegiatan tersebut adalah besarnya dana yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Jalan Desa.
b. Faktor

pendukungnya

adalah

bahwa

partisipasi

dan

kesadaran

masyarakat dalam membayar swadaya sangat tinggi.


VII.

PEMBIAYAAN
Biaya keseluruhan yang diperlukan untuk melaksanakan Perbaikan Jalan
Lapisan Penetrasi tersebut sebesar Rp. 125.000.000,- ( Seratus dua
puluh lima juta rupiah ), terlampir.

VIII. HASIL YANG DIHARAPKAN


Apabila Pembangunan Jalan Desa dapat dilaksanakan dengan segera,
maka yang diharapkan oleh masyarakat adalah :
1. Dalam waktu dekat masyarakat akan menikmati jalan yang telah
dibangun atas bantuan dari pemerintah.
2. Semakin meningkatkan laju perekonomian masyarakat Desa Wonoasri.
3. Transportasi semakin lancar, pada akhirnya kesejahteraan masyarakat
akan meningkat.
IX.

PENUTUP
Demikian proposal pengajuan ini kami sampaikan, besar harapan
kami usulan ini menjadi pertimbangan dan perhatiannya, atas terkabulnya
kami ucapkan banyak terima kasih.
Ketua Kelompok,

ANDRIYANTO

RENCANA ANGGARAN BIAYA


Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Volume

:
:
:
:

Pembangunan Jalan Desa


Perbaikan Jalan Lapisan Penetrasi ( Lapen )
Dusun Kraton Desa Wonoasri Kec. Tempurejo Kab. Jember
P = 382,50 M ; L = 3 M

Wonoasri, 30 Mei 2016


Ketua Pokmas,

ANDRIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


KECAMATAN TEMPUREJO
DESA WONOASRI
Jalan : Majapahit No. 77 Wonoasri 68173
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA WONOASRI
NOMOR : 07 TAHUN 2016
TENTANG

PEMBENTUKAN POKMAS TUNAS DESA


DESA WONOASRI KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER
Menimbang

: a.

Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan


Pembangunan di Desa Wonoasri Kecamatan Tempurejo
Kabupaten Jember perlu adanya Lembaga yang
bertanggung jawab dalam Pembangunan secara
maksimal.
b. Bahwa guna mewujudkan maksud tersebut diatas maka
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Jember dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuang-an antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang
Pengelola dan Penanggung Jawab Keuangan Daerah.

Memperhatikan

: Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS)


di Desa Wonoasri.

Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT

:
: POKMAS TUNAS DESA Desa Wonoasri untuk Perbaikan
Jalan Lapisan Penetrasi.
: Menunjuk nama-nama Pengurus POKMAS TUNAS DESA
Desa Wonoasri sebagaimana terlampir.
: Kepada yang bersangkutan diberikan wewenang untuk
melaksanakan kegiatan tersebut sebagaimana mestinya.
: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di
: WONOASRI
Pada tanggal
: 14 Maret
2016
Kepala Desa Wonoasri,

SUGENG PRIYADI
Lampiran : SURAT KEPUTUSAN
Kepala Desa Wonoasri
Nomor
: 07 Tahun 2016
Tanggal : 14 Maret 2016
Tentang : Pembentukan POKMAS TUNAS
DESA
Desa
Wonoasri
Kecamatan
Tempurejo
Kabupaten Jember

SUSUNAN PENGURUS
PEMBINA
KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA

:
:
:
:

KEPALA DESA WONOASRI


ANDRIYANTO
IRVAN
INDAH WINARTI

ANGGOTA

: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RUDIYANTO
SUKOWONO
JUMIRIN
ROHMAN
TRIAN
KOSIM
BAGAS

Kepala Desa Wonoasri,

SUGENG PRIYADI

FOTO COPY KTP PENGURUS

POKMAS TUNAS DESA


DESA WONOASRI KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ANDRIYANTO

Jabatan

: KETUA

Bertindak untuk

: POKMAS TUNAS DESA

Alamat

: Dusun Kraton RT.005 RW.001 Desa Wonoasri


Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok,


belum pernah menerima bantuan dana sosial/hibah ataupun sejenisnya
berasal dari APBD Propinsi Jawa Timur.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Wonoasri, 30 Mei 2016

Ketua Kelompok,

ANDRIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


KECAMATAN TEMPUREJO
DESA WONOASRI
Jalan : Majapahit No. 77 Wonoasri 68173
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: SUGENG PRIYADI

Jabatan

: Kepala Desa Wonoasri

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :


Nama

: POKMAS TUNAS DESA

Alamat

: Dusun Kraton RT.005 RW.001 Desa Wonoasri


Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember

Nama Ketua

: ANDRIYANTO

Tempat / Tgl. Lahir

: Jember, 15 Maret 1984

Alamat

: Dusun Kraton RT.005 RW.001 Desa Wonoasri


Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember

POKMAS TUNAS DESA tersebut benar-benar berdomisili pada alamat


yang tertulis sebagaimana tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonoasri, 30 Mei 2016


Kepala Desa Wonoasri,

SUGENG PRIYADI

FOTO LOKASI

DESAIN PEKERJAAN JALAN

6.00
3.00