RUMAH TANGGA BERPERILKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( BER-PHBS ) PUSKESMAS PERAWATAN PURWODADI

TAHUN 2015
N
0

NAMA PUSKESMAS

NAMA DESA

SASARAN

Mengetahui

RUMAH TANGGA
JUMLAH

JUMLAH DI PANTAU

% DI PANTAU

BER-PHBS

%BER-PHBS

Koordinator promosi kesehatan

Kepala Puskesmas

________________________
NIP:

_______________________
NIP:

JUMLAH KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN

TAHUN 2014
KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN

N
0

NAMA DESA

JML.KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN
3

JML . KUNJUNGAN RUMAH

PENYEBARAN INFORMASI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Koordinator promosi kesehatan

________________________
NIP:

____________________________
NIP:

UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT ( UKBM )

TAHUN 2014

UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT ( UKBM )

N
0

NAMA KEL/DES
NAMA & ALAMAT

NAMA&ALAMAT

NAMA & ALAMAT

NAMA & ALAMAT

NAMA & ALAMAT POS TB

POSKESDES

POLINDES

POSBINDU

POSMALDES

DESA

Mengetahui

Koordinator promosi kesehatan

Kepala Puskesmas

________________________
NIP:

_______________________
NIP:

DATA CAKUPAN KEGIATAN SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PROMKES

TAHUN 2015

N
0

NAMA SEKOLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________________
NIP:

NEGERI
3

JUMLAH SEKOLAH
SWASTA
4

JUMLAH
5

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI UKS

NEGERI
%
SWASTA
%
6
7
8
9

Koordinator promosi kesehatan

__________________________
NIP:

SEKOLAH YG
BER PHBS
10