Hipertension Pulmonar: La vasculatura pulmonar normal es un sistema de baja presin, cuya

resistencia al flujo es al menos una dcima parte de la que se observa en la vasculatura sistmica.
La hipertensin pulmonar hace referencia a la situacin hemodinmica en la que la presin en la
arteria pulmonar media se eleva por encima de 25 mmHg. Un tipo especifico de hipertensin
pulmonar, la hipertensin arterial pulmonar, tambin precisa que la presin de llenado del corazn
izquierdo (presin de enclavamiento capilar pulmonar, presin telediastlica del ventrculo izquierdo
o presin en la aurcula izquierda) sea de 15 mmHg o menos. (Cecil)
Clasificacion y Etiologia:
HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR
Idiopatica
Hereditaria
Mutacion del gen BMPR2
Otras mutaciones
Inducida por farmacos o toxicos
Asociada a:
Enfermedades del tejido conectivo
Infeccion por el HIV
Hipertension portal
Cardiopatias congenitas
Esquistosomiasis
Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar
pulmonar
Idiopatica
Hereditaria: mutacion del gen EIF2AK4, otras mutaciones
Inducida por farmacos, toxicos o radiacion
Asociada a:
Enfermedades del tejido conectivo
Infeccion por el HIV
Hipertension pulmonar persistente del recien nacido
HIPERTENSIN PULMONAR ASOCIADA A ENFERMEDAD CARDACA IZQUIERDA
Disfuncion sistolica
Disfuncion diastolica
Enfermedad valvular
Obstruccion congenita o adquirida del tracto de entrada o salida del
corazon izquierdo, miocardiopatias congenitas
Estenosis congenita o adquirida de las v enas pulmonares
HIPERTENSIN PULMONAR ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y/O A HIPOXIA
EPOC
Neumopatias intersticiales
Otras enfermedades pulmonares con alteracion ventilatoria mixta
Trastornos respiratorios durante el sueno
Hipoventilacion alveolar
Exposicion cronica a grandes alturas
Anomalias del desarrollo
HIPERTENSIN PULMONAR ASOCIADA A ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA CRNICA Y
OTRAS OBSTRUCCIONES DE LA ARTERIA PULMONAR
Hipertension pulmonar tromboembolica cronica
Otras obstrucciones de la art eria pulmonar
Angiosarcoma
Otros tumores intravasculares
Arteritis
Estenosis congenitas de las arterias pulmonares
Parasitos (hidatidosis)
HIPERTENSIN PULMONAR DE MECANISMO INCIERTO O MULTIFACTORIAL

Trastornos hematologicos: anemia hemolitica cronica, trastornos mieloproliferativos, esplenectomia

Enfermedades sistemicas: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, linfangioleiomiomatosis
Trastornos metabolicos: enfermedades de los depositos de glucogeno, enfermedad de Gaucher,
enfermedades tiroideas
Otras: microangiopatia pulmonar tumoral trombotica, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal
cronica, hipertension pulmonar segmentaria
*Adoptada en el 5th World Symposium on P ulmonary Hypertension. Niza, 2013. (Farreras)
Fisiopatologia: Diferentes estimulos pueden producir en pacientes suceptibles, idnticos factores
de lesin y reparacin vascular. La vasoconstriccin y la hipertrofia medial aparecen en etapas
tempranas de la enfermedad. Dada la importancia del endotelio en la regulacin del flujo pulmonar y
en la resistencia vascular su disfuncin es fundamental en el desarrollo de hipertensin pulmonar ,en
el control de la couagulacion, el tono vasomotor, y la remodelacin vascular pulmonar.
La fisiopatologa puede resumirse en :

Alteracin del balance entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras: una lesin

endotelial contribuye a una alteracin de esta balance y desarrollo de HP > las sustancias
vasoactivas < las vasodilatadoras.
Aumento de los factores plaquetarios vasoconstrictores vasculares (aumentan el tono
muscular liso).
Serotonina (otro mediador circulante vasoconstrictor potente que puede estar
aumetado)
Disminucin de la actividad de los canales de potasio:
< de los canales de K aumenta el Ca en intracelular en reposo lo que lleva a un
incremento del tono vascular . el calcio intracelular es un regulador de la contraccin y
proliferacin de la musculatura lisa.
Proliferacin endotelial y remodelacin vascular: La proliferacin de clulas endoteliales
forma la base celular para el desarrollo de lesiones plexiformes y concntricas en la HP.
el factor de crecimiento endotelial se encuentra (EGF) se encuentran presentes en las
lesiones plexiformes. Las lesiones concntricas tienen menos concentracin de este
factor y tal vez sean mas viejas con menor actividad proliferativa.
La aparicin de una capa muscular en las arterias perifricas se produce al inicio de la
enfermedad.
Por diferenciacin de clulas precursoras en Celulas de musculo liso maduras
(CMLV).
Aumento del grosor de la capa media de las arterias musculares por hiperplasia
e hipertrofia de las CMLV y por aumento de la matriz extracelular, incluyendo
protenas del tejido conectivo como el colgeno y la elastina.
En los sitios de la lesin se produce adhesin plaquetaria y factores de
crecimiento endotelial y plaquetario (PGF).
NOTA: La reduccin del volumen arterial contribuyen al inicio de la hipertensin ya que el
engrosamiento de la media y aparicion de una capa en las arterias pequeas no es suficiente.
La disminucin del oxido ntrico y de la prostaglandina 2 (PGLII) contribuyen a un
aumento de la vasoconstriccin.
La perdida de vasodilatadores y aumento de vasoconstrictores tienen un papel
importante en la hipertrofia media en HP, actuando como factores de crecimiento en la
CMLV.
Actividad plaquetaria y trombosis in situ:
los paciente con HP grave se encuentran en alto riesgo de desarrollar trombosis in situ,
ya que ha enlentecimiento de la circulacin debido a la remodelacin vascular y
alteracin de las clulas endoteliales que favorecen a la adhesin plaquetaria y la
generacin de trombina.

 La disminucin de PGII Y ON producen laactivacion plaquetaria en lacirculacion

pulmonar (aumento en la concentracin de fibrinopeptido A, factor III c y factor de von
Willenbrand).
La serotonina que se almacena en las plaquetas puede promover a la proliferacin de
CMLV, vasoconstriccin arterial, microtrombosis local.

Epidemiologia:
La hipertensin arterial pulmonar idiopatica, anteriormente denominada hipertensin pulmonar
primaria, es el prototipo de la hipertensin arterial pulmonar de grupo 1. Esta enfermedad
afecta mas a las mujeres que a los varones, en proporcin de 2:1. Puede aparecer a cualquier
edad, pero la media de inicio es de 37 aos. La prevalencia de la hipertensin arterial
pulmonar est entre 15 y 26 casos por milln de personas.
La hipertensin arterial pulmonar hereditaria se da en un contexto familiar, y se debe casi
siempre (70%) a una mutacin del receptor de la protena morfognica sea de tipo 2.
La hipertensin arterial pulmonar inducida por frmacos y toxinas se ha asociado casi total
claridad a los anorexigenos, como el aminorex, la fenfluramina y la dexfenfluramina, otros
estudios incluyen metanfetamnias , anfetaminas.
Uno de los tipos ms frecuentes de hipertensin arterial pulmonar de grupo 1 se da en el
contexto de las conectivopatas. Por ejemplo, la prevalencia de la hipertensin arterial
pulmonar en pacientes con esclerodermia es del 7-12%. Es menos frecuente en el lupus
eritematoso sistmico , la artritis reumatoide y otras vasculitis sistmicas.
La HP, una complicacin inespecfica del VIH tiene una prevalencia del 0.5 %.
Se ha demostrado que 2-6 % con hipertensin portal presentan HP.
Un porcentaje significativo de los pacientes con cortocircuitos entre la circulacin sistmicas y
la pulmonar no tratados, habitualmente debidos a cardiopatas congnitas, presentan
hipertensin arterial pulmonar.
la hipertensin pulmonar debida a enfermedad cardaca izquierda representa la causa ms
frecuente de hipertensin pulmonar que se observa en la prctica.
Las observaciones basadas en la ecocardiografa han indicado que hasta el 80% de los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y fibrosis pulmonar idioptica
presentan elevacin de las presiones de la arteria pulmonar.
Aproximamadamente el 4% de los pacientes que han padecido una embolia pulmonar aguda
evolucionan a hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
(CECIL)
Manifestaciones clnicas:

Disnea: es el sntoma mas frecuente debido a enfermedades subyacentes como cardiopata

congestiva, neumopatia obstructivas, pero la disnea de HP suele evolucionar de manera insidiosa y
reproducible Y evolucionar a disnea en reposo.
Dolor torcico: existe isquemia con coronarias normales en un tercio de los individuos con HP.
Debido a una reduccin de la oferta miocardiaca de oxigeno, una reduccin en el gradiente sistlico
a travs del miocardio y a un aumento de la demanda atribuible al incremento parietal del ventrculo
derecho.
Presincope o sincope: se presenta en un tercio de los pacientes debido a arritmias
supraventriculares ventriculares o debido a una vasodilatacin sistmica que produce hipotensin
por la inapacidad de aumentar el volumen minuto cardiaco.
Intolerancia al ejerecicio: que puede manifestarse como cansancio o fatiga.
Edema perifrico: expresin de insuficiencia ventricular derecha.
Fenomeno de Raynaud.
Hemoptisis.
(ARGENTE)
Diagnostico:
Anamnesis:
Factores de riesgos asociados a la enfermedad: exposicin a toxinas o frmacos,
enfermedades o cuadros clnicos relacionados con HP. (ARGENTE)
Examen fsico:

Distensin de venas yugulares y ondas v prominentes (Insuficiencia tricuspidea)

2 ruido cardiaco aumentado de tono > presiones aumentan la intesidad del cierre de vlvula
pulmonar.
Soplo diastolico de insuficiencia pulmonar que se percibe en el borde esternal izquierdo
(soplo de Graham-Steel).
4to ruido: es reflejo del llenado diastlico del ventrculo derecho hipertrofiado y no distensible,
parecido al cuarto ruido cardaco izquierdo que se puede or en pacientes con hipertensin
sistmica e hipertrofia ventricular izquierda.
Soplo de regurgitacin carotidea: En HP moderada a severa, holosistolico, se localiza el el
borde esternal inferior izquierdo y aumenta con la inspiracin.
Click sitolico inicial y soplo de insuficiencia pulmonar.
I.C. Derecha avanzada:.Tercer ruido de V. DERECHO, Hepatomegalia, ascitis , hipotensin,
Disminucin de la presin del pulso, Hipotensin, Extremidades fras.
la cianosis central y las acropaquias pueden indicar la existencia de indicar cortocircuito
intracardaco y de fisiologa de Eisenmenger.
Conectivopatias: esclerodactilia fenmeno de Raynaud, artritis, erupciones cutneas.
La esplenomegalia, las araas vasculares, el eritema plantar , la ictericia, las cabezas de
medusa pueden apuntar a la hipertensin portal como causa.
Los signos I.C. izquierda, como congestin pulmonar, tercer sonido cardiaco en el corazn
izquierdo o datos de valvulopata mitral o artica en la auscultacin, pueden sealar la
presencia de hipertensin pulmonar como resultados de una cardiopatia izquierda.
Los estertores finos, el uso de msculos accesorios, sibilacion, la espiracion prolongada y la
tos productiva por neumopatla hipxica.
Los ruidos en los vasos pulmonares indican hipertensin pulmonar fromboemblica crnica.
(CECIL)
Examenes complementarios:
Determinaciones analticas. Se deben realizar estudios de funcin hepatica y tiroidea, serologia
del HIV y analisis de anticuerpos asociados a enfermedades del tejido conectivo (ANA, anti-

centromero, anti-DNA, anti-cardiolipina y anti-U1RNP). Los pacientes con HAP idiopatica pueden
presentar titulos elevados de ANA sin otros indicadores de enfermedad del tejido conectivo. Es util la
determinaciondel peptido natriuretico cerebral (BNP), o de su prohormona NT-pro-BNP, que es
secretado por los ventriculos cardiacos y cuyo valor se relaciona con el grado de sobrecarga y
dilatacion del VD.

Radiografa de trax. Habitualmente existe ensanchamiento de las arterias pulmonares

principales y de sus ramas proximales, con disminucin de la vascularizacion periferica. Es
frecuente el aumento del tamano de la silueta cardiaca por crecimiento de la auricula o delVD.
En el 6% de los casos la radiografia de torax puede ser normal.
Electrocardiograma. Es anormal en el 90% de los casos. Los hallazgos mas comunes son:
desviacion del eje QRS hacia la derecha, signos de hipertrofia ventricular derecha con ondas
R monofsicas en V1 y ondas S persistentes en V5-V6, signos de sobrecarga de VD con
inversion de las ondas T en precordiales derechas o bloqueo de rama derecha y crecimiento
auricular derecho.
Ecocardiograma. La ecocardiografia con tecnica de Doppler es un examen imprescindible, dado
que permite estimar de forma no invasiva la PAP sistolica, valorar las caracteristicas de las
cavidades cardiacas derechas y descartar una cardiopatia izquierda como origen de la HP. Suele
observarse dilatacion e hipertrofia del VD.
El ventriculo izquierdo suele ser de tamano reducido con aumento del grosor del septo
interventricular, que puede estar aplanado y con movimiento paradojico. En la mayoria de los casos
existe insuficiencia tricuspidea, que permite calcular el gradiente de presion sistlica entre la auricula
derecha (AD) y el VD a partir de la velocidad pico del flujo regurgitante transtricuspideo. A partir de
este calculo se estima la PAP sistolica. En una proporcion significativa de pacientes existe derrame
pericardico que suele asociarse a insuficiencia del VD y constituye un factor de mal pronostico.
Gammagrafa pulmonar. La gammagrafia pulmonar con macroagregados de albumina marcados
con 99mTc debe realizarse en todos los pacientes con HP a fin de descartar una enfermedad
tromboembolica. En la mayoria de los casos con HAP, la gammagrafia pulmonar es normal, aunque
en ocasiones pueden observarse pequenos defectos subsegmentarios parcheados. Si el resultado
de la gammagrafa es dudoso deberia realizarse una angio-TC y/o una arteriografa pulmonar para
descartar con certeza un proceso tromboembolico.
Exploracin funcional respiratoria. Permite evaluar la repercusionsobre la funcion respiratoria y
detectar una enfermedad respiratoria como causa de la HP. La alteracion mas frecuente es la
disminucin de la DLCO. Tambien puede observarse un trastorno restrictivo de grado moderado. En
la gasometria arterial suele haber hipoxemia e hipocapnia.
Tomografa computarizada. Se recomienda realizar una TC de alta resolucion cuando se
sospeche una neumopatia intersticial y para descartar enfermedad venooclusiva o hemangiomatosis
capilar pulmonar. La angio-TC es de utilidad para la localizacion de trombos en la HP
tromboembolica cronica.
Prueba de esfuerzo. La medicion objetiva de la tolerancia al esfuerzo puede realizarse con
pruebas sencillas (prueba de marcha de 6 min) o complejas (prueba de esfuerzo cardiopulmonar).
Los resultados de la prueba de marcha de 6 min se correlacionan con el pronostico, el estado
hemodinamico y la clase funcional. En la prueba de esfuerzo cardiopulmonar se observa reduccion
de la carga tolerada,el consumo pico de oxigeno, el umbral lactico, el pulso de oxigeno
y la eficiencia ventilatoria.
Estudio hemodinmico pulmonar. Practicado mediante cateterismo cardiaco derecho, es el
principal examen diagnostico de la HP, dado que lo confirma, proporciona informacion sobre la
gravedad y pronostico de la enfermedad. Su realizacion es imprescindible para establecer el
diagnostico de HP.
Tratamiento:
Objetivo

La Mejora de los sntomas, sobre todo de la disnea la mejora de la capacidad funcional.

La mejora de la hemodinmica por medio de la reduccin de la presin en la arteria pulmonar

y del aumento del gasto cardaco.
Revertir, o por lo menos detener, la evolucin de la enfermedad, que en los ensayos clnicos
se suele medir por la necesidad de hospitalizacin es, de intensificacin del tratamiento y de
trasplante de pulmn.
Conducta:
Medidas generales:

Practicar un ejercicio de nivel bajo de acuerdo a su tolerancia evitando esfuerzos intensos y

evitar un sincope de esfuerzo.
Dieta hiposodica (<2400mg/dia) para controlar el volumen en pacientes co I.C. de V.I.
Se aconseja recibir las vacunas como la gripe y fiebre neumococica.
Oxigenoterapia mantener saturacin > 90% en reposo, en ejercicio, durante el sueo.
Mujeres evitar embarazos por 30-50 % de mortalidad en embarazos.
Tratamiento especifico para HP conectivopatias, inducida por anorexinogenos, hereditaria o
idioptica (ALGORITMO) para las dems el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad
subyacente.

Tratamiento de las enfermedades subyacentes:

El tratamiento debe dirigirse a los trastornos subyacentes o asociados, especialmentes a las

nemuopatias , que afecten directamente a la tolerancia al ejercicio, y a las enfermedades
sistemas frente a las que existan tratamientos eficaces, una vez tratado estos trastornos se
aborda el tratamiento especifico de la HP.

Tratmiento de fondo:

Uso warfarina 1.5-2.5 en pacientes con HP idioptica, tambin en pacientes con enfermedad

avanzada e I.C. izquierda grave si no hay contraindicacin.

Diureticos:
Furosemida en dosis inicial de 20 mg , se ira aumentando de acuerdo a las

necesidades. Se recomienda en paciente con sobrecarga de volumen V. derecho.

Controlar electrolitos y funcin renal.
En ocasiones se puede utilizar digoxina 0.125-0.25 mg /dia en pacientes con con Insuficiencia
ventricular izquierda , bajo gasto cardiaca y arritmias auriculares. No utiliza en pacientes que
cauce algn tipo de toxicidad, o donde se vea perjudicado el riesgo beneficio.

Tratamiento vasodilatador:

Farmacos especficos: Son farmacos que actuan sobre la funcion endotelial, ejerciendo
accion vasodilatadora y eventualmente antiproliferativa. Existen cuatro tipos: prostanoides,
antagonistas de los receptores de ET-1, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) y
estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (sGC).

Antagonistas del calcio: en HP idioptica.

Nifedipino (120-240 mg/da) o diltiazem (120-900 mg/da), amlodipino.
Tratamiento dirigido:
Prostanoides:
Epoprostenol: el epoprostenol intravenoso mejora la clase funcional, la resistencia al
ejercicio, la hemodinmica y la supervivencia en pacientes con hipertensin arterial

pulmonar idioptica', y tambin mejora la tolerancia al ejercicio y la hemodinmica en

pacientes con hipertensin arterial pulmonar relacionada con el grupo de
enfermedades de la esclerodermia.Debe ser administrado en infusion i.v. continua
debido a que su vida media es extraordinariamente corta (3-5 min), mediante una
bomba de perfusion continua, conectada a un cateter venoso central permanente. Las
dosis efectivas oscilan entre 20 y 40 ng/kg de peso por minuto. Los principales
efectos adversos se derivan del metodo de administracion: mal funcionamiento de la
bomba, infecciones del cateter y trombosis venosa.
Iloprost. Tiene una vida media algo mas prolongada que epoprostenol y puede administrarse
por via i.v. o en nebulizacion. Iloprost nebulizado tiene un efecto terapeutico similar a la
prostaciclina tanto a corto como a largo plazo. Se administra en sesiones repetidas cada 4 h
en dosis de 2,5-5 mg por sesion. Como efecto secundario mas importante cabe destacar la
posibilidad de sincope.
Treprostinil. Puede administrarse por via s.c., i.v., p.o. o en nebulizacion. Habitualmente se
emplea la via s.c. en dosis que oscilan entre 20 y 80 ng/kg de peso por minuto. El efecto
adverso mas comun es la aparicion de eritema y dolor en el lugar de insercion del catter
subcutaneo.
Antagonistas de los receptores de ET-1. La ET-1: es un peptido de sntesis endotelial con
potente accion vasoconstrictora y mitogena, que se une a dos tipos de receptores, A y B. La
accin sobre ambos receptores en la celula muscular lisa es la que da lugar a los efectos
deletereos de ET-1. Sin embargo, la union de ET-1 con los receptores tipo B presentes en la
celula endotelial tiene accion vasodilatadora y antiproliferativa. Se dispone de tres farmacos
en este grupo terapeutico, bosentan, ambrisentan y macitentan, que se administran p.o.
Bosentan y macitentan son inhibidores duales de los receptores A y B, que se
administran en dosis de 125 mg/12 h y 10 mg/24 h, respectivamente. Ambrisentan es un
inhibidor selectivo de los receptores tipo A de ET-1 que se administra en dosis de 5 o
10 mg/dia. Con los antagonistas de los receptores de ET-1 se ha observado mejoria de la
sintomatologia, la tolerancia al esfuerzo y la funcion ventricular derecha en la HAP . Con
macitentan se ha demostrado, ademas, retraso en el empeoramiento clinico. El efecto
indeseable mas comun es la elevacion de transaminasas hepaticas, lo que obliga a su control
periodi
Inhibidores de la PDE-5. La PDE-5 inactiva el GMPc intracelular, por lo que su inhibicin
incrementa la concentracion intracelular de GMPc y produce vasodilatacion. La PDE-5 se
expresa abundantemente en los vasos pulmonares. Se dispone de dos farmacos que actuan
por esta via, sildenafilo y tadalafilo. Sildenafilo se administra p.o. en dosis de 20 mg/8 h,
aunque tambien pueden ser efectivas dosis de hasta 80 mg/8 h, y tadalafilo en dosis de 40
mg/dia. El empleo de estos farmacos proporciona mejora de la clase funcional, el perfil
hemodinamico y la tolerancia al esfuerzo. Los efectos adversos mas frecuentes son
hipotension, cefalea y dispepsia.
Estimuladores de la sGC. La sGC cataliza la formacion de GMPc a partir de GTP. Los
estimuladores de sGC promueven la formacion de GMPc de forma independiente a NO. Se
dispone de un farmaco que actua por esta via, riociguat, que se administra p.o. en dosis
crecientes de 1 mg/8 h hasta 2,5 mg/8 h. Con riociguat se ha observado mejora de la
sintomatologia, la tolerancia al esfuerzo y la funcion ventricular derecha en la HAP y en la HP
tromboembolica cronica.
Evaluacion de la respuesta al tratamiento:
Dada a la complejidad de la enfermedad y la variabilidad de la respuesta al tratamiento el objetivo
de optimizar e individualizar la asistencia, los pacientes con HP deben recibir un seguimiento
Estrecho. La recomendacin habitual es que acudan al control cada 3-6 meses si estn estables y
cada 1-3 meses si los sntomas empeoran o se inestabilizan.
Pronstico: varios factores clnicos guardan relacin con el pronstico.
La hipertensin arterial idioptica indica que la mediana de supervivencia es de 2.8 aos y
que las tasas de supervivencias son del 68 % al cabo de 1 ao, del 48% a los tres aos y del
34% a los 5 aos.

Los pacientes con HP que presentan una conectivopatia (esclerodermia) tienen mal
pronstico en comparacin con los de HP idioptica.
En series de observaciones se aprecia que la supervivencia mejora con los tratamientos
modernos, como el epoprostenol, el treprostinil, el bosentn y el ambrisentn.
No obstante, los estudios han demostrado que la supervivencia al cabo de 1 ao con el
tratamiento mdico actuales del 85-88%.