FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama

: .Tn. A................................................................................

2. Umur

: ..26 tahun...........................................................................

3. Jenis Kelamin

: ...Laki - laki......................................................................

4. No. Register

: ..00121048........................................................................

5. Alamat

.Kp. Rwa Saban rt 02/0.4 Surya Bahari Paku haji............

6. Status

: .Menikah..........................................................................

5. Kekuarga terdekat

: .Ny. F ( istri )..................................................................

6.Diaqnosa Medis
7. Tanggal Pengkajian

:..Apendicitis perforasi dengan luka post operasi...............

:..29 /11/2016...................................................................

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit

: Nyeri perut kanan bawah kurang lebih 1

minggu sebelum masuk rumah sakit,
demanm kurang lebih 3 hari

Saat Pengkajian

: Nyeri didaerah luka operasi

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut dibagian luka operasi di perut

bagian tengah nyeri seperti ditusuk tusuk.
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Klien tidak pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Keluarga tidak ada yang menderita

penyakit DM, jantung, paru dan penyakit
seperti yang diderita oleh klien.

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a.

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

N
Pemenuhan
Di Rumah
o
Makan/Minum
1

Jumlah / Waktu

Di Rumah Sakit

Pagi : 1 X tiap pagi ( 1 Pagi : MC 50 cc ( terpasang

porsi )
NGT
Siang : 1 X siang hari (1 Siang : MC
porsi ) jam 13 WIB
( terpasang NGT

50

cc

Malam : 1 X malam hari Malam :

MC 50 cc
1 porsi .jam 20.00 WIB
( terpasang NGT)

Jenis

Nasi : Nasi putih

porsi )

( 1 Nasi : MC ( makanan cair )

Lauk : Ikan, ayam, tahu,

tempe

Lauk : MC 50 cc
Sayur : .MC

Sayur : bayam ,kangkung

dll
Minum : Air putih

Minum/ Infus : MC, air

putih
Infus
: Aminofluid : RL
2:2 ( 24 jam/ kolf)

Pantangan

Kesulitan
Makan
Minum

Usaha-usaha
mengatasi
masalah

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Terpasang NGT

Tidak ada

Diit makanan carir

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b.

Pola Eliminasi
No
Pemenuhan

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB
/BAK
1

Jumlah / Waktu

Pagi : BAB 1 x /hari

BAK 2 x pagi
hari
Siang :BAB ( - )

Pagi : BAB (-)

BAK : terpasang
foley kateter
Siang :BAB ( - )

BAK 1-2 x pada

siang hari

BAK : terpasang
kateter
urin

Malam :BAB ( -)
BAK 1-2 x
semalam
2

Warna

Bau

Malam : BAB ( - )
BAK: terpasang
kateter urin

BAB : kuning

BAB ( -)

BAK : kuning jernih

BAK ( kunig )

BAB : Khas BAB

BAK : Khas BAK

BAK : Khas BAK

4

Konsistensi

BAB : Lembek

BAB ( -)

BAK : cair

BAK : cair

Tidak ada

Tidak ada

Masalah
Eliminasi

Cara Mengatasi Tidak ada

Masalah

Tidak ada

Masalah Keperawatan : .... Tidak ada

c.

Pola istirahat tidur

N
Pemenuhan Istirahat
o
Tidur
1

Jumlah / Waktu

Di Rumah
Pagi

Di Rumah Sakit

: Tidak tidur

Pagi

: Tidak tidur

Siang : Tidak tidur

Siang : Tidak tidur

Malam : 3 jam

Malam : 7 jam

Gangguan Tidur

Tidak ada

Tidak ada

Upaya
Mengatasi Tidak ada
Gangguan tidur

Tidak ada

Hal Yang Memper- Menonton

mudah Tidur
sebelum tidur

Hal Yang Memper- Suara berisk/gaduh

mudah bangun

TV Tidak ada

Suara berisk/gaduh

Masalah Keperawatan : Tidak ada

d.

Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

:
N Pemenuhan Personal
Di Rumah
o
Hygiene
Mencuci 2 X dalam seminggu

Di Rumah Sakit

Frekuensi
Rambut

Belummpernah
mencuci rambut

Frekuensi Mandi

2 X / hari

2 X / hari di lap

Frekuensi Gosok Gigi

2 X / hari

1 X / hari

Keadaan Kuku

bersih

bersih

Masalah Keperawatan : .tidak ada

e. Aktivitas Lain
No
Aktivitas Yang

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Dilakukan
1

f.

Bekerja ( nelayan )

Bed rest/iatirahat di
tempat tidur ( ADL
dibantu klg dan
perawat)

Riwayat Sosial Ekonomi

a.

Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan
:Baik
Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :Klien rajin menjalankan
solat 5 waktu
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :.Istri
Masalah Keperawatan :

b.

Tidak ada

Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat

Klien merupakan peserta BPJS
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada
Masalah Keperawatan : . : tidak ada.

2.

PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a.
b.
c.
d.

Tensi : 118/77mmHg
e. BB
: 50 kg
Nadi : 85 x / menit
f. TB
: 170 cm
RR
:20 x / menit
G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
Suhu : 36 derajat C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
Sakit sedang
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : hitam

Bila ada luka bakar lokasi : tidak ada, dengan luas : tidak ada %
Palpasi :

Tekstur ( halus/ kasar ),

Turgor / Kelenturan ( baik /

jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.pada daerah luka bekas
operasi
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : tidak ada
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2.

Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Pen yebaran (merata / tidak), Bau tidak bau rontok ( + / - ), warna
....hitam, Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a.

Inspeksi dan palpasi, warna merah muda,

kebersihan bersih

bentuk oval

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : .Nyeri daerah luka /sayatan operasi

2.

Masalah Keperawatan : nyeri akut

D.

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1.
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ),
Luka ( + / - ),
Palpasi

darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada.
f. Warna iris .....hitam.................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ....hitam..........
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card

: Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

3

Pemeriksaan Telinga

k. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk normal simetris
Ukuran normal Warnasawo matang lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen
( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
terang, transparansi trasnparan., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + /
- ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
-

Tes bisik mampu mendengar.

Dengan arloji .. mampu mendengar.

Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /

lateralisasi kiri
Uji rinne

: hantaran tulang lebih keras / lemah / sama

dibanding dengan hantaran udara

-

Uji swabach

: memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung
a.

Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan

Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),

Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5 .Pemeriksaan Mulut dan Faring
b. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
kemerahan., lesi ( + / - ),

Bibir pecah

(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah :merah mudaPerdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
Nornal, uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,

Warna dan

kondisi wajah klien : sawo matang kehitaman,tampak cemas

Struktur wajah klien :bulat Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7.

Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b.

Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

c.

Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
tidak ada
Masalah Keperawatan : ....... tidak ada...................................................
E.

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a.
Inspeksi
Ukuran payudara ......., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan
(+ /-).

Kulit payudara : warna sawo matang lesi ( + / - ), Areola : perubahan

warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + /
-)
b.

Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
( + /- )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

tidak ada
Masalah Keperawatan : ....... tidak ada...................................................

F.
a.

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit bersih ,baik
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b.

Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c.

Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d.

Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2.

Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3.

Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )

4.

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

Tidak ada

G.
a.
b.

PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c.

Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : normal.. ( N = ICS II )
Batas bawah : normal ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : normal ... ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan : normal .. ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)

d.

Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
.tidak ada

H.

PEMERIKSAAN ABDOMEN
a.
Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ....25....... x/menit ( N = 5 35 x/menit,
Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak
pada garis

Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran

lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - )

Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Nyeri pada luka operasai.
Masalah Keperawatan : ..........nyeri akut................................................
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1.
Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2.

Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

Masalah Keperawatan : .tidak ada

J.

PEMERIKSAAN ANUS
a.

Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b.

Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher tidak

dilakukan
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
c.

Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / - ),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur tidak ada, jenis fraktur tidak ada kebersihan
lukatidak ada., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

d.

Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan

: .

Lakukan uji kekuatan otat :

Masalah Keperawatan : tidak ada

K.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a.

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1.

Menilai respon membuka mata 4..

2.

Menilai respon Verbal 5.

3.

Menilai respon motorik 6..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b.

Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c.

Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )... normal............
Nervus III, Ocumulatorius ..... normal................
Nervus IV, Throclearis normal
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : .... normal...............
- Cabang maxilaris : ..... normal........................
-

Cabang

Mandibularis

....

normal......................
Nervus VI, Abdusen normal ..
Nervus VII, Facialis ...... normal.......................
Nervus VIII, Auditorius .... normal, klien mendengar engan baik.
Nervus IX, Glosopharingeal .......normal klien dapat mengunyah dengan
baik.
Nervus X, Vagus normal,klien dapat mengunyah dengan baik
Nervus XI, Accessorius ..normal
Nervus XII, Hypoglosal ....normal,klien dapat mengecap ,lidah simetris
d.

Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien ( + / -)
e.

Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul respon baik, benda tajam
dapat merasa

Menguji sensai panas / dingin terasa.kapas halus

.. minyak wangi mampu mencium

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1.

Reflek fisiologis
a.

Reflek bisep ( + / -)

b.

Reflek trisep (+/ -)

c.

Reflek brachiradialis (+ / -)
d. Reflek patella (+ / -)
e. Reflek achiles (+/ -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski (+/ -)
b. Reflek chaddok (+ / -)
c. Reflek schaeffer (+ / -)
d. Reflek oppenheim +/ -)
e.

Reflek Gordon (+/ -)

f.

Reflek bing (+/ -)

g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
Tidak ada
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

N
o
1

Intensitas Nyeri

Tidak Nyeri

Diskripsi

Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

Nyeri ringan

Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan.
Pasien nampak gelisah

Nyeri sedang

Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan

Nyeri berat

Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah

Nyeri sangat Pasien

mengatan
nyeri
berat
tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : nyeri akut

c.

Status Emosi

tidak

Bagaimana

ekspresi

hati

dan

perasaan

klien

.., Tingkah laku yang menonjol :

. Suasana yang
membahagiakan klien :
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
..................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................
d.

Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),
apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
Masalah Keperawatan : ..........................................................

e.

Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe
kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
Masalah Keperawatan : ..........................................................

f.

Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :

Masalah Keperawatan : ..........................................................

g.

Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat
di RS : .......................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................
- Upaya

untuk mengatasi

masalah

pemenuhan

kebutuhan

spiritual : ............................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No
1

Komponen Yang
dikaji
Orintasi terhadap

Cemas

Cemas

Cemas

Ringan

Sedang

Berat

Baik

Menurun

Salah

Orang,
tempat,waktu

Panik

Tdk
ada reaksi

Lapang persepsi

Baik

Menurun

Menyempit

Kacau

Kemampuan
menyelesaikan
masalah

Mampu

Mampu
Tidak mampu Tdk
dengan bantuan
ada tanggapan

Proses Berfikir

Mampu
berkonsen
trasi dan

Kurang mampu
mengingat dan
berkonsentrasi

Tidak mampu Alur

mengingat
kacau
dan

fikiran

mengingat
dengan
baik
5

Motivasi

Baik

berkonsentr
asi
Menurun

Kurang

4. Konsep diri klien:

b.
c.
d.
e.
f.

Identitas diri :............................................................................

Ideal diri
: ............................................................................
Gambaran diri : ........................................................................
Harga diri :......................................................................
Peran
: ..............................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP

Leukosit

: .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit

: .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit

: .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin

: ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit

: ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

B. KIMIA DARAH

Ureum

: .............................

( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin

: .............................

( N : 0,7 1.5 mg / dl )

SGOT

: .............................

( N : 2 17 )

SGPT

: .............................

( N : 3 19 )

BUN

: .............................

( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin : .............................
Total Protein

( N : 1,0 mg / dl )

: .............................

( N : 6.7 8.7 mg /dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

Putus asa

C. ANALISA ELEKTROLIT

Natrium

: .............................

( N : 136 145 mmol / l )

Kalium

: .............................

( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida

: .............................

( N : 98 106 mmol / l )

Calsium

: .............................

( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor

: .............................

( N : 2.5 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

D. ANALISA GAS DARAH
Saturasi Oksigen :............................(N : >90%)
PH

:.............................(N :7,35-7,45)

PaO2

:.............................(N : 80 - 100)

PaCo2

:.............................(N : 35-45mmHg)

Hco3

:.......................... ..(N : 22 26 mEq/L)

Be

:.............................(N : 2/+2)

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
Masalah Keperawatan : ..........................................................
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping,
sinonim)
................................................................................................................................

J. DATA FOKUS
Data fokus

Problem

Etiologi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3.

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

Nama Mahasiswa

Ruang

NIM

No. M.R

Diagnosa medis :
No

Diagnosa

NOC

NIC

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)
Nama klien

Diagnoasa medis

Ruang rawat

Tanggal/
jam

NO
Diagnosa

Implementasi

Evaluasi
(SOAP)

paraf

FORMAT RESUME
A. Identitas Pasien
Nama

Tanggal masuk

Umur

No. RM

Jenis Kelamin

Diagnosa Medis

Status

Penanggung Jawab

Agama

tanggal pengkajian

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

B. Data Fokus

Data fokus

Problem

Etiologi

C. Diagnosa Keperawatan
1. ________________________________________________________________
__
2. ________________________________________________________________
__

D. Rencana Keperawatan
No

Diagnosa

NOC

NIC

E. Catatan Keperawatan
Tanggal/jam

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

paraf

DAFTAR PENILAIAN EVALUASI PRAKTEK PROFESI NERS

Nama Mahasiswa
NIM
Ruang
Tanggal

FOTO

:
:
:
:

3X4

NO
1.

ASPEK YANG DI NILAI

NILAI (`0 100 )
PENAMPILAN
Komunikasi
Sikap dalam bekerja
Pakaian
2.
PERSIAPAN ALAT
Ketepatan
Kelengkapan
Prinsip pencegahan infeksi
3.
TINDAKAN PADA PASIEN
Sistematika kerja
Ketepatan
Efektifitas
Efisiensi
Keamanan
4.
PENGETAHUAN
Pengetahuan dalam mengkaji
Kemampuan dalam analisa masalah
Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi dengan masalah
Kemampuan dalam tindakan
Kemampuan dalam menggunakan konsep dan teori dalam
praktek
5.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN (Sesuai kan dengan nanda NIC
NOC)
Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
TOTAL NLAI
Tangerang,
Nilai Batas Lulus Minimal : 71 (B)
Penguji,
Nilai Akhir

Total Nilai
5
)
Batasan Nilai : A = 81 100
B = 71 80

=
(

C = 65 70
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (DOKUMENTASI)
PRAKTEK PROFESI NERS

FOTO

Nama
:
3X4
NIM
:
Judul Kasus
:
NO
ASPEK YANG DI NILAI
NILAI ( 0 100 )
1.
Pengkajian data sesuai hasil :
Wawancara
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan diagnostic
2.
Analisis data:
Akurat relevan dengan permasalahan
Referensi ilmiah tepat
Prioritas permasalahan tepat
3.
Perencanaan:
A.
Diagnosa keperawatan

Menyatakan gangguan KDM

Rumusan PES

Meliputi masalah fisik dan psikologis

B.
Tujuan
Memberi arah pada tindakan keperawatan
Criteria keberhasilan
Alokasi waktu sesuai
C.
Rencana tindakan
Perencanaan tindakan untuk masing-masing diagnosa
keperawatan
Meliputi tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif
Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif,rehabilitatif
Rasional dari tiap-tiap tindakan ilmiah dan etis
4.
Implementasi :

Melaksanakan tindakan keperawatan dengan kreatif sesuai

rencana tindakan yang telah dibuat berdasarkan SOP
5.
Evaluasi :
Melakukan evaluasi terhadap
proses dan hasil tindakan keperawatan yang dilakukan
Mendokumentasikan askep di status klien dengan benar dan
Pengumpulan tepat waktu
TOTAL NILAI
Tangerang,
Nilai Batas Lulus Minimal : 71 (B)
Penguji,
Nilai Akhir

Total Nilai
5
)
Batasan Nilai : A = 81 100

=
(

B = 71 80
C = 65 70

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PROFESI NERS
Nama
NIM
Judul Kasus
No

FOTO
:
3X4

:
:
ASPEK YANG DINILAI

1.
2.
3.

Definisi penyakit
Patofisiologi keperawatan
Data focus pengkajian
Wawancara
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan diagnostic

4.

Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

NILAI ( 0 100 )

Perencanaan:
Prinsip tujuan
Prinsip tindakan untuk masing-masing diagnose
Rasional untuk tiap prinsip tindakan
Pengelolaan medis
5.
6.
7.

Daftar pustaka
Pengumpulan tepat waktu
Tulisan rapid an jelas
Jumlah
Tangerang,

Nilai Batas Lulus Minimal : 71 (B)

Nilai Akhir

Total Nilai
7
)
Batasan Nilai : A = 81 100
B = 71 80

Pembimbing,
=
(

C = 65 70