No.

Kode
Standar 1.1
Kriteria 1.1.1
1
1.1.1.a
2
1.1.1.b
3
1.1.1.c
4
1.1.1.c
5

1.1.1.d

1.1.1.e

1.1.1.f

Kriteria 1.1.2
8

1.1.2.a

9
1.1.2.b
10
1.1.2.c
Kriteria 1.1.3
11
1.1.3.a
12
1.1.3.b
13
1.1.3.c
Kriteria 1.1.4
14
1.1.4.a
15
1.1.4.b
16

1.1.4.c

17
1.1.4.d
18
1.1.4.e
Kriteria 1.1.5
19

1.1.5.a

20

1.1.5.a

21
1.1.5.b
22
1.1.5.c
23
1.1.5.d
Standar 1.2
Kriteria 1.2.1
24
1.2.1.a
Kriteria 1.2.2
25

1.2.2.a

26

1.2.2.a

27

1.2.2.b

Kriteria 1.2.3
28
1.2.3.a
29
1.2.3.b
30
1.2.3.c
31
1.2.3.e

32

1.2.3.f

Kriteria 1.2.4
33
1.2.4.a
34
1.2.4.c
kriteria 1.2.5
35
1.2.5.a
36
1.2.5.a
37

1.2.5.b

38

1.2.5.b

39

1.2.5.b

40

1.2.5.c.

41

1.2.5.d

42

1.2.5.e

43

1.2.5.f

44

1.2.5.f

45

1.2.5.g

46

1.2.5.h

47

1.2.5.i

48
1.2.5.j
49
1.2.5.j
50
1.2.5.j
Kriteria 1.2.6
51

1.2.6.a

52
1.2.6.b
53
1.2.6.c
54
1.2.6.d
Standar 1.3
Kriteria 1.3.1
55
1.3.1.a
56
1.3.1.a
57
1.3.1.b
58
1.3.1.c
59
1.3.1.d
60
1.3.1.e
Kriteria 1.3.2
61
1.3.2.a
62
1.3.2.b
63
1.3.2.c
64
1.3.2.d
65

1.3.2.e

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Checklist Dokumen

1.1
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi dengan masyarakat
SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat

Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-has
kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,
tupoksi puskesmas

1.2

SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu da
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

1.3
SPO ttg pengembangan pelayanan
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan

1.4
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,
tupoksi puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

1.5
SK Kepala Puskesmas monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab
SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja
SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

2.1
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

2.2

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tu
kegiatan puskesmas.
SPO penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas

2.3
Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas
jawab program, dan pelaksana

2.4
Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual

.5
SK Kepala Puskesmas koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan.
SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan

SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas. Ha
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan pela
kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas
SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskes
SPO tentang penyelenggaran program,
SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

2.6

SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampa
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

3
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja.
SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja
Hasil analisis penilaian kinerja.
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
RUK disusun berdasar penilaian kinerja

3.2
SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
Hasil analisis periodik penilaian kinerja
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas
SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan k
analisis kinerja dan pasca kajibanding

Ya

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 2.1
Kriteria 2.1.1
1 2.1.1.a
2 2.1.1.b
3 2.1.1.c
Kriteria 2.1.2
4 2.1.2.a
5 2.1.2.b
6 2.1.2.c
Kriteria 2.1.3
7 2.1.3.a
8 2.1.3.b
Kriteria 2.1.4
9 2.1.4.a
10

2.1.4.b

11
12
13

2.1.4.c
2.1.4.d
2.1.4.e

14

2.1.4.f

Kriteria 2.1.5
15

2.1.5.a

16 2.1.5.b
17 2.1.5.c
Kriteria 2.1.6
18 2.1.6.a
19 2.1.6.b
20

2.1.6.c

21 2.1.6.d
Kriteria 2.1.7
22

2.1.7.a

23 2.1.7.b
24 2.1.7.c
25 2.1.7.d
Kriteria 2.1.8
26

2.1.8.a

27 2.1.8.b
28 2.1.8.c
Kriteria 2.1.9
29 2.1.9.a
30 2.1.9.b
31 2.1.9.b
32 2.1.9.c
Kriteria 2.1.10
33 2.1.10.a
34 2.1.10.b
35 2.1.10.c
36 2.1.10.d
Kriteria 2.1.11
37 2.1.11.a
38 2.1.11.b
39 2.1.11.c
40 2.1.11.d
41 2.1.11.d
42 2.1.11.e
Kriteria 2.1.12
43 2.1.12.a
44 2.1.12.b
45 2.1.12.c
46 2.1.12.d
47 2.1.12.e
Kriteria 2.1.13
48 2.1.13.a
49 2.1.13.b
50 2.1.13.c
Kriteria 2.1.14
51 2.1.14.a
52 2.1.14.a
53 2.1.14.b
54 2.1.14.c
55 2.1.14.d
56 2.1.14.e
Kriteria 2.1.15
57 2.1.15.a
58 2.1.15.b
59 2.1.15.c
60 2.1.15.d
61 2.1.15.e

62 2.1.15.f
Kriteria 2.1.16
63 2.1.16.a
64 2.1.16.b
65 2.1.16.c
66 2.1.16.d
67 2.1.16.e
Kriteria 2.1.17
68 2.1.17.a
69 2.1.17.a
70 2.1.17.b
71 2.1.17.c
72 2.1.17.d
73 2.1.17.e
Standar 2.2
Kriteria 2.2.1
74

2.2.1.a

75 2.2.1.b
76 2.2.1.c
77 2.2.1.c
Kriteria 2.2.2
78 2.2.2.a
79 2.2.2.b
Standar 2.3
Kriteria 2.3.1
80 2.3.1.a
81 2.3.1.a
82 2.3.1.b
83 2.3.1.b
Kriteria 2.3.2
84 2.3.2.a
85 2.3.2.b
86 2.3.2.b
87 2.3.2.c
Standar 2.4
Kriteria 2.4.1
88 2.4.1.a
89 2.4.1.b
90 2.4.1.c
91 2.4.1.e
92 2.4.1.e
93 2.4.1.f

94
95

2.4.1.h
2.4.1.j

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Checklist Dokumen

1
Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program puskesmas
SPO komunikasi dan koordinasi

1.2
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

1.3
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

1.4
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pr
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi
pelatihan

1.5

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab pro
kegiatan yang baru
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

1.6
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan p
program dan pelayanan
Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas

1.7

SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tangg
bukti pelaksanaan pengarahan.
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Stuktur organisasi tiap program
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan

1.8

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk m
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas

SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas

1.9
Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan.

SK Kepala Puskesmas pendelegasian wewenang

SPO pendelegasian wewenang
SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perba

1.10
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan

Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait
SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

1.11
Panduan (manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas

SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
SPO pengendalian dokumen
SPO pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

1.12
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
SPO komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

1.13
SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan.

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
risiko, analisis risiko pencegahan risiko
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya

1.14
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

1.15
SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan penanggung jawab program dan pelaksana

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Panduan penggunaan anggaran
Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

1.16
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

1.17
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi

2
2.1

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana puskesmas. Brosur,
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

2.2
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas

Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan main)

3
3.1
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga

3.2

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketig
SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

4
4.1
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan

SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Ya

Tidak

Ket.

No
Kode
Standar 3.1
Kriteria 3.1.1
1
3.1.1.a
2
3.1.1.b
3
3.1.1.c
4
3.1.1.d
5

3.1.1.e

Kriteria 3.1.2
6
3.1.2.a
7
3.1.2.b
8
3.1.2.c
9
3.1.2.d
Kriteria 3.1.3
10 3.1.3.a
11 3.1.3.b
12

3.1.3.c

Kriteria 3.1.4
13 3.1.4.a
14 3.1.4.b
15 3.1.4.c
16 3.1.4.d
17 3.1.4.e
Kriteria 3.1.5
18 3.1.5.a
19 3.1.5.b
20 3.1.5.c
Kriteria 3.1.6
21

3.1.6.a

22 3.1.6.c
23 3.1.6.d
24 3.1.6.e
Kriteria 3.1.7
25 3.1.7.a
26 3.1.7.b
27 3.1.7.c
28 3.1.7.d
29 3.1.7.e
30
3.1.7.f

31

3.1.7.g

BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Checklist Dokumen

1
.1.1
SK wakil manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
foto)

.1.2
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

.1.3
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana prog
mutu, dan bukti pelaksanaan

.1.4
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal
Laporan hasil audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal

.1.5
SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

.1.6

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mu
dikumpulkan secara periodik
SPO tindakan korektif
SPO tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

.1.7
Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) ** tidak harus satu puskesmas
Instrumen kajibanding
Dokumen pelaksanaan kajibanding
Analisis hasil kajibanding
Rencana tindak lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding

Ya

Tidak

Ket

No
Kode
Standar 4.1
Kriteria 4.1.1
1
4.1.1.a
2
4.1.1.b
3
4.1.1.c
4
4.1.1.d
5
4.1.1.e
6
4.1.1.f
7
4.1.1.g
Kriteria 4.1.2
8
4.1.2.a
9
4.1.2.b
10
4.1.2.c
11
4.1.2.d
12
4.1.2.e
Kriteria 4.1.3
13
4.1.3.a
14
4.1.3.b
15
4.1.3.c
16
4.1.3.d
17
4.1.3.e
Standar 4.2
Kriteria 4.2.1
18
4.2.1.a
19
4.2.1.b
20
4.2.1.c
21
4.2.1.d
22
4.2.1.e
Kriteria 4.2.2
23
4.2.2.a
24
4.2.2.b
25
4.2.2.c
26
4.2.2.d
27
4.2.2.e
Kriteria 4.2.3
28
4.2.3.a
29

4.2.3.b

30
31
32

4.2.3.c
4.2.3.d
4.2.3.e

33

4.2.3.f

Kriteria 4.2.4
34
4.2.4.a
35
4.2.4.b
36
4.2.4.c
37
4.2.4.d
38
4.2.4.e
Kriteria 4.2.5
39
4.2.5.a
40
4.2.5.b
41
4.2.5.c
42
4.2.5.d
43
4.2.5.e
Kriteria 4.2.6
44
4.2.6.a
45

4.2.6.b

46
4.2.5.c
47
4.2.5.d
48
4.2.5.e
Standar 4.3
Kriteria 4.3.1
49
4.3.1.a
50
4.3.1.b
51
4.3.1.c
52
4.3.1.d
53
4.3.1.e

BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Checklist Dokumen

1.1
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

1.2
Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

1.3
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi

2
2.1
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
Data kepegawaian pelaksana program
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

2.2
SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

2.3
Jadual pelaksanaan kegiatan program

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutn
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut.

SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika memang te
jadual)

2.4
SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat

SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
SPO monitoring, hasil monitoring
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

2.5
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan

2.6
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program

Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran p
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan

3
3.1
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

Ya

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 5.1
Kriteria 5.1.1
1
5.1.1.a
2
5.1.1.b
3
5.1.1.c
4
5.1.1.d
Kriteria 5.1.2
5
5.1.2.a
6
5.1.2.b
7
5.1.2.c
8
5.1.2.c
9
5.1.2.d
Kriteria 5.1.3
10
5.1.3.a
11
5.1.3.b
12
5.1.3.c
Kriteria 5.1.4
13
5.1.4.a
14
5.1.4.a
15
5.1.4.b
16
5.1.4.c
17
5.1.4.d
18
5.1.4.e
19
5.1.4.f
20
5.1.4.g
21
5.1.4.g
Kriteria 5.1.5
22
5.1.5.a
23
5.1.5.b
24
5.1.5.c
25
5.1.5.d
26
5.1.5.e
27
5.1.5.f
Kriteria 5.1.6
28

5.1.6.a

29
30
31
32
33

5.1.6.b
5.1.6.b
5.1.6.b
5.1.6.c
5.1.6.d

34
5.1.6.e
Standar 5.2
Kriteria 5.2.1
35
5.2.1.a
36
5.2.1.b
37
5.2.1.c
38
5.2.1.d
39
5.2.1.e
Kriteria 5.2.2
40
5.2.2.a
41
5.2.2.b
42
5.2.2.c
43
5.2.2.d
44
5.2.2.e
Kriteria 5.2.3
45
5.2.3.a
46
5.2.3.b
47
5.2.3.c
48
5.2.3.d
49
5.2.3.e
50
5.2.3.f
51
5.2.3.g
Standar 5.3
Kriteria 5.3.1
52
5.3.1.a
53
5.3.1.b
54
5.3.1.c
55
5.3.1.d
56
5.3.1.e
57
5.3.1.f
58
5.3.1.g
Kriteria 5.3.2
59
5.3.2.a
60
5.3.2.b
61
5.3.2.c
Kriteria 5.3.3
62
5.3.3.a
63
5.3.3.a
64
5.3.3.b
65
5.3.3.c
66
5.3.3.d
Standar 5.4
Kriteria 5.4.1

67
5.4.1.a
68
5.4.1.b
69
5.4.1.c
70
5.4.1.d
71
5.4.1.e
Kriteria 5.4.2
72
5.4.2.a
73
5.4.2.a
74
5.4.2.b
75
5.4.2.c
76
5.4.2.d
Standar 5.5
Kriteria 5.5.1
77
5.5.1.a
78
5.5.1.a
79
5.5.1.b
80
5.5.1.c
81
5.5.1.d
Kriteria 5.5.2
82

5.5.2.a

83
5.5.2.b
84
5.5.2.c
85
5.5.2.d
Kriterian 5.5.3
86
5.5.3.a
87
5.5.3.b
88
5.5.3.d
89
5.5.3.e
Standar 5.6
Kriteria 5.6.1
90
5.6.1.a
91
5.6.1.b
92
5.6.1.c
Kriteria 5.6.2
93
5.6.2.a
94
5.6.2.b
95
5.6.2.c
96
5.6.2.d
97
5.6.2.e
Kriteria 5.6.3
98
5.6.3.a
99
5.6.3.b

100
5.6.3.b
101
5.6.3.c
Standar 5.7
Kriteria 5.7.1
102
5.7.1.a
103
6.7.1.b
Kriteria 5.7.2
104
5.7.2.a
105
5.7.2.d

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)

Checklist Dokumen

1
SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program
SK penetapan penanggung jawab program
Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab
Rencana peningkatan kompetensi

2
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SPO pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi

3
Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

4
SPO pelaksanaan pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi
SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

5
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta m
Rencana pemberdayaan masyarakat,
kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat
SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

1
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
RUK dan RPK
Kerangka acuan program
Jadual kegiatan program

2
SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
Hasil analisis
RPK Puskesmas
Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

3
Hasil monitoring
SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Hasil penyesuaian rencana
SPO perubahan rencana kegiatan program
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

1
Dokumen uraian tugas penanggung jawab
Dokumen uraian tugas pelaksana
Isi dokumen uraian tugas
Isi dokumen uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program

2
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil monitoring
Bukti tindak lanjut

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas

SPO kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas **dokumen tidak terkendali (revisi)

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

2
SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

1
SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program
SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pe
SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring

.3
SK evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program

1
SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

2
SPO pengarahan kepada pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

3
Hasil penilaian kinerja
Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan

SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

1
SK hak dan kewajiban sasaran program
SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

2
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut

Ya

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 6.1
Kriteria 6.1.1
1

6.1.1.a

2
6.1.1.b
3
6.1.1.c
4
6.1.1.e
5
6.1.1.f
Kriteria 6.1.2
6
6.1.2.a
7
6.1.2.b
8
6.1.2.c
9
6.1.2.d
10
6.1.2.e
Kriteria 6.1.3
11
6.1.3.a
12
6.1.3.b
13
6.1.3.c
14
6.1.3.d
Kriteria 6.1.4
15

6.1.4.a

16
6.1.4.b
17
6.1.4.c
18
6.1.4.d
Kriteria 6.1.5
19
6.1.5.a
20
6.1.5.a
21
6.1.5.b
22
6.1.5.c
Kriteria 6.1.6
23
6.1.6.a
24
6.1.6.b
25
6.1.6.c
26
6.1.6.d
27
6.1.6.e
28
6.1.6.f
29
6.1.6.g
Kriteria 6.1.7
30
6.1.7.a
31
6.1.7.b

32
6.1.7.c
33
6.1.7.d
34
6.1.7.e
35
6.1.7.f
Kriteria 6.1.8
36
6.1.8.a
37
6.1.8.b
38
6.1.8.b
39
6.1.8.d
40

6.1.8.e

41
6.1.8.f
42
6.1.8.g
43
6.1.8.h
44
6.1.8.i
Kriteria 6.1.9
45
6.1.9.a
46
6.1.9.b
47
6.1.9.b
48
6.1.9.c
49
6.1.9.d
50
6.1.9.e
Kriteria 6.1.10
51 6.1.10.a
52 6.1.10.b
53 6.1.10.c
54 6.1.10.d
55 6.1.10.e
56 6.1.10.f

Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Checklist Dokumen

1
1.1

Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membukti
penggalangan komitmen)
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor

1.2
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

1.3
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

1.4

Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

1.5
SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor

1.6
Rencana kajibanding pelaksanaan program
Instrumen kajibanding
Laporan pelaksanaan kajibanding
Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
Laporan pelaksanaan perbaikan
Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding

1.7
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya

Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja

Kerangka acuan pelaksanaan program KIA

Laporan pelaksanaan program KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA

1.8
Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
SK pelaksanaan PONED
SPO pelaksanaan PONED
Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED

Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim P
evaluasinya
SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
Data rujukan ke rumah sakit PONEK

1.9
Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
Program kerja tim, laporan kegiatan tim
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim

1.10
SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
Laporan pelaksanaan strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Ya

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 7.1
Kriteria 7.1.1
1
7.1.1.a
2
7.1.1.b
3
7.1.1.c
4
7.1.1.e
5
7.1.1.f
6
7.1.1.g
Kriteria 7.1.2
7
7.1.2.a
8
7.1.2.b
9
7.1.2.c
10
7.1.2.e
11
7.1.2.f
Kriteria 7.1.3
12
7.1.3.a
13

7.1.3.c

14

7.1.3.c

15

7.1.3.d

16
17

7.1.3.e
7.1.3.f

18

7.1.3.g

19
7.1.3.h
Kriteria 7.1.4
20
7.1.4.a/b
21
7.1.4.c
22

7.1.4.d

Kriteria 7.1.5
23

7.1.5.a

24

7.1.5.a

25
7.1.5.b
Standar 7.2

Kriteria 7.2.1
26
7.2.1.a
27
7.2.1.b
28
7.2.1.c
29
7.2.1.c
30
7.2.1.d
Kriteria 7.2.2
31

7.2.2.a

32
7.2.2.b
Kriteria 7.2.3
33
7.2.3.a
34
7.2.3.b
35

7.2.3.c

Standar 7.3
Kriteria 7.3.1
36

7.3.1.a

37

7.3.1.b

38

7.3.1.c

39

7.3.1.d

Kriteria 7.3.2
40
7.3.2.a
41
7.3.2.b
42
7.3.2.b
43
7.3.2.c
44
7.3.2.c
Standar 7.4
Kriteria 7.4.1
45
7.4.1.a
46
7.4.1.a
47
7.4.1.a
48
7.4.1.c
49
7.4.1.d
50
7.4.1.e
Kriteria 7.4.2
51
7.4.2.a
52
7.4.2.a
53
7.4.2.b

Kriteria 7.4.3
54
7.4.3.a/b/c
55
7.4.3.d
56
7.4.3.e
57
7.4.3.f
58
7.4.3.g
Kriteria 7.4.4
59
7.4.4.a
60
7.4.4.b
61
7.4.4.c
62
7.4.4.d
63
7.4.4.e
Standar 7.5
Kriteria 7.5.1
64
7.5.1.a/b/d
65
7.5.1.b
Kriteria7.5.2
66
7.5.2.a/b
67
7.5.2.c
Kriteria 7.5.3
68
7.5.3.a
Kriteria 7.5.4
69
7.3.4.a
70
7.3.4.b
Standar 7.6
Kriteria 7.6.1
71
7.6.1.a
72
7.6.1.e/f/g/h
Kriteria 7.6.2
73
7.6.2.a
74
7.6.2.b
75
7.6.2.c
76
7.6.2.d
77
7.6.2.e
Kriteria 7.6.3
78
7.6.3.a
79
7.6.3.a
80
7.6.3.b
Kriteria 7.6.4
81
7.6.4.a
82
7.6.4.c
83
7.6.4.d
84
7.6.4.e

Kriteria 7.6.5
85
7.6.5.a/b
86
7.6.5.c
87
7.6.5.d
Kriteria 7.6.6
88
7.6.6.a
89
7.6.6.a
90
7.6.6.b
91
7.6.6.b
Kriteria 7.6.7
92
7.6.7.a
93
7.6.7.a
Standar 7.7
Kriteria 7.7.1
94
7.7.1.a
95
7.7.1.b
96
7.7.1.c
97
7.7.1.d
98
7.7.1.d
Kriteria 7.7.2
99
7.7.2.a
100 7.7.2.a/b/c/e/g
101
7.7.2.d
Standar 7.8
Kriteria 7.8.1
102
7.8.1.a
103
7.8.1.a
104
7.8.1.b
Standar 7.9
Kriteria 7.9.1
105
7.9.1.a/b/c
106
7.9.1.a
107
7.9.1.a
Kriteria 7.9.2
108
109
110
Kriteria 7.9.3
111
7.9.3.a/b
Standar 7.10
Kriteria 7.10.1
112
7.10.1.a
113

114
115
116
Kriteria 7.10.2
117
7.10.2.a
118
7.10.2.a
119
7.10.2.c
Kriteria 7.10.3
120
7.10.3.a
121
7.10.3.b
122
7.10.3.c
123
7.10.3.d

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Checklist Dokumen

SPO pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SPO identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informas

SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informa

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pel
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
SPO pendaftaran

SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerj
transfer pasien).

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal m
SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan ruj

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayan
SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identif
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO r
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petuga
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

SPO pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter & perawat
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SPO pelayanan medis
SPO asuhan keperawatan
SPO pelayanan medis

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
SPO Triase * hijau, kuning, merah, hitam
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujuka

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis *min P3K
b
SPO pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyarata
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
SPO pemeliharaan peralatan ,
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadual pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi

Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.

SPO penyusunan rencana layanan medis.
SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

SPO layanan terpadu

SPO penyusunan layanan terpadu
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
Rekam medis
SPO pendidikan/penyuluhan pasien -> ditulis di status pasien
SPO informed consent
Form informed consent
SPO informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
SPO rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

SPO pelayanan klinis

Rekam medis
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SPO kewaspadaan universal
SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
Data tindak lanjut

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan
SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas.
SPO tindakan pembedahan
SPO informed consent

SK pendidikan/penyuluhan pada pasien

SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
SPO distribusi makanan
SPO asuhan gizi

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SPO rujukan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO tranportasi rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SPO rujukan, form persetujuan rujukan

Ya

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 8.2 FARMASI
Kriteria 8.2.1
49
8.2.1.a
50
8.2.1.b
51
8.2.1.c
52
8.2.1.d
53
8.2.1.d
54
8.2.1.e
55
8.2.1.f
56
8.2.1.g
57
8.2.1.h
Kriteria 8.2.2
58
8.2.2.a
59
8.2.2.b
60
8.2.2.c
61
8.2.2.d
62
8.2.2.d
63
8.2.2.e
64
8.2.2.f
65
8.2.2.g
66
8.2.2.g
67
8.2.2.h
68
8.2.2.h
69
8.2.2.i
Kriteria 8.2.3
70
8.2.3.a
71
8.2.3.c
72
8.2.3.d
73
8.2.3.e
74
8.2.3.f
75
8.2.3.g/h
76
8.2.3.g/h
Kriteria 8.2.4
77
8.2.4.a
78
8.2.4.c
79
8.2.4.d
Kriteria 8.2.5
80
8.2.5.a
81
8.2.5.b
82
8.2.5.c
83
8.2.5.d

Kriteria 8.2.6
84
8.2.6.a
85
8.2.6.a
86
8.2.6.b
87
8.2.6.c
Standar 8.3 RADIOLOGI

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Checklist Dokumen

FARMASI
1
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SPO penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
2
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK peresepan psikotropika dan narkotika
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

3
SPO penyimpanan obat
SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SPO pemberian informasi penggunaan obat
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

4
SPO pelaporan efek samping obat
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

5
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan, dan bukti perbaikan

SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
RADIOLOGI

Ya

v
v
v
v
v
v
?
?
?

Tidak

Ket.

Sel V
Sel V
Sel V
Sel V
Sel V

ERROR
R
R
R
R
R
DOEN

Sel V
Sel V R

v
v
v
v
v
v
?
v
v
v
v
v

Sel V R
Sel V R
Sel V R
ERROR
ERROR
Sel V R

v
v
v
?
?
v
v

Sel V R
Sel V R
sudah di SPO 8.2.3 c
sudah di SPO 8.2.3 c
sudah di SPO 8.2.3 c
Sel V R
Sel V R

v
?
?

Sel V R
Sudah di SPO 8.2.4 a
tanggung

?
?
?
?

Sel V
Sel V
Sel V
Sel V
Sel V

R
R
R
recek isi spo
R

blm selesai

v
v
v
v

Sel V
Sel V
Sel V
Sel V

R
R
R
R

No.
Kode
Standar 9.1
Kriteria 9.1.1
1
9.1.1.a
2

9.1.1.b

3
4
5
6
7
8

9.1.1.c
9.1.1.d
9.1.1.e
9.1.1.f
9.1.1.f
9.1.1.g

9.1.1.h

10
9.1.1.i
11
9.1.1.j
Kriteria 9.1.2
12
9.1.2.a
13
9.1.2.a
14

9.1.2.b

15
9.1.2.c
16
9.1.2.c
Kriteria 9.1.3
17
9.1.3.a
18

9.1.3.b

19
9.1.3.c
Standar 9.2
Kriteria 9.2.1
20

9.2.1.a

21

9.2.1.b

22
9.2.1.d
23
9.2.1.e
24
9.2.1.f
25
9.2.1.g
Kriteria 9.2.2
26
9.2.2.a
27
9.2.2.a
28
9.2.2.a
29
9.2.2.b
30
9.2.2.b

31
9.2.2.c
32
9.2.2.d
33
9.2.2.e
Standar 9.3
Kriteria 9.3.1
34
9.3.1.a
35
9.3.1.b
36

9.3.1.c

37
9.3.1.d
Kriteria 9.3.2
38
9.3.2.a
39
9.3.2.b
40

9.3.2.c

Kriteria 9.3.3
41
9.3.3.a
42
9.3.3.b
43
9.3.3.c
Standar 9.4
Kriteria 9.4.1
44

9.4.1.a

45
46

9.4.1.b
9.4.1.c

47

9.4.1.d

Kriteria 9.4.2
48
9.4.2.a
49
9.4.2.b
50
9.4.2.d
51
9.4.2.e
52
9.4.2.f
53
9.4.2.g
54

9.4.2.h

Kriteria 9.4.3
55
9.4.3.a
56
9.4.3.b
57
9.4.3.c
58
9.4.3.d
Kriteria 9.4.4
59
9.4.4.a
60
9.4.4.a

61

9.4.4.b

62
63

9.4.4.c
9.4.4.d

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Checklist Dokumen

1
1.1
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersed
tersedia, dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK penanganan KTD, KPC, KNC.
SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

1.2

SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.

SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evalua

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terha
keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

1.3
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti eva

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanju

2
2.1
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas,
prioritas

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasie
secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

2.2
SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
SPO hasil monitoring dan tindak lanjut
SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas
SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas

3
3.1
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggu
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

3.2
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelay
akan diperbaiki

3.3
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4
4.1

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian t
dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, m
evaluasi

4.2
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
keselamatan pasien

4.3
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4.4
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/

Ya

Tidak

Ket.