PEDOMAN TERBARU - BERDASARKAN BUKTI : STEROID DAN ANTIVIRAL

UNTUK BELLS PALSY

Objektif : Untuk meninjau bukti yang diterbitkan sejak tahun 2001, parameter American
Academy of Neurology (AAN) mengenai efektivitas, keamanan, dan tolerabilitas steroid dan
obat antivirus untuk Bell palsy.
Metode : Kami mencari Medline dan database Cochrane dari Controlled Clinical Trials untuk
penelitian yang diterbitkan sejak bulan Januari 2000 yang membandingkan status fungsional
wajah pada pasien dengan Bell palsy yang diberikan steroid / antiviral dengan pasien yang
tidak menerima pengobatan. Kami membagi masing-masing kelas penelitian (Kelas I-IV)
menggunakan skema klasifikasi terapi AAN. Kami membandingkan proporsi pasien
pemulihan fungsi wajah pada kelompok sampel dengan proporsi pemulihan fungsi wajah
pada kelompok kontrol.
Hasil : Sembilan penelitian yang diterbitkan sejak Juni 2000 tentang pasien dengan Bells
palsy yang diobati dengan steroid / agen antiviral yang diidentifikasi. Dua dari penelitian ini
dinilai Kelas I karena kualitas methodologinya yang tinggi.
Kesimpulan dan rekomendasi : Untuk pasien dengan Bells palsy onset baru, steroid sangat
efektif dan harus ditawarkan untuk meningkatkan kemungkinan pemulihan fungsi saraf wajah
(studi 2 Kelas, Tingkat A) (perbedaan resiko 12,8% -15%). Untuk pasien dengan Bells palsy
onset baru, agen antiviral dalam kombinasi dengan steroid tidak meningkatkan kemungkinan
pemulihan fungsional wajah yaitu 0,7%. Karena kecil kemungkinan peningkatan dalam
pemulihan, pasien mungkin akan ditawarkan antiviral (selain steroid) (Level C). Pasien yang
ditawarkan antiviral harus diberitahu bahwa manfaat dari antiviral belum ditetapkan, dan, jika
ada manfaat, ada kemungkinan bahwa itu suatu keuntungan.

Bell palsy adalah, paresis wajah perifer akut dengan penyebab yang belum diketahui.
Biasanya diagnosis dapat ditegakkan. Sampai dengan 30% dari pasien dengan Bells palsy
gagal untuk memulihkan fungsi wajah sepenuhnya. Penyakit ini sering terjadi, dengan
kejadian tahunan 20 dalam 100.000 jiwa. Dengan demikian, ribuan pasien dengan Bell palsy
dengan gejala sisa yang permanen, kelemahan wajah berpotensi terjadi setiap tahun.
Pada tahun 2001, Quality Standards Subcommittee of American Academy of
Neurology (AAN) menerbitkan sebuah pedoman praktek berbasis bukti untuk pengobatan
Bells palsy. Pada tahun 2001 pedoman menyimpulkan bahwa steroid yang mungkin efektif
dan antiviral (acyclovir) mungkin efektif dalam meningkatkan kemungkinan pemulihan
fungsional wajah secara keseluruhan pada pasien dengan Bells palsy.
Pembaruan ini, dikembangkan oleh AAN Guideline Development Subcommittee,
sistematis ulasan penelitian yang diterbitkan sejak Juni 2000 yang dianggap relevan dengan
pertanyaan ini: Untuk pasien dengan Bells palsy onset baru, apakah pengobatan dengan
steroid atau antivirus (acyclovir, famciclovir, valacyclovir) meningkatkan pemulihan
fungsional wajah?

DESCRIPTION OF THE ANALYTIC PROCESS

Kami mencari Medline untuk artikel yang dipublikasikan dari Juni 2000 sampai
Januari 2012 menggunakan istilah "Bells palsy" dan sensitif. Database Cochrane of
Systematic dan Controlled Clinical Trials juga kami cari. Sebuah referensi sekunder dari
artikel yang dipilih dan artikel review (termasuk ulasan sistematis Cochrane) dilakukan untuk
mengidentifikasi penelitian.
Judul dan abstrak dari kutipan diidentifikasi dan ditinjau untuk relevansi dan
pertanyaan klinis. Teks lengkap dari artikel yang berpotensi secara relevan diambil dan
dimasukkan dalam analisis jika penelitian tersebut menyatakan hasil fungsional wajah setelah
minimal 3 bulan masa tindak lanjut dalam setidaknya 20 pasien yang mengalami Bell palsy
onset baru. Penelitian ini dilakukan menggunakan kontrol dengan cara melakukan
pengumpulan data dan membandingkan hasil pada pasien yang diobati dengan steroid atau
antiviral dengan pasien yang tidak diobati dengan obat-obat ini.

Pemulihan fungsional wajah dikatakan "baik" atau "lengkap" dengan menggunakan

kriteria yang sama yang digunakan dalam pedoman praktek 2001. Ukuran kuantitatif dari
efek pengobatan yang digunakan adalah perbedaan dalam proporsi pasien mencapai
pemulihan wajah lengkap atau baik pada kelompok perlakuan yang relatif terhadap kelompok
pembanding (yaitu, Risk Difference [RD]). Dalam penelitian menggunakan sistem fungsi
penilaian wajah (home dan Brackmann), kami menganggap hasil dari kelas I atau II dengan
pemulihan yang baik. Ketika membandingkan proporsi pasien pemulihan fungsi wajah
lengkap, disebut sebagai hasil dari kelas I pemulihan lengkap. Ukuran presisi statistik yang
digunakan adalah interval kepercayaan 95% (CI) dari RD, dan sebuah RD 10% dianggap
bermakna secara klinis. Frekuensi dan tingkat keparahan efek samping (AE) dari perawatan
yang digunakan juga diabstrakkan.
Penelitian untuk menilai faktor risiko, dinilai menggunakan klasifikasi AAN dari
skema bukti untuk penelitian terapi (lampiran e-4). Penelitian dari pedoman asli kembali
dinilai menggunakan klasifikasi terbaru dari skema bukti. Kekuatan rekomendasi praktik
dikaitkan dengan kekuatan bukti (Lampiran e-5).
Untuk tujuan merumuskan kesimpulan dan rekomendasi, kami menggunakan istilah
"steroid" terlepas dari spesifik jenis, dosis, dan rute steroid yang digunakan dalam ulasan
penelitian. Demikian juga, kita menggunakan istilah "agen antivirus" terlepas dari jenis
tertentu dari agen yang digunakan dalam Ulasan penelitian.

ANALISIS BUKTI
Strategi pencarian kami diidentifikasi dari 340 kutipan. Kami meninjau teks lengkap dari 38
artikel yang berpotensi secara relevan. Sembilan artikel yang memenuhi kriteria inklusi.
Untuk pasien dengan Bell palsy onset baru, apakah pengobatan dengan steroid
meningkatkan pemulihan fungsional wajah? Strategi pencarian diidentifikasi 3 artikel yang
dipublikasikan sejak review awal untuk membandingkan hasil pada pasien dengan Bell palsy
yang diobati dengan steroid dengan mereka yang tidak diobati dengan steroid. Tabel 1
merangkum penelitian ini dan termasuk 2 dari penelitian yang ditinjau dalam pedoman asli
yang mencapai grading Kelas II atau lebih baik. Hanya penelitian Kelas I dan Kelas II yang
dibahas lebih lanjut.

Dua Penelitian Kelas I, pasien secara acak untuk steroid vs plasebo yang alokasinya
dijelaskan tersembunyi. Kedua penelitian mencakup pasien dengan onset 3 hari (dari
timbulnya kelemahan wajah). Kedua penelitian digunakan prednisolon, 1 x 60 mg / hari
selama 5 hari diikuti dengan 5 hari penghentian, yang lainnya menggunakan BID 25 mg
selama 10 hari. Semua penelitian dengan hasil yang semu dan memerlukan tindak lebih
lanjut.

Tiga Penelitian kelas II, tidak menggambarkan alokasi tersembunyi. Penelitian ini
terdiri dari kurang dari 100 pasien masing-masing dan dijelaskan tindak lanjut lengkap serta
hasil penilaian semunya. Salah satu penelitian Kelas II menggunakan prednison (IV). 2
lainnya menggunakan steroid sediaan oral.
Keuntungan. 2 penelitian Kelas I menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
probabilitas pemulihan lengkap pada pasien diacak untuk steroid (RD mendukung steroid
12,8% dan 15%), menerjemahkan ke nomor yang diperlukan untuk mengobati (NNT) dari 6
sampai 8. Tak satu pun dari Kelas studi II menunjukkan manfaat yang signifikan dari steroid.
Namun, penelitian ini tidak memiliki presisi statistik untuk mengecualikan efek klinis steroid
yang bermakna.

Keamanan dan tolerabilitas. Semua penelitian melaporkan AE dari steroid. Secara

umum, efek tersebut sangat kecil dan bersifat sementara. AE yang paling umum dilaporkan
adalah insomnia dan dispepsia.
Kesimpulan. Untuk pasien dengan Bells palsy onset baru, sangat mungkin bahwa
steroid yang efektif dalam meningkatkan pemulihan fungsional wajah secara (NNT 6-8, 2
penelitian Kelas I).
Untuk pasien dengan Bell palsy onset baru, apakah pengobatan dengan antivirus
meningkatkan pemulihan fungsional wajah? Kami menemukan 8 artikel yang diterbitkan
sejak tahun 2000 dan membandingkan hasil pada pasien dengan onset baru Bell palsy diobati
dengan antivirus. Lima dari studi ini dinilai Kelas IV independen, nonmasked, penilaian hasil
nonobjective. Penelitian-penelitian ini tidak dibahas lebih lanjut. Tabel 2 merangkum Kelas I
yang tersisa dan penelitian kelas II (2 Kelas I, 1 Kelas II). tabel juga termasuk single study
Kelas II dari pedoman aslinya. penelitian Kelas I membandingkan hasil pada pasien diacak
untuk antiviral dan plasebo. Selain itu, penelitian Kelas I membandingkan hasil pada pasien
antiviral ditambah steroid dengan pasien dengan pengobatan steroid saja. Penelitian Kelas II
membandingkan hasil hanya untuk pasien yang diterapi dengan antiviral ditambah steroid
dengan pasien dengan yang diobati steroid saja. Valacyclovir digunakan dalam satu penelitian
sedangkan asiklovir adalah agen antivirus yang digunakan dalam penelitian lain. Dosis
ditunjukkan dalam tabel 2. Sebagian besar pasien yang terdaftar dengan onset minimal 3 hari.
Keuntungan. Tak satu pun dari penelitian Kelas I menunjukkan peningkatan yang
signifikan untuk penggunaan antiviral dibandingkan dengan plasebo (random-efek MantelHaenszel dikumpulkan RD 4% mendukung plasebo, 95% CI 23% sampai 11%). Meskipun
manfaat antiviral tidak diamati dibandingkan dengan plasebo, beberapa penulis telah
menyarankan antivirus mungkin memiliki manfaat tambahan ketika ditambahkan ke steroid.
Semua studi yang ditinjau khusus membandingkan hasil pada pasien steroid dan antiviral
dengan pasien mengggunakan steroid saja (tabel 2).
Tidak ada manfaat yang signifikan saat antiviral ditambahkan ke steroid dibandingkan
dengan steroid saja yang diamati di Kelas I dan kelas II. Namun, 95% CI penelitian Kelas I
menunjukkan bahwa presisi statistik penelitian tidak cukup untuk mengecualikan manfaat
sederhana atau membahayakan antiviral jjika ditambahkan ke steroid (random-efek MantelHaenszel dikumpulkan RD 0, 95% CI28% mendukung steroid saja, 7% mendukung antiviral
ditambah steroid). penelitian Kelas II untuk metaanalisis yang gagal penting untuk

meningkatkan ketepatan analisis (pooled RD 4% mendukung steroid ditambah antivirus, 95%

CI 24% sampai 12%).
Keamanan dan tolerabilitas. Tidak ada penelitian yang menunjukkan peningkatan
yang signifikan dalam setiap AE untuk pasien yang dilakukan pengacakan dalam pemberian
agen antivirus.

Kesimpulan
Untuk pasien dengan onset Bell palsy yang akut, sangat mungkin bahwa antivirus
tidak cukup (RD.7%) meningkatkan kemungkinan pemulihan fungsional wajah (2 penelitian
Kelas I). Hasil yang dikumpulkan dari penelitian dengan risiko rendah terjadi bias pada
presisi statistik untuk mengecualikan manfaat (RD mendukung antivirus 7%) atau resiko (RD
mendukung steroid saja 8%).
REKOMENDASI
Untuk pasien dengan Bells palsy onset baru, steroid oral harus disarankan untuk
meningkatkan kemungkinan pemulihan fungsi saraf wajah (Level A). Untuk pasien dengan
Bell palsy onset baru, antivirus (selain steroid) mungkin akan disarankan untuk mempercepat
pemulihan fungsi wajah (Level C). Pasien yang disarankan konsumsi antivirus harus
dijelaskan bahwa manfaat dari antivirus belum ditetapkan, dan, jika ada manfaat, ada
kemungkinan bahwa itu adalah fungsi terbaiknya (RD, 7%).

PUTTING THE EVIDENCE INTO A CLINICALCONTEXT

meskipun terdapat buki yang kuat bahwa penggunaan sterpid meningkatkan
kemungkinan pemulihan fungsional wajah pada pasien bells palsy, hal ini bukan berarti
semua pasien dengan bells palsy membutuhkan steroid. Kami menemukan kekurangan bukti
dari keuntungan menggunakan steroid dan antiviral pada subgrup bells palsy, termasuk
beberapa dengan kemungkinan kecil kesembuhan bells palsy karena tingkat keparahan bells
palsy pada presentasi klinis dengan kemungkinan infeksi virus herpes zoster.
REKOMENDASI UNTUK PENELITIAN SELANJUTNYA
Penelitian ini tidak menolak penelitian tambahan untuk mengetahui keuntungan
steroid yang lebih baru. Penelitian secara acak membandingkan hasil pada pasien dengan
bells palsy yang menggunakan steroid dengan atau tanpa antivirus dapat membantu untuk
memutuskan penambahan antivirus

dengan steroid yang sebelumnya telah diberikan.

Beberapa penelitian harus mendukung analisa pasien dengan prognosis yang buruk dan
pasien yang kemungkinan terinfeksi herpes zoster. Beberapa penelitian masa depan dapat
menemukan dosis optimal dan waktu pemberian steroid, efek untuk terapi yang lainnya dan
identifikasi efek steroid pada populasi yang spesifik, seperti pada anak-anak.