PRESENTASI KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Oleh :
dr. Chintia Ramadhani Endismoyo

Pembimbing :
dr. Cherie Nurul Faried Lubis, M.Ked, Ped Sp.A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

BANTEN 2016

Portofolio Kasus Bedah

Topik :

Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) :

30 Desember 2016

Tanggal Presentasi :

09 Februari 2017

Tempat Presentasi :

Presenter :

dr.Chintia R. Endismoyo

Pendamping :

dr. Wahyu Tomo

RSUD. Banten

Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Deskripsi :

Perempuan berusia 22 tahun dengan keluhan utama nyeri perut kanan

bawah,

Tujuan :

Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat

Bahan
Bahasan :

Tinjauan
Pustaka

Cara
Membahas :

Diskusi

Data Pasien :

Nama :Nn M, 23 tahun, BB :

55 kg, TB : 160cm

Riset

Dewasa

Kasus

Presentasi dan Diskusi

Nama Klinik :

Telp :

Lansia

Bumil

Audit

E-mail

Pos

No. Registrasi :
Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (+). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing
sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+).
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual
bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang mahasiswa

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
8. Lain-lain : Leukosit 17.400 / mm3

Daftar Pustaka :
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640645. Jakarta: EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis
Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito
Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
4. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.
2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Appendisitis Akut
2. Penegakan diagnosa appendicitis
3. Tatalaksana appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.

Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah.
Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.

Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus
menerus, dan tidak berkeringat.

Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

Mual ada, muntah ada.

Riwayat sakit maag tidak ada.

BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

BAK tidak ada kelainan.

2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi

Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

Suhu

Status Internus

: CMC

: 88x/menit

: 37,90 C

 Kepala : Tidak ada kelainan

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit

: Turgor kulit baik

Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi

: Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi

: Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik

McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),

Tidak teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik

Laboratorium:
Tanggal 13 Juni 2016
Hb

: 15,1 gr/dl

Leukosit

: 17.400/mm3

Trombosit

: 264.000/mm3

Hematokrit : 51, 6%
GDS

: 112 mg/dl

Gol. Darah

:A

Urinalisa :
-

Warna

: kuning agak keruh

Glukosa

: normal

Protein

: (+)

Reduksi

: (-)

Bilirubbin : (-)

Urobilin

Sedimen : eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-),

sel epitel (-)

: (-)

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks
vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti
hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid
tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau
bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat
berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen
appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di

dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.

Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong
tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret
appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam
lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks.
Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada
akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi
baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat
distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha
menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium
kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya
proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa.
Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan
disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan
akan menjadi appendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal,
namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam
proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar
pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium
supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik
yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang
oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang
disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi
nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di
daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh
karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral
itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik,
nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan
menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri

somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat
nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun
berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali
atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa
nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak
apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang
tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga
telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc
Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound
tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat
mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan
setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan
adanya rasa nyeri.Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan
yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas dapat
ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot
psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut.
Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa
appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan
Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix
dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan
radang akut.

Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan
bedah sebaiknya dilakukan.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian
Alvarado score:
Migration of pain

:1

Anorexia

:1

Nausea/vomiting

:-

RLQ tenderness

:2

Rebound

:1

Elevated temperatur : 1

Leukocytosis

:2

Left shift

:-

Total points

:8

Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan
besar menderita Appendisitis akut.

Penatalaksanaan

Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat
adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah
sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada
appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka
dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
-

Puasakan

Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi

gejala.

Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala

saat pemeriksaan fisik.
-

Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.

Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang

membutuhkan Laparotomy

Perawatan appendicitis tanpa operasi

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk

Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk
pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan
operasi

Rujuk ke dokter spesialis bedah.

Antibiotika preoperative

Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post

operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan
anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik
profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik
kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole.
Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan
Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat
9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktorfaktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan
intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah
terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk
anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut
pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis
perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat
keseluruhan.

4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut

TERAPI
-

IVFD Asering 30 tts/mnt

Inj Ondansentron amp IV

In Ranitidin 1 amp IV

RENCANA
Konsul Dokter Spesialis Bedah