UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak
Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode A
PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
1. Pengkajian
Tgl/ jam MRS

: 06 Januari 2015

Ruang

: Melati

No. Regestrasi

: 15 000049

Diagnosa Medis

: Adenokarsinoma Paru

Tgl/ Jam Pengkajian

: 06 Januari 2015

A. Identitas Klien
Nama

:Ny. K

Suami / Istri / Orang tua :

Umur

:62 Thn

Nama

: Tn. N

Jenis Kelamin :Perempuan

Pekerjaan

: Buruh Tani

Agama

Alamat

: Kalisat

: Islam

Suku / Bangsa : Indonesia

Bahasa

: Indonesia

Pendidikan

:Tidak Sekolah

Penanggung Jawab

Pekerjaan

: Ibu RT

Nama

: Ny. Ida

Status

: Menikah

Alamat

: Kalisat

Alamat

: Kalisat

B. Keluhan Utama : sesak

C. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan sakitnya sudah 1bulan yang lalu,
dibawa puskesmas, baru 2hari terakhir ini merasakan sesak yang hebat kemudian
dibawa di poli RS Paru dengan keluhan sesak nafasnya belum berhenti, dan dirujuk ke
rawat inap RS Paru
D. Riwayat Kesehatan Dulu : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi ataupun DM
E. Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit
sesak, hipertensi maupun DM, orang tua klien meninggal sudah lama karena kanker.

Genogram :
X

X
X

62T
H

Keterangan :
: Perempuan Meninggal
X
: Laki laki meninggal
X
: Satu Keluarga
: Pasien Sakit
62T
H
: Laki-laki
: Perempuan
F. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana ksehatan: pada saat pasien sakit, pasien mengatakan
pergi ke mantri atau puskesmas
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme: Sebelum MRS: pasien makan 3x/hari 1 porsi habis,
minum 6gelas, Saat Masuk MRS: baru sekali makan porsi, minum 2x dalam sehari
3) Pola Eliminasi: Sebelum MRS : Pasien BAK 3-4x/hari, BAB 1x/hari, pada saat
MRS: Pasien BAK 1x, BAB: belum BAB
4) Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri: sebelum MRS: pasien mengatakan sebagai Ibu
Rumah Tanggadan mandi 2x sehari, saat MRS: pasien tidak bisa beraktifitas sebagai
ibu rumah tangga, mandi hanya seka
5) Pola Istirahat dan Tidur: Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidur nyenyak dengan
waktu 6-7 jam/hari dengan bangun keadaan yang segar, pada saat MRS: pasien tidak
nyenyak idur, sering bangun hanya 3-4 jam/hari
6) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori: Pasien dapat berbicara dengan lancar dan
mengikuti instruksi dari perawat
7) Pola Konsep Diri:
gambaran diri: pasian mengatakan lemah, ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan
melaukan aktifitas, Harga diri: pasien merasasangat menyusahkan keluarga, peran
diri: pasien mengatakan ingin menjadi wanita yang tegar meskipun tidak punya anak,
identitas: pasien menyadari bahwa ini ujian dari tuhan.
8) Pola Hubungan Peran:Hubungan pasien dengan keluarga sangat harmonis
9) Pola Fungsi Sexsualitas: Pasien mengalami Menoupose, pasien slalu ditemani
dengan keponakan maupun saudaranya.
10) Pola Mekanisme Koping: Pada saat merasakan sakit, pasien hanya berdiam
berbaring dtempat tidur

11) Pola nilai dan Kepercayaan: Pasien mengatakan selalu berdoa kepada allah SWT
pad saat sakit pasien tidak bisa melakukan ibadah sholat,tapi saat sebelum makan
beliau membaca doa.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Status Kesehatan Umum
-

Keadaan/ penampilan umum

: lemah

Kesadaran

: Composmetis

Tensi

: 180/90 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Suhu

: 360 C

RR

: 25x/menit/irreguler

Batuk

: Ada

Capiler refill time

: > 2 detik

2. Kepala-Leher
Rambut warna hitam pendek, kusam, mukosa bibir basah, tidak ada benjolan pada
leher, pendengaran baik, penciuman baik
-

Pernafasan cuping hidung

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Pengunaan otot bahu

: tidak ada

3. Dada
COR
Inpeksi
-

Bentuk dada

: Simetris

Payu dara

: tidak dikaji

Ictus cordis

: tidak terlihat

Lesi

: tidak ada

Retraksi

: tidak ada

Palpasi
-

Fokal fremitus

:-

Ekspansi dada

:-

Ictus cordis

: tidak teraba

Perkusi
-

Suara ketuk

: normal

Auskultasi
-

Suara Jantung

: Reguler S1-S2 tunggal : penutupan katup

mitral dan triuspidalis lub, BJII:SII:
penutupan pulmonalik dan aortik dub

PULMO
Inpeksi
-

Bentuk dada

: Simetris, normal ( diameter anterior posterior

tranversal = 1:2)

Payu dara

: tidak dikaji

Lesi

: tidak ada

Retraksi

: tidak ada

Palpasi
-

Fokal fremitus

: tidak ada getaran pada sisi paru paru dektra

Ekspansi dada

: gerakan melambat pada sisi yang sakit

Perkusi
-

Suara ketuk

: Pekak pada sisi paru dektra yang terdapat TU

Paru

Auskultasi
-

Suara

: Bronkovasiculer
: ronchi

+ +
+

+
4. Abdomen
-

Inpeksi

: datar, tidak ada lesi

Auskultasi

: Bising usus menurun 6kali / mnt

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan

Perkusi

: timpani

5. Ektermitas
Kekuatan otot 4 4 4 4 4 4 4 4

4444 4444
Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
6. Tulang Belakang/ punggung-pinggang
Lordosis(-), skifosis(-), skoliosis(-)
7. Anus-genetalia
Tidak terkaji
8. Pemeriksaan Neurologis
GCS : 4,5,6
H. Pemeriksaan Dignostik
1. Darah Lengkap
Tanggal

: 6 Jan 2015

Hasil

: LED:33mm/jam, Hb13,29U/dl, Eritrosit: 4,28 jt, leukosit:40,8 U/lt

2. Analisa gas darah arteri

:-

3. Sputum

:-

4. Mountox tes

:-

5. Radiologi
Tanggal

: 6 jan 2015

Hasil

: Karsinoma Paru

6. Lain-lain

:-

I. Terapi
Oral
No.
1.

Nama Obat
MST

Dosis
2 x 1 gr

Parental
No.

Nama Obat

Pemberian

Dosis

1.

Ceftriaxone

IV

2x 1 gr

2.

Ranitidine

IV

2x 1 gr

Lain lain, sebutkan

Infus RL: D5% 1: 2
..................
Nebulizer 2x1
....................................................................................................................

Jember , ..

..
NIM.

2. Analisa Data
Tgl /Jam
6 jan

Pengelompokan Data
Ds : Pasien mengatakan

Masalah
Ketidakefektifan

Kemungkinan Penyebab
Sekret yang berlebihan

2015 /12.45 sesak dan dan susah untuk bersihan jalan nafas
batuk
Do : - TTV :
TD: 180/110 mmHg,
N: 96 x/mnt, S:36 C,
RR: 25x/menit
-

Ronchi + +
+ +
+

Brochovesikuler +

Batuk +

Pada fokal
fremitus :tidak ada
getaran pada sisi
paru dektra

Pada ekspansi dada:

gerakan

melambat

pada sisi yang sakit

-

Suara ketuk Pekak

pada sisi yang
terdapat TU. paru

\3. Daftar Diagnosa Keperawatan / masalah kolaboratif berdasarkan urutan prioritas

No

TGL/JAM

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

MASALAH KOLABORATIF
6 jan 2015 /
1. Ketidakefektifan
12.45

/ PARAF

bersihan

jalan nafas ybd adanya

secreat yang berlebihan d.d
batuk berdahak

5. Pelaksanaan
Masalah

Tgl/Jam

Tindakan

Kolaborasi
Ketidakefek

06 Jan 2015 - TTV: TD: 180/110, N: 96, S:36, RR: 23

tifan

/11.45

- Mengobservasi irama, frekuensi serta nafas tambahan

Bersihan

12.00

Jalan Nafas

13.45

- Memberikan oksigenasi nasal kanul

- Memotifasi klien minum air hangat dan minum air putih

paraf
-

biasa 1000cc/hari
15.00
15.15
15.25
15.40
15.50
16.20
16.45

- Memposisikan klien dg semifowler

- TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 96x/menit, S: 36, RR: 24
- Memberikan Resep obat oral MST 2x1
- Melakukan vibring, dan claping
- Mengajarkan batuk efektif
- Memberikan air hangat untuk seka
- Mengganti cairan infus RL

- Injeksi Ceftri, Ranitidine

17.00
7 Jan 2015/ - Injeksi ceftri, ranitidine
07.10

- Motifasi minum air hangat dan makan

08.00

- Ganti cairan infus PZ

09.00

- Terapi nebulizer

10.00

- Motivasi minum air hangat

10.30

- Melakukan cliping dan vebrithing

11.00

- Mengajarkan batuk efektif

11.20

- TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 96, S: 37, RR: 20

12.00

- Mengobservasi irama, frekuensi serta nafas tambahan

01.30
- Menganti cairan nfus PZ
8 Jan 2015 - Injeksi ceftri, ranitidine
07.00

- Mengobservasi irama, frekuensi bunyi tambahan

09.20

- Terapi nebulizer

09.35

- Motivasi klien untuk batuk efektif

09.45

- Menjelaskan asupan cairan tentang mencairkan dahak

10.30

- Motivasi minum air hangat

11.00

- TTV: TD: 120/90mmHg, N: 85, S: 36, RR: 20

6. Evaluasi
Maslah

Tgl/jam

Pelaksanaan

paraf

kolaboratif
Ketidakefektif

7 Jan 2015/

S: Px mengatakan sesak menurun

an Bersihan

07.00

O: - TTV: TD: 130/100mmHg,

N: 84 x/menit, S: 360C, RR: 88x/menit

Jalan Nafas

Ronchi + +
+

+
-

batuk (+)

A: Masalah teratasi sebagian RT :2,3,6,7

8 Jan 2015/

P: lanjutkan intrvensi RT: 1,2,5, 7

S: Px mengatakan sesak menurun, batuk jarang

07.00

O: - batuk (+), oksigen (-)

-

TTV: TD: 120/100mmHg, N: 84x/menit , S: 360 C,

RR: 88 x/menit

Ronchi + +
+

+
A: Masalah teratasi sebagian RT: 2,3,4,5,7
9.Jan 2015

P: Lanjutkan Intervensi RT 1,2,3,5

S: Px mengatakan sesak berkurang, batuk jarang
O: - batuk (-), oksigen (-)
TTV: TD: 120/90mmHg, N: 85 x/menit, S: 360C,

RR: 20 x/menit
-

Ronchi - -

A: Tujuan Tercapai
P: Rencana KRS jam 14.30 WIB

DAFTAR PUSTAKA
Alimul H.A Aziz.2006.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusi Konsep dan Proses Keperawatan.
Salemba: Jakarta
Rohmah, Walid. 2013. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Jogjakarta: Ar-Ruzz.
Saifudin.2006.Anatomi Fisiologi. Jakarta:EGC
Potter and Perry.2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Juall, Carpenito Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
Baugman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC