Anda di halaman 1dari 5

< Doc.

ID > 722217< Tanggal > 1/23/2017 2:50:42 PM


< Dokter > Raditya R. Fatih, dr
< TT > 0 cm < BB > 0 Kg
< Nadi > 113/menit < Suhu > 36.7 Celcius< Nafas > 24
< Tekanan Darah > 116/82
< Usia > 32 Th 10 Bln 11 Hr

< Keluhan Utama & Anamnesa >


Ku: sesak memberat sejak sehari smrs.
Rps: Sejak sebulan smrs, pasien mengeluh perut membuncit, nyeri, dan bertambah tegang. Nyeri
perut dirasakan di perut kanan atas hingga bawah. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
berbusa warna putih sejak sebulan smrs. Pasien sering berkeringat dingin, keluhan demam
disangkal. Sejak seminggu smrs, mata pasien menjadi kuning. BAK seperti the, BAB hitam dan
BAB dempul disangkal. Pasien juga mengeluh mual dan muntah isi makanan biasa. Pasien
mengalami penurunan berat badan lima kg selama 2 minggu smrs.
RPD: Pengobatan TB paru satu tahun smrs dan dinyatakan sembuh, riwayat penyakit serupa
sebelumnya disangkal.
RPS: riwayat merokok+, riwayat minum jamu-jamuan, dan alkohol disangkal.

< Hasil Pemeriksaan >


Primary Survey
A : Clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potensial obstruksi (-)
B : Spontan, RR24 x/menit, ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 99 % tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2 N 113 x/menit TD 116/82mmHg
D : GCS 456, lateralisasi-, PBI 3mm/3mm, RC +/+
E : temp 36.7 C

Secondary Survey
GCS 456
K/L: a -/ I+/c -/d+, jejas -

Tho: sim, ret+/+, jejas P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,


C: S1S2 tunggal, murmur+ sistolik , gallop +
Abd: distended, tegang, BU +, hepar lien sulit dievaluasi, nyeri takanan perut kanan bawah+
Ext: aie -, akral HKM,

< Laborat >


No Doc :660676,Tanggal/Jam :23/1/2017:15:59
Albumin --> Hasil : 3.0 [ 3.5-5.5 ]
Globulin --> Hasil : 3.38 [ 2 - 3.5 ]
Gula Darah Acak --> Hasil : 142 [ ]
Total Protein --> Hasil : 6.4 [ 5.8-8.7 ]
.Hbs Ag --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Kalium Serum --> Hasil : 3.6 [ 3.6-5.5 ]
Natrium Serum --> Hasil : 127 [ 135-155 ]
Clorida Serum --> Hasil : 94 [ 70 -108 ]
Urea --> Hasil : 26 [ 10-50 ]
Serum Creatinin --> Hasil : 0.7 [ P 0.7 - 1.2
L. 0.8 - 1.5 ]
Bilirubin Direct --> Hasil : 5.74 [ < 0.25 ]
Bilirubin Total --> Hasil : 8.40 [ < 1 ]
SGOT --> Hasil : 46 [ L 37 -

P 31 ]

SGPT --> Hasil : 95 [ L 41 - P 31 ]


Alkali Fospatase --> Hasil : 739 [ 0 - 240 ]
Lekosit --> Hasil : 23.4 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 88.4 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 3.7 [ 25.0 - 33.0 ]

Monosit --> Hasil : 4.8 [ 3.0 - 7.0 ]


Eosinopil --> Hasil : 1.4 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 1.7 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 4.80 [ 3.80 - 5.30 ]
.Hemoglobin --> Hasil : 12.0 [ P13,0 - 18,0
L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 37.1 [ L 40 -54
P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 77.30 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 25.00 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 32.30 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 12 [ 10 - 16.5 ]
Trombosit --> Hasil : 529 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 4 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah 1 --> Hasil : 99 [ 0 - 1 ]
.Laju Endap Darah 2 --> Hasil : 105 [ 1 - 7 ]

<Laborat PA>

< Radiologi >


USG Upper/Lower
Hepar : Besar dan bentuk normal, intensitas echoparenchym normal homogen, sudut tajam
dengan tepian reguler, VP/VH baik, tak tampak dilatasi IHBD, tak tampak nodul solid
cystic.Nampak dilatasi ringan CBD ,kesannampak pecahan batu kecil2 di CBD
Galib :Ukuran normal, dinding regular, nampak batu kecil2 uk 4-6 mm

Pankreas : Besar dan bentuk normal, intensitas echoparenchym normal tak nampak
nodul/kalsifikasi/ hematom
Lien :Besar dan bentuk normal, intensitas echoparenchym normal tak nampak nodul/kalsifikasi/
hematom
Ginjal Kanan : Besar dan bentuk normal, intensitas echo cortex baik, batas sinus cortex tegas, tak
tampak ectasis PCS, tak tampak dilatasi ureter proximal, tak tampak batu/ cyst.
Ginjal Kiri :Besar dan bentuk normal, intensitas echo cortex baik, batas sinus cortex tegas, tak
tampak ectasis PCS, tak tampak dilatasi ureter proximal, tak tampak batu/ cyst.
Buli : normal
Prostat :Besar normal
Lain2 :Tak nampak cairan bebas abdoment
Kesimpulan :Batu empedu kecil2 uk 4-6 mm
Nampak pelebaran ringan CBD disertai pecahan batu kecil2 di CBD.
Tak nampak pelebaran IHBD
Organ abdoment lain normal
Thorax PA
Hasil Pemeriksaan : Cor

Pulmo

: Besar dan bentuk normal

: Nampak fibroinfiltrat pada suprahillar-parahillar kanan-kiri

Nampak penebalan pleura kanan

sinus phrenicocostalis kanan tumpul,kiri tajam, tulang dan soft tissue tak nampak kelainan
Kesimpulan :KP disertai scwarte kanan
Effusi Pleura kanan minimal

< Diagnosa >


T B Paru (Sequele) ( B.90.9\- )

Pleural effusion ( J.90.\- )


Choledocholithiasis ( K.80.5\- )
Icterus / Jaundice ( R.17.\- )

< NB

>

< Terapy >


O2 nasal 3 lpm
inj. Asering 1500cc/24 jam
inj. Cefotaxim 3x1gr
inj. Santagesik 3x1gr
inj. Panloc 2x40mg
KIE keluarga rujuk --> keluarga menolak

< Konsultasi >


konsul dr Romi Sp.B --> rujuk RS Ibnu Sina --> belum tersambung, konsul ulang --> rujuk ke
RS dr Soetomo
-------------------- break ---------------------