Daftar Riwayat Hidup PDF
Daftar Riwayat Hidup PDF
Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas foto
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat lahir/tanggal lahir
5 Jenis kelamin
Pria/Wanita *)
6 Agama
7 Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
9
Badan
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
5
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7
Tempat
6
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III/Akademi
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13
Profesi
..................
No
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya/
Tgl/Bln/Thn
s.d.
Tgl/Bln/Thn
3
Ijazah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
4
Tempat
Keterangan
No
Pangkat
Gol. Ruang
Penggajian
Berlaku
terhitung
mulai
tanggal
4
Surat Keputusan
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tgl
Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
No
Jabatan/Pekerjaan
Gol.
Mulai
Ruang
dan
sampai Penggajian
3
4
Surat Keputusan
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tgl
Nama/Bintang/Satya Lencana
Penghargaan
Tahun Perolehan
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang Membiayai
Nama
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
4
Tanggal
Nikah
5
Pekerjaan
Keterangan
2. Anak
No
Nama
Jenis
Kelamin
3
Tempat Lahir
4
Tanggal
Lahir
5
Pekerjaan
Keterangan
Nama
Tanggal
Lahir/Umur
3
Pekerjaan
Keterangan
Pekerjaan
Keterangan
Nama
Tanggal
Lahir/Umur
3
5. Saudara Kandung
No
Nama
Jenis
Kelamin
3
Tanggal
Lahir/Umur
4
Pekerjaan
Keterangan
Nama Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
3
Dalam Tahun
s.d. Tahun
4
Tempat
5
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
3
Dalam Tahun
s.d. Tahun
4
Tempat
5
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
3
Dalam Tahun
s.d. Tahun
4
Tempat
5
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Keterangan
2
Pejabat
Nomor
Tanggal
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..,
Yang Membuat,
( )
Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau
di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)