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Paciente:

Fecha:

Reactiva
Simtricas
Respuesta pupilar a la luz

Contrctil
Dilatada
Localiza
Acomodacin
Ausente

Reflejo corneal

Unilateral presente

Bilateral presente

Ninguno
Desviacin de torsin
Movimiento espontneo de ojos

Desviacin conjugada de la mirada

Incoherentes
Disconjugada

Ninguno

Reflejo oculoceflico

Anormal
Completo
Normal

Respuesta motora
( miembros)

Extensin Anormal
Flexin anormal
Reflejos del Tallo Cerebral
Hoja de Registro
NOTAS

PROTOCOLO PARA FACILITAR EL ESTADO DE ALERTA


GUA
1)

El objetivo de esta intervencin es prolongar el tiempo que el paciente puede mantenerse alerta (p.ej. ojos abiertos)

2)

El protocolo se aplica en cualquier ocasin cuando se observa que al paciente:

3)

Mantiene los prpados cerrados y/o

Deja de seguir comandos por un periodo de al menos un minuto

Volver aplicar el protocolo de facilitacin del estado de alerta cuando:

Vuelve a presentar el cierre de ojos o

Cuando la conducta cesa a pesar de tener los ojos abiertos

INTERVENCIONES
PRESIN PROFUNDA
1) Ejercer presin profunda estimulando unilateralmente a la cara, cuello, hombro, brazo, mano, pecho, espalda, pierna, pie y dedos de los
pies. El msculo se debe de sostener de manera firme entre la base del pulgar y del dedo ndice. Mientras se aprieta el msculo de manera
firme se debe ir hacia delante y hacia atrs con la yema de los dedos y as sucesivamente de tres a cuatro veces.
Este procedimiento se repite de manera secuencial trabajando de los msculos faciales hacia los msculos de los dedos del pie .El
examinador debe asegurarse que no hay vas internas (catteres), dolor local (ejemplo fracturas, contusiones, lceras) o complicaciones
sistmicas (osificacin heterotpica) antes de administrar la estimulacin o presin profunda.
2) Realizar lo mismo en el lado contrario

Escala de la funcin auditiva

Puntuacin

Tema

Mtodo
1)

Observar la frecuencia del movimiento


espontneo por intervalo de un minuto
( ver observacin preliminar y el protocolo
de seguimiento de comandos Pg. 6)

2) Escoge al menos 1 objeto relacionado al


comando y uno no relacionado del protocolo de
seguimiento de comando. El tipo de comando
escogido (ojo, extremidad, oral) debe estar
basado en la capacidad fsica del paciente y
deber presentarse en una frecuencia baja.
Si el tiempo lo permite se pueden utilizar ms
de un tipo de comando de cada categora. El
comando deber repetirse una vez cada 10
segundos.
a)

Comando de movimiento
consistente

Respuesta
Las respuestas sern claramente
discernibles y precisas dentro de los 10
primeros segundos en cada uno de las 4
pruebas.
Este punto slo se acredita cuando se han
hecho los 4 pruebas de 2 diferentes
comandos

Comandos de movimiento ocular


relacionados con el objeto: Presentar 2
objetos cotidianos de manera simultnea y
a una distancia aproximada de 40 cms
dentro del campo visual del paciente.
Pedir al paciente que vea el objeto
nombrado (ejemplo vea el -nombrar
objeto) despus cambie de posicin los
dos objetos y pedir al paciente que vuelva
a ver el mismo objeto otra vez (ejemplo
vea el objeto -nombrarlo). Realizar dos
pruebas ms para un total de 4.

b)

Comandos de movimientos de miembros


relacionados con el objeto: Presentar 2
objetos cotidianos de manera simultnea y
a una distancia aproximada de 40 cms
dentro del campo visual del paciente ,
cerca de brazos o piernas y pedir al
paciente que toque con su mano o con su
pie el objeto nombrado. Despus
intercambiar la posicin con otro objeto y
pedir al paciente que toque el mismo
objeto. Realizar dos pruebas ms y repetir
la instruccin anterior intentando tocar el
mismo objeto. 2 pruebas por objeto para
un total de 4.
c)
Comando no relacionado a Objeto:
Seleccionar al menos un comando de
movimiento de ojo, movimiento de
extremidad o movimiento oral/vocalizacin
en 4 pruebas con intervalos de 15
segundos.
Debe ser el mismo comando para todas las
pruebas. Los movimientos que ocurran entre los
comandos (ejemplo despus de que el intervalo
de respuesta ha transcurrido) deben ser
anotados pero no calificados

Comando de movimiento
reproducible

Escala de funcin auditiva

Igual que el anterior

3 respuestas claramente discernibles ocurren


dentro de las 4 pruebas relacionadas con
comandos en relacin a objetos o no
relacionados.

Puntuacin

Tema

Localizacin de sonido

Sobresalto auditivo

Ninguno

Mtodo
Parado detrs del paciente y fuera de su campo
visual, presentar un estmulos auditivo (ejemplo
voz o ruido) durante 5 segundos desde el lado
derecho. Realizar una segunda prueba con
estmulos del lado izquierdo. Repetir el
procedimiento un total de 4 veces, 2 de cada
lado.

Respuesta

La cabeza y /o los ojos se orientan hacia la


localizacin de estimulo en ambas pruebas
en al menos una direccin. Esta prueba se
califica cuando existe evidencia clara de
movimiento de cabeza/o ojos. No depende
del recorrido articular o de la duracin de la
respuesta.

Producir un sonido fuerte por encima de la


cabeza del paciente y fuera de su campo visual.
Realizar 4 pruebas.

El parpadeo se produce inmediatamente


despus de aplicar el estimulo en al menos 2
de las pruebas.

Ver anterior

No hay respuesta en ninguna de las pruebas


anteriores

Observacin preliminar y protocolo seguimiento de comandos

Comandos

Basal

Prueba
1

Prueba
2

Prueba
3

Contando 1 minuto de frecuencia


I comando relacionado a objeto
A.
Comando de movimiento de ojo
Mirar el objeto # 1
Mirar el objeto # 2
B.
Comando de movimiento de extremidades
Tomar el objeto ( nombrar #1)
Tomar el objeto ( nombrar # 2)
Patea el objeto (nombrar #1)
Patea el objeto (nombrar #2)
II Comando no relacionado a objeto
A.
Comando de movimiento de ojos
Apartar la mirada de mi
Mira arriba ( al techo)
Mira abajo ( al piso)
B.
Comando de movimiento de extremidades
Toca mi mano
Toca tu nariz
Mueve tu ( un objeto o parte del cuerpo)
C.
Movimiento oral o de vocalizacin
Saque su lengua
Abra su boca
Cierre su boca
Diga a

Apertura ocular espontnea


Rastreo visual espontneo

S
S

No
No

Postura en reposo
ESD:
EID:
ESI:
EII:

Escala de la funcin visual


Puntuacin

Tema

Mtodo

Respuesta

Prueba
4

Reconocimiento de objetos

Localizacin de objetos:
Alcance

Igual que en el comando


consistente de movimiento en
la escala de la funcin auditiva,
Seccin 2 a y b (p.3)
1. Identificar el brazo o la pierna
con el recorrido de movimiento
ms amplio.
2. Para alcanzar con la
extremidad superior, seleccionar
objetos comunes de la vida
diaria (ejem. Peine, cepillo de
dientes, etc.) Para evaluar la
extremidad inferior seleccionar
una pelota para patear.

De 3 a 4 respuestas claramente discernibles en las


4 pruebas realizados.
Anote la direccin en la cual se mueve primero la
extremidad dentro de un perodo de observacin de
10 segundos o anote sin movimiento. La extremidad
no necesita hacer contacto con el objeto slo
moverse hacia l
y
El movimiento debe ocurrir en la direccin correcta
en 3 de las 4 pruebas

3. Presentar un objeto a una


distancia aproximada de 20 cms
ya sea a la derecha o izquierda
del miembro en reposo a
evaluar. El objeto debe ser
colocado en una posicin en la
que no se dificulte la vista. El
paciente debe seguir la
instruccin de tocar el -nombrar
el objeto- con el brazo o la
pierna adecuado.
4. El comando se debe repetir
una vez dentro del intervalo de
evaluacin. No proporcionar
ninguna seal tctil ya que
podra estimularse de manera
aleatoria la extremidad.
5. Presentar un objeto dos
veces del lado izquierdo de la
extremidad y dos del lado
derecho de manera aleatoria
para un total de 4 pruebas.
3
Seguimiento visual

Sostener un espejo de mano de


10 a 12 cms directamente frente
a la cara del paciente y alentarlo
a fijar la vista en el espejo.
Mover el espejo lentamente 45
grados hacia la derecha e
izquierda de la lnea media
vertical y 45 grados arriba y
debajo de la lnea media
horizontal.

Los ojos deben seguir el espejo a unos 45 grados


sin perder la vista de ste, se debe hacer 2 veces en
cada direccin.
Si el procedimiento anterior no se cumple repetir la
prueba con un ojo primero y despus el otro (usando
un parche).

Repetir el procedimiento para


un total de 2 pruebas en cada
plano
Mostrar un objeto brillante o
colorido a una distancia de 12 a
20 cms enfrente del paciente y
moverlo rpidamente arriba a
abajo, izquierda y derecha del
campo visual para un total de 4
pruebas.

Los ojos cambian del punto de fijacin inicial y fijan


nuevamente en el nuevo objetivo por ms de 2
segundos. Se requiere por lo menos 2 episodios de
fijacin.

Sobresalto visual

Realizar una amenaza visual


pasando un dedo a una
distancia de 2.5 cms en frente
del ojo del paciente. Ser
cuidadoso de no tocar las
pestaas o crear brisa. (Abrir
los ojos manualmente si es
necesario) hacer 4 intentos por
ojo.

Despus del estmulo debe de haber un parpadeo


en al menos 2 pruebas en cada ojo.

Ninguno

Ver anterior

No hay respuesta en ninguno

Fijacin

Escala de la funcin motora

Puntuacin

Tema

Uso funcional de objetos

Mtodo
Selecciona 2 objetos comunes (ejem. Peine,
taza, etc.) Coloca uno de los objetos en la mano
del paciente y pdele que te muestre cmo se
usa el (nombrar objeto). Posteriormente colocar
el segundo objeto en la mano del paciente y dar
la misma instruccin.
Repetir el procedimiento anterior usando los
mismos objetos para un total de 2 pruebas por
cada objeto.

Respuesta
Los movimientos ejecutados son
generalmente compatibles con la funcin
especfica del objeto (ejem. El peine se debe
colocar en o cerca de la cabeza) en las 4
pruebas.
Si el paciente es incapaz de sostener el
objeto debido a problemas neuromusculares,
esto debe ser anotado en la forma de registro
y este punto no se toma en cuenta.

Observar comportamientos motores


automticos como rascarse la nariz o agarrar el
barandal de la cama que ocurren de manera
espontnea durante la evaluacin.

Al menos 2 episodios de comportamiento


motora automtico son observados dentro de
la sesin y cada episodio puede ser
claramente diferenciado de una respuesta
refleja.

Si los comportamientos motores automticos


espontneos no son observados, mostrar un
gesto familiar (ejem. saludar) en conjunto con la
siguiente serie de comando alternados.

El paciente realiza el gesto (saludar) en las


pruebas 2 y 4 (independientemente de 1 y 3)

1)

Respuesta motora
automtica

Mustreme como saludar (mostrar


el gesto)
2)
Voy a saludar otra vez. No se
mueva mantngase quieto.
(demostrar gesto)
3)
Mustreme como saludar (mostrar
el gesto)
4)
Voy a saludar otra vez. No se
mueva mantngase quieto.
(demostrar gesto)
Para pacientes con capacidad limitada para
mover extremidades, se pueden usar objetos
relacionadas con la actividad oromotora (e.g.
cuchara). Colocar el objeto enfrente de la boca
del paciente sin hacer contacto. Realizar la
siguiente serie de comandos alternados:
1)
2)
3)
4)

Manipulacin de objetos

Mustreme como se usa ( nombrar


el objeto)
Te voy a ensear otra vez (nombrar
el objeto). No se mueva
mantngase quieto
Mustreme como se usa ( nombrar
el objeto)
Te voy a ensear otra vez (nombrar
el objeto). No se mueva
mantngase quieto

Coloca una pelota de bisbol en parte dorsal de


la mano del paciente. Rueda la pelota a travs
del dedo ndice y el pulgar sin tocar la superficie
inferior de la mano ni los dedos. Mientras
mueves la pelota, dar la instruccin al paciente
de tomar la pelota.
Repetir lo anterior para un total de 4 pruebas

Puntuacin

Tema

Localizacin de
estmulos dolorosos

Retirada en flexin

El paciente realiza el patrn de movimiento


oral (ejem. El paciente abre la boca cuando
el examinador acerca la cuchara a la boca)
en las pr
uebas 2 y 4 (independientemente de los
intentos 1 y 3).

Mtodo

Los siguientes criterios deben cumplirse en 3


de las 4 pruebas aplicadas:
1)
La mueca debe rotar y los dedos se
deben extender a medida que el objeto
se mueve a lo largo de la superficie
dorsal de la mano.
y
2) El objeto debe ser prensado y sostenido
por un mnimo de 5 segundos. El objeto no
puede ser sostenido por un agarre reflejo o
por incremento del tono flexor del dedo.

Respuesta

Extender las 4 extremidades. Aplicar presin en


el dedo de la mano o del pie de una extremidad
(Usar la extremidad que este en mejor
condicin, en cada lado del cuerpo) por un
mnimo de 5 segundos (ejem. Apretar el dedo de
la mano o del pie entre el pulgar y el dedo
ndice) Aplicar 2 pruebas de cada lado para un
total de 4 pruebas.

La extremidad no estimulada debe localizar y


hacer contacto con la parte del cuerpo
estimulada en el momento en que se este
aplicando el estmulo al menos 2 de los 4
pruebas.

Extender las 4 extremidades. Aplicar presin


profunda en las uas de cada extremidad (ejem.
Presionar con la punta de un lpiz en la cutcula)

Hay movimiento de flexin en al menos una


extremidad. La extremidad debe alejarse del
punto de estimulacin. Si la calidad de la

Realizar 1 prueba por extremidad

Postura anormal

Observar la respuesta del mtodo anterior

Observar la respuesta del mtodo anterior


0

Ninguno/ Flcido

respuesta es incierta, la prueba se debe


repetir.

Se presenta flexin o extensin


estereotipada lenta de las extremidades
superiores e inferiores una vez aplicado el
estmulo.

No hay ningn movimiento discernible


posterior a la aplicacin del estmulo
doloroso, secundario a hipertona o flacidez
muscular.

Escala de funcin oromotora/verbal


Puntuacin

Tema

Mtodo
1.

2.

Verbalizacin inteligible

Decir al paciente Me gustara escuchar tu


voz Esto debe ser seguido de un intento
para hablar usando las indicaciones
verbales mostradas abajo. Al menos se
debe seleccionar una indicacin auditiva y
uno visual.
Un mximo de 3 pruebas debern
realizarse por cada indicacin escogida
auditiva y visual. Las indicaciones se
deben aplicar con un intervalo de 15
segundos.

Cada uno de los siguientes criterios se deben


de cumplir
1.

Observar por movimientos orales no reflejos,


vocalizaciones espontneas o vocalizaciones
que ocurren al dar comandos vocales. (Ver pg.
5)

Cada verbalizacin debe de consistir en


al menos 1 consonante-vocalconsonante (c-v-c) triada. Por ejem.
ma no sera aceptable pero mam
s. Asegrarse que los objetos
escogidos tengan la secuencia c-v-c.

y
2.

Dos palabras diferentes deben ser


documentadas por el examinador para
asegurar que el sonido de palabras
parecidas no se confunda. Las
palabras no necesitan ser apropiadas o
precisas para el contexto, deben ser
inteligibles y

3.

Palabras producidas en una pizarra de


escritura o alfabtica son aceptables.

Conjunto auditivo
a)
Cmo te llamas?
b)
Cmo ests hoy?
c)
Dnde vives?
Conjunto visual
a)
cmo llamaras a esto? (Sostener
un objeto comn a la derecha e
izquierda del campo visual del
paciente por 10 segundos).
b)
Cuntos dedos te estoy mostrando
ahora? ensear un dedo a la
derecha e izquierda del campo
visual del paciente por 10
segundos).
c)
Qu parte de mi cuerpo es sta?
( Seala tu nariz mientras te
posicionas en la lnea media visual
del paciente.

Vocalizacin /
movimiento oral

Respuesta

Las verbalizaciones que ocurren de manera


espontnea o en cualquier otro momento de
la evaluacin y que cumplan con los criterios
anteriores tambin reciben una calificacin de
3 puntos.

Al menos un episodio de movimiento oral no


reflejo y/o vocalizacin ocurre
espontneamente o en respuesta de
estimulacin sensorial.
El bostezo se anota como movimiento oral
reflejo.

Movimiento oral reflejo

Ninguno

Introducir un abate lenguas entre los labios y/o


los dientes del paciente.

Hay cierre de mandbulas, movimiento de


lengua o movimiento de masticacin una vez
que se ha introducido un abate lenguas en la
boca.

Ver procedimiento anterior

No hay ninguna de las anteriores respuestas

Escala de comunicacin
(si no existe evidencia de seguimiento de comandos o comportamiento de comunicacin espontnea, esta escala no se aplica)

Puntuacin

Tema

Mtodo
Realizar las 6 preguntas de orientacin
situacional del protocolo de la evaluacin de
comunicacin (pg. 12). El examinador debe
usar el set visual, auditivo o ambos, si es
apropiado.

Funcional:

Adecuado

No funcional:
Intencional

Respuestas claramente discernibles y


adecuadas ocurren en las 6 preguntas del
protocolo de evaluacin de la comunicacin
referente a la orientacin situacional visual o
auditiva (ver pg. 12).

Una respuesta de comunicacin*


claramente discernible (ejem. Movimientos de
cabeza, pulgares arriba) debe ocurrir dentro
de 10 segundos o al menos en 2 de 6 de las
preguntas de orientacin situacional.
(independiente de la precisin)

Igual que el anterior

*El examinador debe determinar que esta


respuesta ocurre de manera frecuente
despus de la indicacin verbal (ejem.
Preguntas) que cuando se aplica el estmulo
auditivo que no es especfico (ejem. Aplaudir)

Ninguno

Respuesta

No hay respuestas discernibles de


comunicacin

Ver anterior

Protocolo de evaluacin de comunicacin

Orientacin situacional
Base Visual

Base Auditiva

Estoy tocando mi oreja ahora?


( no tocar la oreja)

Estoy aplaudiendo ahora?


(no aplaudir)

Estoy tocando mi nariz?


(tocarse la nariz)

Estoy aplaudiendo ahora?


(aplaudir)

Estoy tocando mi nariz?


(tocarse la nariz)

Estoy aplaudiendo ahora?


(aplaudir)

Estoy tocando mi oreja ahora?


( no tocar la oreja)

Estoy aplaudiendo ahora?


(no aplaudir)

Estoy tocando mi nariz ahora?


(no tocar la nariz)

Estoy aplaudiendo ahora?


(aplaudir)

Estoy tocando mi oreja?


(tocar la oreja)

Estoy aplaudiendo ahora?


(no aplaudir)
Fecha
Puntuacin

de 6

de 6

de 6

de 6

de 6

de 6

de 6

de 6

de 6

Fecha
de 6

de 6

de 6

Escala de alerta

Puntuacin

Tema

Atencin

Abrir los ojos con/sin


estimulacin

Abrir los ojos con


estimulacin

Ojos cerrados
(sin estmulo)

Mtodo

Respuesta

Observar la consistencia de las respuestas de


comportamiento posterior a las instrucciones
verbales o gestuales.

No hay ms de 3 ocasiones a lo largo de la


evaluacin en que los pacientes no
respondan a una indicacin verbal.

Observar el estado o posicin de los prpados


durante la evaluacin.

Los ojos permanecen abiertos durante la


evaluacin sin la necesidad de recurrir al
tacto, presin o estmulo doloroso.

Igual que el anterior

Ver anterior

Evaluacin de comportamientos contingentes


(Tema suplementario)

Tacto, presin y estmulos dolorosos se


deben aplicar al menos una vez durante la
evaluacin con el fin del que el paciente
mantenga abiertos los ojos (la duracin de
tiempo en que los ojos permanecen abiertos
puede variar y no se debe tomar en cuenta al
realizar la puntuacin)

No se abren los ojos

Puntuacin

Tema

Mtodo
1.

Sin puntuacin

Respuesta

Vocalizaciones, gestos y respuestas


afectivas son evaluadas a travs de la
combinacin de reportes familiares y
clnicos y de las observaciones directas de
los terapeutas. La familia y el personal
clnico debe ser cuestionado acerca de
cualquier vocalizacin, gesto o respuesta
afectiva (ejem. Sonrer, rer, fruncir el
ceo, llorar) que se observan de manera
espontnea o en respuesta a algn
estmulo especfico.

2.

Si la respuesta del punto anterior se basa


en un reporte, el personal debe tratar de
obtener la misma respuesta con ayuda de
la persona que lo haya observado.

3.

Si se observan respuestas afectivas


directas durante la evaluacin, el
evaluador debe intentar aplicar el mismo
estmulo que produjo la respuesta.
Ejemplos de estmulos adecuados
incluyen preguntas verbales ( Cmo se
llama?), movimientos de extremidades
(saludar), gestos faciales (sacar la lengua)
y fotos familiares.

4.
a)

El examinador debe documentar


La naturaleza del estmulo aplicado (ejem.
Verbal: Se siente triste?, movimiento de
extremidades: agitar manos);
Caractersticas especficas del
comportamiento de la respuesta (ejem.
muecas faciales con lgrimas en los ojos;
sonrer, quejarse);
El nmero de veces que se observa la
respuesta en un lapso de 10 segundos
cuando se aplica el estmulo;
El nmero de veces que se conserva la
respuesta de manera espontnea;
El rango de tiempo permitido para c y d
deben ser especficos y aproximadamente
iguales.

Vocalizacin /Gestos y
respuestas afectivas

b)

c)
d)
e)

Una vocalizacin, un gesto o una respuesta


afectiva ocurre de manera ms significante y
frecuente en respuesta a un estmulo
especfico, que cuando este no se presenta o
esta ausente.
Las respuestas contingentes no deben incluir
aqullas que hayan surgido despus de un
estmulo doloroso.

Fecha de registro y descripcin del estmulo utilizado y las respuestas observadas

Da

Estmulo aplicado

Conducta

# Respuestas al aplicar un estmulo en un


rango de 10 segundos.

# Respuestas
espontneas

CRS-R tabla de puntuacin total de seguimiento del progreso


Paciente:

Diagnstico:

Etiologa:

Fecha de aplicacin:

Fecha de Admisin:

Da
Semana
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
CRS R
Puntuacin
Total

Paciente:

Adm.

10

11

12

Escala de la recuperacin del coma JFK- revisada


Diagnstico:

13

14

15

16

Etiologa:
Fecha
Semana
1
Escala de la funcin auditiva
4. Movimiento consistente
ante comando *
3. Movimiento reproducible
ante comando*
2. Localiza sonidos
1. Sobresalto
0. Ninguno
Escala de la funcin visual
5. Reconoce objetos *
4. Localiza el objeto:
alcanza*
3. Seguimiento visual*
2. Fijacin*
1. Sobresalto
0. Ninguno
Escala de funcin motora
6. Emplea objetos
funcionalmente+
5. Respuesta motora
automtica*
4. Manipula objetos*
3. Localiza estmulos
dolorosos*
2. Retirada en flexin
1. Postura anormal
0. Ninguno/flacidez
Escala de funcin
0romotora/verbal
3. Verbalizacin inteligible*
2. Vocalizacin/movimiento
oral
1. Movimiento oral reflejo
0. Ninguno
Escala de comunicacin
2. Funcional: correcta+
1. no-funcional: intencional*
0. Ninguna
Escala de alerta
3. Atencin
2. Apertura ocular c/s
estimulacin
1. Apertura ocular con
estimulacin
0. No despierta
Total
+indica emergencia del EMC
*indica EMC

Fecha de inicio
2

CRS-R subsecalas

10

11

12

13

14

Estado vegetativo Mnima conciencia

Auditivo

Menor o igual a 2 y 3-4 o

Visual

Menor o igual a 1 y 2-5 o

Motor

Menor o igual a 2 y 3-5 o

Oromotor/verbal

Menor o igual a 2 y 3 o

Comunicacin

15

16

Emergencia del
EMC+

6o
2-3