Anda di halaman 1dari 17

A.

PENGKAJIAN
Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :
KEADAAN SPESIFIK SISTEM

PENGKAJIAN DATA

1. Sistem integumen
Imobilisasi

sekunder

terhadap

cedera

dan Kaji integritas kulit

penurunan kesadaran
Intubasi menyebabkan iritasi membran mukosa
2. Sistem muskuloskeletal
Immobilitas
Deserebrasi/dekortikasi

menyebabkan

sulit Kaji ROM


Kaji

untuk positioning
3. Sistem Gastrointestinal

kemungkinan

adanya

deformitas

Pemberian kortikosteroid resiko perdarahan


Kaji suara abdomen dan distensi

Gastrointestinal.
Injury ileus paralitik

abdomen.
Konstipasi dapat terjadi karena bed rest,NPO Monitoring penurunan Hb
status,

restriksi

cairan

dan

opioid

untuk

mengontrol nyeri
Inkontinensia tingkat

kesadaran/penurunan

status mental
4. Sistem perkemihan
Restriksi cairan atau diuretic perubahan urine
out put

Catat intake-out put

Inkontinensia urine akibat penurunan kesadaran


5. Sistem metabolic
Klien mendapat cairan IV dalam beberapa hasil
sampai dengan Gastrointestinal dapat digunakan Kaji keseimbangan cairan dan
Konsultasi nutrisi dalam 24 48 jam pertama
untuk TPN
6. system Syaraf

elektrolit
Catat BB
Hematokrit

CKB tidak sadar dan penurunan fungsi Nilai elektrolit


neurologis
Seluruh funsi tubuh di support

Kaji tanda neurologis

Kontrol TIK

Kaji tanda peningkatan TIK

7. Sistem Respirasi

Monitor kadar konvulsan dalam

Obstruksi komplit/partial mengurangi suplai


oksigen otak

darah
Kaji fungsi respirasi : suara nafas,

Pola nafas yang terganggu hipoksia


Gangguan sistemik dari CKB hipoksemia

pola nafas, RR
Kaji nilai AGD

Cedera kepala menurunnya pusat respirasi Rontgen foto


Kultur sputum

dibatang otak.

Saturasi O2

8. Sistem Kardiovaskuler

Klien dapat mengalami disritmia, tachicardi atau


bradicardi
Klien dapat mengalami hipotensi / hipertensi
Karena

tidak

sadar

dan

Kaji tanda vital

imobil resiko Monitor cardiac disritmia


Kaji trombosis vena dalam dikaki

trombosis vena dalam.

EKG

Klien mengalami penurunan ADH

Dapat terjadi kondisi spesifik : DM, SIADH, Elektrolit


ketidak-seimbangan

elektrolit,

nonketotik hiperosmolar.

hiperglikemi Pembekuan darah


Kadar gula

9. Respon Emosional dan Psikologis

Kadar aceton

CKB tidak sadar

Osmolalitas

Kleuarga butuh support untuk melalui krisis.


Kumpulkan

informasi

tentang

keluarga dan kaji peran klien dalam


keluarga sebelum terjadi CKB.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan neurmuskuler
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.
4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.
8. cemas dari keluaraga dank lien berhubungan dengan kitadk pastian terhadap
pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi
Masalah Kolaborasi

1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)


Rencana Keperawatan

No
1.

2.

Diagnosa keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Bersihan jalan nafas tidak
NOC :
NIC :
efektif berhubungan dengan Respiratory status :
Airway suction
kerusakan neurmuskuler
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation
Respiratory status : Airway
suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan
patency
Definisi : Ketidakmampuan
sesudah suctioning.
untuk membersihkan sekresi Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan Informasikan pada klien dan keluarga
atau obstruksi dari saluran
keperawatan selama .X 24 tentang suctioning
pernafasan untuk
jam, pasien menunjukan
Minta klien nafas dalam sebelum
mempertahankan kebersihan
bersihan
jalan
napas
yang
suction dilakukan.
jalan nafas.
efektif
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
Kriteria Hasil :
untuk
memfasilitasi
suksion
Batasan Karakteristik:

Mendemonstrasikan
batuk
nasotrakeal
Dispneu, Penurunan suara
efektif dan suara nafas yang
Gunakan alat yang steril sitiap
nafas
bersih,
tidak
ada
sianosis
dan
melakukan tindakan
Orthopneu
dyspneu
(mampu
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Cyanosis
mengeluarkan
sputum, napas dalam setelah kateter dikeluarkan
Kelainan suara nafas (rales,
mampu
bernafas
dengan dari nasotrakeal
wheezing)
mudah,
tidak
ada
pursed
lips)
Monitor status oksigen pasien
Kesulitan berbicara

Menunjukkan
jalan
nafas
yang
Ajarkan keluarga bagaimana cara
Batuk, tidak efekotif atau
paten
(klien
tidak
merasa
melakukan suksion
tidak ada
tercekik,
irama
nafas,

Hentikan
suksion dan berikan oksigen
Mata melebar
frekuensi
pernafasan
dalam
apabila
pasien
menunjukkan
Produksi sputum
rentang normal, tidak ada bradikardi, peningkatan saturasi O2,
Gelisah
suara nafas abnormal)
dll.
Perubahan frekuensi dan

Mampu
mengidentifikasikan Airway Management
irama nafas
dan mencegah factor yang Buka jalan nafas, guanakan teknik
dapat menghambat jalan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang
nafas
Posisikan
pasien
untuk
berhubungan:
memaksimalkan ventilasi
Lingkungan : merokok,
Identifikasi
pasien
perlunya
menghirup asap rokok,
pemasangan alat jalan nafas buatan
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
Pasang mayo bila perlu
neuromuskular, hiperplasia
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dinding bronkus, alergi jalan
Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma.
suction
Obstruksi jalan nafas :
Auskultasi suara nafas, catat adanya
spasme jalan nafas, sekresi
suara tambahan
tertahan, banyaknya mukus,
Lakukan suction pada mayo
adanya jalan nafas buatan,
Berikan bronkodilator bila perlu
sekresi bronkus, adanya
Berikan pelembab udara Kassa basah
eksudat di alveolus, adanya
NaCl
Lembab
benda asing di jalan nafas.
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
pola nafas tidak efektif
NOC :
NIC :
berhubungan dengan
Respiratory Status : Gas Airway Management
kerusakan neuromuskuler
exchange
Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Pertukaran udara Respiratory
Status
: chin lift atau jaw thrust bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi
ventilation
Posisikan
pasien
untuk
tidak adekuat
Vital Sign Status
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya
Batasan karakteristik :
Setelah dilakukan tindakan

- Penurunan tekanan
keperawatan selama .X pemasangan alat jalan nafas buatan
inspirasi/ekspirasi
24jam, pasien menunjukan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara
pola napas yang efektif
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
per menit
Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Menggunakan otot
Kriteria Hasil :
suction
pernafasan tambahan
Mendemonstrasikan
Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Nasal flaring
peningkatan ventilasi dan suara tambahan
- Dyspnea
oksigenasi yang adekuat
Lakukan suction pada mayo
- Orthopnea
Memelihara kebersihan paru
Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan penyimpangan
paru dan bebas dari tanda
Berikan pelembab udara Kassa basah
dada
tanda distress pernafasan
- Nafas pendek
Mendemonstrasikan
batuk NaCl Lembab
- Assumption of 3-point
intake
untuk
cairan
efektif dan suara nafas yang Atur
position
bersih, tidak ada sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan pursed-lip
dyspneu
(mampu Monitor respirasi dan status O2
- Tahap ekspirasi berlangsung
mengeluarkan
sputum,
sangat lama
mampu bernafas dengan Terapi Oksigen
- Peningkatan diameter
mudah, tidak ada pursed lips) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
anterior-posterior
Tanda tanda vital dalam
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Pernafasan rata-rata/minimal
rentang normal
Atur peralatan oksigenasi
Bayi : < 25 atau > 60
Monitor aliran oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Pertahankan posisi pasien
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Onservasi
adanya
tanda
tanda
Usia > 14 : < 11 atau > 24
hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan
Monitor adanya kecemasan pasien
Dewasa volume tidalnya 500
terhadap oksigenasi
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
Vital sign Monitoring
ml/Kg

Monitor
TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio

Catat
adanya
fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Faktor yang berhubungan :
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Hiperventilasi
bandingkan
- Deformitas tulang
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
- Kelainan bentuk dinding dada
dan setelah aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan
Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
muskulo-skeletal
Monitor suara paru
- Obesitas
Monitor pola pernapasan abnormal
- Posisi tubuh
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
- Kelelahan otot pernafasan
kulit
- Hipoventilasi sindrom
Monitor sianosis perifer
- Nyeri
Monitor adanya cushing triad (tekanan
- Kecemasan
nadi
yang melebar, bradikardi,
- Disfungsi Neuromuskuler
peningkatan
sistolik)
- Kerusakan persepsi/kognitif
Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital
- Perlukaan pada jaringan
sign
syaraf tulang belakang
3.

- Imaturitas Neurologis
ketidakseimbangan nutrisi ;
NOC :
NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Fluid Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi tidak
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
cukup untuk keperluan
Setelah dilakukan tindakan

metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih

di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily

Allowance)
- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang

digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

4.

keperawatan selama .X 24 yang dibutuhkan pasien.


jam, pasien menunjukan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
keseimbangan nutrisi
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat Berikan substansi gula
diet
yang
dimakan
badan sesuai dengan tujuan Yakinkan
mengandung
tinggi
serat
untuk
Berat badan ideal sesuai
mencegah
konstipasi
dengan tinggi badan
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Mampu mengidentifikasi
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
kebutuhan nutrisi
Ajarkan pasien bagaimana membuat
Tidak ada tanda tanda
catatan makanan harian.
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
badan yang berart
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
kerusakan mobilitas fisik
NOC :
berhubungan dengan
Joint Movement : Active

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah


latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Definisi :
Konsultasikan dengan terapi fisik
Keterbatasan dalam
tentang rencana ambulasi sesuai
kebebasan untuk pergerakan
Setelah dilakukan tindakan
fisik tertentu pada bagian
keperawatan selama .X 24 dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
tubuh atau satu atau lebih
jam, pasien mampu
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
ekstremitas
beraktivitas dengan atau

Ajarkan
pasien atau tenaga kesehatan
Batasan karakteristik :
menggerakan bagian tubuh
lain
tentang
teknik ambulasi
Postur tubuh yang tidak stabil secara bebas
Kaji
kemampuan
pasien
dalam
selama melakukan kegiatan
mobilisasi
rutin harian
Kriteria Hasil :
Latih
pasien
dalam
pemenuhan
Keterbatasan kemampuan
Klien meningkat dalam
kebutuhan
ADLs
secara
mandiri
sesuai
untuk melakukan
aktivitas fisik
kemampuan
keterampilan motorik kasar Mengerti tujuan dari
Dampingi dan Bantu pasien saat
Keterbatasan kemampuan
peningkatan mobilitas
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
untuk melakukan
Memverbalisasikan perasaan
ADLs ps.
keterampilan motorik halus
dalam meningkatkan

Berikan
alat Bantu jika klien
Tidak ada koordinasi atau
kekuatan dan kemampuan
memerlukan.
pergerakan yang tersentakberpindah
sentak
Memperagakan penggunaan Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
Keterbatasan ROM
alat Bantu untuk mobilisasi
diperlukan
Kesulitan berbalik (belok)
(walker)
Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai
jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan
tremor
kerusakan neuromuskuler.

Faktor yang berhubungan :


- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi

Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance

5.

aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum
Resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasive.

Definisi : Peningkatan resiko


masuknya organisme patogen

NOC :
Immune Status
Risk control

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama .X 24
jam,
pasien
tudak
menunjukan adanya tanda
tanda dan gejala infeksi

Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan
Kriteria Hasil :
untuk menghindari paparan

Klien
bebas dari tanda dan
patogen
gejala infeksi
- Trauma
Menunjukkan
kemampuan
- Kerusakan jaringan dan

untuk mencegah timbulnya


peningkatan paparan
infeksi
lingkungan
Jumlah leukosit dalam batas
- Ruptur membran amnion
normal
- Agen farmasi

Menunjukkan
perilaku hidup
(imunosupresan)
sehat
- Malnutrisi

- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,

trauma jaringan, penurunan


kerja silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH,

perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection
Protection
(proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
6.

Nyeri akut berhubungan


NOC :
NIC :
dengan kerusakan jaringan. Pain Level,
Pain Management
Pain control,
Lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort level
Definisi :
komprehensif
termasuk
lokasi,
Sensori yang tidak
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
menyenangkan dan
Setelah dilakukan tindakan dan faktor presipitasi
pengalaman emosional yang
keperawatan selama .X 24 Observasi reaksi nonverbal dari
muncul secara aktual atau
jam, nyeri pasien berkurang
ketidaknyamanan
potensial kerusakan jaringan
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
atau menggambarkan adanya Mampu mengontrol nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
kerusakan (Asosiasi Studi
(tahu penyebab nyeri, mampu pasien
Nyeri Internasional): serangan menggunakan
tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi
mendadak atau pelan
nonfarmakologi
untuk respon nyeri
intensitasnya dari ringan
mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa
sampai berat yang dapat
bantuan)
lampau
diantisipasi dengan akhir yang Melaporkan bahwa nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim
dapat diprediksi dan dengan
berkurang
dengan kesehatan lain tentang ketidakefektifan
durasi kurang dari 6 bulan.
menggunakan
manajemen kontrol nyeri masa lampau
nyeri
Bantu pasien dan keluarga untuk
Mampu mengenali nyeri mencari dan menemukan dukungan
Batasan karakteristik :
(skala, intensitas, frekuensi Kontrol lingkungan yang dapat
Laporan secara verbal atau
dan tanda nyeri)
non verbal
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Menyatakan rasa nyaman ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Fakta dari observasi
setelah nyeri berkurang
Posisi antalgic untuk
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tanda vital dalam rentang Pilih dan lakukan penanganan nyeri
menghindari nyeri
normal
Gerakan melindungi
(farmakologi, non farmakologi dan
Tingkah laku berhati-hati
inter personal)
Muka topeng
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Gangguan tidur (mata sayu,
menentukan intervensi
tampak capek, sulit atau
Ajarkan
tentang
teknik
non
gerakan kacau, menyeringai)
farmakologi
Terfokus pada diri sendiri
Berikan analgetik untuk mengurangi
Fokus menyempit (penurunan
nyeri
persepsi waktu, kerusakan
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
proses berpikir, penurunan
Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang dan
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
lingkungan)
keluhan dan tindakan nyeri tidak
Tingkah laku distraksi,
berhasil
contoh : jalan-jalan, menemui
Monitor penerimaan pasien tentang
orang lain dan/atau aktivitas,
manajemen nyeri
aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti


diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

7.

Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
Faktor yang berhubungan :
pemberian, dan dosis optimal
Agen injuri (biologi, kimia,
Pilih rute pemberian secara IV, IM
fisik, psikologis)
untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
Kerusakan integritas kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
berhubungan dengan
and Mucous Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan
penekanan terus menerus.
pakaian yang longgar
Setelah dilakukan tindakan Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada keperawatan selama .X 24 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
epidermis dan dermis
jam,
pasien
mampu dan kering
menunjukan integritas kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
yang baik
Batasan karakteristik :
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan pada bagian tubuh Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Kerusakan lapisa kulit
dipertahankan
(sensasi, pada derah yang tertekan
(dermis)
elastisitas,
temperatur, Monitor aktivitas dan mobilisasi
Gangguan permukaan kulit
pasien
hidrasi,
pigmentasi)
(epidermis)

Monitor status nutrisi pasien

Tidak
ada
luka/lesi
pada
kulit
Faktor yang berhubungan :

Memandikan pasien dengan sabun dan

Perfusi
jaringan
baik
Eksternal :
air
hangat

Menunjukkan
pemahaman
Hipertermia atau hipotermia
dalam proses perbaikan kulit
Substansi kimia
dan mencegah terjadinya
Kelembaban udara
sedera berulang
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
luka, tekanan, restraint)
kelembaban
kulit
dan
Immobilitas fisik
perawatan
alami
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
9.
cemas dari keluarga dan klien
berhubungan dengan

ketidakpastian terhadap

pengobatan dan perawatan


serta adanya perubahan situasi

10
-

NOC :
Anxiety control
Coping

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama X 24
Definisi :
jam, kecemasan keluarga dan
Perasaan gelisah yang tak pasien berkurang
jelas dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil :
atau ketakutan yang disertai Klien
mampu
respon autonom (sumner tidak mengidentifikasi
dan
spesifik atau tidak diketahui mengungkapkan
gejala
oleh
individu);
perasaan cemas
keprihatinan disebabkan dari Mengidentifikasi,
antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan
dan
Sinyal
ini
merupakan menunjukkan tehnik untuk
peringatan adanya ancaman mengontol cemas
yang akan datang dan Vital sign dalam batas normal
memungkinkan
individu Postur tubuh, ekspresi wajah,
untuk mengambil langkah bahasa tubuh dan tingkat
untuk menyetujui terhadap aktivitas
menunjukkan
tindakan
berkurangnya kecemasan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
PK : Peningkatan Tekanan
Setelah dilakukan tindakan Intrakranial (TIK)
keperawatan selama .X 24
DO :
jam, perawat akan

Kerusakan bicara
mengurangi episode dari
Kerusakan menelan
peningkatan TIK

Perubahan status mental

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani
klien
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Pantau tanda dan gejala peningkatan


TIK
Kaji respon membuka mata, respon
motorik, respon verbal dengan GCS
Kaji perubahan tanda-tanda vital
Kaji respon pupil
Catat adanya tanda dan gejala gelisah,
perubahan mental
- Hindari situasi yang dapat
meningkatkan TIK seperti masase
karotis, fleksi dan rotasi leher yang
berlebihan, perubahan posisi yang
terlalu cepat
- Pertahankan lingkungan yang tenang

- Berikan O2 sesuai program


- Pantau nilai AGD
- Kolaborasi untuk pemberian obatobatan yang dapat menurunkan TIK
Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Maret 02, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

NOC

Penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial b/d
peningkatan
jumlah,
berkurangnya
absorbsi maupun
blokade aliran CSF.

NOC: Neurologic
StatusSetelah
mendapatkan asuhan 1.
keperawatan selama 6
x 24 jam, klien
menunjukkan status 2.
neurologi dengan
kriteria hasil :

NIC

Cerebral Oedema Management


Memposisikan pasien head
up 30 derajat atau lebih
Memberikan lingkungan
yang nyaman dan menurunkan
srimulus lingkungan

3.
Menyarankan klien untuk
Fungsi kesadaran
meningkatkan istirahat dan
neurologi : compos
monitor pemenuhan
mentis
istirahatnya
2.
Tekanan
4.
Menyarankan pada
intrakranial
terkontrol , dan tanda keluarga untuk tetap
mengorientasikan dan
peningkatan tekanan
berkomunikasi dengan klien
berkurang
1.

3.

Memberikan diuretik
Pola nafas dalam5.
osmotik
batas normal

4.

6.
Tanda vital
dalam batas normal
7.

Monitor peningkatan TIK


Menyarankan managemen

5.

Nyeri kepala
berkurang

pencegahan aspirasi bila klien


mutah

6.

Klien anak dapat Neurologic Monitoring


tidur dengan nyaman
1.
Monitor ukuran pupil,
kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
2.

Monitor level kesadaran

3.

Monitor level orientasi

4.

Monitor GCS (gunakan


pediatric jika klien berusia
anak)

5.

Monitor vital sign

6.

7.

Nyeri akut b/d


agen injury (fisik :
benturan dan
dilatasi dari
ventrikel otak)

klien

Meminimalkan aktivitas
intervensi yang meningkatkan
peningkatan TIK
Monitor status respirasi

Setelah mendapatkan Pain management


asuhan keperawatan
Memberikan pengkajian
selama 6 x 24 jam, 1.
klien memiliki kontrol nyeri secara komprehensif
nyeri dengan dengan
2.
Meyakinkan pasien
kriteria hasil :
mendapatkan analgesik yang
tepat
1.
Keluarga
mengenali penyebab
3.
Mengkaji pengaruh nyeri

nyeri
2.

pada kualitas hidup

Penggunaan
4.
Memberikan edukasi pada
teknik pengurang nyeri klien dan keluarga tentang nyeri
dengan teknik
5.
Memberikan edukasi
nonfarmakologi
tentang teknik non farmakologi
(distraksi, sentuhan,
pengurang nyeri
relaksasi, guided
imagery)
6.
Monitor tanda vital
dengan tepat
7.
Monitor nyeri
1.
Penggunaan
analgesik dengan tepat
2.

Melaporkan nyeri
terkontrol
Selain itu klien
memiliki kontrol nyeri
dengan kriteria hasil :

1.

Tidak ada
ekspresi wajah nyeri

2.

Tidak ada gelisah


yang muncul

3.

Tanda vital
dalam batas normal

4.

Melaporkan level
nyeri berkurang
dengan
Skala nyeri kurang dari
3

Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d
ketidakmampuan
memasukkan
makanan : mual
mutah
1.

Setelah mendapatkan Nutrition Management


asuhan keperawatan
Memberikan edukasi
selama 4 x 24 jam , 1.
tentang diit dan pemenuhan
klien memiliki status
nutrisi : intake cairan
Monitor asupan diit dan
dan makanan dengan 2.
cairan , mual mutah
kriteria hasil :
Intake cairan
adekuat

3.

2.

Intake makanan
adekuat

3.

Tidaka ada mual


mutah

Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit dan
treatment prosedur
b/d tidak familiar
dengan kondisi
penyakit
1.

Meyakinkan pemberian
diit yang tepat

Setelah mendapatkan Teaching Disease Process


asuhan keperawatan
Mengedukasikan nama
selama 1 x 24 jam , 1.
penyakit yang dialami klien
klien memiliki
pengetahuan tentang
2.
Menyebabkan penyebab,
proses penyakit ,
dengan kriteria hasil . tanda dan gejala dari penyakit

Klien familiar
dengan nama penyakit Teaching Procedure
/Treatment
2.
Klien mengetahui
penyebab, tanda, dan 1.
Memberikan edukasi
gejala
tentang posisi head up 30
derajat
Selain itu klien
mengetahui tentang 2.
Memberikan edukasi
regimen treatmen yang tentang regimen pembedahan
diberikan dengan
(VP shunt )

kriteria hasil :
1.

2.

Risiko infeksi b/d


adanya prosedur
invasive

Klien mengetahui

dan
mendemonstrasikan
regimen positioning
head up 30 derajat

Klien mengetahui
rencana pengobatan
maupun pembedahan
(VP shunt ) yang
direncanakan
NOC : v Immune
Kontrol infeksi :
Statusv Knowledge :

Bersihkan lingkungan
Infection control
setelah dipakai pasien lain.
v Risk control

Batasi pengunjung bila


Kriteria Hasil :
perlu dan anjurkan u/ istirahat
yang cukup
v Klien bebas dari
tanda dan gejala

Anjurkan keluarga untuk


infeksi
cuci tangan sebelum dan setelah
v Mendeskripsikan
kontak dengan klien.
proses penularan
Gunakan sabun anti
penyakit, factor yang
mempengaruhi
microba untuk mencuci tangan.
penularan serta
Lakukan cuci tangan
penatalaksanaannya,
sebelum dan sesudah tindakan
v Menunjukkan
keperawatan.
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
Gunakan baju, masker dan
infeksi
sarung tangan sebagai alat

v Jumlah leukosit
dalam batas normal
v Menunjukkan
perilaku hidup sehat

pelindung.

Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.

Lakukan perawatan luka


dan dresing infus,DC setiap
hari.

Tingkatkan intake nutrisi.


& cairan yang adekuat

Berikan antibiotik sesuai


program.
Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala


infeksi sistemik dan lokal.

Monitor hitung granulosit


dan WBC.

Monitor kerentanan
terhadap infeksi.

Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap tindakan.

Inspeksi kulit dan mebran


mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.

Inspeksi keadaan luka dan


sekitarnya

Penulis: Lisa Permitasari, S.Kep

Monitor perubahan
tingkat energi.

Dorong klien untuk


meningkatkan mobilitas dan
latihan.

Instruksikan klien untuk


minum antibiotik sesuai
program.

Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.