Diagnosa:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penurunan kesadaran,

penurunan reflek batuk sebagai data dasar suara napas, batuk tidak
efektif
Definisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasn untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
Tujuan :
1. Menunjukkan batuk efektif dan peningkatan pertukaran udara
2. Menjaga kebersihan jalan nafas
NOC
NIC
Respiratory Status : Airway
Airway Management
Patency
Auskultasi suara napas, catat
Kedalaman inspirasi .....
adanya penurunan/tidak
Kemampuan mengeluarkan sekret
adanya ventilasi, dan suara
.....
tambahan untuk data
terhadap terapi yang
Skala pengukuran
diberikan
1 = severe deviation from normal
Keluarkan sekret dengan batuk
range
atau suction untuk
2 = substantial deviation from
membersihkan jalan napas
normal range
Dorong untuk nafas dalam dan
3 = moderate deviation from
batuk perlahan lahan untuk
normal range
membersihkan jalan nafas
4 = mild deviation from normal
tanpa meningkatkan TIK
range
Posisikan pasien duduk dengan
5 = no deviation from normal
kepala sedikit fleksi, bahu
range
rilex, dan lutut fleksi untuk
meningkatkan ventilasi
Adventitious breath sounds ....
Dorong dengan spirometer untuk
Penumpukan sputum .....
membuka alveoli yg kolaps,
mencegah atelektasis
Skala pengukuran
Jaga NPO pasien sampai evaluasi
1 = severe
menelan lengkap untuk
2 = substantial
mencegah aspirasi
3 = moderate
4 = mild
5 = none
Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas b.d keletihan otot pernapasan
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi
adekuat
Tujuan : Pasien akan menunjukkan fungsi pernapasan normal

Menerima suplai oksigen yang maksimal

NIC
NOC
Respiratory Status : Airway
Airway Management (3140)
Patency (0410)
Identifikasi jalan napas pasien
Rata-rata pernapasan.
Atur posisi pasien untuk
Iramapernapasan
mendapatkan ventilasi yang
Kedalamaninspirasi..
maksimal
Kemampuanmembersihkansekresi Anjurkan Menggunakan teknik
..
pernapasan dalam
Instruksikan batuk efektif
Skalapengukuran :
1 = severe deviation from normal
Positioning (0840)
rate
Beri posisi nyaman 30 derajat
2 = substantial deviation from
Periksa posisi dengan sering
normal rate
untuk memastikan tidak
3 = moderate deviation from
merosot untuk menghindari
normal rate
penekanan diafragma
4 = mild deviation from normal
Hindari pakaian atau selimut yang
rate
ketat
5 = no deviation from normal rate
Gunakan bantalan untuk
mempertahankan jalan napas
Ansietas..
tetap terbuka
Dypsneasaatistirahat
Menggunakanotot dada
Respiratory monitoring (3350)
Monitor ritme, rata-rata,
SkalaPengukuran :
kedalaman dan usaha
1 = severe
bernapas
2 = Substantial
Catat pergerakan dinding dada
3 = Moderate
penggunaan otot bantu
4 = Mild
pernapasan
5 = None
Monitor suara pernapasan seperti
crowing dan snoring
Monitor pola pernapasan :
Bradypnea, tachypnea,
hyperventilasi, kussmaul
respiratory
Palpasi kesamaan pengembangan
paru
Perkusi anterior dan posterior
thorak dari apical sampai basis
bilateral
Monitor keamampuan batuk
efektif pasien

Lakukan respiratory therapy

(nebulizer), jika diperlukan
Diagnosa Keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak : beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan
Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif, dan
motorik/sensorik dalam 1x24 jam
Tisue Prefuion : Cerebral
Cerebral Perfusion Promotion
Kesadaran
Mengelurkan darah pasien yang sesuai untuk
Tekanan intracranial
mempertahankan tingkat hematokrit dalam
Tekanan darah
kisaran yang diinginkan
Rata-rata pernapasan
empertahankan tingkat glukosa serum dalam
batas normal
Skala pengukuran:
Menghindari fleksi leher atau pinggul/ lutut fleksi
1 = severely compromised
ekstrim
2 = substatialy compromised
Menjaga pCO2 25mm Hg atau lebih besar
3 = moderaly compromised
Mengatur pengobatan nyeri, jika dibutuhkan
4 = Mildly compromised
Monitor status neurologic
5 = Not compromised
Menghitung dan memonitor cerebral perfusion
pressure (CPP)
Sakit kepala (headaches).
ilai-nilai laboratorium untuk perubahan
oksigenasi, jika dibutuhkan
Skala Pengukuran :
Memantau penentu pengiriman oksigen jaringan
1 = severe
(PaCO2, SaO2, dan Hb)
2 = Substantial
3 = Moderate
4 = Mild
5 = None
Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
dan program pembatassan gerak
Definisi: Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau
lebih ektremitas secara mandiri dan terarah
Tujuan: 1. Menunjukkan peningkatab kekuatan otot dan kemampuan
bergerak
2, Menggunakan peralatan untuk meningkatkan pergerakan
NOC
NIC
Mobility
Bed Rest Care (0740)
Keseimbangan ........
Hindari penggunaan alas tidur
Pergerakan otot ........
yang kasar
Pergerakan sendi ........
Gunakan alas tidur yang bersih,
Transfer Performance ........
kering, dan bebas dari kerutan
Gunakan footboard

Skala pengukuran
1 = severely compromised
2 = substantially compromised
3 = moderately compromised
4 = mildly compromised
5 = not compromised

Gunakan penggaman tempat tidur

pasien
Ubah posisi pasien setiap 2 jam
Monitor kondisi kulit
Monitor konstipasi
Monitor fungsi urinary
Monitor status paru-paru
Exercise Therapy : Muscle
Control (0226)
Menentukan kesiapan pasien
untuk mengikuti aktivitas atau
olahraga sesuai protocol
Kolaborasikan dengan dokter, dan
terapis untuk mengikuti
program olahraga
Evaluasi fungsi sensori
Jadwalkan aktivitas yang
berhubungan dengan
meningkatkan efek terapi
Ukur control nyeri sebelum
dilakukan terapi
Monitor emosional, cardiovascular,
dan respon olahraga
Berikan reinforcement positif
Bantu pasien membuat perbaikan
dan perencanaan aktivitas
rumah

DiagnosaKeperawatan

Definisi
Goal

NOC
Weight: Body Mass1006
Berat badan
Persentase tinggi badan
Persentase berat badan

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang

dari Kebutuhan Tubuh b.d faktor
biologis
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik.
Menunjukkan peningkatan berat
badan menuju tujuan yang tepat
dalam 5x24 jam.
NIC
Feeding
Mengidentifikasi adanya reflex
menelan, jika diperlukan.
Catat masukan makan jika
dibutuhkan.

Skala pengukuran :
1 = Severe deviation from normal
range
2 = Substantial deviation from
normal range
3 = Moderate deviation from normal
range
4 = Mild deviation from normal range
5 = No deviation from normal range

Makan jangan terlalu cepat/lambat.

Nutrition Therapy
Lengkapi pengkajian nutrisi, secara
tepat.
Monitor makanan/cairan yang
dicerna dan hitung masukan kalori
harian, secara tepat
Menentukan pemberian makan
melalui selang makan.
Kelola pemberian makan melalui
selang makan.