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Rinitis, sinusitis y alergia

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Blanca Del-Rio-Navarro
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
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Revista Alergia Mxico 2009;56(6):204-16

Artculo de revisin
Rinitis, sinusitis y alergia
Blanca Estela del Ro-Navarro,* Fernando Mitsutoshi Ito-Tsuchiya,** Benjamn Zepeda-Ortega***
RESUMEN
Los padecimientos alrgicos e infecciosos de la mucosa nasal representan dos de las enfermedades ms frecuentes de las vas areas
superiores crnicas en nios y adultos jvenes. Son un problema de salud pblica de gran magnitud debido a su alta prevalencia,
lo que ocasiona gran presin asistencial en trminos de consultas ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida para el
paciente y sus familiares; adems, implica un fuerte impacto en la comunidad por los altos costos socioeconmicos que generan. Es
indispensable conocer su fisiopatologa para realizar el diagnstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para
disminuir su recurrencia.
Palabras clave: rinitis alrgica, sinusitis.

ABSTRACT
The allergic and infectious diseases of the nasal mucous represent two of the most frequent and chronic upper airways diseases in
children and young adults. They are a public health problem of great magnitude due to the high prevalence that causes a great welfare
pressure in terms of ambulatory consultations, significant deterioration of the quality of life so much for the patient who suffers them,
like for the relatives and affect the community for the high socioeconomic costs that these generate. It is indispensable to know the
physiopathology to be able to realize in time a suitable diagnosis and with it to offer a treatment adapted to diminish it recurrence.
Key words: allergic rhinitis, sinusitis.

a afeccin nasal y de los senos paranasales

son enfermedades con alta prevalencia en la
edad peditrica que deterioran significativamente la calidad de vida de los pacientes. Su
diagnstico y tratamiento an generan controversia, pues
suelen superponerse diferentes factores desencadenantes,
como agentes infecciosos, alrgicos y ambientales.

Alergloga pediatra. Jefa del Departamento de Alergia e

Inmunologa Clnica Peditrica, Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez.
** Alerglogo pediatra. Puebla, Puebla.
*** Alerglogo pediatra. Jefe de la Divisin de Enseanza e

Investigacin del Hospital para el Nio del Instituto Materno

Infantil del Estado de Mxico.
Correspondencia: Dra. Blanca Estela del Ro Navarro. Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica, Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. Dr. Mrquez 162, colonia Doctores,
CP 06720, Mxico, DF.
Correo electrnico: blancadelrio@yahoo.com.mx
Recibido: agosto, 2009. Aceptado: septiembre, 2009.
Este artculo debe citarse como: Del Ro-Navarro BE, Ito-Tsuchiya
FM, Zepeda-Ortega B. Rinitis, sinusitis y alergia. Rev Alerg Mex
2009;56(6):204-16.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.nietoeditores.com.mx

204

Debido a que la inflamacin de los senos paranasales

(sinusitis) es precedida, en la mayora de los casos, por
inflamacin de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis),
es frecuente utilizar el trmino rinosinusitis.
El predominio de enfermedades alrgicas se ha elevado considerablemente en los ltimos 20 a 30 aos,1,2
con el efecto de que ahora se les considera una carga
importante dentro de las sociedades occidentales. Los
sntomas principales de alergia en nios pequeos son
dermatitis (eccema), alteraciones gastrointestinales y
sibilancias, mientras que en los nios mayores predominan el asma, la rinitis y la conjuntivitis.3 Es importante
establecer el diagnstico y tratamiento adecuados de la
rinitis alrgica, porque su impacto se refleja en la calidad
de vida y en el padecimiento de otras comorbilidades,
como el asma.
Definiciones
Rinitis

Inflamacin de la mucosa que reviste la nariz, que se

distingue por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudo, prurito, rinorrea y obstruccin nasal. La rinitis
frecuentemente se acompaa de sntomas que afectan las

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

Rinitis, sinusitis y alergia

estructuras cercanas, como los ojos, los odos, los senos

paranasales y la garganta.4
Sinusitis

Inflamacin de la mucosa que reviste los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos,
caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior,
que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos
persistente, obstruccin nasal, dolor o presin facial,
cefalea y alteraciones olfatorias.
El uso de los trminos sinusitis y rinosinusitis ha generado gran controversia. El trmino sinusitis sugiere
que la enfermedad es la manifestacin de un proceso
infeccioso en los senos paranasales, mientras que el de
rinosinusitis indica que la mucosa nasal y sinusal se
encuentran afectadas simultneamente por un proceso
inflamatorio.5,6
Clasificacin

La rinitis se clasifica, por evolucin y origen, como se

muestra en el cuadro 1, mientras que la sinusitis, como
se indica en el cuadro 2.
RINITIS ALRGICA
Definiciones
Hipersensibilidad alrgica

Conjunto de signos y sntomas reproducibles objetivamente, iniciados por la exposicin a un estmulo definido
a una dosis tolerada por sujetos sanos.
Atopia

Tendencia personal o familiar de producir anticuerpos

IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos, habitualmente protenas, expresando sntomas tpicos de asma,
rinoconjuntivitis o eccema.
Rinitis alrgica

Inflamacin crnica de la mucosa nasal que resulta de

alguna reaccin de hipersensibilidad mediada inmunolgicamente por IgE, con la subsiguiente liberacin de
mediadores inflamatorios, activacin y reclutamiento
celular en respuesta a la exposicin a ciertos alergenos (polen, moho, epitelio de animales o caros del
polvo).7

Epidemiologa

La rinitis alrgica es una enfermedad con elevada

prevalencia, que se ha incrementado en los pases industrializados en las ltimas dcadas. Sin embargo, son
pocos los estudios epidemiolgicos efectuados en la
poblacin infantil y los factores de riesgo an no estn
bien establecidos.8,9 Por ello y con la finalidad de conocer la prevalencia de diferentes enfermedades alrgicas
en la infancia, se cre un protocolo de investigacin
internacional denominado: Estudio Internacional sobre
Asma y Alergias en la Infancia (The International Study
of Asthma and Allergies in Childhood, por sus siglas en
ingls, ISAAC),10,11 que constituye una investigacin
epidemiolgica en todo el mundo de las tres enfermedades alrgicas ms frecuentes en la poblacin infantil:
asma, rinitis alrgica y eccema atpico, mediante una
metodologa comn, desarrollada en tres fases. En la
fase I se midi la prevalencia de los sntomas en la
poblacin de referencia, constituida por los nios de 6
a 7 y de 13 a 14 aos de edad, respectivamente. En la
fase II se realizaron pruebas diagnsticas y en la fase
III se volvi a determinar la prevalencia de los sntomas
alrgicos para estimar la tendencia temporal despus de
cinco aos.
La prevalencia en Europa es de 15%, en Estados
Unidos entre 18 y 30%, en Australia de 35% y en Mxico se estima una prevalencia de 5.5% para los grupos
estudiados.12,13
La rinitis alrgica y el asma son enfermedades comrbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis
(20-40%) tiene asma, mientras que 30 a 50% de los casos
con asma tiene rinitis. Se ha sugerido que el tratamiento
ptimo de la rinitis puede prevenir o retrasar la aparicin
del asma y disminuir la enfermedad existente.
La prevalencia de rinitis alrgica incluye sntomas
de rinoconjuntivitis en 8.5% de los pacientes escolares
de todo el mundo. En Mxico la prevalencia general de
rinoconjuntivitis en pacientes escolares es de 11.6%,
sobre todo en el Distrito Federal (17.2%), Villahermosa
(13.9%) y Mrida (13.5%). Mientras que la prevalencia
global de sntomas de rinitis en el mismo grupo es de
30.3%, principalmente en el Distrito Federal (centro:
46% y norte: 42%), Villahermosa (32.4%) y Mrida
(38.8%). En adolescentes de todo el mundo se estim la
prevalencia de sntomas de rinoconjuntivitis en 12 meses

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

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Del Ro Navarro BE y col.

Cuadro 1. Clasificacin de la rinitis

Tiempo de evolucin

Rinitis aguda: menos de 14 das

Rinitis crnica: ms de 14 das

Origen

Rinitis alrgica
Origen
Mediada por IgE
No mediada por IgE (eosinfilos)
Periodicidad
Intermitente (antes estacional)
Persistente (antes perenne)
Gravedad
Leve
Moderada-grave
Rinitis no alrgica
Infecciosa
Aguda: viral, bacteriana.
Crnica: difteria, Klebsiella, bacilo de la tuberculosis, bacilo de Hasen (lepra),
agentes micticos (Mucor, Aspergillus, etc.).
No infecciosa
Vasomotora (neurognica o idioptica).
No alrgica con eosinofilia.
Ocupacional: qumicos, polvos industriales, contaminacin.
Hormonal: pubertad, embarazo, enfermedad tiroidea.
Inducida por medicamentos: antinflamatorios no esteroides, cido acetilsaliclico,
antihipertensivos, descongestionantes tpicos, estrgenos orales, cocana.
Asociada con alteraciones inmunolgicas: sndrome de Churg-Strauss, lupus eritematoso
sistmico, sndrome de Sjogren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener.
Alteraciones anatmicas: desviacin septal, poliposis, hipertrofia adenoidea, atresia de
coanas, neoplasias, cuerpo extrao.
Alteraciones genticas: fibrosis qustica, sndrome de discinesia ciliar primaria.
Procesos atrficos: adultos mayores con complicaciones posquirrgicas o posradioterapia.
Alteracin del sentido del gusto (asociado con alimentos picantes o especias).

Modificado de: Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rhinitis: allergic vs non allergic. Am Fam Physician 2006;73:1583-90.
Cuadro 2. Clasificacin de la sinusitis
Tiempo de evolucin
Aguda: menos de 30 das (menos de cuatro semanas),

con curacin completa de los sntomas.
Aguda recurrente: cuatro o ms episodios por ao,

al menos de siete das de duracin, sin signos

ni sntomas entre los episodios.
Subaguda: 30 a 90 das (entre cuatro a doce semanas,

pero menos de tres meses), en ocasiones hasta 120 das.
Crnica: entre 90 y 120 das (ms de 12 semanas).
Exacerbacin de la sinusitis crnica: sntomas por ms

de tres meses, con episodios de agudizacin
Recurrente
Pacientes que mejoran su estado con el tratamiento,

pero experimentan mltiples episodios.
Resistente

Pacientes que no responden con el tratamiento convencional
Complicada
Complicacin local o general en cualquier fase.

206

de 14.6%, ms alta en frica (18%) y Amrica Latina

(17.3%), y baja en el norte y este de Europa (9.2%).
En Mxico la prevalencia general de rinoconjuntivitis
en adolescentes es de 15.4%, sobre todo en Mexicali
(28.1%), Villahermosa (17.7%), Mrida (15.7%) y
Distrito Federal (centro 14.7%). La prevalencia global
de sntomas de rinitis en adolescentes es de 30.3%.
En Mxico fue ms alta en Mexicali (41.3%), Mrida
(39.7%), Villahermosa (39.5%) y Distrito Federal (centro 35.3%, norte 29.5%).14
Fisiopatologa (figura 1)

La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin de un

alergeno, que al ponerse en contacto con la mucosa nasal se
encuentra con las clulas dendrticas, las cuales lo fagocitan
y procesan. Los antgenos procesados son presentados a las

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

Rinitis, sinusitis y alergia

Figura 1. Fisiopatologa de la rinitis alrgica.15,16

clulas T cooperadoras a travs de un mecanismo en el que

intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de
clase II de la clula dendrtica y el receptor de las clulas
T. El linfocito Th2, por medio de las interleucinas IL-4 e
IL-13, estimula la secrecin de IgE.
La respuesta linfocitaria vara segn el tipo de citocina que produce. El linfocito Th1 secreta, bsicamente:
IL-2, interfern gamma (INF-) y factor de necrosis
tumoral (TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6,
IL-9, IL-10 e IL-13 y promueve la sntesis y secrecin
de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.15,16
Reacciones de fase temprana (figura 2)

Las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica corresponden a una reaccin de hipersensibilidad tipo I.
Al principio, cuando un paciente sensibilizado se pone
en contacto con el alergeno correspondiente, la IgE
especfica lo capta y forma un complejo que se une a
los receptores de alta afinidad de las clulas cebadas y
de los basfilos, donde se explica en forma didctica la
secuencia de la liberacin de mediadores preformados,
mediadores secundarios derivados del cido araquidnico y citocinas.
En la fase temprana la liberacin de histamina y
otros mediadores provocan el estornudo, prurito nasal y
rinorrea. Las fibras nerviosas del sistema parasimptico

secretan acetilcolina, sustancia que estimula la actividad

glandular. Las cininas son potentes vasodilatadores que
originan edema y dolor local.
Reacciones de fase tarda (figura 3)

Se manifiesta 3 a 12 horas despus de la exposicin

al alergeno. Se distingue por acumulacin de clulas
inflamatorias en la mucosa nasal, que desde el punto
de vista clnico se caracteriza por congestin nasal. Al
inicio aumenta la concentracin perifrica de neutrfilos,
eosinfilos y linfocitos T, y despus de 96 horas slo
persiste la eosinofilia y linfocitosis.
Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 mantienen y amplifican el fenmeno inflamatorio en la va
respiratoria. La IL-5 estimula la acumulacin de eosinfilos y su activacin, e inhibe la apoptosis. La IL-4
e IL-13 estimulan la secrecin de RANTES, eotaxina,
cofactor protenico de membrana y el factor quimiotctico de los eosinfilos en los fibroblastos. Estas clulas
tienen receptores para IgE, que al activarse promueve
la degradacin de la membrana plasmtica con la subsiguiente sntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los
leucotrienos atraen eosinfilos al sitio de la inflamacin,
facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema
y la secrecin de las glndulas mucosas, y potencian la
accin de las cininas.17

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Del Ro Navarro BE y col.

Figura 2. Reaccin de fase temprana en la rinitis alrgica.

Figura 3. Reaccin de fase tarda en la rinitis alrgica.

Los radicales libres de oxgeno producidos por los

eosinfilos, como el anin superxido y el perxido de
hidrgeno, daan el epitelio y promueven la reaccin

208

inflamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal

distintiva a travs de la secrecin de diversas sustancias
por las clulas implicadas en la reaccin inflamatoria,

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Rinitis, sinusitis y alergia

principalmente la protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina de los eosinfilos.
Estas protenas daan el epitelio de la va respiratoria e
incrementan su actividad al exponer las fibras nerviosas
locales por la destruccin del epitelio protector; adems,
la produccin de endopeptidasa neutral se interrumpe y,
debido a que los neuropptidos secretados por las fibras
nerviosas no pueden degradarse, el efecto inflamatorio
se prolonga de manera indefinida.
La infiltracin de diferentes clulas, primordialmente
de los eosinfilos y de diversas citocinas, provoca la
obstruccin nasal.17
Clasificacin

Segn la Iniciativa de Rinitis Alrgica y su Impacto en

el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,
ARIA), desarrollada en conjunto con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), la clasificacin se basa en
la intensidad de los sntomas (leve, moderada-grave),
tiempo de manifestacin (intermitente, persistente) y
calidad de vida de los pacientes (cuadro 3).
Cuadro 3. Clasificacin ARIA de la rinitis alrgica. Tiempo de
manifestacin, intensidad y calidad de vida18
Intermitente
Persistente
Sntomas que duran menos de Sntomas que duran ms de
cuatro das a la semana
cuatro das a la semana
Leve
No interfiere con el sueo
No interfiere con las actividades diarias, deportivas,
recreativas, laborales y escolares

Moderada-grave (uno o ms)

Interfiere con el sueo
Interfiere con las actividades
diarias, deportivas y recreativas
Dificultades laborales y escolares

La rinitis alrgica se subdividi previamente, con base

en la duracin de la exposicin, en estacional, perenne
y ocupacional; sin embargo, esta subclasificacin no es
del todo satisfactoria.18,19
Diagnstico

La historia clnica y la exploracin fsica (el rascado

frecuente de la nariz saludo alrgico o las gesticulaciones faciales para aliviar el prurito nasal, los crculos
periorbitales obscuros llamados ojeras alrgicas indican estasis venosa y linftica crnica en esa regin,

secundaria al edema crnico de la va area, manifestaciones de otras enfermedades alrgicas, como asma,
dermatitis atpica o alergia a alimentos) son la piedra
angular para el diagnstico de rinitis alrgica; aunado
a esto, en la prctica peditrica seran tiles la determinacin de IgE srica total y la biometra hemtica para
valorar la concentracin de eosinfilos (la cuenta de ms
de 500 eosinfilos totales es sugerente de enfermedad
alrgica, siempre y cuando se descarten otras causas de
eosinofilia [parasitosis]). Al obtener estos datos, el paso
siguiente es referir al paciente con el alerglogo pediatra
para efectuarle pruebas diagnsticas especficas.
El antecedente familiar aporta datos importantes de la
enfermedad alrgica. Estudios prospectivos han demostrado que si un familiar en primer grado (padre, madre
o hermano) padece alergia, existe posibilidad de 40 a
60% de que su hijo sea alrgico. Si ambos padres son
alrgicos, la posibilidad de padecer alguna enfermedad
alrgica se incrementa entre 60 y 80%.
Los pacientes preescolares padecen frecuentemente
alergia relacionada con alergenos intradomiciliarios,
como caros del polvo, mohos y epitelios de animales; la
alergia a plenes requiere, por lo menos, dos temporadas
de exposicin para inducir los sntomas relacionados. En
escolares, la alergia al polen es comn, aunque puede
ocurrir ms tempranamente. La alergia a alimentos es
una causa poco comn de rinitis alrgica; no obstante,
puede haber reactividad nasal con algn alimento, como
los sntomas producidos por anafilaxia. Adems de los
alergenos, existen sustancias irritantes que incrementan
el proceso inflamatorio en la va area. Es importante
interrogar acerca de tabaquismo pasivo, contacto con
humo de lea o carbn, gases relacionados con el uso
de estufas, vapores de cloro en albercas, pinturas, solventes, insecticidas, perfumes, aromatizantes, polvos
derivados de la construccin u otras sustancias voltiles
cercanas.
La mucosa nasal se explora mediante rinoscopia anterior, cuyos hallazgos ms importantes son inflamacin,
coloracin rosa-plido y puentes de secrecin hialina. Sin
embargo, esta apariencia caracterstica puede reemplazarse por otra menos clsica, como una mucosa que parece
estar sana, en ocasiones eritematosa, con secreciones
espesas, algunas veces amarillentas o verdosas, y puede
o no haber infeccin de las vas areas superiores.

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Los nios con enfermedad nasal crnica pueden

experimentar disfuncin de la trompa de Eustaquio,
secundaria a edema e inflamacin en el orificio tubario.
Con frecuencia se observan membranas timpnicas opacas, con poco movimiento a la neumatoscopia y lquido
sugerente de otitis concomitante.20
El cuadro 4 muestra el diagnstico diferencial para
rinitis alrgica, segn el grupo etario, y la figura 4 seala
las causas de rinitis no alrgica y su tratamiento.
Frmacos asociados con rinitis

1. Analgsicos: antinflamatorios no esteroides, aspirina.

2. Antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, amiodarona, b-bloqueadores.
3. Psicotrpicos: risperidona, clorpromazina, amitriptilina.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafil,
tadalifil, verdenafil.
5. Otros: cocana, gabapentina.
Tratamiento

El tratamiento de la rinitis alrgica se orienta a restaurar

la funcin nasal, el paso areo, controlar las secreciones,
corregir las alteraciones estructurales e infecciosas y
evitar complicaciones y secuelas.
A continuacin se resumen los medicamentos para el
control de la rinitis alrgica.21,22

Antihistamnicos

Los antagonistas de receptores de histamina H1 constituyen una alternativa til y prctica en el control de los
sntomas de la rinitis, sobre todo la rinorrea, el prurito
y los estornudos; sin embargo, no son tan efectivos para
disminuir la congestin nasal.23
Cada grupo de antihistamnicos tiene caractersticas
farmacolgicas diferentes, segn su farmacocintica,
vida media y efectos secundarios. stos se clasifican
en antihistamnicos de primera generacin (bromfeniramina, clorfeniramina, clorpiramina, difenhidramina
e hidroxicina), que al atravesar la barrera hematoenceflica producen sedacin; por tanto, su prescripcin
tiene reservas en pacientes sensibles a dichas sales; y
antihistamnicos de segunda generacin: azelastina,
cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina. Entre los
frmacos ms recientes se encuentran: fexofenadina,
desloratadina y levocetirizina.
El poco efecto sedante de estos frmacos, as
como la facilidad de administracin (cada 12 a 24
h), los ha colocado como un mtodo teraputico
importante. 24
Descripcin de la actividad y farmacocintica de los antihistamnicos H1

Mecanismo de accin: los agonistas inversos (antagonistas) del receptor H1 se indican preferentemente por
su estado inactivo.

Cuadro 4. Diagnstico diferencial por grupo de edad

Hasta 1 ao de edad

Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sfilis, Chlamydia.
Rinitis alrgica: alergenos intramuros, alergia a alimentos.
Rinitis no alrgica: irritativa, obstructiva (trisoma 21, atresia de coanas), tumores (encefalocele, meningocele), enfermedad por reflujo gastroesofgico, qumica.

1 a 3 aos de edad

Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sndrome de discinesia ciliar.
Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros, alergia a alimentos.
Rinitis no alrgica: irritativa, obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, cuerpo extrao), enfermedad por reflujo gastroesofgico.

3 a 12 aos de edad

Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sndrome de discinesia ciliar.
Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros.
Rinitis no alrgica: cambios trmicos, del gusto, reflejo (sol), irritativa, medicamentosa (descongestivos
tpicos), obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, cuerpo extrao, plipos), tumores.

12 a 18 aos de edad

Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis.

Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros.
Rinitis no alrgica: cambios trmicos, del gusto, reflejo, irritativa, medicamentosa (cocana), idioptica
(vasomotora), obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, plipos, desviacin septal), tumoral
(angiofibroma).

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Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

Rinitis, sinusitis y alergia

Rinitis no alrgica

Inflamatoria

RNASE

Inducida por frmacos

No inflamatoria

Irritante/ocupacional

Esteroides tpicos
Descongestivos
Antihistamnicos

Atrfica

Evitar exposicin

Vasomotora

Hormonal

Debridacin
Bromuro de ipratropio
Cromonas
Lavados
Considerar corticoesteroides
Antibiticos
tpicos

Rinitis medicamentosa

Rgimen de retiro
del descongestivo con
cobertura de corticoesteroides

Figura 4. Rinitis no alrgica.

Farmacocintica: en los antihistamnicos de primera

generacin no se ha estudiado ptimamente la farmacocintica en adultos sanos ni en nios. Los de segunda
generacin se han estudiado ampliamente en ambos
grupos (cuadro 5).
Entre los efectos adversos se incluyen: cefalea, somnolencia, fatiga, nerviosismo, erupcin cutnea, dolor
abdominal, hipercinesia.
Descongestivos

La congestin nasal es el sntoma ms comn en los

pacientes con rinitis alrgica y el de ms difcil control.
Los simpaticomimticos tpicos se clasifican, segn
su efecto, en corta o larga duracin. Entre los primeros
se encuentran la efedrina, nefazolina, fenilefrina y tetrahidrozolina; mientras que los segundos incluyen la
oximetazolina y xilometazolina.
Su efecto ocurre en pocos minutos y puede durar hasta
12 horas; sin embargo, su consumo excesivo produce un
rebote vasoconstrictor, despus de ingerirlos por ms de
cinco a siete das. No deben indicarse en nios menores
de dos aos, adultos hipertensos ni en ancianos.

Los descongestivos orales ms comunes son efedrina, pseudoefedrina (no disponible en Mxico) y
fenilpropanolamina, generalmente en combinacin con
antihistamnicos o antinflamatorios. Tienen adecuado
efecto descongestivo, pero sus efectos secundarios
(excitacin o depresin del sistema nervioso central,
insomnio, somnolencia, alucinaciones, cefalea, taquicardia, anorexia, exantema, sequedad de boca y nariz,
retencin urinaria) limitan, en ocasiones, su prescripcin.25
Corticoesteroides

Representan el tratamiento de eleccin en los pacientes

con rinitis alrgica, pues su efecto principal consiste en
modificar la sntesis proteica y de esta forma ejercer
su accin antinflamatoria. La eficacia de los corticoesteroides tpicos es excelente, porque disminuyen
los sntomas nasales (congestin) y los resultados son
superiores al compararlos con los antihistamnicos. Los
corticoesteroides tpicos son inocuos, universalmente,
y los efectos secundarios son, en especfico, locales
(irritacin, epistaxis y candidiasis en las mucosas), con

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

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Del Ro Navarro BE y col.

Cuadro 5. Farmacocintica de los antihistamnicos H1

Anti-H1

Clorfenamina
Difenhidramina
Hidroxicina
Cetirizina
Desloratadina
Fexofenadina
Ebastina
Levocetirizina
Loratadina
Azelastina
Olopatadina

Concentracin
mxima

Eliminacin terminal
vida media (h)

Eliminacin sin
cambios en orina/
heces (%)

Interacciones clnicas relevantes con

otros frmacos

Inicio/duracin
de accin

2.8 0.8
1.7 1.0
2.1 0.4
1.0 0.5
1-3
2.6
2.6-5.7
0.8 0.5
1.2 0.3 (1.5 0.7)
5.3 1.6
0.5

27.9 8.7
9.2 2.5
20.0 4.1
6.5-10
27
14.4
10.3-19.3
7 1.5
7.8 4.2 (24 9.8)
22-27.6
7.1-9.4

n/a
n/a
n/a
60/10
41/47
11/80
75-95/0
86/13
trazas
2(3)/0
59.73/n/a

Posible
Posible
Posible
Poco probable
Poco probable
Poco Probable
n/a
Poco probable
Poco probable
No
No

3/24
2/12
2/24
1/24
2/24
2/24
2/24
1/>24
2/24
0.5/12
0.25/12

2 a 6% en la mayor parte de las series reportadas.26 Los

corticoesteroides tpicos nasales incluyen: acetnido de
triamcinolona, budesonida y propionato de fluticasona;
entre los ms recientes se encuentran: furoato de mometasona, ciclesonida y furoato de fluticasona.
Antagonistas de leucotrienos

Los antagonistas de cisteinil-leucotrienos se han postulado como coadyuvantes en el control de los sntomas
de rinitis alrgica, sobre todo en combinacin con antihistamnicos de segunda generacin. Los antagonistas
de cisteinil-leucotrienos disminuyen la hiperreactividad
nasal y son eficaces en el tratamiento de pacientes con
poliposis nasal y rinosinusitis.27 Los antagonistas de
leucotrienos comprenden montelukast, pranlukast y
zafirlukast; mientras que los inhibidores de leucotrienos,
incluyen a zileutn (no disponible en Mxico).
Inmunoterapia

Consiste en la administracin repetida y controlada

de alergenos especficos para pacientes con padecimientos donde est implicada la IgE, en quienes se
reduce la gravedad de la enfermedad con la exposicin
espontnea a los alergenos. En conjunto con el control
ambiental, son las nicas intervenciones capaces de
reducir, a largo plazo, los sntomas de las enfermedades
alrgicas. Algunos estudios demuestran la eficacia de
la inmunoterapia en la reduccin de la evolucin de
rinitis a asma.

212

Control ambiental

Educar al paciente y a su familia acerca de la exposicin a los alergenos es un aspecto fundamental en el

tratamiento de la rinitis alrgica (figura 5). Desafortunadamente, en muchas ocasiones es difcil y poco prctico.
Evitar el ejercicio al aire libre durante las estaciones de
polinizacin (primavera-verano), el contacto estrecho
con mascotas y la limpieza adecuada del hogar son medidas tiles que el paciente debe conocer y llevar a cabo
para obtener resultados satisfactorios en el tratamiento
de su enfermedad.

Intermitente
leve

Intermitente
moderadagrave

Persistente
leve

Persistente
moderadagrave

Corticoesteroides tpico nasal

Cromona tpica

Antagonistas del receptor cis-LT1 por va oral

Antihistamnico H1 no sedante, oral o tpico
Descongestionante tpico nasal (menos de 10 das) u oral
Evitar el contacto con alergenos e irritantes
Valorar la inmunoterapia
Figura 5. Esquema de tratamiento de la rinitis alrgica segn
ARIA.

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

Rinitis, sinusitis y alergia

SINUSITIS
Los nios manifiestan, en promedio, entre seis y ocho
infecciones de las vas areas respiratorias superiores
por ao, de las cuales 5 a 10% se complican con rinosinusitis (alteracin comn en la prctica peditrica y
otorrinolaringolgica).
En la mayora de los casos es difcil diferenciar entre
alguna infeccin viral de las vas areas superiores y
la rinosinusitis aguda. Los nios pueden sufrir rinosinusitis crnica cuando falla el tratamiento mdico
convencional.
Los senos paranasales corresponden a cavidades
neumticas alrededor de la cavidad nasal, constituidos
por cuatro componentes anatmicos: seno maxilar, etmoidal, esfenoidal y frontal (dos en nmero par [frontal y
maxilar] y dos cavidades nicas [etmoidal y esfenoidal]),
cuya forma, tamao y extensin son diferentes en cada
individuo. El desarrollo y neumatizacin de los senos
paranasales varan segn la edad del paciente: desde
el nacimiento existen los senos maxilares y etmoidal;
al ao inicia la neumatizacin de los senos frontales y
finaliza entre los seis y ocho aos; mientras que el seno
esfenoidal inicia su neumatizacin a los tres y finaliza
a los 12 aos de edad.
La fisiologa de los senos paranasales depende del
adecuado drenaje de las secreciones, mediante la permeabilidad del ostium u orificios de drenaje, integridad
del aclaramiento mucociliar y calidad de las secreciones mucosas. La mucosa de los senos paranasales est
constituida por epitelio ciliar columnar estratificado,
glndulas submucosas y clulas caliciformes. Las
glndulas submucosas producen una capa de moco
superficial que contiene inmunoglobulinas y protenas
especficas y no especficas, como lactoferrina, con
potente accin bactericida. Las bacterias o sustancias
extraas atrapadas en el revestimiento superficial
del moco se transportan por aclaramiento mucociliar
hacia el ostium, donde drenan su contenido dentro de
la cavidad nasal, con la eliminacin posterior hacia la
nasofaringe.28
La sinusitis es mejor conocida como rinosinusitis,
pues la cavidad nasal suele estar afectada; incluso, existe
la tendencia actual de reemplazar el trmino de sinusitis
por rinosinusitis. Es la inflamacin de la mucosa de las

fosas nasales y de los senos paranasales, secundaria a

procesos infecciosos y no infecciosos. La mayor parte
de las infecciones virales provoca sinusitis bacteriana
(80%), mientras que el componente alrgico es significativo en el resto de los casos (20%).29
Epidemiologa

La rinosinusitis representa una alteracin con un alto

y claro incremento en su prevalencia. Entre los padecimientos alrgicos y virales de la va area superior,
la rinosinusitis constituye una de las alteraciones ms
frecuentes del aparato respiratorio. Actualmente, Mxico
no cuenta con datos estadsticos que refieran la incidencia de este padecimiento, mientras que los reportes
del Centro Nacional de Estadstica de Salud de Estados
Unidos indicaron que la sinusitis fue el padecimiento
ms frecuente que afect a 31.2 millones de individuos
en 1985 y aument a 50 millones en 1993.30
Fisiopatologa

La sinusitis es un proceso inflamatorio que afecta la

membrana mucosa de uno o ms senos. La rinosinusitis
aguda es generalmente precedida por la inflamacin
inducida por alguna infeccin viral en los senos; entre 5
y 10% de las infecciones de las vas areas superiores en
los nios evoluciona a rinosinusitis aguda. El crecimiento y la debilidad inmunolgica de la membrana mucosa
y el bloqueo del seno por la infeccin viral son factores
que se piensa causan sobreinfeccin bacteriana del
seno paranasal estril, sobre todo por microorganismos
locales. La rinosinusitis crnica se origina por alguna
alteracin en la ventilacin y el drenaje de los senos,
secundario al bloqueo osteomeatal del meato medio,
que produce cambios inflamatorios en la mucosa nasal
de los senos paranasales.
Los mecanismos patolgicos que originan que la
rinosinusitis se convierta en un evento crnico son la
disfuncin mucociliar, mucostais, hipoxia consecutiva
y descarga de productos microbianos.
El origen de la rinosinusitis puede ser alrgico,
irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o mictico
[Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza,
parainfluenza y adenovirus) es la ms frecuente. La
rinosinusitis de origen bacteriano representa slo 0.5 a

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

213

Del Ro Navarro BE y col.

2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona despus de un episodio viral. S. pneumoniae, H.

influenzae y M. catarrhalis son los microorganismos
encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la rinosinusitis crnica, los agentes
aislados frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, P.
aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micticos.
El lquido obtenido de la irrigacin de los senos
paranasales en pacientes con rinosinusitis crnica contiene neutrfilos, eosinfilos, mastocitos y basfilos.
Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos
y prostaglandina D2 indican la participacin de dichas
clulas en la inflamacin crnica de los senos. La
infusin continua de neutrfilos se atribuye al efecto
quimiotctico de IL-8, la cual es sintetizada por las clulas epiteliales, glandulares y los leucocitos. Tambin,
la funcin de la IL-3 es importante, pues se sintetiza
por las clulas T activadas y permite la estimulacin,
diferenciacin y activacin de macrfagos, neutrfilos,
mastocitos y eosinfilos.
La rinorrea prolongada (ms de 10 das) permite
pronosticar la infeccin bacteriana (90% en pacientes
de entre dos y seis aos y 70% en mayores de seis aos
de edad).31
El cuadro 6 muestra los microorganismos ms
frecuentemente encontrados segn el tiempo de evolucin.
Clasificacin

Desde el punto de vista clnico, debe establecerse la

distincin entre rinosinusitis aguda, aguda recurrente y
crnica, para lo cual se utiliza la clasificacin modificada
por Luna y Kennedy:

- Sinusitis aguda: comprende sntomas de hasta 12

semanas o seis episodios al ao.
- Sinusitis aguda recurrente: episodios recurrentes
con curacin completa de los sntomas.
- Sinusitis crnica: sntomas por ms de 12 semanas o
ms de seis episodios al ao (cuadro 2, clasificacin
de sinusitis).
Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de rinosinusitis aguda

incluyen: obstruccin nasal, rinorrea (en ocasiones
purulenta), secrecin retronasal, cefalea grave que comnmente se proyecta a los senos paranasales; vmito,
sobre todo secundario a episodios de tos. En pacientes
con rinosinusitis crnica los sntomas son menos graves
y se distinguen por obstruccin nasal y cefalea inespecfica. Los signos y sntomas mayores son: rinorrea
purulenta, descarga nasal posterior, fiebre igual o mayor
de 39, dolor a la presin facial e hiposmia o anosmia.
Los signos y sntomas menores incluyen: halitosis, cefalea, edema periorbitario, tos persistente y dolor dental.
Diagnstico

Desde el punto de vista clnico, se diagnostica por el

tiempo de evolucin de los sntomas. El diagnstico de
rinosinusitis se establece con la historia clnica, examen
fsico y tcnicas adicionales (estudios de imagen, pruebas alrgicas y parmetros inflamatorios).
El diagnstico diferencial de rinosinusitis se realiza
con: rinitis viral, alrgica o no alrgica, inducida por
frmacos, anormalidades sistmicas (fibrosis qustica,
discinesia ciliar, meningocele, meningoencefalocele),
causas mecnicas (cuerpo extrao, mucocele, piocele,

Cuadro 6. Causas de la rinosinusitis

Caractersticas clnicas
Sin criterios de duracin ni gravedad
Rinorrea >10 das o fiebre 39 C con tos
diurna 3 das o cefalea intensa

Enfermedad dental
Subaguda (4 a 12 semanas) o
crnica (>12 semanas)

214

Microorganismos frecuentes

Microorganismos poco frecuentes

Rinovirus, adenovirus, virus

influenza y parainfluenza
S. pneumoniae (30%)
H. influenzae (20%)
M. catarrhalis (20%)
Estril (30%)

S. pyogenes
S. aureus
Grmenes gramnegativos

Anaerobios
Factores no infecciosos: alrgicos, irritantes ambientales, fibrosis qustica, alteraciones anatmicas

S. aureus
Anaerobios

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

Rinitis, sinusitis y alergia

desviacin septal), tumores benignos o malignos, y

rinitis secundaria a sndrome de Wagener, sarcoidosis,
inmunodeficiencia, sensibilidad al cido acetilsaliclico
e infecciones especficas.
Dentro de la exploracin fsica es necesaria la rinoscopia anterior y posterior. La endoscopia de la cavidad
nasal y nasofarngea con endoscopio ptico rgido es el
estndar de referencia en la evaluacin clnica (realizado
por otorrinolaringlogos). La tomografa computada en
plano coronal o axial es el mejor estudio de imagen para
evaluar el sistema de los senos paranasales.32
Tratamiento

En pacientes con rinosinusitis aguda de origen bacteriano se indican antibiticos, antihistamnicos en caso
de proceso alrgico asociado, corticoesteroides tpicos
para disminuir el proceso inflamatorio y analgsicos,
slo para el tratamiento del dolor. En la sinusitis crnica slo se ha demostrado evidencia teraputica con
corticoesteroides tpicos y analgsicos para aliviar el
dolor.
Los objetivos del tratamiento son: disminuir la evolucin del proceso infeccioso y evitar las complicaciones,
como osteomielitis facial, trombosis del seno cavernoso,
meningitis, celulitis periorbitaria y abscesos cerebrales.
Para la seleccin del antibitico debe considerarse
la exposicin previa al tratamiento con antimicrobianos
(uno a tres meses), edad del paciente, asistencia o no a
guarderas y hallazgos microbiolgicos.
La amoxicilina es el antimicrobiano de primera
eleccin. Su resistencia es ms frecuente en nios menores de dos aos de edad que han recibido antibiticos
en los ltimos tres meses antes de iniciar el cuadro.
En pacientes con reacciones alrgicas a -lactmicos
pueden prescribirse macrlidos, como azitromicina y
claritromicina. La respuesta del antibitico se valora
entre 48 y 72 horas despus de su inicio, con disminucin de la descarga nasal y estado general del paciente.
La duracin adecuada del tratamiento de la sinusitis
no complicada vara de 10 a 14 das, aunque no se ha
establecido en forma precisa. Se recomienda continuar
siete das ms despus del control de los sntomas, para
asegurar la erradicacin total del germen. Se indica
el esquema de tres semanas para los pacientes con
sinusitis complicada.

La intervencin quirrgica se indica cuando falla el

tratamiento conservador; las indicaciones absolutas son:
complicaciones orbitarias o intracraneales, sospecha de
complicaciones spticas y de algn proceso maligno en
crecimiento.33,34
El cuadro 7 muestra las dosis adecuadas de antibiticos y su espectro bactericida.
Cuadro 7. Tratamiento antibitico en rinosinusitis
Antibitico

Dosis

Agente causal

Amoxicilina

90 mg/kg/da

Amoxicilina + cido
clavulnico

90 mg/kg/da

Cefuroxima

30 mg/kg/da

Neumococo
M. catarrhalis
H. influenzae
Neumococo
M. catarrhalis
H. influenzae
Anaerobios
Staphylococcus
Staphylococcus B
lactamasa
Staphylococcus
Anaerobios

Clindamicina

15 a 40 mg/kg/da

Claritromicina

15 mg/kg/da

Neumococo
M. catarrhalis
H. influenzae

La solucin salina hipertnica es un tratamiento comn, que por su accin osmtica reduce el edema de
la mucosa y mejora el flujo nasal, adems de su accin
mecnica para eliminar el exceso de secreciones.
Conclusiones
La rinitis alrgica es una enfermedad respiratoria
importante debido a su elevada prevalencia, gran
impacto en la calidad de vida, desempeo, productividad en el trabajo y la escuela, carga econmica
y a su asociacin con el asma. Esta enfermedad se
asocia con sinusitis y otras comorbilidades, como la
conjuntivitis. Debe considerarse un factor de riesgo
de asma. Se ha propuesto una nueva clasificacin,
con base en la gravedad de los sntomas y resultados
de la calidad de vida. Segn la clasificacin, se ha
propuesto un abordaje teraputico. El tratamiento
combina evitar el alergeno (cuando sea posible), tratamiento farmacolgico, inmunoterapia y educacin
del paciente y sus familiares.

Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009

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