M
G2P1A0 PARTURIENT 37 - 38 MINGGU KALA I FASE AKTIF
DI RUANG VK RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun Oleh:
Dewi Puspitasari
220112160091
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2017
LAPORAN KASUS
Nama Mahasiswa
: Dewi Puspitasari
NPM
: 220112160091
JENIS
CARA
BB
KEADAAN
UMUR
KELAMIN
LAHIR
LAHIR
1
Perempuan
spontan
700 gr
Mati
27 mg
5. Klien mengatakan tidak mengikutu kelas prenatal
6. Riwayat ANC
Klien mengatakan selama kehamilannya biasa memeriksakan
kehamilannya ke dokter kandungan tiap bulan
Mc. Donal : 30 cm
TBJ
= 2790 gram
Leopold II
Sebelah kanan teraba keras, datar, dan memberi rintangan yang
besar yang berarti punggung, sebelah kiri teraba bagian-bagian
kecil yang tidak rata yang berarti ekstremitas.
Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting berarti kepala dan
sudah masuk PAP
Leopold IV
Kepala suda masuk sepenuhnya ke ronga panggul.
5) Pemeriksaan Dalam
Waktu
Hasil pembukaan
Ketuban
Presentasi anak
: 05.10 WIB
: lengkap 10 cm
: pecah
: Kepala
6) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : klien tampak meringis kesakitan , kesadaran kompos
mentis
TTV dan Antopometri
TTV
TD : 120/80mmHg
Nadi : 94x/m
R : 20x/m
S
: 36.5oC
Antopometri
BB : 65 kg
TB : 158 cm
Kepala
Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada benjolan pada daerah kepala, rambut
warna hitam,distribusi rambut merata, rambut mudah
dicabut,
Dada
Inspeksi
Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris anterior dan
posterior, tidak ada penggunaan otot-otot tambahan saat bernafas,
payudara lebih besar sebelah kiri, hiperfigmentasi areola
(+),
bunyi S3 &
Kulit teraba hangat dan lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak
terasa nyeri bila digerakkan, tidak ada fitting edema, tidak ada
varises
E. Data Psikososial
Klien mengatakan penghasilan suami dan dirinya cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari hari terutama kebutuhan selama hamil. Klien
mengatakan
pengalaman
melahirkan
anak
pertamanya
sangat
Waktu
Hasil pembukaan
Ketuban
Presentasi anak
: 05.10 WIB
: lengkap 10 cm
: sudah pecah
: Kepala
5. Pengeluaran Pervagina
Jenis
Jumlah
Pengkajian kala I
1. Mulai persalinan tanggal 11 Januari 2017 jam 23.00
2. Tanda dan gejala yang dirasakan klien selama kala I, mules yang
dirasakan mulai pukul 23.00 tanggal 11 januari 2017 yang dirasakan
semakin kuat dan sering, pecahnya air ketuban
3. TTV
TD : 130/80mmHg
Nadi : 98x/m
R
: 20x/m
: 36 Oc
Etiologi
Penurunan kadar progresteron,
DS :
perutnya
Klien
mengeluh
pengaruh janin,
Masalah
nyeri akut
kontraksi uterus
dalam
pembukaan lengkap
nyeri akut
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut
Tujuan
Setelah diberikan
Intervensi
Rasional
asuhan keperawatan
secara
menyeluruh
rasakan termasuk
diharapkan mampu
pasien
rasakan
PQRST-nya dapat
beradaptasi dengan
termasuk
tentang
membantu
nyerinya dengan
PQRST.
perawat
dalam
menentukan
Klien mampu
intervensi
menggunakan teknik
sesuai
non farmakologik
kebutuhan pasien
yang
dengan
untuk beradaptasi
dan
pasien.
klien rasakan
kondisi
frekuensi,
2.Untuk
mengetahui
kemajuan
persalinan
dan
ketidaknyamanan
yang
dirasakan
ibu.
Ajarkan teknik
manajement nyeri
non farmakologi
3.Memungkinkan ibu
seperti relaksasi
memiliki
napas dalam
pemberian posisi dan
lakukan back
banyak alternative
untuk beradaptasi
terhadap
massage.
lebih
nyeri
yang
4. Lakukan perubahan
dirasakannya.
persalinan
bersifat
sangat
individual
miring ke kiri.
sehingga
posisi
nyaman
tiap
individu
akan
berbeda,
miring
kiri
dianjurkan
karena
memaksimalkan
curah jantung ibu.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl
12/1-17
Diagnosa
Nyeri akut
Jam
04.45
Implementasi
Mengukur TTV
TD
Respon
: 130/80mmHg
paraf
Nadi : 98x/m
RR : 20x/m
S
: 36oC
Memriksa DJJ
DJJ : 140x/m
Mengobservasi kontraksi
kontraksi adekuat,
frekuensi : 2-3 kali
dalam 10 menit dgn
lama >40 detik
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
12/1-17
Diagnosa
Nyeri akut
jam 05
Evaluasi
S
Klien mengatakan mulesnya semakin kuat dan
sering
O
-
A
Klien mampu beradaptasi dengan nyeri
PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai tanggal 12 Januari 2017 jam 05.10
2. TTV : TD :130/80 N: 100x/m RR : 20x/m S 36
3. Lama Kala II : 15 menit
4. Tanda dan gejala yang dirasakan klien pada kala II perasaan ingin
mengedan, tekanan pada anus, vulva membuka, kontraksi semakin kuat
dan sering frekuensi tiap 2-3 menit lama nya > 40 detik
Hasil periksa dalam : Pembukaan lengkap, tidak ada hambatan jalan lahir,
portio tipis dan lunak, moulage 0, ketuban sudah pecah, turun kepala 1/5.
5. Pukul 05.10 pembukaan lengkap, klien dipimpin mengeran. Klien
mengeran saat berkontraksi dengan posisi semi fowler , saat mengeran
klien memegang kedua kaki dengan paha ditarik kearah abdomen,
pandangan mata ke perut, beberapa kali mengeran bayi lahir
Keadaan bayi
Lahir tgl
Jenis Kelamin
BB bayi
TB bayi
TTV
Suhu = 35,6
6. Keadaan Psikososial
Emosi klien stabil, klien tampak tenang dan mengikuti instruksi meneran,
ekspresi wajah meringis, sesekali mengeran dengan mengeluarkan suara
7. Kebutuhan khusus
Pimpinan mengeran
Cara mengeran yang baik dan efektif
Posisi tubuh yang tepat untuk mengeran
Tindakan septic aseptic, tindakan yang cepat dan tepat
8. Tindakan
Proses pengeluaran bayi, mengeringkan dan menghangatkan bayi,
pemotongan tali pusat
9. Pengobatan : ANALISA DATA
Data
Etiologi
DS :
Klien
semakin
mengatakan
kuat
dan
mules
terus
DO :
meningkat
Masalah
nyeri akut
muka kemerahan
Klien mengeran dengan
menegang
Kontraksi uterus adekuat
Frekuensi : 3-5 kali dalam
nyeri akut
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut
tujuan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
intervensi
rasional
1. Berikan lingkungan
yang nyaman
beradaptasi dengan
nyerinya dengan
dengan kriteria hasil:
Klien
mampu
menggunakan teknik
non
untuk
farmakologik
beradaptasi
yang
nyaman
lingkungan
merileksasikan klien
2. Bantu
aktifitas
klien
mengatur
mengedan
selama
kontraksi.
Tekankan
kontraksi uterus
energy
pada
saat
meneran
karena
meneran
terus
menerus
dapat
pentingnya
dan
penggunaan
otot
abdomen
dan
merelaksasikan
dasar pelvis serta
ajarkan
adanya
mengoptimalkan
untuk
ada
merangsang
relaksasi
napas dalam
tenaga
yang
untuk
mengedan
istirahat
diantara
kontraksi
dpt
membantu
5. Observasi
menyimpan
keefektifan
untuk
untuk
mengedan.
Bantu
berikutnya
klien
untuk
energy
mengeran
merelaksasikan
semua
otot
dan
beristirahat diantara
kontraksi
6. Observasi
distensi
distensi
kandung kemih
kemih
kandung
dapat
mengganggu
kontraksi
sehingga
menghambat
pengeluaran janin
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl
12/1-17
Diagnosa
Nyeri akut
Jam
05.10-
Implementasi
Memeriksa tanda
Respon
his semakin kuat dan
05.25
persalinan
tekanan
keinginan
semakin
paraf
klien mengeran
menganjurkan ibu untuk
mengikuti intruksi
bersemangat
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
12/1-17
Diagnosa
Nyeri akut
jam 05.25
Evaluasi
S
Klien tampak menangis terharu dan
mengatakan sangat senang
O
-
A
Klien mampu beradaptasi dengan nyeri
ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah
resiko perdarahan
DO :
kuat
Perdarahan 500 cc
resiko perdarahan
Diagnosa
tujuan
Keperawatan
Resiko
Setelah diberikan
perdarahan
asuhan keperawatan
intervensi
1. Lakukan
massage
uterus
rasional
massage
dapat
uterus
membantu
merangsang
perdarahan tidak
kontraksi
terjadi dengan
2. Berikan
suntikan
oksitoxin
kriteria:
oksitosin 10 iu/ IM
merangsang
dan oksitoxin 5 iu
kontraksi
dapat
drip
dalam
D5%
banyak
minum
untuk
mengganti
cara
massage
bila
kontraksi kurang
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl
12/1-17
Diagnosa
Resiko
Jam
Implementasi
05.30 Memberikan therafi oxsitosin
perdarahan
Respon
obat masuk, tidak
ada alergi
IM dan drif
memasage uterus
kontraksi membaik
klien cukup minum
menganjurkan banyak
kontraksi membaik
minum
melatih suami untuk
melakukan masage uterus
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
12/1-17
jam 06.00
Diagnosa
resiko perdarahan
Evaluasi
S:O
-
A
tidak terjadi perdarahan
paraf
Pengkajian kala IV
1. Mulai jam 05.30. 07.30
2. Pemantaun persalian kala IV
Ja
m
1
waktu
TD
HR
Suhu
TFU
05.30
120/8
0
88
36.5
2 jari bwh
pusat
88
36.5
2 jari bwh
pusat
80
36.0
2 jari bwh
pusat
84
36.2
05.45
110/70
06.00
120/8
0
06.15
2
06.45
07.30
110/70
120/8
0
88
36
84
36
2 jari bwh
pusat
2 jari bwh
pusat
2 jari bwh
pusat
120/8
0
Kontraksi
uterus
kontraksi
kurang,
mulas
kurang
kontraksi
bagus
mulas kuat
kontraksi
bagus
mulas kuat
kontraksi
bagus
mulas kuat
kontraksi
bagus
mulas kuat
kontraksi
bagus
mulas kuat
kandung
kemih
kosong
perdara
han
20cc
kosong
kosong
kosong
kosong
Etiologi
DS :
Klien
mengatakan
setelah melahirkan
lelah
proses persalinan
Masalah
kelelahan
upaya meneran
DO :
Klien tampak lelah
Jam 07.30 klien tertidur
kelelahan
Diagnosa
Keperawatan
kelelahan
tujuan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
intervensi
1. Anjurkan
rasional
klien
untuk istirahat
selama kala IV
mengurangi
kelelahan
kelelahan berkurang
dengan kriteria klien
2. Anjurkan
klien
untuk makan
dan
melaporkan kelelahan
berkurang.
untuk
menambah
cadangan
gula
dalam
tubuh
sehingga
menghasilkan
energy lebih banyak
3. Observasi
TTV, untuk
kontraksi,
memantau
perubahan
perdarahan
dan
hemodinamik
kandung kemih
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl
12/1-17
Diagnosa
Kelelahan
Jam
Implementasi
05.30- Menganjurkan klien untuk
07.30
Respon
Klien tertidur
istirahat
Menganjurkan untuk banyak
makan
Mengobservasi TTV
klien menghabiskan
porsi makan
terlampir
paraf
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
12/1-17
jam 07.30
Diagnosa
Kelelahan
Evaluasi
S:O
-
A
masalah teratasi sebagian
Pengkajian Bayi
1. Bayi lahir tanggal 12 Januari 2017jam 05.25
2. Jenis kelamin : perempuan
3. BB : 2800 gr, PB : 51cm,
4. Tidak ada kelainan kongenital