NAMA

JUR/NIM

PAS FOTO

Alamat

(berwarna, boleh berupa file

foto yang di-print atau dicrop, kemudian di tempel di
ruang ini)

No HP
e-mail

CEK BERKAS PENDAFTARAN YUDISIUM

(Lembar ini ditempel pada halaman depan StopMap Folio, kemudian diserahkan ke Bapendik)
(Berkas lengkap, diparaf oleh Bapendik kemudian diserahkan ke Komisi TA Fakultas)

NO

BERKAS

1.

Form Permohonan Yudisium yang telah diisi

2.

Transkrip Sementara yang disahkan oleh Ketua Jurusan

3.

Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) tiap semester

4.

Lembar asli Berita Acara SemProp, SHP, Ujian Skripsi dan Komprehensif

5.

Surat Keterangan Bebas Pinjaman Pustaka (SBPP) Perpustakaan Pusat

UNSOED

6.

Surat Keterangan Bebas Pinjaman PII FMIPA UNSOED

7.

Surat Keterangan Bebas Pinjaman Alat dan Laboratorium FMIPA UNSOED

8.

1 lembar copy Bukti Pembayaran SPP semester ini

9.

Isian Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UNSOED

10.

1 ekspemplar cetak Skripsi Lengkap yang sudah disahkan oleh Dekan

11.

1 lembar bukti upload artikel ilmiah yang ditanda tangani oleh

Pembimbing Skripsi

12.

Fotocopy sertifikat TOEFL 450

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1

Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum di bawah ini, atas nama :
Nama

: .

No. Mhs.

: .

Jurusan/Program studi

: .

Nomor HP

: .

1.

Form Permohonan Yudisium

2.

Transkrip Sementara yang disahkan oleh Ketua Jurusan

3.

Fotocopi KHS semester pertama sampai terakhir

4.

Berita Acara Ujian Tugas Akhir (Seminar Proposal, SHP, Ujian Skripsi, dan
Ujian Kompre)

(masing-masing 1 lbr asli)

5.

Surat Keterangan Bebas Pinjaman Pustaka (SBPP) Perpustakaan UNSOED

6.

Surat Keterangan Bebas Pinjaman PII F MIPA UNSOED (l lbr asli)

7.

Skripsi Lengkap yang sudah disahkan oleh dekan (1)

8.

Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UNSOED (1 lbr asli)

9.

Surat Keterangan Bebas Pinjaman Alat dan Laboratorium FMIPA UNSOED

10.

Bukti Pembayaran SPP semester ini.

11.

Bukti upload artikel ilmiah yang ditanda tangani oleh pembimbing.

Lampiran
Hal

: 1 Bendel
: Permohonan Yudisium Sarjana

Kepada

: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UNSOED
Purwokerto.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama

: .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................

Jurusan

: .....................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana, berdasarkan hasil studi

saya (terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Pembimbing Akademik,

---------------------------------........

............................

Pemohon

-----------------------------------

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jl. Dr. SoeparnoKampus UNSOED KarangwangkalPurwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

DATA ALUMNI
( diketik dan diprint untuk syarat yudisium)
Nama
: .
NIM/Tahun Angkatan
: .
Tempat/Tanggal Lahir : .
Jurusan
: .
Agama
: .
Riwayat Pendidikan
- Lulus SD
- Lulus SLTP
- Lulus SLTA
- Asal SLTA

:
:
:
:
:

Tanggal Masuk Fakultas MIPA UNSOED :

Tanggal Lulus Sarjana Fakultas MIPA UNSOED:..
Skripsi Mata Kuliah (Bidang Kajian) :
Judul Skripsi
:

Pembimbing I
:
Pembimbing II
:
Pembimbing III
:
Tanggal Ujian Sidang/TA/Skripsi
:
Tanggal Wisuda Sarjana
:
Indeks Prestasi Kumulatif
:
Predikat Kelulusan
:
Nama Orang Tua
- Ayah
- Ibu
Pekerjaan Orang Tua
- Ayah
- Ibu
Alamat
No. Telp/HP orangtua
No. HP Mahasiswa

:
:
:
:
:
:
: ...
...
:
:
Purwokerto,
Yang Bersangkutan,

4 x 6 Cm
(berwarna dan
ditempel)
____________________________
NIM.

TANDA TERIMA SKRIPSI (Pembimbing I)

(Syarat mengambil Transkrip)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan

:
: Pembimbing Sripsi

Adalah Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan MIPA UNSOED ;

Nama

: ..

NIM

: ..

Judul

: ..
.

Menyatakan telah menerima skripsi dari mahasiswa yang bersangkutan.

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Purwokerto,..
Yang Menerima,

..
(NIP.
)

TANDA TERIMA SKRIPSI (Pembimbing II)

(Syarat mengambil Transkrip)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan

:
: Pembimbing Sripsi

Adalah Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan MIPA UNSOED ;

Nama

: ..

NIM

: ..

Judul

: ..
.

Menyatakan telah menerima skripsi dari mahasiswa yang bersangkutan.

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Purwokerto,..
Yang Menerima,

..
(NIP.
)

TANDA TERIMA SKRIPSI (Pembimbing III)

(Syarat mengambil Transkrip)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan

:
: Pembimbing Sripsi

Adalah Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan MIPA UNSOED ;

Nama

: ..

NIM

: ..

Judul

: ..
.

Menyatakan telah menerima skripsi dari mahasiswa yang bersangkutan.

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Purwokerto,..
Yang Menerima,

..
(NIP.
)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Jl. Dr. SoeparnoKampus UNSOED KarangwangkalPurwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

DATA EVALUASI STUDI AKHIR

(diketikdandiprintuntuksyaratYudisium)

N a m a
NIM / Jurusan / Angkatan
Tempat / TanggalLahir
RiwayatPendidikan :
Lulus SD
Lulus SLTP
Lulus SLTA
Masuk F.MIPA UNSOED
KuliahKerjaNyata (KKN)

: ...
: ...
: ...
...
: Tahun
: Tahun
: Tahun
: Tahun
: Tahun Desa . Kecamatan....
Kabupaten ..
BidangKajian
: ...
Pembimbing I
: ...
Pembimbing II
: ...
Pembimbing III
: ...
JudulSkripsi
: ...
...
Tanggal Seminar Proposal : ...
TanggalUjian Skripsi/Sidang Sarjana /TA :
IPK
:
Beasiswa yang pernah diperoleh
: .Tahun
Penghargaan dan Pemenang Kejuaraan : Tahun.(fotocopy sertifikat
yang pernah diperoleh
dilampirkan)
Keterlibatan dalam Forum Ilmiah
: ...Tahun..(fotocopybukti keterlibatan dilampirkan)
Pengalaman berorganisasi
: ..Tahun..(fotocopy bukti keterlibatan dilampirkan)
TOEFL / UEPT
: ThSkor(fotocopy sertifikat dilampirkan)
KerjaPraktek
: Tempat
Sebagai
Periode KP.s/d ..
Nama Orang Tua
: Bapak .
Ibu .
Alamat Orang Tua
:

NomorTelp/HP Orang Tua

:
Nomor HP Mahasiswa
:
Purwokerto, (DiisiTanggalYudisium)
Yang bersangkutan

NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. SoeparnoKampus UNSOED KarangwangkalPurwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN

NAMA MAHASISWA

: .

NIM

: .

Jurusan

: Kimia / Matematika / Fisika

No.

Laboratorium / Perpustakaan

Tehnisi / Petugas

Kepala Lab /
Perpustakaan

1.

Laboratorium Komputer/Statistika

3.

Laboratorium Statistik

4.

Laboratorim Kimia Dasar

5.

Laboratorium Kimia Organik

6.

Laboratorium Kimia Anorganik

7.

Laboratorium Kimia Fisik

8.

Laboratorium Kimia Analitik

9.

Laboratorium Biokimia

10.

Laboratorium Fisika Dasar

11.

Laboratorium Elektronika, Instrumentasi

12.

dan Geofisika
Laboratorium Fisika Inti dan Material

13.

Laboratorium Fisika Komputasi dan Medik

14.

Perpustakaan Jurusan

13.

Kimia/Matematika/Fisika
Perpustakaan Fakultas MIPA UNSOED

15.

Perpustakaan UNSOED