REGISTER ANTE NATAL CARE

:
TELP/FAX

KECAMATAN

RS
RSIA/RSB
RB
Puskesmas
Lain-lain
KPD
Infeksi
Perdarahan
Abortus
HDK
Nakes

Non Nakes

Diberikan Obat
Sphilis +
Diperiksa
Diberikan Obat
BTA +
Diperiksa
Sputum
Kelambu
Berinsektisida
Diberikan Obat
Malaria +
Diperiksa
ARV Proflaksis
Serologis +
Diperiksa

Injeksi TT
T5
T4
T3
T2
T1
T0
Absolut

%
Diperiksa

> 140 gr/dl (+)

Absolut

%
Diperiksa

Anemia

Diperiksa

KEK

Diperiksa

+
Absolut

%
Absolut

%
Absolut

Fasilitas Kesehatan
Lab
Lab
Lab
Lab
Status TT
Fe3
Fe 1

TB
Malaria
PMTCT
TT
Fe

VCT
Sasaran
Bumil
Desa/Kelura
han

Kegiatan Ru
Sphilis

Komplikasi
Deteksi
Faktor
Risiko/Kompli
kasi
Protein Urin Gula Darah
KEK
Anemia
K4
K1
Kepemilik
an Buku
KIA

:
KABUPATEN

TAHUN

PROPINSI
:

:
:
ALAMAT

BULAN
PUSKESMAS

Lembar KIA - 10

Kegiatan Rujukan
Keadaan
Tiba

Kesehatan

Keadaan
Pulang
Meninggal

Hidup

Meninggal

Hidup

Lain-lain

REGISTER P E R S A L I N A N
PUSKESMAS

PROPINSI

BULAN

:
ALAMAT

KABUPATEN

TAHUN

:
TELP/FAX

KECAMATAN

RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas

Infeksi

Lain-lain

PPP
HDK
Distosia
Anti TB
TB +
Kelambu
Berinsektisida
Anti malaria
Malaria +

HIV +

ARV Proflaksis

Meninggal
Hidup
Meninggal
Hidup
> 1 jam
< 1 jam

Catat di Buku KIA

Menggunakan
Partograf
Masase Fundus
Uteri
Peregangan Tali
Pusat
Injeksi Oksitosin

>= 36 minggu
< 36 minggu
Non Fasilitas
Fasilitas
Lain2
Dukun
Perawat
Bidan

SpOG

Dokter

Kaki
Bokong
Lintang

Dahi

Muka

Puncak kepala

belakang kepala

SC
Forceps
Vacum
Normal
%
Absolut

Sasaran
Bulin
Desa/Kelur
ahan

Fasilitas Kesehatan
TB
Malaria
PMTCT
Bayi
Ibu
IMD

Komplikasi

Kegiatan Ruj
Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan
Manajemen Aktif Kala III
Tempat
Usia
Persalina
Kehamilan
n
Penolong
Presentasi
Cara Persalinan
Pn

Lembar KIA - 11

Kegiatan Rujukan
Keadaan

hatan

Tiba

Pulang

Kemitraan
Bidan
-Dukun

Bermitra

Dukun

Meninggal

Hidup

Meninggal

Hidup

Lain-lain

REGISTER IBU NIFAS

PUSKESMAS

DESA

ALAMAT

BIDAN

TELP/FAX

BULAN

KF
KF 1

KF 2

KF 3

Pelayanan

PMCT

Komplikasi

Dirujuk Ke

MOP

MOW

PPP

Infeksi

HDK

Lain-lain

Puskesmas

R. Bersalin

IUD

Suntik

PIL

16

Kondom

15

MAL

Obat Anti TB

14

TB +

13

Diperiksa

12

Pelayanan KB

Foto Thorax
Kelambu
Berinsektisida

Pemeriksaan
CD4

13

Anti Malaria

Vit. A Ibu

11

TB

Malaria

Malaria +

Catat di Buku
KIA

Absolut

Absolut

Absolut

KF 1
KF 2
KF 3

TAHUN

Integrasi Program

Desa/Kelurahan

17

18

19

20

21

22

23

24

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari , 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin

Lembar KIA - 12

Keadaan

Dirujuk Ke

Hidup

27

28

Meninggal

Lain-lain

26

Hidup

RS

25

Pulang
Meninggal

RSIA/RSB

salin

Tiba

29