Anda di halaman 1dari 1

**ffiffi#i#fiss8##:+@*,J.

";,

Foto

i*dry+flsre

3X4

ldentitas Pendaftar
(ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL)

tr PMDK tr PSB tr PBUP tr

1.

Program

2.

Nama Lengkap

3.

Jenis Kelamin

4.

Kewarganegaraan

5.

Iempat Lahir

Pfia / Wanita

r] WNI

(corer yans tidak sesuai)

E]

PNUAN

tr

CAr

EI PBT/Reguler

Agama

WNA
Tanggal Lahir

Propinsi

Kabupaten/Kota
6.

Alamat Rumah
Kode Pos
No.Tlp./Hp.
Propinsi

Kabupaten/Kota
7.

Asal Sekolah
Propinsi

Kabupaten/Kota
Jurusdn Sekolah
E-mail
8.

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua

Jabatan

Alamat Orang Tua


9.

E Reguler

Pilihan Prodi (1)

Kelas:

Pilihan Prodi (2)

Kelas: EI

NO. TgS

Nama & Paraf

Reguler E lnternasional
Yogyakarta,
Pendaftar

(diisi oreh petusas)

Petugas(...

Ellnternasional

..,.... . .. )