Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER IMS/HIV

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda silang (X) pada pilihan
ganda yang telah disediakan sesuai dengan
jawaban Anda
1. Apakah anda mengetahui tentang Infeksi
Menular Seksual / HIV?
A. Ya B. Tidak
2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular
Seksual/HIV adalah: (jawaban boleh lebih
dari 1)
A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS
E. Tidak tahu
3. Apakah anda mengetahui cara penularan
Infeksi Menular Seksual / HIV?
A. Ya B. Tidak
4. Jika YA, bagaimana cara penularan
infeksi menular seksual / HIV?(jawaban
boleh lebih dari 1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jalan lahir
E. Tidak tahu
5. Apakah anda setuju penularan infeksi
menular seksual/HIV melalui hubungan
seksual berganti-ganti pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju
6. Apakah saat anda melakukan hubungan
seksual memakai kondom?
A. Ya B.Tidak

7. Apakah saat anda melakukan hubungan


seksual memakai kondom secara rutin?
A. Ya B.Tidak
8. Dimana anda mendapatkan kondom?
A. membeli
B. dari pelayan keehatan
C. dari teman
D. pasangan
9. Apakah anda berhubungan seksual
secara anal sex dan oral sex ?
A. Ya B.Tidak
10. Menurut anda apakah dengan
penggunaan
kondom
rutin
dapat
menurunkan resiko penyakit IMS/HIV?
A.Ya B.Tidak