Anda di halaman 1dari 17

TUGAS JUNIOR CLERKSHIP

BATU EMPEDU
( CHOLELITHIASIS )

OLEH
ERDIANA RIZKY
03.37460.00116.09

LABORATORIUM ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2009

A. Pendahuluan

Anomali saluran empedu dapat dijumpai pada 10-20%


populasi, mencakup kelainan jumlah, ukuran, dan bentuk.
Penyakit-penyakit yang sering menyerang empedu salah
satunya adalah penyakit batu empedu yang sering disebut
dengan cholelitiasis. Penyakit batu empedu cukup sering
dijumpai di sebagian besar Negara barat. Di Amerika Serikat,
pemeriksaan autopsi memperlihatkan bahwa batu empedu
ditemukan paling sedikit pada 20% perempuan dan 8% pada
laki-laki berusia diatas 40 tahun. Diperkirakan bahwa 16
sampai 20 juta orang di Amerika Serikat memiliki batu
empedu dan setiap tahun terjadi 1 kasus baru batu empedu.
Pada saat ini tidak mungkin untuk mencegah timbulnya batu
empedu,

yang

merupakan

kelainan

saluran

empedu

tersering. Populasi yang memiliki resiko tinggi adalah orangorang obesitas dan orang-orang yang memiliki kelainan
metabolik tertentu serta kelainan hemolitik.
B. Embriologi
Cikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan
sebesar tiga milimeter yang timbul di daerah ventral usus
depan. Bagian kranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal
menjadi

pankreas,

sedangkan

bagian

sisanya

menjadi

kandung empedu. Dari tonjolan berongga yang bagian


padatnya kelak jadi sel hati, tumbuh saluran empedu yang
bercabang-cabang seperti pohon di antara sel hati tersebut.
C. Anatomi
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah
advokat, organ berongga dengan panjang sekitar 10cm dan
berisi 30-60 ml empedu. Kandung empedu mempunyai

fundus, korpus dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung


buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas
tepi hati. Korpus merupkan bagian terbesar dari kandung
empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung
empedu yang terletak antara korpus dan duktus sistikus.
Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh lipatan peritoneum
viseral. Infundibulum kandung empedu longgar, karena tidak
terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila
kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh
batu, maka bagian infundibulum menonjol seperti kantong
disebut kantong Hartmann.
Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3
mm. Dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral
disebut katup spiral Heister, yang memudahkan cairan
empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu tetapi
menahan aliran keluarnya.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing
antar 1-4 cm. Panjang duktus hepatikus komunis sangat
bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus.
Duktus koledokus berjalan dibelakang duodenum membentuk
papila

vater

yang

terletak

disebelah

medial

dinding

duodenum. Ujung distalnya di kelilingi oleh otot sfingter oddi,


yang mengatur aliran empedu kedalam duodenum.
Variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu, dan
pembuluh arteri yang memperdarahi kandung empedu dan
hati sering ditemukan. Variasi seperti ini, yang kadang
ditemukan dalam bentuk luas, perlu diperhatikan para ahli
bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan seperti
perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus
koledokus.

Gambar 1 : Anatomi Kandung Empedu

Gambar 2 : Anatomi Kandung Empedu, Duktus Sistikus dan


Duktus Koledokus
D. Fisiologi
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 5001500 ml per hari. Diluar waktu makan, empedu disimpan
sementara di dalam kandung empedu dan di sini mengalami
pemekatan sekitar 50%.

Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor:


1. Sekresi empedu oleh hati
2. Kontraksi kandung empedu
3. Tahanan sfingter koledokus.
Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan
dialih-alirkan kedalam kandung empedu. Setelah makan,
kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu
mengalir kedalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu
seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan
saluran empedu akan lebih tinggi dari pada tahanan sfingter.
Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus
halus yang disekresi karena rangsang makanan berlemak
atau produk lipolitik di dalam lumen usus, merangsang
nervus vagus, sehingga terjadi kontraksi kandung empedu.
Demikian kolesistokinin berperan besar terhadap terjadinya
kontraksi kandung empedu setalah makan.
Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan
komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah
bilirubin,

asam

lemak,

dan

garam

anorganik.

Garam

empedu adalah molekul steroid yang dibuat oleh hepatosit


dan

berasal

dari

kolesterol.

Pengaturan

produksinya

dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan


sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.
E. DEFINISI
Cholelithiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat
ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran
empedu. Berdasarkan letaknya, cholelithiasis dibagi menjadi
2, yaitu:

Cholesistolithiasis, yaitu batu yang terletak dalam kandung

empedu
-

Choledokolithiasis, yaitu batu yang terletak dalam saluran

empedu

Gambar 3: Klasifikasi Cholelitiasis berdasarkan letak


Insiden

cholesistolithiasis

lebih

banyak

dibandingkan

choledokolithiasis. Hal ini disebabkan karena fungsi dari kandung


empedu

tersebut

yang

merupakan

tempat

penampungan

sementara dari empedu dan memiliki fungsi memekatkan


empedu (absorbsi air). Choledokolothiasis paling banyak berupa
choledokolithiasis sekunder, yaitu batu yang awalanya berada di
dalam

kandung

empedu

kemudian

berpindah

ke

saluran

empedu.
Batu empedu beraneka ragam berdasarkan komposisi
pembentuk batu. Secara garis besar, batu empedu dibagi
menjadi:

Batu kolesterol
Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kristal
kolesterol, dan sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium
palmitat, dan kalsium bilirubinat. Bentuk batu kolesterol
dapat soliter atau multiple, dapat bulat atau berduri-duri.
Pembentukan batu kolesterol diawali dengan perubahan
komposisi

empedu

dimana

terjadi

peningkatan

jumlah

kolesterol dan penurunan jumlah asam empedu. Perubahan


ini akan menjadikan empedu tidak stabil dan timbul endapan
kolesterol

berupa

inti

kolesterol

(nukleasi)

dan

kristal

kolesterol (kristalisasi). Awalnya berukuran kecil dan lamalama terjadi proses pertumbuhan batu menjadi berukuran
besar.

Gambar 4: Kandungan empedu. Daerah di bawah abuabu berarti empedu dalam keadaan cair,
daerah di atas abu-abu berarti empedu berupa
2 fase (fase cair dan fase padat) sehingga
resiko batu meningkat.
-

Batu pigmen (batu bilirubin)

Batu pigmen adalah batu yang komposisi kolesterolnya


kurang dari 25%. Batu ini sebagian besar terdiri dari kalsium
bilirubinat. Batu pigmen dibagi dua yaitu batu pigmen coklat
dan batu pigmen hitam. Batu pigmen coklat timbul akibat
infeksi dan batu pigmen hitam timbul akibat gangguan
metabolik misalnya anemia hemolitik.

Batu campuran
Batu campuran merupakan batu dengan kandungan
bahan yang sangat kompleks. Batu yang tidak tergolong
sebagai batu kolesterol atau batu pigmen digolongkan
sebagai batu campuran.
F. PATOFISIOLOGI

Gambar 5: Patofisiologi cholelithiasis


Cholelithiasis

biasanya

bersama-sama

dengan

cholesistitis dimana dua hal tersebut saling mempengaruhi.


Cholelithiasis dapat timbul akibat cholesistitis atau cholesistitis
dapat timbul akibat cholelithiasis. Seorang pasien dengan batu

empedu yang datang ke dokter biasanya juga mengalami


cholesistitis. Cholelithiasis menyebabkan cholesistitis karena
dua hal yaitu batu merupakan media pertumbuhan kuman dan
batu menyebabkan stasis dari aliran empedu sehingga kuman
tumbuh.

Cholesistitis

cholesistitis

menyebabkan

menyebabkan

cholelithiasis

hipomotilitas

kandung

karena
empedu

sehingga empedu lama berada di kandung empedu, empedu


semakin

pekat,

dan

batu

semakin

mudah

terbentuk.

Cholesistitis juga menyebabkan gangguan mukosa kandung


empedu

sehingga

fungsi

absorpsi

dan

sekresi

mukosa

terganggu yang selanjutnya terjadi pemekatan empedu dan


meningkatkan resiko batu.
G. GEJALA DAN TANDA
-

Gejala
1. Asymptomatik
Sebagian besar cholelithiasis bersifat asymptomatik
atau tanpa gejala. Pasien demikian tidak memerlukan
terapi terkecuali cholelithiasis tersebut menimbulkan
komplikasi dan timbul gejala.
2. Nyeri kolik bilier
Nyeri

kolik

bilier

adalah

nyeri

khas

pada

cholelithiasis. Nyeri terletak pada daerah epigastrium


atau kuadran kanan atas abdomen. Nyeri dapat menjalar
ke punggung kanan atau bahu kanan. Nyeri terjadi kapan
saja dan terutama terjadi setelah makan makanan
berlemak tinggi atau protein tinggi. Perasaan mual dan
muntah dapat timbul dan nyeri tidak hilang dengan
pemberian antasida atau makanan.
3. 4 F : Female, Fourty, Fertile, Fat

Istilah 4F digunakan karena penderita seseorang


dengan ciri 4F memiliki resiko tinggi untuk menderita
cholelithiasis. 4F artinya perempuan, berumur sekitar 40
tahun, memiliki banyak

anak, dan memiliki tubuh

gemuk. Semua hal ini berhubungan dengan hormon


dimana hormon estrogen yang bahan bakunya berupa
kolesterol banyak diproduksi pada keadaan tersebut
sehingga tubuh akan banyak memproduksi kolesterol
dan meningkatkan resiko timbulnya batu kolesterol.
4. Gejala lain akibat komplikasi
Komplikasi
cholesistitis,

akibat

pankreatitis

cholelithiasis
akut,

dan

misalnya

lainnya

akan

mempengaruhi gambaran klinis pasien.


-

Tanda
1. Murphy`s sign
Pemeriksaan Murphy`s sign dilakukan dengan menekan
daerah kandung empedu (kuadran kanan atas abdomen)
kemudian pasien diinstruksikan untuk menarik nafas.
Murphy`s sign positif jika ketika menarik nafas, maka
pasien
berhenti

akan

merasakan

menarik

nafas.

nyerinya
Nyeri

ini

bertambah
akibat

dan

kandung

empedu yang meradang mengikuti gerakan diafragma


ketika bernafas dan kandung empedu tersentuh ujung
jari tangan pemeriksa.
2. Icterus
Obstruksi saluran empedu oleh batu menyebabkan
bilirubin direk akan masuk ke aliran darah. Peningkatan
kadar bilirubin darah terlihat di daerah sclera sebagai
warna

kekuningan.

Icterus

akibat

cholelithiasis

merupakan icterus akibat gangguan posthepatik.

3. Perubahan warna urin


Obstruksi saluran empedu oleh batu menyebabkan
bilirubin direk akan masuk ke aliran darah dan keluar
melalui

urin.

Kandungan

bilirubin

direk

di

urin

menyebabkan warna urin menjadi coklat tua.


4. Tinja berwarna pucat
Obstruksi dari duktus koledokus akan menyebabkan
empedu tidak dapat disalurkan ke usus sehingga kadar
sterkobilin dalam feses tidak ada dan menyebabkan
warna tinja menjadi pucat.
5. Sindrom Mirizzi
Sindrom Mirizzi adalah kenaikan ringan bilirubin serum
akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding
yang

oedem

di

daerah

kantong

Hartmann,

dan

penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.


H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap dan enzim hati
Cholelithiasis
cholesistitis

umumnya
sehingga

meningkatnya

leukosit

terjadi
terjadi

bersamaan
proses

darah.

dengan

radang

Proses

dan

obstruksi

menyebabkan peningkatan enzim hati (alkaline phospatase


dan SGOT/SGPT) dan bilirubin serum.
2. USG (UltraSonoGraphy)
USG merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi
batu

empedu.

Tindakan

ini

non

invasif

dan

dapat

dikombinasikan dengan pemeriksaan lain, misalnya untuk


mengarahkan ujung jarum pada PTC. Pemeriksaan dengan
USG

akan

memberikan

gambaran

penebalan

dinding

kandung

empedu

akibat

peradangan

dan

gambaran

echogenik dan shadowing akibat batu.

Gambar 6 : Gambaran batu empedu menggunakan USG


3. Plain X Ray
Foto Rontgen polos memberikan gambaran jelas pada batu
yang

mengandung

kalsium

sedangkan

batu

dengan

kandungan kalsium sedikit tidak terlihat jelas.

4. Oral Cholecystography
Oral cholecystography merupakan tindakan memasukkan
bahan kontras ke dalam mulut orang yang akan diperiksa,
bahan kontras ini kemudian akan diserap darah dan
diekskresikan oleh hati ke dalam cairan empedu. Bahan
kontras ini akan memberikan gambaran saluran empedu
dan kandung empedu dan akhirnya keluar ke duodenum.
Dengan oral cholesystography, dapat terlihat letak batu
tersebut.

Gambar 7: Gambaran batu empedu menggunakan oral


cholecystography
5. PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)
PTC merupakan tindakan memasukkan jarum dari kulit
menuju

ke

saluran

empedu

intrahepatik.

Kemudian

dilakukan penyuntikan kontras ke dalam saluran empedu


tersebut kemudian difoto rontgen untuk melihat apakah
ada obstruksi akibat batu. PTC juga dapat digunakan untuk
tindakan dekompresi cairan empedu yang terbendung.

Gambar 8: Tatacara Pemeriksaan PTC


6. ERCP (Endoscopy Retrogade CholangioPancreatography)

ERCP merupakan tindakan memasukkan alat endoskopi


khusus melalui mulut terus sampai ke muara ampula
Vateri. Ujung dari alat endoskopi tersebut dilengkapi
dengan kateter yang dapat dimasukkan ke dalam ampula
Vateri terus menyusuri saluran empedu. ERCP dapat
digunakan untuk diagnostik maupun terapi. Diagnostik

Gambar 9: Pemeriksaan ERCP

I. DIAGNOSIS
Diagnosis

cholelithiasis

menggunakan

USG

abdomen

merupakan tes diagnostik standar. Diagnosis cholelithiasis juga


memperhatikan dari tanda dan gejala klinis pasien.
J. TERAPI
1. Non surgical
a.

Oral bile acids


Obat pengahncur batu seperti urodeoxycholic acid
digunakan untuk pasien dengan batu jenis batu
kolesterol dan ukuran batu kuran dari 1 cm.

b.

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) plus


oral bile acid therapy

Oral

bile

acids

dikombinasikan

dengan

ESWL

merupakan terapi non bedah yang banyak dilakukan


sekarang ini. ESWL merupakan proses penghancuran
batu menggunakan gelombang kejut dari luar tubuh
pasien. Gelombang kejut tersebut difokuskan ke arah
batu sehingga batu tersebut akan pecah menjadi
ukuran lebih kecil dan dapat keluar melalui saluran
pencernaan.
2. Surgical
a. Cholecystectomi : laparotomi atau laparoskopi
Cholecystectomi merupakan tindakan bedah untuk
membuang kandung empedu sekaligus mengambil
batu. Tindakan pembuangan kandung empedu ini
diharapkan akan mengatasi radang kandung empedu
dan mengurangi resiko terjadinya batu di masa
datang. Cholecystectomi dilakukan dengan dengan
dua

cara

yaitu

laparotomi

(membuka

dinding

abdomen) atau dengan laparoskopi (membuat sayatan


kecil

pada

dinding

abdomen

untuk

tempat

memasukkan alat laparoskop.


b. ERCP
ERCP dapat digunakan untuk terapi dengan cara ujung
alat ERCP ditambahkan alat untuk menghancurkan
batu atau mengambil batu.
K. KOMPLIKASI
1. Kolesistitis.
Batu

empedu

pertumbuhan

merupakan
bakteri.

media

Adanya

yang

stasis

baik

untuk

empedu

akibat

obstruksi batu juga meningkatkan pertumbuhan bakteri.

Bakteri dari saluran pencernaan merupakan penyebab


terbanyak dari kolesistitis. Bakteri menyebabkan reaksi
radang berupa penebalam dinding kandung empedu yang
terlihat dalam USG. Pada keadaan yang lama dapat timbul
perforasi

kandung

empedu

atau

terbentuknya

fistel

bilioenterik.
2. Fistelbilioenterik.
Radang yang lama pada kandung empedu meningkatkan
resiko terjadinya perlekatan antara kandung empedu
dengan saluran cerna. Lama kelamaan, akibat obstruksi
pada saluran empedu maka kandung empedu dapat pecah
dan isinya keluar melalui perlekatan tersebut ke dalam
saluran cerna sehingga terbentuk fistel bilioenterik.
3. Pankreatitis.
Saluran

pankreas

(duktus

pankreatikus)

dan

saluran

empedu (duktus koledokus) menyatu pada ampula Vateri


dan kemudian bermuara ke duodenum. Batu empedu
dapat

menyumbat

pada

ampula

Vateri

sehingga

menimbulkan penyumbatan empedu dan pankreas. Cairan


pankreas yang merupakan getah enzim pencernaan akan
terbendung dan menghancurkan saluran pankreas sendiri.
Enzim pankreas kemudian menyebar ke daerah sekitar
menimbulkan

perangsangan

kimiawi

pada

peritonium

berupa nyeri akut.


4. Perubahan keganasan.
Iritasi

kronis

mukosa

kandung

empedu

oleh

batu

dapat

membuat mukosa mengalami perubahan maligna. Keganasan


pada kandung kemih disebut dengan kolangiokarsinoma.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, F.C., dkk. Schwartz`s Principle of Surgery. USA :
The Mc Graw Hill Company, 2004.
2. Sjamsuhidajat, R and de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Jakarta : EGC, 2004.
3. Kasper, D.L., dkk. Harrison`s Principles of Internal Medicine.
USA : Mc-Graw Hill Professional, 2004.