I.

DATA RESPONDEN /MASYARAKAT

( Lingkari kode angka sesuai jawaban responden)
Nomor
Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Diisi
Oleh
Petugas

Pekerjaan Utama

II.

Tahun
1. Laki - Laki
1. SD ke bawah
2. SMP
3. SMA
1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta/Usah
awan

2. Perempuan
4. Diploma
5. S 1
6. S 2 ke atas
4. Pelajar/Mahasis
wa
5. Lainnya

DATA PENCACAH ATAU PENGUMPUL DATA

( lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)

Nama
NIP/NRTKK
III.

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS

( lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)

Uraian Pertanyaan
1. Bagaimana Pemahaman Saudara tentang kemudahan Prosedur
Pelayanan di Puskesmas ini :
a. Tidak Mudah
b. Kurang Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan
pelayanan dengan jenis pelayanannya di Puskesmas ini :
a. Tidak Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana kejelasan saudara tentang kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani di Puskesmas ini :
a. Tidak jelas
b. Kurang Jelas
c. Sangat Jelas

Nilai
(Diisi
oleh
Petugas)
1
2
3
4
1
2
3
4

1
2
3
4

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas

dalam member pelayanan di Puskesmas ini :
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat Disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggungjawab petugas
dalam memberikan pelayanan di Puskesmas Ini :
a. Tidak bertanggungjawab
b. Kurang bertanggungjawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggungjawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan di Puskesmas ini :
a. Tidak mampu
b. Kurang Mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
7. Bagaimana kecepatan saudara tentang kecepatan pelayanan
di Puskesmas ini :
a. Tidak Cepat
b. Kurang Cepat
c. Cepat
d. Sangat Cepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk
mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini :
a. Tidak adil
b. Kurang adil
c. Adil
d. Sangat adil
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak sopan dan tidak ramah
b. Kurang sopan dan kurang ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan sangat ramah
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya
untuk mendapat pelayanan
a. Tidak wajar
b. Kurang wajar
c. Wajar
d. Sangat Wajar

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

11. Bagaimana pendapat saudara dengan kesesuaian antara

biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
a. Selalu tidak sesuai
b. Kadang kadang sesuai
c. Banyak sesuainya
d. Selalu sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan
a. Selalu tidak tepat
b. Kadang kadang tepat
c. Banyak tepatnya
d. Selalu tepat
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan
lingkungan di lingkungan unit pelayanan :
a. Tidak nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Nyaman
a. Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan
di puskesmas :
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
Terima kasih atas partisipasi saudara terhadap Survey ini,
untuk meningkatkan Mutu Pelayanan di Puskesmas

Sampit,.
Petugas Survey,

(.)

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
1
2
3
4