PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang

: a.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor
28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian
Case Based Groups (INA-CBGs) dan non Indonesian Case
Based

Groups

(non

INA-CBGs)

ditinjau

sekurang-

kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;

b.

bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun

2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan

Program

Jaminan

Kesehatan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang

Standar

Tarif

Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu

disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan

-2pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga

perlu disempurnakan;
c.

bahwa

berdasarkan

pertimbangan

dimaksud dalam huruf

menetapkan

Menteri

Standar

Peraturan
Tarif

dan

Pelayanan

sebagaimana

huruf

b,

Kesehatan
Kesehatan

perlu
tentang
dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2.

Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara

Jaminan

Sosial

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4.

Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran

Indonesia

Tahun

2013

Negara

Nomor

Republik

29) sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan

Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)
5.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);

-3MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF

PELAYANAN

KESEHATAN

DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang

dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.

2.

Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama

berdasarkan

jenis

dan

jumlah

pelayanan

kesehatan yang diberikan.

3.

Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya

disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

4.

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INACBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi
alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan
klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.

-45.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya

disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan

kesehatan

spesialistik

untuk

perorangan
keperluan

yang bersifat
observasi,

non

promotif,

preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau

pelayanan kesehatan lainnya.
6.

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang

selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

7.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.

8.

Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan

pemerintah di bidang kesehatan.
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a.

Tarif Kapitasi; dan

b.

Tarif Non Kapitasi.

Pasal 3

(1)

Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a.

administrasi pelayanan;

-5b.

promotif dan preventif;

c.

pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.

tindakan

medis

non

spesialistik,

baik

operatif

maupun non operatif;

e.

obat dan bahan medis habis pakai; dan

f.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama.

(2)

Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan

kesehatan

di

luar

lingkup

pembayaran

kapitasi, yang meliputi:

a.

pelayanan ambulans;

b.

pelayanan obat program rujuk balik;

c.

pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d.

pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu

termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher
rahim;

e.

rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;

f.

jasa

pelayanan

kebidanan

dan

neonatal

yang

dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi

dan kewenangannya; dan
g.

pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.

Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4

(1)

Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan

berdasarkan

kesepakatan

bersama

antara

BPJS

Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama.

-6(2)

Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai

berikut:
a.

puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara

sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per
bulan;

b.

rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,

praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai
dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per
peserta per bulan; dan

c.

praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00

(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan

melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS

Kesehatan

melibatkan

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan

dengan

mempertimbangkan

sumber

daya

manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,

dan komitmen pelayanan.
(4)

Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan

besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara
bertahap,

yang

untuk

pertama

kali

menggunakan

pertimbangan kriteria sumber daya manusia.

(5)

Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud

pada

ayat

(4)

meliputi

ketersediaan dokter gigi.

ketersediaan

dokter

dan

-7(6)

Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan

kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai
berikut:
a.

bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:

1)

kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila tidak memiliki
dokter dan tidak memiliki dokter gigi;

2)

kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;

3)

kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak
memiliki dokter gigi;

4)

kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter dan memiliki dokter gigi;

5)

kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,
tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan

6)

kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila memiliki paling
sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki
dokter gigi.

b.

bagi FKTP selain puskesmas:

1)

dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi

sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter;

-82)

klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang

setara, memperoleh:
a.

kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu

rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
tidak memiliki dokter gigi; atau

b.

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh

ribu rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
memiliki dokter gigi.

3)

rumah sakit kelas D Pratama memperoleh

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki
minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki
dokter gigi.
Pasal 5

(1)

Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah

terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP
ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.

(2)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat
ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan.

(4)

Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000

(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah
kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.

-9(5)

Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan

kepulauan

sebagaimana

dilaksanakan

sesuai

dimaksud

dengan

pada

ketentuan

ayat

(1)

peraturan

perundang-undangan.
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Paragraf 1
Pelayanan Ambulans
Pasal 6
(1)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

(3)

Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang

ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan
dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.
Paragraf 2
Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
Pasal 7

(1)

Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk

penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.

- 10 (2)

Pelayanan

obat

program

rujuk

balik

sebagaimana

dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan

obat

program

rujuk

balik

yang

tercantum

dalam

Formularium Nasional.
(3)

Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut

ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau
instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.

(4)

Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat

melakukan

pelayanan

obat

program

rujuk

balik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat

program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan
oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(5)

Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada

BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai
e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(5)

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.

(7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) adalah sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat

<Rp50.000,00

Rp50.000,00
sampai dengan
Rp250.000,00

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

0,28

0,26

- 11 -

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

Rp250.000,00
sampai dengan

0,21

Rp500.000,00
Rp500.000,00
sampai dengan

0,16

Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00
sampai dengan

0,11

Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
sampai dengan

0,09

Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00

0,07

Paragraf 3
Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
Pasal 8
(1)

Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,
terdiri atas:
a.

pemeriksaan gula darah sewaktu;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP);

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);

- 12 -

(2)

d.

pemeriksaan HbA1c; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, meliputi :

1)

microalbuminuria;

2)

ureum ;

3)

kreatinin;

4)

kolesterol total;

5)

kolesterol LDL;

6)

kolesterol HDL; dan

7)

trigliserida.

Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang

rujuk

balik

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

diberikan:
a.

pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi

medis;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan

1 (satu) kali;

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1

(satu) bulan 1 (satu) kali;

d.

pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)

bulan 1 (satu) kali; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)

tahun.

(3)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(4)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus
enam

puluh

ribu

rupiah)

Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).

sampai

dengan

- 13 (5)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:
a.

microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus

dua puluh ribu rupiah);

b.

ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);

c.

kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu

rupiah);

d.

kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh

lima ribu rupiah);

e.

kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh

ribu rupiah);

f.

kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh

lima ribu rupiah); dan

g.

trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu

rupiah).
Paragraf 4

Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu

Pasal 9
(1)

Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non
Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perndang-undangan.

(2)

Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan

tertentu

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear,

dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai
berikut:
a.

pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh

lima ribu rupiah);

- 14 b.

pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00

(seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

c.

pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula

darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post
Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00
(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00
(dua puluh ribu rupiah).

(3)

Standar

tarif

pelayanan

terapi

krio

untuk

kasus

pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus

lima puluh ribu rupiah).
Paragraf 5
Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 10
(1)

Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan
dalam bentuk paket.

(2)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua
puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah).

(3)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Paragraf 6
Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana
Pasal 11

(1)

Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga

Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f
ditetapkan sebagai berikut :

- 15 a.

pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam

bentuk

paket

paling

sedikit

(empat)

kali

pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus

ribu rupiah);
b.

dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di

satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,
sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);

c.

persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh

bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu
rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar
Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);

d.

persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi

dasar

di

Puskesmas

PONED,

sebesar

Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu

rupiah);
e.

pemeriksaan

Post

Natal

Care

(PNC)/neonatus

sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali

kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua

(KF1-KN1danKF2-KN2),

(satu)

kali

kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali

kunjungan

ibu

nifas

ketiga

(KF3),

sebesar

Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk

tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi
pelayanan yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan;
f.

pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas

PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh
puluh lima ribu rupiah);

g.

pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan

dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan

h.

pelayanan KB (Keluarga Berencana) :

1)

pemasangan

d a n / atau

pencabutan

IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus

ribu rupiah);

- 16 2)

pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00

(lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;

3)

penanganan

komplikasi

KB,

sebesar

Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu

rupiah); dan
4)

pelayanan
Operasi

Keluarga

Berencana

Metode

Pria (KBMOP)/vasektomi,

sebesar

Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu

rupiah).
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 12
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a.

Tarif INA-CBG; dan

b.

Tarif Non INA-CBG.

Pasal 13

(1)

Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12

diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:
a.

aministrasi pelayanan;

b.

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

dasar di unit gawat darurat;

c.

pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik

oleh dokter spesialis dan subspesialis;

d.

tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun

non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

e.

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.

pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai

dengan indikasi medis;

g.

rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;

h.

pelayanan darah;

- 17 i.

pelayanan kedokteran forensik klinik;

j.

pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada

pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak
termasuk peti jenazah);

k.

pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi

interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh
pemerintah;

(2)

l.

perawatan inap non-intensif; dan

m.

perawatan inap di ruang intensif.

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi

seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang
digunakan dalam pelayanan baik medis maupun nonmedis.

(3)

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa

pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat
kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.
Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA-CBG.

(4)

Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 14

(1)

Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat
inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :
a.

tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)

Dr. Cipto Mangunkusumo;

b.

tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah

Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;

c.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;

d.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;

e.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;

dan

- 18 f.
(2)

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :

a.

tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI

Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa
Yogyakarta, dan Jawa Timur;

b.

tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,

Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa
Tenggara Barat;

c.

tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh

Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,
Bangka

Belitung,

Kepulauan

Riau,

Kalimantan

Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi

Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan
Gorontalo;
d.

tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,

Kalimantan

Timur,

Kalimantan

Utara

dan

Kalimantan Tengah; dan

e.

tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara

Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua
Barat.

(3)

Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top

up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang
disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :

(4)

a.

special drugs;

b.

special procedure;

c.

special prosthese;

d.

special investigation;

e.

sub acute cases; dan

f.

chronic cases.

Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap
kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.

- 19 Pasal 15
(1)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan
kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.

(2)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan
kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,
B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.

(4)

Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang
sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat
jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif
INA-CBG rumah sakit kelas D.
Pasal 16

(1)

Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam

Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai
kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan
kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 20 (2)

Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit

khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif
INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.

(3)

Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok
tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.

(4)

Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa

rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan
Menteri.
Pasal 17

(1)

Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau

yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.

(2)

Tarif rawat

inap di FKRTL berupa klinik

utama atau

yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh

persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari
standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas
D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut terkait.
Pasal 18
(1)

BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada

FKRTL

yang

pelayanan

tidak

gawat

bekerjasama

darurat

kepada

yang

melakukan

peserta

Jaminan

Kesehatan Nasional.
(2)

Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG
sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 21 Pasal 19
(1)

Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous

Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif
INA-CBG.

(2)

Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD

dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima
ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.

(3)

Penggunaan

transfer

set

pada

pelayanan

CAPD

dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh

ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.
Pasal 20
(1)

Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum

untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.

(2)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan

untuk:
a.

penyakit sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal 7

ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan

b.

penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan

FKRTL.

(3)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan

dengan cara :
a.

sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan

minimal 7 (tujuh) hari; dan

b.

bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat

diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta
diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus
tercantum pada Formularium Nasional.

(4)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,

diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

- 22 (5)

Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di

FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(5)

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue

atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

<Rp50.000,00

0,28

Rp50.000,00

0,26

sampai

dengan

Rp250.000,00
Rp250.000,00
sampai

0,21
dengan

Rp500.000,00
Rp500.000,00
sampai

0,16
dengan

Rp1.000.000,00

Rp1.000.000,00
sampai

0,11
dengan

Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
sampai

0,09
dengan

Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00

0,07

- 23 Pasal 21
(1)

Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan

ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,

ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
ditambah tarif paket INA-CBG.
Pasal 22

(1)

Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan

hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2)

Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat

kemoterapi,

thalassemia,

dan

hemofilia

dengan

mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan

kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan

pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif
obat kemoterapi.

(4)

Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

jenisnya

sesuai

dengan

Formularium

Nasional

dan

besarannya sesuai dengan e-Catalogue.

(5)

Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik

rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi
besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.

(6)

Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A

dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,
terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk
dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut
pada pasal 14 ayat (3).

- 24 Pasal 23
(1)

Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal

dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,
tidak termasuk pendonor ginjal.

(2)

Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan

ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan
keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang
yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.

(3)

Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor

ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif
INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.

(4)

Pemeriksaan

penapisan

(screening)

yang

dilakukan

terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan

ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang
terpisah dari paket pencangkokan ginjal.
Pasal 24
(1)

Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG

sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

- 25 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. PBI/Hak rawat
kelas 3:
Rp150.000,00
1

Kacamata

1. Diberikan paling
cepat 2 (dua)

2. Hak rawat

tahun sekali

kelas 2:

2. Indikasi medis

Rp200. 000,00
3. Hak rawat
kelas 1:
Rp300.000,00

minimal:
-Sferis 0,5D
-Silindris 0,25D

- 26 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan paling
2

Alat bantu
dengar

Maksimal

cepat 5 (lima) tahun

Rp1.000.000,00

sekali atas indikasi

medis

1. Protesa alat
gerak adalah:
a. kaki palsu
3

Protesa alat
gerak

Maksimal
Rp2.500.000,00

b. tangan palsu
2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun sekali
atas indikasi medis

- 27 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. Diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
4

Protesa gigi

Maksimal
Rp1.000.000,00

sama
2. Full protesa

gigi

maksimal Rp
1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp 500.000,00

- 28 ALAT
KESEHATAN

Korset
5

tulang
Belakang

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan
Maksimal

cepat 2 (dua) tahun

Rp350.000,00

sekali atas indikasi

medis

Diberikan
6

Collarneck

paling

paling

Maksimal

cepat 2 (dua) tahun

Rp150.000,00

sekali atas indikasi

medis

- 29 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan
7

Kruk

paling

Maksimal

cepat 5 (lima) tahun

Rp350.000,00

sekali atas indikasi

medis

Paragraf 7
Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan
Pasal 25
(1)

Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling

banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk
setiap episode rawat jalan.

(2)

Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif

harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan
besaran

tariff

pelayanan

rawat

jalan

eksekutif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap

yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.

- 30 (4)

Pembayaran

besaran

selisih

biaya

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)

sebagaimana

dapat dilakukan

oleh:
a.

peserta;

b.

pemberi kerja; dan/atau

c.

asuransi kesehatan tambahan.

BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan

tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan
ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan
sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Program

Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Program

Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan

Menteri

diundangkan.

ini

mulai

berlaku

pada

tanggal

- 31 Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Oktober 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 26 Oktober 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

-32-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's)
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1
Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Inap
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,692,300
6,308,000
8,505,200
4,476,900
6,371,900
8,819,300
2,919,700
5,040,000
7,261,700
2,069,600
3,657,500
4,389,000
2,318,600
3,901,100
4,681,300
19,006,000
23,668,800
26,739,000
52,403,400
57,814,800
127,439,300
8,470,700
18,801,300
37,116,300
33,801,800
40,276,700
62,238,700
9,946,700
11,062,500
17,306,000
7,922,600
13,035,700
16,867,100
20,757,200
21,800,900
38,591,400
3,368,100
5,376,500
7,417,100
7,101,300
9,941,900
12,044,500
6,420,400
9,142,400
13,601,800
6,124,500
7,134,800
9,828,800
6,118,000
7,137,400
9,560,700
12,391,300
19,928,600
37,339,800
6,450,100
8,631,100
13,270,500

4,430,800
7,569,600
10,206,300
5,372,300
7,646,300
10,583,200
3,503,700
6,048,000
8,714,000
2,483,500
4,389,000
5,266,800
2,782,300
4,681,300
5,617,600
22,807,200
28,402,500
32,086,900
62,884,100
69,377,700
152,927,200
10,164,900
22,561,500
44,539,500
40,562,200
48,332,000
74,686,500
11,936,000
13,275,000
20,767,200
9,507,200
15,642,900
20,240,500
24,908,700
26,161,100
46,309,700
4,041,800
6,451,800
8,900,500
8,521,600
11,930,300
14,453,400
7,704,400
10,970,800
16,322,200
7,349,400
8,561,700
11,794,500
7,341,600
8,564,900
11,472,800
14,869,600
23,914,300
44,807,700
7,740,100
10,357,300
15,924,600

5,169,300
8,831,200
11,907,300
6,267,700
8,920,700
12,347,100
4,087,600
7,055,900
10,166,300
2,897,400
5,120,500
6,144,600
3,246,000
5,461,500
6,553,800
26,608,400
33,136,300
37,434,700
73,364,800
80,940,700
178,415,000
11,859,000
26,321,800
51,962,800
47,322,600
56,387,300
87,134,200
13,925,400
15,487,500
24,228,400
11,091,700
18,250,000
23,613,900
29,060,100
30,521,300
54,028,000
4,715,400
7,527,100
10,383,900
9,941,800
13,918,700
16,862,300
8,988,500
12,799,300
19,042,500
8,574,300
9,988,700
13,760,300
8,565,200
9,992,300
13,385,000
17,347,800
27,900,100
52,275,700
9,030,100
12,083,600
18,578,700

-33-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

KodeINACBG
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II
D111III

73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I

DeskripsiKodeINACBG
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,294,700
8,458,800
21,724,600
3,228,700
6,076,500
8,225,500
5,364,600
7,525,500
11,212,800
32,411,600
49,365,200
70,745,600
8,677,900
22,158,700
28,796,100

5,153,600
10,150,600
26,069,500
3,874,500
7,291,700
9,870,600
6,437,600
9,030,600
13,455,400
38,893,900
59,238,200
84,894,800
10,413,500
26,590,500
34,555,400

6,012,500
11,842,300
30,414,400
4,520,200
8,507,000
11,515,700
7,510,500
10,535,700
15,698,000
45,376,300
69,111,200
99,043,900
12,149,100
31,022,200
40,314,600

7,522,700 9,027,300 10,531,800

20,731,600 24,877,900 29,024,200
32,886,300
2,972,800
4,878,600
7,675,200
5,889,300
10,582,800
14,538,200
5,077,400
7,042,400
10,813,900

39,463,600
3,567,300
5,854,300
9,210,300
7,067,100
12,699,400
17,445,800
6,092,800
8,450,900
12,976,700

46,040,800
4,161,900
6,830,100
10,745,300
8,245,000
14,815,900
20,353,400
7,108,300
9,859,400
15,139,500

4,351,200 5,221,400 6,091,700

6,158,400 7,390,100 8,621,800
7,876,800 9,452,100 11,027,500
4,666,800 5,600,200 6,533,600
7,640,800 9,168,900 10,697,100
9,345,500
9,302,800
12,699,700
30,620,300
9,671,900
13,425,700
25,365,600

11,214,600
11,163,400
15,239,600
36,744,300
11,606,300
16,110,900
30,438,700

13,083,600
13,023,900
17,779,600
42,868,400
13,540,600
18,796,000
35,511,900

10,949,300 13,139,200 15,329,100

14,737,500
20,311,300
3,874,900
7,505,100
12,575,600
4,304,400
6,562,400
8,892,500
4,945,700
8,564,700
10,152,300
5,385,700
7,889,000
10,312,500
5,460,700
6,276,000
7,531,100
5,545,400

17,685,000
24,373,600
4,649,900
9,006,100
15,090,800
5,165,300
7,874,900
10,671,000
5,934,800
10,277,700
12,182,800
6,462,800
9,466,900
12,375,100
6,552,800
7,531,200
9,037,300
6,654,500

20,632,500
28,435,800
5,424,900
10,507,100
17,605,900
6,026,200
9,187,400
12,449,600
6,923,900
11,990,600
14,213,300
7,539,900
11,044,700
14,437,600
7,645,000
8,786,400
10,543,500
7,763,600

-34-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

KodeINACBG
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)

6,461,000
8,285,400
3,039,800
4,321,600
9,388,500
4,467,000
5,894,300
7,630,900
2,548,600
3,269,000
4,398,700
4,058,900
6,048,200
7,985,500

7,753,200
9,942,500
3,647,700
5,186,000
11,266,200
5,360,400
7,073,100
9,157,100
3,058,300
3,922,800
5,278,400
4,870,600
7,257,900
9,582,700

9,045,400
11,599,500
4,255,700
6,050,300
13,143,900
6,253,800
8,252,000
10,683,300
3,568,100
4,576,500
6,158,100
5,682,400
8,467,500
11,179,800

7,986,000 9,583,200 11,180,400

9,285,000 11,142,000 12,999,000
12,393,900
1,886,000
5,527,600
5,897,400
6,939,200
7,635,100
11,770,100
5,303,200
6,791,000
8,454,700
22,496,700
32,265,700
52,789,400
34,978,400
42,839,900
52,644,400
17,216,700
31,476,200
50,581,000
7,188,600
13,475,400
18,364,300
2,168,600
5,823,700
13,141,000
12,174,300
18,421,700
31,412,300
30,329,400
40,891,400
61,405,600
6,170,600
7,542,600
10,349,700
6,459,700
8,580,900
12,608,200
7,166,300
9,051,500
13,146,200
4,304,900
7,506,900
8,903,300
7,302,700
9,763,200
12,254,000

14,872,700
2,263,200
6,633,100
7,076,900
8,327,100
9,162,200
14,124,100
6,363,800
8,149,200
10,145,700
26,996,100
38,718,900
63,347,300
41,974,100
51,407,800
63,173,200
20,660,100
37,771,500
60,697,100
8,626,300
16,170,400
22,037,100
2,602,300
6,988,500
15,769,100
14,609,200
22,106,000
37,694,700
36,395,200
49,069,700
73,686,700
7,404,800
9,051,100
12,419,700
7,751,600
10,297,100
15,129,900
8,599,500
10,861,800
15,775,400
5,165,800
9,008,200
10,684,000
8,763,300
11,715,800
14,704,800

17,351,500
2,640,400
7,738,600
8,256,400
9,714,900
10,689,200
16,478,200
7,424,500
9,507,400
11,836,600
31,495,400
45,172,000
73,905,200
48,969,800
59,975,800
73,702,100
24,103,400
44,066,700
70,813,300
10,064,000
18,865,500
25,710,000
3,036,000
8,153,200
18,397,300
17,044,000
25,790,300
43,977,200
42,461,100
57,248,000
85,967,800
8,638,900
10,559,600
14,489,600
9,043,500
12,013,200
17,651,500
10,032,800
12,672,100
18,404,600
6,026,800
10,509,600
12,464,600
10,223,800
13,668,500
17,155,600

5,967,000 7,160,400 8,353,700

7,121,300 8,545,500 9,969,800

-35-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

KodeINACBG
G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II

DeskripsiKodeINACBG
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

10,051,100
4,919,000
6,530,600
9,300,100
6,551,700
8,590,700
10,794,700
6,452,400
8,624,900
9,650,600

12,061,300
5,902,700
7,836,700
11,160,100
7,862,100
10,308,900
12,953,600
7,742,900
10,349,900
11,580,800

14,071,500
6,886,500
9,142,800
13,020,100
9,172,400
12,027,000
15,112,500
9,033,400
12,074,900
13,510,900

5,383,400 6,460,100 7,536,800

9,099,200 10,919,100 12,738,900
11,946,900
3,766,000
5,323,900
8,793,800
3,921,600
6,637,500
7,800,500
2,938,100
5,203,400
8,207,900
3,860,500
4,843,600
6,896,100
4,300,000
5,372,200
8,950,000
3,674,300
4,646,500
6,157,600
4,189,000
4,873,100
7,286,700
12,391,000
13,694,000
18,623,100
8,443,400
10,490,100
14,692,900
4,476,900
6,074,200
11,939,100
4,292,900
4,896,900
7,012,000
5,061,300
6,047,400
10,134,300
67,982,700
69,478,300
109,670,500
37,716,500
48,653,800
59,968,900
35,570,700
49,308,400
62,576,200
53,603,100
84,600,300
135,148,300

14,336,300
4,519,200
6,388,700
10,552,600
4,706,000
7,964,900
9,360,600
3,525,700
6,244,000
9,849,400
4,632,600
5,812,300
8,275,300
5,160,000
6,446,700
10,740,000
4,409,100
5,575,800
7,389,100
5,026,800
5,847,700
8,744,100
14,869,200
16,432,800
22,347,700
10,132,100
12,588,100
17,631,500
5,372,200
7,289,000
14,326,900
5,151,400
5,876,200
8,414,400
6,073,600
7,256,800
12,161,200
81,579,200
83,373,900
131,604,600
45,259,800
58,384,600
71,962,700
42,684,900
59,170,100
75,091,400
64,323,800
101,520,300
162,178,000

16,725,700
5,272,300
7,453,500
12,311,300
5,490,300
9,292,400
10,920,800
4,113,300
7,284,700
11,491,000
5,404,700
6,781,000
9,654,500
6,020,000
7,521,100
12,530,000
5,144,000
6,505,100
8,620,600
5,864,500
6,822,300
10,201,400
17,347,500
19,171,600
26,072,300
11,820,800
14,686,200
20,570,100
6,267,600
8,503,800
16,714,700
6,010,000
6,855,600
9,816,800
7,085,900
8,466,300
14,188,000
95,175,800
97,269,600
153,538,800
52,803,100
68,115,400
83,956,500
49,799,000
69,031,800
87,606,600
75,044,400
118,440,400
189,207,700

88,792,200 106,550,600 124,309,100

108,523,800 130,228,600 151,933,300

-36-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
243
244
245
246
247
248
249

KodeINACBG
I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

I111III
I112I
I112II
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II

DeskripsiKodeINACBG
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

147,987,000
50,706,800
73,453,000
87,642,900
78,926,400
98,658,000
147,987,000

177,584,400
60,848,200
88,143,600
105,171,500
94,711,700
118,389,600
177,584,400

207,181,800
70,989,500
102,834,200
122,700,100
110,497,000
138,121,200
207,181,800

5,910,300 7,092,400 8,274,400

6,571,700 7,886,000 9,200,300
8,744,900
17,012,700
27,785,100
36,555,500
16,502,100
21,975,900
27,102,300
33,775,600
41,978,200
55,005,900
6,416,400
8,960,400
17,254,100

10,493,900
20,415,200
33,342,100
43,866,600
19,802,500
26,371,000
32,522,800
40,530,800
50,373,800
66,007,000
7,699,700
10,752,400
20,705,000

12,242,800
23,817,700
38,899,200
51,177,700
23,102,900
30,766,200
37,943,200
47,285,900
58,769,400
77,008,200
8,983,000
12,544,500
24,155,800

16,633,600 19,960,400 23,287,100

37,635,200 45,162,300 52,689,300
43,411,700
19,260,200
24,115,600
29,830,600
21,709,500
27,121,200
28,509,900
16,422,000
34,161,500
52,938,000
15,155,800
37,467,700
50,044,100
5,712,800
10,200,900
14,698,100
8,789,200
10,876,700
20,120,700
4,811,900
5,577,700
6,693,200
5,141,500
9,180,800
13,228,300
4,855,300
5,022,400
8,804,300
4,722,500
8,905,200
10,686,300
2,918,500
4,686,400
5,623,700
1,948,600
3,144,400
4,402,200
5,910,900
8,999,600

52,094,000
23,112,200
28,938,700
35,796,700
26,051,400
32,545,400
34,211,900
19,706,400
40,993,800
63,525,600
18,186,900
44,961,200
60,052,900
6,855,400
12,241,100
17,637,700
10,547,000
13,052,000
24,144,800
5,774,300
6,693,200
8,031,800
6,169,900
11,017,000
15,874,000
5,826,400
6,026,900
10,565,100
5,667,000
10,686,200
12,823,600
3,502,200
5,623,700
6,748,400
2,338,300
3,773,300
5,282,600
7,093,100
10,799,500

60,776,300
26,964,300
33,761,800
41,762,800
30,393,300
37,969,600
39,913,900
22,990,800
47,826,100
74,113,200
21,218,100
52,454,700
70,061,700
7,998,000
14,281,300
20,577,400
12,304,800
15,227,300
28,168,900
6,736,700
7,808,800
9,370,500
7,198,200
12,853,200
18,519,600
6,797,400
7,031,300
12,326,000
6,611,500
12,467,300
14,960,800
4,085,900
6,561,000
7,873,200
2,728,000
4,402,200
6,163,100
8,275,300
12,599,500

-37-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

KodeINACBG
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I
320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,218,500
5,702,900
8,902,500
10,627,900
5,938,300
6,858,800
10,255,300
3,999,300
5,067,100
7,313,800
3,593,200
4,473,000
6,538,200

14,662,200
6,843,400
10,683,000
12,753,400
7,126,000
8,230,600
12,306,400
4,799,100
6,080,500
8,776,600
4,311,900
5,367,600
7,845,800

17,105,900
7,984,000
12,463,500
14,879,000
8,313,700
9,602,300
14,357,500
5,599,000
7,094,000
10,239,400
5,030,500
6,262,200
9,153,400

4,874,500 5,849,400 6,824,400

5,984,500 7,181,400 8,378,400
11,693,400
3,166,800
7,292,400
9,219,900
100,339,200
113,552,500
155,756,800
65,459,200
82,596,800
96,626,500
12,761,500
25,823,000
26,836,500
35,155,800
36,812,800
41,428,000
10,649,800
19,292,000
55,685,800
3,139,300
6,483,500
9,808,600
3,884,000
5,409,600
7,251,100
6,597,000
7,509,700
10,485,600
5,832,800
8,119,100
15,147,600
6,430,800
10,464,800
12,380,900
4,653,400
7,706,000
13,996,400
3,877,200
7,552,200
12,890,700
5,373,500
6,435,000
8,444,600
2,388,500
4,553,700
6,471,000
6,811,900
7,725,100
8,531,500
5,418,800
7,508,300
8,802,100

14,032,100
3,800,200
8,750,800
11,063,900
120,407,000
136,263,000
186,908,100
78,551,000
99,116,100
115,951,800
15,313,800
30,987,600
32,203,800
42,186,900
44,175,300
49,713,600
12,779,800
23,150,400
66,822,900
3,767,200
7,780,200
11,770,300
4,660,800
6,491,600
8,701,300
7,916,400
9,011,600
12,582,700
6,999,400
9,742,900
18,177,100
7,717,000
12,557,800
14,857,100
5,584,100
9,247,200
16,795,700
4,652,700
9,062,700
15,468,800
6,448,300
7,722,000
10,133,500
2,866,300
5,464,400
7,765,200
8,174,300
9,270,200
10,237,800
6,502,600
9,010,000
10,562,500

16,370,800
4,433,600
10,209,300
12,907,800
140,474,900
158,973,500
218,059,500
91,642,900
115,635,500
135,277,100
17,866,100
36,152,200
37,571,100
49,218,100
51,537,900
57,999,200
14,909,800
27,008,900
77,960,100
4,395,000
9,076,900
13,732,000
5,437,600
7,573,500
10,151,500
9,235,700
10,513,600
14,679,800
8,166,000
11,366,800
21,206,700
9,003,100
14,650,700
17,333,300
6,514,700
10,788,400
19,594,900
5,428,100
10,573,100
18,046,900
7,523,000
9,009,000
11,822,500
3,344,000
6,375,100
9,059,400
9,536,700
10,815,200
11,944,100
7,586,300
10,511,600
12,322,900

-38-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I
K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I

DeskripsiKodeINACBG
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)
PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,095,900 3,715,100 4,334,200

6,913,000
13,022,900
11,569,100
14,539,100
17,040,300
10,864,800
14,264,200
28,194,500
4,854,200
6,313,500
12,508,000
5,474,600
6,022,100
9,624,500
7,995,900
9,371,000
16,359,000
17,202,800
24,028,500
35,084,200
10,173,600

8,295,600
15,627,500
13,882,900
17,446,900
20,448,300
13,037,800
17,117,000
33,833,400
5,825,100
7,576,200
15,009,600
6,569,500
7,226,500
11,549,400
9,595,000
11,245,200
19,630,800
20,643,400
28,834,200
42,101,000
12,208,400

9,678,300
18,232,100
16,196,800
20,354,700
23,856,400
15,210,800
19,969,900
39,472,300
6,795,900
8,838,900
17,511,200
7,664,400
8,430,900
13,474,300
11,194,200
13,119,400
22,902,600
24,084,000
33,639,900
49,117,900
14,243,100

18,068,100
24,862,000
11,351,400
12,515,400
21,209,000
8,673,600
11,263,800
15,917,800
7,160,500
10,288,600
15,684,500
2,370,600
4,669,500
5,603,400
4,304,400
5,792,400
9,582,500

21,681,800
29,834,400
13,621,700
15,018,400
25,450,800
10,408,400
13,516,600
19,101,400
8,592,600
12,346,400
18,821,400
2,844,700
5,603,400
6,724,100
5,165,300
6,950,900
11,499,000

25,295,400
34,806,900
15,892,000
17,521,500
29,692,600
12,143,100
15,769,300
22,284,900
10,024,700
14,404,100
21,958,300
3,318,800
6,537,300
7,844,800
6,026,200
8,109,400
13,415,500

5,802,600 6,963,100 8,123,600

7,506,000 9,007,200 10,508,500
11,561,700
3,311,000
4,444,400
7,131,600
4,719,400
7,268,400
10,345,700
4,274,000
5,125,800
5,981,000
1,996,600
2,458,900
2,950,600
1,759,500
2,969,200
3,563,000
27,427,800
41,401,600
55,319,300
12,940,700
22,205,400
27,568,400
7,252,200

13,874,000
3,973,200
5,333,300
8,557,900
5,663,300
8,722,100
12,414,800
5,128,900
6,150,900
7,177,200
2,395,900
2,950,700
3,540,700
2,111,400
3,563,000
4,275,600
32,913,400
49,681,900
66,383,100
15,528,800
26,646,500
33,082,100
8,702,700

16,186,400
4,635,400
6,222,200
9,984,200
6,607,200
10,175,800
14,483,900
5,983,700
7,176,100
8,373,400
2,795,200
3,442,500
4,130,800
2,463,300
4,156,900
4,988,200
38,399,000
57,962,200
77,447,000
18,117,000
31,087,600
38,595,700
10,153,100

-39-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

KodeINACBG
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)

14,546,400
24,484,900
9,520,800
15,322,700
21,917,600
2,490,200
2,890,500
3,355,000
5,214,900
7,167,400
16,286,500
2,476,600
3,275,600
10,831,200

17,455,700
29,381,800
11,424,900
18,387,200
26,301,100
2,988,200
3,468,500
4,026,000
6,257,800
8,600,900
19,543,800
2,971,900
3,930,800
12,997,400

20,365,000
34,278,800
13,329,100
21,451,700
30,684,600
3,486,300
4,046,600
4,697,000
7,300,800
10,034,300
22,801,100
3,467,200
4,585,900
15,163,600

2,637,100 3,164,500 3,691,900

4,296,000
8,534,100
4,288,600
6,441,600
9,080,200

5,155,200
10,240,900
5,146,300
7,730,000
10,896,300

6,014,300
11,947,800
6,004,000
9,018,300
12,712,300

15,159,800 18,191,700 21,223,700

21,547,500 25,857,000 30,166,500
30,267,800
13,436,300
22,041,800
37,448,400

36,321,400
16,123,600
26,450,100
44,938,100

42,374,900
18,810,800
30,858,500
52,427,800

53,709,800 64,451,800 75,193,700

62,821,500 75,385,700 87,950,000
77,752,000
27,507,800
35,339,600
42,284,700
10,696,100
17,301,300
22,100,200

93,302,400
33,009,400
42,407,500
50,741,600
12,835,300
20,761,500
26,520,200

108,852,800
38,511,000
49,475,400
59,198,500
14,974,500
24,221,800
30,940,300

19,549,500 23,459,400 27,369,300

26,189,600 31,427,500 36,665,400
53,350,600
23,102,300
55,236,600
119,140,200
18,002,300
22,999,800
57,262,500
12,350,000
20,012,100
28,615,600
7,544,000
11,149,100
15,918,800
7,533,600
12,501,900
20,533,600

64,020,700
27,722,800
66,283,900
142,968,300
21,602,800
27,599,700
68,715,000
14,820,100
24,014,600
34,338,700
9,052,800
13,378,900
19,102,500
9,040,300
15,002,300
24,640,300

74,690,800
32,343,200
77,331,300
166,796,300
25,203,200
32,199,700
80,167,500
17,290,100
28,017,000
40,061,800
10,561,600
15,608,700
22,286,300
10,547,000
17,502,700
28,747,000

11,635,000 13,962,000 16,289,000

14,627,900 17,553,500 20,479,000

-40-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

KodeINACBG
M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I
M412II
M412III

508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

22,097,200
21,556,000
23,711,500
27,146,600
12,253,700
14,552,300
32,754,200
4,316,500
6,437,400
12,179,500
5,378,800
11,792,700
17,050,200
4,293,500
7,141,200
9,552,100

26,516,600
25,867,100
28,453,900
32,575,900
14,704,400
17,462,800
39,305,100
5,179,800
7,724,800
14,615,400
6,454,500
14,151,300
20,460,300
5,152,200
8,569,500
11,462,500

30,936,100
30,178,300
33,196,200
38,005,200
17,155,100
20,373,300
45,855,900
6,043,100
9,012,300
17,051,300
7,530,300
16,509,800
23,870,300
6,010,900
9,997,700
13,373,000

7,149,100 8,578,900 10,008,700

10,741,200 12,889,400 15,037,600
20,955,700
8,153,200
10,055,800
15,111,000
4,834,600
6,444,200
14,623,900
4,139,200
6,628,400
11,135,300
4,834,900
6,762,200
9,442,900
4,060,500
6,119,300
7,367,900

25,146,900
9,783,900
12,067,000
18,133,200
5,801,600
7,733,100
17,548,600
4,967,000
7,954,100
13,362,400
5,801,900
8,114,600
11,331,500
4,872,600
7,343,200
8,841,500

29,338,000
11,414,500
14,078,100
21,155,400
6,768,500
9,021,900
20,473,400
5,794,900
9,279,800
15,589,400
6,768,900
9,467,000
13,220,100
5,684,700
8,567,100
10,315,100

4,234,400 5,081,300 5,928,200

7,132,400 8,558,900 9,985,400
13,930,100
3,844,200
5,629,200
6,291,400

16,716,100
4,613,100
6,755,100
7,549,600

19,502,100
5,381,900
7,880,900
8,807,900

3,870,900 4,645,000 5,419,200

4,841,300 5,809,600 6,777,800
10,854,100
297,700,100
297,700,100
297,700,100
12,406,000
19,616,900
30,582,700
6,322,900
12,588,300
27,317,000
13,824,300
19,346,400
27,072,900
12,651,700
19,139,500
22,027,700
11,362,100
15,429,500

13,025,000
357,240,100
357,240,100
357,240,100
14,887,200
23,540,300
36,699,300
7,587,500
15,105,900
32,780,400
16,589,200
23,215,700
32,487,500
15,182,000
22,967,400
26,433,300
13,634,500
18,515,400

15,195,800
416,780,100
416,780,100
416,780,100
17,368,400
27,463,700
42,815,800
8,852,100
17,623,600
38,243,800
19,354,000
27,084,900
37,902,100
17,712,400
26,795,300
30,838,800
15,907,000
21,601,300

-41-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

KodeINACBG
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I
566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
17,957,900
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
4,827,300
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
5,838,700
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
8,587,900
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
3,705,700
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
6,474,400
PERADANGANGINJAL(BERAT)
8,055,500
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,794,000
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,804,500
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
9,432,000
BATUURIN(RINGAN)
3,780,800
BATUURIN(SEDANG)
6,320,700
BATUURIN(BERAT)
13,076,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)
3,721,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,281,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,465,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,396,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,455,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,225,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,383,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,684,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,228,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,253,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,762,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,660,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,004,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,562,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 6,919,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,545,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,258,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,350,700
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,711,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,808,200
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,369,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
79,175,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
97,967,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
114,986,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
108,070,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
123,967,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
141,641,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,210,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,456,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,169,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
52,238,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
67,794,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
97,200,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
28,405,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
43,821,000

TarifKelas2

TarifKelas1

21,549,500
5,792,800
7,006,500
10,305,500
4,446,900
7,769,300
9,666,600
3,352,800
6,965,400
11,318,400
4,536,900
7,584,800
15,691,300

25,141,100
6,758,200
8,174,200
12,023,100
5,188,000
9,064,200
11,277,700
3,911,600
8,126,300
13,204,800
5,293,100
8,848,900
18,306,500

4,466,100 5,210,500
6,337,200 7,393,400
10,158,600
5,276,200
6,546,800
7,471,000
6,460,700
9,221,400
12,274,400
6,304,700
8,115,100
12,792,100
6,005,500
6,674,400
8,303,100

11,851,600
6,155,500
7,637,900
8,716,200
7,537,400
10,758,300
14,320,100
7,355,500
9,467,600
14,924,100
7,006,400
7,786,800
9,686,900

4,254,800 4,963,900
5,110,000 5,961,600
6,420,900
2,054,200
3,369,800
4,043,900

7,491,000
2,396,500
3,931,500
4,717,900

95,010,300 110,845,400
117,561,000 137,154,500
137,983,600 160,980,900
129,684,600 151,298,700
148,761,300 173,554,800
169,970,300 198,298,700
19,452,600 22,694,600
25,748,100 30,039,500
36,203,000 42,236,900
62,686,700 73,134,500
81,353,800 94,912,700
116,640,900 136,081,100
34,087,000 39,768,200
52,585,200 61,349,300

-42-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III
607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

59,319,800 71,183,700 83,047,700

7,668,700 9,202,400 10,736,100
21,501,200 25,801,400 30,101,700
28,483,800 34,180,600 39,877,300
9,078,500 10,894,200 12,709,900
25,454,100 30,544,900 35,635,800
33,720,500 40,464,500 47,208,600
5,252,900 6,303,500 7,354,100
7,453,700 8,944,400 10,435,100
14,500,300 17,400,400 20,300,500

13,508,700
17,880,600
25,141,000
12,280,700
14,900,500
21,861,700
6,822,600
10,643,200
16,816,700

16,210,500
21,456,800
30,169,200
14,736,800
17,880,600
26,234,100
8,187,100
12,771,900
20,180,100

18,912,200
25,032,900
35,197,400
17,192,900
20,860,700
30,606,400
9,551,600
14,900,500
23,543,400

5,164,200 6,197,000 7,229,900

10,512,200 12,614,600 14,717,100
41,103,500
3,873,200
7,756,200
9,100,600

49,324,200
4,647,800
9,307,500
10,920,700

57,544,900
5,422,500
10,858,700
12,740,800

3,505,300 4,206,300 4,907,400

6,736,000 8,083,200 9,430,400
15,797,000
4,548,400
8,187,100
14,013,900

18,956,400
5,458,100
9,824,500
16,816,700

22,115,800
6,367,700
11,461,900
19,619,500

3,952,200 4,742,600 5,533,000

4,869,700 5,843,600 6,817,500
6,666,100
1,816,200
3,691,600
8,517,800
2,905,600
3,867,300
6,704,000
4,290,900
7,612,300
12,355,700

7,999,300
2,179,500
4,429,900
10,221,300
3,486,800
4,640,800
8,044,800
5,149,000
9,134,800
14,826,900

9,332,500
2,542,700
5,168,300
11,924,900
4,067,900
5,414,300
9,385,600
6,007,200
10,657,200
17,298,000

-43-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I
656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II

DeskripsiKodeINACBG
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,171,500 2,605,800 3,040,100

4,612,400 5,534,900 6,457,300
8,746,700 10,496,000 12,245,400
1,452,300 1,742,800 2,033,200
2,740,700
3,549,700
7,520,300
9,564,100
13,693,700

3,288,900
4,259,700
9,024,300
11,476,900
16,432,500

3,837,000
4,969,600
10,528,400
13,389,700
19,171,200

3,624,600 4,349,600 5,074,500

5,379,400 6,455,200 7,531,100
6,469,900
2,425,200
3,257,300
5,925,600

7,763,900
2,910,200
3,908,800
7,110,700

9,057,800
3,395,200
4,560,200
8,295,800

1,327,900 1,593,500 1,859,100

2,530,300 3,036,400 3,542,500
3,677,900 4,413,500 5,149,100
1,282,500 1,539,000 1,795,400
2,018,200 2,421,900 2,825,500
3,250,800
3,004,900
4,536,200
7,021,400
7,925,200
12,303,000
32,495,500
12,507,100
18,864,600
22,362,700
9,580,300
14,690,900
21,577,900
9,586,900
11,170,300
18,516,800
5,761,000
7,070,200
8,378,200
4,509,400
6,411,000
9,766,000

3,901,000
3,605,900
5,443,400
8,425,600
9,510,200
14,763,600
38,994,600
15,008,500
22,637,500
26,835,300
11,496,400
17,629,100
25,893,500
11,504,300
13,404,300
22,220,200
6,913,300
8,484,200
10,053,800
5,411,300
7,693,200
11,719,200

4,551,100
4,206,900
6,350,700
9,829,900
11,095,300
17,224,200
45,493,700
17,509,900
26,410,500
31,307,800
13,412,500
20,567,300
30,209,100
13,421,700
15,638,400
25,923,500
8,065,500
9,898,300
11,729,400
6,313,100
8,975,400
13,672,400

8,746,200 10,495,400 12,244,700

13,016,700 15,620,100 18,223,400
33,416,500
7,500,800
10,170,800
19,889,300
5,397,900
12,357,400
18,972,400
1,625,100
2,363,400

40,099,800
9,001,000
12,204,900
23,867,200
6,477,500
14,828,900
22,766,900
1,950,100
2,836,100

46,783,000
10,501,100
14,239,100
27,845,100
7,557,000
17,300,400
26,561,400
2,275,100
3,308,800

-44-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
699
700
701
702

KodeINACBG
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I
710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)

2,486,300
2,803,700
4,520,500
7,916,900

2,983,600
3,364,500
5,424,600
9,500,300

3,480,800
3,925,200
6,328,700
11,083,600

2,124,800 2,549,800 2,974,800

3,472,200 4,166,600 4,861,000
5,606,400
5,372,700
6,433,700
10,804,100

6,727,600
6,447,300
7,720,400
12,964,900

7,848,900
7,521,800
9,007,100
15,125,700

4,314,100 5,177,000 6,039,800

5,374,900 6,449,800 7,524,800
7,522,200
7,036,700
14,495,400
17,776,500
13,387,000
15,286,400
23,939,100
12,586,400
17,187,700
21,785,600
6,565,200
12,544,000
19,679,900
12,874,300
18,706,100
23,357,900
2,073,400
2,288,000
2,531,000
5,603,200
9,307,300
15,344,400
5,379,500
7,217,900
9,668,400

9,026,600
8,444,100
17,394,400
21,331,800
16,064,400
18,343,700
28,726,900
15,103,600
20,625,200
26,142,700
7,878,300
15,052,800
23,615,900
15,449,200
22,447,300
28,029,500
2,488,100
2,745,600
3,037,200
6,723,900
11,168,700
18,413,300
6,455,400
8,661,400
11,602,100

10,531,100
9,851,400
20,293,500
24,887,100
18,741,800
21,400,900
33,514,800
17,620,900
24,062,800
30,499,800
9,191,300
17,561,500
27,551,900
18,024,100
26,188,500
32,701,000
2,902,800
3,203,200
3,543,400
7,844,500
13,030,200
21,482,200
7,531,300
10,105,000
13,535,800

14,662,600 17,595,100 20,527,600

17,574,100 21,088,900 24,603,700
25,077,700
3,110,100
3,432,000
3,796,500
3,250,800
3,587,200
3,968,200
3,497,200
4,365,100
7,729,600
3,594,800
3,902,700
5,242,400
12,038,700
15,042,400
17,438,000
6,796,000
10,839,600
26,595,500
5,063,700
7,506,700
14,834,800

30,093,300
3,732,200
4,118,400
4,555,800
3,900,900
4,304,700
4,761,800
4,196,600
5,238,100
9,275,500
4,313,800
4,683,300
6,290,900
14,446,400
18,050,900
20,925,700
8,155,200
13,007,500
31,914,600
6,076,500
9,008,100
17,801,800

35,108,800
4,354,200
4,804,800
5,315,100
4,551,100
5,022,100
5,555,500
4,896,100
6,111,100
10,821,400
5,032,700
5,463,800
7,339,400
16,854,100
21,059,400
24,413,300
9,514,400
15,175,400
37,233,800
7,089,200
10,509,400
20,768,700

-45-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

760 W411I
761 W411II
762 W411III
763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,144,600 4,973,500 5,802,400

6,292,100 7,550,500 8,808,900
7,658,700 9,190,400 10,722,100
3,107,900 3,729,500 4,351,000
5,914,400 7,097,200 8,280,100
8,703,400
1,811,800
2,475,000
3,077,900
2,421,300
2,882,000
3,687,200
1,748,700
2,691,900
5,031,600
2,326,700
4,312,700
7,890,900
1,716,900
4,296,700
8,576,000
5,106,300
6,777,600
9,628,700
3,324,200
3,992,600
5,488,000

10,444,100
2,174,200
2,970,000
3,693,400
2,905,600
3,458,400
4,424,600
2,098,500
3,230,300
6,037,900
2,792,000
5,175,200
9,469,100
2,060,200
5,156,000
10,291,200
6,127,600
8,133,100
11,554,500
3,989,100
4,791,100
6,585,600

12,184,800
2,536,600
3,465,100
4,309,000
3,389,900
4,034,800
5,162,000
2,448,200
3,768,700
7,044,300
3,257,400
6,037,800
11,047,300
2,403,600
6,015,300
12,006,400
7,148,900
9,488,600
13,480,200
4,653,900
5,589,600
7,683,200

2,197,100 2,636,600 3,076,000

4,411,600 5,293,900 6,176,200
9,307,300 11,168,800 13,030,200

-46-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,803,100
6,497,300
8,760,400
4,611,200
6,563,100
9,083,900
3,007,300
5,191,200
7,479,500
2,131,700
3,767,200
4,520,700
2,388,200
4,018,100
4,821,700
19,576,100
24,378,800
27,541,200
53,975,500
59,549,200
131,262,500
8,724,900
19,365,300
38,229,800
34,815,900
41,485,000
64,105,900
10,245,100
11,394,300
17,825,200
8,160,300
13,426,800
17,373,100
21,380,000
22,455,000
39,749,200
3,469,200
5,537,800
7,639,600
7,314,400
10,240,200
12,405,800
6,613,000
9,416,600
14,009,900
6,308,200
7,348,800
10,123,700
6,301,500
7,351,500
9,847,500
12,763,000
20,526,500
38,459,900
6,643,600
8,890,000
13,668,600
4,423,500
8,712,600
22,376,300
3,325,600
6,258,700
8,472,200
5,525,600
7,751,300
11,549,200
33,384,000
50,846,100
72,868,000
8,938,200
22,823,500

4,563,700
7,796,700
10,512,400
5,533,400
7,875,700
10,900,700
3,608,800
6,229,400
8,975,400
2,558,000
4,520,700
5,424,800
2,865,800
4,821,800
5,786,100
23,491,400
29,254,600
33,049,500
64,770,600
71,459,100
157,515,000
10,469,800
23,238,400
45,875,700
41,779,100
49,782,000
76,927,100
12,294,100
13,673,200
21,390,200
9,792,400
16,112,200
20,847,700
25,656,000
26,946,000
47,699,000
4,163,000
6,645,400
9,167,500
8,777,200
12,288,200
14,887,000
7,935,600
11,299,900
16,811,800
7,569,900
8,818,600
12,148,400
7,561,800
8,821,800
11,817,000
15,315,600
24,631,800
46,151,900
7,972,300
10,668,100
16,402,300
5,308,200
10,455,100
26,851,600
3,990,700
7,510,500
10,166,700
6,630,700
9,301,500
13,859,100
40,060,800
61,015,400
87,441,600
10,725,900
27,388,200

5,324,300
9,096,200
12,264,500
6,455,700
9,188,300
12,717,500
4,210,300
7,267,600
10,471,300
2,984,400
5,274,100
6,328,900
3,343,400
5,625,400
6,750,400
27,406,600
34,130,300
38,557,700
75,565,800
83,368,900
183,767,500
12,214,800
27,111,500
53,521,700
48,742,200
58,078,900
89,748,300
14,343,100
15,952,100
24,955,200
11,424,500
18,797,500
24,322,400
29,931,900
31,437,000
55,648,900
4,856,800
7,752,900
10,695,400
10,240,100
14,336,200
17,368,200
9,258,200
13,183,300
19,613,800
8,831,500
10,288,400
14,173,100
8,822,100
10,292,100
13,786,500
17,868,200
28,737,100
53,843,900
9,301,000
12,446,100
19,136,000
6,192,900
12,197,600
31,326,800
4,655,800
8,762,200
11,861,100
7,735,800
10,851,800
16,168,900
46,737,600
71,184,600
102,015,200
12,513,500
31,952,900

-47-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

29,660,000 35,592,000 41,524,000

7,748,400 9,298,100 10,847,800
21,353,500 25,624,200 29,894,900
33,872,900
3,061,900
5,025,000
7,905,500
6,065,900
10,900,300
14,974,300
5,229,700
7,253,700
11,138,400

40,647,500
3,674,300
6,030,000
9,486,600
7,279,100
13,080,300
17,969,200
6,275,600
8,704,400
13,366,000

47,422,100
4,286,700
7,035,000
11,067,700
8,492,300
15,260,400
20,964,000
7,321,600
10,155,200
15,593,700

4,481,700 5,378,100 6,274,400

6,343,100 7,611,800 8,880,400
8,113,100 9,735,700 11,358,300
4,806,800 5,768,200 6,729,600
7,870,000 9,444,000 11,018,000
9,625,800
9,581,900
13,080,700
31,538,900
9,962,000
13,828,500
26,126,600

11,551,000
11,498,300
15,696,800
37,846,600
11,954,400
16,594,200
31,351,900

13,476,200
13,414,600
18,312,900
44,154,400
13,946,900
19,359,900
36,577,200

11,277,800 13,533,400 15,788,900

15,179,600
20,920,600
3,991,200
7,730,200
12,952,900
4,433,500
6,759,300
9,159,300
5,094,000
8,821,700
10,456,900
5,547,200
8,125,700
10,621,900
5,624,500
6,464,300
7,757,000
5,711,800
6,654,800
8,533,900
3,131,000
4,451,300
9,670,200
4,601,000
6,071,100
7,859,800
2,625,100
3,367,000
4,530,600
4,180,600
6,229,700
8,225,100

18,215,500
25,104,800
4,789,400
9,276,300
15,543,500
5,320,200
8,111,100
10,991,200
6,112,800
10,586,000
12,548,300
6,656,700
9,750,900
12,746,300
6,749,400
7,757,100
9,308,400
6,854,100
7,985,800
10,240,700
3,757,200
5,341,500
11,604,200
5,521,200
7,285,300
9,431,800
3,150,100
4,040,400
5,436,700
5,016,700
7,475,600
9,870,100

21,251,500
29,288,900
5,587,600
10,822,300
18,134,100
6,206,900
9,463,000
12,823,000
7,131,700
12,350,300
14,639,700
7,766,100
11,376,000
14,870,700
7,874,300
9,050,000
10,859,800
7,996,500
9,316,800
11,947,500
4,383,400
6,231,800
13,538,200
6,441,400
8,499,500
11,003,800
3,675,100
4,713,800
6,342,900
5,852,900
8,721,500
11,515,200

-48-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,225,600 9,870,700 11,515,800

9,563,600 11,476,300 13,389,000
12,765,700
1,942,600
5,693,400
6,074,300
7,147,400
7,864,200
12,123,200
5,462,300
6,994,700
8,708,400
23,171,600
33,233,700
54,373,100
36,027,800
44,125,100
54,223,700
17,733,200
32,420,500
52,098,400
7,404,300
13,879,600
18,915,200
2,233,600
5,998,500
13,535,200
12,539,500
18,974,300
32,354,600
31,239,200
42,118,100
63,247,800
6,355,700
7,768,900
10,660,200
6,653,500
8,838,300
12,986,500
7,381,300
9,323,100
13,540,600
4,434,000
7,732,100
9,170,400
7,521,800
10,056,100
12,621,600

15,318,900
2,331,100
6,832,100
7,289,200
8,576,900
9,437,000
14,547,900
6,554,700
8,393,700
10,450,000
27,806,000
39,880,500
65,247,700
43,233,400
52,950,100
65,068,400
21,279,900
38,904,600
62,518,100
8,885,100
16,655,500
22,698,300
2,680,400
7,198,100
16,242,200
15,047,400
22,769,200
38,825,500
37,487,100
50,541,800
75,897,300
7,626,900
9,322,700
12,792,300
7,984,200
10,606,000
15,583,800
8,857,500
11,187,700
16,248,700
5,320,800
9,278,500
11,004,500
9,026,200
12,067,300
15,145,900

17,872,000
2,719,600
7,970,800
8,504,000
10,006,400
11,009,900
16,972,500
7,647,200
9,792,600
12,191,700
32,440,300
46,527,200
76,122,400
50,438,900
61,775,100
75,913,200
24,826,500
45,388,700
72,937,700
10,366,000
19,431,500
26,481,300
3,127,100
8,397,800
18,949,300
17,555,300
26,564,100
45,296,500
43,734,900
58,965,400
88,546,900
8,898,000
10,876,400
14,924,300
9,314,900
12,373,600
18,181,100
10,333,800
13,052,300
18,956,800
6,207,600
10,824,900
12,838,600
10,530,500
14,078,500
17,670,200

6,146,000 7,375,200 8,604,400

7,334,900 8,801,900 10,268,900
10,352,600
5,066,500
6,726,500
9,579,100
6,748,300
8,848,500
11,118,500
6,646,000
8,883,700
9,940,100

12,423,100
6,079,800
8,071,800
11,494,900
8,097,900
10,618,200
13,342,200
7,975,200
10,660,400
11,928,200

14,493,600
7,093,100
9,417,100
13,410,700
9,447,600
12,387,800
15,565,900
9,304,400
12,437,200
13,916,200

5,544,900 6,653,900 7,762,900

9,372,200 11,246,700 13,121,100

-49-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,305,300
3,878,900
5,483,600
9,057,600
4,039,300
6,836,600
8,034,600
3,026,200
5,359,500
8,454,100
3,976,300
4,988,900
7,103,000
4,429,000
5,533,400
9,218,500
3,784,500
4,785,900
6,342,300
4,314,600
5,019,300
7,505,300
12,762,800
14,104,800
19,181,800
8,696,700
10,804,800
15,133,700
4,611,200
6,256,400
12,297,300
4,421,700
5,043,800
7,222,400
5,213,200
6,228,800
10,438,300
70,022,200
71,562,600
112,960,700
38,848,000
50,113,400
61,768,000
36,637,900
50,787,600
64,453,400
55,211,200
87,138,300
139,202,800

14,766,400
4,654,700
6,580,300
10,869,100
4,847,200
8,203,900
9,641,500
3,631,500
6,431,400
10,144,900
4,771,600
5,986,600
8,523,600
5,314,800
6,640,100
11,062,200
4,541,400
5,743,100
7,610,800
5,177,600
6,023,100
9,006,400
15,315,300
16,925,800
23,018,100
10,436,100
12,965,800
18,160,500
5,533,400
7,507,700
14,756,700
5,306,000
6,052,500
8,666,800
6,255,800
7,474,500
12,526,000
84,026,600
85,875,200
135,552,800
46,617,600
60,136,100
74,121,600
43,965,400
60,945,200
77,344,100
66,253,500
104,565,900
167,043,400

17,227,400
5,430,500
7,677,100
12,680,700
5,655,000
9,571,200
11,248,400
4,236,700
7,503,300
11,835,700
5,566,800
6,984,400
9,944,100
6,200,600
7,746,800
12,905,900
5,298,300
6,700,300
8,879,200
6,040,500
7,027,000
10,507,400
17,867,900
19,746,800
26,854,500
12,175,400
15,126,800
21,187,200
6,455,600
8,759,000
17,216,200
6,190,300
7,061,300
10,111,300
7,298,400
8,720,300
14,613,700
98,031,000
100,187,700
158,144,900
54,387,200
70,158,800
86,475,100
51,293,000
71,102,700
90,234,800
77,295,700
121,993,600
194,883,900

91,456,000 109,747,200 128,038,400

111,779,500 134,135,400 156,491,300
152,426,600
52,228,000
75,656,600
90,272,200
81,294,200
101,617,700
152,426,600

182,911,900
62,673,600
90,787,900
108,326,700
97,553,000
121,941,300
182,911,900

213,397,300
73,119,200
105,919,200
126,381,100
113,811,900
142,264,800
213,397,300

6,087,600 7,305,200 8,522,700

6,768,800 8,122,600 9,476,300
9,007,200 10,808,700 12,610,100
17,523,000 21,027,700 24,532,300
28,618,700 34,342,400 40,066,100

-50-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

37,652,200
16,997,100
22,635,100
27,915,400
34,788,900
43,237,500
56,656,000
6,608,900
9,229,200
17,771,800

45,182,600
20,396,500
27,162,200
33,498,400
41,746,700
51,885,000
67,987,200
7,930,700
11,075,000
21,326,100

52,713,000
23,796,000
31,689,200
39,081,500
48,704,500
60,532,500
79,318,500
9,252,400
12,920,800
24,880,500

17,132,700 20,559,200 23,985,700

38,764,300 46,517,100 54,270,000
44,714,000
19,838,000
24,839,000
30,725,500
22,360,800
27,934,800
29,365,200
16,914,700
35,186,300
54,526,100
15,610,400
38,591,700
51,545,400
5,884,200
10,507,000
15,139,100
9,052,900
11,203,000
20,724,300
4,956,300
5,745,000
6,894,000
5,295,800
9,456,300
13,625,200
5,001,000
5,173,100
9,068,400
4,864,200
9,172,400
11,006,900
3,006,100
4,827,000
5,792,400
2,007,100
3,238,700
4,534,300
6,088,200
9,269,600
12,585,000
5,873,900
9,169,500
10,946,700
6,116,500
7,064,600
10,563,000
4,119,200
5,219,100
7,533,300
3,701,000
4,607,200
6,734,300

53,656,800
23,805,600
29,806,800
36,870,600
26,833,000
33,521,800
35,238,300
20,297,600
42,223,600
65,431,400
18,732,500
46,310,000
61,854,500
7,061,100
12,608,400
18,166,900
10,863,400
13,443,500
24,869,100
5,947,500
6,894,000
8,272,800
6,354,900
11,347,500
16,350,200
6,001,100
6,207,700
10,882,100
5,837,000
11,006,800
13,208,300
3,607,300
5,792,400
6,950,900
2,408,500
3,886,500
5,441,100
7,305,900
11,123,500
15,102,000
7,048,700
11,003,500
13,136,000
7,339,800
8,477,500
12,675,600
4,943,100
6,263,000
9,039,900
4,441,200
5,528,700
8,081,200

62,599,600
27,773,200
34,774,600
43,015,700
31,305,100
39,108,700
41,111,300
23,680,600
49,260,900
76,336,600
21,854,600
54,028,400
72,163,600
8,237,900
14,709,700
21,194,700
12,674,000
15,684,100
29,014,000
6,938,800
8,043,000
9,651,600
7,414,100
13,238,800
19,075,200
7,001,300
7,242,300
12,695,700
6,809,800
12,841,300
15,409,600
4,208,500
6,757,800
8,109,400
2,809,900
4,534,200
6,348,000
8,523,500
12,977,400
17,619,000
8,223,500
12,837,400
15,325,400
8,563,100
9,890,400
14,788,200
5,766,900
7,306,800
10,546,600
5,181,400
6,450,100
9,428,000

5,020,800 6,024,900 7,029,100

-51-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,164,100 7,396,900 8,629,700

12,044,300
3,261,800
7,511,100
9,496,500
103,349,400
116,959,000
160,429,500
67,423,000
85,074,700
99,525,300
13,144,400
26,597,700
27,641,600
36,210,400
37,917,200
42,670,800
10,969,300
19,870,800
57,356,400
3,233,500
6,678,000
10,102,800
4,000,500
5,571,900
7,468,600
6,794,900
7,735,000
10,800,200
6,007,800
8,362,700
15,602,000
6,623,700
10,778,800
12,752,300
4,793,000
7,937,200
14,416,300
3,993,600
7,778,800
13,277,400
5,534,800
6,628,000
8,698,000
2,460,200
4,690,300
6,665,100
7,016,300
7,956,900
8,787,400
5,581,400
7,733,600
9,066,100

14,453,100
3,914,200
9,013,300
11,395,800
124,019,200
140,350,800
192,515,400
80,907,500
102,089,600
119,430,400
15,773,300
31,917,300
33,169,900
43,452,500
45,500,600
51,205,000
13,163,200
23,845,000
68,827,600
3,880,200
8,013,600
12,123,400
4,800,600
6,686,300
8,962,300
8,153,800
9,282,000
12,960,200
7,209,400
10,035,200
18,722,500
7,948,500
12,934,500
15,302,800
5,751,600
9,524,600
17,299,500
4,792,300
9,334,500
15,932,900
6,641,700
7,953,600
10,437,500
2,952,200
5,628,300
7,998,100
8,419,500
9,548,300
10,544,900
6,697,600
9,280,300
10,879,400

16,862,000
4,566,600
10,515,600
13,295,100
144,689,100
163,742,700
224,601,300
94,392,100
119,104,500
139,335,400
18,402,100
37,236,800
38,698,200
50,694,600
53,084,000
59,739,200
15,357,100
27,819,100
80,298,900
4,526,900
9,349,200
14,143,900
5,600,700
7,800,700
10,456,100
9,512,800
10,829,000
15,120,200
8,410,900
11,707,800
21,842,900
9,273,200
15,090,300
17,853,300
6,710,200
11,112,100
20,182,800
5,591,000
10,890,300
18,588,300
7,748,700
9,279,200
12,177,100
3,444,300
6,566,400
9,331,100
9,822,800
11,139,700
12,302,400
7,813,900
10,827,000
12,692,600

3,188,800 3,826,500 4,464,300

7,120,400
13,413,600
11,916,200
14,975,200
17,551,500
11,190,800
14,692,100
29,040,300
4,999,900
6,502,900
12,883,200
5,638,800

8,544,500
16,096,300
14,299,400
17,970,300
21,061,800
13,428,900
17,630,500
34,848,400
5,999,800
7,803,500
15,459,900
6,766,600

9,968,600
18,779,100
16,682,700
20,965,300
24,572,100
15,667,100
20,569,000
40,656,400
6,999,800
9,104,100
18,036,500
7,894,400

-52-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,202,700
9,913,300
8,235,700
9,652,100
16,849,700
17,718,900
24,749,400
36,136,700
10,478,900

7,443,300
11,895,900
9,882,900
11,582,500
20,219,700
21,262,700
29,699,300
43,364,100
12,574,600

8,683,800
13,878,600
11,530,000
13,513,000
23,589,600
24,806,500
34,649,100
50,591,400
14,670,400

18,610,200
25,607,900
11,692,000
12,890,800
21,845,300
8,933,800
11,601,700
16,395,300
7,375,300
10,597,300
16,155,000
2,441,700
4,809,600
5,771,500
4,433,500
5,966,200
9,870,000

22,332,200
30,729,500
14,030,400
15,469,000
26,214,300
10,720,600
13,922,000
19,674,400
8,850,400
12,716,700
19,386,000
2,930,100
5,771,500
6,925,800
5,320,200
7,159,400
11,844,000

26,054,300
35,851,100
16,368,800
18,047,100
30,583,400
12,507,400
16,242,400
22,953,500
10,325,500
14,836,200
22,617,000
3,418,400
6,733,400
8,080,100
6,206,900
8,352,600
13,818,000

5,976,700 7,172,000 8,367,300

7,731,200 9,277,500 10,823,700
11,908,500
3,410,300
4,577,800
7,345,500
4,861,000
7,486,500
10,656,000
4,402,300
5,279,500
6,160,400
2,056,500
2,532,700
3,039,100
1,812,300
3,058,300
3,669,900
28,250,700
42,643,600
56,978,800
13,328,900
22,871,600
28,395,400
7,469,800
14,982,800
25,219,400
9,806,400
15,782,300
22,575,100
2,564,900
2,977,200
3,455,700
5,371,300
7,382,400
16,775,100
2,550,900
3,373,900
11,156,100

14,290,200
4,092,400
5,493,300
8,814,600
5,833,200
8,983,800
12,787,200
5,282,700
6,335,500
7,392,500
2,467,800
3,039,200
3,646,900
2,174,700
3,669,900
4,403,900
33,900,800
51,172,300
68,374,600
15,994,700
27,445,900
34,074,500
8,963,800
17,979,400
30,263,300
11,767,700
18,938,800
27,090,100
3,077,900
3,572,600
4,146,800
6,445,600
8,858,900
20,130,100
3,061,100
4,048,700
13,387,300

16,672,000
4,774,400
6,408,900
10,283,700
6,805,400
10,481,100
14,918,400
6,163,200
7,391,400
8,624,600
2,879,100
3,545,700
4,254,800
2,537,200
4,281,600
5,137,800
39,550,900
59,701,000
79,770,400
18,660,500
32,020,200
39,753,600
10,457,700
20,975,900
35,307,200
13,728,900
22,095,300
31,605,100
3,590,900
4,168,000
4,838,000
7,519,800
10,335,400
23,485,200
3,571,200
4,723,500
15,618,500

-53-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,716,200 3,259,400 3,802,700

4,424,800
8,790,100
4,417,300
6,634,900
9,352,700

5,309,800
10,548,200
5,300,700
7,961,900
11,223,200

6,194,800
12,306,200
6,184,200
9,288,800
13,093,700

15,614,600 18,737,500 21,860,400

22,193,900 26,632,700 31,071,500
31,175,800
13,839,400
22,703,000
38,571,900

37,411,000
16,607,300
27,243,600
46,286,300

43,646,200
19,375,100
31,784,200
54,000,600

55,321,100 66,385,300 77,449,500

64,706,100 77,647,300 90,588,500
80,084,600
28,333,100
36,399,800
43,553,200
11,016,900
17,820,300
22,763,200

96,101,500
33,999,700
43,679,700
52,263,800
13,220,300
21,384,400
27,315,800

112,118,400
39,666,300
50,959,700
60,974,500
15,423,700
24,948,400
31,868,500

20,136,000 24,163,200 28,190,400

26,975,300 32,370,300 37,765,400
54,951,100
23,795,400
56,893,700
122,714,500
18,542,400
23,689,800
58,980,300
12,720,600
20,612,500
29,474,000
7,770,300
11,483,600
16,396,300
7,759,600
12,877,000
21,149,600

65,941,300
28,554,500
68,272,500
147,257,300
22,250,900
28,427,700
70,776,400
15,264,700
24,735,000
35,368,800
9,324,400
13,780,300
19,675,600
9,311,500
15,452,300
25,379,500

76,931,500
33,313,500
79,651,200
171,800,200
25,959,300
33,165,700
82,572,500
17,808,800
28,857,500
41,263,600
10,878,400
16,077,000
22,954,900
10,863,400
18,027,700
29,609,400

11,984,100 14,380,900 16,777,700

15,066,700 18,080,100 21,093,400
22,760,100
22,202,600
24,422,900
27,961,000
12,621,300
14,988,900
33,736,800
4,446,000
6,630,500
12,544,900
5,540,100
12,146,500
17,561,800
4,422,300

27,312,100
26,643,200
29,307,500
33,553,200
15,145,500
17,986,700
40,484,200
5,335,200
7,956,600
15,053,900
6,648,200
14,575,800
21,074,100
5,306,700

31,864,100
31,083,700
34,192,000
39,145,400
17,669,800
20,984,500
47,231,600
6,224,400
9,282,700
17,562,900
7,756,200
17,005,100
24,586,500
6,191,200

-54-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,355,400 8,826,500 10,297,600

9,838,700 11,806,400 13,774,200
7,363,500 8,836,200 10,308,900
11,063,400 13,276,100 15,488,700
21,584,400
8,397,800
10,357,500
15,564,300
4,979,700
6,637,600
15,062,600
4,263,400
6,827,300
11,469,400
4,980,000
6,965,000
9,726,200
4,182,300
6,302,900
7,589,000

25,901,300
10,077,400
12,429,000
18,677,200
5,975,600
7,965,100
18,075,100
5,116,100
8,192,700
13,763,200
5,975,900
8,358,000
11,671,400
5,018,700
7,563,500
9,106,700

30,218,200
11,757,000
14,500,500
21,790,000
6,971,500
9,292,600
21,087,600
5,968,700
9,558,200
16,057,100
6,971,900
9,751,000
13,616,700
5,855,200
8,824,100
10,624,500

4,361,500 5,233,800 6,106,100

7,346,400 8,815,700 10,285,000
14,348,000
3,959,600
5,798,100
6,480,100

17,217,600
4,751,500
6,957,700
7,776,100

20,087,200
5,543,400
8,117,400
9,072,100

3,987,000 4,784,400 5,581,800

4,986,600 5,983,900 6,981,200
11,179,800
306,631,100
306,631,100
306,631,100
12,778,200
20,205,400
31,500,200
6,512,600
12,965,900
28,136,500
14,239,000
19,926,800
27,885,100
13,031,200
19,713,700
22,688,600
11,703,000
15,892,400
18,496,600
4,972,100
6,013,900
8,845,500
3,816,900
6,668,600
8,297,200
2,877,800
5,978,700
9,715,000
3,894,200
6,510,300
13,468,400

13,415,700
367,957,300
367,957,300
367,957,300
15,333,800
24,246,500
37,800,300
7,815,100
15,559,100
33,763,800
17,086,800
23,912,100
33,462,100
15,637,500
23,656,400
27,226,300
14,043,600
19,070,800
22,196,000
5,966,600
7,216,700
10,614,700
4,580,300
8,002,400
9,956,600
3,453,400
7,174,400
11,657,900
4,673,000
7,812,300
16,162,100

15,651,700
429,283,500
429,283,500
429,283,500
17,889,500
28,287,600
44,100,300
9,117,700
18,152,300
39,391,100
19,934,700
27,897,500
39,039,200
18,243,700
27,599,200
31,764,000
16,384,200
22,249,300
25,895,300
6,961,000
8,419,400
12,383,800
5,343,700
9,336,100
11,616,000
4,029,000
8,370,100
13,600,900
5,451,800
9,114,400
18,855,700

3,833,400 4,600,100 5,366,800

-55-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,439,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,719,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,528,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,619,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,412,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,545,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,915,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,535,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,411,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,965,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,979,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,154,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,728,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,126,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,652,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,386,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,511,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,763,100
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,892,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,471,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
81,550,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
100,906,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
118,435,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
111,312,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
127,686,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
145,891,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,696,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,100,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,074,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
53,806,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
69,828,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
100,116,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
29,258,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
45,135,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
61,099,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,898,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,146,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
29,338,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,350,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,217,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
34,732,100

TarifKelas2

TarifKelas1

6,527,400 7,615,300
10,463,300
5,434,500
6,743,200
7,695,100
6,654,500
9,498,100
12,642,600
6,493,900
8,358,600
13,175,900
6,185,700
6,874,600
8,552,100

12,207,200
6,340,200
7,867,100
8,977,700
7,763,600
11,081,100
14,749,700
7,576,200
9,751,700
15,371,900
7,216,600
8,020,400
9,977,500

4,382,400 5,112,900
5,263,300 6,140,500
6,613,500
2,115,800
3,470,900
4,165,200

7,715,800
2,468,400
4,049,400
4,859,400

97,860,600 114,170,700
121,087,900 141,269,200
142,123,100 165,810,300
133,575,100 155,837,700
153,224,100 178,761,500
175,069,400 204,247,600
20,036,100 23,375,500
26,520,600 30,940,600
37,289,100 43,504,000
64,567,300 75,328,500
83,794,400 97,760,100
120,140,100 140,163,500
35,109,600 40,961,200
54,162,700 63,189,800
73,319,200 85,539,100
9,478,500 11,058,200
26,575,500 31,004,700
35,206,000 41,073,700
11,221,100 13,091,200
31,461,300 36,704,800
41,678,500 48,624,900

-56-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,410,500 6,492,600 7,574,700

7,677,300 9,212,700 10,748,200
14,935,300 17,922,400 20,909,500

13,914,000
18,417,000
25,895,200
12,649,100
15,347,500
22,517,600
7,027,300
10,962,500
17,321,200

16,696,800
22,100,500
31,074,300
15,178,900
18,417,000
27,021,100
8,432,700
13,155,000
20,785,500

19,479,600
25,783,900
36,253,300
17,708,700
21,486,600
31,524,600
9,838,200
15,347,500
24,249,700

5,319,100 6,382,900 7,446,700

10,827,600 12,993,100 15,158,600
42,336,600
3,989,400
7,988,900
9,373,600

50,803,900
4,787,300
9,586,700
11,248,300

59,271,200
5,585,100
11,184,500
13,123,000

3,610,500 4,332,500 5,054,600

6,938,100 8,325,700 9,713,300
16,270,900
4,684,800
8,432,700
14,434,300

19,525,100
5,621,800
10,119,300
17,321,200

22,779,200
6,558,800
11,805,800
20,208,100

4,070,700 4,884,900 5,699,000

5,015,800 6,018,900 7,022,100
6,866,100
1,870,700
3,802,400
8,773,300
2,992,800
3,983,300
6,905,200
4,419,600
7,840,700
12,726,400

8,239,300
2,244,900
4,562,800
10,528,000
3,591,400
4,780,000
8,286,200
5,303,500
9,408,800
15,271,700

9,612,500
2,619,000
5,323,300
12,282,600
4,189,900
5,576,700
9,667,200
6,187,400
10,977,000
17,817,000

2,236,600 2,683,900 3,131,300

4,750,800 5,700,900 6,651,100
9,009,100 10,810,900 12,612,700
1,495,900 1,795,000 2,094,200
2,823,000
3,656,200
7,745,900
9,851,000
14,104,600

3,387,500
4,387,500
9,295,100
11,821,200
16,925,500

3,952,100
5,118,700
10,844,200
13,791,400
19,746,400

3,733,400 4,480,100 5,226,700

-57-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,540,700 6,648,900 7,757,000

6,664,000
2,497,900
3,355,000
6,103,300

7,996,800
2,997,500
4,026,000
7,324,000

9,329,600
3,497,100
4,697,000
8,544,600

1,367,800 1,641,300 1,914,900

2,606,200 3,127,500 3,648,700
3,788,300 4,545,900 5,303,600
1,320,900 1,585,100 1,849,300
2,078,800 2,494,500 2,910,300
3,348,300
3,095,100
4,672,300
7,232,000
8,162,900
12,672,100
33,470,400
12,882,300
19,430,600
23,033,600
9,867,700
15,131,600
22,225,200
9,874,500
11,505,400
19,072,300
5,933,900
7,282,300
8,629,500
4,644,700
6,603,400
10,059,000

4,018,000
3,714,100
5,606,700
8,678,400
9,795,500
15,206,500
40,164,500
15,458,700
23,316,700
27,640,300
11,841,300
18,158,000
26,670,300
11,849,400
13,806,400
22,886,800
7,120,600
8,738,800
10,355,400
5,573,600
7,924,000
12,070,800

4,687,700
4,333,100
6,541,200
10,124,800
11,428,100
17,741,000
46,858,500
18,035,200
27,202,800
32,247,100
13,814,800
21,184,300
31,115,300
13,824,300
16,107,500
26,701,200
8,307,400
10,195,200
12,081,300
6,502,500
9,244,700
14,082,500

9,008,600 10,810,300 12,612,000

13,407,200 16,088,700 18,770,100
34,419,000
7,725,800
10,475,900
20,486,000
5,559,800
12,728,100
19,541,600
1,673,800
2,434,300
2,560,900
2,887,800
4,656,100
8,154,400

41,302,700
9,271,000
12,571,100
24,583,200
6,671,800
15,273,800
23,449,900
2,008,600
2,921,200
3,073,100
3,465,400
5,587,400
9,785,300

48,186,500
10,816,200
14,666,300
28,680,400
7,783,800
17,819,400
27,358,200
2,343,400
3,408,000
3,585,200
4,043,000
6,518,600
11,416,100

2,188,600 2,626,300 3,064,000

3,576,300 4,291,600 5,006,900
5,774,600
5,533,900
6,626,700
11,128,200

6,929,500
6,640,700
7,952,000
13,353,900

8,084,400
7,747,500
9,277,400
15,579,500

4,443,600 5,332,300 6,221,000

-58-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,536,100 6,643,300 7,750,500

7,747,800
7,247,800
14,930,200
18,309,800
13,788,600
15,745,000
24,657,300
12,964,000
17,703,300
22,439,200
6,762,200
12,920,300
20,270,300
13,260,600
19,267,200
24,058,600
2,135,600
2,356,700
2,606,900
5,771,300
9,586,500
15,804,700
5,540,900
7,434,400
9,958,500

9,297,400
8,697,400
17,916,300
21,971,800
16,546,300
18,894,000
29,588,700
15,556,800
21,244,000
26,927,000
8,114,600
15,504,300
24,324,400
15,912,700
23,120,700
28,870,300
2,562,800
2,828,000
3,128,300
6,925,600
11,503,800
18,965,700
6,649,000
8,921,300
11,950,200

10,847,000
10,146,900
20,902,300
25,633,800
19,304,100
22,043,000
34,520,200
18,149,500
24,784,700
31,414,800
9,467,000
18,088,400
28,378,500
18,564,800
26,974,100
33,682,100
2,989,900
3,299,300
3,649,700
8,079,900
13,421,100
22,126,600
7,757,200
10,408,200
13,941,900

15,102,400 18,122,900 21,143,400

18,101,300 21,721,600 25,341,800
25,830,100
3,203,400
3,535,000
3,910,400
3,348,300
3,694,800
4,087,200
3,602,100
4,496,000
7,961,500
3,702,600
4,019,800
5,399,700
12,399,800
15,493,700
17,961,200
6,999,900
11,164,800
27,393,400
5,215,600
7,731,900
15,279,900
4,268,900
6,480,900
7,888,400

30,996,100
3,844,100
4,242,000
4,692,500
4,018,000
4,433,800
4,904,700
4,322,500
5,395,200
9,553,800
4,443,200
4,823,800
6,479,600
14,879,800
18,592,400
21,553,400
8,399,800
13,397,700
32,872,100
6,258,700
9,278,300
18,335,800
5,122,700
7,777,000
9,466,100

36,162,100
4,484,800
4,949,000
5,474,500
4,687,600
5,172,800
5,722,100
5,042,900
6,294,400
11,146,100
5,183,700
5,627,800
7,559,500
17,359,800
21,691,200
25,145,700
9,799,800
15,630,700
38,350,800
7,301,900
10,824,700
21,391,800
5,976,500
9,073,200
11,043,800

3,201,100 3,841,300 4,481,600

6,091,800 7,310,100 8,528,500
8,964,500
1,866,200
2,549,300
3,170,200
2,494,000
2,968,500
3,797,800

10,757,400
2,239,400
3,059,100
3,804,200
2,992,800
3,562,200
4,557,300

12,550,300
2,612,700
3,569,000
4,438,300
3,491,500
4,155,800
5,316,900

-59-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,801,200
2,772,700
5,182,600
2,396,500
4,442,100
8,127,600
1,768,400
4,425,600
8,833,300
5,259,500
6,980,900
9,917,600
3,424,000
4,112,400
5,652,700

2,161,400
3,327,200
6,219,100
2,875,800
5,330,500
9,753,200
2,122,000
5,310,700
10,599,900
6,311,400
8,377,100
11,901,100
4,108,700
4,934,800
6,783,200

2,521,700
3,881,800
7,255,600
3,355,100
6,218,900
11,378,700
2,475,700
6,195,800
12,366,600
7,363,400
9,773,200
13,884,600
4,793,500
5,757,300
7,913,700

2,263,000 2,715,600 3,168,300

4,543,900 5,452,700 6,361,500
9,586,500 11,503,800 13,421,100

-60-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,459,500
1,893,200
3,520,500
2,909,300
3,780,800
695,500
1,545,200
543,800
1,144,400
981,300
1,114,000
1,674,900
2,284,500
2,093,800
678,300
1,565,600
567,900
975,000
2,969,800
1,063,600
2,511,700
612,800
1,876,300
2,349,500
1,970,500
483,300
1,464,700
814,300
523,400
452,700
399,600
477,900
665,400
466,700
538,200
394,800
717,600
354,400
369,300
358,500
8,592,800
3,434,200
3,445,600
886,300
1,814,200
1,135,900
2,308,800
1,183,500
677,700
511,800
825,400
557,800
390,100
3,804,800
1,449,400
966,300
3,960,700
2,640,400
411,400
4,290,700
2,970,500
4,630,500
1,543,200
949,200
408,400
384,800
383,600

-61-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
5,848,800
2,847,000
3,618,400
6,403,700
5,309,400
4,044,700
1,333,400
4,501,800
2,939,500
722,600
6,758,800
6,118,700
4,102,600
3,886,700
480,400
461,600
1,857,300
507,600
452,300
499,800
2,144,500
2,343,400
2,046,900
2,259,600
1,368,500
454,900
801,800
550,400
497,000
484,200
614,800
701,100
411,000
1,179,600
2,149,800
1,650,200
3,879,500
505,200
505,200
4,481,100
2,084,500
399,900
1,849,900
4,805,600
1,103,300
869,000
425,700
287,300
576,400
803,800
1,924,800
1,696,500
1,187,600
708,700
390,100
2,062,100
1,321,900
706,000
644,500
2,111,900
528,100
2,697,100
2,063,400
503,400
558,000
545,100
373,100

-62-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,248,300
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,471,200
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
489,800
PROSEDUR BUNION
1,501,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
560,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
605,800
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
560,900
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
889,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
684,500
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,714,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
505,800
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,407,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,350,600
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
411,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,506,700
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,358,400
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,935,500
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,481,800
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
654,400
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
503,400
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
79,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
652,400
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,474,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
574,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
776,100
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
443,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
201,000
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
448,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
6,674,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,793,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,331,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,944,300
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
869,000
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
592,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,339,300
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
708,400
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,425,600
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
825,400
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
491,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
822,500
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
462,900
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
706,500
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
541,600
PROSEDUR DIALISIS
982,400
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,583,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,078,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,832,900
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,293,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
475,900
NEONATAL, BBL GROUP-3
475,900
NEONATAL, BBL GROUP-4
475,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
388,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
246,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
387,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
473,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
512,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
377,500
GIGI
333,000
MEDICAL CHECK-UP
116,200
RONGENT (PLAIN FILM)
127,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
94,500
VAKSINASI
110,900
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
105,800
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
161,500
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
163,800
ABORSI MENGANCAM
264,600

-63-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
290,600
128,600
156,100
106,700
166,500
236,200
168,200
297,000
839,600
973,300
159,000
404,000
193,500
276,200
679,600
581,900
418,300
396,000
158,100
155,300
466,400
332,900
477,500
377,100
228,700
3,666,700
3,017,300
479,400
496,500
949,600
932,400
1,215,500
627,900
1,956,700
330,700
510,300
512,000
409,900
517,800
490,000
229,600
504,400
447,100
404,400
457,300
3,785,800
614,400
1,362,500
488,700
869,000
570,600
455,200
1,183,200
1,211,700
1,291,900
1,130,100
1,666,100
336,700
2,921,900
443,800
1,481,100
3,366,000
3,113,700
1,360,200
493,000
961,400
957,600

-64-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
443,800
3,478,800
2,736,300
241,200
189,100
245,700
529,100
1,306,100
1,561,800
1,441,800
1,739,400
833,500
1,159,600
801,500
674,200
824,900
454,900
1,129,100
225,700
836,200
1,406,200
91,700

-65-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,532,500
1,987,800
3,696,600
3,054,800
3,969,900
730,200
1,622,500
571,000
1,201,600
1,030,300
1,169,700
1,758,600
2,398,700
2,198,500
712,200
1,643,800
596,300
1,023,700
3,118,300
1,116,700
2,637,300
643,400
1,970,100
2,466,900
2,069,100
507,400
1,537,900
855,100
549,500
475,300
419,600
501,800
698,700
490,100
565,100
414,500
753,500
372,200
387,800
376,400
9,022,400
3,605,900
3,617,900
930,700
1,904,900
1,192,700
2,424,200
1,242,700
711,600
537,400
866,700
585,700
409,600
3,995,000
1,521,900
1,014,600
4,158,700
2,772,500
431,900
4,505,300
3,119,000
4,862,000
1,620,300
996,700
428,800
404,100
402,800

-66-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,141,200
2,989,400
3,799,300
6,723,900
5,574,900
4,247,000
1,400,100
4,726,900
3,086,500
758,700
7,096,800
6,424,600
4,307,700
4,081,000
504,400
484,700
1,950,200
533,000
474,900
524,800
2,251,700
2,460,600
2,149,200
2,372,600
1,436,900
477,700
841,900
578,000
521,900
508,500
645,500
736,200
431,600
1,238,600
2,257,200
1,732,700
4,073,500
530,400
530,400
4,705,200
2,188,800
419,900
1,942,400
5,045,900
1,158,500
912,500
447,000
301,700
605,300
844,000
2,021,000
1,781,300
1,246,900
744,200
409,600
2,165,200
1,387,900
741,300
676,700
2,217,500
554,500
2,832,000
2,166,600
528,600
585,900
572,300
391,700

-67-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,360,700
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,594,800
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
514,200
PROSEDUR BUNION
1,576,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
588,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
636,100
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
589,000
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
934,400
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
718,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,800,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
531,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,477,600
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,468,100
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
432,400
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,632,000
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,426,300
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,082,300
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,555,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
687,100
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
528,600
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
82,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
685,100
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,548,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
603,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
814,900
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
466,000
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
211,000
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
470,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,008,000
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,983,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,648,400
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,041,500
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
912,500
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
621,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,406,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
743,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,496,900
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
866,700
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
516,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
863,600
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
486,000
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
741,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
568,700
PROSEDUR DIALISIS
1,031,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,713,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,182,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,924,600
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,358,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
499,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
499,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
499,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
408,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
258,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
407,000
NEONATAL, BBL GROUP-5
497,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
538,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
396,400
GIGI
349,600
MEDICAL CHECK-UP
122,100
RONGENT (PLAIN FILM)
134,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
99,200
VAKSINASI
116,500
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
111,100
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
169,500
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
172,000
ABORSI MENGANCAM
277,800

-68-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
305,200
135,000
163,900
112,000
174,800
248,000
176,600
311,900
881,600
1,022,000
167,000
424,200
203,200
290,000
713,600
610,900
439,200
415,800
166,000
163,100
489,700
349,500
501,300
395,900
240,200
3,850,000
3,168,200
503,400
521,300
997,000
979,000
1,276,200
659,300
2,054,600
347,200
535,800
537,600
430,400
543,700
514,500
241,000
529,600
469,400
424,600
480,200
3,975,100
645,200
1,430,600
513,100
912,500
599,200
478,000
1,242,300
1,272,200
1,356,500
1,186,600
1,749,400
353,500
3,068,000
466,000
1,555,200
3,534,300
3,269,400
1,428,200
517,600
1,009,500
1,005,500

-69-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
466,000
3,652,700
2,873,100
253,200
198,600
258,000
555,500
1,371,400
1,639,900
1,513,900
1,826,400
875,200
1,217,500
841,600
707,900
866,100
477,600
1,185,600
237,000
878,000
1,476,500
96,300

-70-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,583,900
4,414,400
5,952,000
3,357,700
4,779,000
6,614,500
2,690,500
3,350,600
3,686,600
2,029,100
2,589,700
3,107,700
2,202,600
2,673,700
3,208,500
14,748,600
18,367,000
20,749,500
40,339,300
44,504,900
98,100,700
6,520,600
14,472,900
28,571,500
7,128,600
9,523,900
12,304,700
7,176,000
7,981,000
12,485,400
5,715,800
9,404,600
12,168,700
7,853,700
8,734,700
13,664,500
2,357,000
3,762,500
5,190,500
4,969,500
6,957,400
8,428,800
4,493,000
6,595,700
9,813,000
4,286,000
4,993,000
6,878,200
4,281,400
4,994,800
6,690,600
4,083,500
7,835,300
13,415,100
4,513,800
6,040,100
9,573,900
3,005,400
6,102,600
15,673,100
2,259,500
4,252,300
5,756,200
3,754,200
5,429,300
8,089,500
22,455,000
34,200,500
54,458,900
6,260,600
15,506,800

3,100,700
5,297,300
7,142,400
4,029,200
5,734,700
7,937,400
3,228,600
4,020,800
4,424,000
2,434,900
3,107,600
3,729,200
2,643,100
3,208,400
3,850,200
17,698,400
22,040,300
24,899,400
48,407,200
53,405,900
117,720,900
7,824,800
17,367,500
34,285,800
8,554,400
11,428,700
14,765,700
8,611,200
9,577,200
14,982,400
6,858,900
11,285,500
14,602,500
9,424,400
10,481,600
16,397,400
2,828,400
4,515,000
6,228,600
5,963,400
8,348,900
10,114,500
5,391,600
7,914,900
11,775,600
5,143,100
5,991,500
8,253,900
5,137,700
5,993,700
8,028,700
4,900,300
9,402,400
16,098,100
5,416,500
7,248,100
11,488,700
3,606,500
7,323,100
18,807,700
2,711,400
5,102,800
6,907,500
4,505,000
6,515,100
9,707,400
26,945,900
41,040,600
65,350,600
7,512,800
18,608,100

3,617,500
6,180,100
8,332,800
4,700,700
6,690,500
9,260,300
3,766,700
4,690,900
5,161,300
2,840,700
3,625,600
4,350,800
3,083,600
3,743,200
4,491,900
20,648,100
25,713,700
29,049,300
56,475,100
62,306,800
137,341,000
9,128,900
20,262,100
40,000,100
9,980,100
13,333,500
17,226,600
10,046,400
11,173,400
17,479,500
8,002,100
13,166,400
17,036,200
10,995,200
12,228,600
19,130,200
3,299,800
5,267,500
7,266,700
6,957,300
9,740,300
11,800,300
6,290,200
9,234,000
13,738,200
6,000,300
6,990,100
9,629,500
5,993,900
6,992,700
9,366,900
5,717,000
10,969,400
18,781,100
6,319,300
8,456,100
13,403,500
4,207,600
8,543,600
21,942,400
3,163,200
5,953,300
8,058,700
5,255,900
7,601,000
11,325,300
31,436,900
47,880,700
76,242,400
8,764,900
21,709,500

-71-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

20,774,900 24,929,900 29,084,900

5,264,400 6,317,300 7,370,200
14,508,000 17,409,600 20,311,200
23,014,000
2,595,200
4,259,000
6,700,500
4,121,300
7,405,900
10,488,500
3,553,200
4,928,300
7,567,600

27,616,800
3,114,300
5,110,800
8,040,600
4,945,600
8,887,100
12,586,200
4,263,800
5,914,000
9,081,200

32,219,500
3,633,300
5,962,600
9,380,700
5,769,900
10,368,200
14,683,900
4,974,400
6,899,600
10,594,700

3,045,000 3,654,000 4,263,000

4,309,700 5,171,600 6,033,500
5,512,200 6,614,600 7,717,100
3,265,900 3,919,000 4,572,200
5,347,000 6,416,500 7,485,900
6,540,000
7,161,100
9,776,000
23,571,000
7,445,300
10,334,900
19,526,000

7,848,000
8,593,400
11,731,200
28,285,200
8,934,300
12,401,900
23,431,300

9,156,000
10,025,600
13,686,400
32,999,400
10,423,400
14,468,900
27,336,500

7,662,400 9,194,900 10,727,300

10,313,400
14,653,500
3,570,700
4,989,500
6,384,500
3,012,200
4,734,400
6,415,500
3,461,000
5,993,600
7,104,600
3,768,900
5,520,800
7,440,000
3,939,600
4,527,700
5,433,300
4,000,700
4,661,300
5,977,500
2,127,300
3,024,300
6,570,100
3,222,700
4,252,400
5,505,300
1,838,700
2,358,400
3,173,400
2,928,200
4,232,600
5,588,300

12,376,000
17,584,200
4,284,900
5,987,400
7,661,400
3,614,700
5,681,300
7,698,600
4,153,200
7,192,400
8,525,600
4,522,700
6,624,900
8,927,900
4,727,500
5,433,200
6,520,000
4,800,900
5,593,500
7,173,000
2,552,700
3,629,200
7,884,100
3,867,200
5,102,900
6,606,300
2,206,400
2,830,100
3,808,100
3,513,900
5,079,100
6,706,000

14,438,700
20,514,900
4,999,000
6,985,300
8,938,200
4,217,100
6,628,200
8,981,700
4,845,400
8,391,100
9,946,500
5,276,500
7,729,100
10,415,900
5,515,400
6,338,800
7,606,600
5,601,000
6,525,800
8,368,400
2,978,200
4,234,000
9,198,200
4,511,800
5,953,400
7,707,400
2,574,200
3,301,700
4,442,800
4,099,500
5,925,600
7,823,600

-72-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,761,500 6,913,800 8,066,100

6,698,700 8,038,400 9,378,100
8,941,600
1,319,800
3,868,200
4,127,000
5,006,300
5,508,300
8,491,500
3,826,000
4,899,300
6,099,600
17,317,600
24,837,700
37,703,900
17,731,300
20,876,800
23,001,800
12,048,300
22,027,200
36,544,800
5,030,600
9,721,800
13,248,900
1,517,600
4,075,500
9,196,100
8,980,300
14,619,300
22,435,700
11,426,400
23,858,700
32,503,700
4,318,200
5,278,300
7,466,800
4,660,300
6,190,700
9,096,200
5,170,100
6,334,300
9,199,700
3,012,600
5,253,300
6,230,600
5,110,500
7,043,600
8,840,600

10,729,900
1,583,800
4,641,900
4,952,400
6,007,600
6,610,000
10,189,800
4,591,200
5,879,200
7,319,600
20,781,100
29,805,200
45,244,700
21,277,600
25,052,100
27,602,200
14,458,000
26,432,600
43,853,700
6,036,700
11,666,100
15,898,600
1,821,100
4,890,600
11,035,300
10,776,400
17,543,100
26,922,800
13,711,700
28,630,400
39,004,400
5,181,900
6,334,000
8,960,100
5,592,400
7,428,800
10,915,400
6,204,100
7,601,100
11,039,700
3,615,100
6,304,000
7,476,700
6,132,600
8,452,400
10,608,700

12,518,200
1,847,700
5,415,500
5,777,800
7,008,800
7,711,700
11,888,100
5,356,400
6,859,100
8,539,500
24,244,700
34,772,700
52,785,500
24,823,800
29,227,500
32,202,600
16,867,700
30,838,100
51,162,700
7,042,800
13,610,500
18,548,400
2,124,600
5,705,700
12,874,500
12,572,400
20,467,000
31,409,900
15,997,000
33,402,200
45,505,200
6,045,500
7,389,700
10,453,500
6,524,400
8,666,900
12,734,600
7,238,100
8,868,000
12,879,600
4,217,600
7,354,700
8,722,800
7,154,700
9,861,100
12,376,800

4,175,700 5,010,800 5,846,000

4,983,500 5,980,200 6,976,900
7,033,800
3,442,300
4,570,100
6,508,200
4,584,900
6,011,800
7,787,800
4,515,400
6,035,800
6,753,500

8,440,500
4,130,800
5,484,100
7,809,900
5,501,900
7,214,200
9,345,300
5,418,500
7,242,900
8,104,300

9,847,300
4,819,200
6,398,200
9,111,500
6,418,900
8,416,600
10,902,900
6,321,600
8,450,100
9,455,000

3,767,300 4,520,800 5,274,300

6,367,700 7,641,200 8,914,800

-73-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,360,500
2,635,400
3,725,700
6,153,900
2,744,400
4,644,900
5,627,700
2,707,400
3,459,300
4,042,000
2,701,600
3,389,500
4,825,900
3,102,200
3,875,800
6,456,900
2,571,300
3,251,700
4,309,100
3,657,000
4,385,800
6,361,300
10,379,900
11,471,500
15,600,400
7,599,100
9,441,100
13,223,600
3,481,000
4,723,000
9,283,300
3,004,200
3,426,800
4,907,000
3,541,900
4,362,900
7,311,400
47,574,500
48,621,200
76,747,800
26,394,200
34,048,100
41,966,400
15,245,300
21,133,200
27,649,100
23,684,400
37,380,400
59,715,000

10,032,600
3,162,500
4,470,800
7,384,700
3,293,300
5,573,900
6,753,200
3,248,900
4,151,100
4,850,400
3,241,900
4,067,500
5,791,100
3,722,700
4,650,900
7,748,300
3,085,500
3,902,000
5,170,900
4,388,400
5,262,900
7,633,600
12,455,900
13,765,800
18,720,500
9,118,900
11,329,300
15,868,400
4,177,200
5,667,600
11,140,000
3,605,000
4,112,200
5,888,400
4,250,300
5,235,400
8,773,600
57,089,400
58,345,400
92,097,400
31,673,000
40,857,800
50,359,700
18,294,400
25,359,800
33,178,900
28,421,300
44,856,500
71,658,000

11,704,700
3,689,600
5,216,000
8,615,500
3,842,100
6,502,900
7,878,700
3,790,400
4,843,000
5,658,800
3,782,200
4,745,400
6,756,300
4,343,100
5,426,100
9,039,700
3,599,800
4,552,300
6,032,700
5,119,800
6,140,100
8,905,800
14,531,900
16,060,100
21,840,600
10,638,700
13,217,500
18,513,100
4,873,400
6,612,200
12,996,700
4,205,800
4,797,600
6,869,800
4,958,700
6,108,000
10,235,900
66,604,400
68,069,600
107,447,000
36,951,800
47,667,400
58,753,000
21,343,500
29,586,500
38,708,800
33,158,200
52,332,600
83,601,000

55,696,400 66,835,700 77,974,900

68,073,400 81,688,000 95,302,700
92,827,300
22,404,700
32,455,000
38,724,800
49,507,900
61,884,900
92,827,300

111,392,800
26,885,600
38,946,000
46,469,800
59,409,500
74,261,800
111,392,800

129,958,200
31,366,600
45,437,000
54,214,800
69,311,100
86,638,800
129,958,200

4,264,000 5,116,800 5,969,600

4,741,100 5,689,300 6,637,600
6,309,000 7,570,800 8,832,600
12,273,700 14,728,500 17,183,200
19,444,100 23,332,900 27,221,800

-74-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

25,581,700
11,905,400
15,854,400
19,552,900
24,367,300
30,285,000
39,683,800
4,629,100
6,464,400
12,447,900

30,698,000
14,286,400
19,025,300
23,463,400
29,240,800
36,342,000
47,620,600
5,554,900
7,757,300
14,937,500

35,814,300
16,667,500
22,196,200
27,374,000
34,114,300
42,399,000
55,557,300
6,480,700
9,050,200
17,427,100

11,640,300 13,968,300 16,296,400

27,151,800 32,582,200 38,012,600
31,319,200
13,895,200
17,398,100
21,521,200
15,662,300
19,566,500
20,568,400
11,847,600
24,645,700
38,192,000
10,934,100
26,220,000
35,021,000
4,121,500
7,359,400
10,603,900
6,150,700
7,611,500
14,080,500
3,471,500
4,024,000
4,828,800
3,709,400
6,623,500
9,543,500
3,397,800
3,623,400
6,161,300
4,351,800
5,920,300
7,104,400
2,105,500
3,381,000
4,057,200
1,851,200
2,155,100
2,586,100
4,136,500
6,492,700
8,550,500
3,990,900
6,230,000
7,437,400
4,284,200
4,948,300
7,176,700
3,205,800
4,061,800
5,862,800
3,233,900
4,025,700
5,884,300

37,583,100
16,674,200
20,877,700
25,825,400
18,794,700
23,479,800
24,682,100
14,217,200
29,574,800
45,830,300
13,120,900
31,464,000
42,025,300
4,945,800
8,831,300
12,724,700
7,380,800
9,133,800
16,896,600
4,165,800
4,828,800
5,794,600
4,451,200
7,948,200
11,452,200
4,077,300
4,348,100
7,393,500
5,222,200
7,104,400
8,525,300
2,526,600
4,057,200
4,868,600
2,221,400
2,586,100
3,103,300
4,963,800
7,791,300
10,260,600
4,789,100
7,476,000
8,924,900
5,141,000
5,937,900
8,612,100
3,847,000
4,874,200
7,035,400
3,880,700
4,830,900
7,061,200

43,846,900
19,453,300
24,357,300
30,129,600
21,927,200
27,393,100
28,795,800
16,586,700
34,504,000
53,468,700
15,307,700
36,708,000
49,029,500
5,770,100
10,303,200
14,845,500
8,611,000
10,656,100
19,712,700
4,860,100
5,633,600
6,760,300
5,193,100
9,272,900
13,360,900
4,756,900
5,072,700
8,625,800
6,092,500
8,288,400
9,946,200
2,947,700
4,733,400
5,680,100
2,591,700
3,017,100
3,620,500
5,791,100
9,089,800
11,970,700
5,587,200
8,722,000
10,412,400
5,997,900
6,927,600
10,047,400
4,488,200
5,686,600
8,208,000
4,527,500
5,636,000
8,238,100

3,411,200 4,093,500 4,775,700

-75-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,188,000 5,025,600 5,863,200

8,183,100
2,850,100
6,563,100
8,297,900
55,418,300
62,716,100
70,951,600
29,408,500
40,948,300
67,619,600
8,930,600
18,071,100
19,361,100
15,271,400
19,234,700
29,701,500
7,452,800
13,500,600
38,969,100
2,825,400
5,660,100
8,562,900
2,802,100
3,785,700
5,231,300
4,616,600
5,255,300
7,337,900
4,208,100
5,857,500
10,928,200
4,500,300
7,549,800
8,932,200
4,420,700
5,281,500
7,105,800
3,683,400
5,176,100
6,544,400
3,760,400
4,503,200
5,909,600
2,269,100
3,027,300
3,186,700
5,296,700
6,006,800
6,633,700
4,730,600
6,554,800
7,921,900

9,819,700
3,420,200
7,875,700
9,957,500
66,501,900
75,259,300
85,141,900
35,290,200
49,137,900
81,143,500
10,716,700
21,685,300
23,233,300
18,325,700
23,081,700
35,641,800
8,943,300
16,200,800
46,762,900
3,390,400
6,792,100
10,275,400
3,362,500
4,542,800
6,277,500
5,539,900
6,306,400
8,805,400
5,049,700
7,029,000
13,113,800
5,400,400
9,059,800
10,718,600
5,304,800
6,337,800
8,526,900
4,420,100
6,211,300
7,853,300
4,512,500
5,403,900
7,091,500
2,722,900
3,632,800
3,824,000
6,356,000
7,208,100
7,960,500
5,676,700
7,865,700
9,506,200

11,456,400
3,990,200
9,188,400
11,617,000
77,585,600
87,802,500
99,332,300
41,171,900
57,327,600
94,667,400
12,502,800
25,299,500
27,105,600
21,379,900
26,928,600
41,582,200
10,433,900
18,900,900
54,556,800
3,955,500
7,924,100
11,988,000
3,922,900
5,300,000
7,323,800
6,463,200
7,357,400
10,273,000
5,891,300
8,200,500
15,299,500
6,300,400
10,569,700
12,505,100
6,189,000
7,394,100
9,948,100
5,156,700
7,246,500
9,162,200
5,264,600
6,304,500
8,273,400
3,176,800
4,238,300
4,461,300
7,415,300
8,409,500
9,287,200
6,622,900
9,176,700
11,090,600

2,852,900 3,423,400 3,994,000

4,595,900
6,413,200
8,096,100
10,489,200
12,293,700
8,431,100
11,069,000
19,736,100
3,502,100
4,554,800
9,023,900
3,949,600

5,515,100
7,695,800
9,715,300
12,587,000
14,752,400
10,117,300
13,282,800
23,683,400
4,202,500
5,465,800
10,828,600
4,739,600

6,434,200
8,978,500
11,334,500
14,684,800
17,211,100
11,803,500
15,496,600
27,630,600
4,902,900
6,376,800
12,633,400
5,529,500

-76-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,344,600
4,384,100
5,595,500
6,557,800
11,802,100
12,410,900
17,335,300
25,311,400
7,339,700

5,213,500
5,260,900
6,714,600
7,869,400
14,162,600
14,893,100
20,802,400
30,373,700
8,807,700

6,082,400
6,137,700
7,833,800
9,181,000
16,523,000
17,375,300
24,269,400
35,436,000
10,275,600

12,644,200
17,936,600
7,943,800
9,029,200
15,301,200
6,069,800
8,126,200
11,139,300
5,011,000
7,200,000
11,315,500
2,252,100
3,200,400
3,840,500
3,012,200
4,178,900
6,913,300

15,173,000
21,524,000
9,532,500
10,835,000
18,361,400
7,283,800
9,751,500
13,367,200
6,013,200
8,640,000
13,578,600
2,702,500
3,840,500
4,608,600
3,614,700
5,014,700
8,295,900

17,701,800
25,111,300
11,121,300
12,640,800
21,421,600
8,497,800
11,376,700
15,595,100
7,015,300
10,080,000
15,841,700
3,152,900
4,480,600
5,376,700
4,217,100
5,850,500
9,678,600

4,060,700 4,872,800 5,684,900

5,252,800 6,303,300 7,353,900
8,090,900
2,654,100
3,562,700
5,716,700
2,698,000
4,158,700
5,836,600
3,758,700
4,507,700
5,259,800
1,667,900
2,054,000
2,464,800
1,410,500
2,380,100
2,856,200
19,787,700
29,869,000
39,909,900
9,056,000
16,020,000
19,889,100
5,075,200
10,179,600
17,134,600
6,662,700
10,722,900
15,338,000
1,796,500
2,085,300
2,420,500
3,649,400
5,015,800
11,749,900
1,786,700
2,363,200
7,814,100

9,709,100
3,184,900
4,275,200
6,860,100
3,237,600
4,990,500
7,004,000
4,510,400
5,409,200
6,311,800
2,001,500
2,464,800
2,957,800
1,692,600
2,856,100
3,427,400
23,745,300
35,842,800
47,891,900
10,867,100
19,224,000
23,867,000
6,090,200
12,215,600
20,561,500
7,995,200
12,867,400
18,405,600
2,155,900
2,502,400
2,904,600
4,379,300
6,018,900
14,099,800
2,144,100
2,835,800
9,376,900

11,327,300
3,715,800
4,987,800
8,003,400
3,777,200
5,822,200
8,171,300
5,262,200
6,310,800
7,363,700
2,335,100
2,875,600
3,450,700
1,974,700
3,332,100
3,998,700
27,702,800
41,816,600
55,873,900
12,678,300
22,428,100
27,844,800
7,105,200
14,251,500
23,988,400
9,327,700
15,012,000
21,473,200
2,515,200
2,919,400
3,388,700
5,109,100
7,022,100
16,449,800
2,501,400
3,308,500
10,939,800

-77-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,430,100 2,916,100 3,402,100

2,856,000
4,202,700
3,001,200
4,507,900
6,354,400

3,427,200
5,043,200
3,601,400
5,409,400
7,625,300

3,998,400
5,883,700
4,201,600
6,311,000
8,896,100

10,608,900 12,730,600 14,852,400

15,079,000 18,094,800 21,110,600
21,181,500
9,693,600
15,902,000
26,206,500

25,417,800
11,632,300
19,082,400
31,447,900

29,654,100
13,571,000
22,262,700
36,689,200

23,731,500 28,477,900 33,224,200

27,757,500 33,309,000 38,860,500
34,354,500
11,789,600
15,146,300
18,683,400
7,716,600
12,107,500
15,944,100

41,225,500
14,147,600
18,175,500
22,420,000
9,260,000
14,529,000
19,132,900

48,096,400
16,505,500
21,204,800
26,156,700
10,803,300
16,950,500
22,321,800

8,378,800 10,054,500 11,730,300

11,224,600 13,469,600 15,714,500
22,865,600
19,352,700
46,271,500
99,803,300
12,598,100
16,593,100
41,372,100
8,909,900
14,437,700
20,644,600
4,399,400
7,802,200
11,140,000
5,435,100
9,019,500
14,813,900

27,438,800
23,223,200
55,525,800
119,764,000
15,117,700
19,911,800
49,646,600
10,691,900
17,325,200
24,773,500
5,279,300
9,362,600
13,368,000
6,522,100
10,823,300
17,776,600

32,011,900
27,093,700
64,780,100
139,724,700
17,637,300
23,230,400
57,921,000
12,473,900
20,212,800
28,902,400
6,159,200
10,923,100
15,596,000
7,609,100
12,627,200
20,739,400

8,142,200 9,770,700 11,399,100

10,236,600 12,284,000 14,331,300
15,941,900
15,551,500
17,106,600
19,584,800
8,840,400
10,498,700
23,630,400
3,020,700
4,504,900
8,523,300
3,764,100
8,252,600
12,300,900
3,004,600

19,130,300
18,661,800
20,527,900
23,501,800
10,608,400
12,598,500
28,356,500
3,624,800
5,405,900
10,227,900
4,516,900
9,903,100
14,761,000
3,605,500

22,318,700
21,772,100
23,949,300
27,418,700
12,376,500
14,698,200
33,082,600
4,229,000
6,306,800
11,932,600
5,269,700
11,553,600
17,221,200
4,206,400

-78-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,997,400 5,996,900 6,996,400

6,891,300 8,269,600 9,647,900
5,002,900 6,003,500 7,004,100
7,516,700 9,020,000 10,523,400
14,664,900
5,705,700
7,037,100
10,574,700
3,487,900
4,509,700
10,233,800
2,896,600
4,782,100
8,033,500
3,759,400
5,258,000
7,342,400
2,841,500
4,282,300
5,156,100

17,597,900
6,846,800
8,444,500
12,689,700
4,185,500
5,411,600
12,280,600
3,476,000
5,738,500
9,640,200
4,511,300
6,309,600
8,810,900
3,409,800
5,138,800
6,187,300

20,530,900
7,987,900
9,851,900
14,804,600
4,883,100
6,313,600
14,327,400
4,055,300
6,694,900
11,246,900
5,263,200
7,361,200
10,279,400
3,978,100
5,995,300
7,218,500

3,054,900 3,665,900 4,276,900

4,991,300 5,989,600 6,987,800
9,748,300
2,989,100
4,377,100
4,891,900

11,698,000
3,587,000
5,252,500
5,870,300

13,647,600
4,184,800
6,127,900
6,848,700

3,009,800 3,611,800 4,213,700

3,764,400 4,517,300 5,270,200
8,439,700
178,620,000
178,620,000
178,620,000
8,681,800
13,728,000
21,401,900
4,424,800
9,081,800
19,707,800
9,973,500
13,957,400
18,945,700
8,853,700
13,393,900
15,415,100
8,197,200
11,131,600
12,955,700
3,378,200
4,212,300
6,195,700
2,673,500
4,530,800
5,637,300
2,514,600
4,287,700
5,160,900
3,484,000
4,202,100
6,638,500

10,127,700
214,344,100
214,344,100
214,344,100
10,418,100
16,473,600
25,682,300
5,309,800
10,898,100
23,649,300
11,968,200
16,748,900
22,734,900
10,624,400
16,072,700
18,498,100
9,836,600
13,357,900
15,546,800
4,053,800
5,054,800
7,434,900
3,208,200
5,437,000
6,764,700
3,017,500
5,145,200
6,193,100
4,180,800
5,042,500
7,966,200

11,815,600
250,068,100
250,068,100
250,068,100
12,154,500
19,219,200
29,962,700
6,194,700
12,714,500
27,590,900
13,962,900
19,540,300
26,524,000
12,395,200
18,751,500
21,581,100
11,476,000
15,584,200
18,137,900
4,729,400
5,897,300
8,674,000
3,742,900
6,343,100
7,892,200
3,520,400
6,002,800
7,225,300
4,877,500
5,882,900
9,294,000

2,604,500 3,125,400 3,646,300

-79-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,695,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
5,924,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,076,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,936,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,491,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,767,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,377,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,379,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,841,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,247,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
8,789,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,502,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,892,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,991,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,558,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,072,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,860,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,626,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,924,700
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,309,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
55,407,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
68,558,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
80,467,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
86,570,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
99,305,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
113,463,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,524,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
17,685,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
24,753,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
36,124,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
46,699,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
66,954,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
19,615,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
30,666,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
40,811,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,366,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,046,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,933,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,198,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
14,574,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,307,200

TarifKelas2

TarifKelas1

4,434,800 5,174,000
7,109,000
3,692,300
4,723,200
5,389,900
4,521,200
6,453,200
8,855,300
5,809,800
6,297,300
10,547,100
4,202,700
4,670,800
5,990,200

8,293,800
4,307,700
5,510,400
6,288,300
5,274,700
7,528,700
10,331,200
6,778,100
7,346,900
12,305,000
4,903,100
5,449,200
6,988,600

3,069,600 3,581,200
3,686,600 4,301,000
4,632,300
1,951,400
2,309,600
2,771,600

5,404,400
2,276,700
2,694,600
3,233,600

66,488,600 77,570,000
82,269,600 95,981,200
96,561,400 112,655,000
103,884,900 121,199,100
119,166,700 139,027,800
136,156,500 158,849,300
15,029,500 17,534,400
21,222,100 24,759,100
29,704,600 34,655,300
43,349,200 50,574,100
56,038,900 65,378,700
80,345,800 93,736,700
23,538,800 27,461,900
36,799,300 42,932,500
48,974,100 57,136,500
6,439,900 7,513,200
18,055,900 21,065,300
23,919,700 27,906,300
6,237,700 7,277,300
17,489,000 20,403,900
23,168,600 27,030,100

-80-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,303,900 5,164,700 6,025,500

6,107,000 7,328,400 8,549,800
9,888,700 11,866,400 13,844,100

10,437,200
14,737,600
20,628,200
9,860,300
11,336,600
15,867,800
5,590,000
8,720,500
13,547,500

12,524,600
17,685,100
24,753,800
11,832,400
13,603,900
19,041,400
6,708,000
10,464,500
16,257,000

14,612,000
20,632,600
28,879,400
13,804,500
15,871,200
22,214,900
7,826,100
12,208,600
18,966,500

3,725,700 4,470,800 5,216,000

7,584,000 9,100,800 10,617,600
13,649,000
2,794,300
5,595,700
6,565,600

16,378,800
3,353,200
6,714,900
7,878,700

19,108,600
3,912,000
7,834,000
9,191,800

2,528,900 3,034,700 3,540,400

4,859,600 5,831,600 6,803,500
11,892,200
3,726,700
6,708,000
9,439,400

14,270,600
4,472,000
8,049,700
11,327,300

16,649,100
5,217,400
9,391,300
13,215,200

2,765,700 3,318,900 3,872,000

3,407,800 4,089,400 4,770,900
4,664,900
1,673,700
2,454,200
4,194,600
2,033,400
2,706,400
4,691,500
3,002,800
5,327,100
8,646,600

5,597,900
2,008,400
2,945,100
5,033,500
2,440,000
3,247,600
5,629,800
3,603,300
6,392,600
10,375,900

6,530,900
2,343,100
3,435,900
5,872,500
2,846,700
3,788,900
6,568,100
4,203,900
7,458,000
12,105,200

1,519,600 1,823,500 2,127,400

3,227,800 3,873,300 4,518,900
6,121,000 7,345,200 8,569,400
1,016,300 1,219,600 1,422,900
1,918,000
2,484,100
5,262,700
6,900,000
9,879,300

2,301,600
2,980,900
6,315,300
8,279,900
11,855,200

2,685,200
3,477,700
7,367,800
9,659,900
13,831,000

2,536,500 3,043,800 3,551,200

-81-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,764,500 4,517,400 5,270,300

4,527,600
1,749,600
2,350,000
4,275,000

5,433,200
2,099,600
2,820,000
5,130,000

6,338,700
2,449,500
3,290,000
5,985,000

758,900 910,700 1,062,500

1,446,400 1,735,700 2,025,000
2,102,700 2,523,300 2,943,800
1,035,800 1,243,000 1,450,100
1,630,000 1,956,000 2,282,000
2,625,500
1,706,500
2,542,700
3,901,100
5,546,100
8,609,700
22,740,500
8,580,000
10,876,500
16,133,500
6,704,300
10,280,800
15,100,300
6,709,000
7,817,000
12,958,100
4,156,300
5,100,800
6,044,400
3,976,500
5,653,400
7,286,900

3,150,600
2,047,800
3,051,300
4,681,400
6,655,300
10,331,600
27,288,600
10,296,000
13,051,800
19,360,200
8,045,200
12,336,900
18,120,400
8,050,800
9,380,400
15,549,800
4,987,500
6,120,900
7,253,300
4,771,700
6,784,000
8,744,300

3,675,700
2,389,100
3,559,800
5,461,600
7,764,500
12,053,600
31,836,700
12,012,100
15,227,100
22,586,900
9,386,100
14,393,100
21,140,400
9,392,500
10,943,800
18,141,400
5,818,800
7,141,100
8,462,200
5,567,000
7,914,700
10,201,700

6,309,900 7,571,900 8,833,900

9,390,900 11,269,100 13,147,200
23,385,000
5,411,400
7,337,700
13,918,600
3,894,300
8,647,800
13,277,000
1,473,300
2,142,700
2,254,200
2,583,600
3,005,300
4,019,300

28,062,000
6,493,700
8,805,200
16,702,300
4,673,100
10,377,300
15,932,400
1,768,000
2,571,200
2,705,000
3,100,400
3,606,400
4,823,100

32,738,900
7,576,000
10,272,700
19,486,100
5,452,000
12,106,900
18,587,800
2,062,600
2,999,800
3,155,900
3,617,100
4,207,400
5,627,000

2,018,600 2,422,300 2,826,000

2,379,700 2,855,700 3,331,600
2,846,300
3,759,800
4,502,300
7,560,700

3,415,500
4,511,800
5,402,800
9,072,900

3,984,800
5,263,800
6,303,200
10,585,000

3,019,000 3,622,900 4,226,700

-82-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,761,300 4,513,600 5,265,900

5,264,000
5,076,600
10,143,900
12,440,100
9,368,300
10,697,500
16,752,700
8,808,000
12,400,000
15,245,600
4,736,500
9,049,800
13,772,100
9,009,500
13,090,600
16,345,900
1,495,900
1,650,700
1,826,000
4,491,600
7,460,800
12,300,200
3,764,600
5,051,100
6,975,300

6,316,900
6,091,900
12,172,700
14,928,100
11,241,900
12,837,000
20,103,200
10,569,600
14,880,000
18,294,800
5,683,700
10,859,800
16,526,500
10,811,400
15,708,700
19,615,100
1,795,000
1,980,800
2,191,200
5,389,900
8,952,900
14,760,200
4,517,500
6,061,300
8,370,300

7,369,700
7,107,300
14,201,500
17,416,100
13,115,600
14,976,500
23,453,700
12,331,200
17,360,000
21,343,900
6,631,000
12,669,700
19,280,900
12,613,300
18,326,800
22,884,300
2,094,200
2,311,000
2,556,400
6,288,200
10,445,100
17,220,300
5,270,400
7,071,500
9,765,400

10,578,300 12,693,900 14,809,600

12,298,400 14,758,100 17,217,800
18,092,300
2,243,800
2,476,000
2,739,000
2,345,300
2,588,000
2,862,800
2,523,000
3,149,200
5,409,200
2,515,700
2,731,200
3,668,600
8,424,700
10,526,800
12,203,200
4,755,900
7,585,600
19,187,300
3,653,200
5,253,200
10,381,500
3,222,700
4,892,500
5,955,100

21,710,700
2,692,600
2,971,200
3,286,800
2,814,300
3,105,600
3,435,400
3,027,600
3,779,000
6,491,000
3,018,800
3,277,400
4,402,400
10,109,600
12,632,100
14,643,900
5,707,000
9,102,700
23,024,700
4,383,800
6,303,900
12,457,700
3,867,200
5,871,000
7,146,100

25,329,200
3,141,300
3,466,400
3,834,600
3,283,400
3,623,200
4,008,000
3,532,200
4,408,800
7,572,900
3,521,900
3,823,600
5,136,100
11,794,600
14,737,500
17,084,500
6,658,200
10,619,800
26,862,200
5,114,500
7,354,500
14,534,000
4,511,700
6,849,500
8,337,100

2,863,900 3,436,700 4,009,500

3,931,900 4,718,300 5,504,700
4,418,600
1,267,900
1,732,000
2,153,900
1,694,500
2,079,200
2,580,300

5,302,300
1,521,500
2,078,400
2,584,700
2,033,300
2,495,100
3,096,300

6,186,000
1,775,100
2,424,900
3,015,500
2,372,200
2,910,900
3,612,400

-83-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,611,400
1,789,600
2,477,800
2,210,400
2,955,800
4,006,100
1,582,100
2,856,500
4,223,300
2,919,000
3,874,600
5,504,200
2,659,400
3,194,100
4,390,400

1,933,700
2,147,600
2,973,400
2,652,400
3,547,000
4,807,300
1,898,500
3,427,800
5,067,900
3,502,800
4,649,500
6,605,100
3,191,300
3,832,900
5,268,500

2,256,000
2,505,500
3,469,000
3,094,500
4,138,100
5,608,500
2,214,900
3,999,100
5,912,600
4,086,600
5,424,500
7,705,900
3,723,100
4,471,700
6,146,600

1,913,100 2,295,700 2,678,300

4,014,500 4,817,400 5,620,300
6,179,700 7,415,600 8,651,500

-84-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,661,400
4,546,800
6,130,500
3,458,400
4,922,300
6,812,900
2,771,300
3,451,200
3,797,200
2,090,000
2,667,400
3,200,900
2,268,700
2,753,900
3,304,800
15,191,100
18,918,000
21,372,000
41,549,500
45,840,000
101,043,800
6,716,300
14,907,100
29,428,700
7,342,500
9,809,600
12,673,900
7,391,300
8,220,400
12,859,900
5,887,200
9,686,700
12,533,800
8,089,300
8,996,700
14,074,400
2,427,700
3,875,400
5,346,200
5,118,600
7,166,100
8,681,600
4,627,800
6,793,600
10,107,400
4,414,500
5,142,700
7,084,600
4,409,800
5,144,600
6,891,300
4,206,100
8,070,400
13,817,600
4,649,200
6,221,300
9,861,200
3,095,600
6,285,700
16,143,300
2,327,200
4,379,900
5,928,900
3,866,800
5,592,100
8,332,200
23,128,600
35,226,500
56,092,600
6,448,500
15,972,000

3,193,700
5,456,200
7,356,600
4,150,100
5,906,800
8,175,500
3,325,500
4,141,400
4,556,700
2,508,000
3,200,900
3,841,100
2,722,400
3,304,700
3,965,700
18,229,300
22,701,600
25,646,400
49,859,400
55,008,000
121,252,500
8,059,500
17,888,500
35,314,400
8,811,000
11,771,500
15,208,600
8,869,500
9,864,500
15,431,900
7,064,700
11,624,100
15,040,500
9,707,200
10,796,100
16,889,300
2,913,300
4,650,500
6,415,500
6,142,300
8,599,300
10,418,000
5,553,300
8,152,300
12,128,900
5,297,400
6,171,300
8,501,500
5,291,800
6,173,500
8,269,600
5,047,300
9,684,400
16,581,100
5,579,000
7,465,500
11,833,400
3,714,700
7,542,800
19,372,000
2,792,700
5,255,900
7,114,700
4,640,200
6,710,600
9,998,600
27,754,300
42,271,800
67,311,100
7,738,200
19,166,400

3,726,000
6,365,500
8,582,800
4,841,800
6,891,300
9,538,100
3,879,800
4,831,600
5,316,100
2,926,000
3,734,300
4,481,300
3,176,100
3,855,500
4,626,700
21,267,500
26,485,200
29,920,800
58,169,300
64,176,000
141,461,300
9,402,800
20,870,000
41,200,100
10,279,500
13,733,500
17,743,400
10,347,800
11,508,600
18,003,900
8,242,100
13,561,400
17,547,300
11,325,000
12,595,400
19,704,200
3,398,800
5,425,500
7,484,700
7,166,100
10,032,600
12,154,300
6,478,900
9,511,000
14,150,300
6,180,300
7,199,800
9,918,400
6,173,700
7,202,500
9,647,900
5,888,500
11,298,500
19,344,600
6,508,900
8,709,800
13,805,600
4,333,800
8,799,900
22,600,600
3,258,100
6,131,900
8,300,500
5,413,500
7,829,000
11,665,000
32,380,000
49,317,100
78,529,700
9,027,900
22,360,800

-85-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,398,100 25,677,800 29,957,400

5,422,400 6,506,800 7,591,300
14,943,300 17,931,900 20,920,600
23,704,400
2,673,100
4,386,800
6,901,500
4,245,000
7,628,100
10,803,200
3,659,800
5,076,200
7,794,700

28,445,300
3,207,700
5,264,200
8,281,800
5,094,000
9,153,700
12,963,800
4,391,700
6,091,400
9,353,600

33,186,100
3,742,300
6,141,500
9,662,100
5,943,000
10,679,300
15,124,400
5,123,700
7,106,600
10,912,500

3,136,300 3,763,600 4,390,900

4,439,000 5,326,800 6,214,500
5,677,600 6,813,100 7,948,600
3,363,800 4,036,600 4,709,400
5,507,500 6,608,900 7,710,400
6,736,200
7,376,000
10,069,300
24,278,100
7,668,600
10,645,000
20,111,800

8,083,400
8,851,200
12,083,200
29,133,700
9,202,300
12,774,000
24,134,200

9,430,700
10,326,400
14,097,000
33,989,400
10,736,100
14,902,900
28,156,600

7,892,300 9,470,700 11,049,200

10,622,800
15,093,100
3,677,900
5,139,200
6,576,000
3,102,600
4,876,500
6,608,000
3,564,800
6,173,400
7,317,800
3,882,000
5,686,400
7,663,200
4,057,800
4,663,500
5,596,300
4,120,800
4,801,100
6,156,800
2,191,100
3,115,000
6,767,200
3,319,400
4,380,000
5,670,400
1,893,900
2,429,100
3,268,600
3,016,100
4,359,500
5,756,000

12,747,300
18,111,800
4,413,400
6,167,000
7,891,200
3,723,100
5,851,700
7,929,600
4,277,800
7,408,100
8,781,300
4,658,400
6,823,700
9,195,800
4,869,300
5,596,200
6,715,600
4,944,900
5,761,300
7,388,100
2,629,300
3,738,000
8,120,700
3,983,200
5,256,000
6,804,500
2,272,600
2,915,000
3,922,300
3,619,300
5,231,400
6,907,200

14,871,900
21,130,400
5,149,000
7,194,800
9,206,400
4,343,600
6,827,000
9,251,100
4,990,800
8,642,800
10,244,900
5,434,800
7,961,000
10,728,400
5,680,900
6,528,900
7,834,800
5,769,100
6,721,600
8,619,500
3,067,500
4,361,000
9,474,100
4,647,100
6,132,000
7,938,600
2,651,400
3,400,800
4,576,000
4,222,500
6,103,300
8,058,300

-86-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,934,300 7,121,200 8,308,000

6,899,600 8,279,500 9,659,500
9,209,800
1,359,400
3,984,300
4,250,800
5,156,500
5,673,600
8,746,300
3,940,800
5,046,300
6,282,600
17,837,100
25,582,800
38,835,000
18,263,200
21,503,100
23,691,900
12,409,800
22,688,000
37,641,100
5,181,500
10,013,400
13,646,300
1,563,100
4,197,700
9,472,000
9,249,700
15,057,900
23,108,700
11,769,200
24,574,500
33,478,800
4,447,800
5,436,700
7,690,800
4,800,100
6,376,400
9,369,000
5,325,200
6,524,300
9,475,700
3,102,900
5,410,900
6,417,500
5,263,800
7,254,900
9,105,800

11,051,800
1,631,300
4,781,100
5,101,000
6,187,800
6,808,300
10,495,500
4,728,900
6,055,600
7,539,100
21,404,600
30,699,300
46,602,100
21,915,900
25,803,700
28,430,300
14,891,700
27,225,600
45,169,300
6,217,800
12,016,100
16,375,600
1,875,700
5,037,300
11,366,400
11,099,700
18,069,400
27,730,500
14,123,100
29,489,400
40,174,600
5,337,300
6,524,000
9,228,900
5,760,200
7,651,600
11,242,900
6,390,200
7,829,200
11,370,900
3,723,500
6,493,100
7,701,000
6,316,500
8,705,900
10,927,000

12,893,700
1,903,200
5,578,000
5,951,200
7,219,100
7,943,000
12,244,800
5,517,100
7,064,900
8,795,700
24,972,000
35,815,900
54,369,100
25,568,500
30,104,300
33,168,600
17,373,700
31,763,200
52,697,500
7,254,100
14,018,800
19,104,900
2,188,400
5,876,800
13,260,800
12,949,600
21,081,000
32,352,200
16,476,900
34,404,300
46,870,300
6,226,900
7,611,400
10,767,100
6,720,200
8,926,900
13,116,700
7,455,300
9,134,000
13,266,000
4,344,100
7,575,300
8,984,500
7,369,300
10,156,900
12,748,100

4,301,000 5,161,200 6,021,400

5,133,000 6,159,600 7,186,200
7,244,800
3,545,600
4,707,200
6,703,500
4,722,500
6,192,200
8,021,400
4,650,900
6,216,800
6,956,100

8,693,700
4,254,700
5,648,700
8,044,200
5,667,000
7,430,600
9,625,700
5,581,100
7,460,200
8,347,400

10,142,700
4,963,800
6,590,100
9,384,900
6,611,400
8,669,100
11,230,000
6,511,300
8,703,600
9,738,600

3,880,300 4,656,400 5,432,500

6,558,700 7,870,500 9,182,200

-87-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,611,300
2,714,500
3,837,500
6,338,600
2,826,700
4,784,300
5,796,500
2,788,700
3,563,000
4,163,300
2,782,600
3,491,200
4,970,700
3,195,300
3,992,100
6,650,600
2,648,400
3,349,200
4,438,400
3,766,700
4,517,300
6,552,100
10,691,300
11,815,600
16,068,400
7,827,000
9,724,300
13,620,300
3,585,500
4,864,700
9,561,800
3,094,300
3,529,600
5,054,200
3,648,200
4,493,700
7,530,700
49,001,800
50,079,800
79,050,300
27,186,000
35,069,600
43,225,400
15,702,700
21,767,200
28,478,600
24,395,000
38,501,800
61,506,400

10,333,600
3,257,400
4,605,000
7,606,300
3,392,100
5,741,100
6,955,800
3,346,400
4,275,700
4,995,900
3,339,200
4,189,500
5,964,800
3,834,300
4,790,500
7,980,800
3,178,100
4,019,000
5,326,000
4,520,000
5,420,800
7,862,600
12,829,600
14,178,800
19,282,100
9,392,400
11,669,200
16,344,400
4,302,500
5,837,700
11,474,200
3,713,200
4,235,600
6,065,100
4,377,800
5,392,500
9,036,900
58,802,100
60,095,700
94,860,300
32,623,200
42,083,500
51,870,500
18,843,200
26,120,600
34,174,300
29,273,900
46,202,200
73,807,700

12,055,800
3,800,300
5,372,400
8,874,000
3,957,400
6,698,000
8,115,100
3,904,100
4,988,300
5,828,600
3,895,700
4,887,700
6,958,900
4,473,400
5,588,900
9,310,900
3,707,800
4,688,900
6,213,700
5,273,300
6,324,300
9,173,000
14,967,800
16,541,900
22,495,800
10,957,900
13,614,000
19,068,500
5,019,600
6,810,600
13,386,600
4,332,000
4,941,500
7,075,900
5,107,500
6,291,200
10,543,000
68,602,500
70,111,700
110,670,400
38,060,400
49,097,400
60,515,600
21,983,800
30,474,100
39,870,000
34,152,900
53,902,600
86,109,000

57,367,300 68,840,700 80,314,200

70,115,600 84,138,700 98,161,800
95,612,100
23,076,800
33,428,700
39,886,600
50,993,100
63,741,400
95,612,100

114,734,600
27,692,200
40,114,400
47,863,900
61,191,800
76,489,700
114,734,600

133,857,000
32,307,600
46,800,100
55,841,200
71,390,400
89,238,000
133,857,000

4,391,900 5,270,300 6,148,700

4,883,300 5,860,000 6,836,700
6,498,200 7,797,900 9,097,500
12,642,000 15,170,300 17,698,700
20,027,400 24,032,900 28,038,400

-88-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

26,349,100
12,262,500
16,330,000
20,139,500
25,098,400
31,193,600
40,874,300
4,768,000
6,658,400
12,821,400

31,618,900
14,715,000
19,596,100
24,167,400
30,118,000
37,432,300
49,049,200
5,721,600
7,990,000
15,385,700

36,888,800
17,167,500
22,862,100
28,195,200
35,137,700
43,671,000
57,224,100
6,675,200
9,321,700
17,949,900

11,989,500 14,387,400 16,785,300

27,966,400 33,559,700 39,152,900
32,258,800
14,312,100
17,920,000
22,166,800
16,132,100
20,153,500
21,185,500
12,203,100
25,385,100
39,337,700
11,262,100
27,006,600
36,071,700
4,245,100
7,580,200
10,922,000
6,335,200
7,839,900
14,502,900
3,575,600
4,144,700
4,973,700
3,820,600
6,822,200
9,829,800
3,499,700
3,732,100
6,346,100
4,482,400
6,097,900
7,317,500
2,168,700
3,482,400
4,178,900
1,906,700
2,219,700
2,663,700
4,260,600
6,687,500
8,807,000
4,110,600
6,416,900
7,660,500
4,412,700
5,096,700
7,392,000
3,302,000
4,183,700
6,038,700
3,330,900
4,146,500
6,060,900

38,710,500
17,174,500
21,504,000
26,600,200
19,358,600
24,184,200
25,422,600
14,643,700
30,462,100
47,205,300
13,514,500
32,407,900
43,286,000
5,094,200
9,096,300
13,106,400
7,602,300
9,407,800
17,403,500
4,290,800
4,973,700
5,968,400
4,584,800
8,186,600
11,795,800
4,199,600
4,478,500
7,615,300
5,378,800
7,317,500
8,781,000
2,602,400
4,178,900
5,014,700
2,288,100
2,663,700
3,196,400
5,112,700
8,025,000
10,568,400
4,932,700
7,700,300
9,192,600
5,295,300
6,116,100
8,870,400
3,962,400
5,020,400
7,246,500
3,997,100
4,975,800
7,273,000

45,162,300
20,036,900
25,088,000
31,033,500
22,585,000
28,214,900
29,659,700
17,084,300
35,539,100
55,072,800
15,766,900
37,809,300
50,500,400
5,943,200
10,612,300
15,290,800
8,869,300
10,975,800
20,304,100
5,005,900
5,802,600
6,963,100
5,348,900
9,551,100
13,761,800
4,899,600
5,224,900
8,884,500
6,275,300
8,537,100
10,244,500
3,036,100
4,875,400
5,850,500
2,669,400
3,107,600
3,729,200
5,964,800
9,362,500
12,329,900
5,754,800
8,983,600
10,724,800
6,177,800
7,135,400
10,348,800
4,622,800
5,857,200
8,454,200
4,663,300
5,805,100
8,485,200

3,513,600 4,216,300 4,919,000

-89-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,313,600 5,176,400 6,039,100

8,428,600
2,935,600
6,760,000
8,546,800
57,080,800
64,597,600
73,080,200
30,290,700
42,176,700
69,648,200
9,198,500
18,613,200
19,941,900
15,729,500
19,811,800
30,592,600
7,676,400
13,905,700
40,138,200
2,910,100
5,829,900
8,819,800
2,886,200
3,899,300
5,388,200
4,755,100
5,413,000
7,558,000
4,334,300
6,033,200
11,256,100
4,635,300
7,776,300
9,200,100
4,553,300
5,440,000
7,318,900
3,793,900
5,331,400
6,740,700
3,873,200
4,638,300
6,086,900
2,337,200
3,118,200
3,282,300
5,455,600
6,187,000
6,832,700
4,872,500
6,751,400
8,159,500

10,114,300
3,522,800
8,112,000
10,256,200
68,497,000
77,517,100
87,696,200
36,348,900
50,612,000
83,577,800
11,038,200
22,335,800
23,930,300
18,875,400
23,774,100
36,711,100
9,211,600
16,686,800
48,165,800
3,492,200
6,995,900
10,583,700
3,463,400
4,679,100
6,465,900
5,706,100
6,495,600
9,069,600
5,201,200
7,239,900
13,507,300
5,562,400
9,331,600
11,040,200
5,464,000
6,527,900
8,782,700
4,552,700
6,397,700
8,088,900
4,647,900
5,566,000
7,304,200
2,804,600
3,741,800
3,938,700
6,546,700
7,424,400
8,199,300
5,847,000
8,101,700
9,791,400

11,800,100
4,109,900
9,464,000
11,965,600
79,913,200
90,436,600
102,312,200
42,407,000
59,047,400
97,507,400
12,877,900
26,058,500
27,918,700
22,021,300
27,736,500
42,829,600
10,746,900
19,467,900
56,193,500
4,074,200
8,161,800
12,347,700
4,040,600
5,459,000
7,543,500
6,657,100
7,578,100
10,581,200
6,068,000
8,446,500
15,758,500
6,489,400
10,886,800
12,880,200
6,374,700
7,615,900
10,246,500
5,311,400
7,463,900
9,437,000
5,422,500
6,493,600
8,521,600
3,272,100
4,365,400
4,595,200
7,637,800
8,661,700
9,565,800
6,821,500
9,452,000
11,423,300

2,938,400 3,526,100 4,113,800

4,733,800
6,605,600
8,339,000
10,803,800
12,662,500
8,684,000
11,401,100
20,328,200
3,607,100
4,691,500
9,294,600
4,068,100

5,680,500
7,926,700
10,006,800
12,964,600
15,195,000
10,420,800
13,681,300
24,393,900
4,328,600
5,629,800
11,153,500
4,881,800

6,627,300
9,247,800
11,674,600
15,125,400
17,727,500
12,157,700
15,961,500
28,459,500
5,050,000
6,568,100
13,012,400
5,695,400

-90-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,474,900
4,515,600
5,763,400
6,754,600
12,156,200
12,783,300
17,855,400
26,070,700
7,559,900

5,369,900
5,418,700
6,916,100
8,105,500
14,587,400
15,339,900
21,426,400
31,284,900
9,071,900

6,264,900
6,321,900
8,068,800
9,456,400
17,018,700
17,896,600
24,997,500
36,499,000
10,583,900

13,023,500
18,474,700
8,182,100
9,300,000
15,760,200
6,251,900
8,370,000
11,473,500
5,161,300
7,416,000
11,655,000
2,319,700
3,296,400
3,955,700
3,102,600
4,304,300
7,120,700

15,628,200
22,169,700
9,818,500
11,160,000
18,912,300
7,502,300
10,044,000
13,768,200
6,193,600
8,899,200
13,986,000
2,783,600
3,955,700
4,746,900
3,723,100
5,165,100
8,544,800

18,232,900
25,864,600
11,454,900
13,020,100
22,064,300
8,752,700
11,718,000
16,062,900
7,225,800
10,382,400
16,317,000
3,247,500
4,615,000
5,538,000
4,343,600
6,026,000
9,968,900

4,182,500 5,019,000 5,855,500

5,410,300 6,492,400 7,574,500
8,333,600
2,733,700
3,669,600
5,888,200
2,778,900
4,283,500
6,011,700
3,871,400
4,642,900
5,417,600
1,717,900
2,115,600
2,538,700
1,452,800
2,451,500
2,941,900
20,381,400
30,765,100
41,107,200
9,327,600
16,500,600
20,485,800
5,227,400
10,485,000
17,648,600
6,862,500
11,044,500
15,798,100
1,850,400
2,147,900
2,493,100
3,758,900
5,166,200
12,102,400
1,840,300
2,434,100
8,048,500

10,000,400
3,280,500
4,403,500
7,065,900
3,334,700
5,140,200
7,214,100
4,645,700
5,571,500
6,501,100
2,061,500
2,538,700
3,046,500
1,743,400
2,941,800
3,530,300
24,457,600
36,918,100
49,328,700
11,193,200
19,800,800
24,583,000
6,272,900
12,582,000
21,178,400
8,235,100
13,253,500
18,957,700
2,220,500
2,577,400
2,991,700
4,510,600
6,199,500
14,522,800
2,208,400
2,920,900
9,658,200

11,667,100
3,827,200
5,137,400
8,243,500
3,890,500
5,996,900
8,416,400
5,420,000
6,500,100
7,584,600
2,405,100
2,961,900
3,554,200
2,033,900
3,432,100
4,118,600
28,533,900
43,071,100
57,550,100
13,058,700
23,100,900
28,680,100
7,318,400
14,679,000
24,708,100
9,607,600
15,462,400
22,117,400
2,590,600
3,007,000
3,490,300
5,262,400
7,232,700
16,943,300
2,576,500
3,407,700
11,267,900

-91-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,503,000 3,003,600 3,504,200

2,941,700
4,328,700
3,091,200
4,643,100
6,545,000

3,530,000
5,194,500
3,709,500
5,571,700
7,854,000

4,118,400
6,060,200
4,327,700
6,500,400
9,163,000

10,927,100 13,112,600 15,298,000

15,531,400 18,637,700 21,743,900
21,817,000
9,984,400
16,379,000
26,992,700

26,180,400
11,981,300
19,654,800
32,391,300

30,543,700
13,978,100
22,930,600
37,789,800

24,443,500 29,332,200 34,220,900

28,590,200 34,308,300 40,026,300
35,385,200
12,143,300
15,600,700
19,243,900
7,948,100
12,470,700
16,422,400

42,462,200
14,572,000
18,720,800
23,092,700
9,537,800
14,964,900
19,706,900

49,539,200
17,000,700
21,840,900
26,941,400
11,127,400
17,459,000
22,991,400

8,630,100 10,356,100 12,082,200

11,561,400 13,873,700 16,185,900
23,551,600
19,933,200
47,659,700
102,797,400
12,976,000
17,090,900
42,613,300
9,177,200
14,870,800
21,263,900
4,531,400
8,036,200
11,474,200
5,598,100
9,290,000
15,258,300

28,261,900
23,919,900
57,191,600
123,356,900
15,571,200
20,509,100
51,136,000
11,012,600
17,845,000
25,516,700
5,437,700
9,643,500
13,769,100
6,717,800
11,148,000
18,309,900

32,972,200
27,906,500
66,723,500
143,916,400
18,166,400
23,927,300
59,658,600
12,848,100
20,819,200
29,769,500
6,344,000
11,250,700
16,063,900
7,837,400
13,006,100
21,361,600

8,386,500 10,063,800 11,741,100

10,543,700 12,652,500 14,761,200
16,420,200
16,018,000
17,619,800
20,172,400
9,105,600
10,813,700
24,339,300
3,111,300
4,640,000
8,779,000
3,877,000
8,500,200
12,669,900
3,094,700

19,704,200
19,221,600
21,143,800
24,206,800
10,926,700
12,976,500
29,207,200
3,733,600
5,568,000
10,534,800
4,652,400
10,200,200
15,203,900
3,713,700

22,988,300
22,425,200
24,667,800
28,241,300
12,747,800
15,139,200
34,075,100
4,355,900
6,496,000
12,290,600
5,427,800
11,900,200
17,737,800
4,332,600

-92-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,147,400 6,176,800 7,206,300

7,098,100 8,517,700 9,937,300
5,153,000 6,183,600 7,214,200
7,742,200 9,290,600 10,839,100
15,104,800
5,876,800
7,248,200
10,892,000
3,592,600
4,645,000
10,540,900
2,983,500
4,925,500
8,274,500
3,872,200
5,415,700
7,562,700
2,926,800
4,410,800
5,310,800

18,125,800
7,052,200
8,697,900
13,070,400
4,311,100
5,574,000
12,649,000
3,580,200
5,910,600
9,929,400
4,646,700
6,498,900
9,075,200
3,512,100
5,293,000
6,372,900

21,146,800
8,227,600
10,147,500
15,248,700
5,029,600
6,503,000
14,757,200
4,176,900
6,895,700
11,584,300
5,421,100
7,582,000
10,587,800
4,097,500
6,175,100
7,435,100

3,146,600 3,775,900 4,405,200

5,141,000 6,169,200 7,197,500
10,040,800
3,078,800
4,508,400
5,038,700

12,048,900
3,694,600
5,410,100
6,046,400

14,057,100
4,310,300
6,311,700
7,054,100

3,100,100 3,720,100 4,340,200

3,877,300 4,652,800 5,428,300
8,692,900
183,978,600
183,978,600
183,978,600
8,942,200
14,139,800
22,044,000
4,557,600
9,354,200
20,299,000
10,272,700
14,376,100
19,514,100
9,119,300
13,795,700
15,877,500
8,443,100
11,465,500
13,344,300
3,479,500
4,338,700
6,381,600
2,753,700
4,666,700
5,806,400
2,590,000
4,416,300
5,315,700
3,588,500
4,328,100
6,837,700

10,431,500
220,774,400
220,774,400
220,774,400
10,730,700
16,967,800
26,452,800
5,469,100
11,225,100
24,358,800
12,327,300
17,251,300
23,416,900
10,943,200
16,554,900
19,053,100
10,131,700
13,758,600
16,013,200
4,175,400
5,206,400
7,657,900
3,304,400
5,600,100
6,967,700
3,108,100
5,299,600
6,378,900
4,306,200
5,193,700
8,205,200

12,170,100
257,570,100
257,570,100
257,570,100
12,519,100
19,795,700
30,861,600
6,380,600
13,095,900
28,418,600
14,381,800
20,126,600
27,319,800
12,767,000
19,314,000
22,228,600
11,820,300
16,051,700
18,682,100
4,871,300
6,074,200
8,934,200
3,855,200
6,533,400
8,128,900
3,626,100
6,182,900
7,442,000
5,023,900
6,059,400
9,572,800

2,682,700 3,219,200 3,755,700

-93-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,806,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,101,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,169,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,054,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,626,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,880,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,539,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,600,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,986,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,405,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,052,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,607,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,009,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,141,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,634,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,164,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,976,100
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,675,000
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,982,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,379,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
57,069,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
70,614,800
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
82,881,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
89,167,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
102,284,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
116,867,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,900,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,215,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,496,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
37,208,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
48,100,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
68,963,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,204,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
31,586,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
42,036,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,527,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,498,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,531,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,354,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,011,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,886,400

TarifKelas2

TarifKelas1

4,567,900 5,329,200
7,322,300
3,803,100
4,864,900
5,551,600
4,656,800
6,646,800
9,121,000
5,984,100
6,486,300
10,863,500
4,328,700
4,810,900
6,169,900

8,542,600
4,436,900
5,675,700
6,476,900
5,433,000
7,754,600
10,641,100
6,981,500
7,567,300
12,674,100
5,050,200
5,612,700
7,198,200

3,161,700 3,688,700
3,797,200 4,430,000
4,771,300
2,010,000
2,378,900
2,854,800

5,566,500
2,345,000
2,775,400
3,330,600

68,483,200 79,897,100
84,737,700 98,860,700
99,458,300 116,034,600
107,001,500 124,835,100
122,741,700 143,198,700
140,241,200 163,614,800
15,480,400 18,060,500
21,858,800 25,501,900
30,595,700 35,695,000
44,649,700 52,091,300
57,720,100 67,340,100
82,756,100 96,548,800
24,244,900 28,285,800
37,903,300 44,220,500
50,443,400 58,850,600
6,633,100 7,738,600
18,597,600 21,697,200
24,637,300 28,743,500
6,424,800 7,495,600
18,013,700 21,016,000
23,863,700 27,841,000

-94-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,433,100 5,319,700 6,206,300

6,290,200 7,548,300 8,806,300
10,185,300 12,222,400 14,259,400

10,750,300
15,179,700
21,247,000
10,156,100
11,676,700
16,343,900
5,757,700
8,982,100
13,953,900

12,900,300
18,215,600
25,496,400
12,187,400
14,012,000
19,612,600
6,909,300
10,778,500
16,744,700

15,050,400
21,251,600
29,745,800
14,218,600
16,347,400
22,881,400
8,060,800
12,574,900
19,535,500

3,837,500 4,604,900 5,372,400

7,811,500 9,373,800 10,936,100
14,058,500
2,878,100
5,763,600
6,762,500

16,870,200
3,453,800
6,916,300
8,115,000

19,681,900
4,029,400
8,069,000
9,467,500

2,604,700 3,125,700 3,646,600

5,005,400 6,006,500 7,007,600
12,248,900
3,838,500
6,909,300
9,722,600

14,698,700
4,606,200
8,291,100
11,667,100

17,148,500
5,373,900
9,673,000
13,611,600

2,848,700 3,418,500 3,988,200

3,510,000 4,212,100 4,914,100
4,804,900
1,723,900
2,527,900
4,320,400
2,094,400
2,787,600
4,832,200
3,092,800
5,486,900
8,906,000

5,765,900
2,068,600
3,033,400
5,184,500
2,513,200
3,345,100
5,798,700
3,711,400
6,584,300
10,687,200

6,726,800
2,413,400
3,539,000
6,048,600
2,932,100
3,902,600
6,765,100
4,330,000
7,681,700
12,468,400

1,565,200 1,878,200 2,191,300

3,324,600 3,989,500 4,654,400
6,304,600 7,565,500 8,826,400
1,046,800 1,256,200 1,465,500
1,975,500
2,558,600
5,420,600
7,107,000
10,175,700

2,370,600
3,070,400
6,504,700
8,528,300
12,210,800

2,765,700
3,582,100
7,588,800
9,949,700
14,246,000

2,612,600 3,135,200 3,657,700

-95-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,877,400 4,652,900 5,428,400

4,663,500
1,802,100
2,420,500
4,403,200

5,596,200
2,162,500
2,904,600
5,283,900

6,528,900
2,523,000
3,388,700
6,164,500

781,700 938,000 1,094,400

1,489,800 1,787,800 2,085,700
2,165,800 2,599,000 3,032,100
1,066,900 1,280,300 1,493,600
1,678,900 2,014,700 2,350,500
2,704,300
1,757,700
2,619,000
4,018,200
5,712,500
8,868,000
23,422,700
8,837,400
11,202,800
16,617,500
6,905,500
10,589,200
15,553,300
6,910,200
8,051,500
13,346,900
4,281,000
5,253,800
6,225,700
4,095,700
5,823,000
7,505,500

3,245,100
2,109,200
3,142,800
4,821,800
6,854,900
10,641,600
28,107,200
10,604,900
13,443,300
19,941,000
8,286,600
12,707,000
18,664,000
8,292,300
9,661,800
16,016,200
5,137,200
6,304,600
7,470,900
4,914,900
6,987,600
9,006,600

3,786,000
2,460,700
3,666,600
5,625,500
7,997,400
12,415,200
32,791,800
12,372,400
15,683,900
23,264,500
9,667,700
14,824,900
21,774,600
9,674,300
11,272,100
18,685,600
5,993,400
7,355,300
8,716,000
5,734,000
8,152,200
10,507,700

6,499,200 7,799,000 9,098,900

9,672,600 11,607,100 13,541,700
24,086,500
5,573,800
7,557,800
14,336,200
4,011,100
8,907,200
13,675,300
1,517,500
2,207,000
2,321,800
2,661,100
3,095,500
4,139,900

28,903,800
6,688,500
9,069,400
17,203,400
4,813,300
10,688,600
16,410,300
1,821,000
2,648,400
2,786,200
3,193,400
3,714,600
4,967,800

33,721,100
7,803,300
10,580,900
20,070,700
5,615,600
12,470,100
19,145,400
2,124,500
3,089,800
3,250,600
3,725,600
4,333,700
5,795,800

2,079,200 2,495,000 2,910,800

2,451,100 2,941,300 3,431,600
2,931,700
3,872,600
4,637,400
7,787,600

3,518,000
4,647,200
5,564,900
9,345,100

4,104,300
5,421,700
6,492,300
10,902,600

3,109,600 3,731,500 4,353,500

-96-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,874,200 4,649,000 5,423,900

5,422,000
5,228,900
10,448,200
12,813,300
9,649,300
11,018,400
17,255,300
9,072,200
12,772,000
15,703,000
4,878,500
9,321,300
14,185,300
9,279,800
13,483,300
16,836,300
1,540,700
1,700,200
1,880,800
4,626,300
7,684,600
12,669,200
3,877,500
5,202,600
7,184,500

6,506,400
6,274,700
12,537,900
15,375,900
11,579,200
13,222,100
20,706,300
10,886,700
15,326,400
18,843,600
5,854,300
11,185,600
17,022,300
11,135,800
16,179,900
20,203,600
1,848,900
2,040,200
2,256,900
5,551,600
9,221,500
15,203,000
4,653,000
6,243,200
8,621,400

7,590,800
7,320,500
14,627,500
17,938,600
13,509,100
15,425,700
24,157,400
12,701,100
17,880,800
21,984,200
6,830,000
13,049,800
19,859,400
12,991,700
18,876,600
23,570,800
2,157,000
2,380,300
2,633,100
6,476,900
10,758,400
17,736,900
5,428,500
7,283,700
10,058,300

10,895,600 13,074,700 15,253,900

12,667,400 15,200,800 17,734,300
18,635,000
2,311,100
2,550,300
2,821,100
2,415,600
2,665,600
2,948,700
2,598,700
3,243,600
5,571,500
2,591,100
2,813,100
3,778,700
8,677,400
10,842,600
12,569,300
4,898,500
7,813,200
19,762,900
3,762,800
5,410,800
10,692,900
3,319,300
5,039,300
6,133,700

22,362,000
2,773,300
3,060,400
3,385,400
2,898,700
3,198,800
3,538,500
3,118,500
3,892,400
6,685,800
3,109,400
3,375,700
4,534,400
10,412,900
13,011,100
15,083,200
5,878,200
9,375,800
23,715,500
4,515,400
6,493,000
12,831,500
3,983,200
6,047,100
7,360,500

26,089,000
3,235,600
3,570,400
3,949,600
3,381,900
3,731,900
4,128,200
3,638,200
4,541,100
7,800,100
3,627,600
3,938,300
5,290,200
12,148,400
15,179,600
17,597,000
6,858,000
10,938,400
27,668,000
5,267,900
7,575,200
14,970,100
4,647,100
7,055,000
8,587,200

2,949,800 3,539,800 4,129,800

4,049,900 4,859,900 5,669,900
4,551,100
1,306,000
1,784,000
2,218,500
1,745,300
2,141,600
2,657,700

5,461,400
1,567,200
2,140,800
2,662,200
2,094,300
2,569,900
3,189,200

6,371,600
1,828,400
2,497,600
3,105,900
2,443,400
2,998,200
3,720,800

-97-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,659,800
1,843,300
2,552,200
2,276,700
3,044,500
4,126,300
1,629,500
2,942,200
4,350,000
3,006,600
3,990,800
5,669,400
2,739,200
3,289,900
4,522,100

1,991,700
2,212,000
3,062,600
2,732,000
3,653,400
4,951,500
1,955,400
3,530,600
5,220,000
3,607,900
4,789,000
6,803,200
3,287,000
3,947,900
5,426,600

2,323,700
2,580,700
3,573,100
3,187,300
4,262,300
5,776,800
2,281,400
4,119,100
6,090,000
4,209,200
5,587,200
7,937,100
3,834,800
4,605,800
6,331,000

1,970,500 2,364,600 2,758,700

4,134,900 4,961,900 5,788,900
6,365,100 7,638,100 8,911,100

-98-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
961,100
1,246,700
2,318,400
1,915,900
2,489,800
458,000
1,119,400
358,100
915,500
680,200
772,200
1,161,000
1,583,600
1,451,400
470,200
1,085,300
393,700
675,900
2,058,700
737,300
1,741,100
424,800
1,359,200
1,547,200
1,297,700
318,300
1,015,300
536,300
379,100
298,100
263,200
314,700
438,200
358,600
354,400
303,300
472,600
196,500
243,200
265,600
5,658,800
2,261,600
2,269,100
583,700
1,314,200
822,800
1,672,500
779,400
446,300
337,000
543,600
343,800
270,400
2,756,200
1,225,000
700,000
2,869,100
1,912,700
270,900
3,108,200
2,151,800
3,969,000
1,117,900
687,600
269,000
213,400
252,600

-99-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,851,700
1,874,900
2,382,900
4,217,200
3,680,600
2,663,700
878,100
2,964,700
1,935,800
475,800
4,451,000
4,029,500
2,701,800
2,559,600
333,000
304,000
1,223,100
351,900
297,800
329,200
1,553,500
1,543,200
1,348,000
1,636,900
991,300
299,600
528,100
362,500
327,300
318,900
404,900
461,700
270,700
776,800
1,415,700
1,086,700
2,554,800
332,700
332,700
3,246,100
1,372,800
263,300
1,218,300
3,331,300
726,600
572,300
280,400
265,700
417,600
582,300
1,394,300
1,228,900
860,300
466,700
270,400
1,493,800
870,500
511,400
424,400
1,390,800
292,800
1,953,800
1,494,800
331,500
367,500
359,000
206,900

-100-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,628,600
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,627,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
322,500
PROSEDUR BUNION
988,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
369,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
398,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
369,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
586,000
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
450,800
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,129,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
333,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
926,800
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,702,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
271,200
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,650,800
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
894,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,933,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
975,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
431,000
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
331,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
73,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
429,700
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
970,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
378,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
511,100
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
292,300
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
113,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
295,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,395,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,498,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,169,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,408,500
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
572,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
390,000
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
882,000
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
466,500
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
938,800
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
543,600
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
323,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
541,700
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
335,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
511,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
356,700
PROSEDUR DIALISIS
879,100
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,791,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,441,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,270,600
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
896,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
313,400
NEONATAL, BBL GROUP-3
313,400
NEONATAL, BBL GROUP-4
313,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
256,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
162,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
255,300
NEONATAL, BBL GROUP-5
312,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
337,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
248,600
GIGI
219,300
MEDICAL CHECK-UP
107,500
RONGENT (PLAIN FILM)
118,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
87,400
VAKSINASI
102,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
97,900
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
149,300
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
127,600
ABORSI MENGANCAM
174,200

-101-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
191,400
113,000
144,400
98,700
154,000
218,500
155,500
195,600
552,900
641,000
147,100
266,100
179,000
255,500
447,600
383,200
275,400
260,800
146,200
136,500
307,100
184,600
264,800
183,300
150,600
2,656,200
1,987,000
315,700
327,000
625,300
819,400
800,400
413,500
1,288,600
305,900
336,100
337,100
270,000
341,000
322,700
151,200
332,100
294,400
266,300
301,200
2,493,200
445,100
897,300
321,800
629,500
501,500
421,100
779,200
797,900
850,800
744,200
1,424,500
221,700
2,116,600
292,300
1,072,900
2,438,400
2,050,500
895,800
324,600
633,100
630,700

-102-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
292,300
2,290,900
1,802,000
153,700
174,900
227,300
403,400
1,175,500
633,400
999,500
1,145,500
577,800
763,600
555,600
592,500
742,400
315,300
743,600
208,800
734,800
1,265,500
84,800

-103-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,009,200
1,309,100
2,434,400
2,011,700
2,614,300
480,900
1,175,300
376,000
961,300
714,200
810,900
1,219,100
1,662,800
1,524,000
493,700
1,139,500
413,300
709,600
2,161,600
774,100
1,828,200
446,000
1,427,200
1,624,600
1,362,600
334,200
1,066,100
563,100
398,100
313,000
276,300
330,400
460,100
376,500
372,200
318,500
496,200
206,400
255,400
278,800
5,941,700
2,374,600
2,382,600
612,900
1,379,900
864,000
1,756,100
818,400
468,600
353,900
570,800
360,900
283,900
2,894,000
1,286,200
735,000
3,012,600
2,008,400
284,500
3,263,600
2,259,400
4,167,500
1,173,800
722,000
282,400
224,100
265,200

-104-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,044,300
1,968,600
2,502,000
4,428,000
3,864,600
2,796,800
922,000
3,112,900
2,032,600
499,600
4,673,600
4,230,900
2,836,900
2,687,600
349,700
319,200
1,284,300
369,500
312,700
345,600
1,631,200
1,620,400
1,415,400
1,718,700
1,040,900
314,600
554,500
380,600
343,700
334,800
425,100
484,800
284,200
815,700
1,486,500
1,141,100
2,682,600
349,300
349,300
3,408,500
1,441,400
276,500
1,279,200
3,497,900
762,900
600,900
294,400
279,000
438,500
611,400
1,464,000
1,290,400
903,300
490,100
283,900
1,568,500
914,000
537,000
445,600
1,460,400
307,500
2,051,500
1,569,500
348,100
385,900
376,900
217,200

-105-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,710,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,708,800
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
338,700
PROSEDUR BUNION
1,037,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
387,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
418,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
387,900
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
615,300
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
473,300
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,185,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
349,700
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
973,100
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,787,900
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
284,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,733,300
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
939,300
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,029,800
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,024,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
452,500
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
348,100
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
76,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
451,100
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,019,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
397,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
536,600
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
306,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
118,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
309,900
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,615,100
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,623,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,378,300
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,478,900
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
600,900
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
409,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
926,100
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
489,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
985,800
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
570,800
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
339,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
568,700
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
352,100
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
537,400
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
374,500
PROSEDUR DIALISIS
923,100
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,880,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,513,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,334,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
941,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
329,000
NEONATAL, BBL GROUP-3
329,000
NEONATAL, BBL GROUP-4
329,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
268,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
170,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
268,000
NEONATAL, BBL GROUP-5
327,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
354,400
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
261,000
GIGI
230,300
MEDICAL CHECK-UP
112,900
RONGENT (PLAIN FILM)
124,100
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
91,800
VAKSINASI
107,700
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
102,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
156,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
134,000
ABORSI MENGANCAM
183,000

-106-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
201,000
118,600
151,600
103,600
161,700
229,400
163,300
205,400
580,600
673,000
154,400
279,400
187,900
268,300
470,000
402,300
289,200
273,800
153,500
143,300
322,500
193,800
278,000
192,400
158,200
2,789,000
2,086,400
331,500
343,300
656,600
860,300
840,500
434,100
1,353,000
321,200
352,900
354,000
283,500
358,000
338,800
158,700
348,700
309,100
279,600
316,200
2,617,800
467,400
942,100
337,900
661,000
526,500
442,100
818,100
837,800
893,300
781,400
1,495,700
232,800
2,222,500
306,900
1,126,600
2,560,300
2,153,000
940,600
340,900
664,800
662,200

-107-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
306,900
2,405,500
1,892,100
161,400
183,700
238,700
423,600
1,234,300
665,100
1,049,400
1,202,800
606,700
801,800
583,400
622,100
779,500
331,100
780,800
219,200
771,600
1,328,700
89,000

-108-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,075,100
3,545,200
4,780,100
3,055,500
4,348,900
6,019,200
2,766,800
3,445,600
3,677,400
1,509,200
2,273,500
2,728,200
2,092,500
2,540,000
3,048,000
3,622,000
5,421,700
6,803,800
24,797,600
27,358,400
47,992,200
4,284,600
9,509,900
18,773,900
5,725,000
7,419,200
9,585,500
5,590,200
6,217,300
9,726,200
4,452,600
7,326,300
9,479,500
6,118,100
6,804,400
10,644,700
1,892,900
3,021,700
4,168,500
3,991,000
5,587,500
6,769,200
3,608,300
5,138,100
7,644,400
3,442,100
4,009,900
5,523,900
3,438,400
4,011,300
5,373,200
3,181,100
6,103,800
10,773,700
3,625,000
4,850,800
7,458,200
2,413,700
4,754,000
12,209,500
1,814,600
3,415,100
4,622,800
3,015,000
4,229,400
6,301,800
14,754,800
22,472,600
35,784,000
4,877,100
12,453,500

2,490,200
4,254,200
5,736,100
3,666,600
5,218,600
7,223,000
3,320,200
4,134,800
4,412,900
1,811,000
2,728,200
3,273,800
2,511,000
3,048,000
3,657,600
4,346,400
6,506,100
8,164,600
29,757,100
32,830,000
57,590,700
5,141,500
11,411,900
22,528,700
6,870,000
8,903,100
11,502,600
6,708,200
7,460,700
11,671,500
5,343,200
8,791,500
11,375,500
7,341,700
8,165,300
12,773,700
2,271,500
3,626,000
5,002,200
4,789,200
6,705,000
8,123,000
4,330,000
6,165,800
9,173,300
4,130,500
4,811,800
6,628,700
4,126,100
4,813,600
6,447,900
3,817,300
7,324,500
12,928,400
4,350,000
5,821,000
8,949,800
2,896,400
5,704,800
14,651,400
2,177,500
4,098,100
5,547,400
3,618,000
5,075,300
7,562,100
17,705,700
26,967,100
42,940,900
5,852,500
14,944,200

2,905,200
4,963,300
6,692,100
4,277,700
6,088,400
8,426,900
3,873,500
4,823,900
5,148,400
2,112,900
3,182,900
3,819,500
2,929,500
3,556,000
4,267,200
5,070,800
7,590,400
9,525,300
34,716,600
38,301,700
67,189,100
5,998,400
13,313,900
26,283,400
8,015,000
10,386,900
13,419,700
7,826,200
8,704,200
13,616,700
6,233,700
10,256,800
13,271,400
8,565,300
9,526,200
14,902,600
2,650,100
4,230,300
5,835,900
5,587,500
7,822,500
9,476,800
5,051,700
7,193,400
10,702,200
4,818,900
5,613,800
7,733,500
4,813,700
5,615,800
7,522,500
4,453,600
8,545,300
15,083,200
5,075,000
6,791,100
10,441,500
3,379,100
6,655,600
17,093,300
2,540,400
4,781,100
6,472,000
4,221,000
5,921,200
8,822,500
20,656,700
31,461,600
50,097,700
6,827,900
17,434,900

-109-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,183,800 19,420,600 22,657,400

4,227,900 5,073,500 5,919,000
11,651,400 13,981,700 16,312,000
18,482,600
2,528,300
3,800,500
5,979,100
3,309,900
5,947,700
8,170,700
2,853,600
3,957,900
6,077,600

22,179,100
3,034,000
4,560,600
7,174,900
3,971,800
7,137,200
9,804,800
3,424,300
4,749,500
7,293,100

25,875,600
3,539,700
5,320,700
8,370,700
4,633,800
8,326,800
11,438,900
3,995,000
5,541,100
8,508,600

2,445,400 2,934,500 3,423,600

3,461,100 4,153,300 4,845,500
4,426,900 5,312,200 6,197,600
2,622,800 3,147,400 3,672,000
4,294,200 5,153,100 6,011,900
5,252,300
4,669,000
6,115,900
10,620,300
3,642,200
4,420,700
9,317,600

6,302,700
5,602,800
7,339,100
12,744,300
4,370,600
5,304,900
11,181,100

7,353,200
6,536,600
8,562,200
14,868,400
5,099,100
6,189,000
13,044,700

6,153,700 7,384,400 8,615,200

8,282,700
11,415,200
3,672,000
5,130,900
6,368,500
2,419,100
3,688,200
4,997,700
2,779,500
4,813,500
5,705,800
3,026,800
4,433,800
5,795,800
2,922,900
3,359,200
4,031,100
3,116,600
3,631,200
4,656,500
1,708,400
2,428,800
5,276,500
2,510,500
3,312,700
4,288,700
1,432,400
1,837,200
2,472,100
2,281,100
3,399,200
4,488,000

9,939,200
13,698,300
4,406,400
6,157,100
7,642,200
2,903,000
4,425,800
5,997,300
3,335,400
5,776,200
6,846,900
3,632,200
5,320,500
6,955,000
3,507,500
4,031,000
4,837,300
3,739,900
4,357,400
5,587,800
2,050,100
2,914,600
6,331,800
3,012,600
3,975,200
5,146,400
1,718,800
2,204,600
2,966,500
2,737,400
4,079,000
5,385,600

11,595,800
15,981,300
5,140,800
7,183,300
8,915,900
3,386,800
5,163,400
6,996,800
3,891,400
6,738,900
7,988,100
4,237,500
6,207,300
8,114,100
4,092,100
4,702,900
5,643,500
4,363,300
5,083,700
6,519,100
2,391,800
3,400,300
7,387,100
3,514,700
4,637,700
6,004,100
2,005,300
2,572,100
3,461,000
3,193,600
4,758,900
6,283,200

-110-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,488,200 5,385,900 6,283,500

5,218,300 6,262,000 7,305,600
6,965,600
1,059,900
3,106,600
3,314,400
3,899,900
4,291,100
6,615,000
2,980,500
3,816,600
4,751,700
11,366,400
17,699,900
34,040,300
11,651,000
13,717,800
15,114,100
9,676,100
17,690,100
32,616,200
4,040,100
7,573,300
10,321,000
1,218,800
3,273,000
7,385,400
5,118,300
6,086,500
14,205,400
7,508,100
15,206,900
21,357,700
3,468,000
4,239,100
5,816,700
3,630,400
4,822,600
7,086,000
4,027,500
5,087,100
7,388,300
2,419,400
4,219,000
5,003,800
4,104,200
5,487,100
6,886,900

8,358,700
1,271,900
3,727,900
3,977,300
4,679,900
5,149,300
7,938,000
3,576,600
4,580,000
5,702,000
13,639,700
21,239,900
40,848,300
13,981,200
16,461,400
18,137,000
11,611,300
21,228,100
39,139,400
4,848,100
9,088,000
12,385,200
1,462,500
3,927,600
8,862,500
6,141,900
7,303,800
17,046,500
9,009,700
18,248,200
25,629,200
4,161,600
5,086,900
6,980,000
4,356,500
5,787,100
8,503,200
4,833,100
6,104,500
8,866,000
2,903,300
5,062,800
6,004,500
4,925,100
6,584,500
8,264,300

9,751,800
1,483,900
4,349,200
4,640,200
5,459,900
6,007,500
9,261,000
4,172,700
5,343,300
6,652,300
15,913,000
24,779,900
47,656,400
16,311,300
19,204,900
21,159,800
13,546,500
24,766,100
45,662,600
5,656,100
10,602,700
14,449,400
1,706,300
4,582,200
10,339,600
7,165,600
8,521,200
19,887,500
10,511,400
21,289,600
29,900,700
4,855,200
5,934,700
8,143,400
5,082,600
6,751,600
9,920,400
5,638,600
7,121,900
10,343,700
3,387,200
5,906,500
7,005,300
5,745,900
7,681,900
9,641,700

3,353,500 4,024,200 4,694,900

4,002,300 4,802,700 5,603,200
5,648,800
2,764,500
3,670,300
5,226,800
3,682,200
4,828,100
6,066,700
3,626,400
4,847,300
5,423,800

6,778,600
3,317,400
4,404,300
6,272,100
4,418,600
5,793,700
7,280,100
4,351,600
5,816,800
6,508,500

7,908,400
3,870,300
5,138,400
7,317,500
5,155,000
6,759,400
8,493,400
5,076,900
6,786,300
7,593,300

3,025,500 3,630,700 4,235,800

5,113,900 6,136,700 7,159,500

-111-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,714,300
2,116,500
2,992,100
4,942,200
2,204,000
3,730,300
4,384,000
2,784,200
3,557,300
4,156,600
2,169,600
2,722,200
3,875,700
2,416,700
3,019,300
5,030,000
2,065,000
2,611,400
3,460,600
3,263,200
3,796,200
5,676,400
4,661,100
5,941,800
8,080,300
7,092,400
8,811,600
12,342,000
2,795,600
3,793,100
7,455,500
2,412,700
2,752,100
3,940,800
2,844,500
3,398,700
5,695,600
38,207,200
39,047,800
61,636,400
21,197,200
27,344,100
33,703,400
12,243,600
16,972,100
21,538,900
18,450,400
29,119,700
46,518,500

8,057,200
2,539,800
3,590,500
5,930,700
2,644,800
4,476,400
5,260,800
3,341,000
4,268,800
4,987,900
2,603,600
3,266,600
4,650,800
2,900,000
3,623,100
6,036,000
2,478,000
3,133,700
4,152,800
3,915,900
4,555,400
6,811,700
5,593,400
7,130,100
9,696,400
8,510,900
10,574,000
14,810,500
3,354,700
4,551,700
8,946,600
2,895,200
3,302,500
4,729,000
3,413,500
4,078,400
6,834,800
45,848,700
46,857,300
73,963,700
25,436,700
32,813,000
40,444,000
14,692,300
20,366,500
25,846,700
22,140,500
34,943,600
55,822,200

9,400,100
2,963,100
4,189,000
6,919,100
3,085,600
5,222,500
6,137,600
3,897,900
4,980,300
5,819,200
3,037,500
3,811,000
5,426,000
3,383,300
4,227,000
7,042,000
2,891,000
3,656,000
4,844,900
4,568,500
5,314,600
7,947,000
6,525,600
8,318,500
11,312,500
9,929,400
12,336,300
17,278,900
3,913,900
5,310,300
10,437,700
3,377,700
3,852,900
5,517,200
3,982,400
4,758,200
7,973,900
53,490,100
54,666,900
86,291,000
29,676,100
38,281,800
47,184,700
17,141,000
23,761,000
30,154,500
25,830,500
40,767,600
65,126,000

23,673,600 28,408,300 33,143,000

28,408,400 34,090,000 39,771,700
39,089,700
17,453,500
25,282,800
30,167,000
20,776,200
25,631,700
27,964,100

46,907,600
20,944,200
30,339,300
36,200,400
24,931,500
30,758,000
33,556,900

54,725,600
24,434,900
35,395,900
42,233,800
29,086,700
35,884,400
39,149,700

3,321,700 3,986,000 4,650,400

3,693,400 4,432,000 5,170,700
4,914,700 5,897,700 6,880,600
9,561,400 11,473,600 13,385,900
15,615,600 18,738,800 21,861,900

-112-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

20,544,700
9,274,400
12,350,700
15,231,900
18,982,400
23,592,300
30,914,100
3,606,100
5,035,900
9,697,100

24,653,700
11,129,300
14,820,900
18,278,300
22,778,900
28,310,800
37,096,900
4,327,300
6,043,000
11,636,500

28,762,600
12,984,100
17,291,000
21,324,600
26,575,400
33,029,300
43,279,700
5,048,600
7,050,200
13,575,900

9,348,300 11,218,000 13,087,700

21,151,500 25,381,800 29,612,200
24,398,000
10,824,500
13,553,300
16,765,200
12,201,100
15,242,500
16,023,000
9,229,400
19,199,200
29,751,900
8,517,800
21,057,400
28,125,500
3,210,700
5,733,100
8,260,500
4,939,600
6,112,800
11,308,100
2,575,600
2,985,500
3,582,600
2,889,600
5,159,800
7,434,500
2,728,700
2,822,700
4,948,100
4,262,100
5,798,200
6,957,900
1,562,100
2,508,400
3,010,100
1,758,600
2,047,300
2,456,800
3,322,000
5,057,900
6,867,000
3,205,100
5,003,300
5,973,000
3,337,400
3,854,800
5,763,600
2,497,400
3,164,200
4,567,200
2,799,200
3,484,500
5,093,300

29,277,600
12,989,400
16,263,900
20,118,200
14,641,300
18,291,000
19,227,600
11,075,300
23,039,100
35,702,300
10,221,300
25,268,800
33,750,600
3,852,800
6,879,700
9,912,700
5,927,600
7,335,400
13,569,700
3,090,700
3,582,600
4,299,100
3,467,500
6,191,700
8,921,400
3,274,500
3,387,200
5,937,700
5,114,500
6,957,800
8,349,500
1,874,500
3,010,100
3,612,100
2,110,300
2,456,800
2,948,200
3,986,400
6,069,500
8,240,300
3,846,100
6,004,000
7,167,600
4,004,900
4,625,700
6,916,400
2,996,900
3,797,100
5,480,600
3,359,000
4,181,400
6,111,900

34,157,200
15,154,300
18,974,600
23,471,300
17,081,500
21,339,500
22,432,200
12,921,200
26,878,900
41,652,700
11,924,900
29,480,300
39,375,700
4,495,000
8,026,300
11,564,800
6,915,500
8,558,000
15,831,300
3,605,800
4,179,700
5,015,600
4,045,500
7,223,700
10,408,300
3,820,200
3,951,700
6,927,400
5,966,900
8,117,500
9,741,100
2,186,900
3,511,800
4,214,100
2,462,000
2,866,200
3,439,500
4,650,800
7,081,100
9,613,700
4,487,100
7,004,600
8,362,200
4,672,400
5,396,700
8,069,100
3,496,300
4,429,900
6,394,100
3,918,800
4,878,300
7,130,600

2,739,600 3,287,500 3,835,400

-113-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,363,400 4,036,100 4,708,800

6,571,900
2,467,000
5,680,800
7,182,400
44,506,600
50,367,500
56,981,400
23,618,000
32,885,700
54,305,500
7,172,200
14,512,900
15,082,500
10,162,200
13,427,700
20,563,100
5,985,400
10,842,400
31,296,200
2,445,500
5,050,700
7,641,000
2,182,900
3,040,300
4,075,200
3,707,600
4,220,500
5,893,100
3,278,100
4,563,100
8,513,200
3,614,200
5,881,400
6,958,300
4,409,700
5,268,300
7,088,000
3,674,200
5,163,200
6,528,000
3,020,000
3,616,500
4,746,000
2,263,400
3,113,200
3,277,000
4,253,800
4,824,000
5,327,600
4,221,300
5,849,000
6,856,900

7,886,300
2,960,400
6,817,000
8,618,800
53,407,900
60,441,000
68,377,700
28,341,600
39,462,800
65,166,600
8,606,600
17,415,500
18,099,000
12,194,700
16,113,300
24,675,700
7,182,400
13,010,900
37,555,400
2,934,700
6,060,800
9,169,100
2,619,400
3,648,400
4,890,300
4,449,100
5,064,700
7,071,700
3,933,800
5,475,700
10,215,800
4,337,100
7,057,600
8,349,900
5,291,600
6,322,000
8,505,600
4,409,000
6,195,800
7,833,600
3,624,000
4,339,900
5,695,200
2,716,100
3,735,800
3,932,400
5,104,500
5,788,900
6,393,100
5,065,600
7,018,900
8,228,300

9,200,600
3,453,800
7,953,100
10,055,300
62,309,200
70,514,500
79,774,000
33,065,200
46,039,900
76,027,700
10,041,000
20,318,100
21,115,500
14,227,100
18,798,800
28,788,400
8,379,500
15,179,400
43,814,700
3,423,800
7,071,000
10,697,300
3,056,000
4,256,400
5,705,300
5,190,600
5,908,800
8,250,300
4,589,400
6,388,300
11,918,400
5,059,900
8,233,900
9,741,600
6,173,500
7,375,600
9,923,200
5,143,800
7,228,400
9,139,200
4,228,000
5,063,200
6,644,400
3,168,800
4,358,400
4,587,800
5,955,300
6,753,700
7,458,600
5,909,800
8,188,700
9,599,700

2,933,700 3,520,500 4,107,200

4,726,200
6,595,000
6,502,000
8,171,200
9,576,900
7,301,200
9,585,500
14,506,100
2,728,100
3,548,300
7,029,700
3,076,800

5,671,400
7,914,000
7,802,400
9,805,400
11,492,300
8,761,400
11,502,600
17,407,300
3,273,800
4,257,900
8,435,600
3,692,200

6,616,600
9,233,000
9,102,800
11,439,600
13,407,600
10,221,600
13,419,800
20,308,500
3,819,400
4,967,600
9,841,500
4,307,500

-114-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,384,500
3,415,300
4,993,100
5,851,800
9,194,000
9,668,200
13,504,400
19,717,800
5,717,700

4,061,400
4,098,300
5,991,700
7,022,200
11,032,800
11,601,900
16,205,300
23,661,400
6,861,300

4,738,300
4,781,400
6,990,300
8,192,500
12,871,600
13,535,500
18,906,100
27,604,900
8,004,800

10,154,600
13,972,800
6,379,700
7,033,800
11,919,800
4,874,700
6,330,400
8,946,000
4,024,300
5,782,400
8,814,900
2,139,500
3,040,400
3,648,500
2,419,100
3,255,400
5,385,500

12,185,500
16,767,400
7,655,600
8,440,600
14,303,700
5,849,600
7,596,500
10,735,200
4,829,200
6,938,800
10,577,900
2,567,400
3,648,500
4,378,200
2,903,000
3,906,500
6,462,600

14,216,400
19,561,900
8,931,500
9,847,300
16,687,700
6,824,600
8,862,600
12,524,400
5,634,000
8,095,300
12,340,900
2,995,300
4,256,600
5,107,900
3,386,800
4,557,600
7,539,700

3,261,100 3,913,400 4,565,600

4,218,500 5,062,200 5,905,900
6,497,800
2,067,600
2,775,400
4,453,400
2,136,300
3,167,600
4,445,600
3,018,600
3,620,200
4,224,200
1,406,200
1,923,400
2,308,000
1,242,600
1,765,800
2,119,000
15,414,800
23,268,300
31,090,200
7,272,900
12,479,800
15,493,800
4,075,900
8,175,300
13,760,800
5,350,800
8,611,600
12,318,000
1,399,500
1,624,500
1,885,600
2,930,800
4,028,200
9,153,300
1,391,900
1,840,900
4,869,800

7,797,400
2,481,100
3,330,400
5,344,100
2,563,600
3,801,100
5,334,700
3,622,300
4,344,200
5,069,000
1,687,400
2,308,100
2,769,600
1,491,100
2,119,000
2,542,800
18,497,800
27,921,900
37,308,300
8,727,400
14,975,700
18,592,600
4,891,000
9,810,400
16,513,000
6,421,000
10,333,900
14,781,600
1,679,400
1,949,400
2,262,700
3,517,000
4,833,800
10,983,900
1,670,300
2,209,100
5,843,800

9,097,000
2,894,600
3,885,500
6,234,700
2,990,800
4,434,600
6,223,900
4,226,100
5,068,200
5,913,800
1,968,700
2,692,800
3,231,200
1,739,600
2,472,100
2,966,600
21,580,800
32,575,600
43,526,300
10,182,000
17,471,700
21,691,400
5,706,200
11,445,400
19,265,200
7,491,100
12,056,200
17,245,200
1,959,300
2,274,300
2,639,800
4,103,200
5,639,400
12,814,600
1,948,600
2,577,300
6,817,700

-115-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,499,000 2,998,800 3,498,600

2,937,000
4,321,800
2,410,300
3,620,300
5,103,200

3,524,400
5,186,200
2,892,300
4,344,300
6,123,900

4,111,800
6,050,500
3,374,400
5,068,400
7,144,500

8,520,000 10,224,000 11,928,000

12,110,000 14,532,000 16,954,000
17,010,900
7,551,400
12,387,800
21,046,500

20,413,100
9,061,700
14,865,300
25,255,900

23,815,300
10,571,900
17,342,900
29,465,200

20,502,600 24,603,100 28,703,600

23,980,700 28,776,800 33,573,000
29,680,100
9,468,300
12,164,000
14,554,500
6,011,300
9,723,600
12,420,600

35,616,100
11,362,000
14,596,800
17,465,400
7,213,600
11,668,300
14,904,700

41,552,200
13,255,600
17,029,600
20,376,300
8,415,900
13,613,000
17,388,900

6,729,000 8,074,800 9,420,600

9,014,500 10,817,400 12,620,400
18,363,500
11,077,100
24,307,300
52,428,500
10,117,600
12,926,200
32,182,300
6,940,900
11,247,100
16,082,300
3,533,200
6,266,000
8,946,600
4,234,000
7,026,200
11,540,200

22,036,100
13,292,500
29,168,700
62,914,200
12,141,100
15,511,500
38,618,800
8,329,100
13,496,500
19,298,800
4,239,800
7,519,100
10,735,900
5,080,800
8,431,500
13,848,200

25,708,800
15,507,900
34,030,200
73,399,900
14,164,600
18,096,700
45,055,300
9,717,300
15,745,900
22,515,300
4,946,500
8,772,300
12,525,200
5,927,600
9,836,700
16,156,200

6,539,000 7,846,800 9,154,700

8,221,100 9,865,300 11,509,500
12,418,900
12,114,800
13,326,200
15,256,800
6,886,700
8,178,600
18,408,300
2,425,900
3,617,900
6,845,100
3,022,900
6,627,700
9,582,500
2,413,000

14,902,700
14,537,700
15,991,500
18,308,100
8,264,100
9,814,400
22,090,000
2,911,100
4,341,500
8,214,100
3,627,500
7,953,200
11,499,000
2,895,600

17,386,500
16,960,700
18,656,700
21,359,500
9,641,400
11,450,100
25,771,700
3,396,300
5,065,000
9,583,100
4,232,100
9,278,800
13,415,500
3,378,200

-116-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,013,500 4,816,200 5,618,800

5,368,400 6,442,100 7,515,800
4,017,900 4,821,400 5,625,000
6,036,700 7,244,000 8,451,400
11,777,400
4,582,200
5,651,500
8,492,600
2,717,100
3,621,800
8,218,800
2,326,300
3,725,300
6,258,200
3,019,200
4,222,700
5,896,700
2,282,000
3,439,100
4,140,900

14,132,900
5,498,700
6,781,800
10,191,100
3,260,600
4,346,100
9,862,600
2,791,600
4,470,300
7,509,800
3,623,000
5,067,200
7,076,100
2,738,500
4,127,000
4,969,000

16,488,400
6,415,100
7,912,100
11,889,600
3,804,000
5,070,500
11,506,400
3,256,800
5,215,400
8,761,500
4,226,900
5,911,800
8,255,400
3,194,900
4,814,800
5,797,200

2,379,800 2,855,800 3,331,700

4,008,500 4,810,200 5,611,900
7,828,900
2,400,600
3,515,200
3,928,700

9,394,700
2,880,700
4,218,300
4,714,400

10,960,500
3,360,800
4,921,300
5,500,200

2,417,200 2,900,600 3,384,100

3,023,200 3,627,900 4,232,500
6,778,000
112,530,600
112,530,600
112,530,600
6,972,300
11,025,000
17,187,900
3,553,600
7,074,800
15,352,500
7,769,500
10,872,900
15,215,400
7,110,400
10,756,700
12,379,900
6,385,700
8,671,600
10,092,600
2,713,000
3,281,400
4,826,500
2,082,700
3,638,700
4,527,300
2,376,300
4,409,200
5,307,200
3,582,700
4,321,200
6,621,900

8,133,600
135,036,800
135,036,800
135,036,800
8,366,800
13,230,000
20,625,500
4,264,300
8,489,700
18,423,100
9,323,300
13,047,500
18,258,400
8,532,500
12,908,000
14,855,900
7,662,800
10,405,900
12,111,100
3,255,600
3,937,700
5,791,800
2,499,200
4,366,400
5,432,800
2,851,600
5,291,100
6,368,700
4,299,300
5,185,400
7,946,300

9,489,200
157,542,900
157,542,900
157,542,900
9,761,300
15,435,000
24,063,100
4,975,000
9,904,700
21,493,600
10,877,200
15,222,100
21,301,500
9,954,600
15,059,300
17,331,900
8,939,900
12,140,200
14,129,600
3,798,200
4,594,000
6,757,100
2,915,800
5,094,200
6,338,200
3,326,800
6,172,900
7,430,100
5,015,800
6,049,700
9,270,700

2,091,700 2,510,000 2,928,400

-117-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,968,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,757,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,471,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,066,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,499,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,025,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,318,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,748,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,830,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,102,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,396,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,812,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,125,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,888,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,992,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,393,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,007,200
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,544,900
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,828,500
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,194,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
44,497,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
55,059,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
64,624,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
74,968,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
85,996,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
98,257,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,101,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,019,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,603,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,021,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
40,440,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
57,981,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,986,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
24,628,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,342,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,309,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,084,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,008,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,174,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
11,704,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,505,700

TarifKelas2

TarifKelas1

3,561,600 4,155,200
5,709,300
2,965,300
3,679,400
4,198,800
3,631,000
5,182,600
6,898,400
5,796,300
6,122,400
7,675,300
3,375,200
3,751,100
4,666,400

6,660,800
3,459,500
4,292,600
4,898,600
4,236,100
6,046,300
8,048,100
6,762,300
7,142,800
8,954,500
3,937,700
4,376,300
5,444,200

2,391,300 2,789,800
2,871,900 3,350,500
3,608,600
1,853,900
2,194,200
2,633,000

4,210,100
2,162,900
2,559,900
3,071,900

53,397,200 62,296,700
66,071,000 77,082,800
77,548,700 90,473,500
89,962,300 104,956,000
103,195,900 120,395,200
117,908,700 137,560,100
9,721,500 11,341,700
14,423,500 16,827,500
16,324,500 19,045,300
28,825,200 33,629,400
48,528,600 56,616,700
69,577,700 81,174,000
20,384,100 23,781,400
29,553,600 34,479,200
42,410,600 49,479,100
5,171,900 6,033,900
14,500,800 16,917,600
19,210,000 22,411,600
5,009,500 5,844,400
14,045,500 16,386,400
18,606,800 21,707,900

-118-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,235,300 5,082,300 5,929,400

6,009,800 7,211,700 8,413,700
9,731,100 11,677,300 13,623,500

7,364,800
10,926,900
12,367,100
6,404,100
9,105,800
10,305,900
5,501,000
8,581,600
11,713,500

8,837,700
13,112,300
14,840,500
7,685,000
10,926,900
12,367,100
6,601,200
10,297,900
14,056,200

10,310,700
15,297,700
17,313,900
8,965,800
12,748,100
14,428,300
7,701,400
12,014,300
16,398,900

2,902,300 3,482,800 4,063,300

5,908,000 7,089,600 8,271,200
10,961,600
2,176,800
4,359,100
5,114,600

13,153,900
2,612,100
5,230,900
6,137,600

15,346,200
3,047,500
6,102,800
7,160,500

1,970,000 2,364,000 2,758,000

3,785,700 4,542,900 5,300,000
7,720,100
3,667,400
6,601,200
9,010,400

9,264,100
4,400,800
7,921,500
10,812,500

10,808,100
5,134,300
9,241,700
12,614,600

2,221,200 2,665,400 3,109,600

2,736,800 3,284,200 3,831,600
3,746,400
1,721,100
2,523,800
4,313,500
1,633,000
2,173,500
3,767,800
2,411,500
4,278,200
6,944,100

4,495,700
2,065,300
3,028,600
5,176,200
1,959,600
2,608,200
4,521,300
2,893,800
5,133,900
8,332,900

5,245,000
2,409,600
3,533,300
6,038,900
2,286,200
3,042,900
5,274,900
3,376,100
5,989,500
9,721,700

1,220,400 1,464,500 1,708,600

2,592,200 3,110,700 3,629,100
4,915,800 5,898,900 6,882,100
816,200 979,500 1,142,700
1,540,300
1,995,000
4,226,500
5,375,100
7,696,100

1,848,400
2,394,000
5,071,800
6,450,200
9,235,300

2,156,500
2,793,000
5,917,100
7,525,200
10,774,500

2,037,100 2,444,500 2,851,900

-119-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,023,300 3,627,900 4,232,600

3,636,200
1,363,000
1,830,700
3,330,200

4,363,400
1,635,600
2,196,800
3,996,300

5,090,600
1,908,200
2,562,900
4,662,300

649,900 779,900 909,900

1,238,700 1,486,500 1,734,200
1,800,700 2,160,900 2,521,000
870,100 1,044,100 1,218,100
1,369,200 1,643,000 1,916,900
2,205,500
1,352,000
2,043,500
3,163,600
4,454,100
6,914,500
18,262,900
6,890,700
8,734,900
12,568,200
5,384,300
8,256,500
12,127,100
5,388,000
6,277,800
10,406,700
3,237,800
3,973,600
4,708,600
3,913,100
5,563,300
7,170,800

2,646,600
1,622,400
2,452,200
3,796,300
5,344,900
8,297,400
21,915,500
8,268,800
10,481,900
15,081,800
6,461,100
9,907,800
14,552,500
6,465,600
7,533,400
12,488,100
3,885,300
4,768,300
5,650,400
4,695,700
6,676,000
8,605,000

3,087,700
1,892,900
2,861,000
4,429,000
6,235,700
9,680,300
25,568,100
9,646,900
12,228,900
17,595,400
7,538,000
11,559,100
16,977,900
7,543,200
8,789,000
14,569,400
4,532,900
5,563,000
6,592,100
5,478,300
7,788,600
10,039,200

4,915,500 5,898,600 6,881,700

7,315,600 8,778,700 10,241,800
18,780,500
4,215,600
5,716,100
11,178,100
3,033,700
6,945,000
10,662,800
1,311,700
1,589,700
1,672,400
2,656,900
3,090,500
4,009,200

22,536,600
5,058,700
6,859,300
13,413,700
3,640,400
8,334,000
12,795,300
1,574,000
1,907,600
2,006,900
3,188,300
3,708,600
4,811,100

26,292,700
5,901,800
8,002,600
15,649,300
4,247,200
9,723,100
14,927,900
1,836,400
2,225,600
2,341,400
3,719,600
4,326,700
5,612,900

2,013,500 2,416,300 2,819,000

2,373,800 2,848,500 3,323,300
2,839,200
3,019,500
3,615,800
6,072,100

3,407,000
3,623,400
4,339,000
7,286,500

3,974,800
4,227,400
5,062,100
8,500,900

2,424,600 2,909,500 3,394,400

-120-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,020,700 3,624,900 4,229,000

4,227,600
3,954,700
8,146,600
9,990,700
7,523,700
8,591,200
13,454,100
7,073,700
9,659,700
12,243,800
3,689,700
7,049,900
11,060,400
7,235,600
10,513,100
13,127,500
1,165,300
1,285,900
1,422,500
3,499,000
5,812,000
9,582,000
3,023,300
4,056,500
5,433,800

5,073,100
4,745,700
9,775,900
11,988,800
9,028,400
10,309,400
16,144,900
8,488,500
11,591,700
14,692,600
4,427,700
8,459,900
13,272,500
8,682,700
12,615,700
15,753,000
1,398,400
1,543,100
1,706,900
4,198,800
6,974,400
11,498,400
3,628,000
4,867,900
6,520,500

5,918,600
5,536,600
11,405,200
13,986,900
10,533,200
12,027,600
18,835,800
9,903,200
13,523,600
17,141,300
5,165,600
9,869,800
15,484,600
10,129,800
14,718,300
18,378,500
1,631,400
1,800,300
1,991,400
4,898,600
8,136,800
13,414,800
4,232,700
5,679,200
7,607,300

8,240,600 9,888,700 11,536,800

9,876,900 11,852,300 13,827,600
14,094,000
1,747,900
1,928,800
2,133,700
1,827,000
2,016,100
2,230,200
1,965,500
2,453,200
4,344,100
2,020,300
2,193,400
2,946,300
6,765,900
8,454,100
9,800,400
3,819,400
6,092,000
14,947,100
2,845,900
4,218,900
8,337,400
2,588,100
3,929,200
4,782,500

16,912,900
2,097,500
2,314,600
2,560,400
2,192,400
2,419,300
2,676,200
2,358,600
2,943,900
5,213,000
2,424,400
2,632,100
3,535,600
8,119,100
10,144,900
11,760,500
4,583,300
7,310,400
17,936,500
3,415,100
5,062,700
10,004,900
3,105,700
4,715,000
5,739,000

19,731,700
2,447,100
2,700,400
2,987,200
2,557,800
2,822,500
3,122,200
2,751,700
3,434,500
6,081,800
2,828,500
3,070,800
4,124,800
9,472,300
11,835,700
13,720,600
5,347,200
8,528,800
20,925,900
3,984,200
5,906,500
11,672,300
3,623,400
5,500,800
6,695,500

2,945,100 3,534,100 4,123,100

4,043,400 4,852,100 5,660,800
4,407,500
1,018,300
1,391,000
1,729,800
1,360,800
1,619,700
2,072,200

5,289,100
1,221,900
1,669,200
2,075,800
1,633,000
1,943,700
2,486,700

6,170,600
1,425,600
1,947,400
2,421,700
1,905,100
2,267,600
2,901,100

-121-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,657,100
1,840,400
2,548,100
2,204,800
2,948,400
3,996,100
1,626,900
2,937,500
4,343,000
2,499,800
3,318,200
4,713,700
2,233,900
2,683,000
3,687,900

1,988,600
2,208,400
3,057,700
2,645,800
3,538,100
4,795,300
1,952,300
3,525,000
5,211,600
2,999,700
3,981,800
5,656,500
2,680,700
3,219,600
4,425,500

2,320,000
2,576,500
3,567,300
3,086,800
4,127,800
5,594,500
2,277,700
4,112,500
6,080,200
3,499,700
4,645,400
6,599,200
3,127,400
3,756,200
5,163,100

1,285,700 1,542,900 1,800,000

3,154,100 3,785,000 4,415,800
4,512,200 5,414,600 6,317,100

-122-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,137,400
3,651,600
4,923,500
3,147,100
4,479,300
6,199,800
2,849,800
3,549,000
3,787,700
1,554,500
2,341,700
2,810,000
2,155,300
2,616,200
3,139,400
3,730,700
5,584,400
7,007,900
25,541,500
28,179,100
49,432,000
4,413,100
9,795,200
19,337,100
5,896,800
7,641,800
9,873,100
5,757,900
6,403,800
10,018,000
4,586,200
7,546,100
9,763,900
6,301,600
7,008,500
10,964,100
1,949,700
3,112,300
4,293,600
4,110,800
5,755,100
6,972,200
3,716,600
5,292,300
7,873,700
3,545,300
4,130,100
5,689,600
3,541,500
4,131,700
5,534,400
3,276,600
6,286,900
11,096,900
3,733,800
4,996,300
7,681,900
2,486,100
4,896,600
12,575,800
1,869,000
3,517,500
4,761,500
3,105,500
4,356,300
6,490,800
15,197,400
23,146,800
36,857,600
5,023,400
12,827,100

2,564,900
4,381,900
5,908,100
3,776,600
5,375,200
7,439,700
3,419,800
4,258,800
4,545,300
1,865,400
2,810,000
3,372,100
2,586,300
3,139,400
3,767,300
4,476,800
6,701,200
8,409,500
30,649,800
33,814,900
59,318,400
5,295,800
11,754,300
23,204,500
7,076,100
9,170,100
11,847,700
6,909,500
7,684,500
12,021,600
5,503,500
9,055,300
11,716,700
7,562,000
8,410,300
13,156,900
2,339,700
3,734,800
5,152,300
4,932,900
6,906,100
8,366,700
4,459,900
6,350,700
9,448,500
4,254,400
4,956,200
6,827,600
4,249,800
4,958,000
6,641,300
3,931,900
7,544,300
13,316,300
4,480,500
5,995,600
9,218,300
2,983,300
5,875,900
15,091,000
2,242,800
4,221,000
5,713,800
3,726,500
5,227,600
7,789,000
18,236,900
27,776,100
44,229,100
6,028,100
15,392,600

2,992,400
5,112,200
6,892,800
4,406,000
6,271,000
8,679,700
3,989,700
4,968,600
5,302,800
2,176,300
3,278,400
3,934,100
3,017,400
3,662,700
4,395,200
5,223,000
7,818,100
9,811,100
35,758,100
39,450,800
69,204,800
6,178,400
13,713,300
27,072,000
8,255,500
10,698,500
13,822,300
8,061,000
8,965,300
14,025,200
6,420,700
10,564,500
13,669,500
8,822,300
9,812,000
15,349,700
2,729,600
4,357,300
6,011,000
5,755,100
8,057,200
9,761,100
5,203,200
7,409,200
11,023,200
4,963,500
5,782,200
7,965,500
4,958,200
5,784,300
7,748,200
4,587,200
8,801,700
15,535,700
5,227,300
6,994,900
10,754,700
3,480,500
6,855,200
17,606,100
2,616,600
4,924,500
6,666,100
4,347,600
6,098,900
9,087,200
21,276,400
32,405,500
51,600,600
7,032,800
17,958,000

-123-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,669,400 20,003,200 23,337,100

4,354,700 5,225,700 6,096,600
12,001,000 14,401,200 16,801,400
19,037,100
2,604,200
3,914,500
6,158,500
3,409,100
6,126,100
8,415,800
2,939,200
4,076,700
6,259,900

22,844,500
3,125,000
4,697,400
7,390,100
4,091,000
7,351,300
10,098,900
3,527,000
4,892,000
7,511,900

26,651,900
3,645,900
5,480,300
8,621,800
4,772,800
8,576,600
11,782,100
4,114,800
5,707,300
8,763,900

2,518,800 3,022,500 3,526,300

3,564,900 4,277,900 4,990,900
4,559,700 5,471,600 6,383,500
2,701,500 3,241,800 3,782,100
4,423,100 5,307,700 6,192,300
5,409,800
4,809,000
6,299,400
10,938,900
3,751,400
4,553,400
9,597,100

6,491,800
5,770,900
7,559,200
13,126,700
4,501,700
5,464,000
11,516,600

7,573,800
6,732,700
8,819,100
15,314,400
5,252,000
6,374,700
13,436,000

6,338,300 7,605,900 8,873,600

8,531,200
11,757,700
3,782,100
5,284,900
6,559,600
2,491,700
3,798,800
5,147,700
2,862,900
4,957,900
5,876,900
3,117,600
4,566,800
5,969,700
3,010,600
3,460,000
4,152,000
3,210,100
3,740,100
4,796,200
1,759,700
2,501,700
5,434,800
2,585,800
3,412,000
4,417,300
1,475,300
1,892,300
2,546,300
2,349,600
3,501,200
4,622,600

10,237,400
14,109,200
4,538,600
6,341,800
7,871,500
2,990,000
4,558,600
6,177,200
3,435,500
5,949,500
7,052,300
3,741,100
5,480,100
7,163,600
3,612,700
4,152,000
4,982,400
3,852,100
4,488,100
5,755,400
2,111,600
3,002,000
6,521,700
3,103,000
4,094,500
5,300,800
1,770,400
2,270,800
3,055,500
2,819,500
4,201,400
5,547,200

11,943,600
16,460,800
5,295,000
7,398,800
9,183,400
3,488,400
5,318,300
7,206,700
4,008,100
6,941,100
8,227,700
4,364,700
6,393,500
8,357,500
4,214,800
4,844,000
5,812,800
4,494,200
5,236,200
6,714,700
2,463,500
3,502,400
7,608,700
3,620,100
4,776,900
6,184,300
2,065,500
2,649,200
3,564,800
3,289,400
4,901,600
6,471,700

-124-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,622,900 5,547,500 6,472,000

5,374,900 6,449,800 7,524,800
7,174,500
1,091,700
3,199,800
3,413,900
4,016,900
4,419,800
6,813,400
3,069,900
3,931,100
4,894,200
11,707,400
18,230,900
35,061,500
12,000,500
14,129,300
15,567,600
9,966,300
18,220,800
33,594,700
4,161,300
7,800,500
10,630,600
1,255,300
3,371,200
7,607,000
5,271,800
6,269,100
14,631,500
7,733,400
15,663,100
21,998,400
3,572,000
4,366,200
5,991,200
3,739,300
4,967,300
7,298,600
4,148,400
5,239,700
7,610,000
2,492,000
4,345,500
5,153,900
4,227,400
5,651,700
7,093,500

8,609,400
1,310,100
3,839,700
4,096,600
4,820,300
5,303,700
8,176,100
3,683,900
4,717,400
5,873,100
14,048,900
21,877,100
42,073,800
14,400,600
16,955,200
18,681,100
11,959,600
21,865,000
40,313,600
4,993,600
9,360,700
12,756,700
1,506,400
4,045,500
9,128,400
6,326,200
7,523,000
17,557,900
9,280,000
18,795,700
26,398,100
4,286,400
5,239,500
7,189,400
4,487,200
5,960,700
8,758,300
4,978,000
6,287,600
9,132,000
2,990,400
5,214,600
6,184,700
5,072,800
6,782,000
8,512,200

10,044,300
1,528,400
4,479,700
4,779,400
5,623,700
6,187,700
9,538,800
4,297,800
5,503,600
6,851,900
16,390,400
25,523,300
49,086,100
16,800,700
19,781,100
21,794,600
13,952,900
25,509,100
47,032,500
5,825,800
10,920,800
14,882,900
1,757,500
4,719,700
10,649,800
7,380,500
8,776,800
20,484,200
10,826,700
21,928,300
30,797,800
5,000,800
6,112,700
8,387,700
5,235,100
6,954,200
10,218,000
5,807,700
7,335,600
10,654,000
3,488,800
6,083,700
7,215,500
5,918,300
7,912,300
9,930,900

3,454,100 4,144,900 4,835,800

4,122,300 4,946,800 5,771,200
5,818,300
2,847,500
3,780,400
5,383,600
3,792,600
4,973,000
6,248,800
3,735,200
4,992,800
5,586,500

6,982,000
3,416,900
4,536,500
6,460,300
4,551,100
5,967,600
7,498,500
4,482,200
5,991,300
6,703,800

8,145,600
3,986,400
5,292,500
7,537,000
5,309,700
6,962,100
8,748,300
5,229,200
6,989,900
7,821,100

3,116,300 3,739,600 4,362,800

5,267,300 6,320,800 7,374,300

-125-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,915,800
2,180,000
3,081,900
5,090,500
2,270,100
3,842,300
4,515,500
2,867,700
3,664,100
4,281,300
2,234,700
2,803,800
3,992,000
2,489,200
3,109,900
5,180,900
2,126,900
2,689,800
3,564,500
3,361,100
3,910,000
5,846,700
4,801,000
6,120,000
8,322,800
7,305,200
9,076,000
12,712,300
2,879,500
3,906,900
7,679,100
2,485,000
2,834,700
4,059,100
2,929,900
3,500,700
5,866,500
39,353,500
40,219,200
63,485,500
21,833,100
28,164,500
34,714,500
12,610,900
17,481,300
22,185,100
19,003,900
29,993,300
47,914,100

8,298,900
2,616,000
3,698,200
6,108,600
2,724,200
4,610,700
5,418,600
3,441,300
4,396,900
5,137,500
2,681,700
3,364,600
4,790,400
2,987,000
3,731,800
6,217,100
2,552,300
3,227,700
4,277,400
4,033,400
4,692,100
7,016,100
5,761,200
7,344,000
9,987,300
8,766,200
10,891,200
15,254,800
3,455,400
4,688,200
9,215,000
2,982,000
3,401,600
4,870,900
3,515,900
4,200,800
7,039,800
47,224,200
48,263,100
76,182,600
26,199,800
33,797,400
41,657,400
15,133,100
20,977,500
26,622,100
22,804,700
35,992,000
57,496,900

9,682,100
3,052,000
4,314,600
7,126,700
3,178,200
5,379,200
6,321,700
4,014,800
5,129,700
5,993,800
3,128,600
3,925,300
5,588,800
3,484,800
4,353,800
7,253,300
2,977,700
3,765,700
4,990,200
4,705,600
5,474,100
8,185,400
6,721,400
8,568,100
11,651,900
10,227,300
12,706,400
17,797,200
4,031,300
5,469,600
10,750,800
3,479,100
3,968,500
5,682,700
4,101,800
4,900,900
8,213,100
55,094,800
56,306,900
88,879,700
30,566,400
39,430,300
48,600,300
17,655,200
24,473,800
31,059,100
26,605,500
41,990,600
67,079,700

24,383,800 29,260,500 34,137,300

29,260,600 35,112,700 40,964,900
40,262,400
17,977,100
26,041,300
31,072,000
21,399,500
26,400,600
28,803,000

48,314,900
21,572,500
31,249,500
37,286,400
25,679,400
31,680,800
34,563,600

56,367,300
25,167,900
36,457,800
43,500,800
29,959,300
36,960,900
40,324,200

3,421,300 4,105,600 4,789,900

3,804,200 4,565,000 5,325,800
5,062,200 6,074,600 7,087,100
9,848,200 11,817,800 13,787,500
16,084,100 19,300,900 22,517,700

-126-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

21,161,100
9,552,600
12,721,300
15,688,800
19,551,900
24,300,100
31,841,500
3,714,300
5,186,900
9,988,000

25,393,300
11,463,100
15,265,500
18,826,600
23,462,200
29,160,100
38,209,800
4,457,100
6,224,300
11,985,600

29,625,500
13,373,700
17,809,800
21,964,400
27,372,600
34,020,100
44,578,100
5,200,000
7,261,700
13,983,200

9,628,800 11,554,600 13,480,300

21,786,100 26,143,300 30,500,500
25,129,900
11,149,200
13,959,900
17,268,200
12,567,100
15,699,800
16,503,700
9,506,300
19,775,200
30,644,500
8,773,300
21,689,100
28,969,300
3,307,000
5,905,100
8,508,400
5,087,800
6,296,200
11,647,300
2,652,900
3,075,100
3,690,100
2,976,300
5,314,600
7,657,500
2,810,600
2,907,300
5,096,600
4,390,000
5,972,100
7,166,600
1,609,000
2,583,600
3,100,400
1,811,400
2,108,700
2,530,500
3,421,700
5,209,600
7,073,000
3,301,200
5,153,400
6,152,200
3,437,600
3,970,400
5,936,500
2,572,300
3,259,100
4,704,200
2,883,100
3,589,100
5,246,100

30,155,900
13,379,100
16,751,900
20,721,800
15,080,500
18,839,700
19,804,400
11,407,600
23,730,300
36,773,400
10,527,900
26,026,900
34,763,100
3,968,400
7,086,100
10,210,000
6,105,400
7,555,500
13,976,800
3,183,400
3,690,100
4,428,100
3,571,600
6,377,500
9,189,000
3,372,700
3,488,800
6,115,900
5,268,000
7,166,600
8,600,000
1,930,800
3,100,400
3,720,500
2,173,600
2,530,500
3,036,600
4,106,000
6,251,600
8,487,600
3,961,500
6,184,100
7,382,600
4,125,100
4,764,500
7,123,900
3,086,800
3,911,000
5,645,100
3,459,800
4,306,900
6,295,300

35,181,900
15,608,900
19,543,800
24,175,400
17,593,900
21,979,700
23,105,200
13,308,800
27,685,300
42,902,200
12,282,600
30,364,700
40,557,000
4,629,800
8,267,100
11,911,700
7,123,000
8,814,700
16,306,300
3,714,000
4,305,100
5,166,100
4,166,800
7,440,400
10,720,500
3,934,900
4,070,300
7,135,200
6,145,900
8,361,000
10,033,300
2,252,500
3,617,100
4,340,600
2,535,900
2,952,200
3,542,700
4,790,300
7,293,500
9,902,100
4,621,700
7,214,800
8,613,100
4,812,600
5,558,600
8,311,200
3,601,200
4,562,800
6,585,900
4,036,400
5,024,700
7,344,500

2,821,700 3,386,100 3,950,400

-127-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,464,300 4,157,200 4,850,000

6,769,000
2,541,000
5,851,200
7,397,800
45,841,800
51,878,500
58,690,900
24,326,600
33,872,200
55,934,600
7,387,300
14,948,300
15,535,000
10,467,100
13,830,600
21,180,000
6,164,900
11,167,700
32,235,100
2,518,900
5,202,200
7,870,200
2,248,300
3,131,500
4,197,500
3,818,800
4,347,200
6,069,800
3,376,500
4,700,000
8,768,600
3,722,600
6,057,800
7,167,000
4,541,900
5,426,400
7,300,600
3,784,400
5,318,100
6,723,900
3,110,600
3,725,000
4,888,400
2,331,300
3,206,600
3,375,300
4,381,400
4,968,800
5,487,400
4,347,900
6,024,500
7,062,600

8,122,800
3,049,200
7,021,500
8,877,400
55,010,100
62,254,200
70,429,100
29,191,900
40,646,700
67,121,600
8,864,800
17,938,000
18,642,000
12,560,500
16,596,700
25,416,000
7,397,900
13,401,200
38,682,100
3,022,700
6,242,700
9,444,200
2,698,000
3,757,800
5,037,000
4,582,600
5,216,600
7,283,800
4,051,800
5,639,900
10,522,300
4,467,200
7,269,400
8,600,400
5,450,300
6,511,600
8,760,800
4,541,300
6,381,700
8,068,700
3,732,700
4,470,100
5,866,100
2,797,600
3,847,900
4,050,400
5,257,700
5,962,500
6,584,900
5,217,500
7,229,400
8,475,100

9,476,700
3,557,400
8,191,700
10,357,000
64,178,500
72,629,900
82,167,200
34,057,200
47,421,100
78,308,500
10,342,300
20,927,600
21,749,000
14,653,900
19,362,800
29,652,000
8,630,900
15,634,700
45,129,100
3,526,500
7,283,100
11,018,300
3,147,700
4,384,100
5,876,500
5,346,300
6,086,000
8,497,800
4,727,100
6,579,900
12,276,000
5,211,700
8,480,900
10,033,800
6,358,700
7,596,900
10,220,900
5,298,200
7,445,300
9,413,400
4,354,900
5,215,100
6,843,700
3,263,900
4,489,200
4,725,400
6,133,900
6,956,300
7,682,300
6,087,100
8,434,300
9,887,600

3,021,700 3,626,100 4,230,400

4,868,000
6,792,900
6,697,100
8,416,300
9,864,200
7,520,200
9,873,100
14,941,200
2,810,000
3,654,700
7,240,600
3,169,100

5,841,600
8,151,400
8,036,500
10,099,500
11,837,000
9,024,200
11,847,700
17,929,500
3,372,000
4,385,700
8,688,700
3,802,900

6,815,100
9,510,000
9,375,900
11,782,800
13,809,900
10,528,300
13,822,300
20,917,700
3,934,000
5,116,600
10,136,800
4,436,800

-128-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,486,000
3,517,700
5,142,900
6,027,400
9,469,800
9,958,300
13,909,500
20,309,400
5,889,300

4,183,200
4,221,300
6,171,500
7,232,800
11,363,800
11,950,000
16,691,400
24,371,200
7,067,100

4,880,400
4,924,800
7,200,100
8,438,300
13,257,700
13,941,600
19,473,300
28,433,100
8,245,000

10,459,200
14,392,000
6,571,100
7,244,800
12,277,400
5,020,900
6,520,300
9,214,400
4,145,000
5,955,800
9,079,400
2,203,700
3,131,600
3,758,000
2,491,700
3,353,100
5,547,100

12,551,000
17,270,400
7,885,300
8,693,800
14,732,800
6,025,100
7,824,400
11,057,300
4,974,100
7,147,000
10,895,200
2,644,400
3,757,900
4,509,500
2,990,000
4,023,700
6,656,500

14,642,900
20,148,800
9,199,500
10,142,700
17,188,300
7,029,300
9,128,500
12,900,200
5,803,100
8,338,200
12,711,100
3,085,200
4,384,300
5,261,100
3,488,400
4,694,300
7,765,900

3,359,000 4,030,800 4,702,600

4,345,100 5,214,100 6,083,100
6,692,800
2,129,600
2,858,600
4,587,000
2,200,400
3,262,600
4,579,000
3,109,200
3,728,800
4,350,900
1,448,400
1,981,100
2,377,200
1,279,900
1,818,800
2,182,600
15,877,300
23,966,300
32,022,900
7,491,000
12,854,200
15,958,600
4,198,100
8,420,600
14,173,700
5,511,300
8,869,900
12,687,500
1,441,500
1,673,200
1,942,100
3,018,800
4,149,000
9,427,900
1,433,600
1,896,200
5,015,900

8,031,300
2,555,500
3,430,400
5,504,400
2,640,500
3,915,100
5,494,800
3,731,000
4,474,500
5,221,100
1,738,100
2,377,300
2,852,700
1,535,800
2,182,500
2,619,100
19,052,700
28,759,600
38,427,500
8,989,300
15,425,000
19,150,400
5,037,800
10,104,700
17,008,400
6,613,600
10,643,900
15,225,000
1,729,800
2,007,900
2,330,600
3,622,500
4,978,800
11,313,400
1,720,400
2,275,400
6,019,100

9,369,900
2,981,500
4,002,100
6,421,800
3,080,600
4,567,700
6,410,600
4,352,800
5,220,300
6,091,300
2,027,700
2,773,500
3,328,100
1,791,800
2,546,300
3,055,600
22,228,200
33,552,800
44,832,100
10,487,500
17,995,800
22,342,100
5,877,400
11,788,800
19,843,100
7,715,900
12,417,900
17,762,500
2,018,100
2,342,500
2,719,000
4,226,300
5,808,600
13,199,000
2,007,100
2,654,600
7,022,300

-129-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,573,900 3,088,700 3,603,500

3,025,100
4,451,500
2,482,600
3,728,900
5,256,300

3,630,100
5,341,800
2,979,100
4,474,700
6,307,600

4,235,100
6,232,000
3,475,600
5,220,500
7,358,900

8,775,600 10,530,700 12,285,900

12,473,300 14,968,000 17,462,600
17,521,300
7,777,900
12,759,400
21,677,900

21,025,500
9,333,500
15,311,300
26,013,500

24,529,800
10,889,100
17,863,200
30,349,100

21,117,600 25,341,200 29,564,700

24,700,100 29,640,100 34,580,100
30,570,500
9,752,300
12,528,900
14,991,200
6,191,700
10,015,300
12,793,200

36,684,600
11,702,800
15,034,700
17,989,400
7,430,000
12,018,300
15,351,900

42,798,700
13,653,300
17,540,500
20,987,600
8,668,400
14,021,400
17,910,500

6,930,900 8,317,000 9,703,200

9,285,000 11,142,000 12,999,000
18,914,400
11,409,400
25,036,500
54,001,400
10,421,100
13,314,000
33,147,800
7,149,100
11,584,500
16,564,800
3,639,200
6,453,900
9,215,000
4,361,000
7,237,000
11,886,400

22,697,200
13,691,200
30,043,800
64,801,600
12,505,300
15,976,800
39,777,400
8,579,000
13,901,400
19,877,800
4,367,000
7,744,700
11,058,000
5,233,200
8,684,400
14,263,600

26,480,100
15,973,100
35,051,100
75,601,900
14,589,500
18,639,600
46,406,900
10,008,800
16,218,300
23,190,700
5,094,900
9,035,500
12,901,000
6,105,400
10,131,800
16,640,900

6,735,200 8,082,300 9,429,300

8,467,700 10,161,300 11,854,800
12,791,500
12,478,200
13,726,000
15,714,500
7,093,300
8,424,000
18,960,600
2,498,700
3,726,400
7,050,400
3,113,600
6,826,500
9,870,000
2,485,400

15,349,800
14,973,800
16,471,200
18,857,400
8,512,000
10,108,800
22,752,700
2,998,500
4,471,700
8,460,500
3,736,400
8,191,800
11,843,900
2,982,500

17,908,100
17,469,500
19,216,400
22,000,300
9,930,700
11,793,600
26,544,800
3,498,200
5,217,000
9,870,600
4,359,100
9,557,100
13,817,900
3,479,500

-130-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,133,900 4,960,600 5,787,400

5,529,500 6,635,400 7,741,300
4,138,400 4,966,100 5,793,800
6,217,800 7,461,300 8,704,900
12,130,700
4,719,700
5,821,100
8,747,400
2,798,600
3,730,400
8,465,400
2,396,100
3,837,000
6,445,900
3,109,800
4,349,400
6,073,600
2,350,500
3,542,300
4,265,100

14,556,900
5,663,600
6,985,300
10,496,800
3,358,400
4,476,500
10,158,500
2,875,300
4,604,400
7,735,100
3,731,700
5,219,300
7,288,300
2,820,600
4,250,800
5,118,100

16,983,000
6,607,600
8,149,500
12,246,300
3,918,100
5,222,600
11,851,500
3,354,500
5,371,800
9,024,300
4,353,700
6,089,100
8,503,100
3,290,700
4,959,300
5,971,100

2,451,200 2,941,500 3,431,700

4,128,800 4,954,500 5,780,300
8,063,800
2,472,600
3,620,700
4,046,600

9,676,500
2,967,100
4,344,800
4,855,900

11,289,300
3,461,600
5,069,000
5,665,200

2,489,700 2,987,700 3,485,600

3,113,900 3,736,700 4,359,500
6,981,300
115,906,500
115,906,500
115,906,500
7,181,500
11,355,700
17,703,600
3,660,200
7,287,000
15,813,100
8,002,500
11,199,100
15,671,800
7,323,700
11,079,400
12,751,300
6,577,200
8,931,700
10,395,400
2,794,400
3,379,900
4,971,300
2,145,200
3,747,900
4,663,100
2,447,600
4,541,500
5,466,400
3,690,200
4,450,800
6,820,600

8,377,600
139,087,900
139,087,900
139,087,900
8,617,800
13,626,900
21,244,300
4,392,200
8,744,400
18,975,700
9,603,000
13,439,000
18,806,200
8,788,500
13,295,200
15,301,600
7,892,700
10,718,100
12,474,400
3,353,300
4,055,900
5,965,600
2,574,200
4,497,400
5,595,800
2,937,100
5,449,800
6,559,700
4,428,300
5,341,000
8,184,700

9,773,900
162,269,200
162,269,200
162,269,200
10,054,100
15,898,000
24,785,000
5,124,300
10,201,800
22,138,400
11,203,600
15,678,800
21,940,600
10,253,200
15,511,100
17,851,800
9,208,100
12,504,400
14,553,500
3,912,200
4,731,800
6,959,900
3,003,200
5,247,000
6,528,400
3,426,600
6,358,100
7,653,000
5,166,300
6,231,200
9,548,800

2,154,400 2,585,300 3,016,200

-131-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,057,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,900,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,545,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,158,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,604,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,116,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,448,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,921,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,975,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,255,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,587,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,897,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,219,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,005,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,052,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,465,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,097,400
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,591,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,883,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,260,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
45,832,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
56,710,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
66,562,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
77,217,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
88,576,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
101,205,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,344,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,380,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
14,011,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,741,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
41,653,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
59,720,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,496,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,366,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
36,402,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,439,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,446,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,488,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,299,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,055,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,970,800

TarifKelas2

TarifKelas1

3,668,500 4,279,900
5,880,500
3,054,200
3,789,800
4,324,800
3,739,900
5,338,000
7,105,300
5,970,200
6,306,100
7,905,500
3,476,400
3,863,600
4,806,400

6,860,600
3,563,300
4,421,400
5,045,600
4,363,200
6,227,700
8,289,500
6,965,200
7,357,100
9,223,100
4,055,800
4,507,600
5,607,500

2,463,000 2,873,500
2,958,000 3,451,000
3,716,900
1,909,500
2,260,000
2,712,000

4,336,400
2,227,700
2,636,700
3,164,000

54,999,100 64,165,600
68,053,100 79,395,300
79,875,200 93,187,700
92,661,100 108,104,700
106,291,800 124,007,100
121,446,000 141,687,000
10,013,100 11,682,000
14,856,200 17,332,300
16,814,300 19,616,700
29,690,000 34,638,300
49,984,400 58,315,200
71,665,100 83,609,300
20,995,600 24,494,900
30,440,200 35,513,600
43,683,000 50,963,500
5,327,000 6,214,900
14,935,800 17,425,100
19,786,300 23,084,000
5,159,800 6,019,700
14,466,800 16,878,000
19,165,000 22,359,200

-132-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,362,300 5,234,800 6,107,300

6,190,100 7,428,100 8,666,100
10,023,000 12,027,600 14,032,300

7,585,700
11,254,700
12,738,100
6,596,300
9,378,900
10,615,100
5,666,100
8,839,100
12,064,900

9,102,800
13,505,700
15,285,700
7,915,500
11,254,700
12,738,100
6,799,300
10,606,900
14,477,900

10,620,000
15,756,600
17,833,300
9,234,800
13,130,500
14,861,100
7,932,500
12,374,700
16,890,900

2,989,400 3,587,300 4,185,200

6,085,200 7,302,300 8,519,300
11,290,400
2,242,100
4,489,900
5,268,100

13,548,500
2,690,500
5,387,900
6,321,700

15,806,600
3,138,900
6,285,900
7,375,300

2,029,100 2,434,900 2,840,800

3,899,300 4,679,100 5,459,000
7,951,700
3,777,400
6,799,300
9,280,700

9,542,000
4,532,900
8,159,100
11,136,900

11,132,400
5,288,300
9,519,000
12,993,000

2,287,800 2,745,400 3,202,900

2,818,900 3,382,700 3,946,500
3,858,800
1,772,700
2,599,500
4,442,900
1,682,000
2,238,700
3,880,800
2,483,900
4,406,600
7,152,400

4,630,600
2,127,300
3,119,400
5,331,500
2,018,400
2,686,400
4,657,000
2,980,600
5,287,900
8,582,900

5,402,400
2,481,800
3,639,300
6,220,100
2,354,800
3,134,200
5,433,100
3,477,400
6,169,200
10,013,400

1,257,000 1,508,400 1,759,800

2,670,000 3,204,000 3,738,000
5,063,200 6,075,900 7,088,500
840,700 1,008,800 1,177,000
1,586,500
2,054,800
4,353,300
5,536,400
7,927,000

1,903,800
2,465,800
5,224,000
6,643,700
9,512,400

2,221,200
2,876,800
6,094,600
7,750,900
11,097,700

2,098,200 2,517,900 2,937,500

-133-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,114,000 3,736,800 4,359,600

3,745,300
1,403,900
1,885,600
3,430,200

4,494,300
1,684,600
2,262,700
4,116,200

5,243,400
1,965,400
2,639,800
4,802,200

669,400 803,300 937,200

1,275,900 1,531,100 1,786,200
1,854,800 2,225,700 2,596,700
896,200 1,075,400 1,254,700
1,410,300 1,692,300 1,974,400
2,271,600
1,392,600
2,104,800
3,258,500
4,587,700
7,121,900
18,810,800
7,097,400
8,997,000
12,945,200
5,545,800
8,504,200
12,490,900
5,549,600
6,466,200
10,718,900
3,334,900
4,092,800
4,849,900
4,030,500
5,730,200
7,385,900

2,726,000
1,671,100
2,525,800
3,910,200
5,505,200
8,546,300
22,573,000
8,516,800
10,796,400
15,534,300
6,655,000
10,205,000
14,989,100
6,659,500
7,759,400
12,862,700
4,001,900
4,911,300
5,819,900
4,836,600
6,876,200
8,863,100

3,180,300
1,949,600
2,946,800
4,561,900
6,422,800
9,970,700
26,335,200
9,936,300
12,595,800
18,123,300
7,764,100
11,905,900
17,487,300
7,769,500
9,052,700
15,006,500
4,668,900
5,729,900
6,789,900
5,642,700
8,022,300
10,340,300

5,062,900 6,075,500 7,088,100

7,535,100 9,042,100 10,549,100
19,343,900
4,342,000
5,887,600
11,513,400
3,124,700
7,153,400
10,982,700
1,351,000
1,637,400
1,722,600
2,736,600
3,183,200
4,129,500

23,212,700
5,210,400
7,065,100
13,816,100
3,749,600
8,584,100
13,179,200
1,621,300
1,964,900
2,067,100
3,283,900
3,819,900
4,955,400

27,081,500
6,078,800
8,242,600
16,118,800
4,374,600
10,014,700
15,375,700
1,891,500
2,292,300
2,411,600
3,831,200
4,456,500
5,781,300

2,074,000 2,488,700 2,903,500

2,445,000 2,934,000 3,423,000
2,924,300
3,110,100
3,724,300
6,254,200

3,509,200
3,732,200
4,469,100
7,505,100

4,094,100
4,354,200
5,214,000
8,755,900

2,497,300 2,996,800 3,496,300

-134-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,111,400 3,733,600 4,355,900

4,354,400
4,073,400
8,391,000
10,290,400
7,749,400
8,848,900
13,857,700
7,285,900
9,949,500
12,611,100
3,800,400
7,261,400
11,392,200
7,452,600
10,828,500
13,521,300
1,200,300
1,324,500
1,465,100
3,604,000
5,986,400
9,869,400
3,114,000
4,178,200
5,596,800

5,225,300
4,888,000
10,069,200
12,348,500
9,299,300
10,618,700
16,629,300
8,743,100
11,939,400
15,133,400
4,560,500
8,713,700
13,670,700
8,943,200
12,994,100
16,225,500
1,440,300
1,589,400
1,758,200
4,324,800
7,183,600
11,843,300
3,736,900
5,013,900
6,716,200

6,096,200
5,702,700
11,747,400
14,406,500
10,849,200
12,388,500
19,400,800
10,200,300
13,929,300
17,655,600
5,320,600
10,165,900
15,949,100
10,433,700
15,159,800
18,929,800
1,680,400
1,854,300
2,051,200
5,045,600
8,380,900
13,817,200
4,359,700
5,849,500
7,835,500

8,487,800 10,185,300 11,882,900

10,173,200 12,207,800 14,242,500
14,516,900
1,800,400
1,986,700
2,197,700
1,881,800
2,076,600
2,297,100
2,024,400
2,526,800
4,474,500
2,080,900
2,259,200
3,034,700
6,968,900
8,707,700
10,094,400
3,934,000
6,274,800
15,395,500
2,931,300
4,345,500
8,587,500
2,665,800
4,047,000
4,926,000

17,420,200
2,160,500
2,384,100
2,637,200
2,258,200
2,491,900
2,756,500
2,429,300
3,032,200
5,369,400
2,497,100
2,711,000
3,641,600
8,362,700
10,449,200
12,113,300
4,720,800
7,529,700
18,474,600
3,517,500
5,214,600
10,305,000
3,198,900
4,856,500
5,911,200

20,323,600
2,520,500
2,781,400
3,076,800
2,634,500
2,907,200
3,215,900
2,834,200
3,537,600
6,264,200
2,913,300
3,162,900
4,248,600
9,756,400
12,190,800
14,132,200
5,507,600
8,784,700
21,553,700
4,103,800
6,083,600
12,022,500
3,732,100
5,665,900
6,896,400

3,033,500 3,640,100 4,246,800

4,164,700 4,997,700 5,830,600
4,539,800
1,048,800
1,432,700
1,781,700
1,401,600
1,668,300
2,134,400

5,447,700
1,258,600
1,719,300
2,138,000
1,682,000
2,002,000
2,561,300

6,355,700
1,468,400
2,005,800
2,494,400
1,962,300
2,335,600
2,988,200

-135-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,706,800
1,895,600
2,624,500
2,271,000
3,036,900
4,116,000
1,675,700
3,025,600
4,473,300
2,574,800
3,417,700
4,855,200
2,300,900
2,763,500
3,798,600

2,048,200
2,274,700
3,149,400
2,725,200
3,644,300
4,939,200
2,010,900
3,630,700
5,368,000
3,089,700
4,101,300
5,826,200
2,761,100
3,316,200
4,558,300

2,389,600
2,653,800
3,674,300
3,179,400
4,251,600
5,762,400
2,346,000
4,235,800
6,262,600
3,604,700
4,784,800
6,797,200
3,221,300
3,868,900
5,318,000

1,324,300 1,589,200 1,854,000

3,248,800 3,898,500 4,548,300
4,647,600 5,577,100 6,506,600

-136-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
951,100
1,233,700
2,294,200
1,895,900
2,463,800
453,200
805,600
354,400
732,400
639,500
726,000
1,091,500
1,488,700
1,364,500
442,000
1,020,200
370,100
635,400
1,935,300
693,100
1,636,800
399,300
978,200
1,531,100
1,284,100
314,900
954,500
530,700
272,900
295,000
260,400
311,400
433,600
354,800
350,700
300,200
467,700
194,500
240,700
262,800
5,599,700
2,237,900
2,245,400
577,600
945,800
592,200
1,203,600
771,200
441,700
333,500
537,900
282,700
254,200
1,983,600
881,600
503,800
2,064,800
1,376,600
268,100
2,236,900
1,548,600
3,638,300
804,500
494,900
266,100
211,200
250,000

-137-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,811,500
1,855,300
2,358,000
4,173,100
3,460,000
2,635,800
869,000
2,933,700
1,915,600
470,900
4,404,500
3,987,400
2,673,500
2,532,900
313,100
300,800
1,210,400
330,800
294,700
325,700
1,118,000
1,527,100
1,333,900
1,178,000
713,400
296,500
522,500
358,700
323,900
315,600
400,600
456,900
267,800
768,700
1,400,900
1,075,400
2,528,100
329,200
329,200
2,336,200
1,358,400
260,600
1,205,500
3,131,700
719,000
566,300
277,400
245,800
300,500
419,100
1,003,400
884,400
619,100
461,900
254,200
1,075,100
861,400
368,100
420,000
1,376,300
289,800
1,406,100
1,075,700
328,100
363,700
355,200
204,700

-138-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,172,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,610,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
319,200
PROSEDUR BUNION
978,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
365,100
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
394,800
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
365,500
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
579,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
446,100
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,117,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
329,600
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
917,100
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,225,500
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
268,400
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,633,500
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
885,200
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,913,000
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
965,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
426,500
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
328,100
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
67,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
425,200
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
960,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
374,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
505,700
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
289,200
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
107,400
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
292,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,349,400
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,472,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,126,200
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,013,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
566,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
385,900
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
872,800
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
461,600
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
929,000
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
537,900
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
320,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
536,000
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
241,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
368,300
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
352,900
PROSEDUR DIALISIS
786,200
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,683,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,354,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,194,500
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
843,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
310,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
310,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
310,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
253,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
160,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
252,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
308,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
334,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
246,000
GIGI
217,000
MEDICAL CHECK-UP
99,500
RONGENT (PLAIN FILM)
109,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
80,900
VAKSINASI
94,900
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
90,500
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
138,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
118,000
ABORSI MENGANCAM
172,400

-139-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
189,400
110,000
133,500
91,300
142,400
202,100
143,900
193,500
547,100
634,300
136,000
263,300
165,600
236,300
442,900
379,200
272,600
258,100
135,300
132,900
303,900
182,600
262,000
181,400
149,100
1,911,600
1,966,300
312,400
323,600
618,800
797,800
792,100
409,200
1,275,100
282,900
332,500
333,600
267,100
337,400
319,300
149,600
328,700
291,300
263,500
298,000
2,467,100
320,300
887,900
318,500
453,100
488,300
389,500
771,000
789,600
841,900
736,400
1,349,500
219,400
1,523,300
289,200
772,200
1,754,800
2,029,100
886,400
321,200
626,500
624,100

-140-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
289,200
2,267,000
1,783,100
138,400
161,800
210,300
275,800
1,044,900
455,900
939,600
1,133,500
543,200
755,700
522,300
576,900
659,900
296,400
735,800
193,100
715,500
1,124,900
78,400

-141-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
998,700
1,295,400
2,408,900
1,990,700
2,587,000
475,900
845,900
372,100
769,000
671,400
762,300
1,146,000
1,563,200
1,432,700
464,100
1,071,200
388,600
667,100
2,032,100
727,700
1,718,600
419,300
1,027,100
1,607,600
1,348,300
330,700
1,002,200
557,200
286,500
309,800
273,400
327,000
455,300
372,600
368,300
315,200
491,000
204,200
252,700
275,900
5,879,600
2,349,800
2,357,700
606,500
993,100
621,800
1,263,800
809,800
463,700
350,200
564,800
296,900
266,900
2,082,700
925,700
529,000
2,168,100
1,445,400
281,500
2,348,800
1,626,100
3,820,200
844,700
519,600
279,400
221,800
262,500

-142-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,002,100
1,948,100
2,475,900
4,381,800
3,633,000
2,767,600
912,400
3,080,400
2,011,400
494,400
4,624,700
4,186,700
2,807,200
2,659,500
328,700
315,900
1,270,900
347,300
309,500
342,000
1,173,900
1,603,500
1,400,600
1,236,900
749,100
311,300
548,700
376,600
340,100
331,300
420,700
479,700
281,200
807,100
1,471,000
1,129,200
2,654,600
345,700
345,700
2,453,000
1,426,300
273,600
1,265,800
3,288,300
755,000
594,600
291,300
258,100
315,500
440,000
1,053,600
928,700
650,100
485,000
266,900
1,128,800
904,500
386,500
441,000
1,445,100
304,300
1,476,400
1,129,500
344,500
381,800
373,000
215,000

-143-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,230,700
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,690,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
335,100
PROSEDUR BUNION
1,027,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
383,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
414,500
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
383,800
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
608,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
468,400
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,173,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
346,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
962,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,286,700
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
281,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,715,200
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
929,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,008,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,014,000
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
447,800
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
344,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
71,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
446,400
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,008,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
393,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
531,000
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
303,700
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
112,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
306,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,566,900
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,595,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,332,600
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,064,300
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
594,600
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
405,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
916,400
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
484,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
975,500
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
564,800
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
336,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
562,800
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
253,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
386,700
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
370,600
PROSEDUR DIALISIS
825,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,768,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,422,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,254,200
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
885,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
325,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
325,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
325,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
266,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
168,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
265,200
NEONATAL, BBL GROUP-5
324,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
350,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
258,300
GIGI
227,800
MEDICAL CHECK-UP
104,400
RONGENT (PLAIN FILM)
114,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
84,900
VAKSINASI
99,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
95,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
145,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
123,900
ABORSI MENGANCAM
181,000

-144-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
198,900
115,500
140,200
95,800
149,600
212,200
151,100
203,200
574,500
666,000
142,900
276,400
173,800
248,200
465,000
398,100
286,200
271,000
142,000
139,500
319,100
191,800
275,100
190,400
156,500
2,007,100
2,064,600
328,000
339,700
649,700
837,700
831,700
429,600
1,338,900
297,100
349,200
350,300
280,500
354,300
335,300
157,100
345,100
305,900
276,700
312,900
2,590,500
336,300
932,300
334,400
475,700
512,700
409,000
809,600
829,100
884,000
773,300
1,417,000
230,400
1,599,500
303,700
810,800
1,842,600
2,130,600
930,700
337,300
657,900
655,300

-145-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
303,700
2,380,400
1,872,300
145,300
169,900
220,800
289,600
1,097,100
478,600
986,600
1,190,200
570,400
793,400
548,400
605,700
692,900
311,300
772,600
202,800
751,300
1,181,100
82,400

-146-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,724,200
2,945,600
3,971,600
2,238,500
3,186,000
4,409,700
2,503,300
3,117,500
3,327,200
1,047,100
1,408,300
1,690,000
2,092,500
2,540,000
3,048,000
3,009,400
4,504,700
5,653,000
19,704,900
21,739,700
38,136,100
3,559,900
7,901,400
15,598,500
4,756,700
6,164,300
7,964,200
4,644,700
5,165,700
8,081,100
3,699,500
6,087,100
7,876,200
5,083,300
5,653,500
8,844,300
1,572,800
2,510,600
3,463,400
3,316,000
4,642,400
5,624,200
2,998,000
4,269,100
6,351,400
2,859,900
3,331,600
4,589,600
2,856,800
3,332,800
4,464,400
2,643,100
5,071,400
8,951,400
3,011,900
4,030,300
6,196,700
2,005,400
3,949,900
10,144,400
1,507,700
2,837,400
3,840,900
2,505,000
3,514,100
5,235,900
12,259,200
18,671,600
29,731,600
4,052,200
10,347,100

2,069,000
3,534,700
4,765,900
2,686,100
3,823,200
5,291,600
3,004,000
3,741,000
3,992,600
1,256,500
1,690,000
2,028,000
2,511,000
3,048,000
3,657,600
3,611,300
5,405,600
6,783,600
23,645,900
26,087,700
45,763,300
4,271,900
9,481,700
18,718,200
5,708,000
7,397,200
9,557,000
5,573,600
6,198,800
9,697,400
4,439,400
7,304,500
9,451,400
6,100,000
6,784,200
10,613,200
1,887,300
3,012,700
4,156,100
3,979,200
5,570,900
6,749,100
3,597,600
5,122,900
7,621,700
3,431,800
3,998,000
5,507,500
3,428,200
3,999,400
5,357,300
3,171,700
6,085,700
10,741,700
3,614,300
4,836,400
7,436,100
2,406,500
4,739,900
12,173,300
1,809,200
3,404,900
4,609,100
3,006,100
4,216,900
6,283,100
14,711,000
22,405,900
35,677,900
4,862,600
12,416,600

2,413,800
4,123,800
5,560,200
3,133,800
4,460,400
6,173,500
3,504,600
4,364,500
4,658,100
1,465,900
1,971,600
2,366,000
2,929,500
3,556,000
4,267,200
4,213,200
6,306,600
7,914,200
27,586,900
30,435,600
53,390,500
4,983,900
11,062,000
21,837,900
6,659,400
8,630,100
11,149,900
6,502,500
7,232,000
11,313,600
5,179,300
8,522,000
11,026,700
7,116,600
7,914,900
12,382,000
2,201,900
3,514,800
4,848,800
4,642,400
6,499,400
7,873,900
4,197,200
5,976,700
8,892,000
4,003,800
4,664,300
6,425,400
3,999,500
4,666,000
6,250,200
3,700,300
7,099,900
12,532,000
4,216,600
5,642,500
8,675,400
2,807,600
5,529,800
14,202,200
2,110,700
3,972,400
5,377,300
3,507,100
4,919,700
7,330,300
17,162,800
26,140,200
41,624,200
5,673,100
14,486,000

-147-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,446,500 16,135,800 18,825,100

3,512,800 4,215,300 4,917,900
9,680,700 11,616,900 13,553,000
15,356,400
2,167,100
3,157,700
4,967,800
2,750,000
4,941,700
6,788,700
2,370,900
3,288,500
5,049,600

18,427,700
2,600,600
3,789,200
5,961,300
3,300,000
5,930,000
8,146,400
2,845,100
3,946,200
6,059,600

21,499,000
3,034,000
4,420,700
6,954,900
3,850,000
6,918,400
9,504,100
3,319,300
4,603,900
7,069,500

2,031,800 2,438,200 2,844,500

2,875,700 3,450,800 4,026,000
3,678,100 4,413,700 5,149,300
2,179,200 2,615,000 3,050,900
3,567,900 4,281,500 4,995,100
4,363,900
3,398,500
4,451,700
8,824,000
2,894,200
3,512,900
7,404,000

5,236,700
4,078,200
5,342,000
10,588,700
3,473,000
4,215,400
8,884,800

6,109,500
4,757,900
6,232,300
12,353,500
4,051,800
4,918,000
10,365,600

5,112,800 6,135,400 7,158,000

6,881,800
9,484,500
3,322,300
4,642,300
5,762,000
2,010,000
3,064,300
4,152,400
2,309,400
3,999,300
4,740,700
2,514,900
3,683,800
4,815,500
2,549,900
2,930,600
3,516,700
2,589,500
3,017,000
3,868,900
1,419,400
2,018,000
4,384,000
2,085,900
2,752,400
3,563,300
1,190,100
1,526,500
2,054,000
1,895,300
2,824,200
3,728,900

8,258,100
11,381,400
3,986,700
5,570,700
6,914,400
2,412,000
3,677,200
4,982,900
2,771,300
4,799,200
5,688,800
3,017,800
4,420,600
5,778,600
3,059,900
3,516,700
4,220,000
3,107,400
3,620,400
4,642,700
1,703,300
2,421,600
5,260,800
2,503,100
3,302,800
4,275,900
1,428,100
1,831,800
2,464,800
2,274,400
3,389,100
4,474,700

9,634,500
13,278,300
4,651,200
6,499,200
8,066,800
2,813,900
4,290,100
5,813,400
3,233,200
5,599,100
6,637,000
3,520,800
5,157,400
6,741,700
3,569,900
4,102,800
4,923,400
3,625,300
4,223,800
5,416,500
1,987,200
2,825,200
6,137,600
2,920,200
3,853,300
4,988,600
1,666,100
2,137,000
2,875,600
2,653,400
3,953,900
5,220,400

-148-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,729,100 4,474,900 5,220,700

4,335,700 5,202,800 6,070,000
5,787,400
880,700
2,581,100
2,753,800
3,240,300
3,565,300
5,496,100
2,476,400
3,171,100
3,948,000
5,495,300
7,572,200
14,720,300
3,286,800
4,640,600
5,503,200
8,039,500
14,698,000
23,619,100
3,356,800
6,292,400
8,575,300
1,012,600
2,719,400
6,136,200
3,030,900
5,006,100
10,037,300
4,737,300
12,370,500
15,891,300
2,881,400
3,522,100
4,832,900
3,016,400
4,006,900
5,887,500
3,346,300
4,226,700
6,138,700
2,010,200
3,505,400
4,157,400
3,410,000
4,559,000
5,722,100

6,944,900
1,056,800
3,097,400
3,304,600
3,888,400
4,278,300
6,595,300
2,971,600
3,805,300
4,737,600
6,594,400
9,086,600
17,664,400
3,944,100
5,568,700
6,603,800
9,647,300
17,637,600
28,342,900
4,028,100
7,550,900
10,290,400
1,215,200
3,263,300
7,363,500
3,637,100
6,007,300
12,044,700
5,684,800
14,844,600
19,069,600
3,457,700
4,226,500
5,799,400
3,619,700
4,808,300
7,065,000
4,015,600
5,072,000
7,366,400
2,412,200
4,206,400
4,988,900
4,092,100
5,470,800
6,866,500

8,102,400
1,232,900
3,613,600
3,855,400
4,536,400
4,991,400
7,694,600
3,466,900
4,439,500
5,527,200
7,693,500
10,601,100
20,608,500
4,601,500
6,496,800
7,704,500
11,255,200
20,577,200
33,066,700
4,699,500
8,809,300
12,005,400
1,417,700
3,807,200
8,590,700
4,243,300
7,008,500
14,052,200
6,632,200
17,318,700
22,247,900
4,034,000
4,930,900
6,766,000
4,222,900
5,609,600
8,242,500
4,684,900
5,917,300
8,594,200
2,814,300
4,907,500
5,820,400
4,774,100
6,382,600
8,010,900

2,786,300 3,343,600 3,900,800

3,325,300 3,990,400 4,655,400
4,693,400
2,296,900
3,049,500
4,342,700
3,059,400
4,011,500
5,040,600
3,013,000
4,027,500
4,506,400

5,632,100
2,756,300
3,659,400
5,211,300
3,671,200
4,813,800
6,048,700
3,615,600
4,833,000
5,407,700

6,570,800
3,215,700
4,269,300
6,079,800
4,283,100
5,616,100
7,056,900
4,218,200
5,638,400
6,309,000

2,513,800 3,016,600 3,519,300

4,248,900 5,098,700 5,948,500

-149-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,578,700
1,758,500
2,486,000
4,106,300
1,831,200
3,099,400
3,642,500
2,519,000
3,218,500
3,760,700
1,802,700
2,261,700
3,220,200
2,007,900
2,508,600
4,179,200
1,715,700
2,169,700
2,875,300
2,711,300
3,154,100
4,716,300
1,936,200
4,350,100
5,915,900
5,910,400
7,343,100
10,285,000
2,322,800
3,151,500
6,194,500
2,004,600
2,286,600
3,274,300
2,363,400
2,823,800
4,732,300
31,744,900
32,443,300
51,211,300
17,611,900
22,719,200
28,002,800
10,172,700
14,101,500
17,895,800
15,329,700
24,194,400
38,650,400

6,694,400
2,110,200
2,983,200
4,927,600
2,197,500
3,719,300
4,371,000
3,022,800
3,862,300
4,512,900
2,163,200
2,714,100
3,864,200
2,409,500
3,010,300
5,015,100
2,058,900
2,603,700
3,450,400
3,253,600
3,784,900
5,659,600
2,323,400
5,220,100
7,099,100
7,092,500
8,811,700
12,342,000
2,787,300
3,781,800
7,433,400
2,405,500
2,743,900
3,929,200
2,836,100
3,388,600
5,678,700
38,093,900
38,931,900
61,453,500
21,134,300
27,263,000
33,603,400
12,207,200
16,921,800
21,475,000
18,395,600
29,033,300
46,380,500

7,810,100
2,461,900
3,480,400
5,748,800
2,563,700
4,339,200
5,099,500
3,526,600
4,506,000
5,265,000
2,523,700
3,166,400
4,508,200
2,811,100
3,512,000
5,850,900
2,402,000
3,037,600
4,025,400
3,795,800
4,415,700
6,602,800
2,710,600
6,090,100
8,282,200
8,274,600
10,280,300
14,399,000
3,251,900
4,412,100
8,672,300
2,806,400
3,201,300
4,584,000
3,308,800
3,953,400
6,625,200
44,442,800
45,420,600
71,695,800
24,656,700
31,806,800
39,203,900
14,241,800
19,742,100
25,054,200
21,461,600
33,872,200
54,110,600

19,669,400 23,603,300 27,537,200

23,603,400 28,324,100 33,044,800
32,478,100
14,501,400
21,006,500
25,064,600
17,262,100
21,296,400
23,234,200

38,973,700
17,401,700
25,207,700
30,077,500
20,714,600
25,555,600
27,881,100

45,469,300
20,302,000
29,409,000
35,090,400
24,167,000
29,814,900
32,527,900

2,759,900 3,311,800 3,863,800

3,068,700 3,682,400 4,296,100
4,083,500 4,900,200 5,716,900
7,944,200 9,533,000 11,121,800
12,974,400 15,569,300 18,164,200

-150-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,069,800
7,705,700
10,261,700
12,655,600
15,771,700
19,601,900
25,685,300
2,996,200
4,184,100
8,056,900

20,483,700
9,246,900
12,314,100
15,186,700
18,926,100
23,522,300
30,822,300
3,595,400
5,020,900
9,668,300

23,897,700
10,788,000
14,366,400
17,717,800
22,080,400
27,442,700
35,959,400
4,194,600
5,857,700
11,279,700

7,767,200 9,320,600 10,874,000

17,574,000 21,088,800 24,603,600
20,271,300
8,993,600
11,260,900
13,929,500
10,137,400
12,664,400
13,312,900
7,668,400
15,951,900
24,719,700
7,077,100
17,495,700
23,368,400
2,667,600
4,763,400
6,863,400
4,104,200
5,078,900
9,395,500
2,247,000
2,604,500
3,125,400
2,400,900
4,287,000
6,177,000
2,267,200
2,345,200
4,111,200
4,048,900
5,508,300
6,610,000
1,362,800
2,188,300
2,626,000
1,670,700
1,945,000
2,334,000
2,760,100
4,202,400
5,705,500
2,663,000
4,157,100
4,962,700
2,772,900
3,202,800
4,788,800
2,075,000
2,629,000
3,794,700
2,325,700
2,895,200
4,231,800

24,325,600
10,792,400
13,513,100
16,715,500
12,164,900
15,197,300
15,975,400
9,202,000
19,142,300
29,663,600
8,492,500
20,994,900
28,042,000
3,201,200
5,716,100
8,236,000
4,925,000
6,094,700
11,274,500
2,696,400
3,125,400
3,750,500
2,881,000
5,144,500
7,412,400
2,720,600
2,814,300
4,933,400
4,858,700
6,610,000
7,932,000
1,635,400
2,626,000
3,151,200
2,004,800
2,334,000
2,800,800
3,312,200
5,042,900
6,846,600
3,195,600
4,988,500
5,955,300
3,327,500
3,843,300
5,746,500
2,490,000
3,154,800
4,553,600
2,790,900
3,474,200
5,078,200

28,379,800
12,591,100
15,765,200
19,501,400
14,192,300
17,730,100
18,638,000
10,735,700
22,332,600
34,607,600
9,907,900
24,494,000
32,715,700
3,734,700
6,668,700
9,608,700
5,745,800
7,110,500
13,153,600
3,145,800
3,646,300
4,375,600
3,361,200
6,001,900
8,647,800
3,174,100
3,283,300
5,755,700
5,668,500
7,711,600
9,254,000
1,907,900
3,063,600
3,676,400
2,339,000
2,723,000
3,267,600
3,864,200
5,883,400
7,987,700
3,728,200
5,819,900
6,947,800
3,882,100
4,483,900
6,704,300
2,905,000
3,680,600
5,312,600
3,256,000
4,053,200
5,924,500

2,276,200 2,731,400 3,186,700

-151-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,794,500 3,353,400 3,912,300

5,460,300
2,049,700
4,720,000
5,967,600
36,978,800
41,848,300
47,343,600
19,623,300
27,323,400
45,120,300
5,959,100
12,058,200
12,531,500
7,002,500
8,290,200
12,801,400
4,973,000
9,008,500
26,002,800
2,031,900
4,196,400
6,348,600
1,813,700
2,526,100
3,385,900
3,080,500
3,506,700
4,896,300
2,723,700
3,791,300
7,073,300
3,002,900
4,886,600
5,781,300
3,989,700
4,766,600
6,412,900
3,324,300
4,671,400
5,906,300
2,509,200
3,004,800
3,943,300
2,047,900
2,816,700
2,964,900
3,534,300
4,008,100
4,426,500
3,507,300
4,859,700
5,697,100

6,552,400
2,459,700
5,664,000
7,161,100
44,374,500
50,218,000
56,812,400
23,547,900
32,788,100
54,144,300
7,150,900
14,469,800
15,037,700
8,403,100
9,948,200
15,361,700
5,967,600
10,810,200
31,203,300
2,438,300
5,035,700
7,618,300
2,176,400
3,031,300
4,063,100
3,696,600
4,208,000
5,875,600
3,268,400
4,549,500
8,487,900
3,603,500
5,863,900
6,937,600
4,787,600
5,719,900
7,695,500
3,989,100
5,605,700
7,087,600
3,011,000
3,605,800
4,731,900
2,457,500
3,380,000
3,557,900
4,241,100
4,809,700
5,311,800
4,208,800
5,831,700
6,836,500

7,644,400
2,869,600
6,607,900
8,354,600
51,770,300
58,587,700
66,281,100
27,472,600
38,252,700
63,168,400
8,342,700
16,881,500
17,544,000
9,803,600
11,606,300
17,922,000
6,962,200
12,611,900
36,403,900
2,844,700
5,875,000
8,888,000
2,539,100
3,536,500
4,740,300
4,312,700
4,909,400
6,854,800
3,813,100
5,307,800
9,902,600
4,204,100
6,841,200
8,093,900
5,585,600
6,673,200
8,978,100
4,654,000
6,540,000
8,268,800
3,512,900
4,206,800
5,520,600
2,867,000
3,943,300
4,150,900
4,948,000
5,611,400
6,197,000
4,910,200
6,803,600
7,976,000

2,654,300 3,185,200 3,716,100

4,276,100
5,966,900
5,402,300
6,789,100
7,957,000
5,562,800
7,303,300
9,670,700
2,266,700
2,948,100
5,840,700
2,556,400

5,131,300
7,160,300
6,482,700
8,146,900
9,548,500
6,675,400
8,763,900
11,604,800
2,720,100
3,537,700
7,008,800
3,067,700

5,986,500
8,353,700
7,563,200
9,504,700
11,139,900
7,787,900
10,224,600
13,539,000
3,173,400
4,127,400
8,176,900
3,579,000

-152-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,812,000
2,837,600
4,148,600
4,862,000
7,638,900
8,033,000
11,220,300
16,382,800
4,750,600

3,374,400
3,405,100
4,978,300
5,834,400
9,166,700
9,639,600
13,464,300
19,659,300
5,700,800

3,936,900
3,972,600
5,808,000
6,806,800
10,694,500
11,246,100
15,708,400
22,935,900
6,650,900

8,437,000
11,609,500
5,300,600
5,844,100
9,903,700
4,050,200
5,259,700
7,432,900
3,343,600
4,804,300
7,324,000
2,032,600
2,888,400
3,466,000
2,010,000
2,704,800
4,474,600

10,124,400
13,931,400
6,360,700
7,012,900
11,884,400
4,860,200
6,311,600
8,919,500
4,012,400
5,765,200
8,788,700
2,439,100
3,466,100
4,159,200
2,412,000
3,245,700
5,369,500

11,811,800
16,253,200
7,420,900
8,181,800
13,865,100
5,670,300
7,363,600
10,406,100
4,681,100
6,726,100
10,253,500
2,845,600
4,043,800
4,852,400
2,813,900
3,786,700
6,264,400

2,709,600 3,251,500 3,793,400

3,505,000 4,206,000 4,907,000
5,398,800
1,717,900
2,305,900
3,700,100
1,705,500
2,542,700
3,568,500
2,508,000
3,007,800
3,509,700
1,079,600
1,618,800
1,942,600
1,084,000
1,540,500
1,848,600
12,807,600
19,332,700
25,831,600
6,042,700
10,368,900
12,873,200
3,386,500
6,792,500
11,433,300
4,445,800
7,155,000
10,234,500
1,162,800
1,349,700
1,566,700
2,435,100
3,346,900
7,605,100
1,156,500
1,529,600
4,046,100

6,478,600
2,061,400
2,767,100
4,440,200
2,046,600
3,051,200
4,282,200
3,009,600
3,609,400
4,211,600
1,295,500
1,942,600
2,331,100
1,300,800
1,848,600
2,218,300
15,369,100
23,199,200
30,998,000
7,251,300
12,442,700
15,447,800
4,063,800
8,151,000
13,720,000
5,334,900
8,586,000
12,281,400
1,395,400
1,619,700
1,880,000
2,922,100
4,016,200
9,126,100
1,387,700
1,835,500
4,855,400

7,558,300
2,405,000
3,228,300
5,180,200
2,387,700
3,559,800
4,995,900
3,511,300
4,211,000
4,913,600
1,511,400
2,266,300
2,719,600
1,517,600
2,156,700
2,588,000
17,930,600
27,065,800
36,164,300
8,459,800
14,516,500
18,022,500
4,741,100
9,509,500
16,006,700
6,224,100
10,017,000
14,328,300
1,627,900
1,889,600
2,193,300
3,409,200
4,685,600
10,647,100
1,619,000
2,141,400
5,664,600

-153-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,261,000 2,713,200 3,165,400

2,657,300
3,910,200
2,002,600
3,008,000
4,240,100

3,188,700
4,692,300
2,403,100
3,609,500
5,088,100

3,720,200
5,474,300
2,803,600
4,211,100
5,936,100

7,078,900 8,494,700 9,910,500

10,061,700 12,074,100 14,086,400
14,133,700
6,274,200
10,292,500
17,486,700

16,960,500
7,529,000
12,351,000
20,984,100

19,787,200
8,783,800
14,409,500
24,481,400

15,360,200 18,432,200 21,504,300

17,966,000 21,559,200 25,152,400
22,235,900
7,866,800
10,106,600
12,092,800
4,994,600
8,078,900
10,319,800

26,683,100
9,440,200
12,127,900
14,511,300
5,993,500
9,694,700
12,383,800

31,130,300
11,013,600
14,149,200
16,929,900
6,992,400
11,310,500
14,447,700

5,590,900 6,709,000 7,827,200

7,489,800 8,987,800 10,485,800
15,257,500
9,203,500
20,195,900
43,560,800
8,406,300
10,739,900
26,739,000
5,766,900
9,344,800
13,362,200
2,935,600
5,206,100
7,433,400
3,517,800
5,837,800
9,588,300

18,309,000
11,044,200
24,235,100
52,272,900
10,087,500
12,887,900
32,086,800
6,920,300
11,213,700
16,034,600
3,522,700
6,247,400
8,920,000
4,221,400
7,005,400
11,505,900

21,360,500
12,884,900
28,274,300
60,985,100
11,768,800
15,035,800
37,434,600
8,073,700
13,082,700
18,707,100
4,109,800
7,288,600
10,406,700
4,925,000
8,173,000
13,423,600

5,433,000 6,519,600 7,606,200

6,830,600 8,196,700 9,562,800
10,318,400
10,065,700
11,072,200
12,676,200
5,721,900
6,795,300
15,294,800
2,015,600
3,006,000
5,687,300
2,511,600
5,506,700
7,961,700
2,004,900

12,382,100
12,078,800
13,286,700
15,211,500
6,866,300
8,154,400
18,353,700
2,418,700
3,607,100
6,824,700
3,014,000
6,608,000
9,554,000
2,405,800

14,445,800
14,091,900
15,501,100
17,746,700
8,010,700
9,513,400
21,412,700
2,821,900
4,208,300
7,962,200
3,516,300
7,709,300
11,146,400
2,806,800

-154-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,334,600 4,001,600 4,668,500

4,460,400 5,352,500 6,244,600
3,338,300 4,005,900 4,673,600
5,015,600 6,018,800 7,021,900
9,785,400
3,807,200
4,695,600
7,056,200
2,257,600
3,009,200
6,828,700
1,932,800
3,095,200
5,199,700
2,508,500
3,508,500
4,899,400
1,896,100
2,857,500
3,440,500

11,742,500
4,568,600
5,634,700
8,467,400
2,709,100
3,611,000
8,194,400
2,319,400
3,714,200
6,239,600
3,010,200
4,210,200
5,879,200
2,275,300
3,428,900
4,128,600

13,699,600
5,330,100
6,573,900
9,878,600
3,160,600
4,212,800
9,560,200
2,706,000
4,333,300
7,279,600
3,512,000
4,911,900
6,859,100
2,654,500
4,000,400
4,816,700

1,977,300 2,372,800 2,768,200

3,330,500 3,996,600 4,662,700
6,504,700
1,994,500
2,920,700
3,264,200

7,805,700
2,393,500
3,504,800
3,917,000

9,106,600
2,792,400
4,088,900
4,569,900

2,008,400 2,410,000 2,811,700

2,511,900 3,014,200 3,516,600
5,631,600
64,303,200
64,303,200
64,303,200
5,793,000
9,160,200
14,280,800
2,952,500
5,878,200
12,755,800
6,455,300
9,033,900
12,641,900
5,907,800
8,937,300
10,286,000
5,305,600
7,204,900
8,385,500
2,254,100
2,726,400
4,010,200
1,730,400
3,023,300
3,761,600
2,036,800
3,989,300
4,801,800
3,241,500
3,909,600
5,991,300

6,757,900
77,163,900
77,163,900
77,163,900
6,951,700
10,992,300
17,136,900
3,543,000
7,053,800
15,307,000
7,746,400
10,840,700
15,170,200
7,089,300
10,724,800
12,343,200
6,366,700
8,645,900
10,062,600
2,705,000
3,271,700
4,812,200
2,076,500
3,627,900
4,513,900
2,444,200
4,787,200
5,762,100
3,889,800
4,691,600
7,189,500

7,884,200
90,024,500
90,024,500
90,024,500
8,110,300
12,824,300
19,993,100
4,133,500
8,229,400
17,858,100
9,037,500
12,647,500
17,698,600
8,270,900
12,512,200
14,400,400
7,427,800
10,086,800
11,739,800
3,155,800
3,817,000
5,614,200
2,422,600
4,232,600
5,266,200
2,851,600
5,585,000
6,722,500
4,538,100
5,473,500
8,387,800

1,737,900 2,085,500 2,433,100

-155-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,466,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
3,953,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,053,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,547,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,907,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,514,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,588,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,776,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,293,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,542,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,330,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,336,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,597,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,231,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,655,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
1,988,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,498,600
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,467,600
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,737,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,084,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
36,971,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
45,746,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
53,693,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
50,464,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
57,887,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
66,140,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,150,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,733,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
9,868,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
19,958,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,901,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
37,136,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
10,852,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
20,462,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
24,971,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,580,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,040,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,300,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,468,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,724,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
12,883,100

TarifKelas2

TarifKelas1

2,959,200 3,452,400
4,743,600
2,463,700
3,057,100
3,488,600
3,016,800
4,306,000
5,731,600
5,152,300
5,450,700
6,396,100
2,804,300
3,116,700
3,877,200

5,534,200
2,874,400
3,566,600
4,070,100
3,519,600
5,023,700
6,686,800
6,011,000
6,359,100
7,462,100
3,271,700
3,636,100
4,523,400

1,986,800 2,317,900
2,386,100 2,783,800
2,998,300
1,761,100
2,084,400
2,501,300

3,498,000
2,054,600
2,431,800
2,918,200

44,365,600 51,759,900
54,895,800 64,045,100
64,432,200 75,170,900
60,556,900 70,649,800
69,464,900 81,042,400
79,368,600 92,596,600
7,380,300 8,610,400
10,480,100 12,226,700
11,842,500 13,816,200
23,949,700 27,941,400
31,081,600 36,261,800
44,563,200 51,990,400
13,023,100 15,193,600
24,554,900 28,647,400
29,965,300 34,959,500
4,297,100 5,013,300
12,048,100 14,056,100
15,960,800 18,620,900
4,162,200 4,855,900
11,669,800 13,614,800
15,459,700 18,036,300

-156-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,666,900 4,400,300 5,133,700

5,203,300 6,243,900 7,284,600
8,425,100 10,110,200 11,795,200

5,810,400
8,250,700
9,323,300
5,489,300
7,804,900
8,833,600
4,762,800
6,286,900
9,361,400

6,972,400
9,900,900
11,188,000
6,587,100
9,365,900
10,600,400
5,715,400
7,544,300
11,233,700

8,134,500
11,551,000
13,052,700
7,685,000
10,926,900
12,367,100
6,667,900
8,801,700
13,106,000

2,411,400 2,893,700 3,376,000

4,908,700 5,890,500 6,872,200
9,107,500
1,808,600
3,621,800
4,249,600

10,929,100
2,170,300
4,346,200
5,099,500

12,750,600
2,532,100
5,070,500
5,949,400

1,636,800 1,964,200 2,291,500

3,145,400 3,774,500 4,403,600
6,414,300
3,175,200
5,715,400
7,801,200

7,697,200
3,810,200
6,858,400
9,361,400

8,980,100
4,445,300
8,001,500
10,921,700

1,845,500 2,214,600 2,583,700

2,273,900 2,728,700 3,183,500
3,112,800
1,557,200
2,283,500
3,902,700
1,356,800
1,805,900
3,130,500
2,003,600
3,554,600
5,769,600

3,735,300
1,868,600
2,740,100
4,683,300
1,628,200
2,167,000
3,756,600
2,404,400
4,265,500
6,923,500

4,357,900
2,180,100
3,196,800
5,463,800
1,899,500
2,528,200
4,382,700
2,805,100
4,976,500
8,077,400

1,014,000 1,216,800 1,419,600

2,153,800 2,584,500 3,015,300
4,084,300 4,901,200 5,718,000
678,200 813,800 949,400
1,279,800
1,657,600
3,511,600
4,466,000
6,394,400

1,535,800
1,989,100
4,214,000
5,359,200
7,673,200

1,791,700
2,320,600
4,916,300
6,252,400
8,952,100

1,692,500 2,031,100 2,369,600

-157-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,511,900 3,014,300 3,516,700

3,021,100
1,132,400
1,521,000
2,767,000

3,625,400
1,358,900
1,825,200
3,320,400

4,229,600
1,585,400
2,129,400
3,873,800

516,400 619,700 723,000

984,300 1,181,200 1,378,000
1,430,900 1,717,100 2,003,300
611,600 733,900 856,200
962,500 1,155,000 1,347,500
1,550,200
1,069,600
1,617,100
2,523,800
3,700,700
5,745,000
15,174,000
5,725,200
7,257,500
10,442,400
4,473,600
6,860,000
10,075,900
4,241,000
4,941,500
8,191,400
2,690,200
3,301,500
3,912,200
2,981,400
4,238,700
5,463,500

1,860,200
1,283,600
1,940,500
3,028,600
4,440,900
6,894,000
18,208,800
6,870,200
8,709,000
12,530,900
5,368,300
8,232,000
12,091,100
5,089,300
5,929,800
9,829,700
3,228,200
3,961,800
4,694,700
3,577,700
5,086,400
6,556,200

2,170,200
1,497,500
2,263,900
3,533,300
5,181,000
8,043,000
21,243,500
8,015,200
10,160,500
14,619,400
6,263,000
9,604,000
14,106,300
5,937,500
6,918,100
11,468,000
3,766,200
4,622,100
5,477,100
4,174,000
5,934,200
7,648,900

4,084,100 4,900,900 5,717,700

6,078,200 7,293,900 8,509,500
15,604,000
3,502,500
4,749,300
9,287,400
2,520,600
5,770,400
8,859,300
1,144,300
1,386,900
1,459,000
2,403,800
2,796,200
3,627,400

18,724,800
4,203,000
5,699,200
11,144,900
3,024,700
6,924,400
10,631,100
1,373,200
1,664,300
1,750,800
2,884,600
3,355,400
4,352,900

21,845,600
4,903,600
6,649,000
13,002,400
3,528,800
8,078,500
12,403,000
1,602,000
1,941,700
2,042,600
3,365,400
3,914,600
5,078,400

1,821,800 2,186,100 2,550,500

2,147,700 2,577,200 3,006,800
2,568,800
2,508,800
3,004,200
5,045,000

3,082,500
3,010,600
3,605,100
6,054,000

3,596,300
3,512,300
4,205,900
7,063,000

2,014,500 2,417,400 2,820,300

-158-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,509,800 3,011,800 3,513,700

3,512,500
3,285,800
6,768,700
8,300,800
6,251,100
7,138,100
11,178,500
5,877,300
8,025,900
10,172,900
3,065,700
5,857,500
9,189,700
6,011,700
8,734,900
10,907,100
968,200
1,068,400
1,181,900
2,907,200
4,829,000
7,961,300
2,512,000
3,370,400
4,514,700

4,215,000
3,943,000
8,122,400
9,961,000
7,501,400
8,565,700
13,414,200
7,052,700
9,631,100
12,207,500
3,678,800
7,029,000
11,027,600
7,214,100
10,481,900
13,088,500
1,161,800
1,282,100
1,418,200
3,488,600
5,794,800
9,553,500
3,014,400
4,044,500
5,417,700

4,917,500
4,600,200
9,476,200
11,621,200
8,751,600
9,993,300
15,649,900
8,228,200
11,236,200
14,242,100
4,291,900
8,200,500
12,865,500
8,416,400
12,228,800
15,269,900
1,355,500
1,495,800
1,654,600
4,070,000
6,760,600
11,145,800
3,516,800
4,718,600
6,320,600

6,846,800 8,216,100 9,585,500

8,206,300 9,847,600 11,488,800
11,710,200
1,452,300
1,602,600
1,772,800
1,518,000
1,675,100
1,853,000
1,633,000
2,038,300
3,609,400
1,678,600
1,822,400
2,448,000
5,621,500
7,024,100
8,142,800
3,173,400
5,061,600
12,418,900
2,364,500
3,505,300
6,927,200
2,150,400
3,264,600
3,973,600

14,052,200
1,742,800
1,923,100
2,127,400
1,821,600
2,010,100
2,223,600
1,959,600
2,446,000
4,331,200
2,014,300
2,186,900
2,937,600
6,745,800
8,429,000
9,771,300
3,808,100
6,073,900
14,902,700
2,837,400
4,206,400
8,312,600
2,580,400
3,917,500
4,768,300

16,394,300
2,033,200
2,243,600
2,481,900
2,125,200
2,345,100
2,594,100
2,286,200
2,853,600
5,053,100
2,350,100
2,551,400
3,427,200
7,870,100
9,833,800
11,399,900
4,442,800
7,086,300
17,386,500
3,310,300
4,907,400
9,698,100
3,010,500
4,570,400
5,563,100

2,664,600 3,197,500 3,730,500

3,658,300 4,390,000 5,121,700
3,987,800
846,000
1,155,700
1,437,200
1,130,700
1,345,800
1,721,700

4,785,300
1,015,300
1,386,900
1,724,700
1,356,800
1,614,900
2,066,100

5,582,900
1,184,500
1,618,000
2,012,100
1,582,900
1,884,100
2,410,400

-159-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,499,300
1,665,100
2,305,400
1,994,800
2,667,600
3,615,500
1,472,000
2,657,700
3,929,400
1,986,400
2,636,700
3,745,600
1,702,000
2,044,200
2,809,900

1,799,200
1,998,100
2,766,500
2,393,800
3,201,200
4,338,600
1,766,400
3,189,300
4,715,300
2,383,700
3,164,100
4,494,800
2,042,400
2,453,000
3,371,800

2,099,000
2,331,100
3,227,600
2,792,800
3,734,700
5,061,700
2,060,800
3,720,800
5,501,100
2,781,000
3,691,400
5,243,900
2,382,800
2,861,900
3,933,800

791,500 949,800 1,108,100

1,928,500 2,314,200 2,699,900
2,445,800 2,934,900 3,424,100

-160-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,775,900
3,033,900
4,090,700
2,305,600
3,281,600
4,542,000
2,578,400
3,211,000
3,427,000
1,078,500
1,450,500
1,740,700
2,155,300
2,616,200
3,139,400
3,099,700
4,639,800
5,822,600
20,296,100
22,391,900
39,280,100
3,666,700
8,138,500
16,066,400
4,899,400
6,349,300
8,203,100
4,784,000
5,320,600
8,323,600
3,810,500
6,269,700
8,112,500
5,235,800
5,823,100
9,109,600
1,619,900
2,585,900
3,567,300
3,415,500
4,781,700
5,793,000
3,088,000
4,397,100
6,542,000
2,945,700
3,431,600
4,727,300
2,942,500
3,432,800
4,598,400
2,722,400
5,223,500
9,220,000
3,102,200
4,151,300
6,382,600
2,065,600
4,068,400
10,448,700
1,552,900
2,922,600
3,956,200
2,580,200
3,619,500
5,393,000
12,626,900
19,231,700
30,623,500
4,173,800
10,657,600

2,131,100
3,640,700
4,908,800
2,766,700
3,937,900
5,450,300
3,094,100
3,853,200
4,112,400
1,294,200
1,740,700
2,088,800
2,586,300
3,139,400
3,767,300
3,719,600
5,567,800
6,987,100
24,355,300
26,870,300
47,136,200
4,400,000
9,766,200
19,279,700
5,879,300
7,619,100
9,843,800
5,740,800
6,384,800
9,988,300
4,572,600
7,523,700
9,735,000
6,282,900
6,987,700
10,931,600
1,943,900
3,103,100
4,280,800
4,098,600
5,738,000
6,951,600
3,705,600
5,276,600
7,850,400
3,534,800
4,117,900
5,672,800
3,531,000
4,119,400
5,518,000
3,266,800
6,268,200
11,064,000
3,722,700
4,981,500
7,659,100
2,478,700
4,882,100
12,538,500
1,863,500
3,507,100
4,747,400
3,096,200
4,343,400
6,471,600
15,152,300
23,078,100
36,748,200
5,008,500
12,789,100

2,486,200
4,247,500
5,727,000
3,227,800
4,594,200
6,358,700
3,609,800
4,495,400
4,797,800
1,509,900
2,030,800
2,437,000
3,017,400
3,662,700
4,395,200
4,339,500
6,495,800
8,151,700
28,414,500
31,348,700
54,992,200
5,133,400
11,393,900
22,493,000
6,859,100
8,889,000
11,484,400
6,697,600
7,448,900
11,653,000
5,334,700
8,777,600
11,357,500
7,330,100
8,152,400
12,753,500
2,267,900
3,620,300
4,994,300
4,781,700
6,694,400
8,110,200
4,323,200
6,156,000
9,158,800
4,123,900
4,804,200
6,618,200
4,119,500
4,806,000
6,437,700
3,811,300
7,312,900
12,908,000
4,343,100
5,811,800
8,935,700
2,891,800
5,695,700
14,628,200
2,174,100
4,091,600
5,538,600
3,612,300
5,067,300
7,550,200
17,677,700
26,924,400
42,872,900
5,843,300
14,920,600

-161-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,849,900 16,619,900 19,389,900

3,618,200 4,341,800 5,065,400
9,971,100 11,965,400 13,959,600
15,817,100
2,232,200
3,252,400
5,116,800
2,832,500
5,089,900
6,992,300
2,442,000
3,387,100
5,201,100

18,980,600
2,678,600
3,902,900
6,140,200
3,399,000
6,107,900
8,390,800
2,930,400
4,064,600
6,241,300

22,144,000
3,125,000
4,553,400
7,163,500
3,965,500
7,125,900
9,789,300
3,418,800
4,742,000
7,281,600

2,092,800 2,511,300 2,929,900

2,962,000 3,554,400 4,146,800
3,788,400 4,546,100 5,303,800
2,244,600 2,693,500 3,142,400
3,674,900 4,409,900 5,144,900
4,494,800
3,500,400
4,585,200
9,088,700
2,981,000
3,618,300
7,626,100

5,393,800
4,200,500
5,502,300
10,906,400
3,577,200
4,341,900
9,151,400

6,292,800
4,900,600
6,419,300
12,724,100
4,173,400
5,065,600
10,676,600

5,266,200 6,319,500 7,372,700

7,088,200
9,769,000
3,421,900
4,781,500
5,934,800
2,070,300
3,156,300
4,277,000
2,378,700
4,119,300
4,882,900
2,590,300
3,794,300
4,960,000
2,626,400
3,018,500
3,622,200
2,667,200
3,107,500
3,985,000
1,462,000
2,078,500
4,515,500
2,148,500
2,834,900
3,670,200
1,225,800
1,572,300
2,115,600
1,952,200
2,909,000
3,840,800

8,505,800
11,722,800
4,106,300
5,737,800
7,121,800
2,484,300
3,787,500
5,132,400
2,854,400
4,943,200
5,859,500
3,108,400
4,553,200
5,952,000
3,151,700
3,622,200
4,346,600
3,200,600
3,729,000
4,782,000
1,754,400
2,494,300
5,418,600
2,578,100
3,401,900
4,404,200
1,471,000
1,886,700
2,538,700
2,342,600
3,490,800
4,608,900

9,923,500
13,676,600
4,790,700
6,694,200
8,308,800
2,898,400
4,418,800
5,987,800
3,330,200
5,767,100
6,836,100
3,626,400
5,312,100
6,943,900
3,677,000
4,225,900
5,071,100
3,734,000
4,350,500
5,579,000
2,046,800
2,910,000
6,321,700
3,007,800
3,968,900
5,138,300
1,716,100
2,201,200
2,961,800
2,733,000
4,072,600
5,377,100

-162-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,841,000 4,609,200 5,377,400

4,465,800 5,358,900 6,252,100
5,961,000
907,100
2,658,600
2,836,400
3,337,500
3,672,200
5,661,000
2,550,600
3,266,200
4,066,400
5,660,200
7,799,300
15,161,900
3,385,400
4,779,800
5,668,300
8,280,600
15,138,900
24,327,600
3,457,500
6,481,200
8,832,600
1,043,000
2,801,000
6,320,300
3,121,800
5,156,300
10,338,400
4,879,400
12,741,600
16,368,100
2,967,900
3,627,700
4,977,900
3,106,900
4,127,100
6,064,100
3,446,700
4,353,400
6,322,800
2,070,500
3,610,500
4,282,200
3,512,300
4,695,800
5,893,700

7,153,200
1,088,500
3,190,300
3,403,700
4,005,000
4,406,700
6,793,200
3,060,800
3,919,500
4,879,700
6,792,200
9,359,200
18,194,300
4,062,500
5,735,800
6,802,000
9,936,800
18,166,700
29,193,100
4,148,900
7,777,400
10,599,100
1,251,600
3,361,200
7,584,400
3,746,200
6,187,500
12,406,100
5,855,300
15,290,000
19,641,700
3,561,400
4,353,300
5,973,400
3,728,200
4,952,500
7,276,900
4,136,100
5,224,100
7,587,400
2,484,600
4,332,600
5,138,600
4,214,800
5,634,900
7,072,500

8,345,400
1,269,900
3,722,000
3,971,000
4,672,500
5,141,100
7,925,400
3,570,900
4,572,700
5,693,000
7,924,300
10,919,100
21,226,700
4,739,500
6,691,700
7,935,600
11,592,900
21,194,500
34,058,700
4,840,400
9,073,600
12,365,600
1,460,200
3,921,400
8,848,500
4,370,600
7,218,800
14,473,700
6,831,200
17,838,300
22,915,300
4,155,000
5,078,800
6,969,000
4,349,600
5,777,900
8,489,700
4,825,400
6,094,800
8,852,000
2,898,700
5,054,700
5,995,000
4,917,300
6,574,100
8,251,200

2,869,900 3,443,900 4,017,900

3,425,100 4,110,100 4,795,100
4,834,200
2,365,800
3,141,000
4,473,000
3,151,100
4,131,800
5,191,800
3,103,400
4,148,300
4,641,600

5,801,000
2,839,000
3,769,200
5,367,600
3,781,400
4,958,200
6,230,200
3,724,100
4,977,900
5,569,900

6,767,900
3,312,200
4,397,400
6,262,200
4,411,600
5,784,600
7,268,600
4,344,700
5,807,600
6,498,200

2,589,200 3,107,100 3,624,900

4,376,400 5,251,700 6,127,000

-163-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,746,000
1,811,300
2,560,600
4,229,500
1,886,200
3,192,400
3,751,800
2,594,600
3,315,100
3,873,500
1,856,800
2,329,600
3,316,800
2,068,100
2,583,900
4,304,600
1,767,200
2,234,800
2,961,600
2,792,600
3,248,700
4,857,800
1,994,200
4,480,600
6,093,400
6,087,700
7,563,400
10,593,600
2,392,500
3,246,100
6,380,300
2,064,700
2,355,200
3,372,500
2,434,300
2,908,600
4,874,200
32,697,200
33,416,600
52,747,600
18,140,300
23,400,700
28,842,900
10,477,900
14,524,500
18,432,700
15,789,600
24,920,200
39,809,900

6,895,200
2,173,500
3,072,700
5,075,400
2,263,400
3,830,900
4,502,100
3,113,500
3,978,100
4,648,300
2,228,100
2,795,500
3,980,100
2,481,800
3,100,600
5,165,500
2,120,600
2,681,800
3,553,900
3,351,200
3,898,400
5,829,400
2,393,100
5,376,700
7,312,000
7,305,300
9,076,100
12,712,300
2,870,900
3,895,300
7,656,400
2,477,700
2,826,300
4,047,000
2,921,200
3,490,300
5,849,100
39,236,700
40,099,900
63,297,100
21,768,400
28,080,900
34,611,500
12,573,500
17,429,400
22,119,300
18,947,500
29,904,300
47,771,900

8,044,400
2,535,800
3,584,900
5,921,300
2,640,600
4,469,300
5,252,500
3,632,400
4,641,100
5,423,000
2,599,500
3,261,400
4,643,500
2,895,400
3,617,400
6,026,500
2,474,100
3,128,700
4,146,200
3,909,700
4,548,200
6,800,900
2,791,900
6,272,800
8,530,700
8,522,800
10,588,700
14,831,000
3,349,400
4,544,500
8,932,400
2,890,600
3,297,300
4,721,500
3,408,100
4,072,000
6,823,900
45,776,100
46,783,200
73,846,600
25,396,400
32,761,000
40,380,000
14,669,000
20,334,300
25,805,800
22,105,400
34,888,300
55,733,900

20,259,500 24,311,400 28,363,300

24,311,500 29,173,800 34,036,100
33,452,400
14,936,400
21,636,700
25,816,500
17,780,000
21,935,300
23,931,300

40,142,900
17,923,700
25,964,000
30,979,800
21,336,000
26,322,300
28,717,500

46,833,400
20,911,000
30,291,300
36,143,100
24,892,000
30,709,400
33,503,800

2,842,700 3,411,200 3,979,700

3,160,700 3,792,900 4,425,000
4,206,000 5,047,200 5,888,400
8,182,500 9,819,000 11,455,500
13,363,600 16,036,400 18,709,100

-164-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,581,900
7,936,900
10,569,600
13,035,200
16,244,900
20,190,000
26,455,800
3,086,100
4,309,600
8,298,600

21,098,300
9,524,300
12,683,500
15,642,300
19,493,800
24,228,000
31,747,000
3,703,300
5,171,500
9,958,300

24,614,600
11,111,700
14,797,400
18,249,300
22,742,800
28,266,000
37,038,200
4,320,500
6,033,500
11,618,100

8,000,200 9,600,200 11,200,300

18,101,200 21,721,400 25,341,700
20,879,400
9,263,500
11,598,700
14,347,400
10,441,500
13,044,300
13,712,300
7,898,400
16,430,400
25,461,300
7,289,400
18,020,600
24,069,400
2,747,700
4,906,300
7,069,300
4,227,300
5,231,300
9,677,300
2,314,400
2,682,600
3,219,200
2,472,900
4,415,700
6,362,300
2,335,200
2,415,600
4,234,500
4,170,400
5,673,500
6,808,300
1,403,700
2,253,900
2,704,800
1,720,800
2,003,300
2,404,000
2,842,900
4,328,500
5,876,600
2,742,900
4,281,800
5,111,600
2,856,100
3,298,800
4,932,400
2,137,200
2,707,900
3,908,500
2,395,500
2,982,000
4,358,800

25,055,300
11,116,100
13,918,500
17,216,900
12,529,800
15,653,200
16,454,700
9,478,100
19,716,500
30,553,500
8,747,300
21,624,700
28,883,300
3,297,200
5,887,500
8,483,100
5,072,700
6,277,500
11,612,800
2,777,300
3,219,200
3,863,000
2,967,500
5,298,800
7,634,800
2,802,300
2,898,700
5,081,400
5,004,400
6,808,300
8,170,000
1,684,400
2,704,700
3,245,700
2,065,000
2,404,000
2,884,800
3,411,500
5,194,200
7,052,000
3,291,400
5,138,100
6,133,900
3,427,400
3,958,600
5,918,900
2,564,700
3,249,500
4,690,300
2,874,600
3,578,400
5,230,500

29,231,200
12,968,800
16,238,200
20,086,400
14,618,100
18,262,000
19,197,200
11,057,800
23,002,600
35,645,800
10,205,100
25,228,900
33,697,200
3,846,700
6,868,800
9,897,000
5,918,200
7,323,800
13,548,200
3,240,200
3,755,700
4,506,800
3,462,100
6,181,900
8,907,300
3,269,300
3,381,800
5,928,300
5,838,500
7,943,000
9,531,600
1,965,200
3,155,500
3,786,700
2,409,100
2,804,700
3,365,600
3,980,100
6,059,900
8,227,300
3,840,000
5,994,500
7,156,300
3,998,600
4,618,400
6,905,400
2,992,100
3,791,000
5,472,000
3,353,700
4,174,800
6,102,300

2,344,500 2,813,400 3,282,300

-165-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,878,300 3,454,000 4,029,700

5,624,100
2,111,200
4,861,600
6,146,600
38,088,100
43,103,800
48,763,900
20,212,000
28,143,100
46,473,900
6,137,800
12,420,000
12,907,400
7,212,600
8,538,900
13,185,500
5,122,200
9,278,800
26,782,900
2,092,900
4,322,300
6,539,000
1,868,100
2,601,800
3,487,500
3,172,900
3,611,900
5,043,200
2,805,400
3,905,000
7,285,500
3,093,000
5,033,200
5,954,800
4,109,400
4,909,600
6,605,300
3,424,000
4,811,600
6,083,500
2,584,500
3,095,000
4,061,600
2,109,300
2,901,200
3,053,900
3,640,300
4,128,400
4,559,300
3,612,500
5,005,500
5,868,000

6,749,000
2,533,500
5,833,900
7,375,900
45,705,700
51,724,600
58,516,700
24,254,400
33,771,700
55,768,700
7,365,400
14,903,900
15,488,900
8,655,100
10,246,700
15,822,500
6,146,600
11,134,500
32,139,400
2,511,400
5,186,800
7,846,800
2,241,700
3,122,200
4,185,000
3,807,500
4,334,300
6,051,800
3,366,500
4,686,000
8,742,600
3,711,600
6,039,800
7,145,700
4,931,300
5,891,500
7,926,400
4,108,800
5,773,900
7,300,200
3,101,400
3,714,000
4,873,900
2,531,200
3,481,400
3,664,600
4,368,400
4,954,000
5,471,100
4,335,000
6,006,600
7,041,600

7,873,800
2,955,700
6,806,200
8,605,200
53,323,400
60,345,300
68,269,500
28,296,800
39,400,300
65,063,400
8,593,000
17,387,900
18,070,400
10,097,700
11,954,500
18,459,600
7,171,100
12,990,300
37,496,000
2,930,000
6,051,200
9,154,600
2,615,300
3,642,600
4,882,500
4,442,100
5,056,600
7,060,500
3,927,500
5,467,000
10,199,600
4,330,200
7,046,500
8,336,700
5,753,100
6,873,400
9,247,500
4,793,600
6,736,200
8,516,900
3,618,300
4,333,000
5,686,200
2,953,000
4,061,600
4,275,400
5,096,400
5,779,700
6,383,000
5,057,500
7,007,700
8,215,300

2,734,000 3,280,800 3,827,500

4,404,300
6,145,900
5,564,300
6,992,800
8,195,800
5,729,700
7,522,400
9,960,800
2,334,700
3,036,600
6,015,900
2,633,100

5,285,200
7,375,100
6,677,200
8,391,300
9,834,900
6,875,600
9,026,800
11,953,000
2,801,700
3,643,900
7,219,100
3,159,700

6,166,100
8,604,300
7,790,100
9,789,900
11,474,100
8,021,500
10,531,300
13,945,200
3,268,600
4,251,200
8,422,300
3,686,300

-166-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,896,400
2,922,700
4,273,000
5,007,900
7,868,100
8,274,000
11,556,900
16,874,200
4,893,200

3,475,700
3,507,300
5,127,600
6,009,500
9,441,700
9,928,700
13,868,200
20,249,100
5,871,800

4,055,000
4,091,800
5,982,200
7,011,100
11,015,300
11,583,500
16,179,600
23,623,900
6,850,400

8,690,100
11,957,700
5,459,600
6,019,400
10,200,800
4,171,700
5,417,500
7,655,900
3,444,000
4,948,500
7,543,700
2,093,600
2,975,000
3,570,000
2,070,300
2,785,900
4,608,800

10,428,200
14,349,300
6,551,600
7,223,300
12,240,900
5,006,000
6,501,000
9,187,100
4,132,700
5,938,200
9,052,400
2,512,300
3,570,100
4,284,000
2,484,300
3,343,100
5,530,600

12,166,200
16,740,800
7,643,500
8,427,200
14,281,100
5,840,400
7,584,500
10,718,200
4,821,500
6,927,800
10,561,100
2,931,000
4,165,100
4,998,000
2,898,400
3,900,300
6,452,400

2,790,800 3,349,000 3,907,200

3,610,100 4,332,200 5,054,200
5,560,800
1,769,400
2,375,100
3,811,100
1,756,700
2,619,000
3,675,600
2,583,300
3,098,100
3,615,000
1,112,000
1,667,400
2,000,900
1,116,500
1,586,700
1,904,100
13,191,800
19,912,700
26,606,600
6,224,000
10,680,000
13,259,400
3,488,100
6,996,300
11,776,300
4,579,100
7,369,700
10,541,600
1,197,700
1,390,200
1,613,700
2,508,200
3,447,300
7,833,200
1,191,200
1,575,500
4,167,500

6,672,900
2,123,300
2,850,200
4,573,400
2,108,000
3,142,800
4,410,700
3,099,900
3,717,700
4,338,000
1,334,400
2,000,800
2,401,000
1,339,800
1,904,100
2,284,900
15,830,200
23,895,200
31,927,900
7,468,800
12,816,000
15,911,300
4,185,700
8,395,600
14,131,600
5,495,000
8,843,600
12,649,900
1,437,200
1,668,200
1,936,400
3,009,800
4,136,700
9,399,900
1,429,400
1,890,600
5,001,000

7,785,100
2,477,200
3,325,200
5,335,600
2,459,400
3,666,500
5,145,800
3,616,600
4,337,300
5,061,000
1,556,800
2,334,300
2,801,200
1,563,100
2,221,400
2,665,700
18,468,500
27,877,700
37,249,200
8,713,600
14,952,000
18,563,200
4,883,300
9,794,800
16,486,900
6,410,800
10,317,500
14,758,200
1,676,800
1,946,300
2,259,100
3,511,400
4,826,200
10,966,500
1,667,600
2,205,600
5,834,500

-167-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,328,800 2,794,600 3,260,300

2,737,000
4,027,500
2,062,700
3,098,200
4,367,300

3,284,400
4,833,000
2,475,200
3,717,800
5,240,700

3,831,800
5,638,500
2,887,700
4,337,500
6,114,200

7,291,300 8,749,600 10,207,800

10,363,600 12,436,300 14,509,000
14,557,700
6,462,400
10,601,300
18,011,400

17,469,300
7,754,900
12,721,600
21,613,600

20,380,800
9,047,300
14,841,800
25,215,900

15,821,000 18,985,200 22,149,400

18,505,000 22,206,000 25,907,000
22,903,000
8,102,800
10,409,800
12,455,600
5,144,400
8,321,300
10,629,400

27,483,600
9,723,400
12,491,800
14,946,700
6,173,300
9,985,600
12,755,300

32,064,200
11,344,000
14,573,700
17,437,800
7,202,200
11,649,800
14,881,200

5,758,600 6,910,300 8,062,000

7,714,500 9,257,400 10,800,300
15,715,200
9,479,600
20,801,800
44,867,600
8,658,500
11,062,100
27,541,200
5,939,900
9,625,100
13,763,100
3,023,700
5,362,300
7,656,400
3,623,400
6,013,000
9,875,900

18,858,200
11,375,500
24,962,200
53,841,100
10,390,200
13,274,500
33,049,400
7,127,900
11,550,100
16,515,700
3,628,400
6,434,800
9,187,600
4,348,100
7,215,600
11,851,100

22,001,300
13,271,400
29,122,600
62,814,700
12,121,800
15,486,900
38,557,700
8,315,900
13,475,200
19,268,300
4,233,100
7,507,200
10,718,900
5,072,700
8,418,100
13,826,300

5,596,000 6,715,200 7,834,400

7,035,500 8,442,600 9,849,700
10,628,000
10,367,600
11,404,400
13,056,500
5,893,600
6,999,200
15,753,600
2,076,100
3,096,100
5,857,900
2,587,000
5,671,900
8,200,600
2,065,000

12,753,500
12,441,200
13,685,300
15,667,800
7,072,300
8,399,000
18,904,300
2,491,300
3,715,400
7,029,500
3,104,400
6,806,300
9,840,700
2,478,000

14,879,100
14,514,700
15,966,200
18,279,100
8,251,000
9,798,800
22,055,000
2,906,500
4,334,600
8,201,100
3,621,800
7,940,600
11,480,800
2,891,000

-168-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,434,700 4,121,600 4,808,500

4,594,200 5,513,100 6,431,900
3,438,400 4,126,100 4,813,800
5,166,100 6,199,300 7,232,600
10,079,000
3,921,400
4,836,500
7,267,800
2,325,300
3,099,400
7,033,600
1,990,800
3,188,000
5,355,700
2,583,800
3,613,700
5,046,300
1,952,900
2,943,200
3,543,700

12,094,700
4,705,700
5,803,800
8,721,400
2,790,300
3,719,300
8,440,300
2,389,000
3,825,600
6,426,800
3,100,600
4,336,500
6,055,600
2,343,500
3,531,800
4,252,400

14,110,500
5,490,000
6,771,100
10,175,000
3,255,400
4,339,200
9,847,000
2,787,100
4,463,300
7,498,000
3,617,300
5,059,200
7,064,900
2,734,100
4,120,400
4,961,200

2,036,600 2,443,900 2,851,300

3,430,400 4,116,500 4,802,600
6,699,900
2,054,400
3,008,300
3,362,100

8,039,800
2,465,300
3,609,900
4,034,600

9,379,800
2,876,100
4,211,600
4,707,000

2,068,600 2,482,300 2,896,000

2,587,200 3,104,700 3,622,100
5,800,500
66,232,300
66,232,300
66,232,300
5,966,800
9,435,000
14,709,200
3,041,100
6,054,500
13,138,500
6,649,000
9,304,900
13,021,100
6,085,000
9,205,400
10,594,600
5,464,800
7,421,000
8,637,100
2,321,800
2,808,200
4,130,500
1,782,300
3,114,000
3,874,400
2,097,900
4,109,000
4,945,800
3,338,800
4,026,900
6,171,000

6,960,600
79,478,800
79,478,800
79,478,800
7,160,200
11,322,000
17,651,000
3,649,300
7,265,400
15,766,200
7,978,800
11,165,900
15,625,300
7,302,000
11,046,500
12,713,500
6,557,700
8,905,200
10,364,500
2,786,100
3,369,900
4,956,600
2,138,800
3,736,700
4,649,300
2,517,500
4,930,800
5,935,000
4,006,500
4,832,300
7,405,200

8,120,700
92,725,200
92,725,200
92,725,200
8,353,600
13,209,000
20,592,900
4,257,500
8,476,300
18,393,900
9,308,600
13,026,900
18,229,600
8,519,000
12,887,600
14,832,400
7,650,700
10,389,400
12,091,900
3,250,500
3,931,500
5,782,700
2,495,300
4,359,500
5,424,200
2,937,100
5,752,600
6,924,200
4,674,300
5,637,700
8,639,400

1,790,000 2,148,100 2,506,100

-169-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,540,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,071,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,114,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,624,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,994,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,589,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,696,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,919,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,422,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,678,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,490,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,407,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,675,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,327,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,705,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,048,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,573,500
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,511,600
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,789,100
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,146,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
38,080,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
47,118,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
55,304,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
51,978,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
59,624,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
68,124,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,334,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,995,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
10,164,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,556,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,678,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
38,250,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
11,178,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,076,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,720,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,688,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,341,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,699,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,572,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,016,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,269,500

TarifKelas2

TarifKelas1

3,048,000 3,556,000
4,885,900
2,537,600
3,148,800
3,593,300
3,107,300
4,435,200
5,903,500
5,306,800
5,614,200
6,587,900
2,888,400
3,210,200
3,993,500

5,700,200
2,960,600
3,673,600
4,192,200
3,625,200
5,174,400
6,887,500
6,191,300
6,549,900
7,685,900
3,369,800
3,745,200
4,659,100

2,046,400 2,387,500
2,457,700 2,867,300
3,088,200
1,813,900
2,146,900
2,576,300

3,602,900
2,116,300
2,504,700
3,005,700

45,696,600 53,312,700
56,542,600 65,966,400
66,365,200 77,426,000
62,373,600 72,769,200
71,548,800 83,473,600
81,749,600 95,374,500
7,601,700 8,868,700
10,794,500 12,593,500
12,197,800 14,230,700
24,668,200 28,779,600
32,014,000 37,349,700
45,900,100 53,550,100
13,413,800 15,649,400
25,291,600 29,506,800
30,864,300 36,008,300
4,426,000 5,163,700
12,409,600 14,477,800
16,439,600 19,179,600
4,287,100 5,001,600
12,019,900 14,023,200
15,923,500 18,577,400

-170-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,776,900 4,532,300 5,287,700

5,359,400 6,431,200 7,503,100
8,677,900 10,413,500 12,149,100

5,984,700
8,498,300
9,603,000
5,653,900
8,039,100
9,098,600
4,905,700
6,475,500
9,642,300

7,181,600
10,197,900
11,523,600
6,784,700
9,646,900
10,918,400
5,886,800
7,770,600
11,570,700

8,378,600
11,897,600
13,444,200
7,915,500
11,254,700
12,738,100
6,868,000
9,065,700
13,499,200

2,483,800 2,980,500 3,477,300

5,056,000 6,067,200 7,078,400
9,380,800
1,862,900
3,730,500
4,377,000

11,256,900
2,235,400
4,476,600
5,252,400

13,133,100
2,608,000
5,222,700
6,127,900

1,685,900 2,023,100 2,360,300

3,239,800 3,887,700 4,535,700
6,606,800
3,270,500
5,886,800
8,035,200

7,928,100
3,924,500
7,064,200
9,642,300

9,249,500
4,578,600
8,241,500
11,249,300

1,900,900 2,281,000 2,661,200

2,342,100 2,810,600 3,279,000
3,206,100
1,603,900
2,352,000
4,019,800
1,397,500
1,860,000
3,224,400
2,063,700
3,661,200
5,942,700

3,847,400
1,924,700
2,822,300
4,823,800
1,677,000
2,232,100
3,869,300
2,476,500
4,393,500
7,131,200

4,488,600
2,245,500
3,292,700
5,627,700
1,956,500
2,604,100
4,514,200
2,889,200
5,125,700
8,319,700

1,044,400 1,253,300 1,462,200

2,218,400 2,662,100 3,105,700
4,206,800 5,048,200 5,889,600
698,500 838,200 977,900
1,318,200
1,707,300
3,617,000
4,600,000
6,586,200

1,581,800
2,048,700
4,340,400
5,520,000
7,903,400

1,845,500
2,390,200
5,063,800
6,440,000
9,220,700

1,743,300 2,092,000 2,440,700

-171-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,587,300 3,104,700 3,622,200

3,111,800
1,166,400
1,566,600
2,850,000

3,734,100
1,399,700
1,880,000
3,420,000

4,356,500
1,633,000
2,193,300
3,990,000

531,900 638,300 744,700

1,013,800 1,216,600 1,419,400
1,473,800 1,768,600 2,063,400
630,000 755,900 881,900
991,400 1,189,600 1,387,900
1,596,700
1,101,700
1,665,600
2,599,500
3,811,700
5,917,300
15,629,200
5,896,900
7,475,200
10,755,700
4,607,800
7,065,800
10,378,200
4,368,300
5,089,700
8,437,200
2,770,900
3,400,500
4,029,600
3,070,800
4,365,900
5,627,400

1,916,000
1,322,100
1,998,700
3,119,400
4,574,100
7,100,800
18,755,000
7,076,300
8,970,300
12,906,800
5,529,300
8,479,000
12,453,800
5,241,900
6,107,700
10,124,600
3,325,000
4,080,600
4,835,500
3,685,000
5,239,000
6,752,900

2,235,400
1,542,400
2,331,800
3,639,300
5,336,400
8,284,200
21,880,900
8,255,700
10,465,300
15,057,900
6,450,900
9,892,100
14,529,500
6,115,600
7,125,600
11,812,100
3,879,200
4,760,700
5,641,400
4,299,200
6,112,200
7,878,300

4,206,600 5,047,900 5,889,200

6,260,600 7,512,700 8,764,800
16,072,100
3,607,600
4,891,800
9,566,100
2,596,200
5,943,500
9,125,100
1,178,600
1,428,500
1,502,800
2,476,000
2,880,100
3,736,200

19,286,500
4,329,100
5,870,100
11,479,300
3,115,400
7,132,200
10,950,100
1,414,400
1,714,200
1,803,300
2,971,200
3,456,100
4,483,500

22,501,000
5,050,700
6,848,500
13,392,500
3,634,700
8,320,900
12,775,100
1,650,100
1,999,900
2,103,900
3,466,300
4,032,100
5,230,700

1,876,400 2,251,700 2,627,000

2,212,100 2,654,600 3,097,000
2,645,800
2,584,100
3,094,400
5,196,400

3,175,000
3,100,900
3,713,200
6,235,700

3,704,100
3,617,700
4,332,100
7,274,900

2,074,900 2,489,900 2,904,900

-172-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,585,100 3,102,100 3,619,200

3,617,900
3,384,400
6,971,700
8,549,900
6,438,700
7,352,200
11,513,900
6,053,600
8,266,700
10,478,100
3,157,600
6,033,200
9,465,300
6,192,100
8,996,900
11,234,300
997,200
1,100,500
1,217,300
2,994,400
4,973,800
8,200,100
2,587,300
3,471,500
4,650,200

4,341,500
4,061,300
8,366,100
10,259,800
7,726,400
8,822,600
13,816,600
7,264,300
9,920,000
12,573,700
3,789,200
7,239,800
11,358,400
7,430,500
10,796,300
13,481,200
1,196,700
1,320,500
1,460,800
3,593,300
5,968,600
9,840,100
3,104,800
4,165,800
5,580,200

5,065,100
4,738,200
9,760,400
11,969,800
9,014,100
10,293,100
16,119,400
8,475,000
11,573,300
14,669,300
4,420,700
8,446,500
13,251,500
8,668,900
12,595,700
15,728,000
1,396,100
1,540,600
1,704,200
4,192,100
6,963,400
11,480,200
3,622,300
4,860,200
6,510,200

7,052,200 8,462,600 9,873,000

8,452,500 10,143,000 11,833,500
12,061,500
1,495,900
1,650,700
1,826,000
1,563,500
1,725,300
1,908,600
1,682,000
2,099,400
3,717,700
1,729,000
1,877,100
2,521,400
5,790,200
7,234,900
8,387,100
3,268,600
5,213,500
12,791,500
2,435,500
3,610,500
7,135,000
2,214,900
3,362,500
4,092,800

14,473,800
1,795,000
1,980,800
2,191,200
1,876,200
2,070,400
2,290,300
2,018,400
2,519,300
4,461,200
2,074,800
2,252,500
3,025,700
6,948,200
8,681,800
10,064,500
3,922,400
6,256,200
15,349,800
2,922,600
4,332,600
8,562,000
2,657,900
4,035,000
4,911,400

16,886,100
2,094,200
2,310,900
2,556,400
2,188,900
2,415,500
2,672,000
2,354,800
2,939,200
5,204,700
2,420,600
2,627,900
3,530,000
8,106,200
10,128,800
11,741,900
4,576,100
7,298,800
17,908,100
3,409,700
5,054,700
9,989,000
3,100,800
4,707,500
5,730,000

2,744,600 3,293,500 3,842,400

3,768,100 4,521,700 5,275,300
4,107,400
871,400
1,190,400
1,480,300
1,164,600
1,386,100
1,773,400

4,928,900
1,045,700
1,428,500
1,776,400
1,397,500
1,663,400
2,128,100

5,750,400
1,220,000
1,666,600
2,072,500
1,630,400
1,940,600
2,482,700

-173-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,544,300
1,715,100
2,374,600
2,054,700
2,747,700
3,724,000
1,516,100
2,737,400
4,047,300
2,046,000
2,715,800
3,858,000
1,753,100
2,105,500
2,894,200

1,853,100
2,058,100
2,849,500
2,465,600
3,297,200
4,468,800
1,819,400
3,284,900
4,856,700
2,455,200
3,259,000
4,629,600
2,103,700
2,526,600
3,473,000

2,162,000
2,401,100
3,324,400
2,876,600
3,846,700
5,213,600
2,122,600
3,832,400
5,666,200
2,864,400
3,802,100
5,401,200
2,454,300
2,947,700
4,051,800

815,200 978,300 1,141,300

1,986,400 2,383,700 2,780,900
2,519,100 3,023,000 3,526,800

-174-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
903,100
1,171,400
2,178,400
1,800,200
2,339,400
430,300
764,900
336,500
585,900
607,200
689,300
1,036,300
1,413,600
1,295,600
419,700
968,700
351,400
603,300
1,837,600
658,100
1,554,100
379,200
928,800
1,453,700
1,219,300
299,000
906,300
503,900
259,100
280,100
247,300
295,700
411,700
336,900
333,000
285,000
444,000
184,700
228,500
249,600
5,316,900
2,124,900
2,132,000
548,400
898,100
562,300
1,142,900
732,300
419,400
316,700
510,700
268,500
241,400
1,883,400
837,100
478,300
1,960,600
1,307,000
254,500
2,123,900
1,470,400
3,307,500
763,900
469,900
252,700
200,600
237,300

-175-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,619,000
1,761,600
2,238,900
3,962,400
3,285,300
2,502,700
825,100
2,785,500
1,818,800
447,100
4,182,100
3,786,000
2,538,500
2,404,900
297,200
285,600
1,149,200
314,100
279,800
309,300
1,061,500
1,450,000
1,266,500
1,118,500
677,400
281,500
496,100
340,600
307,500
299,600
380,400
433,800
254,300
729,900
1,330,200
1,021,100
2,400,500
312,600
312,600
2,218,200
1,289,800
247,400
1,144,700
2,973,500
682,700
537,700
263,400
227,400
285,300
397,900
952,800
839,800
587,800
438,500
241,400
1,020,800
817,900
349,500
398,800
1,306,800
275,200
1,335,100
1,021,400
311,500
345,300
337,300
194,400

-176-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,112,900
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,529,100
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
303,000
PROSEDUR BUNION
928,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
346,700
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
374,800
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
347,100
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
550,600
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
423,600
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,060,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
313,000
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
870,800
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,163,600
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
254,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,551,000
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
840,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,816,400
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
916,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
404,900
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
311,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
62,500
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
403,700
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
912,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
355,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
480,200
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
274,600
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
101,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
277,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,129,800
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,347,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
3,917,900
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
962,400
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
537,700
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
366,400
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
828,700
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
438,300
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
882,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
510,700
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
304,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
508,900
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
229,100
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
349,700
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
335,100
PROSEDUR DIALISIS
702,600
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,598,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,286,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,134,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
800,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
294,400
NEONATAL, BBL GROUP-3
294,400
NEONATAL, BBL GROUP-4
294,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
240,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
152,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
239,800
NEONATAL, BBL GROUP-5
293,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
317,100
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
233,600
GIGI
206,000
MEDICAL CHECK-UP
92,000
RONGENT (PLAIN FILM)
101,100
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
74,800
VAKSINASI
87,800
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
83,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
127,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
109,100
ABORSI MENGANCAM
163,700

-177-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
179,800
101,700
123,500
84,400
131,800
186,900
133,100
183,800
519,500
602,200
125,800
250,000
153,100
218,600
420,500
360,000
258,800
245,100
125,100
122,900
288,600
173,400
248,800
176,200
141,500
1,815,000
1,867,000
296,600
307,200
587,600
738,000
752,100
388,500
1,210,700
261,700
315,700
316,800
253,700
320,400
303,200
142,000
312,100
276,600
250,200
283,000
2,342,500
304,200
843,000
302,400
430,200
451,600
360,300
732,100
749,700
799,400
699,200
1,214,600
208,300
1,446,400
274,600
733,200
1,666,200
1,926,600
841,700
305,000
594,900
592,500

-178-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
274,600
2,152,500
1,693,100
130,200
149,700
194,500
261,900
914,300
432,800
892,100
1,076,300
515,800
717,500
495,900
533,600
577,400
281,500
698,700
178,700
661,800
984,300
72,600

-179-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
948,200
1,230,000
2,287,300
1,890,200
2,456,400
451,800
803,100
353,300
615,200
637,500
723,800
1,088,200
1,484,200
1,360,300
440,700
1,017,100
369,000
633,400
1,929,400
691,000
1,631,800
398,100
975,200
1,526,400
1,280,200
314,000
951,600
529,100
272,000
294,100
259,600
310,500
432,300
353,800
349,700
299,300
466,200
194,000
240,000
262,000
5,582,700
2,231,200
2,238,600
575,900
943,000
590,400
1,200,000
768,900
440,300
332,500
536,300
281,900
253,400
1,977,600
878,900
502,200
2,058,600
1,372,400
267,300
2,230,100
1,543,900
3,472,900
802,100
493,400
265,300
210,600
249,200

-180-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,799,900
1,849,700
2,350,800
4,160,500
3,449,500
2,627,800
866,300
2,924,800
1,909,800
469,500
4,391,200
3,975,300
2,665,500
2,525,200
312,100
299,900
1,206,700
329,800
293,800
324,700
1,114,600
1,522,500
1,329,800
1,174,400
711,300
295,600
521,000
357,600
322,900
314,600
399,400
455,500
267,000
766,400
1,396,700
1,072,100
2,520,500
328,200
328,200
2,329,100
1,354,300
259,800
1,201,900
3,122,200
716,800
564,600
276,600
238,700
299,600
417,800
1,000,400
881,800
617,200
460,500
253,400
1,071,800
858,800
366,900
418,700
1,372,100
289,000
1,401,900
1,072,500
327,100
362,600
354,100
204,100

-181-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,168,500
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,605,500
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
318,200
PROSEDUR BUNION
975,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
364,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
393,600
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
364,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
578,100
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
444,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,113,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
328,600
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
914,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,221,700
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
267,600
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,628,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
882,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,907,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
962,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
425,200
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
327,100
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
65,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
423,900
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
957,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
373,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
504,200
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
288,300
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
106,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
291,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,336,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,464,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,113,700
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,010,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
564,600
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
384,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
870,100
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
460,200
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
926,200
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
536,300
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
319,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
534,400
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
240,600
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
367,200
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
351,900
PROSEDUR DIALISIS
737,700
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,678,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,350,600
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,190,800
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
840,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
309,200
NEONATAL, BBL GROUP-3
309,200
NEONATAL, BBL GROUP-4
309,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
252,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
160,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
251,800
NEONATAL, BBL GROUP-5
307,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
333,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
245,300
GIGI
216,300
MEDICAL CHECK-UP
96,600
RONGENT (PLAIN FILM)
106,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
78,500
VAKSINASI
92,200
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
87,900
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
134,200
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
114,600
ABORSI MENGANCAM
171,900

-182-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
188,800
106,800
129,700
88,600
138,300
196,300
139,700
193,000
545,500
632,400
132,100
262,500
160,800
229,600
441,600
378,000
271,700
257,300
131,400
129,100
303,000
182,100
261,200
185,000
148,600
1,905,800
1,960,300
311,500
322,600
616,900
774,900
789,700
407,900
1,271,300
274,800
331,500
332,600
266,300
336,400
318,300
149,100
327,700
290,500
262,700
297,100
2,459,600
319,400
885,200
317,500
451,700
474,200
378,300
768,700
787,200
839,300
734,200
1,275,300
218,700
1,518,700
288,300
769,800
1,749,500
2,023,000
883,700
320,300
624,600
622,200

-183-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
288,300
2,260,100
1,777,800
136,700
157,200
204,200
275,000
960,000
454,500
936,700
1,130,100
541,500
753,400
520,700
560,300
606,300
295,500
733,600
187,600
694,900
1,033,500
76,200

-184-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,725,600
6,364,800
8,581,800
4,517,200
6,429,300
8,898,700
2,946,000
5,085,300
7,327,000
2,088,200
3,690,400
4,428,500
2,339,500
3,936,200
4,723,400
19,177,000
23,881,800
26,979,700
52,875,100
58,335,100
128,586,300
8,547,000
18,970,500
37,450,300
34,106,000
40,639,200
62,798,900
10,036,200
11,162,000
17,461,800
7,993,900
13,153,100
17,018,900
20,944,100
21,997,100
38,938,800
3,398,400
5,424,900
7,483,800
7,165,200
10,031,400
12,152,900
6,478,200
9,224,600
13,724,200
6,179,600
7,199,000
9,917,200
6,173,000
7,201,600
9,646,700
12,502,800
20,108,000
37,675,800
6,508,100
8,708,800
13,389,900
4,333,300
8,534,900
21,920,100
3,257,800
6,131,100
8,299,500
5,412,900
7,593,200
11,313,800
32,703,300
49,809,500
71,382,300
8,756,000
22,358,200

4,470,700
7,637,800
10,298,100
5,420,600
7,715,100
10,678,400
3,535,200
6,102,400
8,792,400
2,505,900
4,428,500
5,314,200
2,807,400
4,723,400
5,668,100
23,012,400
28,658,100
32,375,600
63,450,100
70,002,100
154,303,500
10,256,400
22,764,600
44,940,400
40,927,200
48,767,000
75,358,700
12,043,400
13,394,400
20,954,100
9,592,700
15,783,700
20,422,700
25,132,900
26,396,600
46,726,500
4,078,100
6,509,900
8,980,600
8,598,300
12,037,700
14,583,500
7,773,800
11,069,600
16,469,100
7,415,600
8,638,800
11,900,700
7,407,600
8,641,900
11,576,100
15,003,400
24,129,600
45,211,000
7,809,700
10,450,600
16,067,900
5,200,000
10,241,900
26,304,100
3,909,300
7,357,400
9,959,400
6,495,500
9,111,900
13,576,500
39,244,000
59,771,400
85,658,800
10,507,200
26,829,800

5,215,800
8,910,700
12,014,500
6,324,100
9,001,000
12,458,200
4,124,400
7,119,500
10,257,800
2,923,500
5,166,600
6,199,900
3,275,200
5,510,700
6,612,800
26,847,800
33,434,500
37,771,600
74,025,100
81,669,100
180,020,800
11,965,800
26,558,700
52,430,500
47,748,500
56,894,800
87,918,400
14,050,700
15,626,800
24,446,500
11,191,500
18,414,300
23,826,500
29,321,700
30,796,000
54,514,300
4,757,800
7,594,900
10,477,400
10,031,300
14,044,000
17,014,000
9,069,400
12,914,500
19,213,900
8,651,500
10,078,600
13,884,100
8,642,200
10,082,300
13,505,400
17,503,900
28,151,200
52,746,100
9,111,400
12,192,300
18,745,900
6,066,600
11,948,900
30,688,100
4,560,900
8,583,600
11,619,300
7,578,100
10,630,500
15,839,300
45,784,700
69,733,200
99,935,300
12,258,400
31,301,400

-185-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

29,055,300 34,866,400 40,677,400

7,590,400 9,108,500 10,626,600
20,918,100 25,101,800 29,285,400
33,182,300
2,999,500
4,922,500
7,744,300
5,942,300
10,678,000
14,669,000
5,123,100
7,105,800
10,911,300

39,818,700
3,599,400
5,907,000
9,293,200
7,130,700
12,813,700
17,602,800
6,147,700
8,526,900
13,093,500

46,455,200
4,199,300
6,891,500
10,842,000
8,319,200
14,949,300
20,536,600
7,172,300
9,948,100
15,275,800

4,390,300 5,268,400 6,146,500

6,213,800 7,456,600 8,699,400
7,947,700 9,537,200 11,126,700
4,708,800 5,650,600 6,592,400
7,709,500 9,251,500 10,793,400
9,429,600
9,386,500
12,814,000
30,895,800
9,758,900
13,546,600
25,593,900

11,315,500
11,263,800
15,376,800
37,075,000
11,710,700
16,255,900
30,712,700

13,201,400
13,141,100
17,939,600
43,254,200
13,662,500
18,965,200
35,831,500

11,047,900 13,257,400 15,467,000

14,870,100
20,494,100
3,909,800
7,572,600
12,688,800
4,343,100
6,621,500
8,972,600
4,990,200
8,641,800
10,243,700
5,434,100
7,960,100
10,405,400
5,509,800
6,332,500
7,598,900
5,595,300
6,519,200
8,359,900
3,067,100
4,360,500
9,473,000
4,507,200
5,947,300
7,699,600
2,571,600
3,298,400
4,438,200
4,095,400
6,102,600
8,057,400

17,844,200
24,592,900
4,691,800
9,087,100
15,226,600
5,211,800
7,945,800
10,767,100
5,988,200
10,370,200
12,292,400
6,521,000
9,552,100
12,486,400
6,611,800
7,599,000
9,118,700
6,714,400
7,823,000
10,031,900
3,680,600
5,232,600
11,367,600
5,408,600
7,136,800
9,239,500
3,085,900
3,958,100
5,325,900
4,914,500
7,323,200
9,668,900

20,818,200
28,691,700
5,473,700
10,601,700
17,764,300
6,080,400
9,270,000
12,561,600
6,986,300
12,098,500
14,341,200
7,607,800
11,144,100
14,567,500
7,713,800
8,865,500
10,638,400
7,833,500
9,126,800
11,703,900
4,294,000
6,104,700
13,262,200
6,310,000
8,326,200
10,779,400
3,600,200
4,617,700
6,213,500
5,733,500
8,543,700
11,280,400

-186-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,057,900 9,669,400 11,281,000

9,368,600 11,242,300 13,116,000
12,505,500
1,903,000
5,577,300
5,950,500
7,001,700
7,703,900
11,876,100
5,350,900
6,852,100
8,530,800
22,699,200
32,556,100
53,264,500
35,293,300
43,225,400
53,118,200
17,371,700
31,759,500
51,036,200
7,253,300
13,596,600
18,529,600
2,188,100
5,876,200
13,259,200
12,283,900
18,587,500
31,695,000
30,602,300
41,259,400
61,958,200
6,226,200
7,610,500
10,442,900
6,517,800
8,658,100
12,721,700
7,230,800
9,133,000
13,264,500
4,343,600
7,574,400
8,983,400
7,368,400
9,851,100
12,364,300

15,006,500
2,283,500
6,692,800
7,140,600
8,402,000
9,244,600
14,251,300
6,421,100
8,222,500
10,237,000
27,239,000
39,067,400
63,917,400
42,351,900
51,870,500
63,741,800
20,846,000
38,111,400
61,243,400
8,704,000
16,316,000
22,235,500
2,625,700
7,051,400
15,911,100
14,740,600
22,305,000
38,034,000
36,722,800
49,511,300
74,349,900
7,471,400
9,132,600
12,531,500
7,821,400
10,389,700
15,266,000
8,676,900
10,959,600
15,917,400
5,212,300
9,089,300
10,780,100
8,842,100
11,821,300
14,837,100

17,507,600
2,664,100
7,808,200
8,330,700
9,802,400
10,785,400
16,626,500
7,491,300
9,593,000
11,943,100
31,778,900
45,578,600
74,570,300
49,410,600
60,515,600
74,365,400
24,320,400
44,463,300
71,450,700
10,154,600
19,035,300
25,941,400
3,063,300
8,226,600
18,562,900
17,197,400
26,022,500
44,372,900
42,843,300
57,763,200
86,741,500
8,716,600
10,654,700
14,620,000
9,124,900
12,121,400
17,810,400
10,123,100
12,786,200
18,570,300
6,081,100
10,604,200
12,576,800
10,315,800
13,791,500
17,310,000

6,020,700 7,224,800 8,428,900

7,185,400 8,622,400 10,059,500
10,141,500
4,963,200
6,589,400
9,383,800
6,610,700
8,668,100
10,891,800
6,510,500
8,702,600
9,737,500

12,169,800
5,955,900
7,907,200
11,260,500
7,932,800
10,401,700
13,070,200
7,812,600
10,443,100
11,685,000

14,198,100
6,948,500
9,225,100
13,137,300
9,255,000
12,135,300
15,248,500
9,114,700
12,183,600
13,632,500

5,431,900 6,518,200 7,604,600

9,181,100 11,017,400 12,853,600

-187-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,054,400
3,799,900
5,371,800
8,873,000
3,956,900
6,697,200
7,870,700
2,964,500
5,250,200
8,281,700
3,895,200
4,887,200
6,958,100
4,338,700
5,420,600
9,030,500
3,707,300
4,688,300
6,213,000
4,226,700
4,916,900
7,352,300
12,502,600
13,817,300
18,790,700
8,519,400
10,584,500
14,825,200
4,517,200
6,128,800
12,046,500
4,331,500
4,940,900
7,075,100
5,106,900
6,101,800
10,225,500
68,594,500
70,103,600
110,657,600
38,056,000
49,091,700
60,508,600
35,890,900
49,752,200
63,139,300
54,085,600
85,361,700
136,364,700

14,465,300
4,559,800
6,446,200
10,647,500
4,748,300
8,036,600
9,444,900
3,557,400
6,300,200
9,938,100
4,674,300
5,864,600
8,349,800
5,206,400
6,504,700
10,836,600
4,448,800
5,626,000
7,455,600
5,072,000
5,900,300
8,822,800
15,003,100
16,580,700
22,548,800
10,223,300
12,701,400
17,790,200
5,420,600
7,354,600
14,455,800
5,197,800
5,929,100
8,490,100
6,128,300
7,322,100
12,270,600
82,313,400
84,124,300
132,789,100
45,667,200
58,910,100
72,610,300
43,069,000
59,702,600
75,767,200
64,902,700
102,434,000
163,637,600

16,876,200
5,319,800
7,520,500
12,422,100
5,539,700
9,376,100
11,019,000
4,150,300
7,350,300
11,594,400
5,453,300
6,842,000
9,741,400
6,074,200
7,588,800
12,642,700
5,190,300
6,563,700
8,698,200
5,917,300
6,883,700
10,293,200
17,503,600
19,344,200
26,307,000
11,927,200
14,818,300
20,755,200
6,324,000
8,580,400
16,865,100
6,064,100
6,917,300
9,905,200
7,149,600
8,542,500
14,315,700
96,032,400
98,145,000
154,920,600
53,278,400
68,728,400
84,712,100
50,247,200
69,653,000
88,395,100
75,719,800
119,506,300
190,910,500

89,591,300 107,509,600 125,427,900

109,500,500 131,400,600 153,300,700
149,318,900
51,163,200
74,114,000
88,431,700
79,636,700
99,545,900
149,318,900

179,182,700
61,395,800
88,936,900
106,118,100
95,564,100
119,455,100
179,182,700

209,046,400
71,628,500
103,759,700
123,804,400
111,491,400
139,364,300
209,046,400

5,963,500 7,156,200 8,348,900

6,630,800 7,957,000 9,283,100
8,823,600 10,588,300 12,353,000
17,165,800 20,598,900 24,032,100
28,035,200 33,642,200 39,249,200

-188-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

36,884,500
16,650,600
22,173,600
27,346,200
34,079,600
42,356,000
55,500,900
6,474,100
9,041,000
17,409,400

44,261,400
19,980,700
26,608,400
32,815,500
40,895,600
50,827,200
66,601,100
7,769,000
10,849,200
20,891,300

51,638,300
23,310,800
31,043,100
38,284,700
47,711,500
59,298,300
77,701,300
9,063,800
12,657,400
24,373,200

16,783,300 20,140,000 23,496,700

37,973,900 45,568,700 53,163,500
43,802,400
19,433,500
24,332,600
30,099,000
21,904,900
27,365,300
28,766,500
16,569,800
34,468,900
53,414,400
15,292,200
37,804,900
50,494,500
5,764,200
10,292,700
14,830,400
8,868,300
10,974,500
20,301,700
4,855,200
5,627,900
6,753,400
5,187,800
9,263,500
13,347,400
4,899,000
5,067,600
8,883,500
4,765,000
8,985,300
10,782,500
2,944,800
4,728,600
5,674,300
1,966,100
3,172,700
4,441,800
5,964,100
9,080,600
12,328,400
5,754,200
8,982,600
10,723,500
5,991,800
6,920,500
10,347,600
4,035,300
5,112,700
7,379,700
3,625,600
4,513,300
6,597,000

52,562,800
23,320,200
29,199,100
36,118,800
26,285,900
32,838,300
34,519,800
19,883,800
41,362,700
64,097,300
18,350,600
45,365,900
60,593,400
6,917,100
12,351,300
17,796,500
10,641,900
13,169,400
24,362,100
5,826,200
6,753,500
8,104,100
6,225,400
11,116,200
16,016,800
5,878,800
6,081,100
10,660,200
5,718,000
10,782,400
12,939,000
3,533,700
5,674,300
6,809,200
2,359,400
3,807,200
5,330,200
7,156,900
10,896,700
14,794,100
6,905,000
10,779,100
12,868,200
7,190,100
8,304,700
12,417,100
4,842,300
6,135,300
8,855,600
4,350,700
5,415,900
7,916,400

61,323,300
27,206,900
34,065,600
42,138,700
30,666,900
38,311,400
40,273,100
23,197,800
48,256,500
74,780,200
21,409,000
52,926,800
70,692,300
8,069,900
14,409,800
20,762,600
12,415,600
15,364,400
28,422,400
6,797,300
7,879,100
9,454,800
7,262,900
12,968,900
18,686,300
6,858,600
7,094,600
12,436,900
6,671,000
12,579,500
15,095,500
4,122,700
6,620,000
7,944,000
2,752,600
4,441,800
6,218,500
8,349,800
12,712,800
17,259,800
8,055,800
12,575,600
15,012,900
8,388,500
9,688,800
14,486,700
5,649,400
7,157,800
10,331,500
5,075,800
6,318,600
9,235,800

4,918,400 5,902,100 6,885,800

-189-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,038,400 7,246,100 8,453,800

11,798,700
3,195,300
7,358,000
9,302,900
101,242,200
114,574,400
157,158,600
66,048,300
83,340,100
97,496,100
12,876,400
26,055,400
27,078,000
35,472,200
37,144,100
41,800,800
10,745,700
19,465,700
56,187,000
3,167,600
6,541,800
9,896,800
3,919,000
5,458,300
7,316,300
6,656,300
7,577,300
10,580,000
5,885,300
8,192,200
15,283,900
6,488,700
10,559,000
12,492,300
4,695,300
7,775,400
14,122,400
3,912,100
7,620,200
13,006,700
5,421,900
6,492,900
8,520,600
2,410,000
4,594,600
6,529,200
6,873,200
7,794,700
8,608,300
5,467,600
7,575,900
8,881,300

14,158,400
3,834,400
8,829,600
11,163,400
121,490,700
137,489,300
188,590,300
79,258,000
100,008,200
116,995,400
15,451,700
31,266,500
32,493,600
42,566,600
44,572,900
50,161,000
12,894,800
23,358,800
67,424,300
3,801,100
7,850,200
11,876,200
4,702,700
6,550,000
8,779,600
7,987,600
9,092,700
12,696,000
7,062,400
9,830,600
18,340,700
7,786,400
12,670,800
14,990,800
5,634,300
9,330,400
16,946,800
4,694,600
9,144,200
15,608,000
6,506,300
7,791,500
10,224,700
2,892,100
5,513,600
7,835,000
8,247,900
9,353,600
10,329,900
6,561,100
9,091,100
10,657,500

16,518,200
4,473,500
10,301,200
13,024,000
141,739,100
160,404,200
220,022,000
92,467,600
116,676,200
136,494,600
18,026,900
36,477,600
37,909,200
49,661,000
52,001,700
58,521,200
15,043,900
27,251,900
78,661,700
4,434,600
9,158,600
13,855,600
5,486,500
7,641,700
10,242,900
9,318,900
10,608,200
14,811,900
8,239,400
11,469,100
21,397,500
9,084,200
14,782,600
17,489,300
6,573,400
10,885,500
19,771,300
5,477,000
10,668,300
18,209,300
7,590,700
9,090,000
11,928,900
3,374,100
6,432,500
9,140,900
9,622,500
10,912,500
12,051,600
7,654,600
10,606,200
12,433,800

3,123,700 3,748,500 4,373,200

6,975,300
13,140,100
11,673,200
14,669,900
17,193,600
10,962,600
14,392,600
28,448,200
4,897,900
6,370,300
12,620,600
5,523,900

8,370,300
15,768,200
14,007,900
17,603,900
20,632,400
13,155,100
17,271,100
34,137,900
5,877,500
7,644,400
15,144,700
6,628,700

9,765,400
18,396,200
16,342,500
20,537,900
24,071,100
15,347,700
20,149,600
39,827,500
6,857,100
8,918,400
17,668,800
7,733,400

-190-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,076,300
9,711,200
8,067,800
9,455,300
16,506,200
17,357,700
24,244,800
35,400,000
10,265,200

7,291,500
11,653,400
9,681,400
11,346,400
19,807,400
20,829,200
29,093,700
42,480,000
12,318,300

8,506,800
13,595,600
11,295,000
13,237,400
23,108,700
24,300,700
33,942,700
49,559,900
14,371,300

18,230,800
25,085,800
11,453,600
12,628,000
21,399,900
8,751,700
11,365,200
16,061,100
7,225,000
10,381,200
15,825,600
2,391,900
4,711,500
5,653,800
4,343,100
5,844,500
9,668,700

21,876,900
30,103,000
13,744,300
15,153,600
25,679,900
10,502,000
13,638,200
19,273,300
8,670,000
12,457,500
18,990,800
2,870,300
5,653,800
6,784,600
5,211,800
7,013,400
11,602,500

25,523,100
35,120,100
16,035,000
17,679,200
29,959,800
12,252,400
15,911,200
22,485,500
10,115,000
14,533,700
22,155,900
3,348,700
6,596,100
7,915,400
6,080,400
8,182,300
13,536,200

5,854,800 7,025,800 8,196,700

7,573,600 9,088,300 10,603,000
11,665,700
3,340,800
4,484,400
7,195,700
4,761,900
7,333,800
10,438,800
4,312,500
5,171,900
6,034,800
2,014,600
2,481,000
2,977,200
1,775,300
2,995,900
3,595,100
27,674,700
41,774,200
55,817,100
13,057,200
22,405,300
27,816,500
7,317,500
14,677,300
24,705,200
9,606,500
15,460,600
22,114,800
2,512,600
2,916,500
3,385,200
5,261,800
7,231,900
16,433,100
2,498,900
3,305,100
10,928,600

13,998,900
4,008,900
5,381,300
8,634,900
5,714,300
8,800,600
12,526,500
5,175,000
6,206,300
7,241,800
2,417,500
2,977,200
3,572,600
2,130,400
3,595,100
4,314,100
33,209,600
50,129,000
66,980,600
15,668,600
26,886,300
33,379,800
8,781,000
17,612,800
29,646,300
11,527,700
18,552,700
26,537,800
3,015,100
3,499,800
4,062,300
6,314,200
8,678,300
19,719,700
2,998,700
3,966,100
13,114,400

16,332,000
4,677,100
6,278,200
10,074,000
6,666,700
10,267,400
14,614,300
6,037,500
7,240,700
8,448,800
2,820,400
3,473,400
4,168,000
2,485,500
4,194,300
5,033,100
38,744,600
58,483,800
78,144,000
18,280,000
31,367,400
38,943,100
10,244,500
20,548,300
34,587,300
13,449,000
21,644,800
30,960,700
3,517,700
4,083,100
4,739,300
7,366,500
10,124,700
23,006,300
3,498,400
4,627,200
15,300,100

-191-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,660,800 3,193,000 3,725,200

4,334,600
8,610,900
4,327,200
6,499,600
9,162,000

5,201,600
10,333,100
5,192,600
7,799,500
10,994,400

6,068,500
12,055,300
6,058,100
9,099,400
12,826,800

15,296,200 18,355,500 21,414,700

21,741,400 26,089,700 30,438,000
30,540,200
13,557,200
22,240,100
37,785,500

36,648,300
16,268,700
26,688,200
45,342,600

42,756,300
18,980,100
31,136,200
52,899,700

54,193,200 65,031,800 75,870,500

63,386,800 76,064,200 88,741,600
78,451,800
27,755,400
35,657,600
42,665,200
10,792,300
17,457,000
22,299,100

94,142,200
33,306,500
42,789,200
51,198,300
12,950,800
20,948,400
26,758,900

109,832,500
38,857,600
49,920,700
59,731,300
15,109,300
24,439,800
31,218,700

19,725,400 23,670,500 27,615,600

26,425,300 31,710,300 36,995,400
53,830,700
23,310,200
55,733,700
120,212,500
18,164,300
23,206,800
57,777,800
12,461,200
20,192,200
28,873,100
7,611,900
11,249,400
16,062,000
7,601,400
12,614,400
20,718,400

64,596,900
27,972,300
66,880,500
144,255,000
21,797,200
27,848,100
69,333,400
14,953,400
24,230,700
34,647,700
9,134,300
13,499,300
19,274,400
9,121,700
15,137,300
24,862,000

75,363,000
32,634,300
78,027,200
168,297,500
25,430,100
32,489,500
80,889,000
17,445,700
28,269,100
40,422,300
10,656,600
15,749,200
22,486,900
10,641,900
17,660,200
29,005,700

11,739,700 14,087,700 16,435,600

14,759,500 17,711,400 20,663,300
22,296,100
21,750,000
23,924,900
27,390,900
12,363,900
14,683,300
33,049,000
4,355,400
6,495,300
12,289,100
5,427,200
11,898,900
17,203,700
4,332,100

26,755,300
26,099,900
28,709,900
32,869,100
14,836,700
17,620,000
39,658,800
5,226,400
7,794,300
14,747,000
6,512,600
14,278,600
20,644,400
5,198,500

31,214,500
30,449,900
33,494,900
38,347,300
17,309,500
20,556,600
46,268,600
6,097,500
9,093,400
17,204,800
7,598,100
16,658,400
24,085,200
6,065,000

-192-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,205,500 8,646,600 10,087,700

9,638,100 11,565,700 13,493,300
7,213,400 8,656,100 10,098,700
10,837,800 13,005,400 15,173,000
21,144,300
8,226,600
10,146,300
15,247,000
4,878,100
6,502,200
14,755,500
4,176,500
6,688,100
11,235,500
4,878,400
6,823,000
9,527,900
4,097,000
6,174,400
7,434,200

25,373,200
9,871,900
12,175,600
18,296,400
5,853,800
7,802,700
17,706,600
5,011,800
8,025,700
13,482,600
5,854,100
8,187,600
11,433,500
4,916,400
7,409,300
8,921,100

29,602,100
11,517,300
14,204,800
21,345,800
6,829,400
9,103,100
20,657,700
5,847,000
9,363,300
15,729,700
6,829,800
9,552,200
13,339,100
5,735,800
8,644,200
10,407,900

4,272,600 5,127,100 5,981,600

7,196,600 8,635,900 10,075,300
14,055,500
3,878,800
5,679,900
6,348,000

16,866,500
4,654,600
6,815,900
7,617,600

19,677,600
5,430,400
7,951,900
8,887,200

3,905,700 4,686,800 5,468,000

4,884,900 5,861,900 6,838,800
10,951,800
300,379,400
300,379,400
300,379,400
12,517,700
19,793,500
30,858,000
6,379,800
12,701,600
27,562,900
13,948,700
19,520,500
27,316,600
12,765,500
19,311,800
22,226,000
11,464,400
15,568,300
18,119,500
4,870,800
5,891,300
8,665,200
3,739,100
6,532,700
8,128,000
2,819,200
5,856,800
9,516,900
3,814,800
6,377,500
13,193,800

13,142,200
360,455,200
360,455,200
360,455,200
15,021,200
23,752,100
37,029,600
7,655,800
15,241,900
33,075,400
16,738,500
23,424,600
32,779,900
15,318,700
23,174,100
26,671,200
13,757,300
18,682,000
21,743,400
5,844,900
7,069,500
10,398,200
4,486,900
7,839,200
9,753,600
3,383,000
7,028,100
11,420,300
4,577,700
7,653,100
15,832,500

15,332,600
420,531,100
420,531,100
420,531,100
17,524,700
27,710,800
43,201,200
8,931,800
17,782,200
38,588,000
19,528,200
27,328,700
38,243,200
17,871,800
27,036,500
31,116,400
16,050,100
21,795,700
25,367,300
6,819,100
8,247,800
12,131,300
5,234,700
9,145,700
11,379,200
3,946,800
8,199,500
13,323,600
5,340,700
8,928,600
18,471,300

3,755,300 4,506,300 5,257,400

-193-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,328,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,541,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,436,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,504,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,281,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,432,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,753,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,320,700
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,301,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,823,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,756,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,049,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,612,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 6,981,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,577,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,296,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,398,900
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,727,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,833,500
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,400,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
79,887,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
98,849,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
116,021,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
109,043,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
125,083,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
142,916,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,356,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,649,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,440,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
52,709,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
68,405,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
98,075,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
28,661,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
44,215,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
59,853,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,737,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,694,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
28,740,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,160,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,683,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
34,023,900

TarifKelas2

TarifKelas1

6,394,300 7,460,000
10,250,000
5,323,700
6,605,700
7,538,200
6,518,800
9,304,400
12,384,800
6,361,500
8,188,200
12,907,300
6,059,500
6,734,500
8,377,800

11,958,300
6,210,900
7,706,700
8,794,600
7,605,300
10,855,100
14,449,000
7,421,700
9,552,800
15,058,500
7,069,500
7,856,900
9,774,100

4,293,100 5,008,600
5,156,000 6,015,300
6,478,700
2,072,600
3,400,200
4,080,300

7,558,500
2,418,100
3,966,900
4,760,300

95,865,400 111,843,000
118,619,100 138,388,900
139,225,400 162,429,700
130,851,800 152,660,400
150,100,100 175,116,800
171,500,000 200,083,400
19,627,600 22,898,900
25,979,800 30,309,800
36,528,900 42,617,000
63,250,900 73,792,700
82,085,900 95,766,900
117,690,700 137,305,800
34,393,800 40,126,100
53,058,400 61,901,500
71,824,400 83,795,100
9,285,200 10,832,800
26,033,700 30,372,600
34,488,200 40,236,200
10,992,300 12,824,300
30,819,800 35,956,500
40,828,700 47,633,500

-194-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,300,200 6,360,300 7,420,300

7,520,800 9,024,900 10,529,100
14,630,800 17,557,000 20,483,200

13,630,300
18,041,600
25,367,300
12,391,200
15,034,600
22,058,500
6,884,000
10,739,000
16,968,100

16,356,400
21,649,900
30,440,700
14,869,400
18,041,600
26,470,200
8,260,800
12,886,800
20,361,700

19,082,400
25,258,200
35,514,200
17,347,700
21,048,500
30,881,900
9,637,600
15,034,600
23,755,300

5,210,700 6,252,800 7,294,900

10,606,800 12,728,200 14,849,500
41,473,400
3,908,100
7,826,100
9,182,500

49,768,100
4,689,700
9,391,300
11,018,900

58,062,800
5,471,300
10,956,500
12,855,400

3,536,800 4,244,200 4,951,600

6,796,600 8,155,900 9,515,200
15,939,100
4,589,300
8,260,800
14,140,100

19,127,000
5,507,200
9,912,900
16,968,100

22,314,800
6,425,100
11,565,100
19,796,100

3,987,700 4,785,300 5,582,800

4,913,500 5,896,200 6,878,900
6,726,100
1,832,600
3,724,800
8,594,400
2,931,800
3,902,100
6,764,400
4,329,500
7,680,800
12,466,900

8,071,300
2,199,100
4,469,800
10,313,300
3,518,100
4,682,600
8,117,200
5,195,400
9,217,000
14,960,300

9,416,500
2,565,600
5,214,800
12,032,200
4,104,500
5,463,000
9,470,100
6,061,300
10,753,200
17,453,700

2,191,000 2,629,200 3,067,400

4,653,900 5,584,700 6,515,500
8,825,400 10,590,500 12,355,600
1,465,400 1,758,400 2,051,500
2,765,400
3,581,700
7,588,000
9,650,100
13,817,000

3,318,500
4,298,000
9,105,600
11,580,200
16,580,400

3,871,600
5,014,300
10,623,100
13,510,200
19,343,800

3,657,300 4,388,700 5,120,200

-195-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,427,800 6,513,300 7,598,900

6,528,100
2,447,000
3,286,600
5,978,900

7,833,700
2,936,400
3,944,000
7,174,700

9,139,400
3,425,800
4,601,300
8,370,400

1,339,900 1,607,800 1,875,800

2,553,100 3,063,700 3,574,300
3,711,000 4,453,200 5,195,500
1,294,000 1,552,800 1,811,600
2,036,400 2,443,700 2,851,000
3,280,100
3,032,000
4,577,000
7,084,500
7,996,500
12,413,800
32,788,000
12,619,600
19,034,400
22,564,000
9,666,500
14,823,100
21,772,100
9,673,200
11,270,800
18,683,500
5,812,900
7,133,800
8,453,600
4,550,000
6,468,700
9,853,900

3,936,100
3,638,300
5,492,400
8,501,500
9,595,800
14,896,500
39,345,600
15,143,600
22,841,300
27,076,800
11,599,900
17,787,800
26,126,500
11,607,800
13,525,000
22,420,200
6,975,500
8,560,600
10,144,300
5,460,000
7,762,500
11,824,600

4,592,100
4,244,700
6,407,800
9,918,400
11,195,100
17,379,300
45,903,200
17,667,500
26,648,200
31,589,600
13,533,200
20,752,400
30,480,900
13,542,500
15,779,100
26,156,800
8,138,000
9,987,400
11,835,000
6,369,900
9,056,200
13,795,400

8,824,900 10,589,900 12,354,900

13,133,900 15,760,700 18,387,400
33,717,200
7,568,300
10,262,300
20,068,300
5,446,500
12,468,600
19,143,200
1,639,700
2,384,700
2,508,700
2,829,000
4,561,200
7,988,100

40,460,700
9,082,000
12,314,800
24,082,000
6,535,800
14,962,300
22,971,800
1,967,700
2,861,600
3,010,400
3,394,800
5,473,500
9,585,800

47,204,100
10,595,600
14,367,200
28,095,700
7,625,100
17,456,100
26,800,400
2,295,600
3,338,500
3,512,100
3,960,500
6,385,700
11,183,400

2,144,000 2,572,800 3,001,500

3,503,400 4,204,100 4,904,800
5,656,800
5,421,100
6,491,600
10,901,300

6,788,200
6,505,300
7,789,900
13,081,600

7,919,600
7,589,500
9,088,200
15,261,900

4,353,000 5,223,600 6,094,100

-196-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,423,200 6,507,900 7,592,500

7,589,900
7,100,000
14,625,800
17,936,500
13,507,500
15,424,000
24,154,600
12,699,600
17,342,400
21,981,700
6,624,300
12,656,900
19,857,100
12,990,200
18,874,400
23,568,100
2,092,100
2,308,600
2,553,800
5,653,700
9,391,000
15,482,500
5,427,900
7,282,800
9,755,400

9,107,900
8,520,000
17,551,000
21,523,800
16,209,000
18,508,800
28,985,500
15,239,600
20,810,900
26,378,000
7,949,200
15,188,200
23,828,500
15,588,300
22,649,300
28,281,700
2,510,500
2,770,300
3,064,500
6,784,400
11,269,200
18,579,000
6,513,500
8,739,400
11,706,500

10,625,800
9,940,100
20,476,100
25,111,100
18,910,500
21,593,500
33,816,400
17,779,500
24,279,300
30,774,300
9,274,000
17,719,600
27,799,900
18,186,300
26,424,200
32,995,400
2,928,900
3,232,000
3,575,300
7,915,100
13,147,400
21,675,500
7,599,100
10,196,000
13,657,600

14,794,500 17,753,400 20,712,300

17,732,200 21,278,700 24,825,100
25,303,400
3,138,100
3,462,900
3,830,700
3,280,000
3,619,500
4,003,900
3,528,700
4,404,400
7,799,200
3,627,200
3,937,900
5,289,600
12,147,000
15,177,800
17,595,000
6,857,200
10,937,200
26,834,900
5,109,300
7,574,300
14,968,300
4,181,900
6,348,700
7,727,600

30,364,100
3,765,800
4,155,500
4,596,800
3,936,000
4,343,400
4,804,700
4,234,400
5,285,200
9,359,000
4,352,600
4,725,400
6,347,500
14,576,400
18,213,400
21,114,000
8,228,600
13,124,600
32,201,900
6,131,100
9,089,200
17,962,000
5,018,200
7,618,500
9,273,100

35,424,800
4,393,400
4,848,100
5,362,900
4,592,100
5,067,300
5,605,500
4,940,100
6,166,100
10,918,800
5,078,000
5,513,000
7,405,400
17,005,800
21,248,900
24,633,000
9,600,000
15,312,000
37,568,900
7,153,000
10,604,000
20,955,700
5,854,600
8,888,200
10,818,600

3,135,800 3,763,000 4,390,200

5,967,600 7,161,100 8,354,600
8,781,700
1,828,100
2,497,300
3,105,600
2,443,100
2,907,900
3,720,300

10,538,100
2,193,800
2,996,800
3,726,700
2,931,700
3,489,500
4,464,400

12,294,400
2,559,400
3,496,200
4,347,800
3,420,400
4,071,100
5,208,500

-197-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,764,500
2,716,200
5,076,900
2,347,600
4,351,500
7,961,900
1,732,300
4,335,300
8,653,200
5,152,300
6,838,600
9,715,400
3,354,100
4,028,500
5,537,400

2,117,400
3,259,400
6,092,300
2,817,200
5,221,800
9,554,300
2,078,800
5,202,400
10,383,800
6,182,800
8,206,300
11,658,500
4,025,000
4,834,200
6,644,900

2,470,200
3,802,600
7,107,700
3,286,700
6,092,100
11,146,700
2,425,200
6,069,500
12,114,400
7,213,200
9,574,000
13,601,600
4,695,800
5,639,900
7,752,400

2,216,900 2,660,300 3,103,700

4,451,300 5,341,500 6,231,800
9,391,100 11,269,300 13,147,500

-198-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,837,300
6,555,700
8,839,200
4,652,700
6,622,200
9,165,700
3,034,400
5,237,900
7,546,800
2,150,900
3,801,100
4,561,400
2,409,600
4,054,300
4,865,100
19,752,300
24,598,200
27,789,100
54,461,300
60,085,200
132,443,900
8,803,400
19,539,600
38,573,800
35,129,200
41,858,300
64,682,900
10,337,300
11,496,900
17,985,600
8,233,800
13,547,600
17,529,500
21,572,400
22,657,100
40,106,900
3,500,400
5,587,600
7,708,300
7,380,200
10,332,300
12,517,500
6,672,500
9,501,400
14,136,000
6,365,000
7,415,000
10,214,800
6,358,200
7,417,700
9,936,100
12,877,900
20,711,200
38,806,100
6,703,400
8,970,100
13,791,600
4,463,300
8,791,000
22,577,700
3,355,500
6,315,100
8,548,500
5,575,300
7,821,000
11,653,200
33,684,400
51,303,700
73,523,800
9,018,700
23,028,900

4,604,800
7,866,900
10,607,100
5,583,200
7,946,600
10,998,800
3,641,300
6,285,500
9,056,200
2,581,000
4,561,400
5,473,600
2,891,600
4,865,200
5,838,200
23,702,800
29,517,900
33,346,900
65,353,600
72,102,200
158,932,600
10,564,000
23,447,500
46,288,600
42,155,100
50,230,000
77,619,400
12,404,700
13,796,300
21,582,700
9,880,500
16,257,200
21,035,400
25,886,900
27,188,500
48,128,300
4,200,500
6,705,200
9,250,000
8,856,200
12,398,800
15,021,000
8,007,000
11,401,600
16,963,100
7,638,000
8,898,000
12,257,700
7,629,900
8,901,200
11,923,400
15,453,500
24,853,500
46,567,300
8,044,000
10,764,100
16,549,900
5,356,000
10,549,200
27,093,200
4,026,600
7,578,100
10,258,200
6,690,400
9,385,200
13,983,800
40,421,300
61,564,500
88,228,600
10,822,400
27,634,700

5,372,300
9,178,000
12,374,900
6,513,800
9,271,000
12,831,900
4,248,100
7,333,000
10,565,600
3,011,200
5,321,600
6,385,900
3,373,500
5,676,000
6,811,200
27,653,300
34,437,500
38,904,700
76,245,800
84,119,200
185,421,400
12,324,700
27,355,500
54,003,400
49,180,900
58,601,700
90,556,000
14,472,200
16,095,600
25,179,800
11,527,300
18,966,700
24,541,300
30,201,300
31,719,900
56,149,700
4,900,600
7,822,700
10,791,700
10,332,300
14,465,300
17,524,500
9,341,500
13,301,900
19,790,300
8,911,000
10,381,000
14,300,700
8,901,500
10,384,700
13,910,600
18,029,100
28,995,700
54,328,500
9,384,700
12,558,100
19,308,200
6,248,600
12,307,400
31,608,800
4,697,700
8,841,100
11,967,900
7,805,400
10,949,400
16,314,400
47,158,200
71,825,200
102,933,300
12,626,200
32,240,500

-199-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

29,927,000 35,912,400 41,897,800

7,818,200 9,381,800 10,945,400
21,545,700 25,854,800 30,163,900
34,177,800
3,089,500
5,070,200
7,976,600
6,120,500
10,998,400
15,109,100
5,276,800
7,319,000
11,238,600

41,013,300
3,707,400
6,084,200
9,572,000
7,344,700
13,198,100
18,130,900
6,332,100
8,782,800
13,486,300

47,848,900
4,325,300
7,098,300
11,167,300
8,568,800
15,397,700
21,152,700
7,387,500
10,246,600
15,734,100

4,522,100 5,426,500 6,330,900

6,400,200 7,680,300 8,960,300
8,186,100 9,823,300 11,460,500
4,850,100 5,820,100 6,790,100
7,940,800 9,529,000 11,117,200
9,712,500
9,668,100
13,198,400
31,822,700
10,051,700
13,953,000
26,361,700

11,654,900
11,601,700
15,838,100
38,187,300
12,062,000
16,743,600
31,634,100

13,597,400
13,535,400
18,477,800
44,551,800
14,072,400
19,534,100
36,906,400

11,379,300 13,655,200 15,931,000

15,316,200
21,108,900
4,027,100
7,799,800
13,069,500
4,473,400
6,820,100
9,241,700
5,139,900
8,901,100
10,551,000
5,597,200
8,198,900
10,717,500
5,675,100
6,522,500
7,826,800
5,763,200
6,714,700
8,610,700
3,159,200
4,491,300
9,757,200
4,642,400
6,125,700
7,930,600
2,648,700
3,397,300
4,571,400
4,218,200
6,285,700
8,299,100

18,379,500
25,330,700
4,832,500
9,359,800
15,683,400
5,368,100
8,184,100
11,090,100
6,167,900
10,681,300
12,661,200
6,716,600
9,838,600
12,861,000
6,810,200
7,826,900
9,392,200
6,915,800
8,057,700
10,332,900
3,791,000
5,389,600
11,708,600
5,570,900
7,350,900
9,516,700
3,178,400
4,076,800
5,485,700
5,061,900
7,542,900
9,959,000

21,442,700
29,552,500
5,637,900
10,919,700
18,297,300
6,262,800
9,548,100
12,938,400
7,195,800
12,461,500
14,771,400
7,836,000
11,478,400
15,004,500
7,945,200
9,131,400
10,957,600
8,068,500
9,400,600
12,055,000
4,422,800
6,287,900
13,660,100
6,499,300
8,576,000
11,102,800
3,708,200
4,756,300
6,399,900
5,905,500
8,800,000
11,618,800

-200-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,299,600 9,959,500 11,619,400

9,649,600 11,579,600 13,509,500
12,880,600
1,960,000
5,744,600
6,129,000
7,211,700
7,935,000
12,232,300
5,511,400
7,057,700
8,786,700
23,380,200
33,532,800
54,862,500
36,352,100
44,522,200
54,711,700
17,892,800
32,712,300
52,567,300
7,470,900
14,004,500
19,085,400
2,253,700
6,052,400
13,657,000
12,652,400
19,145,100
32,645,800
31,520,400
42,497,200
63,817,000
6,412,900
7,838,800
10,756,200
6,713,300
8,917,900
13,103,300
7,447,700
9,407,000
13,662,400
4,473,900
7,801,700
9,252,900
7,589,500
10,146,600
12,735,200

15,456,700
2,352,100
6,893,600
7,354,800
8,654,100
9,522,000
14,678,800
6,613,700
8,469,200
10,544,100
28,056,200
40,239,400
65,835,000
43,622,500
53,426,600
65,654,000
21,471,400
39,254,800
63,080,700
8,965,100
16,805,400
22,902,500
2,704,500
7,262,900
16,388,400
15,182,900
22,974,100
39,175,000
37,824,500
50,996,600
76,580,400
7,695,500
9,406,600
12,907,400
8,056,000
10,701,400
15,724,000
8,937,200
11,288,400
16,394,900
5,368,700
9,362,000
11,103,500
9,107,400
12,175,900
15,282,200

18,032,900
2,744,100
8,042,500
8,580,600
10,096,400
11,109,000
17,125,300
7,716,000
9,880,700
12,301,400
32,732,200
46,946,000
76,807,500
50,892,900
62,331,100
76,596,400
25,050,000
45,797,200
73,594,200
10,459,200
19,606,400
26,719,600
3,155,200
8,473,400
19,119,800
17,713,300
26,803,100
45,704,100
44,128,600
59,496,100
89,343,800
8,978,100
10,974,300
15,058,600
9,398,700
12,485,000
18,344,700
10,426,800
13,169,700
19,127,400
6,263,500
10,922,300
12,954,100
10,625,300
14,205,200
17,829,300

6,201,300 7,441,500 8,681,800

7,400,900 8,881,100 10,361,300
10,445,800
5,112,100
6,787,000
9,665,300
6,809,000
8,928,100
11,218,600
6,705,800
8,963,600
10,029,600

12,534,900
6,134,500
8,144,400
11,598,400
8,170,800
10,713,700
13,462,300
8,047,000
10,756,400
12,035,500

14,624,100
7,157,000
9,501,800
13,531,400
9,532,600
12,499,300
15,706,000
9,388,100
12,549,100
14,041,400

5,594,800 6,713,800 7,832,700

9,456,600 11,347,900 13,239,200

-201-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,416,000
3,913,800
5,533,000
9,139,100
4,075,600
6,898,100
8,106,900
3,053,400
5,407,700
8,530,200
4,012,100
5,033,800
7,166,900
4,468,900
5,583,200
9,301,400
3,818,600
4,829,000
6,399,400
4,353,500
5,064,400
7,572,900
12,877,600
14,231,800
19,354,400
8,775,000
10,902,100
15,269,900
4,652,700
6,312,700
12,407,900
4,461,500
5,089,200
7,287,400
5,260,100
6,284,800
10,532,300
70,652,400
72,206,700
113,977,300
39,197,600
50,564,500
62,323,900
36,967,600
51,244,700
65,033,500
55,708,100
87,922,500
140,455,600

14,899,300
4,696,600
6,639,600
10,967,000
4,890,800
8,277,700
9,728,200
3,664,100
6,489,200
10,236,200
4,814,500
6,040,500
8,600,300
5,362,600
6,699,800
11,161,700
4,582,300
5,794,800
7,679,200
5,224,200
6,077,300
9,087,400
15,453,200
17,078,100
23,225,300
10,530,000
13,082,500
18,323,900
5,583,200
7,575,300
14,889,500
5,353,700
6,107,000
8,744,800
6,312,100
7,541,800
12,638,700
84,782,900
86,648,000
136,772,800
47,037,200
60,677,400
74,788,600
44,361,100
61,493,700
78,040,200
66,849,800
105,507,000
168,546,700

17,382,500
5,479,400
7,746,200
12,794,800
5,705,900
9,657,400
11,349,600
4,274,800
7,570,800
11,942,300
5,616,900
7,047,300
10,033,600
6,256,400
7,816,500
13,022,000
5,346,000
6,760,600
8,959,100
6,094,900
7,090,200
10,602,000
18,028,700
19,924,500
27,096,200
12,285,000
15,262,900
21,377,900
6,513,700
8,837,800
17,371,100
6,246,000
7,124,800
10,202,300
7,364,100
8,798,800
14,745,200
98,913,300
101,089,400
159,568,200
54,876,700
70,790,300
87,253,400
51,754,600
71,742,600
91,046,900
77,991,400
123,091,500
196,637,900

92,279,100 110,734,900 129,190,700

112,785,500 135,342,600 157,899,700
153,798,400
52,698,100
76,337,500
91,084,700
82,025,800
102,532,300
153,798,400

184,558,100
63,237,700
91,605,000
109,301,600
98,431,000
123,038,800
184,558,100

215,317,800
73,777,300
106,872,500
127,518,600
114,836,200
143,545,200
215,317,800

6,142,400 7,370,900 8,599,400

6,829,700 8,195,700 9,561,600
9,088,300 10,906,000 12,723,600
17,680,800 21,216,900 24,753,100
28,876,200 34,651,500 40,426,700

-202-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

37,991,000
17,150,100
22,838,800
28,166,600
35,102,000
43,626,600
57,165,900
6,668,400
9,312,200
17,931,700

45,589,200
20,580,100
27,406,600
33,799,900
42,122,400
52,352,000
68,599,100
8,002,000
11,174,700
21,518,000

53,187,400
24,010,100
31,974,400
39,433,300
49,142,800
61,077,300
80,032,300
9,335,700
13,037,100
25,104,400

17,286,800 20,744,200 24,201,600

39,113,200 46,935,800 54,758,400
45,116,400
20,016,500
25,062,600
31,002,000
22,562,100
28,186,200
29,629,500
17,066,900
35,503,000
55,016,900
15,750,900
38,939,000
52,009,300
5,937,200
10,601,500
15,275,300
9,134,300
11,303,800
20,910,800
5,000,900
5,796,700
6,956,000
5,343,500
9,541,400
13,747,800
5,046,000
5,219,600
9,150,000
4,907,900
9,254,900
11,105,900
3,033,100
4,870,400
5,844,500
2,025,100
3,267,900
4,575,100
6,143,000
9,353,000
12,698,300
5,926,800
9,252,100
11,045,200
6,171,500
7,128,200
10,658,100
4,156,300
5,266,100
7,601,000
3,734,300
4,648,700
6,794,900

54,139,700
24,019,800
30,075,100
37,202,400
27,074,500
33,823,500
35,555,400
20,480,300
42,603,600
66,020,200
18,901,100
46,726,800
62,411,200
7,124,600
12,721,800
18,330,400
10,961,200
13,564,500
25,093,000
6,001,000
6,956,100
8,347,200
6,412,100
11,449,600
16,497,300
6,055,200
6,263,500
10,980,000
5,889,500
11,105,900
13,327,100
3,639,700
5,844,500
7,013,400
2,430,100
3,921,500
5,490,100
7,371,600
11,223,600
15,237,900
7,112,200
11,102,500
13,254,300
7,405,900
8,553,800
12,789,700
4,987,600
6,319,300
9,121,300
4,481,200
5,578,400
8,153,900

63,163,000
28,023,100
35,087,600
43,402,800
31,586,900
39,460,700
41,481,300
23,893,700
49,704,200
77,023,600
22,051,300
54,514,600
72,813,100
8,312,000
14,842,100
21,385,400
12,788,100
15,825,300
29,275,100
7,001,200
8,115,400
9,738,500
7,480,800
13,357,900
19,246,900
7,064,400
7,307,500
12,810,000
6,871,100
12,956,900
15,548,300
4,246,300
6,818,600
8,182,400
2,835,200
4,575,000
6,405,100
8,600,200
13,094,200
17,777,600
8,297,500
12,952,900
15,463,300
8,640,200
9,979,400
14,921,300
5,818,800
7,372,500
10,641,500
5,228,100
6,508,200
9,512,900

5,066,000 6,079,200 7,092,300

-203-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,219,600 7,463,500 8,707,400

12,152,700
3,291,200
7,578,700
9,581,900
104,279,500
118,011,700
161,873,300
68,029,800
85,840,300
100,421,000
13,262,700
26,837,100
27,890,400
36,536,300
38,258,400
43,054,900
11,068,000
20,049,600
57,872,600
3,262,600
6,738,100
10,193,700
4,036,500
5,622,100
7,535,800
6,856,000
7,804,600
10,897,400
6,061,900
8,438,000
15,742,500
6,683,400
10,875,800
12,867,100
4,836,100
8,008,600
14,546,000
4,029,500
7,848,800
13,396,900
5,584,600
6,687,700
8,776,200
2,482,300
4,732,500
6,725,100
7,079,400
8,028,500
8,866,500
5,631,600
7,803,200
9,147,700

14,583,200
3,949,400
9,094,500
11,498,300
125,135,400
141,614,000
194,248,000
81,635,700
103,008,400
120,505,200
15,915,200
32,204,500
33,468,400
43,843,600
45,910,100
51,665,800
13,281,700
24,059,600
69,447,100
3,915,100
8,085,700
12,232,500
4,843,800
6,746,500
9,043,000
8,227,200
9,365,500
13,076,800
7,274,300
10,125,500
18,891,000
8,020,000
13,050,900
15,440,500
5,803,300
9,610,400
17,455,200
4,835,400
9,418,600
16,076,300
6,701,500
8,025,200
10,531,500
2,978,800
5,679,000
8,070,100
8,495,300
9,634,200
10,639,800
6,757,900
9,363,800
10,977,300

17,013,700
4,607,700
10,610,200
13,414,700
145,991,300
165,216,300
226,622,700
95,241,700
120,176,500
140,589,400
18,567,800
37,571,900
39,046,500
51,150,900
53,561,800
60,276,800
15,495,300
28,069,500
81,021,600
4,567,600
9,433,300
14,271,200
5,651,100
7,870,900
10,550,200
9,598,400
10,926,400
15,256,300
8,486,600
11,813,100
22,039,500
9,356,700
15,226,100
18,014,000
6,770,600
11,212,100
20,364,400
5,641,300
10,988,300
18,755,600
7,818,400
9,362,800
12,286,700
3,475,300
6,625,500
9,415,100
9,911,200
11,239,900
12,413,100
7,884,200
10,924,400
12,806,800

3,217,500 3,860,900 4,504,400

7,184,500
13,534,300
12,023,400
15,110,000
17,709,400
11,291,500
14,824,400
29,301,700
5,044,900
6,561,400
12,999,200
5,689,600

8,621,400
16,241,200
14,428,100
18,132,000
21,251,300
13,549,800
17,789,200
35,162,000
6,053,800
7,873,700
15,599,000
6,827,500

10,058,300
18,948,100
16,832,800
21,154,000
24,793,200
15,808,100
20,754,100
41,022,300
7,062,800
9,186,000
18,198,800
7,965,400

-204-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,258,600
10,002,500
8,309,900
9,739,000
17,001,400
17,878,400
24,972,100
36,462,000
10,573,200

7,510,300
12,003,000
9,971,800
11,686,800
20,401,700
21,454,100
29,966,600
43,754,300
12,687,800

8,762,000
14,003,500
11,633,800
13,634,600
23,802,000
25,029,800
34,961,000
51,046,700
14,802,400

18,777,700
25,838,400
11,797,200
13,006,800
22,041,900
9,014,200
11,706,100
16,542,900
7,441,700
10,692,700
16,300,400
2,463,700
4,852,900
5,823,400
4,473,400
6,019,900
9,958,800

22,533,200
31,006,000
14,156,600
15,608,200
26,450,300
10,817,100
14,047,300
19,851,500
8,930,100
12,831,200
19,560,500
2,956,400
5,823,400
6,988,100
5,368,100
7,223,800
11,950,600

26,288,800
36,173,700
16,516,100
18,209,600
30,858,600
12,619,900
16,388,600
23,160,100
10,418,400
14,969,700
22,820,600
3,449,200
6,794,000
8,152,800
6,262,800
8,427,800
13,942,300

6,030,500 7,236,600 8,442,600

7,800,800 9,361,000 10,921,100
12,015,700
3,441,000
4,619,000
7,411,600
4,904,800
7,553,800
10,751,900
4,441,900
5,327,100
6,215,900
2,075,000
2,555,500
3,066,500
1,828,600
3,085,800
3,702,900
28,504,900
43,027,400
57,491,600
13,448,900
23,077,400
28,651,000
7,537,000
15,117,700
25,446,400
9,894,600
15,924,400
22,778,300
2,588,000
3,004,000
3,486,800
5,419,700
7,448,900
16,926,100
2,573,800
3,404,300
11,256,500

14,418,900
4,129,200
5,542,800
8,893,900
5,885,700
9,064,600
12,902,300
5,330,300
6,392,500
7,459,000
2,490,000
3,066,500
3,679,800
2,194,300
3,703,000
4,443,500
34,205,900
51,632,900
68,990,000
16,138,700
27,692,900
34,381,200
9,044,500
18,141,200
30,535,700
11,873,600
19,109,300
27,333,900
3,105,600
3,604,800
4,184,100
6,503,600
8,938,600
20,311,300
3,088,600
4,085,100
13,507,800

16,822,000
4,817,400
6,466,600
10,376,300
6,866,700
10,575,400
15,052,700
6,218,600
7,457,900
8,702,200
2,905,000
3,577,600
4,293,100
2,560,000
4,320,100
5,184,100
39,906,900
60,238,400
80,488,300
18,828,400
32,308,400
40,111,400
10,551,900
21,164,700
35,624,900
13,852,500
22,294,100
31,889,600
3,623,200
4,205,500
4,881,500
7,587,500
10,428,400
23,696,500
3,603,400
4,766,000
15,759,100

-205-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,740,600 3,288,800 3,836,900

4,464,700
8,869,200
4,457,000
6,694,600
9,436,800

5,357,600
10,643,100
5,348,400
8,033,500
11,324,200

6,250,500
12,416,900
6,239,800
9,372,400
13,211,600

15,755,100 18,906,100 22,057,100

22,393,700 26,872,400 31,351,100
31,456,400
13,963,900
22,907,300
38,919,000

37,747,700
16,756,700
27,488,800
46,702,800

44,039,000
19,549,500
32,070,300
54,486,600

55,819,000 66,982,800 78,146,600

65,288,500 78,346,100 91,403,800
80,805,300
28,588,100
36,727,400
43,945,200
11,116,100
17,980,700
22,968,100

96,966,400
34,305,700
44,072,800
52,734,200
13,339,300
21,576,800
27,561,700

113,127,500
40,023,300
51,418,300
61,523,300
15,562,500
25,173,000
32,155,300

20,317,200 24,380,600 28,444,100

27,218,000 32,661,600 38,105,200
55,445,600
24,009,500
57,405,800
123,818,900
18,709,300
23,903,000
59,511,200
12,835,000
20,798,000
29,739,300
7,840,200
11,586,900
16,543,900
7,829,400
12,992,800
21,339,900

66,534,800
28,811,400
68,886,900
148,582,700
22,451,100
28,683,600
71,413,400
15,402,000
24,957,600
35,687,100
9,408,300
13,904,300
19,852,700
9,395,300
15,591,400
25,607,900

77,623,900
33,613,400
80,368,100
173,346,400
26,193,000
33,464,200
83,315,600
17,969,000
29,117,200
41,635,000
10,976,300
16,221,700
23,161,500
10,961,200
18,190,000
29,875,900

12,091,900 14,510,300 16,928,700

15,202,300 18,242,800 21,283,300
22,964,900
22,402,500
24,642,700
28,212,600
12,734,900
15,123,800
34,040,500
4,486,000
6,690,100
12,657,800
5,590,000
12,255,800
17,719,800
4,462,100

27,557,900
26,882,900
29,571,200
33,855,200
15,281,800
18,148,600
40,848,600
5,383,200
8,028,200
15,189,400
6,708,000
14,707,000
21,263,800
5,354,500

32,150,900
31,363,400
34,499,800
39,497,700
17,828,800
21,173,300
47,656,700
6,280,400
9,366,200
17,720,900
7,826,000
17,158,200
24,807,700
6,246,900

-206-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,421,600 8,906,000 10,390,300

9,927,200 11,912,700 13,898,100
7,429,800 8,915,800 10,401,700
11,163,000 13,395,500 15,628,100
21,778,700
8,473,400
10,450,700
15,704,400
5,024,500
6,697,300
15,198,200
4,301,800
6,888,700
11,572,600
5,024,800
7,027,700
9,813,700
4,219,900
6,359,600
7,657,300

26,134,400
10,168,100
12,540,900
18,845,300
6,029,400
8,036,800
18,237,800
5,162,100
8,266,500
13,887,100
6,029,700
8,433,300
11,776,500
5,063,900
7,631,600
9,188,700

30,490,100
11,862,800
14,631,000
21,986,100
7,034,300
9,376,200
21,277,400
6,022,500
9,644,200
16,201,600
7,034,700
9,838,800
13,739,200
5,907,900
8,903,500
10,720,200

4,400,700 5,280,900 6,161,000

7,412,500 8,895,000 10,377,500
14,477,100
3,995,200
5,850,300
6,538,400

17,372,500
4,794,200
7,020,400
7,846,100

20,268,000
5,593,300
8,190,400
9,153,800

4,022,900 4,827,400 5,632,000

5,031,400 6,037,700 7,044,000
11,280,400
309,390,800
309,390,800
309,390,800
12,893,200
20,387,300
31,783,700
6,571,200
13,082,600
28,389,700
14,367,200
20,106,100
28,136,100
13,148,500
19,891,100
22,892,800
11,808,300
16,035,400
18,663,100
5,016,900
6,068,000
8,925,200
3,851,300
6,728,700
8,371,800
2,903,700
6,032,500
9,802,400
3,929,200
6,568,900
13,589,600

13,536,500
371,268,900
371,268,900
371,268,900
15,471,800
24,464,700
38,140,500
7,885,500
15,699,100
34,067,700
17,240,600
24,127,300
33,763,300
15,778,200
23,869,300
27,471,300
14,170,000
19,242,500
22,395,700
6,020,300
7,281,600
10,710,200
4,621,500
8,074,400
10,046,200
3,484,500
7,239,000
11,762,900
4,715,100
7,882,600
16,307,500

15,792,500
433,147,100
433,147,100
433,147,100
18,050,500
28,542,200
44,497,200
9,199,700
18,315,700
39,745,600
20,114,100
28,148,600
39,390,500
18,407,900
27,847,600
32,049,900
16,531,600
22,449,600
26,128,300
7,023,600
8,495,200
12,495,200
5,391,800
9,420,100
11,720,600
4,065,200
8,445,400
13,723,300
5,500,900
9,196,400
19,025,400

3,867,900 4,641,500 5,415,100

-207-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,488,400
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,797,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,569,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,669,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,470,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,595,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,986,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,630,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,460,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
7,028,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
11,078,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,201,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,780,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,190,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,684,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,425,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,560,900
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,779,000
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,918,500
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,502,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
82,284,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
101,814,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
119,501,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
112,314,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
128,835,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
147,204,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,847,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,299,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,353,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
54,290,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
70,457,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
101,017,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
29,521,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
45,541,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
61,649,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,969,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,345,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
29,602,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,435,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,453,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,044,700

TarifKelas2

TarifKelas1

6,586,100 7,683,800
10,557,500
5,483,400
6,803,900
7,764,400
6,714,400
9,583,500
12,756,400
6,552,300
8,433,800
13,294,500
6,241,300
6,936,500
8,629,100

12,317,100
6,397,300
7,937,900
9,058,500
7,833,400
11,180,800
14,882,500
7,644,400
9,839,400
15,510,200
7,281,500
8,092,600
10,067,300

4,421,900 5,158,900
5,310,600 6,195,800
6,673,000
2,134,800
3,502,200
4,202,700

7,785,200
2,490,600
4,085,900
4,903,100

98,741,400 115,198,300
122,177,600 142,540,600
143,402,200 167,302,600
134,777,300 157,240,200
154,603,100 180,370,300
176,645,000 206,085,900
20,216,500 23,585,900
26,759,200 31,219,100
37,624,700 43,895,500
65,148,400 76,006,500
84,548,500 98,639,900
121,221,400 141,425,000
35,425,600 41,329,900
54,650,200 63,758,500
73,979,100 86,308,900
9,563,800 11,157,800
26,814,700 31,283,800
35,522,900 41,443,300
11,322,100 13,209,100
31,744,400 37,035,200
42,053,600 49,062,500

-208-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,459,200 6,551,100 7,642,900

7,746,400 9,295,700 10,844,900
15,069,800 18,083,700 21,097,700

14,039,200
18,582,800
26,128,300
12,762,900
15,485,700
22,720,200
7,090,500
11,061,200
17,477,100

16,847,000
22,299,400
31,353,900
15,315,500
18,582,800
27,264,300
8,508,600
13,273,400
20,972,500

19,654,900
26,015,900
36,579,600
17,868,100
21,679,900
31,808,300
9,926,700
15,485,700
24,468,000

5,367,000 6,440,400 7,513,800

10,925,000 13,110,000 15,295,000
42,717,600
4,025,300
8,060,800
9,457,900

51,261,200
4,830,400
9,673,000
11,349,500

59,804,700
5,635,400
11,285,200
13,241,100

3,642,900 4,371,500 5,100,100

7,000,500 8,400,600 9,800,700
16,417,300
4,727,000
8,508,600
14,564,300

19,700,800
5,672,400
10,210,300
17,477,100

22,984,200
6,617,800
11,912,100
20,390,000

4,107,400 4,928,800 5,750,300

5,060,900 6,073,100 7,085,300
6,927,900
1,887,600
3,836,600
8,852,300
3,019,700
4,019,200
6,967,300
4,459,400
7,911,200
12,840,900

8,313,400
2,265,100
4,603,900
10,622,700
3,623,700
4,823,000
8,360,800
5,351,200
9,493,500
15,409,100

9,699,000
2,642,600
5,371,200
12,393,200
4,227,600
5,626,900
9,754,200
6,243,100
11,075,700
17,977,300

2,256,700 2,708,100 3,159,400

4,793,500 5,752,200 6,710,900
9,090,200 10,908,200 12,726,300
1,509,300 1,811,200 2,113,100
2,848,400
3,689,100
7,815,600
9,939,600
14,231,500

3,418,000
4,426,900
9,378,700
11,927,600
17,077,800

3,987,700
5,164,800
10,941,800
13,915,500
19,924,100

3,767,000 4,520,400 5,273,800

-209-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,590,600 6,708,700 7,826,900

6,724,000
2,520,400
3,385,200
6,158,300

8,068,700
3,024,500
4,062,300
7,389,900

9,413,500
3,528,600
4,739,300
8,621,600

1,380,100 1,656,100 1,932,100

2,629,700 3,155,600 3,681,600
3,822,400 4,586,800 5,351,300
1,332,800 1,599,400 1,866,000
2,097,500 2,517,000 2,936,500
3,378,500
3,122,900
4,714,300
7,297,100
8,236,400
12,786,200
33,771,600
12,998,200
19,605,400
23,240,900
9,956,500
15,267,800
22,425,300
9,963,400
11,608,900
19,244,000
5,987,300
7,347,800
8,707,200
4,686,500
6,662,800
10,149,500

4,054,200
3,747,500
5,657,200
8,756,500
9,883,700
15,343,400
40,525,900
15,597,900
23,526,500
27,889,100
11,947,800
18,321,400
26,910,300
11,956,100
13,930,700
23,092,800
7,184,700
8,817,400
10,448,600
5,623,800
7,995,400
12,179,400

4,729,800
4,372,100
6,600,100
10,215,900
11,531,000
17,900,600
47,280,300
18,197,500
27,447,600
32,537,300
13,939,200
21,375,000
31,395,400
13,948,800
16,252,500
26,941,500
8,382,200
10,287,000
12,190,000
6,561,000
9,327,900
14,209,300

9,089,600 10,907,600 12,725,500

13,527,900 16,233,500 18,939,100
34,728,700
7,795,400
10,570,200
20,670,400
5,609,900
12,842,700
19,717,500
1,688,900
2,456,200
2,583,900
2,913,800
4,698,000
8,227,800

41,674,500
9,354,400
12,684,200
24,804,500
6,731,800
15,411,200
23,661,000
2,026,700
2,947,400
3,100,700
3,496,600
5,637,700
9,873,300

48,620,200
10,913,500
14,798,200
28,938,500
7,853,800
17,979,800
27,604,500
2,364,500
3,438,700
3,617,500
4,079,400
6,577,300
11,518,900

2,208,300 2,649,900 3,091,600

3,608,500 4,330,200 5,051,900
5,826,500
5,583,700
6,686,300
11,228,400

6,991,800
6,700,400
8,023,600
13,474,000

8,157,100
7,817,200
9,360,800
15,719,700

4,483,500 5,380,300 6,277,000

-210-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,585,900 6,703,100 7,820,300

7,817,600
7,313,000
15,064,600
18,474,600
13,912,700
15,886,700
24,879,200
13,080,600
17,862,700
22,641,100
6,823,000
13,036,600
20,452,800
13,379,900
19,440,600
24,275,200
2,154,800
2,377,900
2,630,400
5,823,300
9,672,800
15,947,000
5,590,700
7,501,300
10,048,100

9,381,100
8,775,600
18,077,500
22,169,500
16,695,300
19,064,000
29,855,000
15,696,800
21,435,200
27,169,400
8,187,600
15,643,900
24,543,300
16,055,900
23,328,800
29,130,200
2,585,800
2,853,400
3,156,500
6,987,900
11,607,300
19,136,400
6,708,900
9,001,600
12,057,700

10,944,600
10,238,300
21,090,400
25,864,500
19,477,800
22,241,300
34,830,900
18,312,900
25,007,700
31,697,600
9,552,200
18,251,200
28,633,900
18,731,900
27,216,900
33,985,200
3,016,800
3,329,000
3,682,500
8,152,600
13,541,900
22,325,800
7,827,000
10,501,800
14,067,300

15,238,400 18,286,000 21,333,700

18,264,200 21,917,100 25,569,900
26,062,500
3,232,300
3,566,800
3,945,600
3,378,400
3,728,100
4,124,000
3,634,500
4,536,500
8,033,100
3,736,000
4,056,000
5,448,300
12,511,400
15,633,200
18,122,800
7,062,900
11,265,300
27,639,900
5,262,600
7,801,500
15,417,400
4,307,300
6,539,200
7,959,400

31,275,100
3,878,700
4,280,200
4,734,700
4,054,100
4,473,700
4,948,800
4,361,400
5,443,800
9,639,800
4,483,200
4,867,200
6,537,900
15,013,700
18,759,800
21,747,400
8,475,400
13,518,300
33,167,900
6,315,100
9,361,800
18,500,900
5,168,800
7,847,000
9,551,300

36,487,600
4,525,200
4,993,500
5,523,800
4,729,800
5,219,300
5,773,600
5,088,300
6,351,100
11,246,400
5,230,400
5,678,400
7,627,600
17,516,000
21,886,400
25,372,000
9,888,000
15,771,400
38,695,900
7,367,600
10,922,100
21,584,300
6,030,300
9,154,900
11,143,200

3,229,900 3,875,900 4,521,900

6,146,600 7,375,900 8,605,300
9,045,200
1,883,000
2,572,200
3,198,700
2,516,400
2,995,200
3,832,000

10,854,200
2,259,600
3,086,700
3,838,500
3,019,700
3,594,200
4,598,300

12,663,300
2,636,200
3,601,100
4,478,200
3,523,000
4,193,200
5,364,700

-211-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,817,400
2,797,700
5,229,200
2,418,100
4,482,100
8,200,800
1,784,300
4,465,400
8,912,800
5,306,900
7,043,700
10,006,900
3,454,800
4,149,400
5,703,500

2,180,900
3,357,200
6,275,100
2,901,700
5,378,500
9,840,900
2,141,100
5,358,500
10,695,300
6,368,300
8,452,500
12,008,200
4,145,700
4,979,200
6,844,200

2,544,400
3,916,700
7,320,900
3,385,300
6,274,900
11,481,100
2,498,000
6,251,600
12,477,900
7,429,600
9,861,200
14,009,600
4,836,700
5,809,100
7,984,900

2,283,400 2,740,100 3,196,800

4,584,800 5,501,800 6,418,700
9,672,800 11,607,400 13,541,900

-212-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,472,600
1,910,200
3,552,200
2,935,500
3,814,800
701,700
1,559,100
548,700
1,154,700
990,100
1,124,000
1,689,900
2,305,100
2,112,600
684,400
1,579,700
573,000
983,700
2,996,500
1,073,100
2,534,300
618,300
1,893,200
2,370,600
1,988,300
487,600
1,477,800
821,700
528,100
456,800
403,200
482,200
671,400
470,900
543,000
398,400
724,100
357,600
372,700
361,700
8,670,100
3,465,100
3,476,600
894,300
1,830,500
1,146,100
2,329,500
1,194,100
683,800
516,400
832,900
562,800
393,600
3,839,000
1,462,500
975,000
3,996,300
2,664,200
415,100
4,329,300
2,997,200
4,672,200
1,557,100
957,800
412,100
388,300
387,000

-213-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
5,901,400
2,872,600
3,650,900
6,461,400
5,357,200
4,081,100
1,345,400
4,542,300
2,965,900
729,100
6,819,700
6,173,800
4,139,500
3,921,700
484,700
465,800
1,874,000
512,200
456,300
504,300
2,163,800
2,364,500
2,065,300
2,279,900
1,380,800
459,000
809,100
555,400
501,500
488,600
620,300
707,400
414,700
1,190,200
2,169,100
1,665,100
3,914,400
509,700
509,700
4,521,500
2,103,300
403,500
1,866,600
4,848,900
1,113,300
876,900
429,600
289,900
581,600
811,100
1,942,100
1,711,800
1,198,200
715,100
393,600
2,080,700
1,333,700
712,400
650,300
2,130,900
532,900
2,721,400
2,082,000
507,900
563,100
550,000
376,400

-214-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,268,500
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,493,500
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
494,200
PROSEDUR BUNION
1,514,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
565,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
611,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
566,000
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
897,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
690,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,729,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
510,300
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,419,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,371,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
415,500
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,529,200
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,370,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,961,900
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,495,200
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
660,300
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
507,900
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
79,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
658,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,487,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
579,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
783,000
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
447,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
202,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
452,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
6,734,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,827,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,388,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,961,800
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
876,900
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
597,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,351,300
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
714,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,438,400
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
832,900
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
495,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
829,900
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
467,000
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
712,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
546,500
PROSEDUR DIALISIS
991,200
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,607,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,097,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,849,400
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,305,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
480,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
480,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
480,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
392,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
248,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
391,100
NEONATAL, BBL GROUP-5
478,100
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
517,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
380,900
GIGI
336,000
MEDICAL CHECK-UP
117,300
RONGENT (PLAIN FILM)
128,900
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
95,400
VAKSINASI
111,900
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
106,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
162,900
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
165,300
ABORSI MENGANCAM
267,000

-215-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
293,200
129,700
157,500
107,600
168,000
238,300
169,700
299,700
847,200
982,100
160,400
407,600
195,200
278,700
685,800
587,100
422,000
399,600
159,500
156,700
470,500
335,900
481,800
380,500
230,800
3,699,700
3,044,400
483,700
501,000
958,100
940,800
1,226,400
633,500
1,974,300
333,700
514,900
516,600
413,600
522,400
494,400
231,600
508,900
451,100
408,000
461,400
3,819,900
620,000
1,374,700
493,100
876,900
575,800
459,300
1,193,800
1,222,600
1,303,500
1,140,200
1,681,000
339,700
2,948,200
447,800
1,494,400
3,396,300
3,141,700
1,372,500
497,400
970,100
966,300

-216-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
447,800
3,510,100
2,760,900
243,300
190,800
247,900
533,800
1,317,900
1,575,900
1,454,800
1,755,100
841,000
1,170,000
808,700
680,300
832,300
459,000
1,139,300
227,800
843,800
1,418,800
92,500

-217-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,546,200
2,005,700
3,729,800
3,082,300
4,005,600
736,800
1,637,100
576,100
1,212,400
1,039,600
1,180,200
1,774,400
2,420,300
2,218,300
718,600
1,658,600
601,600
1,032,900
3,146,300
1,126,800
2,661,000
649,200
1,987,900
2,489,100
2,087,700
512,000
1,551,700
862,800
554,500
479,600
423,400
506,300
704,900
494,500
570,200
418,300
760,300
375,500
391,300
379,800
9,103,600
3,638,300
3,650,500
939,000
1,922,100
1,203,400
2,446,000
1,253,800
718,000
542,200
874,500
591,000
413,300
4,031,000
1,535,600
1,023,700
4,196,100
2,797,400
435,800
4,545,800
3,147,100
4,905,800
1,634,900
1,005,600
432,700
407,700
406,400

-218-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,196,500
3,016,300
3,833,500
6,784,400
5,625,100
4,285,200
1,412,700
4,769,500
3,114,200
765,500
7,160,600
6,482,400
4,346,500
4,117,800
508,900
489,000
1,967,700
537,800
479,100
529,600
2,272,000
2,482,700
2,168,500
2,393,900
1,449,800
482,000
849,500
583,200
526,600
513,000
651,300
742,800
435,400
1,249,700
2,277,600
1,748,300
4,110,100
535,200
535,200
4,747,500
2,208,500
423,700
1,959,900
5,091,300
1,168,900
920,700
451,000
304,400
610,700
851,600
2,039,200
1,797,400
1,258,100
750,900
413,300
2,184,700
1,400,400
748,000
682,800
2,237,500
559,500
2,857,500
2,186,100
533,300
591,200
577,500
395,200

-219-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,381,900
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,618,100
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
518,900
PROSEDUR BUNION
1,590,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
593,600
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
641,800
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
594,300
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
942,800
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
725,200
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,816,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
535,800
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,490,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,490,400
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
436,300
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,655,700
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,439,100
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,110,000
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,569,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
693,300
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
533,300
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
83,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
691,200
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,562,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
608,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
822,200
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
470,200
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
212,900
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
474,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,071,100
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
4,019,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,708,200
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,059,900
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
920,700
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
627,400
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,418,900
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
750,500
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,510,300
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
874,500
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
520,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
871,400
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
490,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
748,500
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
573,800
PROSEDUR DIALISIS
1,040,800
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,737,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,202,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,941,900
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,370,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
504,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
504,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
504,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
411,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
261,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
410,700
NEONATAL, BBL GROUP-5
502,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
543,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
400,000
GIGI
352,800
MEDICAL CHECK-UP
123,200
RONGENT (PLAIN FILM)
135,400
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
100,100
VAKSINASI
117,500
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
112,100
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
171,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
173,500
ABORSI MENGANCAM
280,300

-220-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
307,900
136,200
165,300
113,000
176,400
250,200
178,200
314,700
889,500
1,031,200
168,500
428,000
205,000
292,700
720,000
616,400
443,100
419,600
167,500
164,500
494,100
352,700
505,900
399,500
242,300
3,884,700
3,196,700
507,900
526,000
1,006,000
987,900
1,287,700
665,200
2,073,100
350,300
540,600
542,400
434,300
548,600
519,100
243,200
534,300
473,600
428,400
484,500
4,010,900
651,000
1,443,500
517,700
920,700
604,600
482,300
1,253,500
1,283,700
1,368,700
1,197,300
1,765,100
356,700
3,095,600
470,200
1,569,200
3,566,200
3,298,800
1,441,100
522,300
1,018,600
1,014,600

-221-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
470,200
3,685,600
2,898,900
255,500
200,400
260,300
560,500
1,383,800
1,654,700
1,527,500
1,842,800
883,100
1,228,500
849,100
714,300
873,900
481,900
1,196,300
239,200
885,900
1,489,700
97,100

-222-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,607,200
4,454,100
6,005,500
3,387,900
4,822,000
6,674,000
2,714,700
3,380,800
3,719,800
2,047,400
2,613,000
3,135,700
2,222,400
2,697,800
3,237,400
14,881,400
18,532,300
20,936,200
40,702,400
44,905,400
98,983,700
6,579,300
14,603,200
28,828,700
7,192,800
9,609,600
12,415,500
7,240,600
8,052,800
12,597,700
5,767,200
9,489,200
12,278,200
7,924,400
8,813,300
13,787,400
2,378,200
3,796,400
5,237,200
5,014,200
7,020,000
8,504,600
4,533,400
6,655,100
9,901,300
4,324,500
5,037,900
6,940,100
4,319,900
5,039,700
6,750,800
4,120,300
7,905,800
13,535,800
4,554,400
6,094,400
9,660,100
3,032,500
6,157,500
15,814,200
2,279,800
4,290,600
5,808,000
3,788,000
5,478,100
8,162,300
22,657,000
34,508,300
54,949,000
6,317,000
15,646,300

3,128,600
5,344,900
7,206,700
4,065,500
5,786,400
8,008,800
3,257,700
4,056,900
4,463,800
2,456,800
3,135,600
3,762,800
2,666,900
3,237,300
3,884,800
17,857,600
22,238,700
25,123,500
48,842,900
53,886,500
118,780,400
7,895,200
17,523,800
34,594,400
8,631,300
11,531,500
14,898,500
8,688,700
9,663,400
15,117,300
6,920,700
11,387,100
14,733,900
9,509,300
10,576,000
16,544,900
2,853,900
4,555,600
6,284,700
6,017,100
8,424,000
10,205,600
5,440,100
7,986,100
11,881,600
5,189,400
6,045,500
8,328,200
5,183,900
6,047,700
8,101,000
4,944,400
9,487,000
16,243,000
5,465,300
7,313,300
11,592,100
3,639,000
7,389,000
18,977,000
2,735,800
5,148,700
6,969,600
4,545,600
6,573,700
9,794,700
27,188,500
41,409,900
65,938,800
7,580,400
18,775,600

3,650,000
6,235,800
8,407,800
4,743,100
6,750,800
9,343,600
3,800,600
4,733,100
5,207,700
2,866,300
3,658,200
4,389,900
3,111,400
3,776,900
4,532,300
20,833,900
25,945,200
29,310,700
56,983,300
62,867,600
138,577,100
9,211,000
20,444,500
40,360,100
10,069,900
13,453,500
17,381,600
10,136,800
11,273,900
17,636,800
8,074,100
13,284,900
17,189,500
11,094,100
12,338,600
19,302,400
3,329,500
5,314,900
7,332,100
7,019,900
9,828,000
11,906,500
6,346,800
9,317,100
13,861,800
6,054,300
7,053,000
9,716,200
6,047,900
7,055,600
9,451,200
5,768,400
11,068,200
18,950,200
6,376,200
8,532,200
13,524,100
4,245,500
8,620,500
22,139,900
3,191,700
6,006,800
8,131,200
5,303,200
7,669,400
11,427,200
31,719,900
48,311,600
76,928,600
8,843,800
21,904,900

-223-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

20,961,900 25,154,200 29,346,600

5,311,800 6,374,200 7,436,500
14,638,600 17,566,300 20,494,000
23,221,100
2,618,600
4,297,400
6,760,800
4,158,400
7,472,500
10,582,900
3,585,100
4,972,700
7,635,700

27,865,300
3,142,300
5,156,800
8,112,900
4,990,100
8,967,000
12,699,500
4,302,200
5,967,200
9,162,900

32,509,500
3,666,000
6,016,300
9,465,100
5,821,800
10,461,500
14,816,100
5,019,200
6,961,700
10,690,000

3,072,400 3,686,900 4,301,300

4,348,500 5,218,100 6,087,800
5,561,800 6,674,200 7,786,500
3,295,300 3,954,300 4,613,400
5,395,200 6,474,200 7,553,200
6,598,800
7,225,600
9,864,000
23,783,100
7,512,300
10,427,900
19,701,800

7,918,600
8,670,700
11,836,800
28,539,800
9,014,700
12,513,500
23,642,100

9,238,400
10,115,800
13,809,600
33,296,400
10,517,200
14,599,100
27,582,500

7,731,300 9,277,600 10,823,900

10,406,200
14,785,400
3,602,900
5,034,400
6,441,900
3,039,300
4,777,000
6,473,200
3,492,100
6,047,600
7,168,600
3,802,800
5,570,500
7,506,900
3,975,100
4,568,400
5,482,200
4,036,700
4,703,200
6,031,300
2,146,400
3,051,500
6,629,200
3,251,700
4,290,700
5,554,800
1,855,200
2,379,600
3,202,000
2,954,600
4,270,700
5,638,600

12,487,400
17,742,500
4,323,500
6,041,300
7,730,300
3,647,200
5,732,400
7,767,900
4,190,600
7,257,100
8,602,300
4,563,400
6,684,600
9,008,300
4,770,100
5,482,100
6,578,600
4,844,100
5,643,900
7,237,500
2,575,700
3,661,800
7,955,100
3,902,000
5,148,800
6,665,800
2,226,300
2,855,500
3,842,400
3,545,500
5,124,800
6,766,300

14,568,600
20,699,600
5,044,000
7,048,100
9,018,700
4,255,100
6,687,800
9,062,500
4,889,000
8,466,600
10,036,000
5,324,000
7,798,700
10,509,700
5,565,100
6,395,800
7,675,100
5,651,400
6,584,500
8,443,800
3,005,000
4,272,100
9,280,900
4,552,400
6,006,900
7,776,800
2,597,300
3,331,500
4,482,700
4,136,400
5,978,900
7,894,000

-224-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,813,300 6,976,000 8,138,600

6,758,900 8,110,700 9,462,500
9,022,000
1,331,700
3,903,000
4,164,200
5,051,300
5,557,900
8,567,900
3,860,400
4,943,400
6,154,500
17,473,500
25,061,200
38,043,300
17,890,900
21,064,700
23,208,900
12,156,800
22,225,400
36,873,700
5,075,900
9,809,300
13,368,100
1,531,200
4,112,200
9,278,900
9,061,100
14,750,900
22,637,600
11,529,300
24,073,400
32,796,200
4,357,100
5,325,800
7,534,000
4,702,300
6,246,400
9,178,000
5,216,600
6,391,300
9,282,500
3,039,700
5,300,600
6,286,600
5,156,500
7,107,000
8,920,200

10,826,400
1,598,000
4,683,600
4,997,000
6,061,600
6,669,500
10,281,500
4,632,500
5,932,100
7,385,400
20,968,200
30,073,400
45,651,900
21,469,100
25,277,600
27,850,600
14,588,100
26,670,500
44,248,400
6,091,100
11,771,100
16,041,700
1,837,500
4,934,600
11,134,600
10,873,300
17,701,000
27,165,100
13,835,100
28,888,100
39,355,500
5,228,500
6,391,000
9,040,800
5,642,700
7,495,600
11,013,600
6,259,900
7,669,500
11,139,000
3,647,600
6,360,700
7,544,000
6,187,800
8,528,400
10,704,200

12,630,800
1,864,400
5,464,200
5,829,800
7,071,900
7,781,100
11,995,100
5,404,600
6,920,800
8,616,300
24,462,900
35,085,700
53,260,600
25,047,200
29,490,500
32,492,400
17,019,500
31,115,600
51,623,100
7,106,200
13,733,000
18,715,300
2,143,700
5,757,000
12,990,400
12,685,600
20,651,200
31,692,600
16,141,000
33,702,800
45,914,700
6,099,900
7,456,200
10,547,600
6,583,200
8,744,900
12,849,200
7,303,300
8,947,800
12,995,600
4,255,500
7,420,900
8,801,300
7,219,000
9,949,800
12,488,200

4,213,300 5,055,900 5,898,600

5,028,300 6,034,000 7,039,700
7,097,100
3,473,300
4,611,300
6,566,800
4,626,200
6,065,900
7,857,900
4,556,100
6,090,100
6,814,300

8,516,500
4,167,900
5,533,500
7,880,200
5,551,400
7,279,100
9,429,400
5,467,300
7,308,100
8,177,200

9,935,900
4,862,600
6,455,800
9,193,500
6,476,600
8,492,300
11,001,000
6,378,500
8,526,100
9,540,100

3,801,200 4,561,500 5,321,700

6,425,000 7,710,000 8,995,000

-225-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,435,700
2,659,200
3,759,200
6,209,300
2,769,100
4,686,700
5,678,300
2,731,800
3,490,400
4,078,400
2,725,900
3,420,100
4,869,300
3,130,100
3,910,700
6,515,000
2,594,400
3,280,900
4,347,900
3,689,900
4,425,200
6,418,600
10,473,300
11,574,700
15,740,800
7,667,500
9,526,000
13,342,600
3,512,400
4,765,500
9,366,900
3,031,200
3,457,700
4,951,200
3,573,800
4,402,100
7,377,200
48,002,700
49,058,700
77,438,600
26,631,700
34,354,600
42,344,100
15,382,500
21,323,400
27,898,000
23,897,600
37,716,800
60,252,400

10,122,900
3,191,000
4,511,100
7,451,200
3,322,900
5,624,100
6,814,000
3,278,200
4,188,500
4,894,100
3,271,100
4,104,100
5,843,200
3,756,200
4,692,800
7,818,100
3,113,300
3,937,100
5,217,400
4,427,900
5,310,300
7,702,300
12,568,000
13,889,700
18,889,000
9,200,900
11,431,300
16,011,200
4,214,800
5,718,600
11,240,300
3,637,400
4,149,200
5,941,400
4,288,600
5,282,500
8,852,600
57,603,300
58,870,500
92,926,300
31,958,000
41,225,500
50,813,000
18,459,100
25,588,100
33,477,600
28,677,100
45,260,200
72,302,900

11,810,000
3,722,800
5,262,900
8,693,100
3,876,700
6,561,400
7,949,700
3,824,500
4,886,600
5,709,700
3,816,300
4,788,100
6,817,100
4,382,200
5,474,900
9,121,100
3,632,200
4,593,300
6,087,000
5,165,800
6,195,300
8,986,000
14,662,700
16,204,600
22,037,100
10,734,400
13,336,500
18,679,700
4,917,300
6,671,800
13,113,700
4,243,700
4,840,800
6,931,700
5,003,300
6,163,000
10,328,000
67,203,800
68,682,200
108,414,000
37,284,400
48,096,400
59,281,800
21,535,600
29,852,700
39,057,100
33,456,600
52,803,600
84,353,400

56,197,700 67,437,200 78,676,700

68,686,000 82,423,200 96,160,400
93,662,800
22,606,300
32,747,100
39,073,300
49,953,500
62,441,800
93,662,800

112,395,300
27,127,600
39,296,500
46,888,000
59,944,200
74,930,200
112,395,300

131,127,900
31,648,900
45,846,000
54,702,700
69,934,900
87,418,600
131,127,900

4,302,400 5,162,800 6,023,300

4,783,800 5,740,500 6,697,300
6,365,700 7,638,900 8,912,000
12,384,200 14,861,000 17,337,900
19,619,100 23,542,900 27,466,800

-226-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

25,811,900
12,012,500
15,997,100
19,728,900
24,586,600
30,557,600
40,041,000
4,670,800
6,522,600
12,560,000

30,974,300
14,415,000
19,196,500
23,674,600
29,504,000
36,669,100
48,049,200
5,604,900
7,827,100
15,072,000

36,136,700
16,817,500
22,395,900
27,620,400
34,421,300
42,780,600
56,057,400
6,539,100
9,131,700
17,584,000

11,745,000 14,094,100 16,443,100

27,396,200 32,875,400 38,354,700
31,601,100
14,020,300
17,554,700
21,714,900
15,803,200
19,742,600
20,753,500
11,954,300
24,867,500
38,535,700
11,032,500
26,456,000
35,336,200
4,158,600
7,425,700
10,699,300
6,206,100
7,680,000
14,207,200
3,502,700
4,060,200
4,872,300
3,742,700
6,683,100
9,629,400
3,428,300
3,656,000
6,216,700
4,391,000
5,973,600
7,168,300
2,124,400
3,411,400
4,093,700
1,867,900
2,174,500
2,609,400
4,173,700
6,551,200
8,627,500
4,026,800
6,286,000
7,504,400
4,322,800
4,992,800
7,241,300
3,234,700
4,098,400
5,915,600
3,263,000
4,062,000
5,937,300

37,921,300
16,824,300
21,065,600
26,057,800
18,963,900
23,691,100
24,904,200
14,345,100
29,841,000
46,242,800
13,239,000
31,747,200
42,403,500
4,990,300
8,910,800
12,839,200
7,447,300
9,216,000
17,048,700
4,203,300
4,872,300
5,846,700
4,491,300
8,019,700
11,555,300
4,114,000
4,387,200
7,460,000
5,269,200
7,168,300
8,602,000
2,549,300
4,093,700
4,912,500
2,241,400
2,609,400
3,131,200
5,008,400
7,861,400
10,353,000
4,832,200
7,543,300
9,005,200
5,187,300
5,991,400
8,689,600
3,881,600
4,918,100
7,098,700
3,915,600
4,874,300
7,124,800

44,241,500
19,628,400
24,576,500
30,400,800
22,124,500
27,639,600
29,054,900
16,736,000
34,814,500
53,950,000
15,445,500
37,038,400
49,470,700
5,822,000
10,395,900
14,979,100
8,688,500
10,752,000
19,890,100
4,903,800
5,684,300
6,821,200
5,239,800
9,356,300
13,481,200
4,799,700
5,118,400
8,703,400
6,147,300
8,363,000
10,035,700
2,974,200
4,776,000
5,731,200
2,615,000
3,044,300
3,653,100
5,843,200
9,171,600
12,078,500
5,637,500
8,800,500
10,506,100
6,051,900
6,989,900
10,137,800
4,528,600
5,737,800
8,281,800
4,568,200
5,686,700
8,312,200

3,441,900 4,130,300 4,818,700

-227-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,225,700 5,070,800 5,916,000

8,256,800
2,875,800
6,622,200
8,372,600
55,917,000
63,280,500
71,590,200
29,673,100
41,316,800
68,228,200
9,010,900
18,233,700
19,535,400
15,408,800
19,407,900
29,968,900
7,519,900
13,622,100
39,319,800
2,850,800
5,711,000
8,639,900
2,827,300
3,819,800
5,278,400
4,658,100
5,302,600
7,403,900
4,245,900
5,910,200
11,026,600
4,540,800
7,617,800
9,012,600
4,460,500
5,329,000
7,169,700
3,716,500
5,222,700
6,603,300
3,794,300
4,543,700
5,962,800
2,289,500
3,054,600
3,215,300
5,344,300
6,060,800
6,693,400
4,773,200
6,613,700
7,993,200

9,908,100
3,450,900
7,946,600
10,047,100
67,100,500
75,936,700
85,908,200
35,607,800
49,580,100
81,873,800
10,813,100
21,880,400
23,442,400
18,490,600
23,289,400
35,962,600
9,023,800
16,346,600
47,183,800
3,421,000
6,853,200
10,367,900
3,392,800
4,583,700
6,334,000
5,589,800
6,363,100
8,884,700
5,095,100
7,092,300
13,231,900
5,449,000
9,141,300
10,815,100
5,352,600
6,394,800
8,603,600
4,459,800
6,267,200
7,924,000
4,553,100
5,452,500
7,155,300
2,747,400
3,665,500
3,858,400
6,413,200
7,273,000
8,032,100
5,727,800
7,936,500
9,591,800

11,559,500
4,026,100
9,271,100
11,721,600
78,283,900
88,592,800
100,226,300
41,542,400
57,843,500
95,519,400
12,615,300
25,527,200
27,349,500
21,572,400
27,171,000
41,956,400
10,527,800
19,071,000
55,047,800
3,991,100
7,995,400
12,095,900
3,958,200
5,347,700
7,389,700
6,521,400
7,423,600
10,365,500
5,944,300
8,274,300
15,437,200
6,357,100
10,664,900
12,617,600
6,244,700
7,460,700
10,037,600
5,203,100
7,311,800
9,244,600
5,312,000
6,361,200
8,347,900
3,205,400
4,276,400
4,501,500
7,482,100
8,485,100
9,370,800
6,682,500
9,259,200
11,190,400

2,878,500 3,454,200 4,029,900

4,637,200
6,470,900
8,169,000
10,583,600
12,404,300
8,507,000
11,168,600
19,913,800
3,533,600
4,595,800
9,105,100
3,985,200

5,564,700
7,765,100
9,802,800
12,700,300
14,885,200
10,208,400
13,402,400
23,896,500
4,240,300
5,515,000
10,926,100
4,782,200

6,492,100
9,059,300
11,436,600
14,817,000
17,366,000
11,909,800
15,636,100
27,879,300
4,947,000
6,434,200
12,747,100
5,579,300

-228-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,383,700
4,423,600
5,645,900
6,616,900
11,908,400
12,522,600
17,491,300
25,539,200
7,405,800

5,260,400
5,308,300
6,775,100
7,940,200
14,290,000
15,027,200
20,989,600
30,647,000
8,887,000

6,137,200
6,193,000
7,904,300
9,263,600
16,671,700
17,531,700
24,487,900
35,754,900
10,368,100

12,758,000
18,098,100
8,015,300
9,110,400
15,438,900
6,124,500
8,199,400
11,239,600
5,056,100
7,264,800
11,417,400
2,272,400
3,229,200
3,875,100
3,039,300
4,216,500
6,975,500

15,309,500
21,717,700
9,618,300
10,932,500
18,526,700
7,349,400
9,839,200
13,487,500
6,067,300
8,717,800
13,700,800
2,726,800
3,875,000
4,650,100
3,647,200
5,059,800
8,370,600

17,861,100
25,337,300
11,221,400
12,754,600
21,614,400
8,574,300
11,479,100
15,735,400
7,078,500
10,170,700
15,984,300
3,181,300
4,520,900
5,425,100
4,255,100
5,903,100
9,765,700

4,097,200 4,916,700 5,736,100

5,300,000 6,360,000 7,420,000
8,163,700
2,678,000
3,594,800
5,768,200
2,722,300
4,196,200
5,889,200
3,792,500
4,548,300
5,307,100
1,682,900
2,072,500
2,487,000
1,423,200
2,401,500
2,881,900
19,965,800
30,137,900
40,269,100
9,137,500
16,164,200
20,068,100
5,120,800
10,271,300
17,288,800
6,722,600
10,819,400
15,476,000
1,812,700
2,104,100
2,442,300
3,682,200
5,060,900
11,855,600
1,802,800
2,384,500
7,884,400

9,796,500
3,213,600
4,313,700
6,921,800
3,266,700
5,035,400
7,067,000
4,551,000
5,457,900
6,368,600
2,019,500
2,487,000
2,984,400
1,707,800
2,881,800
3,458,300
23,959,000
36,165,400
48,322,900
10,964,900
19,397,100
24,081,800
6,145,000
12,325,500
20,746,600
8,067,200
12,983,200
18,571,200
2,175,300
2,524,900
2,930,700
4,418,700
6,073,100
14,226,700
2,163,400
2,861,400
9,461,300

11,429,200
3,749,200
5,032,700
8,075,400
3,811,200
5,874,600
8,244,800
5,309,500
6,367,600
7,430,000
2,356,100
2,901,500
3,481,800
1,992,500
3,362,100
4,034,700
27,952,100
42,193,000
56,376,700
12,792,400
22,629,900
28,095,400
7,169,200
14,379,800
24,204,300
9,411,700
15,147,100
21,666,400
2,537,800
2,945,700
3,419,200
5,155,100
7,085,300
16,597,900
2,523,900
3,338,200
11,038,200

-229-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,451,900 2,942,300 3,432,700

2,881,700
4,240,500
3,028,200
4,548,400
6,411,600

3,458,100
5,088,600
3,633,800
5,458,100
7,693,900

4,034,400
5,936,700
4,239,500
6,367,800
8,976,200

10,704,300 12,845,200 14,986,100

15,214,700 18,257,700 21,300,600
21,372,100
9,780,800
16,045,100
26,442,400

25,646,600
11,737,000
19,254,100
31,730,900

29,921,000
13,693,100
22,463,100
37,019,400

23,945,100 28,734,200 33,523,200

28,007,300 33,608,800 39,210,300
34,663,700
11,895,700
15,282,600
18,851,500
7,786,100
12,216,500
16,087,600

41,596,500
14,274,900
18,339,100
22,621,800
9,343,300
14,659,800
19,305,100

48,529,200
16,654,000
21,395,600
26,392,100
10,900,500
17,103,100
22,522,700

8,454,200 10,145,000 11,835,800

11,325,700 13,590,800 15,855,900
23,071,400
19,526,800
46,687,900
100,701,600
12,711,500
16,742,500
41,744,500
8,990,100
14,567,600
20,830,400
4,439,000
7,872,400
11,240,300
5,484,000
9,100,600
14,947,200

27,685,700
23,432,200
56,025,500
120,841,900
15,253,800
20,091,000
50,093,400
10,788,100
17,481,200
24,996,500
5,326,800
9,446,900
13,488,300
6,580,800
10,920,800
17,936,600

32,300,000
27,337,600
65,363,100
140,982,200
17,796,000
23,439,500
58,442,300
12,586,100
20,394,700
29,162,600
6,214,600
11,021,400
15,736,400
7,677,600
12,740,900
20,926,100

8,215,500 9,858,600 11,501,700

10,328,800 12,394,500 14,460,300
16,085,400
15,691,400
17,260,600
19,761,100
8,919,900
10,593,200
23,843,100
3,047,900
4,545,400
8,600,000
3,798,000
8,326,900
12,411,600
3,031,600

19,302,500
18,829,700
20,712,700
23,713,300
10,703,900
12,711,900
28,611,700
3,657,500
5,454,500
10,320,000
4,557,600
9,992,200
14,893,900
3,638,000

22,519,600
21,968,000
24,164,800
27,665,500
12,487,900
14,830,500
33,380,300
4,267,100
6,363,600
12,040,000
5,317,100
11,657,600
17,376,200
4,244,300

-230-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,042,400 6,050,900 7,059,400

6,953,400 8,344,000 9,734,700
5,048,000 6,057,500 7,067,100
7,584,300 9,101,200 10,618,100
14,796,900
5,757,000
7,100,400
10,669,900
3,519,300
4,550,300
10,325,900
2,922,700
4,825,100
8,105,800
3,793,300
5,305,300
7,408,500
2,867,100
4,320,900
5,202,500

17,756,300
6,908,400
8,520,500
12,803,900
4,223,200
5,460,300
12,391,100
3,507,200
5,790,100
9,727,000
4,551,900
6,366,400
8,890,200
3,440,500
5,185,000
6,243,000

20,715,600
8,059,800
9,940,600
14,937,800
4,927,100
6,370,400
14,456,300
4,091,800
6,755,100
11,348,200
5,310,600
7,427,400
10,371,900
4,013,900
6,049,200
7,283,500

3,082,400 3,698,900 4,315,400

5,036,200 6,043,500 7,050,700
9,836,100
3,016,000
4,416,500
4,935,900

11,803,300
3,619,200
5,299,800
5,923,100

13,770,500
4,222,400
6,183,000
6,910,300

3,036,900 3,644,300 4,251,700

3,798,300 4,558,000 5,317,600
8,515,700
180,227,600
180,227,600
180,227,600
8,759,900
13,851,500
21,594,500
4,464,600
9,163,500
19,885,100
10,063,300
14,083,000
19,116,200
8,933,400
13,514,400
15,553,800
8,270,900
11,231,700
13,072,300
3,408,600
4,250,200
6,251,500
2,697,600
4,571,600
5,688,000
2,537,200
4,326,300
5,207,400
3,515,300
4,239,900
6,698,300

10,218,800
216,273,100
216,273,100
216,273,100
10,511,900
16,621,800
25,913,400
5,357,600
10,996,200
23,862,200
12,075,900
16,899,600
22,939,500
10,720,100
16,217,300
18,664,600
9,925,100
13,478,100
15,686,700
4,090,300
5,100,300
7,501,800
3,237,100
5,485,900
6,825,600
3,044,700
5,191,500
6,248,800
4,218,400
5,087,900
8,037,900

11,922,000
252,318,700
252,318,700
252,318,700
12,263,900
19,392,100
30,232,400
6,250,500
12,828,900
27,839,200
14,088,600
19,716,200
26,762,700
12,506,700
18,920,200
21,775,400
11,579,300
15,724,400
18,301,200
4,772,000
5,950,300
8,752,100
3,776,600
6,400,200
7,963,200
3,552,100
6,056,800
7,290,300
4,921,400
5,935,800
9,377,600

2,628,000 3,153,500 3,679,100

-231-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,728,900
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
5,977,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,104,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,971,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,532,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,801,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,426,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,445,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,885,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,295,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
8,868,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,533,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,927,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,036,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,581,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,099,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,895,000
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,640,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,942,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,330,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
55,905,800
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
69,175,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
81,192,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
87,349,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
100,199,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
114,485,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,637,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
17,844,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
24,976,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
36,449,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
47,119,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
67,557,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
19,792,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
30,942,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
41,179,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,414,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,182,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,112,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,244,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
14,705,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,481,000

TarifKelas2

TarifKelas1

4,474,700 5,220,500
7,173,000
3,725,500
4,765,700
5,438,400
4,561,900
6,511,300
8,935,000
5,862,100
6,354,000
10,642,000
4,240,500
4,712,800
6,044,100

8,368,500
4,346,400
5,560,000
6,344,900
5,322,200
7,596,500
10,424,200
6,839,100
7,413,000
12,415,700
4,947,200
5,498,300
7,051,500

3,097,200 3,613,400
3,719,800 4,339,700
4,674,000
1,969,000
2,330,400
2,796,600

5,453,000
2,297,200
2,718,800
3,262,700

67,087,000 78,268,100
83,010,100 96,845,100
97,430,500 113,668,900
104,819,900 122,289,900
120,239,200 140,279,100
137,381,900 160,278,900
15,164,800 17,692,200
21,413,100 24,982,000
29,971,900 34,967,200
43,739,400 51,029,200
56,543,300 65,967,100
81,068,900 94,580,400
23,750,600 27,709,100
37,130,500 43,318,900
49,414,900 57,650,700
6,497,800 7,580,800
18,218,500 21,254,900
24,135,000 28,157,500
6,293,800 7,342,800
17,646,400 20,587,500
23,377,200 27,273,400

-232-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,342,700 5,211,200 6,079,700

6,162,000 7,394,400 8,626,800
9,977,700 11,973,200 13,968,700

10,531,100
14,870,200
20,813,800
9,949,100
11,438,600
16,010,600
5,640,300
8,798,900
13,669,400

12,637,300
17,844,300
24,976,600
11,938,900
13,726,300
19,212,800
6,768,400
10,558,700
16,403,300

14,743,500
20,818,300
29,139,300
13,928,700
16,014,100
22,414,900
7,896,500
12,318,500
19,137,200

3,759,200 4,511,100 5,262,900

7,652,200 9,182,700 10,713,100
13,771,900
2,819,500
5,646,100
6,624,700

16,526,300
3,383,300
6,775,300
7,949,600

19,280,600
3,947,200
7,904,500
9,274,500

2,551,600 3,062,000 3,572,300

4,903,400 5,884,100 6,864,700
11,999,200
3,760,200
6,768,400
9,524,300

14,399,100
4,512,300
8,122,100
11,429,200

16,798,900
5,264,300
9,475,800
13,334,100

2,790,600 3,348,800 3,906,900

3,438,500 4,126,200 4,813,900
4,706,900
1,688,700
2,476,300
4,232,400
2,051,700
2,730,700
4,733,700
3,029,800
5,375,100
8,724,400

5,648,300
2,026,500
2,971,600
5,078,800
2,462,000
3,276,900
5,680,500
3,635,700
6,450,100
10,469,300

6,589,700
2,364,200
3,466,900
5,925,300
2,872,300
3,823,000
6,627,200
4,241,700
7,525,100
12,214,200

1,533,300 1,839,900 2,146,600

3,256,800 3,908,200 4,559,500
6,176,100 7,411,300 8,646,500
1,025,500 1,230,600 1,435,700
1,935,200
2,506,500
5,310,100
6,962,100
9,968,200

2,322,300
3,007,800
6,372,100
8,354,500
11,961,900

2,709,300
3,509,000
7,434,100
9,746,900
13,955,500

2,559,400 3,071,200 3,583,100

-233-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,798,400 4,558,100 5,317,700

4,568,400
1,765,400
2,371,100
4,313,400

5,482,100
2,118,500
2,845,400
5,176,100

6,395,800
2,471,500
3,319,600
6,038,800

765,800 918,900 1,072,100

1,459,400 1,751,300 2,043,200
2,121,600 2,546,000 2,970,300
1,045,100 1,254,200 1,463,200
1,644,700 1,973,600 2,302,600
2,649,100
1,721,800
2,565,600
3,936,300
5,596,000
8,687,200
22,945,200
8,657,300
10,974,400
16,278,700
6,764,700
10,373,300
15,236,200
6,769,300
7,887,300
13,074,800
4,193,700
5,146,700
6,098,800
4,012,200
5,704,200
7,352,500

3,178,900
2,066,200
3,078,700
4,723,500
6,715,200
10,424,600
27,534,200
10,388,700
13,169,200
19,534,500
8,117,600
12,447,900
18,283,400
8,123,200
9,464,800
15,689,700
5,032,400
6,176,000
7,318,600
4,814,700
6,845,100
8,823,000

3,708,800
2,410,600
3,591,800
5,510,800
7,834,400
12,162,100
32,123,200
12,120,200
15,364,100
22,790,200
9,470,600
14,522,600
21,330,700
9,477,100
11,042,300
18,304,700
5,871,200
7,205,400
8,538,300
5,617,100
7,985,900
10,293,500

6,366,700 7,640,000 8,913,400

9,475,400 11,370,500 13,265,600
23,595,400
5,460,100
7,403,700
14,043,900
3,929,300
8,725,600
13,396,500
1,486,600
2,162,000
2,274,500
2,606,900
3,032,400
4,055,500

28,314,500
6,552,200
8,884,500
16,852,700
4,715,200
10,470,700
16,075,800
1,783,900
2,594,400
2,729,400
3,128,300
3,638,800
4,866,500

33,033,600
7,644,200
10,365,200
19,661,400
5,501,100
12,215,800
18,755,000
2,081,200
3,026,800
3,184,300
3,649,600
4,245,300
5,677,600

2,036,800 2,444,100 2,851,500

2,401,100 2,881,400 3,361,600
2,871,900
3,793,700
4,542,800
7,628,800

3,446,300
4,552,400
5,451,400
9,154,500

4,020,600
5,311,200
6,360,000
10,680,300

3,046,200 3,655,500 4,264,700

-234-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,795,200 4,554,200 5,313,300

5,311,400
5,122,300
10,235,200
12,552,000
9,452,600
10,793,700
16,903,400
8,887,300
12,511,600
15,382,900
4,779,100
9,131,300
13,896,000
9,090,600
13,208,400
16,493,000
1,509,300
1,665,500
1,842,400
4,532,000
7,527,900
12,410,900
3,798,500
5,096,600
7,038,000

6,373,700
6,146,800
12,282,200
15,062,400
11,343,100
12,952,500
20,284,100
10,664,700
15,013,900
18,459,400
5,734,900
10,957,500
16,675,200
10,908,700
15,850,100
19,791,700
1,811,200
1,998,600
2,210,900
5,438,400
9,033,500
14,893,100
4,558,200
6,115,900
8,445,600

7,436,000
7,171,200
14,329,300
17,572,900
13,233,600
15,111,200
23,664,800
12,442,200
17,516,300
21,536,000
6,690,700
12,783,800
19,454,500
12,726,800
18,491,700
23,090,300
2,113,100
2,331,800
2,579,400
6,344,800
10,539,100
17,375,300
5,317,800
7,135,200
9,853,200

10,673,500 12,808,200 14,942,900

12,409,100 14,890,900 17,372,700
18,255,100
2,264,000
2,498,300
2,763,600
2,366,400
2,611,300
2,888,600
2,545,700
3,177,500
5,457,900
2,538,300
2,755,700
3,701,700
8,500,500
10,621,500
12,313,000
4,798,700
7,653,900
19,360,000
3,686,100
5,300,500
10,474,900
3,251,700
4,936,500
6,008,700

21,906,100
2,716,800
2,998,000
3,316,300
2,839,600
3,133,500
3,466,300
3,054,900
3,813,000
6,549,400
3,046,000
3,306,900
4,442,000
10,200,600
12,745,800
14,775,600
5,758,400
9,184,600
23,231,900
4,423,300
6,360,600
12,569,900
3,902,000
5,923,800
7,210,400

25,557,100
3,169,600
3,497,600
3,869,100
3,312,900
3,655,800
4,044,000
3,564,000
4,448,500
7,641,000
3,553,600
3,858,000
5,182,300
11,900,700
14,870,100
17,238,300
6,718,100
10,715,400
27,103,900
5,160,500
7,420,700
14,664,800
4,552,300
6,911,100
8,412,100

2,889,700 3,467,600 4,045,600

3,967,300 4,760,800 5,554,300
4,458,400
1,279,300
1,747,600
2,173,300
1,709,700
2,097,900
2,603,500

5,350,000
1,535,200
2,097,200
2,607,900
2,051,600
2,517,500
3,124,200

6,241,700
1,791,100
2,446,700
3,042,600
2,393,600
2,937,100
3,644,900

-235-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,625,900
1,805,700
2,500,100
2,230,200
2,982,400
4,042,200
1,596,300
2,882,200
4,261,300
2,945,300
3,909,500
5,553,800
2,683,300
3,222,800
4,429,900

1,951,100
2,166,900
3,000,200
2,676,300
3,578,900
4,850,600
1,915,600
3,458,600
5,113,500
3,534,300
4,691,400
6,664,500
3,220,000
3,867,400
5,315,900

2,276,300
2,528,000
3,500,200
3,122,300
4,175,400
5,659,000
2,234,800
4,035,100
5,965,800
4,123,400
5,473,300
7,775,300
3,756,600
4,511,900
6,201,900

1,930,300 2,316,400 2,702,400

4,050,600 4,860,700 5,670,800
6,235,300 7,482,300 8,729,400

-236-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,685,400
4,587,700
6,185,700
3,489,500
4,966,600
6,874,200
2,796,200
3,482,200
3,831,400
2,108,800
2,691,400
3,229,700
2,289,100
2,778,700
3,334,500
15,327,800
19,088,200
21,564,300
41,923,500
46,252,600
101,953,200
6,776,700
15,041,300
29,693,500
7,408,600
9,897,900
12,787,900
7,457,800
8,294,400
12,975,700
5,940,200
9,773,900
12,646,600
8,162,100
9,077,700
14,201,100
2,449,600
3,910,300
5,394,300
5,164,700
7,230,600
8,759,800
4,669,400
6,854,700
10,198,300
4,454,300
5,189,000
7,148,300
4,449,500
5,190,900
6,953,400
4,243,900
8,143,000
13,941,900
4,691,000
6,277,300
9,949,900
3,123,400
6,342,200
16,288,600
2,348,200
4,419,300
5,982,300
3,901,600
5,642,500
8,407,100
23,336,800
35,543,500
56,597,500
6,506,500
16,115,700

3,222,500
5,505,300
7,422,900
4,187,400
5,960,000
8,249,100
3,355,400
4,178,700
4,597,700
2,530,500
3,229,700
3,875,700
2,746,900
3,334,400
4,001,400
18,393,400
22,905,900
25,877,200
50,308,100
55,503,100
122,343,800
8,132,000
18,049,500
35,632,200
8,890,300
11,877,500
15,345,500
8,949,400
9,953,300
15,570,800
7,128,300
11,728,700
15,175,900
9,794,500
10,893,300
17,041,300
2,939,500
4,692,300
6,473,200
6,197,600
8,676,700
10,511,700
5,603,300
8,225,700
12,238,000
5,345,100
6,226,800
8,578,000
5,339,400
6,229,100
8,344,000
5,092,700
9,771,600
16,730,300
5,629,200
7,532,700
11,939,900
3,748,100
7,610,700
19,546,300
2,817,800
5,303,200
7,178,700
4,681,900
6,771,000
10,088,600
28,004,100
42,652,200
67,917,000
7,807,800
19,338,900

3,759,500
6,422,800
8,660,000
4,885,300
6,953,300
9,623,900
3,914,700
4,875,100
5,364,000
2,952,300
3,768,000
4,521,600
3,204,700
3,890,200
4,668,300
21,458,900
26,723,500
30,190,100
58,692,800
64,753,600
142,734,400
9,487,400
21,057,800
41,570,900
10,372,000
13,857,100
17,903,100
10,440,900
11,612,200
18,165,900
8,316,300
13,683,500
17,705,200
11,427,000
12,708,800
19,881,500
3,429,400
5,474,400
7,552,100
7,230,500
10,122,800
12,263,700
6,537,200
9,596,600
14,277,700
6,236,000
7,264,600
10,007,700
6,229,300
7,267,300
9,734,700
5,941,500
11,400,200
19,518,700
6,567,400
8,788,200
13,929,900
4,372,800
8,879,100
22,804,000
3,287,500
6,187,000
8,375,200
5,462,300
7,899,400
11,770,000
32,671,500
49,760,900
79,236,400
9,109,100
22,562,000

-237-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,590,700 25,908,900 30,227,000

5,471,200 6,565,400 7,659,600
15,077,700 18,093,300 21,108,800
23,917,700
2,697,100
4,426,300
6,963,600
4,283,200
7,696,700
10,900,400
3,692,700
5,121,800
7,864,800

28,701,300
3,236,600
5,311,500
8,356,300
5,139,800
9,236,100
13,080,500
4,431,200
6,146,200
9,437,800

33,484,800
3,776,000
6,196,800
9,749,100
5,996,400
10,775,400
15,260,600
5,169,800
7,170,600
11,010,800

3,164,500 3,797,500 4,430,400

4,478,900 5,374,700 6,270,500
5,728,700 6,874,400 8,020,100
3,394,100 4,072,900 4,751,800
5,557,000 6,668,400 7,779,800
6,796,800
7,442,400
10,159,900
24,496,600
7,737,600
10,740,800
20,292,800

8,156,200
8,930,800
12,191,900
29,395,900
9,285,200
12,888,900
24,351,400

9,515,500
10,419,300
14,223,900
34,295,300
10,832,700
15,037,100
28,410,000

7,963,300 9,555,900 11,148,600

10,718,400
15,229,000
3,711,000
5,185,400
6,635,200
3,130,500
4,920,300
6,667,400
3,596,900
6,229,000
7,383,600
3,916,900
5,737,600
7,732,100
4,094,300
4,705,500
5,646,700
4,157,800
4,844,300
6,212,200
2,210,800
3,143,100
6,828,100
3,349,200
4,419,400
5,721,500
1,910,900
2,451,000
3,298,000
3,043,200
4,398,800
5,807,800

12,862,000
18,274,800
4,453,200
6,222,500
7,962,200
3,756,600
5,904,400
8,000,900
4,316,300
7,474,800
8,860,400
4,700,300
6,885,100
9,278,500
4,913,200
5,646,600
6,776,000
4,989,400
5,813,200
7,454,600
2,653,000
3,771,700
8,193,700
4,019,100
5,303,300
6,865,800
2,293,100
2,941,200
3,957,600
3,651,900
5,278,500
6,969,300

15,005,700
21,320,600
5,195,400
7,259,600
9,289,300
4,382,700
6,888,500
9,334,400
5,035,700
8,720,600
10,337,100
5,483,700
8,032,600
10,825,000
5,732,000
6,587,700
7,905,300
5,821,000
6,782,100
8,697,100
3,095,100
4,400,300
9,559,400
4,688,900
6,187,200
8,010,100
2,675,300
3,431,400
4,617,200
4,260,500
6,158,300
8,130,900

-238-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,987,700 7,185,300 8,382,800

6,961,700 8,354,100 9,746,400
9,292,700
1,371,600
4,020,100
4,289,100
5,202,900
5,724,700
8,825,000
3,976,200
5,091,700
6,339,200
17,997,700
25,813,000
39,184,600
18,427,600
21,696,600
23,905,100
12,521,500
22,892,200
37,979,900
5,228,200
10,103,500
13,769,100
1,577,200
4,235,500
9,557,200
9,333,000
15,193,400
23,316,700
11,875,100
24,795,600
33,780,100
4,487,800
5,485,600
7,760,000
4,843,300
6,433,800
9,453,400
5,373,100
6,583,000
9,561,000
3,130,900
5,459,600
6,475,200
5,311,200
7,320,200
9,187,800

11,151,200
1,646,000
4,824,100
5,146,900
6,243,500
6,869,600
10,590,000
4,771,500
6,110,100
7,607,000
21,597,200
30,975,600
47,021,500
22,113,100
26,035,900
28,686,100
15,025,800
27,470,600
45,575,800
6,273,800
12,124,200
16,523,000
1,892,600
5,082,600
11,468,700
11,199,500
18,232,100
27,980,000
14,250,200
29,754,800
40,536,100
5,385,400
6,582,700
9,312,000
5,812,000
7,720,500
11,344,000
6,447,700
7,899,600
11,473,200
3,757,000
6,551,600
7,770,300
6,373,400
8,784,300
11,025,300

13,009,800
1,920,300
5,628,200
6,004,700
7,284,000
8,014,500
12,355,000
5,566,700
7,128,400
8,874,800
25,196,800
36,138,200
54,858,400
25,798,700
30,375,300
33,467,200
17,530,100
32,049,100
53,171,800
7,319,400
14,144,900
19,276,800
2,208,100
5,929,700
13,380,100
13,066,100
21,270,700
32,643,400
16,625,200
34,713,900
47,292,200
6,282,900
7,679,900
10,864,000
6,780,700
9,007,300
13,234,700
7,522,400
9,216,200
13,385,400
4,383,200
7,643,500
9,065,300
7,435,600
10,248,300
12,862,900

4,339,700 5,207,600 6,075,600

5,179,200 6,215,000 7,250,900
7,310,000
3,577,500
4,749,600
6,763,800
4,765,000
6,247,900
8,093,600
4,692,800
6,272,800
7,018,800

8,772,000
4,293,000
5,699,500
8,116,600
5,718,000
7,497,500
9,712,300
5,631,300
7,527,300
8,422,500

10,234,000
5,008,500
6,649,400
9,469,300
6,670,900
8,747,100
11,331,000
6,569,900
8,781,900
9,826,300

3,915,300 4,698,300 5,481,400

6,617,700 7,941,300 9,264,800

-239-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,688,800
2,738,900
3,872,000
6,395,600
2,852,200
4,827,300
5,848,700
2,813,800
3,595,100
4,200,700
2,807,700
3,522,700
5,015,400
3,224,000
4,028,000
6,710,500
2,672,200
3,379,300
4,478,300
3,800,600
4,558,000
6,611,100
10,787,500
11,922,000
16,213,000
7,897,500
9,811,800
13,742,900
3,617,700
4,908,500
9,647,900
3,122,100
3,561,400
5,099,700
3,681,000
4,534,200
7,598,500
49,442,800
50,530,500
79,761,700
27,430,700
35,385,200
43,614,500
15,844,000
21,963,100
28,734,900
24,614,500
38,848,300
62,060,000

10,426,600
3,286,700
4,646,400
7,674,700
3,422,600
5,792,800
7,018,400
3,376,500
4,314,100
5,040,900
3,369,200
4,227,200
6,018,500
3,868,900
4,833,600
8,052,600
3,206,700
4,055,200
5,374,000
4,560,700
5,469,600
7,933,300
12,945,000
14,306,400
19,455,600
9,477,000
11,774,200
16,491,500
4,341,300
5,890,200
11,577,500
3,746,600
4,273,700
6,119,700
4,417,200
5,441,000
9,118,200
59,331,300
60,636,600
95,714,100
32,916,800
42,462,200
52,337,400
19,012,800
26,355,700
34,481,900
29,537,400
46,618,000
74,472,000

12,164,300
3,834,500
5,420,800
8,953,800
3,993,000
6,758,200
8,188,100
3,939,300
5,033,200
5,881,000
3,930,700
4,931,700
7,021,600
4,513,700
5,639,200
9,394,700
3,741,100
4,731,100
6,269,600
5,320,800
6,381,200
9,255,600
15,102,600
16,690,800
22,698,200
11,056,500
13,736,600
19,240,100
5,064,800
6,871,900
13,507,100
4,371,000
4,986,000
7,139,600
5,153,400
6,347,900
10,637,900
69,219,900
70,742,700
111,666,400
38,402,900
49,539,300
61,060,300
22,181,600
30,748,300
40,228,900
34,460,300
54,387,700
86,884,000

57,883,600 69,460,300 81,037,000

70,746,600 84,895,900 99,045,200
96,472,600
23,284,500
33,729,500
40,245,500
51,452,100
64,315,100
96,472,600

115,767,200
27,941,400
40,475,400
48,294,700
61,742,500
77,178,100
115,767,200

135,061,700
32,598,300
47,221,300
56,343,800
72,032,900
90,041,100
135,061,700

4,431,400 5,317,700 6,204,000

4,927,300 5,912,700 6,898,200
6,556,700 7,868,100 9,179,400
12,755,700 15,306,900 17,858,000
20,207,700 24,249,200 28,290,800

-240-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

26,586,300
12,372,900
16,477,000
20,320,700
25,324,200
31,474,300
41,242,200
4,810,900
6,718,300
12,936,800

31,903,500
14,847,500
19,772,400
24,384,900
30,389,100
37,769,200
49,490,600
5,773,100
8,061,900
15,524,100

37,220,800
17,322,000
23,067,800
28,449,000
35,453,900
44,064,000
57,739,100
6,735,200
9,405,600
18,111,500

12,097,400 14,516,900 16,936,400

28,218,100 33,861,700 39,505,300
32,549,100
14,440,900
18,081,300
22,366,300
16,277,300
20,334,900
21,376,100
12,312,900
25,613,500
39,691,800
11,363,500
27,249,700
36,396,300
4,283,400
7,648,400
11,020,300
6,392,200
7,910,400
14,633,500
3,607,800
4,182,000
5,018,400
3,855,000
6,883,600
9,918,300
3,531,200
3,765,700
6,403,200
4,522,700
6,152,800
7,383,400
2,188,200
3,513,800
4,216,500
1,923,900
2,239,700
2,687,700
4,298,900
6,747,700
8,886,300
4,147,600
6,474,600
7,729,500
4,452,400
5,142,600
7,458,500
3,331,700
4,221,300
6,093,100
3,360,900
4,183,800
6,115,400

39,058,900
17,329,000
21,697,600
26,839,600
19,532,800
24,401,800
25,651,400
14,775,500
30,736,200
47,630,100
13,636,200
32,699,600
43,675,600
5,140,000
9,178,100
13,224,400
7,670,700
9,492,500
17,560,100
4,329,400
5,018,400
6,022,100
4,626,000
8,260,300
11,902,000
4,237,400
4,518,800
7,683,800
5,427,200
7,383,300
8,860,100
2,625,800
4,216,500
5,059,800
2,308,700
2,687,700
3,225,200
5,158,700
8,097,300
10,663,600
4,977,100
7,769,600
9,275,400
5,342,900
6,171,100
8,950,300
3,998,100
5,065,600
7,311,700
4,033,100
5,020,600
7,338,500

45,568,800
20,217,200
25,313,800
31,312,800
22,788,300
28,468,800
29,926,600
17,238,000
35,859,000
55,568,500
15,908,800
38,149,500
50,954,900
5,996,700
10,707,800
15,428,500
8,949,100
11,074,600
20,486,800
5,051,000
5,854,800
7,025,800
5,397,000
9,637,000
13,885,600
4,943,700
5,271,900
8,964,500
6,331,800
8,613,900
10,336,700
3,063,500
4,919,300
5,903,100
2,693,500
3,135,600
3,762,700
6,018,500
9,446,800
12,440,800
5,806,600
9,064,500
10,821,300
6,233,400
7,199,600
10,442,000
4,664,400
5,909,900
8,530,300
4,705,300
5,857,300
8,561,600

3,545,200 4,254,200 4,963,200

-241-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,352,500 5,223,000 6,093,500

8,504,500
2,962,100
6,820,800
8,623,700
57,594,600
65,179,000
73,737,900
30,563,300
42,556,300
70,275,000
9,281,300
18,780,700
20,121,400
15,871,100
19,990,100
30,867,900
7,745,500
14,030,800
40,499,400
2,936,300
5,882,400
8,899,100
2,912,100
3,934,400
5,436,700
4,797,900
5,461,700
7,626,000
4,373,300
6,087,500
11,357,400
4,677,000
7,846,300
9,282,900
4,594,300
5,488,900
7,384,800
3,828,000
5,379,400
6,801,400
3,908,100
4,680,100
6,141,600
2,358,200
3,146,200
3,311,800
5,504,700
6,242,600
6,894,200
4,916,400
6,812,200
8,233,000

10,205,400
3,554,500
8,185,000
10,348,500
69,113,500
78,214,800
88,485,500
36,676,000
51,067,500
84,330,000
11,137,500
22,536,800
24,145,700
19,045,300
23,988,100
37,041,500
9,294,600
16,837,000
48,599,300
3,523,600
7,058,800
10,679,000
3,494,600
4,721,200
6,524,000
5,757,400
6,554,000
9,151,200
5,248,000
7,305,000
13,628,800
5,612,400
9,415,500
11,139,500
5,513,200
6,586,700
8,861,800
4,593,600
6,455,200
8,161,700
4,689,700
5,616,100
7,370,000
2,829,900
3,775,500
3,974,200
6,605,600
7,491,200
8,273,100
5,899,700
8,174,600
9,879,500

11,906,300
4,146,900
9,549,200
12,073,200
80,632,400
91,250,500
103,233,000
42,788,700
59,578,800
98,385,000
12,993,800
26,293,000
28,170,000
22,219,500
27,986,100
43,215,100
10,843,600
19,643,100
56,699,200
4,110,900
8,235,300
12,458,800
4,077,000
5,508,100
7,611,400
6,717,000
7,646,400
10,676,400
6,122,700
8,522,600
15,900,300
6,547,900
10,984,800
12,996,100
6,432,000
7,684,500
10,338,700
5,359,200
7,531,100
9,522,000
5,471,300
6,552,100
8,598,300
3,301,500
4,404,700
4,636,500
7,706,500
8,739,700
9,651,900
6,882,900
9,537,000
11,526,100

2,964,900 3,557,900 4,150,800

4,776,400
6,665,000
8,414,000
10,901,100
12,776,400
8,762,200
11,503,700
20,511,200
3,639,600
4,733,700
9,378,200
4,104,700

5,731,600
7,998,100
10,096,800
13,081,300
15,331,700
10,514,600
13,804,400
24,613,400
4,367,500
5,680,500
11,253,900
4,925,700

6,686,900
9,331,100
11,779,700
15,261,500
17,887,000
12,267,100
16,105,200
28,715,600
5,095,400
6,627,200
13,129,500
5,746,600

-242-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,515,200
4,556,300
5,815,300
6,815,400
12,265,600
12,898,300
18,016,100
26,305,400
7,628,000

5,418,300
5,467,500
6,978,300
8,178,400
14,718,700
15,478,000
21,619,300
31,566,400
9,153,600

6,321,300
6,378,800
8,141,400
9,541,500
17,171,800
18,057,700
25,222,500
36,827,500
10,679,200

13,140,700
18,641,000
8,255,700
9,383,700
15,902,100
6,308,200
8,445,300
11,576,800
5,207,700
7,482,800
11,759,900
2,340,500
3,326,100
3,991,300
3,130,500
4,343,000
7,184,800

15,768,800
22,369,200
9,906,900
11,260,500
19,082,500
7,569,800
10,134,400
13,892,100
6,249,300
8,979,300
14,111,900
2,808,600
3,991,300
4,789,600
3,756,600
5,211,600
8,621,700

18,397,000
26,097,400
11,558,000
13,137,200
22,262,900
8,831,500
11,823,500
16,207,500
7,290,800
10,475,900
16,463,800
3,276,800
4,656,500
5,587,800
4,382,700
6,080,200
10,058,700

4,220,100 5,064,200 5,908,200

5,459,000 6,550,800 7,642,600
8,408,600
2,758,300
3,702,600
5,941,200
2,803,900
4,322,000
6,065,800
3,906,300
4,684,700
5,466,400
1,733,400
2,134,700
2,561,600
1,465,900
2,473,600
2,968,400
20,564,800
31,042,000
41,477,200
9,411,600
16,649,100
20,670,200
5,274,500
10,579,400
17,807,500
6,924,300
11,143,900
15,940,300
1,867,100
2,167,200
2,515,500
3,792,700
5,212,700
12,211,300
1,856,900
2,456,000
8,121,000

10,090,400
3,310,000
4,443,100
7,129,500
3,364,700
5,186,500
7,279,000
4,687,500
5,621,700
6,559,600
2,080,100
2,561,600
3,073,900
1,759,100
2,968,300
3,562,000
24,677,700
37,250,400
49,772,600
11,293,900
19,979,000
24,804,200
6,329,300
12,695,300
21,369,000
8,309,200
13,372,700
19,128,400
2,240,500
2,600,600
3,018,600
4,551,200
6,255,300
14,653,500
2,228,300
2,947,200
9,745,200

11,772,100
3,861,700
5,183,600
8,317,700
3,925,500
6,050,900
8,492,200
5,468,800
6,558,600
7,652,900
2,426,800
2,988,500
3,586,200
2,052,200
3,463,000
4,155,700
28,790,700
43,458,800
58,068,100
13,176,200
23,308,800
28,938,200
7,384,200
14,811,100
24,930,500
9,694,000
15,601,500
22,316,400
2,613,900
3,034,100
3,521,700
5,309,800
7,297,800
17,095,800
2,599,700
3,438,400
11,369,400

-243-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,525,500 3,030,600 3,535,700

2,968,200
4,367,700
3,119,000
4,684,900
6,603,900

3,561,800
5,241,200
3,742,800
5,621,900
7,924,700

4,155,400
6,114,800
4,366,600
6,558,900
9,245,500

11,025,500 13,230,600 15,435,700

15,671,200 18,805,400 21,939,600
22,013,300
10,074,200
16,526,400
27,235,700

26,416,000
12,089,100
19,831,700
32,682,800

30,818,600
14,103,900
23,137,000
38,129,900

24,663,500 29,596,200 34,528,900

28,847,500 34,617,100 40,386,600
35,703,600
12,252,600
15,741,100
19,417,100
8,019,700
12,583,000
16,570,200

42,844,400
14,703,100
18,889,300
23,300,500
9,623,600
15,099,600
19,884,300

49,985,100
17,153,700
22,037,500
27,183,900
11,227,500
17,616,100
23,198,300

8,707,800 10,449,300 12,190,900

11,665,400 13,998,500 16,331,600
23,763,600
20,112,600
48,088,600
103,722,600
13,092,800
17,244,700
42,996,800
9,259,800
15,004,700
21,455,300
4,572,200
8,108,600
11,577,500
5,648,500
9,373,600
15,395,600

28,516,300
24,135,200
57,706,300
124,467,100
15,711,400
20,693,700
51,596,200
11,111,800
18,005,600
25,746,400
5,486,600
9,730,300
13,893,000
6,778,200
11,248,400
18,474,700

33,269,000
28,157,700
67,324,000
145,211,700
18,329,900
24,142,600
60,195,600
12,963,700
21,006,500
30,037,400
6,401,100
11,352,000
16,208,500
7,907,900
13,123,100
21,553,900

8,462,000 10,154,400 11,846,700

10,638,600 12,766,400 14,894,100
16,568,000
16,162,200
17,778,400
20,353,900
9,187,500
10,911,000
24,558,400
3,139,300
4,681,800
8,858,000
3,911,900
8,576,700
12,783,900
3,122,600

19,881,600
19,394,600
21,334,100
24,424,700
11,025,000
13,093,200
29,470,100
3,767,200
5,618,100
10,629,600
4,694,300
10,292,000
15,340,700
3,747,100

23,195,200
22,627,100
24,889,800
28,495,500
12,862,500
15,275,400
34,381,800
4,395,100
6,554,500
12,401,200
5,476,700
12,007,300
17,897,500
4,371,600

-244-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,193,700 6,232,400 7,271,200

7,162,000 8,594,400 10,026,800
5,199,400 6,239,300 7,279,200
7,811,900 9,374,300 10,936,600
15,240,800
5,929,700
7,313,400
10,990,000
3,624,900
4,686,800
10,635,700
3,010,400
4,969,900
8,349,000
3,907,100
5,464,500
7,630,800
2,953,100
4,450,500
5,358,600

18,289,000
7,115,700
8,776,100
13,188,000
4,349,900
5,624,200
12,762,900
3,612,500
5,963,800
10,018,800
4,688,500
6,557,400
9,156,900
3,543,700
5,340,600
6,430,300

21,337,100
8,301,600
10,238,800
15,386,000
5,074,900
6,561,500
14,890,000
4,214,500
6,957,800
11,688,600
5,469,900
7,650,200
10,683,100
4,134,400
6,230,700
7,502,000

3,174,900 3,809,900 4,444,900

5,187,300 6,224,800 7,262,200
10,131,100
3,106,500
4,549,000
5,084,000

12,157,400
3,727,800
5,458,700
6,100,800

14,183,600
4,349,100
6,368,500
7,117,600

3,128,000 3,753,600 4,379,200

3,912,200 4,694,700 5,477,100
8,771,200
185,634,500
185,634,500
185,634,500
9,022,700
14,267,100
22,242,400
4,598,600
9,438,400
20,481,700
10,365,200
14,505,500
19,689,700
9,201,400
13,919,900
16,020,400
8,519,100
11,568,700
13,464,400
3,510,800
4,377,700
6,439,000
2,778,500
4,708,700
5,858,600
2,613,400
4,456,100
5,363,600
3,620,800
4,367,100
6,899,200

10,525,400
222,761,300
222,761,300
222,761,300
10,827,200
17,120,500
26,690,800
5,518,300
11,326,100
24,578,000
12,438,200
17,406,600
23,627,700
11,041,700
16,703,800
19,224,500
10,222,900
13,882,400
16,157,300
4,213,000
5,253,300
7,726,800
3,334,200
5,650,500
7,030,400
3,136,000
5,347,300
6,436,300
4,344,900
5,240,500
8,279,100

12,279,600
259,888,200
259,888,200
259,888,200
12,631,800
19,973,900
31,139,300
6,438,000
13,213,800
28,674,400
14,511,200
20,307,700
27,565,600
12,881,900
19,487,800
22,428,600
11,926,700
16,196,200
18,850,200
4,915,200
6,128,800
9,014,600
3,889,900
6,592,200
8,202,100
3,658,700
6,238,500
7,509,000
5,069,100
6,113,900
9,658,900

2,706,800 3,248,200 3,789,500

-245-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,840,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,156,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,197,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,090,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,668,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,915,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,588,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,669,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,031,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,453,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,134,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,639,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,045,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,187,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,658,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,192,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
4,011,900
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,690,100
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,000,300
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,400,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
57,583,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
71,250,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
83,627,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
89,970,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
103,205,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
117,919,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
13,016,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,379,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,725,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
37,542,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
48,533,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
69,584,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,386,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
31,870,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
42,414,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,577,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,637,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,715,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,402,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,146,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,065,400

TarifKelas2

TarifKelas1

4,609,000 5,377,100
7,388,200
3,837,300
4,908,600
5,601,600
4,698,700
6,706,600
9,203,100
6,038,000
6,544,600
10,961,300
4,367,700
4,854,200
6,225,500

8,619,500
4,476,800
5,726,800
6,535,200
5,481,900
7,824,400
10,736,900
7,044,300
7,635,400
12,788,200
5,095,700
5,663,200
7,263,000

3,190,200 3,721,900
3,831,400 4,469,900
4,814,200
2,028,100
2,400,300
2,880,500

5,616,600
2,366,100
2,800,400
3,360,600

69,099,600 80,616,200
85,500,400 99,750,400
100,353,400 117,079,000
107,964,500 125,958,600
123,846,400 144,487,400
141,503,400 165,087,300
15,619,700 18,223,000
22,055,500 25,731,400
30,871,100 36,016,200
45,051,500 52,560,100
58,239,600 67,946,200
83,500,900 97,417,800
24,463,100 28,540,300
38,244,400 44,618,500
50,897,300 59,380,200
6,692,800 7,808,200
18,765,000 21,892,500
24,859,000 29,002,200
6,482,600 7,563,100
18,175,800 21,205,100
24,078,500 28,091,600

-246-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,473,000 5,367,500 6,262,100

6,346,900 7,616,200 8,885,600
10,277,000 12,332,400 14,387,800

10,847,000
15,316,300
21,438,200
10,247,600
11,781,800
16,490,900
5,809,600
9,062,900
14,079,500

13,016,400
18,379,600
25,725,900
12,297,100
14,138,100
19,789,100
6,971,500
10,875,500
16,895,400

15,185,800
21,442,800
30,013,500
14,346,600
16,494,500
23,087,300
8,133,400
12,688,100
19,711,300

3,872,000 4,646,400 5,420,800

7,881,800 9,458,200 11,034,500
14,185,000
2,904,000
5,815,500
6,823,400

17,022,000
3,484,800
6,978,600
8,188,100

19,859,000
4,065,700
8,141,600
9,552,800

2,628,200 3,153,800 3,679,500

5,050,500 6,060,600 7,070,700
12,359,200
3,873,000
6,971,500
9,810,100

14,831,000
4,647,600
8,365,800
11,772,100

17,302,900
5,422,300
9,760,100
13,734,100

2,874,400 3,449,200 4,024,100

3,541,600 4,250,000 4,958,300
4,848,100
1,739,400
2,550,600
4,359,300
2,113,200
2,812,600
4,875,700
3,120,700
5,536,300
8,986,100

5,817,800
2,087,300
3,060,700
5,231,200
2,535,900
3,375,200
5,850,900
3,744,800
6,643,600
10,783,400

6,787,400
2,435,100
3,570,900
6,103,100
2,958,500
3,937,700
6,826,000
4,368,900
7,750,800
12,580,600

1,579,300 1,895,100 2,211,000

3,354,500 4,025,400 4,696,300
6,361,300 7,633,600 8,905,900
1,056,200 1,267,500 1,478,700
1,993,300
2,581,700
5,469,400
7,170,900
10,267,300

2,392,000
3,098,000
6,563,300
8,605,100
12,320,700

2,790,600
3,614,300
7,657,100
10,039,300
14,374,200

2,636,100 3,163,400 3,690,600

-247-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,912,300 4,694,800 5,477,300

4,705,400
1,818,300
2,442,300
4,442,900

5,646,500
2,182,000
2,930,700
5,331,400

6,587,600
2,545,700
3,419,200
6,220,000

788,700 946,500 1,104,200

1,503,200 1,803,900 2,104,500
2,185,300 2,622,400 3,059,400
1,076,500 1,291,800 1,507,100
1,694,000 2,032,900 2,371,700
2,728,600
1,773,500
2,642,600
4,054,300
5,763,900
8,947,800
23,633,500
8,917,000
11,303,600
16,767,100
6,967,600
10,684,500
15,693,300
6,972,400
8,124,000
13,467,000
4,319,500
5,301,100
6,281,800
4,132,600
5,875,400
7,573,100

3,274,300
2,128,200
3,171,100
4,865,200
6,916,600
10,737,400
28,360,200
10,700,400
13,564,300
20,120,500
8,361,100
12,821,400
18,831,900
8,366,900
9,748,800
16,160,400
5,183,400
6,361,300
7,538,100
4,959,100
7,050,400
9,087,700

3,820,000
2,482,900
3,699,600
5,676,100
8,069,400
12,526,900
33,086,900
12,483,800
15,825,000
23,473,900
9,754,700
14,958,300
21,970,600
9,761,400
11,373,500
18,853,800
6,047,300
7,421,500
8,794,500
5,785,600
8,225,500
10,602,300

6,557,700 7,869,200 9,180,800

9,759,700 11,711,600 13,663,500
24,303,300
5,623,900
7,625,800
14,465,200
4,047,200
8,987,400
13,798,400
1,531,200
2,226,800
2,342,700
2,685,100
3,123,300
4,177,100

29,163,900
6,748,700
9,151,000
17,358,200
4,856,700
10,784,800
16,558,000
1,837,400
2,672,200
2,811,300
3,222,100
3,748,000
5,012,500

34,024,600
7,873,500
10,676,200
20,251,300
5,666,100
12,582,300
19,317,700
2,143,600
3,117,600
3,279,800
3,759,100
4,372,700
5,848,000

2,097,900 2,517,400 2,937,000

2,473,200 2,967,800 3,462,500
2,958,000
3,907,500
4,679,100
7,857,700

3,549,600
4,689,000
5,614,900
9,429,200

4,141,300
5,470,500
6,550,800
11,000,700

3,137,600 3,765,100 4,392,600

-248-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,909,000 4,690,900 5,472,700

5,470,800
5,276,000
10,542,300
12,928,600
9,736,200
11,117,600
17,410,600
9,153,900
12,887,000
15,844,300
4,922,500
9,405,200
14,312,900
9,363,300
13,604,600
16,987,800
1,554,600
1,715,500
1,897,700
4,668,000
7,753,800
12,783,200
3,912,400
5,249,500
7,249,200

6,564,900
6,331,200
12,650,700
15,514,300
11,683,400
13,341,100
20,892,700
10,984,700
15,464,400
19,013,200
5,906,900
11,286,200
17,175,500
11,236,000
16,325,600
20,385,400
1,865,500
2,058,600
2,277,200
5,601,600
9,304,500
15,339,900
4,694,900
6,299,300
8,699,000

7,659,100
7,386,400
14,759,200
18,100,000
13,630,600
15,564,600
24,374,800
12,815,400
18,041,800
22,182,100
6,891,400
13,167,300
20,038,100
13,108,600
19,046,500
23,783,000
2,176,500
2,401,700
2,656,800
6,535,200
10,855,300
17,896,500
5,477,400
7,349,200
10,148,800

10,993,700 13,192,400 15,391,100

12,781,400 15,337,600 17,893,900
18,802,700
2,331,900
2,573,300
2,846,500
2,437,400
2,689,600
2,975,300
2,622,100
3,272,800
5,621,600
2,614,400
2,838,400
3,812,700
8,755,500
10,940,100
12,682,400
4,942,600
7,883,500
19,940,800
3,796,700
5,459,500
10,789,100
3,349,200
5,084,600
6,188,900

22,563,300
2,798,300
3,087,900
3,415,800
2,924,800
3,227,500
3,570,300
3,146,500
3,927,400
6,745,900
3,137,300
3,406,100
4,575,300
10,506,700
13,128,200
15,218,900
5,931,100
9,460,200
23,928,900
4,556,000
6,551,400
12,947,000
4,019,000
6,101,500
7,426,700

26,323,800
3,264,700
3,602,600
3,985,100
3,412,300
3,765,500
4,165,400
3,671,000
4,582,000
7,870,300
3,660,200
3,973,800
5,337,800
12,257,800
15,316,200
17,755,400
6,919,700
11,036,900
27,917,100
5,315,300
7,643,400
15,104,800
4,688,900
7,118,500
8,664,500

2,976,400 3,571,600 4,166,900

4,086,400 4,903,600 5,720,900
4,592,100
1,317,700
1,800,100
2,238,500
1,761,000
2,160,900
2,681,600

5,510,500
1,581,300
2,160,100
2,686,200
2,113,200
2,593,000
3,217,900

6,429,000
1,844,800
2,520,100
3,133,900
2,465,400
3,025,200
3,754,300

-249-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,674,700
1,859,900
2,575,100
2,297,200
3,071,900
4,163,400
1,644,200
2,968,700
4,389,100
3,033,600
4,026,800
5,720,400
2,763,800
3,319,500
4,562,800

2,009,700
2,231,900
3,090,200
2,756,600
3,686,300
4,996,100
1,973,000
3,562,400
5,266,900
3,640,400
4,832,100
6,864,500
3,316,600
3,983,400
5,475,400

2,344,600
2,603,900
3,605,200
3,216,000
4,300,700
5,828,800
2,301,900
4,156,100
6,144,800
4,247,100
5,637,500
8,008,500
3,869,300
4,647,300
6,388,000

1,988,200 2,385,900 2,783,500

4,172,100 5,006,500 5,841,000
6,422,300 7,706,800 8,991,300

-250-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
969,800
1,258,000
2,339,300
1,933,200
2,512,300
462,100
1,129,400
361,300
923,700
686,300
779,200
1,171,500
1,597,900
1,464,500
474,400
1,095,000
397,200
681,900
2,077,200
743,900
1,756,800
428,600
1,371,400
1,561,200
1,309,400
321,100
1,024,500
541,100
382,500
300,800
265,500
317,500
442,100
361,800
357,600
306,000
476,900
198,300
245,400
268,000
5,709,700
2,281,900
2,289,500
589,000
1,326,100
830,200
1,687,500
786,400
450,300
340,100
548,500
346,900
272,800
2,781,000
1,236,000
706,300
2,894,900
1,930,000
273,300
3,136,200
2,171,200
4,004,700
1,127,900
693,800
271,400
215,300
254,900

-251-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,886,400
1,891,800
2,404,300
4,255,100
3,713,700
2,687,600
886,000
2,991,400
1,953,200
480,100
4,491,100
4,065,700
2,726,100
2,582,600
336,000
306,700
1,234,100
355,000
300,500
332,100
1,567,500
1,557,100
1,360,100
1,651,600
1,000,200
302,300
532,800
365,700
330,300
321,800
408,500
465,900
273,100
783,800
1,428,500
1,096,500
2,577,800
335,700
335,700
3,275,400
1,385,100
265,700
1,229,200
3,361,300
733,100
577,500
282,900
268,100
421,300
587,500
1,406,900
1,240,000
868,000
470,900
272,800
1,507,200
878,300
516,000
428,200
1,403,300
295,500
1,971,400
1,508,200
334,500
370,800
362,200
208,700

-252-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,643,300
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,642,100
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
325,400
PROSEDUR BUNION
997,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
372,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
402,500
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
372,700
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
591,300
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
454,800
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,139,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
336,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
935,100
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,718,100
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
273,700
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,665,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
902,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,950,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
984,600
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
434,800
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
334,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
73,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
433,500
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
979,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
381,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
515,700
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
294,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
114,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
297,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,434,900
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,520,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,207,300
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,421,100
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
577,500
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
393,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
889,900
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
470,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
947,300
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
548,500
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
326,500
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
546,500
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
338,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
516,400
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
359,900
PROSEDUR DIALISIS
887,100
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,807,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,454,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,282,000
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
904,800
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
316,200
NEONATAL, BBL GROUP-3
316,200
NEONATAL, BBL GROUP-4
316,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
258,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
163,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
257,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
314,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
340,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
250,900
GIGI
221,300
MEDICAL CHECK-UP
108,500
RONGENT (PLAIN FILM)
119,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
88,200
VAKSINASI
103,500
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
98,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
150,700
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
128,700
ABORSI MENGANCAM
175,800

-253-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
193,100
114,000
145,700
99,500
155,400
220,400
156,900
197,400
557,900
646,700
148,400
268,500
180,600
257,800
451,600
386,600
277,900
263,200
147,500
137,700
309,900
186,300
267,200
184,900
152,000
2,680,100
2,004,900
318,600
329,900
631,000
826,700
807,600
417,200
1,300,200
308,600
339,100
340,200
272,400
344,000
325,600
152,500
335,100
297,100
268,700
303,900
2,515,600
449,100
905,300
324,700
635,200
506,000
424,900
786,200
805,100
858,400
750,900
1,437,300
223,700
2,135,700
294,900
1,082,600
2,460,300
2,069,000
903,800
327,600
638,800
636,300

-254-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
294,900
2,311,600
1,818,200
155,100
176,500
229,300
407,000
1,186,100
639,100
1,008,500
1,155,800
583,000
770,500
560,600
597,800
749,100
318,200
750,300
210,700
741,500
1,276,900
85,600

-255-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,018,300
1,320,900
2,456,300
2,029,800
2,637,900
485,200
1,185,900
379,400
969,900
720,700
818,200
1,230,100
1,677,800
1,537,700
498,200
1,149,800
417,100
716,000
2,181,100
781,100
1,844,600
450,000
1,440,000
1,639,200
1,374,800
337,200
1,075,700
568,200
401,700
315,900
278,800
333,400
464,200
379,900
375,500
321,300
500,700
208,200
257,700
281,400
5,995,200
2,396,000
2,404,000
618,400
1,392,400
871,800
1,771,900
825,700
472,900
357,100
575,900
364,200
286,500
2,920,000
1,297,800
741,600
3,039,700
2,026,500
287,000
3,293,000
2,279,800
4,205,000
1,184,300
728,500
284,900
226,100
267,600

-256-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,080,700
1,986,400
2,524,500
4,467,900
3,899,400
2,822,000
930,300
3,140,900
2,050,900
504,100
4,715,600
4,269,000
2,862,400
2,711,800
352,800
322,100
1,295,800
372,800
315,500
348,700
1,645,800
1,635,000
1,428,100
1,734,200
1,050,300
317,400
559,400
384,000
346,800
337,900
428,900
489,200
286,800
823,000
1,499,900
1,151,400
2,706,700
352,500
352,500
3,439,100
1,454,400
279,000
1,290,700
3,529,400
769,800
606,300
297,000
281,500
442,400
616,900
1,477,200
1,302,000
911,400
494,500
286,500
1,582,600
922,300
541,800
449,600
1,473,500
310,200
2,070,000
1,583,600
351,200
389,300
380,300
219,200

-257-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,725,500
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,724,200
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
341,700
PROSEDUR BUNION
1,047,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
390,900
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
422,600
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
391,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
620,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
477,600
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,196,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
352,900
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
981,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,804,000
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
287,300
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,748,900
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
947,700
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,048,100
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,033,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
456,600
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
351,200
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
77,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
455,200
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,028,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
400,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
541,500
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
309,600
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
119,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
312,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,656,600
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,646,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,417,700
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,492,200
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
606,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
413,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
934,400
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
494,200
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
994,600
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
575,900
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
342,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
573,900
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
355,200
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
542,200
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
377,900
PROSEDUR DIALISIS
931,400
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,897,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,526,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,346,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
950,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
332,000
NEONATAL, BBL GROUP-3
332,000
NEONATAL, BBL GROUP-4
332,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
271,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
172,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
270,400
NEONATAL, BBL GROUP-5
330,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
357,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
263,400
GIGI
232,300
MEDICAL CHECK-UP
113,900
RONGENT (PLAIN FILM)
125,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
92,600
VAKSINASI
108,700
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
103,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
158,200
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
135,200
ABORSI MENGANCAM
184,600

-258-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
202,800
119,700
152,900
104,500
163,100
231,500
164,800
207,200
585,800
679,100
155,800
281,900
189,600
270,700
474,200
406,000
291,800
276,300
154,900
144,600
325,400
195,600
280,500
194,200
159,600
2,814,100
2,105,200
334,500
346,400
662,500
868,100
848,000
438,100
1,365,200
324,100
356,000
357,200
286,000
361,200
341,900
160,200
351,900
311,900
282,100
319,100
2,641,400
471,600
950,600
341,000
667,000
531,300
446,100
825,500
845,400
901,300
788,500
1,509,200
234,900
2,242,500
309,600
1,136,700
2,583,300
2,172,400
949,000
343,900
670,800
668,100

-259-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
309,600
2,427,100
1,909,100
162,900
185,300
240,800
427,400
1,245,400
671,100
1,058,900
1,213,600
612,200
809,000
588,600
627,700
786,500
334,100
787,800
221,200
778,500
1,340,700
89,800

-260-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,093,800
3,577,100
4,823,100
3,083,000
4,388,000
6,073,400
2,791,700
3,476,600
3,710,500
1,522,800
2,294,000
2,752,700
2,111,300
2,562,900
3,075,400
3,654,600
5,470,500
6,865,000
25,020,700
27,604,600
48,424,200
4,323,200
9,595,500
18,942,900
5,776,500
7,486,000
9,671,800
5,640,500
6,273,200
9,813,800
4,492,700
7,392,200
9,564,900
6,173,200
6,865,700
10,740,600
1,910,000
3,048,900
4,206,000
4,027,000
5,637,800
6,830,100
3,640,800
5,184,400
7,713,200
3,473,000
4,045,900
5,573,600
3,469,300
4,047,400
5,421,600
3,209,800
6,158,700
10,870,700
3,657,700
4,894,500
7,525,300
2,435,400
4,796,800
12,319,400
1,830,900
3,445,800
4,664,400
3,042,100
4,267,500
6,358,500
14,887,600
22,674,800
36,106,100
4,921,000
12,565,600

2,512,600
4,292,500
5,787,700
3,699,600
5,265,600
7,288,000
3,350,100
4,172,000
4,452,600
1,827,300
2,752,700
3,303,300
2,533,600
3,075,400
3,690,500
4,385,500
6,564,600
8,238,100
30,024,900
33,125,500
58,109,000
5,187,800
11,514,600
22,731,400
6,931,900
8,983,200
11,606,100
6,768,600
7,527,900
11,776,500
5,391,300
8,870,600
11,477,800
7,407,800
8,238,800
12,888,700
2,292,000
3,658,600
5,047,200
4,832,300
6,765,300
8,196,100
4,369,000
6,221,300
9,255,900
4,167,600
4,855,100
6,688,400
4,163,200
4,856,900
6,505,900
3,851,700
7,390,500
13,044,800
4,389,200
5,873,400
9,030,400
2,922,500
5,756,100
14,783,300
2,197,100
4,134,900
5,597,300
3,650,600
5,121,000
7,630,200
17,865,100
27,209,800
43,327,300
5,905,200
15,078,700

2,931,300
5,008,000
6,752,300
4,316,200
6,143,200
8,502,700
3,908,400
4,867,300
5,194,700
2,131,900
3,211,500
3,853,800
2,955,900
3,588,000
4,305,600
5,116,500
7,658,700
9,611,100
35,029,000
38,646,400
67,793,800
6,052,400
13,433,700
26,520,000
8,087,200
10,480,400
13,540,500
7,896,700
8,782,500
13,739,300
6,289,800
10,349,100
13,390,800
8,642,400
9,611,900
15,036,800
2,674,000
4,268,400
5,888,400
5,637,700
7,892,900
9,562,100
5,097,100
7,258,100
10,798,500
4,862,300
5,664,300
7,803,100
4,857,100
5,666,400
7,590,300
4,493,700
8,622,200
15,218,900
5,120,700
6,852,300
10,535,400
3,409,500
6,715,500
17,247,200
2,563,300
4,824,100
6,530,200
4,259,000
5,974,500
8,901,900
20,842,600
31,744,800
50,548,500
6,889,400
17,591,800

-261-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,329,500 19,595,400 22,861,300

4,265,900 5,119,100 5,972,300
11,756,300 14,107,500 16,458,800
18,648,900
2,551,100
3,834,700
6,032,900
3,339,600
6,001,200
8,244,200
2,879,200
3,993,600
6,132,300

22,378,700
3,061,300
4,601,600
7,239,500
4,007,600
7,201,500
9,893,000
3,455,100
4,792,300
7,358,700

26,108,500
3,571,500
5,368,600
8,446,100
4,675,500
8,401,700
11,541,900
4,030,900
5,591,000
8,585,200

2,467,400 2,960,900 3,454,400

3,492,300 4,190,700 4,889,200
4,466,700 5,360,000 6,253,400
2,646,400 3,175,700 3,705,000
4,332,900 5,199,500 6,066,000
5,299,600
4,711,000
6,170,900
10,715,900
3,675,000
4,460,500
9,401,500

6,359,500
5,653,200
7,405,100
12,859,000
4,410,000
5,352,600
11,281,800

7,419,400
6,595,400
8,639,300
15,002,200
5,144,900
6,244,700
13,162,100

6,209,100 7,450,900 8,692,700

8,357,200
11,518,000
3,705,000
5,177,100
6,425,800
2,440,900
3,721,400
5,042,700
2,804,600
4,856,800
5,757,100
3,054,100
4,473,700
5,848,000
2,949,200
3,389,400
4,067,400
3,144,700
3,663,900
4,698,400
1,723,800
2,450,700
5,324,000
2,533,100
3,342,500
4,327,300
1,445,300
1,853,700
2,494,400
2,301,700
3,429,800
4,528,400

10,028,700
13,821,600
4,446,000
6,212,500
7,711,000
2,929,100
4,465,600
6,051,300
3,365,500
5,828,200
6,908,500
3,664,900
5,368,400
7,017,500
3,539,000
4,067,300
4,880,900
3,773,600
4,396,600
5,638,100
2,068,500
2,940,800
6,388,800
3,039,700
4,011,000
5,192,700
1,734,300
2,224,500
2,993,200
2,762,000
4,115,700
5,434,100

11,700,100
16,125,200
5,187,000
7,248,000
8,996,100
3,417,300
5,209,900
7,059,800
3,926,400
6,799,500
8,059,900
4,275,700
6,263,100
8,187,100
4,128,900
4,745,200
5,694,300
4,402,500
5,129,400
6,577,800
2,413,300
3,430,900
7,453,500
3,546,300
4,679,500
6,058,200
2,023,400
2,595,200
3,492,100
3,222,300
4,801,700
6,339,700

-262-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,528,600 5,434,400 6,340,100

5,265,300 6,318,300 7,371,400
7,028,200
1,069,500
3,134,500
3,344,300
3,935,000
4,329,700
6,674,500
3,007,300
3,851,000
4,794,400
11,468,700
17,859,200
34,346,600
11,755,800
13,841,300
15,250,200
9,763,100
17,849,300
32,909,700
4,076,500
7,641,500
10,413,900
1,229,700
3,302,500
7,451,900
5,164,300
6,141,300
14,333,200
7,575,700
15,343,700
21,549,900
3,499,200
4,277,200
5,869,000
3,663,100
4,866,000
7,149,800
4,063,800
5,132,900
7,454,800
2,441,200
4,256,900
5,048,800
4,141,200
5,536,400
6,948,900

8,433,900
1,283,400
3,761,400
4,013,100
4,722,100
5,195,600
8,009,400
3,608,800
4,621,200
5,753,300
13,762,500
21,431,100
41,215,900
14,107,000
16,609,500
18,300,200
11,715,800
21,419,200
39,491,700
4,891,700
9,169,800
12,496,700
1,475,700
3,963,000
8,942,200
6,197,200
7,369,600
17,199,900
9,090,800
18,412,500
25,859,900
4,199,000
5,132,600
7,042,900
4,395,700
5,839,200
8,579,700
4,876,600
6,159,400
8,945,800
2,929,400
5,108,300
6,058,600
4,969,400
6,643,700
8,338,700

9,839,500
1,497,300
4,388,300
4,682,000
5,509,100
6,061,500
9,344,300
4,210,200
5,391,400
6,712,200
16,056,200
25,002,900
48,085,300
16,458,100
19,377,800
21,350,200
13,668,400
24,989,000
46,073,600
5,707,000
10,698,100
14,579,400
1,721,600
4,623,500
10,432,600
7,230,000
8,597,800
20,066,500
10,606,000
21,481,200
30,169,800
4,898,900
5,988,100
8,216,700
5,128,300
6,812,400
10,009,700
5,689,300
7,186,000
10,436,800
3,417,600
5,959,700
7,068,300
5,797,600
7,751,000
9,728,400

3,383,700 4,060,400 4,737,200

4,038,300 4,845,900 5,653,600
5,699,700
2,789,400
3,703,300
5,273,800
3,715,300
4,871,600
6,121,300
3,659,000
4,891,000
5,472,600

6,839,600
3,347,300
4,444,000
6,328,600
4,458,400
5,845,900
7,345,600
4,390,800
5,869,200
6,567,100

7,979,600
3,905,200
5,184,600
7,383,300
5,201,400
6,820,200
8,569,900
5,122,600
6,847,300
7,661,600

3,052,800 3,663,300 4,273,900

5,159,900 6,191,900 7,223,900

-263-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,774,800
2,135,600
3,019,000
4,986,700
2,223,900
3,763,900
4,423,500
2,809,200
3,589,400
4,194,000
2,189,200
2,746,700
3,910,600
2,438,400
3,046,400
5,075,300
2,083,600
2,634,900
3,491,800
3,292,600
3,830,300
5,727,500
4,703,100
5,995,300
8,153,100
7,156,300
8,890,900
12,453,100
2,820,800
3,827,200
7,522,600
2,434,400
2,776,900
3,976,300
2,870,100
3,429,300
5,746,900
38,551,100
39,399,200
62,191,100
21,388,000
27,590,200
34,006,700
12,353,800
17,124,900
21,732,800
18,616,400
29,381,800
46,937,200

8,129,700
2,562,700
3,622,800
5,984,100
2,668,600
4,516,700
5,308,200
3,371,100
4,307,200
5,032,800
2,627,000
3,296,000
4,692,700
2,926,100
3,655,700
6,090,300
2,500,300
3,161,900
4,190,100
3,951,100
4,596,400
6,873,000
5,643,700
7,194,300
9,783,700
8,587,500
10,669,100
14,943,800
3,384,900
4,592,700
9,027,100
2,921,200
3,332,300
4,771,600
3,444,200
4,115,100
6,896,300
46,261,300
47,279,100
74,629,400
25,665,600
33,108,300
40,808,000
14,824,500
20,549,800
26,079,300
22,339,700
35,258,100
56,324,600

9,484,700
2,989,800
4,226,700
6,981,400
3,113,400
5,269,500
6,192,900
3,932,900
5,025,100
5,871,600
3,064,800
3,845,300
5,474,800
3,413,800
4,265,000
7,105,400
2,917,000
3,688,900
4,888,500
4,609,700
5,362,500
8,018,500
6,584,300
8,393,400
11,414,300
10,018,800
12,447,300
17,434,400
3,949,100
5,358,100
10,531,600
3,408,100
3,887,600
5,566,800
4,018,200
4,801,000
8,045,600
53,971,600
55,158,900
87,067,600
29,943,200
38,626,300
47,609,400
17,295,300
23,974,800
30,425,900
26,063,000
41,134,500
65,712,100

23,886,600 28,663,900 33,441,300

28,664,000 34,396,900 40,129,700
39,441,500
17,610,500
25,510,300
30,438,500
20,963,200
25,862,400
28,215,700

47,329,800
21,132,700
30,612,400
36,526,200
25,155,800
31,034,900
33,858,900

55,218,100
24,654,800
35,714,400
42,613,900
29,348,500
36,207,300
39,502,000

3,351,600 4,021,900 4,692,200

3,726,600 4,471,900 5,217,300
4,959,000 5,950,800 6,942,600
9,647,400 11,576,900 13,506,400
15,756,200 18,907,400 22,058,600

-264-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

20,729,600
9,357,900
12,461,900
15,369,000
19,153,200
23,804,700
31,192,300
3,638,600
5,081,200
9,784,300

24,875,500
11,229,400
14,954,300
18,442,800
22,983,900
28,565,600
37,430,800
4,366,300
6,097,400
11,741,200

29,021,500
13,101,000
17,446,700
21,516,600
26,814,500
33,326,500
43,669,200
5,094,000
7,113,600
13,698,100

9,432,500 11,319,000 13,205,500

21,341,900 25,610,300 29,878,700
24,617,600
10,921,900
13,675,300
16,916,100
12,310,900
15,379,700
16,167,200
9,312,500
19,372,000
30,019,700
8,594,400
21,246,900
28,378,600
3,239,600
5,784,700
8,334,900
4,984,100
6,167,800
11,409,900
2,598,800
3,012,400
3,614,800
2,915,600
5,206,200
7,501,400
2,753,300
2,848,100
4,992,700
4,300,500
5,850,400
7,020,500
1,576,200
2,531,000
3,037,200
1,774,400
2,065,700
2,478,900
3,351,900
5,103,400
6,928,800
3,233,900
5,048,300
6,026,800
3,367,500
3,889,400
5,815,500
2,519,900
3,192,700
4,608,300
2,824,400
3,515,900
5,139,100

29,541,100
13,106,300
16,410,300
20,299,300
14,773,000
18,455,600
19,400,600
11,175,000
23,246,400
36,023,600
10,313,300
25,496,300
34,054,400
3,887,500
6,941,600
10,001,900
5,980,900
7,401,400
13,691,800
3,118,500
3,614,800
4,337,800
3,498,800
6,247,400
9,001,700
3,304,000
3,417,700
5,991,200
5,160,500
7,020,500
8,424,600
1,891,400
3,037,200
3,644,600
2,129,300
2,478,900
2,974,700
4,022,300
6,124,100
8,314,500
3,880,700
6,058,000
7,232,100
4,041,000
4,667,300
6,978,600
3,023,800
3,831,200
5,530,000
3,389,200
4,219,100
6,166,900

34,464,600
15,290,700
19,145,400
23,682,500
17,235,200
21,531,500
22,634,100
13,037,500
27,120,800
42,027,500
12,032,200
29,745,600
39,730,100
4,535,400
8,098,500
11,668,900
6,977,700
8,635,000
15,973,800
3,638,300
4,217,300
5,060,800
4,081,900
7,288,700
10,502,000
3,854,600
3,987,300
6,989,700
6,020,600
8,190,500
9,828,700
2,206,600
3,543,400
4,252,100
2,484,200
2,892,000
3,470,500
4,692,700
7,144,800
9,700,300
4,527,500
7,067,700
8,437,500
4,714,500
5,445,200
8,141,700
3,527,800
4,469,800
6,451,600
3,954,100
4,922,300
7,194,800

2,764,200 3,317,100 3,869,900

-265-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,393,700 4,072,400 4,751,100

6,631,000
2,489,200
5,731,900
7,247,000
44,907,100
50,820,800
57,494,300
23,830,600
33,181,600
54,794,200
7,236,700
14,643,500
15,218,200
10,253,700
13,548,600
20,748,200
6,039,200
10,940,000
31,577,900
2,467,600
5,096,200
7,709,700
2,202,500
3,067,700
4,111,900
3,741,000
4,258,500
5,946,100
3,307,600
4,604,100
8,589,800
3,646,700
5,934,300
7,020,900
4,449,300
5,315,700
7,151,800
3,707,200
5,209,600
6,586,800
3,047,200
3,649,100
4,788,700
2,283,800
3,141,200
3,306,500
4,292,100
4,867,500
5,375,500
4,259,300
5,901,700
6,918,600

7,957,200
2,987,000
6,878,300
8,696,400
53,888,600
60,984,900
68,993,100
28,596,700
39,817,900
65,753,100
8,684,100
17,572,200
18,261,900
12,304,400
16,258,300
24,897,800
7,247,100
13,128,000
37,893,400
2,961,100
6,115,400
9,251,700
2,643,000
3,681,200
4,934,300
4,489,100
5,110,200
7,135,300
3,969,200
5,525,000
10,307,800
4,376,100
7,121,200
8,425,100
5,339,200
6,378,900
8,582,100
4,448,700
6,251,600
7,904,100
3,656,600
4,378,900
5,746,500
2,740,600
3,769,400
3,967,800
5,150,500
5,841,000
6,450,600
5,111,100
7,082,000
8,302,300

9,283,400
3,484,900
8,024,700
10,145,800
62,870,000
71,149,100
80,492,000
33,362,800
46,454,300
76,711,900
10,131,400
20,500,900
21,305,500
14,355,200
18,968,000
29,047,500
8,454,900
15,316,000
44,209,000
3,454,600
7,134,600
10,793,600
3,083,500
4,294,700
5,756,600
5,237,300
5,961,900
8,324,500
4,630,700
6,445,800
12,025,700
5,105,400
8,308,000
9,829,200
6,229,100
7,442,000
10,012,500
5,190,100
7,293,500
9,221,500
4,266,100
5,108,700
6,704,200
3,197,300
4,397,700
4,629,100
6,008,900
6,814,400
7,525,700
5,963,000
8,262,400
9,686,000

2,960,100 3,552,200 4,144,200

4,768,700
6,654,400
6,560,500
8,244,700
9,663,100
7,366,900
9,671,800
14,636,600
2,752,700
3,580,200
7,092,900
3,104,500

5,722,500
7,985,200
7,872,600
9,893,600
11,595,700
8,840,200
11,606,200
17,563,900
3,303,200
4,296,200
8,511,500
3,725,400

6,676,200
9,316,100
9,184,700
11,542,600
13,528,300
10,313,600
13,540,500
20,491,200
3,853,800
5,012,300
9,930,100
4,346,300

-266-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,414,900
3,446,000
5,038,000
5,904,500
9,276,700
9,755,300
13,625,900
19,895,300
5,769,200

4,097,900
4,135,200
6,045,600
7,085,400
11,132,100
11,706,300
16,351,100
23,874,300
6,923,000

4,780,900
4,824,400
7,053,300
8,266,300
12,987,400
13,657,400
19,076,300
27,853,400
8,076,900

10,245,900
14,098,600
6,437,100
7,097,100
12,027,000
4,918,600
6,387,400
9,026,500
4,060,500
5,834,400
8,894,200
2,158,800
3,067,800
3,681,300
2,440,900
3,284,700
5,434,000

12,295,100
16,918,300
7,724,500
8,516,500
14,432,500
5,902,300
7,664,900
10,831,900
4,872,600
7,001,300
10,673,100
2,590,500
3,681,300
4,417,600
2,929,100
3,941,600
6,520,800

14,344,300
19,738,000
9,011,900
9,936,000
16,837,900
6,886,000
8,942,300
12,637,200
5,684,800
8,168,200
12,451,900
3,022,300
4,294,900
5,153,900
3,417,300
4,598,600
7,607,600

3,290,500 3,948,600 4,606,700

4,256,500 5,107,800 5,959,100
6,556,300
2,086,200
2,800,400
4,493,500
2,155,500
3,196,100
4,485,600
3,045,800
3,652,700
4,262,200
1,418,900
1,940,700
2,328,800
1,253,800
1,781,700
2,138,100
15,553,600
23,477,700
31,370,000
7,338,300
12,592,100
15,633,300
4,112,500
8,248,900
13,884,700
5,399,000
8,689,100
12,428,800
1,412,100
1,639,100
1,902,500
2,957,200
4,064,400
9,235,600
1,404,400
1,857,500
4,913,600

7,867,600
2,503,400
3,360,400
5,392,200
2,586,600
3,835,300
5,382,700
3,654,900
4,383,300
5,114,600
1,702,600
2,328,800
2,794,500
1,504,500
2,138,000
2,565,700
18,664,300
28,173,200
37,644,000
8,806,000
15,110,500
18,759,900
4,935,100
9,898,600
16,661,600
6,478,800
10,426,900
14,914,600
1,694,500
1,966,900
2,283,100
3,548,600
4,877,300
11,082,800
1,685,300
2,229,000
5,896,400

9,178,800
2,920,700
3,920,500
6,290,800
3,017,800
4,474,500
6,279,900
4,264,100
5,113,800
5,967,100
1,986,400
2,717,000
3,260,300
1,755,300
2,494,400
2,993,300
21,775,000
32,868,700
43,918,000
10,273,600
17,628,900
21,886,600
5,757,600
11,548,400
19,438,600
7,558,500
12,164,700
17,400,400
1,977,000
2,294,700
2,663,600
4,140,100
5,690,200
12,929,900
1,966,200
2,600,500
6,879,100

-267-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,521,500 3,025,800 3,530,000

2,963,400
4,360,700
2,431,900
3,652,900
5,149,200

3,556,100
5,232,800
2,918,300
4,383,400
6,179,000

4,148,800
6,105,000
3,404,700
5,114,000
7,208,800

8,596,700 10,316,000 12,035,400

12,219,000 14,662,800 17,106,600
17,164,000
7,619,400
12,499,300
21,236,000

20,596,800
9,143,200
14,999,100
25,483,200

24,029,600
10,667,100
17,499,000
29,730,400

20,687,100 24,824,500 28,961,900

24,196,500 29,035,800 33,875,100
29,947,200
9,553,500
12,273,500
14,685,500
6,065,400
9,811,100
12,532,400

35,936,700
11,464,200
14,728,200
17,622,600
7,278,500
11,773,300
15,038,900

41,926,100
13,374,900
17,182,900
20,559,700
8,491,600
13,735,500
17,545,400

6,789,600 8,147,500 9,505,400

9,095,700 10,914,800 12,733,900
18,528,700
11,176,800
24,526,000
52,900,400
10,208,600
13,042,500
32,472,000
7,003,400
11,348,300
16,227,100
3,565,000
6,322,300
9,027,100
4,272,100
7,089,500
11,644,000

22,234,500
13,412,100
29,431,200
63,480,400
12,250,300
15,651,100
38,966,400
8,404,000
13,618,000
19,472,500
4,278,000
7,586,800
10,832,500
5,126,500
8,507,400
13,972,800

25,940,200
15,647,500
34,336,400
74,060,500
14,292,100
18,259,600
45,460,800
9,804,700
15,887,700
22,717,900
4,991,000
8,851,300
12,637,900
5,980,900
9,925,300
16,301,600

6,597,900 7,917,500 9,237,000

8,295,100 9,954,100 11,613,100
12,530,700
12,223,800
13,446,200
15,394,100
6,948,700
8,252,200
18,574,000
2,447,800
3,650,400
6,906,700
3,050,200
6,687,300
9,668,700
2,434,700

15,036,800
14,668,500
16,135,400
18,472,900
8,338,400
9,902,700
22,288,800
2,937,300
4,380,500
8,288,000
3,660,200
8,024,800
11,602,500
2,921,600

17,543,000
17,113,300
18,824,600
21,551,700
9,728,200
11,553,100
26,003,600
3,426,900
5,110,600
9,669,300
4,270,200
9,362,300
13,536,200
3,408,600

-268-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,049,600 4,859,500 5,669,400

5,416,700 6,500,100 7,583,400
4,054,000 4,864,800 5,675,600
6,091,000 7,309,200 8,527,400
11,883,400
4,623,500
5,702,400
8,569,000
2,741,600
3,654,400
8,292,800
2,347,200
3,758,800
6,314,500
3,046,400
4,260,700
5,949,800
2,302,600
3,470,100
4,178,100

14,260,100
5,548,200
6,842,900
10,282,800
3,289,900
4,385,200
9,951,400
2,816,700
4,510,600
7,577,400
3,655,700
5,112,800
7,139,800
2,763,100
4,164,100
5,013,800

16,636,800
6,472,900
7,983,300
11,996,600
3,838,200
5,116,100
11,609,900
3,286,100
5,262,300
8,840,300
4,264,900
5,965,000
8,329,700
3,223,600
4,858,100
5,849,400

2,401,200 2,881,500 3,361,700

4,044,600 4,853,500 5,662,400
7,899,400
2,422,200
3,546,900
3,964,100

9,479,200
2,906,600
4,256,200
4,756,900

11,059,100
3,391,100
4,965,600
5,549,700

2,438,900 2,926,700 3,414,500

3,050,400 3,660,500 4,270,600
6,839,000
113,543,400
113,543,400
113,543,400
7,035,100
11,124,200
17,342,600
3,585,600
7,138,500
15,490,700
7,839,400
10,970,800
15,352,300
7,174,400
10,853,500
12,491,300
6,443,100
8,749,600
10,183,400
2,737,400
3,311,000
4,870,000
2,101,400
3,671,500
4,568,100
2,397,700
4,448,900
5,355,000
3,615,000
4,360,100
6,681,500

8,206,800
136,252,100
136,252,100
136,252,100
8,442,100
13,349,000
20,811,200
4,302,700
8,566,200
18,588,900
9,407,300
13,165,000
18,422,800
8,609,300
13,024,200
14,989,600
7,731,800
10,499,600
12,220,100
3,284,900
3,973,200
5,844,000
2,521,700
4,405,700
5,481,700
2,877,200
5,338,700
6,426,000
4,338,000
5,232,100
8,017,800

9,574,600
158,960,800
158,960,800
158,960,800
9,849,100
15,573,900
24,279,700
5,019,800
9,993,800
21,687,000
10,975,100
15,359,100
21,493,200
10,044,200
15,194,900
17,487,900
9,020,400
12,249,500
14,256,800
3,832,400
4,635,400
6,818,000
2,942,000
5,140,000
6,395,300
3,356,800
6,228,500
7,497,000
5,061,000
6,104,100
9,354,200

2,110,500 2,532,600 2,954,700

-269-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,994,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,800,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,493,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,093,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,530,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,053,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,357,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,800,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,873,700
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,147,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,453,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,838,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,154,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,923,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,010,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,414,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,034,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,558,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,845,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,213,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
44,898,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
55,554,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
65,205,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
75,643,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
86,770,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
99,141,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,174,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,127,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,726,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,237,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
40,804,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
58,503,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,139,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
24,849,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,660,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,348,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,192,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,152,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,212,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
11,809,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,645,200

TarifKelas2

TarifKelas1

3,593,700 4,192,600
5,760,600
2,992,000
3,712,500
4,236,600
3,663,700
5,229,200
6,960,500
5,848,500
6,177,500
7,744,400
3,405,500
3,784,900
4,708,400

6,720,700
3,490,600
4,331,300
4,942,700
4,274,300
6,100,700
8,120,500
6,823,200
7,207,100
9,035,100
3,973,100
4,415,700
5,493,200

2,412,800 2,814,900
2,897,700 3,380,700
3,641,100
1,870,600
2,213,900
2,656,700

4,248,000
2,182,300
2,582,900
3,099,500

53,877,700 62,857,400
66,665,600 77,776,500
78,246,700 91,287,800
90,771,900 105,900,600
104,124,700 121,478,800
118,969,900 138,798,200
9,809,000 11,443,800
14,553,300 16,978,900
16,471,500 19,216,700
29,084,600 33,932,100
48,965,300 57,126,200
70,203,900 81,904,600
20,567,600 23,995,500
29,819,600 34,789,500
42,792,300 49,924,400
5,218,400 6,088,200
14,631,300 17,069,800
19,382,900 22,613,300
5,054,600 5,897,000
14,171,900 16,533,900
18,774,300 21,903,300

-270-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,273,400 5,128,100 5,982,800

6,063,900 7,276,600 8,489,400
9,818,700 11,782,400 13,746,200

7,431,000
11,025,300
12,478,400
6,461,800
9,187,700
10,398,700
5,550,500
8,658,800
11,818,900

8,917,200
13,230,300
14,974,100
7,754,100
11,025,300
12,478,400
6,660,700
10,390,600
14,182,700

10,403,500
15,435,400
17,469,700
9,046,500
12,862,800
14,558,100
7,770,800
12,122,400
16,546,500

2,928,500 3,514,200 4,099,800

5,961,200 7,153,400 8,345,600
11,060,200
2,196,400
4,398,400
5,160,700

13,272,300
2,635,700
5,278,000
6,192,800

15,484,300
3,074,900
6,157,700
7,224,900

1,987,800 2,385,300 2,782,900

3,819,800 4,583,700 5,347,700
7,789,600
3,700,400
6,660,700
9,091,500

9,347,500
4,440,400
7,992,800
10,909,800

10,905,400
5,180,500
9,324,900
12,728,100

2,241,200 2,689,400 3,137,600

2,761,500 3,313,700 3,866,000
3,780,100
1,736,600
2,546,500
4,352,400
1,647,700
2,193,100
3,801,700
2,433,200
4,316,700
7,006,600

4,536,200
2,083,900
3,055,800
5,222,800
1,977,200
2,631,700
4,562,000
2,919,900
5,180,100
8,407,900

5,292,200
2,431,200
3,565,100
6,093,300
2,306,800
3,070,300
5,322,300
3,406,500
6,043,400
9,809,200

1,231,400 1,477,700 1,723,900

2,615,600 3,138,700 3,661,800
4,960,000 5,952,000 6,944,000
823,600 988,300 1,153,000
1,554,200
2,012,900
4,264,500
5,423,500
7,765,300

1,865,000
2,415,500
5,117,500
6,508,200
9,318,400

2,175,900
2,818,100
5,970,400
7,592,900
10,871,500

2,055,400 2,466,500 2,877,600

-271-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,050,500 3,660,600 4,270,700

3,668,900
1,375,200
1,847,100
3,360,200

4,402,700
1,650,300
2,216,600
4,032,300

5,136,400
1,925,300
2,586,000
4,704,300

655,800 786,900 918,100

1,249,900 1,499,800 1,749,800
1,816,900 2,180,300 2,543,700
877,900 1,053,500 1,229,100
1,381,500 1,657,800 1,934,100
2,225,300
1,364,200
2,061,900
3,192,100
4,494,200
6,976,700
18,427,300
6,952,700
8,813,500
12,681,300
5,432,700
8,330,800
12,236,200
5,436,500
6,334,300
10,500,400
3,266,900
4,009,300
4,751,000
3,948,300
5,613,400
7,235,400

2,670,400
1,637,000
2,474,300
3,830,500
5,393,000
8,372,100
22,112,800
8,343,200
10,576,300
15,217,500
6,519,300
9,997,000
14,683,500
6,523,800
7,601,200
12,600,400
3,920,300
4,811,200
5,701,200
4,738,000
6,736,000
8,682,400

3,115,500
1,909,900
2,886,700
4,468,900
6,291,800
9,767,400
25,798,200
9,733,700
12,339,000
17,753,800
7,605,800
11,663,100
17,130,700
7,611,100
8,868,100
14,700,500
4,573,700
5,613,000
6,651,400
5,527,600
7,858,700
10,129,500

4,959,700 5,951,700 6,943,600

7,381,400 8,857,700 10,334,000
18,949,600
4,253,500
5,767,600
11,278,700
3,061,000
7,007,500
10,758,700
1,323,500
1,604,000
1,687,400
2,680,800
3,118,300
4,045,300

22,739,500
5,104,200
6,921,100
13,534,400
3,673,200
8,409,100
12,910,500
1,588,200
1,924,800
2,024,900
3,217,000
3,742,000
4,854,400

26,529,400
5,954,900
8,074,600
15,790,200
4,285,400
9,810,600
15,062,200
1,852,900
2,245,600
2,362,400
3,753,100
4,365,700
5,663,400

2,031,700 2,438,000 2,844,300

2,395,100 2,874,200 3,353,200
2,864,700
3,046,700
3,648,400
6,126,700

3,437,600
3,656,100
4,378,000
7,352,000

4,010,600
4,265,400
5,107,700
8,577,400

2,446,400 2,935,700 3,425,000

-272-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,047,900 3,657,500 4,267,100

4,265,600
3,990,300
8,219,900
10,080,600
7,591,400
8,668,500
13,575,200
7,137,400
9,746,700
12,354,000
3,723,000
7,113,300
11,159,900
7,300,700
10,607,700
13,245,600
1,175,800
1,297,500
1,435,300
3,530,500
5,864,300
9,668,200
3,050,600
4,093,100
5,482,700

5,118,700
4,788,400
9,863,900
12,096,700
9,109,700
10,402,200
16,290,200
8,564,900
11,696,000
14,824,800
4,467,500
8,536,000
13,391,900
8,760,800
12,729,200
15,894,700
1,410,900
1,557,000
1,722,300
4,236,600
7,037,200
11,601,900
3,660,700
4,911,700
6,579,200

5,971,900
5,586,500
11,507,900
14,112,800
10,628,000
12,135,900
19,005,300
9,992,300
13,645,300
17,295,600
5,212,100
9,958,700
15,623,900
10,221,000
14,850,800
18,543,900
1,646,100
1,816,500
2,009,400
4,942,700
8,210,100
13,535,500
4,270,800
5,730,300
7,675,800

8,314,700 9,977,700 11,640,600

9,965,800 11,958,900 13,952,100
14,220,900
1,763,700
1,946,200
2,152,900
1,843,400
2,034,200
2,250,200
1,983,200
2,475,300
4,383,200
2,038,500
2,213,100
2,972,800
6,826,800
8,530,100
9,888,600
3,853,800
6,146,800
15,081,600
2,871,500
4,256,900
8,412,400
2,611,400
3,964,500
4,825,600

17,065,100
2,116,400
2,335,400
2,583,500
2,212,100
2,441,100
2,700,300
2,379,800
2,970,400
5,259,900
2,446,200
2,655,800
3,567,400
8,192,200
10,236,200
11,866,400
4,624,600
7,376,200
18,097,900
3,445,800
5,108,200
10,094,900
3,133,700
4,757,400
5,790,700

19,909,300
2,469,100
2,724,700
3,014,000
2,580,800
2,847,900
3,150,300
2,776,400
3,465,400
6,136,500
2,853,900
3,098,400
4,161,900
9,557,500
11,942,200
13,844,100
5,395,300
8,605,600
21,114,200
4,020,100
5,959,600
11,777,400
3,656,000
5,550,300
6,755,800

2,971,600 3,565,900 4,160,300

4,079,800 4,895,800 5,711,700
4,447,200
1,027,400
1,403,500
1,745,400
1,373,100
1,634,300
2,090,900

5,336,700
1,232,900
1,684,200
2,094,400
1,647,700
1,961,200
2,509,100

6,226,100
1,438,400
1,964,900
2,443,500
1,922,300
2,288,000
2,927,200

-273-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,672,000
1,856,900
2,571,000
2,224,700
2,975,000
4,032,000
1,641,600
2,963,900
4,382,100
2,522,300
3,348,000
4,756,200
2,254,000
2,707,200
3,721,100

2,006,500
2,228,300
3,085,200
2,669,600
3,570,000
4,838,500
1,969,900
3,556,700
5,258,500
3,026,700
4,017,600
5,707,400
2,704,800
3,248,600
4,465,400

2,340,900
2,599,700
3,599,400
3,114,500
4,165,000
5,644,900
2,298,200
4,149,500
6,134,900
3,531,200
4,687,300
6,658,600
3,155,600
3,790,000
5,209,600

1,297,300 1,556,800 1,816,200

3,182,500 3,819,000 4,455,500
4,552,800 5,463,400 6,373,900

-274-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,156,600
3,684,400
4,967,800
3,175,500
4,519,600
6,255,600
2,875,500
3,580,900
3,821,800
1,568,500
2,362,800
2,835,300
2,174,700
2,639,700
3,167,700
3,764,300
5,634,600
7,071,000
25,771,400
28,432,700
49,876,900
4,452,900
9,883,400
19,511,100
5,949,800
7,710,600
9,961,900
5,809,700
6,461,400
10,108,200
4,627,500
7,614,000
9,851,800
6,358,400
7,071,600
11,062,800
1,967,300
3,140,300
4,332,200
4,147,800
5,806,900
7,035,000
3,750,000
5,339,900
7,944,600
3,577,200
4,167,300
5,740,800
3,573,400
4,168,800
5,584,300
3,306,000
6,343,500
11,196,800
3,767,400
5,041,300
7,751,100
2,508,400
4,940,700
12,689,000
1,885,800
3,549,200
4,804,400
3,133,400
4,395,500
6,549,300
15,334,200
23,355,100
37,189,300
5,068,600
12,942,600

2,588,000
4,421,300
5,961,300
3,810,600
5,423,600
7,506,700
3,450,600
4,297,100
4,586,200
1,882,200
2,835,300
3,402,400
2,609,600
3,167,700
3,801,200
4,517,100
6,761,600
8,485,200
30,925,600
34,119,300
59,852,300
5,343,400
11,860,100
23,413,400
7,139,800
9,252,700
11,954,300
6,971,600
7,753,700
12,129,800
5,553,000
9,136,800
11,822,200
7,630,000
8,485,900
13,275,300
2,360,700
3,768,400
5,198,600
4,977,300
6,968,300
8,442,000
4,500,000
6,407,900
9,533,500
4,292,700
5,000,800
6,889,000
4,288,100
5,002,600
6,701,100
3,967,300
7,612,200
13,436,100
4,520,900
6,049,600
9,301,300
3,010,100
5,928,800
15,226,800
2,263,000
4,259,000
5,765,200
3,760,100
5,274,600
7,859,100
18,401,100
28,026,100
44,627,100
6,082,400
15,531,100

3,019,300
5,158,200
6,954,900
4,445,700
6,327,500
8,757,800
4,025,700
5,013,300
5,350,600
2,195,800
3,307,900
3,969,500
3,044,500
3,695,600
4,434,800
5,270,000
7,888,500
9,899,400
36,079,900
39,805,800
69,827,600
6,234,000
13,836,700
27,315,600
8,329,800
10,794,800
13,946,700
8,133,600
9,046,000
14,151,400
6,478,500
10,659,600
13,792,500
8,901,700
9,900,300
15,487,900
2,754,200
4,396,500
6,065,100
5,806,900
8,129,700
9,849,000
5,250,100
7,475,900
11,122,500
5,008,100
5,834,200
8,037,200
5,002,800
5,836,400
7,818,000
4,628,500
8,880,900
15,675,500
5,274,300
7,057,800
10,851,500
3,511,800
6,916,900
17,764,600
2,640,200
4,968,800
6,726,100
4,386,800
6,153,700
9,169,000
21,467,900
32,697,100
52,065,000
7,096,100
18,119,600

-275-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,819,400 20,183,300 23,547,100

4,393,900 5,272,700 6,151,500
12,109,000 14,530,800 16,952,600
19,208,400
2,627,600
3,949,700
6,213,900
3,439,800
6,181,200
8,491,500
2,965,600
4,113,400
6,316,300

23,050,100
3,153,200
4,739,700
7,456,700
4,127,800
7,417,500
10,189,800
3,558,700
4,936,000
7,579,500

26,891,700
3,678,700
5,529,600
8,699,400
4,815,800
8,653,700
11,888,100
4,151,900
5,758,700
8,842,800

2,541,500 3,049,800 3,558,000

3,597,000 4,316,400 5,035,800
4,600,700 5,520,800 6,441,000
2,725,800 3,271,000 3,816,200
4,462,900 5,355,400 6,248,000
5,458,500
4,852,300
6,356,100
11,037,300
3,785,200
4,594,300
9,683,500

6,550,200
5,822,800
7,627,300
13,244,800
4,542,200
5,513,200
11,620,200

7,642,000
6,793,300
8,898,500
15,452,300
5,299,300
6,432,100
13,556,900

6,395,300 7,674,400 8,953,500

8,607,900
11,863,500
3,816,200
5,332,400
6,618,600
2,514,100
3,833,000
5,194,000
2,888,700
5,002,500
5,929,800
3,145,700
4,607,900
6,023,400
3,037,700
3,491,100
4,189,400
3,239,000
3,773,800
4,839,400
1,775,500
2,524,200
5,483,700
2,609,100
3,442,800
4,457,100
1,488,600
1,909,400
2,569,200
2,370,700
3,532,700
4,664,200

10,329,500
14,236,200
4,579,400
6,398,900
7,942,300
3,017,000
4,599,600
6,232,800
3,466,400
6,003,000
7,115,800
3,774,800
5,529,400
7,228,100
3,645,200
4,189,300
5,027,300
3,886,800
4,528,500
5,807,200
2,130,600
3,029,000
6,580,400
3,130,900
4,131,300
5,348,500
1,786,300
2,291,200
3,083,000
2,844,900
4,239,200
5,597,100

12,051,100
16,608,900
5,342,600
7,465,400
9,266,000
3,519,800
5,366,200
7,271,600
4,044,200
7,003,500
8,301,700
4,404,000
6,451,000
8,432,800
4,252,700
4,887,600
5,865,200
4,534,600
5,283,300
6,775,100
2,485,700
3,533,900
7,677,200
3,652,700
4,819,900
6,239,900
2,084,100
2,673,100
3,596,900
3,319,000
4,945,700
6,529,900

-276-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,664,500 5,597,400 6,530,300

5,423,200 6,507,900 7,592,500
7,239,100
1,101,600
3,228,600
3,444,600
4,053,100
4,459,600
6,874,700
3,097,500
3,966,500
4,938,300
11,812,800
18,395,000
35,377,000
12,108,500
14,256,500
15,707,700
10,056,000
18,384,800
33,897,000
4,198,700
7,870,700
10,726,300
1,266,600
3,401,600
7,675,400
5,319,200
6,325,600
14,763,200
7,803,000
15,804,000
22,196,400
3,604,200
4,405,500
6,045,100
3,773,000
5,012,000
7,364,300
4,185,700
5,286,800
7,678,500
2,514,400
4,384,600
5,200,300
4,265,400
5,702,500
7,157,400

8,686,900
1,321,900
3,874,300
4,133,500
4,863,700
5,351,500
8,249,700
3,717,000
4,759,800
5,925,900
14,175,300
22,074,000
42,452,400
14,530,200
17,107,800
18,849,200
12,067,200
22,061,700
40,676,400
5,038,500
9,444,900
12,871,600
1,520,000
4,081,900
9,210,500
6,383,100
7,590,700
17,715,900
9,363,600
18,964,800
26,635,700
4,325,000
5,286,600
7,254,100
4,527,600
6,014,400
8,837,100
5,022,800
6,344,200
9,214,200
3,017,300
5,261,600
6,240,300
5,118,500
6,843,000
8,588,800

10,134,700
1,542,200
4,520,000
4,822,400
5,674,300
6,243,400
9,624,600
4,336,500
5,553,100
6,913,600
16,537,900
25,753,000
49,527,800
16,951,900
19,959,100
21,990,700
14,078,400
25,738,700
47,455,800
5,878,200
11,019,000
15,016,800
1,773,300
4,762,200
10,745,600
7,446,900
8,855,800
20,668,500
10,924,100
22,125,600
31,074,900
5,045,800
6,167,700
8,463,200
5,282,200
7,016,700
10,310,000
5,860,000
7,401,600
10,749,900
3,520,200
6,138,500
7,280,400
5,971,600
7,983,600
10,020,300

3,485,200 4,182,300 4,879,300

4,159,400 4,991,300 5,823,200
5,870,700
2,873,100
3,814,400
5,432,000
3,826,800
5,017,700
6,305,000
3,768,800
5,037,700
5,636,800

7,044,800
3,447,700
4,577,300
6,518,400
4,592,100
6,021,300
7,566,000
4,522,500
6,045,200
6,764,100

8,218,900
4,022,300
5,340,200
7,604,800
5,357,500
7,024,800
8,827,000
5,276,300
7,052,800
7,891,500

3,144,400 3,773,200 4,402,100

5,314,700 6,377,700 7,440,600

-277-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,978,000
2,199,600
3,109,600
5,136,300
2,290,600
3,876,800
4,556,200
2,893,500
3,697,000
4,319,800
2,254,900
2,829,100
4,027,900
2,511,600
3,137,800
5,227,500
2,146,100
2,714,000
3,596,500
3,391,400
3,945,200
5,899,300
4,844,200
6,175,100
8,397,700
7,370,900
9,157,700
12,826,700
2,905,400
3,942,000
7,748,300
2,507,400
2,860,200
4,095,600
2,956,200
3,532,200
5,919,300
39,707,600
40,581,200
64,056,900
22,029,600
28,418,000
35,026,900
12,724,400
17,638,600
22,384,800
19,174,900
30,263,200
48,345,300

8,373,600
2,639,600
3,731,500
6,163,600
2,748,700
4,652,200
5,467,400
3,472,200
4,436,400
5,183,800
2,705,800
3,394,900
4,833,500
3,013,900
3,765,400
6,273,000
2,575,300
3,256,800
4,315,800
4,069,700
4,734,300
7,079,200
5,813,000
7,410,100
10,077,200
8,845,100
10,989,200
15,392,100
3,486,500
4,730,400
9,297,900
3,008,900
3,432,200
4,914,700
3,547,500
4,238,600
7,103,200
47,649,200
48,697,400
76,868,200
26,435,600
34,101,500
42,032,300
15,269,300
21,166,300
26,861,700
23,009,900
36,315,900
58,014,400

9,769,200
3,079,500
4,353,500
7,190,900
3,206,800
5,427,600
6,378,600
4,050,900
5,175,900
6,047,700
3,156,800
3,960,700
5,639,100
3,516,200
4,393,000
7,318,600
3,004,500
3,799,600
5,035,200
4,747,900
5,523,300
8,259,100
6,781,900
8,645,200
11,756,700
10,319,300
12,820,700
17,957,400
4,067,600
5,518,800
10,847,600
3,510,400
4,004,300
5,733,800
4,138,700
4,945,000
8,287,000
55,590,700
56,813,700
89,679,600
30,841,500
39,785,100
49,037,700
17,814,100
24,694,100
31,338,700
26,844,900
42,368,500
67,683,400

24,603,200 29,523,900 34,444,500

29,524,000 35,428,800 41,333,600
40,624,700
18,138,900
26,275,600
31,351,700
21,592,100
26,638,200
29,062,200

48,749,700
21,766,600
31,530,800
37,622,000
25,910,500
31,965,900
34,874,700

56,874,600
25,394,400
36,785,900
43,892,300
30,228,900
37,293,500
40,687,100

3,452,100 4,142,600 4,833,000

3,838,400 4,606,100 5,373,800
5,107,700 6,129,300 7,150,800
9,936,800 11,924,200 13,911,600
16,228,900 19,474,600 22,720,400

-278-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

21,351,500
9,638,600
12,835,800
15,830,000
19,727,800
24,518,800
32,128,100
3,747,700
5,233,600
10,077,900

25,621,800
11,566,300
15,402,900
18,996,000
23,673,400
29,422,600
38,553,700
4,497,300
6,280,300
12,093,400

29,892,100
13,494,000
17,970,100
22,162,000
27,619,000
34,326,300
44,979,300
5,246,800
7,327,100
14,109,000

9,715,500 11,658,500 13,601,600

21,982,200 26,378,600 30,775,000
25,356,100
11,249,600
14,085,500
17,423,600
12,680,200
15,841,100
16,652,200
9,591,900
19,953,200
30,920,300
8,852,200
21,884,300
29,230,000
3,336,800
5,958,200
8,584,900
5,133,600
6,352,900
11,752,200
2,676,700
3,102,700
3,723,300
3,003,100
5,362,400
7,726,400
2,835,900
2,933,500
5,142,400
4,429,500
6,025,900
7,231,100
1,623,400
2,606,900
3,128,300
1,827,700
2,127,700
2,553,300
3,452,500
5,256,500
7,136,600
3,330,900
5,199,800
6,207,600
3,468,500
4,006,100
5,990,000
2,595,500
3,288,500
4,746,600
2,909,100
3,621,400
5,293,300

30,427,300
13,499,500
16,902,600
20,908,300
15,216,200
19,009,300
19,982,700
11,510,200
23,943,800
37,104,300
10,622,700
26,261,100
35,076,000
4,004,100
7,149,900
10,301,900
6,160,300
7,623,500
14,102,600
3,212,100
3,723,300
4,467,900
3,603,700
6,434,900
9,271,700
3,403,100
3,520,200
6,170,900
5,315,400
7,231,100
8,677,400
1,948,100
3,128,300
3,754,000
2,193,200
2,553,200
3,063,900
4,143,000
6,307,800
8,563,900
3,997,100
6,239,800
7,449,100
4,162,200
4,807,400
7,188,000
3,114,500
3,946,200
5,695,900
3,490,900
4,345,600
6,352,000

35,498,500
15,749,400
19,719,700
24,393,000
17,752,300
22,177,500
23,313,100
13,428,600
27,934,500
43,288,400
12,393,100
30,638,000
40,922,000
4,671,500
8,341,500
12,018,900
7,187,100
8,894,000
16,453,000
3,747,400
4,343,800
5,212,600
4,204,300
7,507,300
10,817,000
3,970,300
4,106,900
7,199,400
6,201,300
8,436,200
10,123,600
2,272,800
3,649,700
4,379,600
2,558,700
2,978,800
3,574,600
4,833,500
7,359,100
9,991,300
4,663,300
7,279,700
8,690,600
4,855,900
5,608,600
8,386,000
3,633,600
4,603,900
6,645,200
4,072,700
5,069,900
7,410,600

2,847,100 3,416,600 3,986,000

-279-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,495,500 4,194,600 4,893,700

6,830,000
2,563,900
5,903,900
7,464,400
46,254,300
52,345,400
59,219,100
24,545,500
34,177,100
56,438,000
7,453,800
15,082,800
15,674,800
10,561,300
13,955,100
21,370,600
6,220,400
11,268,200
32,525,200
2,541,600
5,249,000
7,941,000
2,268,600
3,159,700
4,235,200
3,853,200
4,386,300
6,124,500
3,406,900
4,742,300
8,847,500
3,756,100
6,112,300
7,231,500
4,582,800
5,475,200
7,366,300
3,818,500
5,365,900
6,784,400
3,138,600
3,758,600
4,932,400
2,352,300
3,235,400
3,405,700
4,420,800
5,013,500
5,536,800
4,387,100
6,078,700
7,126,200

8,196,000
3,076,600
7,084,700
8,957,300
55,505,200
62,814,500
71,062,900
29,454,600
41,012,500
67,725,700
8,944,600
18,099,400
18,809,700
12,673,600
16,746,100
25,644,800
7,464,500
13,521,800
39,030,200
3,049,900
6,298,900
9,529,200
2,722,300
3,791,600
5,082,300
4,623,800
5,263,500
7,349,400
4,088,200
5,690,700
10,617,000
4,507,400
7,334,800
8,677,800
5,499,400
6,570,200
8,839,600
4,582,100
6,439,100
8,141,300
3,766,300
4,510,300
5,918,800
2,822,800
3,882,500
4,086,800
5,305,000
6,016,200
6,644,100
5,264,500
7,294,500
8,551,400

9,561,900
3,589,400
8,265,500
10,450,200
64,756,100
73,283,600
82,906,700
34,363,700
47,847,900
79,013,300
10,435,300
21,116,000
21,944,700
14,785,800
19,537,100
29,918,900
8,708,600
15,775,500
45,535,300
3,558,200
7,348,700
11,117,400
3,176,000
4,423,600
5,929,300
5,394,500
6,140,800
8,574,300
4,769,600
6,639,200
12,386,500
5,258,600
8,557,300
10,124,100
6,416,000
7,665,300
10,312,900
5,345,800
7,512,300
9,498,100
4,394,000
5,262,000
6,905,300
3,293,300
4,529,600
4,768,000
6,189,100
7,018,900
7,751,500
6,141,900
8,510,200
9,976,600

3,048,900 3,658,700 4,268,500

4,911,800
6,854,000
6,757,300
8,492,000
9,953,000
7,587,900
9,962,000
15,075,700
2,835,300
3,687,600
7,305,700
3,197,600

5,894,100
8,224,800
8,108,800
10,190,400
11,943,600
9,105,500
11,954,400
18,090,800
3,402,300
4,425,100
8,766,900
3,837,200

6,876,500
9,595,600
9,460,300
11,888,900
13,934,100
10,623,000
13,946,700
21,106,000
3,969,400
5,162,700
10,228,000
4,476,700

-280-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,517,400
3,549,400
5,189,200
6,081,600
9,555,000
10,047,900
14,034,700
20,492,100
5,942,300

4,220,900
4,259,200
6,227,000
7,297,900
11,466,000
12,057,500
16,841,600
24,590,600
7,130,700

4,924,400
4,969,100
7,264,900
8,514,200
13,377,000
14,067,100
19,648,600
28,689,000
8,319,200

10,553,300
14,521,500
6,630,200
7,310,000
12,387,900
5,066,100
6,579,000
9,297,300
4,182,400
6,009,400
9,161,100
2,223,500
3,159,800
3,791,800
2,514,100
3,383,200
5,597,000

12,664,000
17,425,800
7,956,200
8,772,000
14,865,400
6,079,400
7,894,800
11,156,800
5,018,800
7,211,300
10,993,300
2,668,200
3,791,800
4,550,100
3,017,000
4,059,900
6,716,400

14,774,700
20,330,100
9,282,300
10,234,000
17,343,000
7,092,600
9,210,600
13,016,300
5,855,300
8,413,200
12,825,500
3,112,900
4,423,700
5,308,500
3,519,800
4,736,500
7,835,800

3,389,200 4,067,000 4,744,900

4,384,200 5,261,000 6,137,800
6,753,000
2,148,800
2,884,400
4,628,300
2,220,200
3,292,000
4,620,200
3,137,100
3,762,300
4,390,100
1,461,400
1,998,900
2,398,600
1,291,400
1,835,100
2,202,200
16,020,200
24,182,000
32,311,100
7,558,500
12,969,800
16,102,300
4,235,900
8,496,300
14,301,200
5,560,900
8,949,700
12,801,700
1,454,500
1,688,300
1,959,600
3,045,900
4,186,400
9,512,700
1,446,500
1,913,200
5,061,100

8,103,600
2,578,500
3,461,200
5,553,900
2,664,200
3,950,400
5,544,200
3,764,600
4,514,800
5,268,100
1,753,700
2,398,700
2,878,400
1,549,700
2,202,200
2,642,700
19,224,200
29,018,400
38,773,300
9,070,200
15,563,800
19,322,700
5,083,100
10,195,600
17,161,500
6,673,100
10,739,700
15,362,000
1,745,400
2,025,900
2,351,500
3,655,100
5,023,600
11,415,200
1,735,800
2,295,900
6,073,300

9,454,200
3,008,300
4,038,100
6,479,600
3,108,300
4,608,800
6,468,300
4,392,000
5,267,200
6,146,100
2,046,000
2,798,500
3,358,100
1,807,900
2,569,200
3,083,100
22,428,200
33,854,800
45,235,600
10,581,900
18,157,800
22,543,200
5,930,300
11,894,900
20,021,700
7,785,300
12,529,600
17,922,400
2,036,300
2,363,600
2,743,500
4,264,300
5,860,900
13,317,800
2,025,200
2,678,500
7,085,500

-281-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,597,100 3,116,500 3,636,000

3,052,300
4,491,500
2,504,900
3,762,500
5,303,600

3,662,800
5,389,800
3,005,900
4,514,900
6,364,400

4,273,200
6,288,100
3,506,900
5,267,400
7,425,100

8,854,600 10,625,500 12,396,400

12,585,600 15,102,700 17,619,800
17,679,000
7,847,900
12,874,300
21,873,000

21,214,700
9,417,500
15,449,100
26,247,700

24,750,500
10,987,100
18,024,000
30,622,300

21,307,700 25,569,200 29,830,800

24,922,400 29,906,900 34,891,400
30,845,700
9,840,100
12,641,700
15,126,100
6,247,400
10,105,400
12,908,400

37,014,800
11,808,100
15,170,000
18,151,300
7,496,900
12,126,500
15,490,100

43,183,900
13,776,200
17,698,400
21,176,500
8,746,400
14,147,600
18,071,700

6,993,200 8,391,900 9,790,500

9,368,500 11,242,200 13,116,000
19,084,600
11,512,100
25,261,800
54,487,400
10,514,900
13,433,800
33,446,100
7,213,500
11,688,800
16,713,900
3,671,900
6,512,000
9,297,900
4,400,200
7,302,200
11,993,300

22,901,500
13,814,500
30,314,200
65,384,900
12,617,800
16,120,600
40,135,300
8,656,200
14,026,500
20,056,700
4,406,300
7,814,400
11,157,500
5,280,300
8,762,600
14,392,000

26,718,400
16,116,900
35,366,500
76,282,300
14,720,800
18,807,400
46,824,600
10,098,900
16,364,300
23,399,500
5,140,700
9,116,800
13,017,100
6,160,300
10,223,000
16,790,700

6,795,800 8,155,000 9,514,200

8,543,900 10,252,700 11,961,500
12,906,600
12,590,500
13,849,500
15,855,900
7,157,200
8,499,800
19,131,200
2,521,200
3,760,000
7,113,900
3,141,700
6,887,900
9,958,800
2,507,700

15,487,900
15,108,600
16,619,500
19,027,100
8,588,600
10,199,800
22,957,500
3,025,400
4,511,900
8,536,600
3,770,000
8,265,500
11,950,500
3,009,300

18,069,300
17,626,700
19,389,400
22,198,300
10,020,000
11,899,700
26,783,700
3,529,700
5,263,900
9,959,400
4,398,300
9,643,100
13,942,300
3,510,800

-282-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,171,100 5,005,300 5,839,500

5,579,200 6,695,100 7,810,900
4,175,700 5,010,800 5,845,900
6,273,700 7,528,500 8,783,200
12,239,900
4,762,200
5,873,400
8,826,100
2,823,800
3,764,000
8,541,600
2,417,600
3,871,600
6,504,000
3,137,800
4,388,500
6,128,300
2,371,700
3,574,200
4,303,500

14,687,900
5,714,600
7,048,100
10,591,300
3,388,600
4,516,800
10,249,900
2,901,200
4,645,900
7,804,700
3,765,300
5,266,200
7,353,900
2,846,000
4,289,000
5,164,200

17,135,900
6,667,100
8,222,800
12,356,500
3,953,400
5,269,600
11,958,200
3,384,700
5,420,200
9,105,500
4,392,900
6,143,900
8,579,600
3,320,300
5,003,900
6,024,900

2,473,300 2,967,900 3,462,600

4,165,900 4,999,100 5,832,300
8,136,300
2,494,800
3,653,300
4,083,000

9,763,600
2,993,800
4,383,900
4,899,600

11,390,900
3,492,800
5,114,600
5,716,200

2,512,100 3,014,500 3,517,000

3,141,900 3,770,300 4,398,700
7,044,200
116,949,700
116,949,700
116,949,700
7,246,200
11,457,900
17,862,900
3,693,100
7,352,600
15,955,400
8,074,600
11,299,900
15,812,900
7,389,700
11,179,100
12,866,100
6,636,400
9,012,100
10,488,900
2,819,600
3,410,300
5,016,100
2,164,500
3,781,600
4,705,100
2,469,600
4,582,400
5,515,600
3,723,400
4,490,900
6,882,000

8,453,000
140,339,600
140,339,600
140,339,600
8,695,400
13,749,500
21,435,500
4,431,800
8,823,100
19,146,500
9,689,500
13,559,900
18,975,500
8,867,600
13,414,900
15,439,300
7,963,700
10,814,500
12,586,700
3,383,500
4,092,400
6,019,300
2,597,400
4,537,900
5,646,100
2,963,500
5,498,900
6,618,800
4,468,100
5,389,100
8,258,400

9,861,800
163,729,600
163,729,600
163,729,600
10,144,600
16,041,100
25,008,100
5,170,400
10,293,700
22,337,600
11,304,400
15,819,900
22,138,000
10,345,500
15,650,700
18,012,500
9,291,000
12,617,000
14,684,500
3,947,400
4,774,400
7,022,500
3,030,300
5,294,200
6,587,100
3,457,500
6,415,400
7,721,900
5,212,800
6,287,200
9,634,800

2,173,800 2,608,600 3,043,400

-283-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,084,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,944,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,568,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,186,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,636,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,144,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,488,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,974,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,019,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,302,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,647,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,923,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,248,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,041,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,071,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,487,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,125,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,605,600
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,900,300
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,280,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
46,245,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
57,221,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
67,161,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
77,912,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
89,373,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
102,115,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,419,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,491,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
14,138,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,964,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
42,028,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
60,258,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,653,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,595,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
36,730,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,479,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,558,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,637,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,338,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,164,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,114,600

TarifKelas2

TarifKelas1

3,701,500 4,318,400
5,933,500
3,081,700
3,823,900
4,363,700
3,773,600
5,386,100
7,169,300
6,023,900
6,362,800
7,976,700
3,507,700
3,898,400
4,849,700

6,922,400
3,595,400
4,461,200
5,091,000
4,402,500
6,283,800
8,364,100
7,027,900
7,423,300
9,306,100
4,092,300
4,548,200
5,658,000

2,485,200 2,899,400
2,984,700 3,482,100
3,750,300
1,926,700
2,280,400
2,736,400

4,375,400
2,247,800
2,660,400
3,192,500

55,494,100 64,743,100
68,665,600 80,109,800
80,594,100 94,026,400
93,495,100 109,077,600
107,248,400 125,123,100
122,539,000 142,962,100
10,103,200 11,787,100
14,989,900 17,488,300
16,965,600 19,793,200
29,957,200 34,950,000
50,434,300 58,840,000
72,310,100 84,361,700
21,184,600 24,715,300
30,714,200 35,833,200
44,076,100 51,422,100
5,375,000 6,270,800
15,070,200 17,581,900
19,964,300 23,291,700
5,206,200 6,073,900
14,597,000 17,029,900
19,337,500 22,560,400

-284-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,401,600 5,281,900 6,162,200

6,245,800 7,494,900 8,744,100
10,113,200 12,135,900 14,158,500

7,654,000
11,356,000
12,852,700
6,655,600
9,463,300
10,710,600
5,717,100
8,918,600
12,173,500

9,184,800
13,627,200
15,423,300
7,986,800
11,356,000
12,852,700
6,860,500
10,702,300
14,608,200

10,715,600
15,898,400
17,993,800
9,317,900
13,248,700
14,994,900
8,003,900
12,486,100
17,042,900

3,016,300 3,619,600 4,222,800

6,140,000 7,368,000 8,596,000
11,392,000
2,262,300
4,530,300
5,315,500

13,670,400
2,714,700
5,436,400
6,378,600

15,948,900
3,167,200
6,342,400
7,441,700

2,047,400 2,456,900 2,866,300

3,934,400 4,721,300 5,508,100
8,023,300
3,811,400
6,860,500
9,364,200

9,627,900
4,573,600
8,232,600
11,237,100

11,232,600
5,335,900
9,604,700
13,109,900

2,308,400 2,770,100 3,231,800

2,844,300 3,413,200 3,982,000
3,893,600
1,788,700
2,622,900
4,482,900
1,697,100
2,258,800
3,915,700
2,506,200
4,446,200
7,216,800

4,672,300
2,146,400
3,147,500
5,379,500
2,036,600
2,710,600
4,698,900
3,007,500
5,335,500
8,660,100

5,451,000
2,504,200
3,672,100
6,276,100
2,376,000
3,162,400
5,482,000
3,508,700
6,224,700
10,103,500

1,268,300 1,522,000 1,775,700

2,694,000 3,232,800 3,771,600
5,108,800 6,130,600 7,152,300
848,300 1,017,900 1,187,600
1,600,800
2,073,300
4,392,500
5,586,200
7,998,300

1,921,000
2,488,000
5,271,000
6,703,500
9,598,000

2,241,100
2,902,700
6,149,500
7,820,700
11,197,600

2,117,100 2,540,500 2,963,900

-285-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,142,000 3,770,400 4,398,800

3,779,000
1,416,500
1,902,500
3,461,000

4,534,700
1,699,800
2,283,100
4,153,200

5,290,500
1,983,100
2,663,600
4,845,400

675,400 810,500 945,600

1,287,400 1,544,800 1,802,300
1,871,500 2,245,700 2,620,000
904,300 1,085,100 1,266,000
1,423,000 1,707,600 1,992,200
2,292,100
1,405,100
2,123,800
3,287,800
4,629,000
7,186,000
18,980,100
7,161,200
9,078,000
13,061,700
5,595,700
8,580,700
12,603,300
5,599,600
6,524,400
10,815,400
3,364,900
4,129,600
4,893,600
4,066,800
5,781,800
7,452,400

2,750,500
1,686,200
2,548,500
3,945,400
5,554,800
8,623,200
22,776,200
8,593,500
10,893,500
15,674,100
6,714,900
10,296,900
15,124,000
6,719,500
7,829,300
12,978,500
4,037,900
4,955,500
5,872,300
4,880,100
6,938,100
8,942,900

3,208,900
1,967,200
2,973,300
4,603,000
6,480,600
10,060,400
26,572,200
10,025,700
12,709,100
18,286,400
7,834,000
12,013,000
17,644,600
7,839,400
9,134,100
15,141,500
4,710,900
5,781,400
6,851,000
5,693,500
8,094,500
10,433,400

5,108,500 6,130,200 7,151,900

7,602,900 9,123,500 10,644,000
19,518,000
4,381,100
5,940,600
11,617,000
3,152,800
7,217,800
11,081,500
1,363,200
1,652,100
1,738,100
2,761,200
3,211,900
4,166,700

23,421,600
5,257,300
7,128,700
13,940,500
3,783,400
8,661,300
13,297,800
1,635,800
1,982,500
2,085,700
3,313,500
3,854,200
5,000,000

27,325,300
6,133,500
8,316,800
16,263,900
4,414,000
10,104,900
15,514,100
1,908,500
2,313,000
2,433,300
3,865,700
4,496,600
5,833,300

2,092,600 2,511,100 2,929,700

2,467,000 2,960,400 3,453,800
2,950,600
3,138,100
3,757,800
6,310,500

3,540,800
3,765,700
4,509,400
7,572,600

4,130,900
4,393,400
5,260,900
8,834,700

2,519,800 3,023,800 3,527,700

-286-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,139,400 3,767,200 4,395,100

4,393,600
4,110,000
8,466,500
10,383,000
7,819,100
8,928,500
13,982,500
7,351,500
10,039,100
12,724,600
3,834,600
7,326,700
11,494,700
7,519,700
10,925,900
13,643,000
1,211,100
1,336,400
1,478,300
3,636,400
6,040,300
9,958,300
3,142,100
4,215,800
5,647,200

5,272,300
4,932,000
10,159,800
12,459,600
9,383,000
10,714,200
16,779,000
8,821,800
12,046,900
15,269,600
4,601,600
8,792,100
13,793,700
9,023,600
13,111,100
16,371,600
1,453,300
1,603,700
1,774,000
4,363,700
7,248,300
11,949,900
3,770,500
5,059,000
6,776,600

6,151,000
5,754,000
11,853,100
14,536,200
10,946,800
12,500,000
19,575,400
10,292,100
14,054,700
17,814,500
5,368,500
10,257,400
16,092,600
10,527,600
15,296,300
19,100,200
1,695,500
1,871,000
2,069,600
5,091,000
8,456,400
13,941,600
4,398,900
5,902,200
7,906,000

8,564,200 10,277,000 11,989,800

10,264,700 12,317,700 14,370,600
14,647,500
1,816,600
2,004,600
2,217,500
1,898,700
2,095,200
2,317,800
2,042,600
2,549,600
4,514,700
2,099,700
2,279,500
3,062,000
7,031,600
8,786,100
10,185,300
3,969,400
6,331,200
15,534,000
2,957,600
4,384,600
8,664,800
2,689,800
4,083,500
4,970,300

17,577,000
2,179,900
2,405,500
2,661,000
2,278,500
2,514,300
2,781,300
2,451,200
3,059,500
5,417,700
2,519,600
2,735,400
3,674,400
8,437,900
10,543,300
12,222,400
4,763,300
7,597,500
18,640,900
3,549,200
5,261,500
10,397,700
3,227,700
4,900,200
5,964,400

20,506,500
2,543,200
2,806,400
3,104,500
2,658,200
2,933,300
3,244,900
2,859,700
3,569,400
6,320,600
2,939,500
3,191,300
4,286,800
9,844,200
12,300,500
14,259,400
5,557,200
8,863,700
21,747,700
4,140,700
6,138,400
12,130,700
3,765,700
5,716,900
6,958,500

3,060,800 3,672,900 4,285,100

4,202,200 5,042,600 5,883,100
4,580,600
1,058,300
1,445,600
1,797,700
1,414,300
1,683,300
2,153,600

5,496,800
1,269,900
1,734,800
2,157,300
1,697,100
2,020,000
2,584,300

6,412,900
1,481,600
2,023,900
2,516,800
1,980,000
2,356,700
3,015,100

-287-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,722,200
1,912,600
2,648,200
2,291,400
3,064,200
4,153,000
1,690,800
3,052,800
4,513,600
2,597,900
3,448,500
4,898,800
2,321,600
2,788,400
3,832,800

2,066,600
2,295,200
3,177,800
2,749,700
3,677,100
4,983,600
2,029,000
3,663,400
5,416,300
3,117,500
4,138,200
5,878,600
2,785,900
3,346,000
4,599,300

2,411,100
2,677,700
3,707,400
3,208,000
4,289,900
5,814,200
2,367,100
4,274,000
6,319,000
3,637,100
4,827,900
6,858,400
3,250,200
3,903,700
5,365,900

1,336,200 1,603,500 1,870,700

3,278,000 3,933,600 4,589,200
4,689,400 5,627,300 6,565,200

-288-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
959,700
1,244,800
2,314,900
1,913,000
2,486,000
457,300
812,800
357,600
739,000
645,200
732,500
1,101,300
1,502,100
1,376,700
446,000
1,029,400
373,400
641,100
1,952,700
699,300
1,651,500
402,900
987,000
1,544,800
1,295,700
317,800
963,100
535,500
275,300
297,700
262,800
314,200
437,500
358,000
353,900
302,900
471,900
196,200
242,800
265,200
5,650,100
2,258,100
2,265,600
582,800
954,300
597,500
1,214,500
778,200
445,600
336,500
542,800
285,300
256,500
2,001,400
889,500
508,300
2,083,400
1,388,900
270,500
2,257,000
1,562,600
3,671,000
811,800
499,300
268,500
213,100
252,200

-289-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,845,800
1,872,000
2,379,200
4,210,700
3,491,100
2,659,600
876,800
2,960,100
1,932,800
475,100
4,444,200
4,023,200
2,697,600
2,555,600
315,900
303,500
1,221,300
333,800
297,400
328,700
1,128,100
1,540,900
1,345,900
1,188,600
719,900
299,100
527,200
361,900
326,800
318,400
404,200
461,000
270,300
775,600
1,413,500
1,085,100
2,550,900
332,200
332,200
2,357,200
1,370,700
262,900
1,216,400
3,159,900
725,500
571,400
279,900
248,000
303,200
422,800
1,012,500
892,400
624,700
466,000
256,500
1,084,700
869,200
371,400
423,800
1,388,700
292,400
1,418,800
1,085,400
331,000
366,900
358,400
206,600

-290-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,182,600
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,624,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
322,000
PROSEDUR BUNION
987,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
368,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
398,300
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
368,800
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
585,100
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
450,100
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,127,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
332,600
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
925,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,236,500
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
270,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,648,200
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
893,200
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,930,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
974,400
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
430,300
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
331,000
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
68,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
429,000
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
969,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
377,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
510,300
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
291,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
108,400
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
294,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,388,600
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,494,500
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,163,400
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,022,800
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
571,400
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
389,400
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
880,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
465,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
937,400
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
542,800
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
323,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
540,800
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
243,500
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
371,600
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
356,100
PROSEDUR DIALISIS
793,300
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,698,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,366,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,205,200
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
850,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
312,900
NEONATAL, BBL GROUP-3
312,900
NEONATAL, BBL GROUP-4
312,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
255,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
162,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
254,900
NEONATAL, BBL GROUP-5
311,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
337,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
248,200
GIGI
219,000
MEDICAL CHECK-UP
100,400
RONGENT (PLAIN FILM)
110,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
81,600
VAKSINASI
95,700
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
91,300
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
139,400
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
119,100
ABORSI MENGANCAM
174,000

-291-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
191,100
111,000
134,700
92,100
143,700
203,900
145,200
195,300
552,100
640,000
137,300
265,600
167,000
238,500
446,900
382,600
275,000
260,400
136,500
134,100
306,600
184,300
264,400
183,000
150,400
1,928,800
1,984,000
315,200
326,500
624,400
805,000
799,200
412,800
1,286,600
285,500
335,500
336,600
269,600
340,500
322,200
150,900
331,600
294,000
265,900
300,700
2,489,300
323,200
895,900
321,300
457,100
492,600
393,000
778,000
796,700
849,500
743,100
1,361,600
221,400
1,537,000
291,800
779,100
1,770,600
2,047,400
894,400
324,100
632,200
629,700

-292-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
291,800
2,287,400
1,799,200
139,600
163,300
212,100
278,300
1,054,300
460,000
948,000
1,143,700
548,100
762,500
527,000
582,100
665,900
299,100
742,400
194,900
721,900
1,135,000
79,100

-293-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,007,600
1,307,100
2,430,600
2,008,600
2,610,300
480,200
853,500
375,400
775,900
677,500
769,100
1,156,300
1,577,200
1,445,600
468,300
1,080,900
392,100
673,100
2,050,400
734,300
1,734,100
423,100
1,036,300
1,622,100
1,360,500
333,700
1,011,200
562,200
289,100
312,600
275,900
329,900
459,400
375,900
371,600
318,000
495,500
206,000
255,000
278,400
5,932,600
2,371,000
2,378,900
611,900
1,002,000
627,400
1,275,200
817,100
467,900
353,300
569,900
299,500
269,300
2,101,500
934,000
533,700
2,187,600
1,458,400
284,000
2,369,900
1,640,700
3,854,500
852,300
524,300
282,000
223,800
264,800

-294-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,038,100
1,965,600
2,498,200
4,421,200
3,665,700
2,792,500
920,600
3,108,100
2,029,500
498,900
4,666,400
4,224,400
2,832,500
2,683,400
331,700
318,700
1,282,300
350,400
312,200
345,100
1,184,500
1,617,900
1,413,200
1,248,000
755,800
314,100
553,600
380,000
343,100
334,300
424,500
484,100
283,800
814,400
1,484,200
1,139,300
2,678,400
348,800
348,800
2,475,100
1,439,200
276,100
1,277,200
3,317,900
761,700
600,000
293,900
260,400
318,400
444,000
1,063,100
937,000
655,900
489,300
269,300
1,139,000
912,600
389,900
444,900
1,458,100
307,100
1,489,700
1,139,700
347,600
385,300
376,300
216,900

-295-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,241,800
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,706,200
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
338,100
PROSEDUR BUNION
1,036,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
386,800
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
418,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
387,300
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
614,400
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
472,600
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,183,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
349,200
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
971,600
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,298,300
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
284,300
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,730,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
937,800
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,026,700
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,023,100
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
451,800
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
347,600
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
71,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
450,500
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,017,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
396,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
535,800
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
306,400
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
113,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
309,400
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,608,000
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,619,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,371,500
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,073,900
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
600,000
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
408,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
924,700
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
489,100
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
984,200
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
569,900
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
339,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
567,900
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
255,700
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
390,200
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
373,900
PROSEDUR DIALISIS
833,000
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,783,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,435,200
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,265,500
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
893,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
328,500
NEONATAL, BBL GROUP-3
328,500
NEONATAL, BBL GROUP-4
328,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
268,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
170,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
267,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
327,100
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
353,900
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
260,600
GIGI
229,900
MEDICAL CHECK-UP
105,400
RONGENT (PLAIN FILM)
115,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
85,700
VAKSINASI
100,500
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
95,900
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
146,400
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
125,000
ABORSI MENGANCAM
182,700

-296-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
200,700
116,500
141,500
96,700
150,900
214,100
152,400
205,100
579,700
672,000
144,100
278,900
175,400
250,400
469,200
401,700
288,800
273,400
143,300
140,800
322,000
193,500
277,600
192,100
157,900
2,025,200
2,083,200
331,000
342,800
655,600
845,200
839,200
433,500
1,350,900
299,800
352,300
353,500
283,000
357,500
338,300
158,500
348,200
308,700
279,200
315,700
2,613,800
339,400
940,700
337,400
480,000
517,300
412,700
816,900
836,500
891,900
780,200
1,429,700
232,400
1,613,900
306,400
818,100
1,859,200
2,149,700
939,100
340,300
663,800
661,200

-297-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
306,400
2,401,800
1,889,200
146,600
171,400
222,800
292,200
1,107,000
483,000
995,400
1,200,900
575,500
800,600
553,300
611,200
699,100
314,100
779,600
204,600
758,000
1,191,800
83,100

-298-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,739,700
2,972,100
4,007,300
2,258,600
3,214,600
4,449,300
2,525,800
3,145,500
3,357,100
1,056,500
1,421,000
1,705,200
2,111,300
2,562,900
3,075,400
3,036,500
4,545,200
5,703,900
19,882,300
21,935,400
38,479,300
3,591,900
7,972,500
15,738,900
4,799,500
6,219,800
8,035,900
4,686,500
5,212,200
8,153,900
3,732,800
6,141,900
7,947,100
5,129,000
5,704,400
8,923,900
1,586,900
2,533,200
3,494,600
3,345,800
4,684,200
5,674,900
3,025,000
4,307,500
6,408,600
2,885,600
3,361,600
4,630,900
2,882,500
3,362,800
4,504,600
2,666,900
5,117,000
9,032,000
3,039,000
4,066,600
6,252,500
2,023,500
3,985,400
10,235,700
1,521,200
2,863,000
3,875,500
2,527,600
3,545,700
5,283,000
12,369,500
18,839,600
29,999,100
4,088,700
10,440,300

2,087,600
3,566,500
4,808,800
2,710,300
3,857,600
5,339,200
3,031,000
3,774,600
4,028,600
1,267,800
1,705,200
2,046,200
2,533,600
3,075,400
3,690,500
3,643,800
5,454,300
6,844,700
23,858,700
26,322,500
46,175,200
4,310,300
9,567,000
18,886,600
5,759,400
7,463,800
9,643,100
5,623,800
6,254,600
9,784,600
4,479,400
7,370,300
9,536,500
6,154,900
6,845,300
10,708,700
1,904,300
3,039,800
4,193,500
4,015,000
5,621,100
6,809,800
3,630,000
5,169,000
7,690,300
3,462,700
4,033,900
5,557,100
3,459,000
4,035,400
5,405,500
3,200,200
6,140,400
10,838,400
3,646,800
4,879,900
7,503,000
2,428,200
4,782,500
12,282,800
1,825,500
3,435,600
4,650,600
3,033,100
4,254,800
6,339,600
14,843,400
22,607,600
35,999,000
4,906,400
12,528,300

2,435,500
4,160,900
5,610,200
3,162,000
4,500,500
6,229,100
3,536,200
4,403,700
4,700,000
1,479,100
1,989,400
2,387,300
2,955,900
3,588,000
4,305,600
4,251,100
6,363,300
7,985,500
27,835,200
30,709,600
53,871,000
5,028,700
11,161,600
22,034,400
6,719,300
8,707,700
11,250,200
6,561,000
7,297,000
11,415,400
5,225,900
8,598,600
11,125,900
7,180,700
7,986,200
12,493,500
2,221,700
3,546,500
4,892,500
4,684,200
6,557,900
7,944,800
4,235,000
6,030,500
8,972,000
4,039,900
4,706,300
6,483,300
4,035,500
4,708,000
6,306,400
3,733,600
7,163,800
12,644,800
4,254,600
5,693,300
8,753,500
2,832,800
5,579,600
14,330,000
2,129,700
4,008,200
5,425,700
3,538,600
4,964,000
7,396,200
17,317,300
26,375,500
41,998,800
5,724,100
14,616,400

-299-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,567,500 16,281,000 18,994,600

3,544,400 4,253,300 4,962,200
9,767,800 11,721,400 13,675,000
15,494,700
2,186,700
3,186,100
5,012,500
2,774,800
4,986,200
6,849,800
2,392,200
3,318,100
5,095,100

18,593,600
2,624,000
3,823,300
6,015,000
3,329,700
5,983,400
8,219,700
2,870,700
3,981,700
6,114,100

21,692,500
3,061,300
4,460,500
7,017,500
3,884,700
6,980,600
9,589,700
3,349,100
4,645,300
7,133,100

2,050,100 2,460,100 2,870,100

2,901,600 3,481,900 4,062,200
3,711,200 4,453,500 5,195,700
2,198,800 2,638,600 3,078,300
3,600,000 4,320,000 5,040,000
4,403,200
3,429,100
4,491,700
8,903,400
2,920,200
3,544,500
7,470,600

5,283,800
4,114,900
5,390,100
10,684,000
3,504,200
4,253,400
8,964,800

6,164,500
4,800,700
6,288,400
12,464,700
4,088,300
4,962,300
10,458,900

5,158,900 6,190,600 7,222,400

6,943,700
9,569,800
3,352,200
4,684,100
5,813,800
2,028,000
3,091,900
4,189,800
2,330,200
4,035,300
4,783,300
2,537,500
3,717,000
4,858,800
2,572,800
2,957,000
3,548,300
2,612,800
3,044,200
3,903,700
1,432,200
2,036,200
4,423,500
2,104,700
2,777,100
3,595,400
1,200,800
1,540,200
2,072,500
1,912,400
2,849,700
3,762,500

8,332,400
11,483,800
4,022,600
5,620,900
6,976,600
2,433,700
3,710,300
5,027,700
2,796,200
4,842,400
5,740,000
3,045,000
4,460,400
5,830,600
3,087,400
3,548,400
4,258,000
3,135,300
3,653,000
4,684,500
1,718,700
2,443,400
5,308,200
2,525,600
3,332,600
4,314,400
1,441,000
1,848,200
2,487,000
2,294,800
3,419,600
4,514,900

9,721,200
13,397,800
4,693,000
6,557,700
8,139,400
2,839,300
4,328,700
5,865,700
3,262,300
5,649,500
6,696,700
3,552,500
5,203,800
6,802,400
3,602,000
4,139,800
4,967,700
3,657,900
4,261,800
5,465,200
2,005,100
2,850,600
6,192,900
2,946,500
3,888,000
5,033,500
1,681,100
2,156,300
2,901,400
2,677,300
3,989,500
5,267,400

-300-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,762,700 4,515,200 5,267,700

4,374,700 5,249,700 6,124,600
5,839,500
888,600
2,604,400
2,778,600
3,269,500
3,597,400
5,545,600
2,498,600
3,199,600
3,983,500
5,544,800
7,640,300
14,852,800
3,316,400
4,682,300
5,552,700
8,111,800
14,830,300
23,831,600
3,387,000
6,349,000
8,652,500
1,021,700
2,743,900
6,191,500
3,058,200
5,051,100
10,127,600
4,780,000
12,481,900
16,034,400
2,907,300
3,553,800
4,876,400
3,043,500
4,043,000
5,940,500
3,376,400
4,264,700
6,193,900
2,028,300
3,536,900
4,194,900
3,440,700
4,600,000
5,773,600

7,007,400
1,066,300
3,125,200
3,334,300
3,923,400
4,316,800
6,654,700
2,998,400
3,839,600
4,780,200
6,653,800
9,168,400
17,823,400
3,979,600
5,618,800
6,663,300
9,734,200
17,796,300
28,597,900
4,064,400
7,618,800
10,383,000
1,226,100
3,292,700
7,429,800
3,669,800
6,061,400
12,153,100
5,735,900
14,978,200
19,241,200
3,488,800
4,264,500
5,851,600
3,652,200
4,851,500
7,128,600
4,051,700
5,117,600
7,432,700
2,433,900
4,244,300
5,033,800
4,128,900
5,520,000
6,928,300

8,175,300
1,244,000
3,646,100
3,890,000
4,577,300
5,036,300
7,763,800
3,498,100
4,479,500
5,576,900
7,762,700
10,696,500
20,793,900
4,642,900
6,555,300
7,773,800
11,356,500
20,762,400
33,364,300
4,741,800
8,888,600
12,113,500
1,430,400
3,841,500
8,668,100
4,281,500
7,071,600
14,178,600
6,691,900
17,474,600
22,448,100
4,070,300
4,975,300
6,826,900
4,260,900
5,660,100
8,316,600
4,727,000
5,970,600
8,671,500
2,839,600
4,951,700
5,872,800
4,817,000
6,440,000
8,083,000

2,811,400 3,373,700 3,935,900

3,355,200 4,026,300 4,697,300
4,735,600
2,317,600
3,076,900
4,381,800
3,086,900
4,047,600
5,086,000
3,040,100
4,063,700
4,547,000

5,682,800
2,781,100
3,692,300
5,258,200
3,704,300
4,857,100
6,103,200
3,648,100
4,876,500
5,456,400

6,629,900
3,244,600
4,307,700
6,134,500
4,321,600
5,666,600
7,120,400
4,256,200
5,689,200
6,365,800

2,536,400 3,043,700 3,551,000

4,287,200 5,144,600 6,002,100

-301-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,628,900
1,774,400
2,508,400
4,143,300
1,847,700
3,127,300
3,675,300
2,541,700
3,247,500
3,794,600
1,818,900
2,282,100
3,249,100
2,026,000
2,531,200
4,216,900
1,731,200
2,189,200
2,901,200
2,735,700
3,182,500
4,758,800
1,953,600
4,389,200
5,969,100
5,963,600
7,409,200
10,377,600
2,343,700
3,179,900
6,250,200
2,022,600
2,307,200
3,303,800
2,384,700
2,849,300
4,774,900
32,030,600
32,735,300
51,672,200
17,770,400
22,923,600
28,254,800
10,264,300
14,228,400
18,056,900
15,467,700
24,412,200
38,998,300

6,754,700
2,129,200
3,010,100
4,971,900
2,217,300
3,752,700
4,410,300
3,050,000
3,897,000
4,553,500
2,182,700
2,738,500
3,899,000
2,431,200
3,037,400
5,060,200
2,077,400
2,627,100
3,481,400
3,282,800
3,819,000
5,710,500
2,344,300
5,267,100
7,163,000
7,156,300
8,891,000
12,453,100
2,812,400
3,815,900
7,500,300
2,427,100
2,768,600
3,964,500
2,861,600
3,419,100
5,729,800
38,436,700
39,282,300
62,006,600
21,324,500
27,508,400
33,905,800
12,317,100
17,074,100
21,668,300
18,561,200
29,294,600
46,797,900

7,880,400
2,484,100
3,511,800
5,800,600
2,586,800
4,378,200
5,145,400
3,558,400
4,546,500
5,312,400
2,546,500
3,194,900
4,548,800
2,836,400
3,543,600
5,903,600
2,423,600
3,064,900
4,061,700
3,830,000
4,455,500
6,662,300
2,735,000
6,144,900
8,356,800
8,349,100
10,372,900
14,528,600
3,281,100
4,451,800
8,750,300
2,831,700
3,230,100
4,625,300
3,338,600
3,989,000
6,684,800
44,842,800
45,829,400
72,341,000
24,878,600
32,093,100
39,556,800
14,370,000
19,919,700
25,279,700
21,654,700
34,177,000
54,597,600

19,846,500 23,815,700 27,785,000

23,815,800 28,579,000 33,342,200
32,770,400
14,631,900
21,195,500
25,290,200
17,417,500
21,488,000
23,443,400

39,324,500
17,558,300
25,434,600
30,348,200
20,901,000
25,785,600
28,132,000

45,878,500
20,484,700
29,673,700
35,406,200
24,384,500
30,083,200
32,820,700

2,784,700 3,341,600 3,898,600

3,096,300 3,715,600 4,334,800
4,120,200 4,944,300 5,768,300
8,015,700 9,618,800 11,221,900
13,091,200 15,709,400 18,327,600

-302-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,223,400
7,775,100
10,354,100
12,769,500
15,913,700
19,778,300
25,916,500
3,023,100
4,221,700
8,129,400

20,668,100
9,330,100
12,424,900
15,323,400
19,096,400
23,734,000
31,099,700
3,627,800
5,066,100
9,755,300

24,112,800
10,885,100
14,495,700
17,877,300
22,279,100
27,689,700
36,283,000
4,232,400
5,910,400
11,381,200

7,837,100 9,404,500 10,971,900

17,732,100 21,278,600 24,825,000
20,453,800
9,074,600
11,362,200
14,054,900
10,228,600
12,778,400
13,432,700
7,737,400
16,095,500
24,942,200
7,140,800
17,653,200
23,578,700
2,691,600
4,806,300
6,925,100
4,141,100
5,124,600
9,480,000
2,267,200
2,627,900
3,153,500
2,422,500
4,325,600
6,232,600
2,287,600
2,366,300
4,148,200
4,085,300
5,557,900
6,669,500
1,375,100
2,208,000
2,649,600
1,685,700
1,962,500
2,355,000
2,785,000
4,240,200
5,756,800
2,686,900
4,194,500
5,007,400
2,797,900
3,231,600
4,831,900
2,093,700
2,652,700
3,828,900
2,346,600
2,921,200
4,269,900

24,544,500
10,889,500
13,634,700
16,865,900
12,274,300
15,334,000
16,119,200
9,284,800
19,314,500
29,930,600
8,568,900
21,183,800
28,294,400
3,230,000
5,767,500
8,310,200
4,969,300
6,149,500
11,376,000
2,720,700
3,153,500
3,784,200
2,907,000
5,190,800
7,479,100
2,745,100
2,839,600
4,977,800
4,902,400
6,669,400
8,003,400
1,650,100
2,649,600
3,179,600
2,022,900
2,355,000
2,826,000
3,342,000
5,088,300
6,908,200
3,224,300
5,033,400
6,008,900
3,357,500
3,877,900
5,798,300
2,512,400
3,183,200
4,594,600
2,816,000
3,505,500
5,123,900

28,635,300
12,704,400
15,907,100
19,676,900
14,320,100
17,889,700
18,805,800
10,832,300
22,533,600
34,919,000
9,997,100
24,714,500
33,010,200
3,768,300
6,728,800
9,695,200
5,797,500
7,174,500
13,272,000
3,174,100
3,679,100
4,414,900
3,391,500
6,055,900
8,725,700
3,202,700
3,312,900
5,807,500
5,719,500
7,781,000
9,337,300
1,925,100
3,091,200
3,709,500
2,360,000
2,747,500
3,297,000
3,899,000
5,936,300
8,059,600
3,761,700
5,872,300
7,010,400
3,917,100
4,524,200
6,764,600
2,931,100
3,713,800
5,360,400
3,285,300
4,089,700
5,977,900

2,296,700 2,756,000 3,215,300

-303-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,819,700 3,383,600 3,947,500

5,509,500
2,068,200
4,762,400
6,021,300
37,311,600
42,225,000
47,769,700
19,799,900
27,569,300
45,526,400
6,012,700
12,166,700
12,644,200
7,065,600
8,364,800
12,916,600
5,017,800
9,089,600
26,236,800
2,050,200
4,234,200
6,405,700
1,830,000
2,548,800
3,416,400
3,108,200
3,538,200
4,940,400
2,748,200
3,825,400
7,136,900
3,029,900
4,930,600
5,833,400
4,025,600
4,809,500
6,470,700
3,354,200
4,713,500
5,959,500
2,531,800
3,031,900
3,978,800
2,066,300
2,842,000
2,991,600
3,566,100
4,044,200
4,466,300
3,538,900
4,903,500
5,748,400

6,611,400
2,481,800
5,714,900
7,225,500
44,773,900
50,670,000
57,323,700
23,759,900
33,083,200
54,631,600
7,215,200
14,600,100
15,173,100
8,478,700
10,037,800
15,500,000
6,021,300
10,907,500
31,484,200
2,460,200
5,081,000
7,686,800
2,196,000
3,058,600
4,099,700
3,729,900
4,245,900
5,928,400
3,297,800
4,590,500
8,564,300
3,635,900
5,916,700
7,000,000
4,830,700
5,771,300
7,764,800
4,025,000
5,656,200
7,151,400
3,038,100
3,638,300
4,774,500
2,479,600
3,410,400
3,589,900
4,279,300
4,853,000
5,359,600
4,246,700
5,884,200
6,898,100

7,713,200
2,895,400
6,667,400
8,429,800
52,236,200
59,115,000
66,877,600
27,719,800
38,597,000
63,736,900
8,417,800
17,033,400
17,701,900
9,891,800
11,710,700
18,083,300
7,024,900
12,725,400
36,731,500
2,870,300
5,927,900
8,968,000
2,562,000
3,568,300
4,783,000
4,351,500
4,953,500
6,916,500
3,847,500
5,355,500
9,991,700
4,241,900
6,902,800
8,166,700
5,635,800
6,733,200
9,058,900
4,695,800
6,598,900
8,343,300
3,544,500
4,244,600
5,570,300
2,892,800
3,978,800
4,188,200
4,992,500
5,661,900
6,252,800
4,954,400
6,864,900
8,047,800

2,678,200 3,213,900 3,749,500

4,314,600
6,020,600
5,450,900
6,850,200
8,028,700
5,612,900
7,369,000
9,757,700
2,287,100
2,974,700
5,893,200
2,579,400

5,177,500
7,224,700
6,541,100
8,220,200
9,634,400
6,735,400
8,842,800
11,709,300
2,744,500
3,569,600
7,071,900
3,095,300

6,040,400
8,428,900
7,631,200
9,590,300
11,240,100
7,858,000
10,316,600
13,660,800
3,202,000
4,164,500
8,250,500
3,611,200

-304-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,837,300
2,863,100
4,185,900
4,905,800
7,707,700
8,105,300
11,321,200
16,530,200
4,793,400

3,404,800
3,435,800
5,023,100
5,887,000
9,249,200
9,726,300
13,585,500
19,836,200
5,752,100

3,972,300
4,008,400
5,860,300
6,868,100
10,790,700
11,347,400
15,849,700
23,142,300
6,710,800

8,513,000
11,713,900
5,348,300
5,896,700
9,992,800
4,086,600
5,307,000
7,499,800
3,373,700
4,847,600
7,389,900
2,050,900
2,914,400
3,497,200
2,028,000
2,729,100
4,514,900

10,215,500
14,056,700
6,418,000
7,076,100
11,991,400
4,904,000
6,368,400
8,999,800
4,048,500
5,817,100
8,867,800
2,461,100
3,497,300
4,196,600
2,433,700
3,275,000
5,417,900

11,918,100
16,399,500
7,487,600
8,255,400
13,989,900
5,721,300
7,429,800
10,499,700
4,723,200
6,786,600
10,345,800
2,871,200
4,080,100
4,896,100
2,839,300
3,820,800
6,320,800

2,733,900 3,280,700 3,827,500

3,536,500 4,243,800 4,951,100
5,447,400
1,733,300
2,326,700
3,733,400
1,720,900
2,565,600
3,600,600
2,530,600
3,034,900
3,541,300
1,089,300
1,633,400
1,960,100
1,093,800
1,554,400
1,865,200
12,922,800
19,506,700
26,064,100
6,097,100
10,462,300
12,989,100
3,417,000
6,853,700
11,536,200
4,485,800
7,219,400
10,326,600
1,173,300
1,361,900
1,580,800
2,457,000
3,377,000
7,673,500
1,166,900
1,543,300
4,082,600

6,536,900
2,080,000
2,792,000
4,480,100
2,065,000
3,078,700
4,320,800
3,036,700
3,641,900
4,249,500
1,307,200
1,960,000
2,352,100
1,312,500
1,865,200
2,238,300
15,507,400
23,408,000
31,276,900
7,316,500
12,554,700
15,586,900
4,100,300
8,224,400
13,843,500
5,382,900
8,663,300
12,392,000
1,407,900
1,634,200
1,896,900
2,948,400
4,052,400
9,208,200
1,400,200
1,852,000
4,899,100

7,626,300
2,426,700
3,257,400
5,226,800
2,409,200
3,591,800
5,040,900
3,542,900
4,248,900
4,957,800
1,525,000
2,286,700
2,744,100
1,531,300
2,176,100
2,611,300
18,092,000
27,309,300
36,489,800
8,536,000
14,647,200
18,184,700
4,783,700
9,595,100
16,150,700
6,280,100
10,107,200
14,457,300
1,642,600
1,906,600
2,213,100
3,439,800
4,727,800
10,742,900
1,633,600
2,160,700
5,715,600

-305-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,281,300 2,737,600 3,193,900

2,681,200
3,945,400
2,020,600
3,035,000
4,278,200

3,217,400
4,734,500
2,424,700
3,642,000
5,133,900

3,753,700
5,523,600
2,828,900
4,249,000
5,989,500

7,142,700 8,571,200 9,999,700

10,152,300 12,182,700 14,213,200
14,260,900
6,330,600
10,385,200
17,644,100

17,113,100
7,596,700
12,462,200
21,173,000

19,965,300
8,862,900
14,539,200
24,701,800

15,498,400 18,598,100 21,697,800

18,127,700 21,753,200 25,378,800
22,436,000
7,937,600
10,197,600
12,201,600
5,039,500
8,151,600
10,412,700

26,923,300
9,525,200
12,237,100
14,641,900
6,047,400
9,782,000
12,495,200

31,410,500
11,112,700
14,276,600
17,082,300
7,055,400
11,412,300
14,577,800

5,641,200 6,769,400 7,897,700

7,557,200 9,068,700 10,580,100
15,394,800
9,286,300
20,377,700
43,952,800
8,481,900
10,836,500
26,979,700
5,818,800
9,428,900
13,482,400
2,962,000
5,253,000
7,500,300
3,549,500
5,890,400
9,674,600

18,473,700
11,143,600
24,453,300
52,743,400
10,178,300
13,003,800
32,375,600
6,982,600
11,314,700
16,178,900
3,554,400
6,303,600
9,000,300
4,259,400
7,068,400
11,609,500

21,552,700
13,000,900
28,528,800
61,534,000
11,874,700
15,171,200
37,771,500
8,146,400
13,200,400
18,875,400
4,146,800
7,354,200
10,500,400
4,969,300
8,246,500
13,544,400

5,481,900 6,578,300 7,674,700

6,892,000 8,270,500 9,648,900
10,411,300
10,156,300
11,171,900
12,790,300
5,773,400
6,856,500
15,432,400
2,033,800
3,033,000
5,738,500
2,534,300
5,556,200
8,033,400
2,022,900

12,493,500
12,187,500
13,406,300
15,348,400
6,928,100
8,227,700
18,518,900
2,440,500
3,639,600
6,886,200
3,041,100
6,667,500
9,640,000
2,427,500

14,575,800
14,218,800
15,640,600
17,906,500
8,082,800
9,599,000
21,605,400
2,847,300
4,246,200
8,033,900
3,548,000
7,778,700
11,246,700
2,832,100

-306-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,364,600 4,037,600 4,710,500

4,500,600 5,400,700 6,300,800
3,368,300 4,042,000 4,715,700
5,060,800 6,072,900 7,085,100
9,873,500
3,841,500
4,737,900
7,119,700
2,277,900
3,036,300
6,890,200
1,950,200
3,123,000
5,246,500
2,531,100
3,540,100
4,943,400
1,913,100
2,883,200
3,471,500

11,848,200
4,609,800
5,685,500
8,543,600
2,733,500
3,643,500
8,268,200
2,340,300
3,747,600
6,295,800
3,037,300
4,248,100
5,932,100
2,295,700
3,459,800
4,165,700

13,822,900
5,378,100
6,633,000
9,967,500
3,189,000
4,250,800
9,646,200
2,730,300
4,372,300
7,345,100
3,543,600
4,956,100
6,920,800
2,678,400
4,036,400
4,860,000

1,995,100 2,394,100 2,793,100

3,360,500 4,032,600 4,704,700
6,563,300
2,012,500
2,947,000
3,293,600

7,875,900
2,415,000
3,536,300
3,952,300

9,188,600
2,817,500
4,125,700
4,611,000

2,026,400 2,431,700 2,837,000

2,534,500 3,041,400 3,548,300
5,682,200
64,881,900
64,881,900
64,881,900
5,845,200
9,242,700
14,409,300
2,979,100
5,931,100
12,870,600
6,513,400
9,115,200
12,755,600
5,960,900
9,017,700
10,378,500
5,353,400
7,269,700
8,461,000
2,274,400
2,751,000
4,046,300
1,746,000
3,050,500
3,795,400
2,055,200
4,025,200
4,845,000
3,270,700
3,944,800
6,045,200

6,818,700
77,858,300
77,858,300
77,858,300
7,014,200
11,091,200
17,291,200
3,574,900
7,117,300
15,444,700
7,816,100
10,938,200
15,306,800
7,153,100
10,821,300
12,454,300
6,424,000
8,723,700
10,153,200
2,729,300
3,301,200
4,855,500
2,095,200
3,660,600
4,554,500
2,466,200
4,830,300
5,814,000
3,924,800
4,733,800
7,254,200

7,955,100
90,834,700
90,834,700
90,834,700
8,183,300
12,939,700
20,173,000
4,170,700
8,303,500
18,018,900
9,118,800
12,761,300
17,857,900
8,345,300
12,624,800
14,530,000
7,494,700
10,177,600
11,845,400
3,184,200
3,851,300
5,664,800
2,444,400
4,270,700
5,313,600
2,877,200
5,635,300
6,783,000
4,579,000
5,522,800
8,463,300

1,753,500 2,104,300 2,455,000

-307-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,488,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
3,988,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,071,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,570,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,933,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,536,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,620,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,819,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,332,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,583,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,378,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,357,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,620,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,260,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,670,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,006,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,521,000
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,480,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,752,600
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,103,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
37,304,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
46,158,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
54,176,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
50,918,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
58,408,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
66,735,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,205,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,812,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
9,957,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,137,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,134,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
37,470,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
10,950,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
20,646,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,195,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,613,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,130,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,420,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,499,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,812,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
12,999,000

TarifKelas2

TarifKelas1

2,985,800 3,483,500
4,786,300
2,485,900
3,084,600
3,520,000
3,044,000
4,344,700
5,783,200
5,198,600
5,499,700
6,453,600
2,829,500
3,144,700
3,912,100

5,584,000
2,900,200
3,598,700
4,106,700
3,551,300
5,068,900
6,747,000
6,065,100
6,416,300
7,529,200
3,301,100
3,668,800
4,564,100

2,004,700 2,338,800
2,407,600 2,808,900
3,025,300
1,777,000
2,103,200
2,523,800

3,529,500
2,073,100
2,453,700
2,944,400

44,764,900 52,225,700
55,389,800 64,621,500
65,012,100 75,847,400
61,101,900 71,285,600
70,090,100 81,771,700
80,082,900 93,430,000
7,446,800 8,687,900
10,574,400 12,336,800
11,949,100 13,940,600
24,165,300 28,192,800
31,361,300 36,588,200
44,964,200 52,458,300
13,140,300 15,330,400
24,775,900 28,905,200
30,235,000 35,274,200
4,335,800 5,058,400
12,156,600 14,182,700
16,104,500 18,788,500
4,199,700 4,899,600
11,774,900 13,737,300
15,598,800 18,198,600

-308-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,699,900 4,439,900 5,179,900

5,250,100 6,300,100 7,350,100
8,501,000 10,201,200 11,901,400

5,862,700
8,325,000
9,407,200
5,538,700
7,875,200
8,913,100
4,805,700
6,343,500
9,445,700

7,035,200
9,990,000
11,288,700
6,646,400
9,450,200
10,695,800
5,766,800
7,612,200
11,334,800

8,207,700
11,655,000
13,170,100
7,754,100
11,025,300
12,478,400
6,727,900
8,880,900
13,223,900

2,433,100 2,919,800 3,406,400

4,952,900 5,943,500 6,934,100
9,189,500
1,824,900
3,654,400
4,287,800

11,027,400
2,189,900
4,385,300
5,145,400

12,865,300
2,554,800
5,116,200
6,002,900

1,651,500 1,981,900 2,312,200

3,173,700 3,808,400 4,443,200
6,472,100
3,203,800
5,766,800
7,871,400

7,766,500
3,844,500
6,920,200
9,445,700

9,060,900
4,485,300
8,073,500
11,020,000

1,862,100 2,234,500 2,606,900

2,294,400 2,753,300 3,212,100
3,140,800
1,571,200
2,304,000
3,937,800
1,369,000
1,822,100
3,158,700
2,021,700
3,586,600
5,821,500

3,768,900
1,885,400
2,764,800
4,725,400
1,642,800
2,186,500
3,790,400
2,426,000
4,303,900
6,985,800

4,397,100
2,199,700
3,225,600
5,513,000
1,916,600
2,551,000
4,422,100
2,830,300
5,021,200
8,150,100

1,023,100 1,227,700 1,432,300

2,173,200 2,607,800 3,042,400
4,121,100 4,945,300 5,769,500
684,300 821,100 958,000
1,291,300
1,672,500
3,543,200
4,506,200
6,451,900

1,549,600
2,007,000
4,251,900
5,407,400
7,742,300

1,807,800
2,341,500
4,960,500
6,308,700
9,032,700

1,707,800 2,049,300 2,390,900

-309-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,534,500 3,041,400 3,548,300

3,048,300
1,142,600
1,534,700
2,791,900

3,658,000
1,371,200
1,841,700
3,350,200

4,267,700
1,599,700
2,148,600
3,908,600

521,100 625,300 729,500

993,200 1,191,800 1,390,400
1,443,800 1,732,600 2,021,300
617,100 740,500 864,000
971,100 1,165,400 1,359,600
1,564,100
1,079,300
1,631,600
2,546,500
3,734,000
5,796,700
15,310,500
5,776,700
7,322,800
10,536,400
4,513,800
6,921,700
10,166,600
4,279,200
4,986,000
8,265,200
2,714,400
3,331,200
3,947,400
3,008,200
4,276,800
5,512,700

1,877,000
1,295,100
1,958,000
3,055,800
4,480,800
6,956,000
18,372,600
6,932,000
8,787,400
12,643,700
5,416,600
8,306,100
12,199,900
5,135,100
5,983,200
9,918,200
3,257,200
3,997,400
4,736,900
3,609,900
5,132,200
6,615,200

2,189,800
1,511,000
2,284,300
3,565,100
5,227,600
8,115,300
21,434,700
8,087,400
10,252,000
14,750,900
6,319,400
9,690,400
14,233,200
5,990,900
6,980,300
11,571,200
3,800,100
4,663,700
5,526,400
4,211,500
5,987,600
7,717,700

4,120,800 4,945,000 5,769,200

6,132,900 7,359,500 8,586,100
15,744,400
3,534,100
4,792,000
9,371,000
2,543,300
5,822,300
8,939,000
1,154,600
1,399,400
1,472,100
2,425,500
2,821,300
3,660,100

18,893,300
4,240,900
5,750,400
11,245,200
3,051,900
6,986,800
10,726,800
1,385,500
1,679,300
1,766,600
2,910,600
3,385,600
4,392,100

22,042,200
4,947,700
6,708,900
13,119,400
3,560,600
8,151,200
12,514,600
1,616,400
1,959,100
2,061,000
3,395,700
3,949,900
5,124,100

1,838,200 2,205,800 2,573,400

2,167,000 2,600,400 3,033,800
2,591,900
2,531,400
3,031,300
5,090,400

3,110,200
3,037,700
3,637,500
6,108,500

3,628,600
3,544,000
4,243,800
7,126,600

2,032,600 2,439,200 2,845,700

-310-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,532,400 3,038,900 3,545,400

3,544,100
3,315,400
6,829,600
8,375,600
6,307,400
7,202,300
11,279,100
5,930,200
8,098,100
10,264,500
3,093,300
5,910,200
9,272,400
6,065,900
8,813,500
11,005,300
976,900
1,078,000
1,192,500
2,933,300
4,872,400
8,032,900
2,534,600
3,400,800
4,555,400

4,253,000
3,978,500
8,195,500
10,050,700
7,568,900
8,642,800
13,534,900
7,116,200
9,717,700
12,317,400
3,711,900
7,092,200
11,126,800
7,279,000
10,576,200
13,206,300
1,172,300
1,293,600
1,431,000
3,520,000
5,846,900
9,639,500
3,041,500
4,080,900
5,466,400

4,961,800
4,641,600
9,561,400
11,725,800
8,830,400
10,083,200
15,790,700
8,302,200
11,337,400
14,370,200
4,330,600
8,274,300
12,981,300
8,492,200
12,338,900
15,407,400
1,367,700
1,509,200
1,669,500
4,106,700
6,821,400
11,246,100
3,548,400
4,761,100
6,377,500

6,908,400 8,290,100 9,671,700

8,280,200 9,936,200 11,592,200
11,815,600
1,465,400
1,617,000
1,788,700
1,531,600
1,690,100
1,869,600
1,647,700
2,056,600
3,641,900
1,693,700
1,838,800
2,470,000
5,672,100
7,087,400
8,216,100
3,202,000
5,107,200
12,530,700
2,385,800
3,536,900
6,989,500
2,169,700
3,294,000
4,009,400

14,178,700
1,758,400
1,940,400
2,146,500
1,838,000
2,028,200
2,243,600
1,977,300
2,468,000
4,370,200
2,032,500
2,206,600
2,964,000
6,806,500
8,504,800
9,859,300
3,842,400
6,128,600
15,036,800
2,863,000
4,244,200
8,387,500
2,603,700
3,952,800
4,811,300

16,541,800
2,051,500
2,263,800
2,504,200
2,144,300
2,366,200
2,617,500
2,306,800
2,879,300
5,098,600
2,371,200
2,574,300
3,458,000
7,941,000
9,922,300
11,502,500
4,482,800
7,150,000
17,543,000
3,340,100
4,951,600
9,785,400
3,037,600
4,611,600
5,613,100

2,688,600 3,226,300 3,764,000

3,691,300 4,429,500 5,167,800
4,023,700
853,700
1,166,100
1,450,200
1,140,800
1,357,900
1,737,200

4,828,400
1,024,400
1,399,400
1,740,200
1,369,000
1,629,500
2,084,700

5,633,100
1,195,100
1,632,600
2,030,200
1,597,200
1,901,000
2,432,100

-311-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,512,800
1,680,100
2,326,200
2,012,800
2,691,600
3,648,000
1,485,200
2,681,600
3,964,800
2,004,300
2,660,400
3,779,400
1,717,300
2,062,600
2,835,200

1,815,400
2,016,100
2,791,400
2,415,400
3,230,000
4,377,700
1,782,300
3,218,000
4,757,700
2,405,200
3,192,500
4,535,200
2,060,800
2,475,100
3,402,200

2,117,900
2,352,100
3,256,600
2,817,900
3,768,300
5,107,300
2,079,300
3,754,300
5,550,700
2,806,000
3,724,600
5,291,100
2,404,300
2,887,600
3,969,200

798,600 958,300 1,118,100

1,945,900 2,335,100 2,724,200
2,467,800 2,961,300 3,454,900

-312-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,791,900
3,061,200
4,127,500
2,326,400
3,311,100
4,582,800
2,601,600
3,239,900
3,457,800
1,088,200
1,463,600
1,756,400
2,174,700
2,639,700
3,167,700
3,127,600
4,681,600
5,875,000
20,478,700
22,593,500
39,633,700
3,699,700
8,211,700
16,211,000
4,943,500
6,406,400
8,277,000
4,827,100
5,368,500
8,398,500
3,844,800
6,326,100
8,185,500
5,282,900
5,875,500
9,191,600
1,634,500
2,609,200
3,599,500
3,446,200
4,824,700
5,845,100
3,115,800
4,436,700
6,600,900
2,972,200
3,462,500
4,769,800
2,969,000
3,463,700
4,639,700
2,746,900
5,270,500
9,303,000
3,130,200
4,188,600
6,440,100
2,084,200
4,105,000
10,542,800
1,566,900
2,948,900
3,991,800
2,603,400
3,652,100
5,441,500
12,740,600
19,404,800
30,899,100
4,211,300
10,753,500

2,150,200
3,673,500
4,953,000
2,791,600
3,973,300
5,499,400
3,121,900
3,887,900
4,149,400
1,305,900
1,756,300
2,107,600
2,609,600
3,167,700
3,801,200
3,753,100
5,617,900
7,050,000
24,574,500
27,112,200
47,560,400
4,439,600
9,854,100
19,453,200
5,932,200
7,687,700
9,932,400
5,792,500
6,442,200
10,078,200
4,613,800
7,591,400
9,822,600
6,339,500
7,050,600
11,029,900
1,961,400
3,131,000
4,319,300
4,135,500
5,789,700
7,014,100
3,738,900
5,324,100
7,921,000
3,566,600
4,155,000
5,723,800
3,562,800
4,156,500
5,567,700
3,296,200
6,324,700
11,163,600
3,756,200
5,026,300
7,728,100
2,501,000
4,926,000
12,651,300
1,880,200
3,538,600
4,790,100
3,124,100
4,382,500
6,529,800
15,288,700
23,285,800
37,078,900
5,053,600
12,904,200

2,508,600
4,285,700
5,778,500
3,256,900
4,635,500
6,416,000
3,642,300
4,535,900
4,841,000
1,523,500
2,049,000
2,458,900
3,044,500
3,695,600
4,434,800
4,378,600
6,554,200
8,225,000
28,670,200
31,630,900
55,487,100
5,179,600
11,496,400
22,695,500
6,920,900
8,969,000
11,587,700
6,757,900
7,515,900
11,757,900
5,382,700
8,856,600
11,459,700
7,396,100
8,225,700
12,868,300
2,288,300
3,652,900
5,039,200
4,824,700
6,754,600
8,183,100
4,362,100
6,211,400
9,241,200
4,161,100
4,847,400
6,677,800
4,156,600
4,849,200
6,495,600
3,845,600
7,378,800
13,024,200
4,382,200
5,864,100
9,016,100
2,917,800
5,747,000
14,759,900
2,193,600
4,128,400
5,588,500
3,644,800
5,112,900
7,618,100
17,836,800
27,166,700
43,258,800
5,895,900
15,054,900

-313-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,974,600 16,769,500 19,564,400

3,650,700 4,380,900 5,111,000
10,060,900 12,073,000 14,085,200
15,959,500
2,252,300
3,281,700
5,162,900
2,858,000
5,135,800
7,055,300
2,464,000
3,417,600
5,247,900

19,151,400
2,702,700
3,938,000
6,195,400
3,429,600
6,162,900
8,466,300
2,956,800
4,101,200
6,297,500

22,343,300
3,153,200
4,594,400
7,228,000
4,001,200
7,190,100
9,877,400
3,449,600
4,784,700
7,347,100

2,111,600 2,533,900 2,956,200

2,988,600 3,586,400 4,184,100
3,822,500 4,587,100 5,351,600
2,264,800 2,717,700 3,170,700
3,708,000 4,449,600 5,191,200
4,535,300
3,532,000
4,626,500
9,170,500
3,007,800
3,650,800
7,694,800

5,442,300
4,238,300
5,551,800
11,004,600
3,609,400
4,381,000
9,233,700

6,349,400
4,944,700
6,477,100
12,838,700
4,210,900
5,111,100
10,772,700

5,313,600 6,376,400 7,439,100

7,152,000
9,856,900
3,452,700
4,824,600
5,988,300
2,088,900
3,184,700
4,315,500
2,400,100
4,156,400
4,926,800
2,613,600
3,828,500
5,004,600
2,650,000
3,045,700
3,654,800
2,691,200
3,135,500
4,020,800
1,475,200
2,097,300
4,556,200
2,167,800
2,860,400
3,703,200
1,236,800
1,586,400
2,134,600
1,969,700
2,935,200
3,875,300

8,582,400
11,828,300
4,143,300
5,789,500
7,185,900
2,506,700
3,821,600
5,178,600
2,880,100
4,987,700
5,912,200
3,136,300
4,594,200
6,005,500
3,180,000
3,654,800
4,385,800
3,229,400
3,762,600
4,825,000
1,770,200
2,516,700
5,467,400
2,601,300
3,432,500
4,443,900
1,484,200
1,903,700
2,561,600
2,363,700
3,522,200
4,650,400

10,012,800
13,799,700
4,833,800
6,754,400
8,383,600
2,924,400
4,458,600
6,041,700
3,360,100
5,819,000
6,897,600
3,659,100
5,359,900
7,006,400
3,710,000
4,264,000
5,116,700
3,767,600
4,389,700
5,629,200
2,065,300
2,936,200
6,378,600
3,034,900
4,004,600
5,184,500
1,731,600
2,221,000
2,988,500
2,757,600
4,109,200
5,425,500

-314-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,875,500 4,650,700 5,425,800

4,506,000 5,407,100 6,308,300
6,014,700
915,300
2,682,500
2,862,000
3,367,600
3,705,300
5,712,000
2,573,600
3,295,600
4,103,000
5,711,100
7,869,500
15,298,400
3,415,800
4,822,800
5,719,300
8,355,200
15,275,200
24,546,600
3,488,600
6,539,500
8,912,100
1,052,400
2,826,200
6,377,200
3,149,900
5,202,700
10,431,400
4,923,400
12,856,300
16,515,400
2,994,600
3,660,400
5,022,700
3,134,800
4,164,200
6,118,700
3,477,700
4,392,600
6,379,700
2,089,100
3,643,000
4,320,700
3,544,000
4,738,000
5,946,800

7,217,600
1,098,300
3,219,000
3,434,400
4,041,100
4,446,300
6,854,300
3,088,300
3,954,700
4,923,600
6,853,400
9,443,500
18,358,100
4,099,000
5,787,400
6,863,200
10,026,200
18,330,200
29,455,900
4,186,300
7,847,400
10,694,500
1,262,900
3,391,500
7,652,700
3,779,900
6,243,200
12,517,700
5,908,000
15,427,600
19,818,500
3,593,500
4,392,400
6,027,200
3,761,800
4,997,100
7,342,400
4,173,300
5,271,200
7,655,700
2,506,900
4,371,600
5,184,800
4,252,700
5,685,600
7,136,100

8,420,500
1,281,400
3,755,500
4,006,700
4,714,600
5,187,400
7,996,700
3,603,000
4,613,900
5,744,200
7,995,600
11,017,400
21,417,700
4,782,200
6,751,900
8,007,000
11,697,200
21,385,300
34,365,200
4,884,000
9,155,300
12,476,900
1,473,400
3,956,700
8,928,100
4,409,900
7,283,700
14,604,000
6,892,700
17,998,800
23,121,500
4,192,400
5,124,500
7,031,700
4,388,800
5,829,900
8,566,100
4,868,800
6,149,700
8,931,600
2,924,800
5,100,200
6,049,000
4,961,500
6,633,200
8,325,500

2,895,700 3,474,900 4,054,000

3,455,900 4,147,100 4,838,300
4,877,700
2,387,100
3,169,200
4,513,300
3,179,500
4,169,000
5,238,600
3,131,300
4,185,600
4,683,400

5,853,300
2,864,600
3,803,100
5,415,900
3,815,400
5,002,800
6,286,300
3,757,600
5,022,700
5,620,100

6,828,800
3,342,000
4,436,900
6,318,600
4,451,300
5,836,600
7,334,000
4,383,800
5,859,900
6,556,700

2,612,500 3,135,000 3,657,500

4,415,800 5,299,000 6,182,100

-315-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,797,700
1,827,600
2,583,700
4,267,600
1,903,100
3,221,100
3,785,500
2,617,900
3,344,900
3,908,400
1,873,500
2,350,500
3,346,600
2,086,800
2,607,100
4,343,400
1,783,100
2,254,900
2,988,200
2,817,800
3,277,900
4,901,500
2,012,200
4,520,900
6,148,200
6,142,500
7,631,500
10,688,900
2,414,000
3,275,300
6,437,700
2,083,300
2,376,400
3,402,900
2,456,200
2,934,700
4,918,100
32,991,500
33,717,300
53,222,300
18,303,600
23,611,400
29,102,500
10,572,200
14,655,200
18,598,600
15,931,700
25,144,500
40,168,200

6,957,300
2,193,100
3,100,400
5,121,100
2,283,800
3,865,300
4,542,700
3,141,500
4,013,900
4,690,100
2,248,200
2,820,700
4,015,900
2,504,100
3,128,500
5,212,000
2,139,700
2,705,900
3,585,900
3,381,300
3,933,500
5,881,800
2,414,600
5,425,100
7,377,800
7,371,000
9,157,800
12,826,700
2,896,800
3,930,300
7,725,300
2,500,000
2,851,700
4,083,500
2,947,500
3,521,700
5,901,700
39,589,800
40,460,800
63,866,800
21,964,300
28,333,600
34,923,000
12,686,600
17,586,300
22,318,300
19,118,000
30,173,400
48,201,900

8,116,800
2,558,600
3,617,100
5,974,600
2,664,400
4,509,600
5,299,800
3,665,100
4,682,900
5,471,800
2,622,900
3,290,800
4,685,300
2,921,500
3,650,000
6,080,700
2,496,300
3,156,900
4,183,500
3,944,900
4,589,100
6,862,100
2,817,100
6,329,300
8,607,500
8,599,500
10,684,000
14,964,500
3,379,600
4,585,400
9,012,800
2,916,600
3,327,000
4,764,000
3,438,700
4,108,600
6,885,400
46,188,100
47,204,200
74,511,200
25,625,000
33,055,900
40,743,500
14,801,100
20,517,300
26,038,100
22,304,400
35,202,300
56,235,500

20,441,800 24,530,200 28,618,600

24,530,300 29,436,400 34,342,400
33,753,500
15,070,900
21,831,400
26,048,900
17,940,000
22,132,700
24,146,700

40,504,200
18,085,000
26,197,700
31,258,600
21,528,000
26,559,200
28,976,000

47,254,900
21,099,200
30,563,900
36,468,400
25,116,000
30,985,700
33,805,300

2,868,200 3,441,900 4,015,500

3,189,200 3,827,000 4,464,900
4,243,800 5,092,600 5,941,400
8,256,100 9,907,300 11,558,600
13,483,900 16,180,700 18,877,500

-316-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,740,100
8,008,300
10,664,700
13,152,600
16,391,100
20,371,700
26,693,900
3,113,800
4,348,400
8,373,300

21,288,100
9,610,000
12,797,700
15,783,100
19,669,300
24,446,000
32,032,700
3,736,600
5,218,100
10,048,000

24,836,200
11,211,700
14,930,600
18,413,600
22,947,500
28,520,400
37,371,500
4,359,400
6,087,800
11,722,600

8,072,200 9,686,600 11,301,100

18,264,100 21,916,900 25,569,700
21,067,400
9,346,800
11,703,100
14,476,600
10,535,500
13,161,700
13,835,700
7,969,500
16,578,300
25,690,400
7,355,000
18,182,800
24,286,000
2,772,400
4,950,400
7,132,900
4,265,300
5,278,400
9,764,400
2,335,200
2,706,800
3,248,100
2,495,200
4,455,400
6,419,600
2,356,200
2,437,300
4,272,600
4,207,900
5,724,600
6,869,600
1,416,300
2,274,200
2,729,100
1,736,300
2,021,400
2,425,700
2,868,500
4,367,400
5,929,500
2,767,600
4,320,300
5,157,600
2,881,800
3,328,500
4,976,800
2,156,500
2,732,300
3,943,700
2,417,000
3,008,900
4,398,000

25,280,800
11,216,200
14,043,700
17,371,900
12,642,600
15,794,000
16,602,800
9,563,400
19,894,000
30,828,500
8,826,000
21,819,400
29,143,300
3,326,900
5,940,500
8,559,500
5,118,400
6,334,000
11,717,300
2,802,300
3,248,100
3,897,800
2,994,200
5,346,500
7,703,500
2,827,500
2,924,800
5,127,200
5,049,500
6,869,500
8,243,500
1,699,600
2,729,100
3,274,900
2,083,600
2,425,700
2,910,800
3,442,200
5,240,900
7,115,400
3,321,100
5,184,400
6,189,100
3,458,200
3,994,200
5,972,200
2,587,800
3,278,700
4,732,500
2,900,500
3,610,600
5,277,600

29,494,300
13,085,600
16,384,300
20,267,200
14,749,700
18,426,400
19,369,900
11,157,300
23,209,700
35,966,600
10,297,000
25,455,900
34,000,500
3,881,400
6,930,600
9,986,000
5,971,500
7,389,700
13,670,200
3,269,300
3,789,500
4,547,400
3,493,200
6,237,600
8,987,400
3,298,700
3,412,300
5,981,700
5,891,100
8,014,500
9,617,400
1,982,800
3,183,900
3,820,800
2,430,800
2,829,900
3,395,900
4,015,900
6,114,400
8,301,300
3,874,600
6,048,400
7,220,700
4,034,600
4,659,900
6,967,600
3,019,000
3,825,200
5,521,200
3,383,900
4,212,400
6,157,200

2,365,600 2,838,700 3,311,800

-317-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,904,300 3,485,100 4,066,000

5,674,700
2,130,200
4,905,300
6,201,900
38,430,900
43,491,700
49,202,800
20,393,900
28,396,400
46,892,100
6,193,100
12,531,700
13,023,600
7,277,500
8,615,700
13,304,100
5,168,300
9,362,300
27,023,900
2,111,700
4,361,200
6,597,900
1,884,900
2,625,300
3,518,900
3,201,500
3,644,400
5,088,600
2,830,600
3,940,100
7,351,000
3,120,800
5,078,500
6,008,400
4,146,400
4,953,700
6,664,800
3,454,800
4,854,900
6,138,300
2,607,700
3,122,800
4,098,100
2,128,300
2,927,300
3,081,300
3,673,100
4,165,500
4,600,300
3,645,000
5,050,600
5,920,800

6,809,700
2,556,300
5,886,400
7,442,300
46,117,100
52,190,100
59,043,400
24,472,700
34,075,700
56,270,600
7,431,700
15,038,100
15,628,300
8,733,000
10,338,900
15,965,000
6,201,900
11,234,700
32,428,700
2,534,000
5,233,500
7,917,500
2,261,900
3,150,300
4,222,700
3,841,700
4,373,300
6,106,300
3,396,800
4,728,200
8,821,200
3,745,000
6,094,200
7,210,000
4,975,600
5,944,500
7,997,700
4,145,800
5,825,900
7,365,900
3,129,300
3,747,400
4,917,700
2,554,000
3,512,700
3,697,600
4,407,700
4,998,600
5,520,300
4,374,100
6,060,700
7,105,000

7,944,600
2,982,300
6,867,400
8,682,700
53,803,300
60,888,400
68,883,900
28,551,400
39,754,900
65,649,000
8,670,300
17,544,400
18,233,000
10,188,600
12,062,000
18,625,800
7,235,600
13,107,200
37,833,500
2,956,400
6,105,700
9,237,000
2,638,800
3,675,400
4,926,500
4,482,000
5,102,200
7,124,000
3,962,900
5,516,200
10,291,400
4,369,200
7,109,900
8,411,700
5,804,900
6,935,200
9,330,700
4,836,700
6,796,800
8,593,600
3,650,800
4,372,000
5,737,400
2,979,600
4,098,200
4,313,900
5,142,300
5,831,700
6,440,400
5,103,100
7,070,800
8,289,200

2,758,600 3,310,300 3,862,000

4,444,000
6,201,200
5,614,400
7,055,700
8,269,500
5,781,200
7,590,100
10,050,500
2,355,700
3,063,900
6,070,000
2,656,800

5,332,800
7,441,500
6,737,300
8,466,800
9,923,400
6,937,500
9,108,100
12,060,600
2,826,900
3,676,700
7,284,000
3,188,100

6,221,600
8,681,700
7,860,200
9,878,000
11,577,300
8,093,700
10,626,100
14,070,700
3,298,000
4,289,400
8,498,100
3,719,500

-318-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,922,500
2,949,000
4,311,500
5,053,000
7,938,900
8,348,400
11,660,900
17,026,100
4,937,200

3,507,000
3,538,800
5,173,800
6,063,600
9,526,700
10,018,100
13,993,000
20,431,300
5,924,600

4,091,500
4,128,600
6,036,100
7,074,200
11,114,500
11,687,800
16,325,200
23,836,600
6,912,100

8,768,300
12,065,400
5,508,800
6,073,600
10,292,600
4,209,200
5,466,200
7,724,800
3,475,000
4,993,000
7,611,600
2,112,400
3,001,800
3,602,100
2,088,900
2,811,000
4,650,300

10,522,000
14,478,400
6,610,500
7,288,300
12,351,100
5,051,100
6,559,500
9,269,800
4,169,900
5,991,600
9,133,900
2,534,900
3,602,200
4,322,500
2,506,700
3,373,200
5,580,400

12,275,700
16,891,500
7,712,300
8,503,100
14,409,600
5,892,900
7,652,700
10,814,700
4,864,900
6,990,200
10,656,200
2,957,400
4,202,600
5,042,900
2,924,400
3,935,400
6,510,400

2,816,000 3,379,100 3,942,300

3,642,600 4,371,200 5,099,700
5,610,800
1,785,300
2,396,500
3,845,400
1,772,500
2,642,500
3,708,700
2,606,500
3,126,000
3,647,500
1,122,000
1,682,400
2,018,900
1,126,600
1,601,000
1,921,200
13,310,500
20,091,900
26,846,000
6,280,000
10,776,100
13,378,700
3,519,500
7,059,300
11,882,300
4,620,400
7,436,000
10,636,400
1,208,500
1,402,700
1,628,200
2,530,700
3,478,300
7,903,700
1,201,900
1,589,600
4,205,000

6,733,000
2,142,400
2,875,800
4,614,500
2,127,000
3,171,000
4,450,400
3,127,800
3,751,200
4,377,000
1,346,400
2,018,800
2,422,700
1,351,900
1,921,200
2,305,400
15,972,600
24,110,300
32,215,200
7,536,000
12,931,400
16,054,500
4,223,400
8,471,100
14,258,800
5,544,400
8,923,200
12,763,700
1,450,200
1,683,300
1,953,800
3,036,900
4,173,900
9,484,500
1,442,200
1,907,600
5,046,000

7,855,100
2,499,500
3,355,100
5,383,600
2,481,500
3,699,500
5,192,100
3,649,100
4,376,300
5,106,500
1,570,800
2,355,300
2,826,400
1,577,200
2,241,400
2,689,700
18,634,700
28,128,600
37,584,500
8,792,000
15,086,600
18,730,200
4,927,200
9,883,000
16,635,300
6,468,500
10,410,400
14,891,000
1,691,900
1,963,800
2,279,400
3,543,000
4,869,600
11,065,200
1,682,600
2,225,500
5,887,000

-319-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,349,800 2,819,700 3,289,700

2,761,600
4,063,800
2,081,200
3,126,100
4,406,600

3,313,900
4,876,500
2,497,500
3,751,300
5,287,900

3,866,300
5,689,300
2,913,700
4,376,500
6,169,200

7,356,900 8,828,300 10,299,700

10,456,800 12,548,200 14,639,600
14,688,700
6,520,500
10,696,700
18,173,500

17,626,500
7,824,600
12,836,000
21,808,100

20,564,200
9,128,800
14,975,400
25,442,800

15,963,400 19,156,100 22,348,800

18,671,500 22,405,800 26,140,100
23,109,100
8,175,800
10,503,500
12,567,700
5,190,700
8,396,200
10,725,100

27,731,000
9,810,900
12,604,200
15,081,200
6,228,900
10,075,400
12,870,100

32,352,800
11,446,100
14,704,900
17,594,700
7,267,000
11,754,700
15,015,100

5,810,400 6,972,500 8,134,600

7,784,000 9,340,700 10,897,500
15,856,600
9,564,900
20,989,000
45,271,400
8,736,400
11,161,600
27,789,100
5,993,400
9,711,700
13,886,900
3,050,900
5,410,600
7,725,300
3,656,000
6,067,100
9,964,800

19,028,000
11,477,900
25,186,900
54,325,700
10,483,700
13,394,000
33,346,900
7,192,100
11,654,100
16,664,300
3,661,000
6,492,700
9,270,300
4,387,200
7,280,500
11,957,700

22,199,300
13,390,900
29,384,700
63,380,000
12,230,900
15,626,300
38,904,700
8,390,700
13,596,400
19,441,700
4,271,200
7,574,800
10,815,400
5,118,400
8,493,900
13,950,700

5,646,400 6,775,700 7,904,900

7,098,800 8,518,600 9,938,300
10,723,600
10,460,900
11,507,000
13,174,000
5,946,600
7,062,100
15,895,400
2,094,800
3,124,000
5,910,600
2,610,300
5,722,900
8,274,400
2,083,600

12,868,300
12,553,100
13,808,500
15,808,800
7,135,900
8,474,600
19,074,500
2,513,700
3,748,800
7,092,800
3,132,300
6,867,500
9,929,200
2,500,300

15,013,000
14,645,300
16,109,900
18,443,700
8,325,300
9,887,000
22,253,500
2,932,700
4,373,600
8,274,900
3,654,400
8,012,100
11,584,100
2,917,000

-320-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,465,600 4,158,700 4,851,800

4,635,600 5,562,700 6,489,800
3,469,400 4,163,300 4,857,100
5,212,600 6,255,100 7,297,600
10,169,700
3,956,700
4,880,000
7,333,200
2,346,200
3,127,300
7,096,900
2,008,700
3,216,700
5,403,900
2,607,100
3,646,300
5,091,800
1,970,500
2,969,700
3,575,600

12,203,600
4,748,100
5,856,000
8,799,900
2,815,500
3,752,800
8,516,200
2,410,500
3,860,100
6,484,700
3,128,500
4,375,500
6,110,100
2,364,600
3,563,600
4,290,700

14,237,500
5,539,400
6,832,000
10,266,500
3,284,700
4,378,300
9,935,600
2,812,200
4,503,400
7,565,400
3,649,900
5,104,800
7,128,500
2,758,700
4,157,500
5,005,800

2,054,900 2,465,900 2,876,900

3,461,300 4,153,600 4,845,800
6,760,200
2,072,900
3,035,400
3,392,400

8,112,200
2,487,400
3,642,400
4,070,900

9,464,200
2,902,000
4,249,500
4,749,300

2,087,200 2,504,700 2,922,100

2,610,500 3,132,600 3,654,700
5,852,700
66,828,400
66,828,400
66,828,400
6,020,500
9,519,900
14,841,600
3,068,500
6,109,000
13,256,700
6,708,800
9,388,700
13,138,300
6,139,800
9,288,300
10,689,900
5,514,000
7,487,800
8,714,800
2,342,700
2,833,500
4,167,700
1,798,400
3,142,000
3,909,300
2,116,800
4,146,000
4,990,300
3,368,800
4,063,200
6,226,600

7,023,300
80,194,100
80,194,100
80,194,100
7,224,700
11,423,900
17,809,900
3,682,200
7,330,800
15,908,100
8,050,600
11,266,400
15,766,000
7,367,700
11,145,900
12,827,900
6,616,700
8,985,400
10,457,800
2,811,200
3,400,200
5,001,200
2,158,000
3,770,400
4,691,100
2,540,200
4,975,200
5,988,400
4,042,600
4,875,800
7,471,900

8,193,800
93,559,800
93,559,800
93,559,800
8,428,800
13,327,900
20,778,200
4,295,900
8,552,600
18,559,400
9,392,400
13,144,100
18,393,600
8,595,700
13,003,600
14,965,900
7,719,500
10,482,900
12,200,800
3,279,700
3,966,900
5,834,700
2,517,700
4,398,800
5,473,000
2,963,500
5,804,400
6,986,500
4,716,300
5,688,500
8,717,200

1,806,200 2,167,400 2,528,600

-321-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,562,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,108,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,133,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,647,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,021,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,612,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,729,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,963,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,462,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,720,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,539,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,428,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,699,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,357,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,720,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,066,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,596,700
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,525,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,805,200
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,166,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
38,423,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
47,542,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
55,802,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
52,445,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
60,160,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
68,737,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,391,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,076,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
10,256,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,741,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,918,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
38,594,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
11,278,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,266,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,951,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,721,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,434,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,823,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,604,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,106,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,389,000

TarifKelas2

TarifKelas1

3,075,400 3,588,000
4,929,900
2,560,500
3,177,100
3,625,600
3,135,300
4,475,100
5,956,700
5,354,600
5,664,700
6,647,200
2,914,400
3,239,000
4,029,400

5,751,500
2,987,200
3,706,600
4,229,900
3,657,900
5,220,900
6,949,400
6,247,000
6,608,800
7,755,100
3,400,200
3,778,900
4,701,000

2,064,800 2,409,000
2,479,800 2,893,100
3,116,000
1,830,300
2,166,300
2,599,500

3,635,300
2,135,300
2,527,300
3,032,800

46,107,800 53,792,500
57,051,500 66,560,100
66,962,400 78,122,800
62,935,000 73,424,200
72,192,800 84,224,900
82,485,400 96,232,900
7,670,200 8,948,500
10,891,600 12,706,900
12,307,500 14,358,800
24,890,200 29,038,600
32,302,100 37,685,800
46,313,200 54,032,000
13,534,500 15,790,300
25,519,200 29,772,400
31,142,100 36,332,400
4,465,900 5,210,200
12,521,300 14,608,100
16,587,600 19,352,200
4,325,600 5,046,600
12,128,100 14,149,500
16,066,800 18,744,600

-322-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,810,900 4,573,100 5,335,300

5,407,600 6,489,100 7,570,700
8,756,000 10,507,200 12,258,400

6,038,500
8,574,700
9,689,500
5,704,800
8,111,400
9,180,500
4,949,800
6,533,800
9,729,000

7,246,300
10,289,700
11,627,300
6,845,800
9,733,700
11,016,600
5,939,800
7,840,500
11,674,900

8,454,000
12,004,600
13,565,200
7,986,800
11,356,000
12,852,700
6,929,800
9,147,300
13,620,700

2,506,100 3,007,400 3,508,600

5,101,500 6,121,800 7,142,100
9,465,200
1,879,600
3,764,000
4,416,400

11,358,200
2,255,600
4,516,900
5,299,700

13,251,300
2,631,500
5,269,700
6,183,000

1,701,100 2,041,300 2,381,500

3,268,900 3,922,700 4,576,500
6,666,200
3,299,900
5,939,800
8,107,500

7,999,500
3,959,900
7,127,800
9,729,000

9,332,700
4,619,800
8,315,700
11,350,600

1,918,000 2,301,500 2,685,100

2,363,200 2,835,900 3,308,500
3,235,000
1,618,300
2,373,100
4,056,000
1,410,100
1,876,800
3,253,400
2,082,300
3,694,200
5,996,100

3,882,000
1,942,000
2,847,700
4,867,200
1,692,100
2,252,100
3,904,100
2,498,800
4,433,000
7,195,400

4,529,000
2,265,700
3,322,400
5,678,400
1,974,100
2,627,500
4,554,800
2,915,200
5,171,900
8,394,600

1,053,800 1,264,600 1,475,300

2,238,400 2,686,000 3,133,700
4,244,700 5,093,700 5,942,600
704,800 845,800 986,700
1,330,100
1,722,700
3,649,500
4,641,400
6,645,500

1,596,100
2,067,200
4,379,400
5,569,600
7,974,600

1,862,100
2,411,700
5,109,400
6,497,900
9,303,700

1,759,000 2,110,800 2,462,600

-323-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,610,600 3,132,700 3,654,800

3,139,800
1,176,900
1,580,700
2,875,600

3,767,700
1,412,300
1,896,900
3,450,800

4,395,700
1,647,700
2,213,000
4,025,900

536,700 644,100 751,400

1,023,000 1,227,600 1,432,200
1,487,100 1,784,500 2,082,000
635,600 762,700 889,900
1,000,300 1,200,300 1,400,400
1,611,100
1,111,700
1,680,600
2,622,900
3,846,000
5,970,600
15,769,800
5,950,000
7,542,500
10,852,500
4,649,300
7,129,400
10,471,600
4,407,600
5,135,500
8,513,100
2,795,800
3,431,100
4,065,900
3,098,500
4,405,200
5,678,000

1,933,300
1,334,000
2,016,700
3,147,500
4,615,200
7,164,700
18,923,800
7,140,000
9,051,000
13,023,000
5,579,100
8,555,300
12,565,900
5,289,100
6,162,600
10,215,700
3,355,000
4,117,300
4,879,000
3,718,200
5,286,200
6,813,600

2,255,500
1,556,300
2,352,800
3,672,100
5,384,400
8,358,800
22,077,800
8,330,000
10,559,500
15,193,500
6,509,000
9,981,200
14,660,200
6,170,600
7,189,800
11,918,400
3,914,100
4,803,600
5,692,200
4,337,900
6,167,200
7,949,300

4,244,500 5,093,400 5,942,200

6,316,900 7,580,300 8,843,700
16,216,800
3,640,100
4,935,800
9,652,100
2,619,600
5,997,000
9,207,200
1,189,200
1,441,400
1,516,300
2,498,200
2,906,000
3,769,900

19,460,100
4,368,100
5,923,000
11,582,600
3,143,500
7,196,400
11,048,600
1,427,100
1,729,600
1,819,600
2,997,900
3,487,200
4,523,800

22,703,500
5,096,100
6,910,100
13,513,000
3,667,400
8,395,700
12,890,000
1,664,900
2,017,900
2,122,800
3,497,500
4,068,400
5,277,800

1,893,300 2,272,000 2,650,700

2,232,000 2,678,500 3,124,900
2,669,600
2,607,300
3,122,200
5,243,100

3,203,600
3,128,800
3,746,700
6,291,800

3,737,500
3,650,300
4,371,100
7,340,400

2,093,600 2,512,300 2,931,100

-324-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,608,400 3,130,100 3,651,700

3,650,500
3,414,900
7,034,500
8,626,800
6,496,600
7,418,400
11,617,500
6,108,100
8,341,100
10,572,400
3,186,100
6,087,500
9,550,500
6,247,800
9,077,900
11,335,400
1,006,200
1,110,400
1,228,300
3,021,300
5,018,600
8,273,900
2,610,600
3,502,800
4,692,000

4,380,600
4,097,800
8,441,400
10,352,200
7,795,900
8,902,000
13,941,000
7,329,700
10,009,300
12,686,900
3,823,300
7,305,000
11,460,600
7,497,400
10,893,500
13,602,500
1,207,500
1,332,400
1,473,900
3,625,600
6,022,300
9,928,700
3,132,700
4,203,300
5,630,400

5,110,600
4,780,800
9,848,300
12,077,500
9,095,300
10,385,700
16,264,500
8,551,300
11,677,500
14,801,400
4,460,500
8,522,500
13,370,700
8,747,000
12,709,100
15,869,600
1,408,700
1,554,500
1,719,600
4,229,900
7,026,000
11,583,500
3,654,900
4,903,900
6,568,800

7,115,600 8,538,800 9,961,900

8,528,600 10,234,300 11,940,000
12,170,000
1,509,300
1,665,500
1,842,400
1,577,600
1,740,900
1,925,700
1,697,200
2,118,300
3,751,100
1,744,500
1,894,000
2,544,100
5,842,300
7,300,000
8,462,600
3,298,000
5,260,400
12,906,600
2,457,400
3,643,000
7,199,200
2,234,800
3,392,800
4,129,700

14,604,100
1,811,200
1,998,600
2,210,900
1,893,100
2,089,000
2,310,900
2,036,600
2,542,000
4,501,300
2,093,400
2,272,800
3,052,900
7,010,700
8,760,000
10,155,100
3,957,700
6,312,500
15,487,900
2,948,900
4,371,600
8,639,100
2,681,800
4,071,300
4,955,600

17,038,100
2,113,100
2,331,700
2,579,400
2,208,600
2,437,200
2,696,000
2,376,000
2,965,700
5,251,600
2,442,300
2,651,600
3,561,700
8,179,200
10,220,000
11,847,600
4,617,300
7,364,500
18,069,300
3,440,300
5,100,200
10,078,900
3,128,700
4,749,900
5,781,500

2,769,300 3,323,100 3,877,000

3,802,000 4,562,400 5,322,800
4,144,400
879,300
1,201,100
1,493,700
1,175,100
1,398,600
1,789,400

4,973,300
1,055,100
1,441,300
1,792,400
1,410,100
1,678,300
2,147,200

5,802,100
1,231,000
1,681,600
2,091,100
1,645,100
1,958,100
2,505,100

-325-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,558,200
1,730,500
2,395,900
2,073,200
2,772,400
3,757,500
1,529,800
2,762,100
4,083,700
2,064,400
2,740,300
3,892,700
1,768,800
2,124,500
2,920,200

1,869,800
2,076,600
2,875,100
2,487,800
3,326,900
4,509,000
1,835,700
3,314,500
4,900,400
2,477,300
3,288,300
4,671,300
2,122,600
2,549,400
3,504,200

2,181,500
2,422,700
3,354,300
2,902,500
3,881,300
5,260,500
2,141,700
3,866,900
5,717,200
2,890,200
3,836,400
5,449,800
2,476,400
2,974,300
4,088,300

822,600 987,100 1,151,600

2,004,300 2,405,100 2,806,000
2,541,800 3,050,200 3,558,500

-326-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
911,200
1,182,000
2,198,000
1,816,400
2,360,500
434,200
771,800
339,500
591,200
612,600
695,500
1,045,700
1,426,300
1,307,200
423,500
977,400
354,500
608,700
1,854,100
664,000
1,568,100
382,600
937,100
1,466,800
1,230,300
301,700
914,400
508,400
261,400
282,600
249,500
298,300
415,400
339,900
336,000
287,600
448,000
186,400
230,600
251,800
5,364,700
2,144,000
2,151,200
553,400
906,100
567,300
1,153,100
738,900
423,100
319,500
515,300
270,900
243,500
1,900,300
844,600
482,600
1,978,200
1,318,800
256,800
2,143,100
1,483,700
3,337,300
770,800
474,100
255,000
202,400
239,500

-327-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,651,600
1,777,500
2,259,000
3,998,000
3,314,800
2,525,200
832,500
2,810,600
1,835,200
451,100
4,219,700
3,820,100
2,561,400
2,426,600
299,900
288,200
1,159,600
316,900
282,400
312,100
1,071,100
1,463,100
1,277,900
1,128,600
683,500
284,000
500,600
343,600
310,300
302,300
383,800
437,700
256,600
736,500
1,342,200
1,030,300
2,422,100
315,400
315,400
2,238,200
1,301,400
249,700
1,155,000
3,000,300
688,800
542,600
265,800
229,400
287,900
401,500
961,300
847,300
593,100
442,500
243,500
1,029,900
825,300
352,600
402,400
1,318,500
277,700
1,347,100
1,030,600
314,300
348,400
340,300
196,100

-328-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,122,900
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,542,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
305,800
PROSEDUR BUNION
937,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
349,800
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
378,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
350,200
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
555,600
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
427,400
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,070,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
315,800
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
878,600
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,174,000
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
257,100
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,565,000
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
848,100
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,832,700
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
925,200
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
408,600
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
314,300
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
63,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
407,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
920,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
358,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
484,500
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
277,100
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
102,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
279,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,166,900
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,368,500
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
3,953,100
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
971,100
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
542,600
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
369,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
836,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
442,300
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
890,000
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
515,300
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
306,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
513,500
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
231,200
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
352,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
338,100
PROSEDUR DIALISIS
708,900
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,613,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,297,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,144,300
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
807,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
297,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
297,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
297,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
242,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
153,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
242,000
NEONATAL, BBL GROUP-5
295,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
320,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
235,700
GIGI
207,900
MEDICAL CHECK-UP
92,800
RONGENT (PLAIN FILM)
102,100
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
75,500
VAKSINASI
88,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
84,500
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
128,900
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
110,100
ABORSI MENGANCAM
165,200

-329-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
181,400
102,700
124,600
85,200
132,900
188,600
134,300
185,400
524,200
607,700
127,000
252,200
154,500
220,600
424,300
363,300
261,100
247,300
126,200
124,000
291,200
175,000
251,000
177,800
142,800
1,831,400
1,883,800
299,300
310,000
592,800
744,600
758,800
392,000
1,221,600
264,100
318,600
319,600
255,900
323,300
305,900
143,300
314,900
279,100
252,500
285,500
2,363,600
306,900
850,600
305,100
434,100
455,700
363,500
738,700
756,500
806,600
705,500
1,225,500
210,200
1,459,400
277,100
739,800
1,681,200
1,944,000
849,200
307,800
600,200
597,900

-330-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
277,100
2,171,900
1,708,300
131,400
151,000
196,200
264,200
922,600
436,700
900,200
1,086,000
520,400
723,900
500,400
538,400
582,600
284,000
705,000
180,300
667,800
993,200
73,200

-331-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
956,800
1,241,100
2,307,900
1,907,200
2,478,500
455,900
810,400
356,500
620,800
643,300
730,300
1,097,900
1,497,600
1,372,600
444,700
1,026,300
372,300
639,100
1,946,800
697,200
1,646,500
401,700
984,000
1,540,200
1,291,800
316,800
960,100
533,800
274,500
296,800
262,000
313,300
436,200
356,900
352,800
302,000
470,400
195,700
242,100
264,400
5,632,900
2,251,200
2,258,800
581,000
951,400
595,700
1,210,800
775,800
444,300
335,500
541,100
284,400
255,700
1,995,400
886,800
506,800
2,077,100
1,384,700
269,700
2,250,200
1,557,800
3,504,100
809,300
497,800
267,700
212,500
251,500

-332-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,834,100
1,866,300
2,372,000
4,197,900
3,480,600
2,651,500
874,100
2,951,100
1,927,000
473,700
4,430,700
4,011,100
2,689,400
2,547,900
314,900
302,600
1,217,600
332,800
296,500
327,700
1,124,600
1,536,200
1,341,800
1,185,000
717,700
298,200
525,600
360,800
325,800
317,400
403,000
459,600
269,400
773,300
1,409,300
1,081,800
2,543,200
331,200
331,200
2,350,100
1,366,500
262,100
1,212,700
3,150,300
723,300
569,700
279,100
240,900
302,300
421,600
1,009,400
889,700
622,800
464,600
255,700
1,081,400
866,500
370,300
422,500
1,384,500
291,600
1,414,500
1,082,100
330,000
365,800
357,300
206,000

-333-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,179,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,620,000
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
321,100
PROSEDUR BUNION
984,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
367,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
397,100
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
367,700
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
583,400
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
448,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,123,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
331,600
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
922,500
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,232,700
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
270,000
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,643,200
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
890,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,924,400
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
971,400
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
429,000
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
330,000
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
66,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
427,700
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
966,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
376,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
508,700
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
290,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
107,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
293,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,375,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,487,000
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,150,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,019,700
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
569,700
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
388,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
878,000
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
464,400
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
934,500
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
541,100
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
322,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
539,200
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
242,700
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
370,500
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
355,000
PROSEDUR DIALISIS
744,400
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,693,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,362,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,201,600
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
848,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
311,900
NEONATAL, BBL GROUP-3
311,900
NEONATAL, BBL GROUP-4
311,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
254,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
161,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
254,100
NEONATAL, BBL GROUP-5
310,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
336,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
247,500
GIGI
218,300
MEDICAL CHECK-UP
97,500
RONGENT (PLAIN FILM)
107,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
79,200
VAKSINASI
93,000
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
88,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
135,400
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
115,600
ABORSI MENGANCAM
173,400

-334-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
190,500
107,800
130,900
89,400
139,600
198,000
141,000
194,700
550,400
638,100
133,300
264,800
162,200
231,600
445,500
381,400
274,200
259,600
132,500
130,200
305,700
183,800
263,600
186,700
149,900
1,922,900
1,978,000
314,300
325,500
622,500
781,800
796,800
411,600
1,282,700
277,300
334,500
335,600
268,700
339,400
321,200
150,500
330,600
293,100
265,100
299,800
2,481,800
322,200
893,200
320,400
455,800
478,500
381,700
775,600
794,300
846,900
740,800
1,286,800
220,700
1,532,400
290,900
776,700
1,765,300
2,041,200
891,700
323,200
630,300
627,800

-335-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
290,900
2,280,500
1,793,800
138,000
158,600
206,000
277,500
968,700
458,600
945,200
1,140,300
546,400
760,100
525,400
565,300
611,800
298,200
740,200
189,300
701,200
1,042,800
76,900

-336-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,736,600
6,383,700
8,607,300
4,530,600
6,448,400
8,925,200
2,954,800
5,100,400
7,348,800
2,094,400
3,701,400
4,441,700
2,346,400
3,947,900
4,737,500
19,234,000
23,952,800
27,059,900
53,032,300
58,508,600
128,968,600
8,572,400
19,026,900
37,561,700
34,207,400
40,760,000
62,985,600
10,066,000
11,195,200
17,513,700
8,017,700
13,192,200
17,069,500
21,006,300
22,062,500
39,054,500
3,408,500
5,441,000
7,506,100
7,186,500
10,061,200
12,189,000
6,497,400
9,252,100
13,765,000
6,198,000
7,220,400
9,946,700
6,191,400
7,223,000
9,675,400
12,540,000
20,167,800
37,787,800
6,527,500
8,734,700
13,429,700
4,346,200
8,560,300
21,985,300
3,267,500
6,149,400
8,324,200
5,429,000
7,615,800
11,347,400
32,800,600
49,957,600
71,594,600
8,782,000
22,424,600

4,484,000
7,660,500
10,328,700
5,436,700
7,738,100
10,710,200
3,545,700
6,120,500
8,818,600
2,513,300
4,441,700
5,330,000
2,815,700
4,737,500
5,685,000
23,080,800
28,743,300
32,471,900
63,638,700
70,210,300
154,762,300
10,286,900
22,832,300
45,074,000
41,048,900
48,912,000
75,582,700
12,079,200
13,434,300
21,016,400
9,621,300
15,830,600
20,483,400
25,207,600
26,475,100
46,865,400
4,090,300
6,529,200
9,007,300
8,623,800
12,073,500
14,626,800
7,796,900
11,102,500
16,518,000
7,437,600
8,664,500
11,936,100
7,429,700
8,667,600
11,610,500
15,048,000
24,201,300
45,345,400
7,833,000
10,481,600
16,115,700
5,215,400
10,272,400
26,382,300
3,920,900
7,379,200
9,989,000
6,514,800
9,139,000
13,616,900
39,360,700
59,949,100
85,913,500
10,538,400
26,909,600

5,231,300
8,937,200
12,050,200
6,342,900
9,027,800
12,495,200
4,136,700
7,140,600
10,288,300
2,932,200
5,181,900
6,218,300
3,285,000
5,527,100
6,632,500
26,927,700
33,533,900
37,883,900
74,245,200
81,912,000
180,556,000
12,001,300
26,637,700
52,586,300
47,890,400
57,064,000
88,179,800
14,092,500
15,673,300
24,519,100
11,224,800
18,469,000
23,897,300
29,408,900
30,887,600
54,676,300
4,772,000
7,617,400
10,508,500
10,061,100
14,085,700
17,064,600
9,096,400
12,952,900
19,271,100
8,677,200
10,108,600
13,925,400
8,667,900
10,112,200
13,545,600
17,556,000
28,234,900
52,903,000
9,138,400
12,228,600
18,801,600
6,084,700
11,984,400
30,779,400
4,574,400
8,609,100
11,653,900
7,600,600
10,662,100
15,886,400
45,920,800
69,940,600
100,232,400
12,294,900
31,394,500

-337-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

29,141,700 34,970,000 40,798,400

7,613,000 9,135,600 10,658,200
20,980,300 25,176,400 29,372,500
33,280,900
3,008,400
4,937,200
7,767,300
5,959,900
10,709,800
14,712,600
5,138,300
7,126,900
10,943,700

39,937,100
3,610,100
5,924,600
9,320,800
7,151,900
12,851,700
17,655,100
6,166,000
8,552,300
13,132,500

46,593,300
4,211,800
6,912,000
10,874,300
8,343,900
14,993,700
20,597,700
7,193,600
9,977,700
15,321,200

4,403,400 5,284,100 6,164,800

6,232,300 7,478,800 8,725,200
7,971,300 9,565,600 11,159,800
4,722,800 5,667,400 6,612,000
7,732,500 9,279,000 10,825,500
9,457,600
9,414,400
12,852,100
30,987,700
9,787,900
13,586,800
25,670,000

11,349,100
11,297,300
15,422,500
37,185,200
11,745,500
16,304,200
30,804,000

13,240,600
13,180,200
17,992,900
43,382,800
13,703,100
19,021,600
35,938,000

11,080,700 13,296,900 15,513,000

14,914,300
20,555,000
3,921,400
7,595,100
12,726,500
4,356,000
6,641,200
8,999,200
5,005,000
8,667,500
10,274,200
5,450,300
7,983,700
10,436,300
5,526,200
6,351,300
7,621,500
5,612,000
6,538,500
8,384,800
3,076,300
4,373,500
9,501,200
4,520,600
5,965,000
7,722,500
2,579,200
3,308,200
4,451,400
4,107,600
6,120,800
8,081,400

17,897,200
24,666,000
4,705,700
9,114,200
15,271,900
5,227,300
7,969,400
10,799,100
6,006,000
10,401,000
12,329,000
6,540,300
9,580,500
12,523,600
6,631,500
7,621,600
9,145,800
6,734,400
7,846,300
10,061,800
3,691,500
5,248,200
11,401,400
5,424,700
7,158,000
9,267,000
3,095,000
3,969,800
5,341,700
4,929,100
7,344,900
9,697,600

20,880,100
28,777,000
5,490,000
10,633,200
17,817,200
6,098,500
9,297,600
12,598,900
7,007,000
12,134,500
14,383,800
7,630,400
11,177,200
14,610,800
7,736,700
8,891,800
10,670,100
7,856,800
9,154,000
11,738,700
4,306,800
6,122,900
13,301,600
6,328,800
8,351,000
10,811,500
3,610,900
4,631,500
6,232,000
5,750,600
8,569,100
11,313,900

-338-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,081,800 9,698,200 11,314,500

9,396,400 11,275,700 13,155,000
12,542,600
1,908,600
5,593,900
5,968,200
7,022,500
7,726,800
11,911,400
5,366,800
6,872,500
8,556,200
22,766,700
32,652,900
53,422,900
35,398,200
43,353,900
53,276,100
17,423,300
31,854,000
51,187,900
7,274,900
13,637,100
18,584,700
2,194,600
5,893,600
13,298,600
12,320,400
18,642,700
31,789,200
30,693,300
41,382,100
62,142,500
6,244,700
7,633,100
10,473,900
6,537,200
8,683,900
12,759,500
7,252,300
9,160,100
13,303,900
4,356,500
7,596,900
9,010,100
7,390,400
9,880,400
12,401,000

15,051,200
2,290,300
6,712,700
7,161,800
8,427,000
9,272,100
14,293,600
6,440,200
8,247,000
10,267,400
27,320,000
39,183,500
64,107,500
42,477,800
52,024,700
63,931,300
20,908,000
38,224,700
61,425,500
8,729,800
16,364,500
22,301,600
2,633,500
7,072,400
15,958,400
14,784,500
22,371,300
38,147,000
36,832,000
49,658,500
74,571,000
7,493,600
9,159,700
12,568,700
7,844,600
10,420,600
15,311,400
8,702,700
10,992,100
15,964,700
5,227,800
9,116,300
10,812,200
8,868,400
11,856,400
14,881,200

17,559,700
2,672,100
7,831,500
8,355,400
9,831,500
10,817,500
16,675,900
7,513,600
9,621,500
11,978,600
31,873,400
45,714,100
74,792,100
49,557,500
60,695,500
74,586,500
24,392,700
44,595,500
71,663,100
10,184,800
19,091,900
26,018,500
3,072,500
8,251,100
18,618,100
17,248,600
26,099,800
44,504,900
42,970,600
57,934,900
86,999,500
8,742,500
10,686,400
14,663,500
9,152,100
12,157,400
17,863,300
10,153,200
12,824,200
18,625,500
6,099,100
10,635,700
12,614,200
10,346,500
13,832,500
17,361,400

6,038,600 7,246,300 8,454,000

7,206,700 8,648,100 10,089,400
10,171,700
4,978,000
6,608,900
9,411,700
6,630,300
8,693,800
10,924,200
6,529,900
8,728,400
9,766,400

12,206,000
5,973,600
7,930,700
11,294,000
7,956,400
10,432,600
13,109,000
7,835,800
10,474,100
11,719,700

14,240,400
6,969,200
9,252,500
13,176,400
9,282,500
12,171,400
15,293,900
9,141,800
12,219,800
13,673,000

5,448,000 6,537,600 7,627,200

9,208,400 11,050,100 12,891,800

-339-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,090,300
3,811,200
5,387,800
8,899,300
3,968,700
6,717,100
7,894,100
2,973,300
5,265,800
8,306,400
3,906,800
4,901,700
6,978,800
4,351,600
5,436,700
9,057,400
3,718,400
4,702,300
6,231,500
4,239,200
4,931,500
7,374,200
12,539,700
13,858,300
18,846,600
8,544,800
10,616,000
14,869,300
4,530,600
6,147,100
12,082,400
4,344,400
4,955,600
7,096,200
5,122,100
6,119,900
10,255,900
68,798,500
70,312,000
110,986,600
38,169,100
49,237,700
60,688,500
35,997,600
49,900,100
63,327,100
54,246,400
85,615,500
136,770,100

14,508,300
4,573,400
6,465,400
10,679,200
4,762,400
8,060,500
9,473,000
3,568,000
6,319,000
9,967,600
4,688,200
5,882,000
8,374,600
5,221,900
6,524,000
10,868,800
4,462,000
5,642,700
7,477,700
5,087,100
5,917,900
8,849,000
15,047,700
16,630,000
22,615,900
10,253,700
12,739,200
17,843,100
5,436,700
7,376,500
14,498,800
5,213,300
5,946,700
8,515,400
6,146,500
7,343,900
12,307,100
82,558,200
84,374,400
133,183,900
45,802,900
59,085,200
72,826,200
43,197,100
59,880,100
75,992,500
65,095,700
102,738,500
164,124,100

16,926,400
5,335,600
7,542,900
12,459,100
5,556,200
9,403,900
11,051,800
4,162,700
7,372,100
11,628,900
5,469,500
6,862,400
9,770,400
6,092,200
7,611,400
12,680,300
5,205,700
6,583,200
8,724,000
5,934,900
6,904,200
10,323,800
17,555,600
19,401,700
26,385,200
11,962,700
14,862,400
20,817,000
6,342,800
8,605,900
16,915,300
6,082,100
6,937,900
9,934,600
7,170,900
8,567,900
14,358,300
96,317,900
98,436,800
155,381,200
53,436,800
68,932,800
84,963,900
50,396,600
69,860,100
88,657,900
75,944,900
119,861,600
191,478,200

89,857,700 107,829,200 125,800,800

109,826,100 131,791,300 153,756,500
149,762,800
51,315,300
74,334,400
88,694,700
79,873,500
99,841,900
149,762,800

179,715,400
61,578,400
89,201,300
106,433,600
95,848,200
119,810,300
179,715,400

209,668,000
71,841,400
104,068,200
124,172,500
111,822,900
139,778,700
209,668,000

5,981,200 7,177,500 8,373,700

6,650,500 7,980,600 9,310,700
8,849,800 10,619,800 12,389,700
17,216,800 20,660,200 24,103,500
28,118,500 33,742,200 39,365,900

-340-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

36,994,200
16,700,100
22,239,600
27,427,500
34,181,000
42,481,900
55,665,900
6,493,400
9,067,900
17,461,200

44,393,000
20,040,100
26,687,500
32,913,000
41,017,100
50,978,300
66,799,100
7,792,100
10,881,500
20,953,400

51,791,800
23,380,100
31,135,400
38,398,500
47,853,300
59,474,700
77,932,300
9,090,800
12,695,000
24,445,700

16,833,300 20,199,900 23,566,600

38,086,900 45,704,200 53,321,600
43,932,600
19,491,300
24,404,900
30,188,500
21,970,000
27,446,600
28,852,100
16,619,100
34,571,400
53,573,200
15,337,600
37,917,300
50,644,600
5,781,400
10,323,300
14,874,500
8,894,600
11,007,200
20,362,100
4,869,600
5,644,600
6,773,500
5,203,200
9,291,000
13,387,000
4,913,600
5,082,700
8,909,900
4,779,200
9,012,100
10,814,500
2,953,500
4,742,600
5,691,200
1,972,000
3,182,100
4,455,000
5,981,800
9,107,600
12,365,100
5,771,300
9,009,300
10,755,400
6,009,600
6,941,100
10,378,400
4,047,300
5,127,900
7,401,600
3,636,300
4,526,700
6,616,600

52,719,100
23,389,600
29,285,900
36,226,200
26,364,100
32,935,900
34,622,500
19,942,900
41,485,700
64,287,900
18,405,200
45,500,700
60,773,600
6,937,700
12,388,000
17,849,400
10,673,600
13,208,600
24,434,500
5,843,600
6,773,600
8,128,200
6,243,900
11,149,200
16,064,400
5,896,300
6,099,200
10,691,900
5,735,000
10,814,500
12,977,400
3,544,200
5,691,200
6,829,400
2,366,400
3,818,600
5,346,000
7,178,200
10,929,100
14,838,100
6,925,500
10,811,200
12,906,500
7,211,500
8,329,300
12,454,100
4,856,700
6,153,500
8,881,900
4,363,600
5,432,000
7,939,900

61,505,600
27,287,800
34,166,900
42,263,900
30,758,100
38,425,300
40,392,900
23,266,700
48,400,000
75,002,500
21,472,700
53,084,200
70,902,500
8,093,900
14,452,700
20,824,300
12,452,500
15,410,000
28,507,000
6,817,500
7,902,500
9,482,900
7,284,500
13,007,400
18,741,900
6,879,000
7,115,700
12,473,900
6,690,800
12,616,900
15,140,300
4,134,900
6,639,700
7,967,700
2,760,800
4,455,000
6,237,000
8,374,600
12,750,600
17,311,100
8,079,800
12,613,000
15,057,600
8,413,400
9,717,600
14,529,700
5,666,200
7,179,100
10,362,200
5,090,900
6,337,400
9,263,300

4,933,000 5,919,600 6,906,200

-341-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,056,400 7,267,600 8,478,900

11,833,800
3,204,800
7,379,900
9,330,500
101,543,300
114,915,100
157,625,900
66,244,700
83,587,900
97,786,000
12,914,700
26,132,900
27,158,500
35,577,600
37,254,500
41,925,100
10,777,600
19,523,500
56,354,000
3,177,000
6,561,300
9,926,300
3,930,600
5,474,600
7,338,100
6,676,100
7,599,800
10,611,400
5,902,800
8,216,500
15,329,400
6,508,000
10,590,400
12,529,500
4,709,200
7,798,500
14,164,300
3,923,800
7,642,900
13,045,400
5,438,000
6,512,200
8,546,000
2,417,200
4,608,300
6,548,600
6,893,700
7,817,800
8,633,900
5,483,800
7,598,400
8,907,700

14,200,500
3,845,800
8,855,800
11,196,600
121,851,900
137,898,100
189,151,000
79,493,600
100,305,500
117,343,200
15,497,600
31,359,500
32,590,200
42,693,200
44,705,400
50,310,100
12,933,200
23,428,300
67,624,800
3,812,400
7,873,500
11,911,500
4,716,700
6,569,500
8,805,700
8,011,300
9,119,800
12,733,700
7,083,400
9,859,900
18,395,300
7,809,600
12,708,500
15,035,400
5,651,100
9,358,200
16,997,200
4,708,500
9,171,400
15,654,400
6,525,600
7,814,600
10,255,100
2,900,600
5,530,000
7,858,300
8,272,400
9,381,400
10,360,600
6,580,600
9,118,100
10,689,200

16,567,300
4,486,800
10,331,800
13,062,700
142,160,600
160,881,100
220,676,200
92,742,600
117,023,100
136,900,400
18,080,500
36,586,100
38,022,000
49,808,700
52,156,400
58,695,200
15,088,700
27,333,000
78,895,600
4,447,800
9,185,800
13,896,800
5,502,900
7,664,400
10,273,300
9,346,600
10,639,700
14,856,000
8,263,900
11,503,200
21,461,100
9,111,200
14,826,500
17,541,300
6,592,900
10,917,900
19,830,100
5,493,300
10,700,000
18,263,500
7,613,200
9,117,100
11,964,300
3,384,100
6,451,600
9,168,100
9,651,100
10,945,000
12,087,400
7,677,400
10,637,800
12,470,800

3,133,000 3,759,600 4,386,200

6,996,000
13,179,200
11,707,900
14,713,500
17,244,800
10,995,200
14,435,400
28,532,800
4,912,500
6,389,300
12,658,100
5,540,300

8,395,200
15,815,000
14,049,500
17,656,200
20,693,700
13,194,200
17,322,400
34,239,400
5,895,000
7,667,100
15,189,700
6,648,400

9,794,400
18,450,900
16,391,100
20,598,900
24,142,700
15,393,300
20,209,500
39,945,900
6,877,500
8,945,000
17,721,300
7,756,400

-342-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,094,300
9,740,000
8,091,800
9,483,400
16,555,300
17,409,300
24,316,900
35,505,200
10,295,700

7,313,200
11,688,000
9,710,200
11,380,100
19,866,300
20,891,100
29,180,200
42,606,300
12,354,900

8,532,100
13,636,000
11,328,500
13,276,800
23,177,400
24,373,000
34,043,600
49,707,300
14,414,000

18,285,000
25,160,400
11,487,700
12,665,500
21,463,500
8,777,700
11,399,000
16,108,800
7,246,500
10,412,100
15,872,700
2,399,000
4,725,500
5,670,600
4,356,000
5,861,900
9,697,500

21,942,000
30,192,500
13,785,200
15,198,600
25,756,200
10,533,300
13,678,800
19,330,600
8,695,700
12,494,500
19,047,200
2,878,900
5,670,600
6,804,800
5,227,300
7,034,300
11,637,000

25,599,000
35,224,500
16,082,700
17,731,800
30,048,900
12,288,800
15,958,500
22,552,300
10,145,000
14,576,900
22,221,800
3,358,700
6,615,700
7,938,900
6,098,500
8,206,700
13,576,500

5,872,200 7,046,700 8,221,100

7,596,100 9,115,300 10,634,600
11,700,400
3,350,700
4,497,800
7,217,100
4,776,100
7,355,600
10,469,800
4,325,300
5,187,300
6,052,800
2,020,600
2,488,400
2,986,000
1,780,600
3,004,800
3,605,800
27,757,000
41,898,400
55,983,100
13,096,000
22,471,900
27,899,200
7,339,300
14,721,000
24,778,700
9,635,000
15,506,500
22,180,600
2,520,100
2,925,100
3,395,300
5,277,400
7,253,400
16,482,000
2,506,300
3,314,900
10,961,100

14,040,500
4,020,900
5,397,300
8,660,600
5,731,300
8,826,800
12,563,800
5,190,400
6,224,700
7,263,300
2,424,700
2,986,100
3,583,200
2,136,700
3,605,800
4,326,900
33,308,400
50,278,000
67,179,700
15,715,200
26,966,300
33,479,000
8,807,100
17,665,200
29,734,400
11,562,000
18,607,800
26,616,700
3,024,100
3,510,200
4,074,400
6,332,900
8,704,100
19,778,400
3,007,600
3,977,900
13,153,400

16,380,600
4,691,000
6,296,900
10,104,000
6,686,500
10,297,900
14,657,700
6,055,500
7,262,200
8,473,900
2,828,800
3,483,800
4,180,400
2,492,900
4,206,800
5,048,100
38,859,700
58,657,700
78,376,300
18,334,400
31,460,600
39,058,900
10,275,000
20,609,400
34,690,100
13,489,000
21,709,200
31,052,800
3,528,100
4,095,200
4,753,400
7,388,400
10,154,800
23,074,700
3,508,800
4,640,900
15,345,600

-343-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,668,700 3,202,500 3,736,200

4,347,500
8,636,500
4,340,100
6,518,900
9,189,200

5,217,000
10,363,800
5,208,100
7,822,700
11,027,000

6,086,500
12,091,100
6,076,100
9,126,500
12,864,900

15,341,700 18,410,000 21,478,400

21,806,100 26,167,300 30,528,500
30,631,000
13,597,500
22,306,300
37,897,800

36,757,200
16,317,000
26,767,500
45,477,400

42,883,400
19,036,500
31,228,800
53,056,900

54,354,300 65,225,200 76,096,100

63,575,300 76,290,400 89,005,400
78,685,000
27,837,900
35,763,700
42,792,100
10,824,400
17,508,900
22,365,400

94,422,100
33,405,500
42,916,400
51,350,500
12,989,300
21,010,700
26,838,500

110,159,100
38,973,100
50,069,100
59,908,900
15,154,200
24,512,500
31,311,500

19,784,100 23,740,900 27,697,700

26,503,800 31,804,600 37,105,400
53,990,800
23,379,500
55,899,500
120,569,900
18,218,300
23,275,800
57,949,600
12,498,200
20,252,300
28,958,900
7,634,500
11,282,900
16,109,800
7,624,000
12,651,900
20,780,000

64,788,900
28,055,400
67,079,300
144,683,900
21,862,000
27,930,900
69,539,500
14,997,900
24,302,700
34,750,700
9,161,400
13,539,500
19,331,800
9,148,800
15,182,300
24,936,000

75,587,100
32,731,400
78,259,200
168,797,900
25,505,700
32,586,100
81,129,500
17,497,500
28,353,200
40,542,500
10,688,300
15,796,000
22,553,700
10,673,600
17,712,700
29,091,900

11,774,600 14,129,500 16,484,500

14,803,400 17,764,100 20,724,800
22,362,300
21,814,600
23,996,100
27,472,300
12,400,700
14,727,000
33,147,300
4,368,300
6,514,600
12,325,700
5,443,300
11,934,200
17,254,900
4,345,000

26,834,800
26,177,500
28,795,300
32,966,800
14,880,800
17,672,400
39,776,700
5,242,000
7,817,500
14,790,800
6,532,000
14,321,100
20,705,800
5,214,000

31,307,300
30,540,500
33,594,500
38,461,300
17,361,000
20,617,800
46,406,200
6,115,600
9,120,400
17,255,900
7,620,600
16,707,900
24,156,800
6,083,000

-344-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,226,900 8,672,300 10,117,700

9,666,700 11,600,100 13,533,400
7,234,800 8,681,800 10,128,800
10,870,000 13,044,100 15,218,100
21,207,200
8,251,100
10,176,500
15,292,300
4,892,700
6,521,600
14,799,400
4,188,900
6,708,000
11,268,900
4,892,900
6,843,300
9,556,200
4,109,200
6,192,800
7,456,300

25,448,600
9,901,300
12,211,800
18,350,800
5,871,200
7,825,900
17,759,200
5,026,700
8,049,600
13,522,700
5,871,500
8,212,000
11,467,500
4,931,000
7,431,300
8,947,600

29,690,100
11,551,500
14,247,100
21,409,200
6,849,700
9,130,200
20,719,100
5,864,400
9,391,200
15,776,500
6,850,100
9,580,600
13,378,700
5,752,900
8,669,900
10,438,900

4,285,300 5,142,300 5,999,400

7,218,000 8,661,600 10,105,200
14,097,200
3,890,400
5,696,800
6,366,900

16,916,700
4,668,400
6,836,100
7,640,200

19,736,100
5,446,500
7,975,500
8,913,600

3,917,300 4,700,800 5,484,200

4,899,400 5,879,300 6,859,200
10,984,400
301,272,500
301,272,500
301,272,500
12,554,900
19,852,300
30,949,700
6,398,800
12,739,300
27,644,800
13,990,200
19,578,500
27,397,800
12,803,500
19,369,200
22,292,100
11,498,500
15,614,600
18,173,400
4,885,200
5,908,800
8,691,000
3,750,200
6,552,100
8,152,200
2,827,500
5,874,200
9,545,200
3,826,100
6,396,500
13,233,000

13,181,300
361,527,000
361,527,000
361,527,000
15,065,800
23,822,800
37,139,700
7,678,600
15,287,200
33,173,800
16,788,200
23,494,200
32,877,400
15,364,200
23,243,000
26,750,500
13,798,200
18,737,600
21,808,100
5,862,300
7,090,500
10,429,200
4,500,300
7,862,500
9,782,600
3,393,000
7,049,000
11,454,200
4,591,300
7,675,800
15,879,600

15,378,200
421,781,500
421,781,500
421,781,500
17,576,800
27,793,200
43,329,600
8,958,300
17,835,100
38,702,700
19,586,300
27,409,900
38,356,900
17,924,900
27,116,900
31,208,900
16,097,900
21,860,500
25,442,700
6,839,300
8,272,300
12,167,300
5,250,300
9,172,900
11,413,000
3,958,500
8,223,800
13,363,200
5,356,600
8,955,100
18,526,200

3,766,400 4,519,700 5,273,000

-345-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,344,400
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,567,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,449,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,521,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,300,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,448,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,776,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,351,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,317,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,843,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,788,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,064,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,628,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,002,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,588,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,309,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,415,000
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,732,300
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,841,900
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,410,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
80,125,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
99,143,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
116,366,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
109,367,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
125,455,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
143,341,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,405,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,714,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,531,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
52,865,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
68,608,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
98,367,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
28,746,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
44,346,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
60,031,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,760,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,759,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
28,825,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,187,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,759,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
34,125,100

TarifKelas2

TarifKelas1

6,413,300 7,482,200
10,280,500
5,339,500
6,625,400
7,560,700
6,538,200
9,332,100
12,421,700
6,380,400
8,212,500
12,945,600
6,077,600
6,754,500
8,402,700

11,993,900
6,229,400
7,729,600
8,820,800
7,627,900
10,887,400
14,491,900
7,443,800
9,581,300
15,103,200
7,090,500
7,880,300
9,803,100

4,305,900 5,023,500
5,171,300 6,033,200
6,497,900
2,078,800
3,410,300
4,092,400

7,580,900
2,425,300
3,978,700
4,774,500

96,150,500 112,175,500
118,971,800 138,800,400
139,639,400 162,912,600
131,240,800 153,114,300
150,546,400 175,637,500
172,009,900 200,678,300
19,686,000 22,967,000
26,057,100 30,399,900
36,637,500 42,743,700
63,438,900 74,012,100
82,330,000 96,051,700
118,040,600 137,714,000
34,496,100 40,245,400
53,216,200 62,085,500
72,037,900 84,044,200
9,312,800 10,865,000
26,111,100 30,462,900
34,590,700 40,355,900
11,025,000 12,862,500
30,911,500 36,063,400
40,950,100 47,775,100

-346-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,316,000 6,379,200 7,442,400

7,543,100 9,051,700 10,560,400
14,674,300 17,609,200 20,544,100

13,670,800
18,095,200
25,442,700
12,428,000
15,079,300
22,124,100
6,904,500
10,771,000
17,018,500

16,405,000
21,714,200
30,531,200
14,913,600
18,095,200
26,548,900
8,285,300
12,925,100
20,422,200

19,139,200
25,333,300
35,619,800
17,399,200
21,111,100
30,973,700
9,666,200
15,079,300
23,825,900

5,226,200 6,271,400 7,316,600

10,638,300 12,766,000 14,893,700
41,596,700
3,919,700
7,849,300
9,209,800

49,916,100
4,703,600
9,419,200
11,051,700

58,235,400
5,487,500
10,989,000
12,893,700

3,547,400 4,256,800 4,966,300

6,816,800 8,180,200 9,543,500
15,986,500
4,603,000
8,285,300
14,182,100

19,183,800
5,523,600
9,942,400
17,018,500

22,381,100
6,444,200
11,599,500
19,854,900

3,999,600 4,799,500 5,599,400

4,928,100 5,913,700 6,899,300
6,746,100
1,838,000
3,735,900
8,620,000
2,940,500
3,913,700
6,784,500
4,342,300
7,703,700
12,504,000

8,095,300
2,205,600
4,483,100
10,344,000
3,528,600
4,696,500
8,141,400
5,210,800
9,244,400
15,004,800

9,444,500
2,573,200
5,230,300
12,068,000
4,116,700
5,479,200
9,498,300
6,079,300
10,785,100
17,505,600

2,197,500 2,637,000 3,076,500

4,667,700 5,601,300 6,534,800
8,851,700 10,622,000 12,392,300
1,469,700 1,763,700 2,057,600
2,773,600
3,592,300
7,610,500
9,678,800
13,858,100

3,328,300
4,310,800
9,132,600
11,614,600
16,629,700

3,883,100
5,029,200
10,654,700
13,550,300
19,401,300

3,668,100 4,401,800 5,135,400

-347-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,443,900 6,532,700 7,621,500

6,547,500
2,454,300
3,296,400
5,996,700

7,857,000
2,945,100
3,955,700
7,196,000

9,166,500
3,436,000
4,615,000
8,395,300

1,343,800 1,612,600 1,881,400

2,560,700 3,072,800 3,585,000
3,722,100 4,466,500 5,210,900
1,297,800 1,557,400 1,817,000
2,042,500 2,450,900 2,859,400
3,289,800
3,041,000
4,590,600
7,105,600
8,020,300
12,450,700
32,885,500
12,657,200
19,091,000
22,631,100
9,695,300
14,867,200
21,836,800
9,702,000
11,304,300
18,739,000
5,830,200
7,155,000
8,478,700
4,563,500
6,488,000
9,883,200

3,947,800
3,649,200
5,508,700
8,526,700
9,624,300
14,940,800
39,462,600
15,188,600
22,909,200
27,157,300
11,634,300
17,840,600
26,204,200
11,642,400
13,565,200
22,486,800
6,996,200
8,586,000
10,174,400
5,476,200
7,785,600
11,859,800

4,605,700
4,257,400
6,426,900
9,947,800
11,228,400
17,430,900
46,039,700
17,720,000
26,727,400
31,683,500
13,573,400
20,814,100
30,571,600
13,582,700
15,826,000
26,234,600
8,162,200
10,017,100
11,870,200
6,388,900
9,083,100
13,836,400

8,851,100 10,621,400 12,391,600

13,172,900 15,807,500 18,442,100
33,817,500
7,590,800
10,292,800
20,128,000
5,462,700
12,505,700
19,200,100
1,644,600
2,391,800
2,516,100
2,837,400
4,574,800
8,011,900

40,581,000
9,109,000
12,351,400
24,153,600
6,555,200
15,006,800
23,040,100
1,973,500
2,870,100
3,019,400
3,404,800
5,489,700
9,614,300

47,344,400
10,627,100
14,409,900
28,179,200
7,647,700
17,508,000
26,880,100
2,302,400
3,348,500
3,522,600
3,972,300
6,404,700
11,216,600

2,150,300 2,580,400 3,010,500

3,513,800 4,216,600 4,919,400
5,673,600
5,437,200
6,510,900
10,933,700

6,808,400
6,524,600
7,813,000
13,120,500

7,943,100
7,612,100
9,115,200
15,307,200

4,365,900 5,239,100 6,112,300

-348-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,439,300 6,527,200 7,615,100

7,612,400
7,121,100
14,669,300
17,989,800
13,547,700
15,469,800
24,226,400
12,737,400
17,394,000
22,047,000
6,644,000
12,694,500
19,916,100
13,028,800
18,930,500
23,638,200
2,098,300
2,315,500
2,561,400
5,670,500
9,418,900
15,528,500
5,444,000
7,304,500
9,784,400

9,134,900
8,545,400
17,603,200
21,587,800
16,257,200
18,563,800
29,071,700
15,284,900
20,872,700
26,456,400
7,972,800
15,233,400
23,899,300
15,634,600
22,716,600
28,365,800
2,518,000
2,778,600
3,073,600
6,804,600
11,302,700
18,634,200
6,532,800
8,765,400
11,741,300

10,657,400
9,969,600
20,537,000
25,185,800
18,966,700
21,657,700
33,916,900
17,832,400
24,351,500
30,865,800
9,301,600
17,772,300
27,882,500
18,240,400
26,502,700
33,093,500
2,937,600
3,241,700
3,585,900
7,938,700
13,186,500
21,740,000
7,621,700
10,226,300
13,698,200

14,838,500 17,806,200 20,773,900

17,785,000 21,342,000 24,899,000
25,378,700
3,147,500
3,473,200
3,842,100
3,289,800
3,630,300
4,015,800
3,539,100
4,417,500
7,822,300
3,637,900
3,949,600
5,305,300
12,183,100
15,222,900
17,647,300
6,877,500
10,969,700
26,914,700
5,124,500
7,596,800
15,012,800
4,194,300
6,367,600
7,750,600

30,454,400
3,776,900
4,167,800
4,610,500
3,947,700
4,356,300
4,819,000
4,247,000
5,301,000
9,386,800
4,365,500
4,739,500
6,366,400
14,619,800
18,267,500
21,176,800
8,253,100
13,163,600
32,297,600
6,149,400
9,116,200
18,015,400
5,033,200
7,641,100
9,300,700

35,530,100
4,406,400
4,862,500
5,378,900
4,605,700
5,082,400
5,622,100
4,954,800
6,184,400
10,951,300
5,093,100
5,529,400
7,427,400
17,056,400
21,312,100
24,706,200
9,628,600
15,357,500
37,680,600
7,174,300
10,635,600
21,018,000
5,872,000
8,914,700
10,850,800

3,145,200 3,774,200 4,403,200

5,985,300 7,182,400 8,379,500
8,807,900
1,833,600
2,504,700
3,114,800
2,450,400
2,916,600
3,731,400

10,569,400
2,200,300
3,005,700
3,737,700
2,940,500
3,499,900
4,477,700

12,331,000
2,567,000
3,506,600
4,360,700
3,430,500
4,083,200
5,224,000

-349-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,769,700
2,724,200
5,092,000
2,354,600
4,364,500
7,985,600
1,737,500
4,348,200
8,678,900
5,167,600
6,858,900
9,744,300
3,364,100
4,040,500
5,553,900

2,123,600
3,269,100
6,110,400
2,825,500
5,237,400
9,582,700
2,084,900
5,217,900
10,414,700
6,201,200
8,230,700
11,693,100
4,036,900
4,848,600
6,664,600

2,477,600
3,813,900
7,128,800
3,296,500
6,110,200
11,179,800
2,432,400
6,087,500
12,150,400
7,234,700
9,602,400
13,642,000
4,709,800
5,656,700
7,775,400

2,223,500 2,668,200 3,112,900

4,464,500 5,357,400 6,250,300
9,419,000 11,302,800 13,186,600

-350-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,848,700
6,575,200
8,865,500
4,666,500
6,641,900
9,192,900
3,043,400
5,253,500
7,569,300
2,157,300
3,812,400
4,574,900
2,416,800
4,066,300
4,879,600
19,811,100
24,671,400
27,871,700
54,623,200
60,263,800
132,837,600
8,829,500
19,597,700
38,688,500
35,233,700
41,982,800
64,875,200
10,368,000
11,531,100
18,039,100
8,258,200
13,587,900
17,581,600
21,636,500
22,724,400
40,226,200
3,510,800
5,604,300
7,731,300
7,402,100
10,363,100
12,554,700
6,692,300
9,529,600
14,178,000
6,383,900
7,437,000
10,245,100
6,377,100
7,439,700
9,965,700
12,916,200
20,772,800
38,921,500
6,723,300
8,996,700
13,832,600
4,476,600
8,817,100
22,644,800
3,365,500
6,333,900
8,573,900
5,591,900
7,844,300
11,687,800
33,784,600
51,456,300
73,742,400
9,045,500
23,097,400

4,618,500
7,890,300
10,638,600
5,599,900
7,970,200
11,031,500
3,652,100
6,304,100
9,083,100
2,588,700
4,574,900
5,489,900
2,900,200
4,879,600
5,855,500
23,773,300
29,605,600
33,446,100
65,547,900
72,316,600
159,405,200
10,595,500
23,517,300
46,426,200
42,280,400
50,379,300
77,850,200
12,441,600
13,837,300
21,646,900
9,909,900
16,305,500
21,097,900
25,963,800
27,269,300
48,271,400
4,213,000
6,725,100
9,277,500
8,882,500
12,435,700
15,065,600
8,030,800
11,435,500
17,013,600
7,660,700
8,924,400
12,294,200
7,652,500
8,927,700
11,958,800
15,499,400
24,927,300
46,705,800
8,067,900
10,796,100
16,599,100
5,371,900
10,580,500
27,173,800
4,038,600
7,600,600
10,288,700
6,710,300
9,413,100
14,025,400
40,541,500
61,747,500
88,490,900
10,854,600
27,716,900

5,388,200
9,205,300
12,411,700
6,533,200
9,298,600
12,870,100
4,260,800
7,354,800
10,597,000
3,020,200
5,337,400
6,404,900
3,383,500
5,692,900
6,831,400
27,735,500
34,539,900
39,020,400
76,472,500
84,369,300
185,972,700
12,361,400
27,436,800
54,163,900
49,327,100
58,775,900
90,825,200
14,515,200
16,143,500
25,254,700
11,561,500
19,023,100
24,614,200
30,291,100
31,814,200
56,316,600
4,915,100
7,846,000
10,823,800
10,363,000
14,508,300
17,576,600
9,369,300
13,341,500
19,849,200
8,937,500
10,411,800
14,343,200
8,928,000
10,415,600
13,952,000
18,082,700
29,081,900
54,490,100
9,412,600
12,595,400
19,365,600
6,267,200
12,344,000
31,702,700
4,711,700
8,867,400
12,003,500
7,828,600
10,982,000
16,363,000
47,298,400
72,038,800
103,239,400
12,663,700
32,336,300

-351-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

30,016,000 36,019,100 42,022,300

7,841,400 9,409,700 10,978,000
21,609,700 25,931,700 30,253,600
34,279,400
3,098,700
5,085,300
8,000,400
6,138,700
11,031,100
15,154,000
5,292,400
7,340,700
11,272,000

41,135,300
3,718,400
6,102,300
9,600,400
7,366,500
13,237,300
18,184,800
6,350,900
8,808,900
13,526,400

47,991,100
4,338,200
7,119,400
11,200,500
8,594,200
15,443,500
21,215,600
7,409,400
10,277,000
15,780,800

4,535,500 5,442,600 6,349,700

6,419,300 7,703,100 8,987,000
8,210,400 9,852,500 11,494,600
4,864,500 5,837,400 6,810,300
7,964,400 9,557,300 11,150,200
9,741,300
9,696,900
13,237,600
31,917,300
10,081,600
13,994,400
26,440,100

11,689,600
11,636,200
15,885,200
38,300,800
12,097,900
16,793,300
31,728,100

13,637,900
13,575,600
18,532,700
44,684,300
14,114,200
19,592,200
37,016,100

11,413,100 13,695,800 15,978,400

15,361,800
21,171,700
4,039,100
7,823,000
13,108,300
4,486,700
6,840,400
9,269,200
5,155,200
8,927,500
10,582,400
5,613,800
8,223,200
10,749,400
5,692,000
6,541,800
7,850,100
5,780,300
6,734,700
8,636,300
3,168,600
4,504,700
9,786,200
4,656,200
6,144,000
7,954,100
2,656,600
3,407,400
4,585,000
4,230,800
6,304,400
8,323,800

18,434,100
25,406,000
4,846,900
9,387,600
15,730,000
5,384,100
8,208,500
11,123,100
6,186,200
10,713,000
12,698,900
6,736,600
9,867,900
12,899,300
6,830,400
7,850,200
9,420,100
6,936,400
8,081,600
10,363,600
3,802,300
5,405,600
11,743,400
5,587,400
7,372,700
9,545,000
3,187,900
4,088,900
5,502,000
5,076,900
7,565,300
9,988,600

21,506,500
29,640,400
5,654,700
10,952,200
18,351,700
6,281,400
9,576,500
12,976,900
7,217,200
12,498,500
14,815,300
7,859,300
11,512,500
15,049,100
7,968,800
9,158,600
10,990,200
8,092,500
9,428,600
12,090,900
4,436,000
6,306,600
13,700,700
6,518,700
8,601,500
11,135,800
3,719,200
4,770,400
6,419,000
5,923,100
8,826,200
11,653,300

-352-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,324,300 9,989,100 11,654,000

9,678,300 11,614,000 13,549,700
12,918,900
1,965,900
5,761,700
6,147,200
7,233,200
7,958,600
12,268,700
5,527,800
7,078,700
8,812,900
23,449,700
33,632,500
55,025,600
36,460,100
44,654,600
54,874,400
17,946,000
32,809,600
52,723,600
7,493,100
14,046,200
19,142,200
2,260,400
6,070,400
13,697,600
12,690,000
19,202,000
32,742,900
31,614,100
42,623,600
64,006,700
6,432,000
7,862,100
10,788,200
6,733,300
8,944,400
13,142,300
7,469,800
9,434,900
13,703,100
4,487,200
7,824,900
9,280,400
7,612,100
10,176,800
12,773,100

15,502,700
2,359,000
6,914,100
7,376,700
8,679,800
9,550,300
14,722,400
6,633,400
8,494,400
10,575,400
28,139,600
40,359,000
66,030,700
43,752,200
53,585,500
65,849,200
21,535,300
39,371,500
63,268,300
8,991,700
16,855,400
22,970,600
2,712,500
7,284,500
16,437,100
15,228,000
23,042,400
39,291,400
37,936,900
51,148,300
76,808,100
7,718,400
9,434,500
12,945,800
8,080,000
10,733,200
15,770,800
8,963,800
11,321,900
16,443,700
5,384,700
9,389,800
11,136,500
9,134,500
12,212,100
15,327,700

18,086,500
2,752,200
8,066,400
8,606,100
10,126,500
11,142,000
17,176,200
7,739,000
9,910,100
12,338,000
32,829,600
47,085,500
77,035,800
51,044,200
62,516,400
76,824,100
25,124,500
45,933,400
73,813,000
10,490,300
19,664,600
26,799,100
3,164,600
8,498,600
19,176,600
17,766,000
26,882,800
45,840,000
44,259,800
59,673,000
89,609,400
9,004,800
11,007,000
15,103,400
9,426,600
12,522,100
18,399,200
10,457,800
13,208,900
19,184,300
6,282,100
10,954,800
12,992,600
10,656,900
14,247,500
17,882,300

6,219,700 7,463,700 8,707,600

7,422,900 8,907,500 10,392,100
10,476,800
5,127,300
6,807,200
9,694,000
6,829,200
8,954,600
11,251,900
6,725,800
8,990,300
10,059,400

12,572,200
6,152,800
8,168,700
11,632,800
8,195,100
10,745,600
13,502,300
8,070,900
10,788,300
12,071,300

14,667,600
7,178,200
9,530,100
13,571,600
9,560,900
12,536,500
15,752,700
9,416,100
12,586,400
14,083,200

5,611,400 6,733,700 7,856,000

9,484,700 11,381,600 13,278,600

-353-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,453,000
3,925,500
5,549,400
9,166,300
4,087,800
6,918,600
8,131,000
3,062,500
5,423,800
8,555,500
4,024,000
5,048,700
7,188,200
4,482,100
5,599,800
9,329,100
3,829,900
4,843,400
6,418,400
4,366,400
5,079,500
7,595,400
12,915,900
14,274,100
19,412,000
8,801,100
10,934,500
15,315,300
4,666,500
6,331,500
12,444,800
4,474,700
5,104,300
7,309,000
5,275,700
6,303,500
10,563,600
70,862,400
72,421,400
114,316,200
39,314,200
50,714,800
62,509,200
37,077,500
51,397,100
65,226,900
55,873,800
88,183,900
140,873,200

14,943,600
4,710,600
6,659,300
10,999,600
4,905,300
8,302,300
9,757,200
3,675,000
6,508,500
10,266,700
4,828,800
6,058,500
8,625,800
5,378,600
6,719,800
11,194,900
4,595,900
5,812,000
7,702,100
5,239,700
6,095,400
9,114,500
15,499,100
17,128,900
23,294,300
10,561,300
13,121,400
18,378,400
5,599,800
7,597,800
14,933,800
5,369,700
6,125,200
8,770,800
6,330,900
7,564,200
12,676,300
85,034,900
86,905,700
137,179,400
47,177,000
60,857,800
75,011,000
44,493,000
61,676,500
78,272,300
67,048,500
105,820,700
169,047,900

17,434,200
5,495,700
7,769,200
12,832,800
5,722,900
9,686,100
11,383,400
4,287,500
7,593,300
11,977,800
5,633,600
7,068,200
10,063,500
6,275,000
7,839,700
13,060,700
5,361,900
6,780,700
8,985,800
6,113,000
7,111,300
10,633,500
18,082,300
19,983,700
27,176,700
12,321,500
15,308,300
21,441,500
6,533,100
8,864,100
17,422,700
6,264,600
7,146,000
10,232,700
7,386,000
8,824,900
14,789,000
99,207,400
101,389,900
160,042,700
55,039,900
71,000,700
87,512,800
51,908,500
71,955,900
91,317,600
78,223,300
123,457,500
197,222,500

92,553,400 111,064,100 129,574,800

113,120,900 135,745,000 158,369,200
154,255,700
52,854,800
76,564,400
91,355,500
82,269,700
102,837,200
154,255,700

185,106,900
63,425,700
91,877,300
109,626,600
98,723,700
123,404,600
185,106,900

215,958,000
73,996,700
107,190,200
127,897,700
115,177,600
143,972,000
215,958,000

6,160,700 7,392,800 8,625,000

6,850,000 8,220,000 9,590,100
9,115,300 10,938,400 12,761,400
17,733,300 21,280,000 24,826,700
28,962,100 34,754,500 40,546,900

-354-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

38,104,000
17,201,100
22,906,700
28,250,400
35,206,400
43,756,400
57,335,900
6,688,200
9,339,900
17,985,000

45,724,800
20,641,300
27,488,100
33,900,400
42,247,700
52,507,600
68,803,100
8,025,800
11,207,900
21,582,000

53,345,600
24,081,500
32,069,400
39,550,500
49,288,900
61,258,900
80,270,300
9,363,500
13,075,900
25,179,000

17,338,200 20,805,900 24,273,500

39,229,500 47,075,400 54,921,200
45,250,600
20,076,000
25,137,100
31,094,200
22,629,100
28,270,000
29,717,600
17,117,700
35,608,600
55,180,400
15,797,800
39,054,800
52,164,000
5,954,800
10,633,000
15,320,700
9,161,500
11,337,400
20,973,000
5,015,700
5,814,000
6,976,700
5,359,300
9,569,700
13,788,700
5,061,000
5,235,100
9,177,200
4,922,500
9,282,400
11,139,000
3,042,100
4,884,900
5,861,900
2,031,100
3,277,600
4,588,700
6,161,300
9,380,800
12,736,000
5,944,400
9,279,600
11,078,100
6,189,900
7,149,400
10,689,700
4,168,700
5,281,800
7,623,600
3,745,400
4,662,500
6,815,100

54,300,700
24,091,200
30,164,500
37,313,000
27,155,000
33,924,000
35,661,100
20,541,200
42,730,300
66,216,500
18,957,300
46,865,800
62,596,800
7,145,800
12,759,700
18,384,900
10,993,800
13,604,900
25,167,600
6,018,900
6,976,800
8,372,100
6,431,200
11,483,700
16,546,400
6,073,200
6,282,200
11,012,600
5,907,000
11,138,900
13,366,800
3,650,500
5,861,900
7,034,300
2,437,400
3,933,100
5,506,400
7,393,600
11,257,000
15,283,200
7,133,300
11,135,500
13,293,700
7,427,900
8,579,200
12,827,700
5,002,400
6,338,100
9,148,400
4,494,500
5,595,000
8,178,100

63,350,800
28,106,500
35,191,900
43,531,900
31,680,800
39,578,000
41,604,700
23,964,700
49,852,000
77,252,600
22,116,900
54,676,700
73,029,600
8,336,800
14,886,300
21,449,000
12,826,100
15,872,300
29,362,200
7,022,000
8,139,600
9,767,400
7,503,100
13,397,600
19,304,100
7,085,400
7,329,200
12,848,100
6,891,600
12,995,400
15,594,600
4,259,000
6,838,900
8,206,700
2,843,600
4,588,600
6,424,100
8,625,800
13,133,200
17,830,500
8,322,200
12,991,400
15,509,300
8,665,800
10,009,100
14,965,600
5,836,100
7,394,500
10,673,100
5,243,600
6,527,500
9,541,100

5,081,000 6,097,200 7,113,400

-355-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,238,000 7,485,700 8,733,300

12,188,800
3,301,000
7,601,300
9,610,400
104,589,600
118,362,500
162,354,600
68,232,000
86,095,600
100,719,600
13,302,100
26,916,900
27,973,300
36,645,000
38,372,200
43,182,900
11,101,000
20,109,300
58,044,600
3,272,300
6,758,100
10,224,000
4,048,500
5,638,800
7,558,200
6,876,400
7,827,800
10,929,800
6,079,900
8,463,000
15,789,300
6,703,200
10,908,100
12,905,400
4,850,500
8,032,400
14,589,300
4,041,500
7,872,100
13,436,700
5,601,200
6,707,600
8,802,300
2,489,700
4,746,600
6,745,100
7,100,500
8,052,400
8,892,900
5,648,300
7,826,400
9,174,900

14,626,500
3,961,200
9,121,500
11,532,500
125,507,500
142,035,100
194,825,600
81,878,400
103,314,700
120,863,500
15,962,500
32,300,300
33,568,000
43,973,900
46,046,600
51,819,500
13,321,100
24,131,100
69,653,600
3,926,700
8,109,800
12,268,900
4,858,200
6,766,600
9,069,900
8,251,700
9,393,400
13,115,700
7,295,900
10,155,700
18,947,100
8,043,900
13,089,700
15,486,500
5,820,600
9,638,900
17,507,100
4,849,800
9,446,600
16,124,100
6,721,400
8,049,100
10,562,800
2,987,700
5,695,900
8,094,100
8,520,600
9,662,900
10,671,400
6,778,000
9,391,600
11,009,900

17,064,300
4,621,400
10,641,800
13,454,600
146,425,400
165,707,600
227,296,500
95,524,800
120,533,800
141,007,500
18,623,000
37,683,700
39,162,600
51,302,900
53,721,000
60,456,000
15,541,300
28,153,000
81,262,500
4,581,200
9,461,400
14,313,700
5,667,900
7,894,300
10,581,500
9,627,000
10,958,900
15,301,700
8,511,900
11,848,300
22,105,000
9,384,500
15,271,300
18,067,500
6,790,700
11,245,400
20,425,000
5,658,100
11,021,000
18,811,400
7,841,600
9,390,600
12,323,300
3,485,600
6,645,200
9,443,100
9,940,700
11,273,300
12,450,000
7,907,700
10,956,900
12,844,900

3,227,000 3,872,400 4,517,800

7,205,900
13,574,600
12,059,200
15,154,900
17,762,100
11,325,100
14,868,400
29,388,800
5,059,900
6,580,900
13,037,800
5,706,500

8,647,100
16,289,500
14,471,000
18,185,900
21,314,500
13,590,100
17,842,100
35,266,500
6,071,800
7,897,100
15,645,400
6,847,800

10,088,200
19,004,400
16,882,900
21,216,900
24,866,900
15,855,100
20,815,800
41,144,300
7,083,800
9,213,300
18,253,000
7,989,100

-356-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,277,200
10,032,200
8,334,600
9,767,900
17,051,900
17,931,600
25,046,400
36,570,400
10,604,600

7,532,600
12,038,700
10,001,500
11,721,500
20,462,300
21,517,900
30,055,700
43,884,400
12,725,500

8,788,000
14,045,100
11,668,400
13,675,100
23,872,700
25,104,200
35,064,900
51,198,500
14,846,400

18,833,500
25,915,200
11,832,300
13,045,500
22,107,400
9,041,000
11,740,900
16,592,100
7,463,800
10,724,500
16,348,900
2,471,000
4,867,300
5,840,800
4,486,700
6,037,800
9,988,400

22,600,200
31,098,200
14,198,700
15,654,600
26,528,900
10,849,300
14,089,100
19,910,500
8,956,600
12,869,300
19,618,700
2,965,200
5,840,800
7,008,900
5,384,100
7,245,300
11,986,100

26,366,900
36,281,300
16,565,200
18,263,700
30,950,400
12,657,500
16,437,300
23,228,900
10,449,400
15,014,200
22,888,400
3,459,400
6,814,200
8,177,100
6,281,400
8,452,900
13,983,800

6,048,400 7,258,100 8,467,700

7,824,000 9,388,800 10,953,600
12,051,400
3,451,200
4,632,700
7,433,700
4,919,400
7,576,300
10,783,900
4,455,100
5,342,900
6,234,400
2,081,200
2,563,100
3,075,600
1,834,000
3,095,000
3,713,900
28,589,700
43,155,300
57,662,600
13,488,900
23,146,000
28,736,200
7,559,500
15,162,600
25,522,000
9,924,100
15,971,700
22,846,000
2,595,700
3,012,900
3,497,200
5,435,800
7,471,000
16,976,400
2,581,500
3,414,400
11,290,000

14,461,700
4,141,500
5,559,200
8,920,400
5,903,200
9,091,600
12,940,700
5,346,100
6,411,500
7,481,200
2,497,400
3,075,700
3,690,700
2,200,800
3,714,000
4,456,700
34,307,600
51,786,400
69,195,100
16,186,600
27,775,300
34,483,400
9,071,300
18,195,100
30,626,400
11,908,900
19,166,100
27,415,200
3,114,800
3,615,500
4,196,600
6,522,900
8,965,200
20,371,700
3,097,800
4,097,300
13,548,000

16,872,000
4,831,700
6,485,800
10,407,100
6,887,100
10,606,800
15,097,400
6,237,100
7,480,100
8,728,100
2,913,600
3,588,300
4,305,800
2,567,600
4,333,000
5,199,500
40,025,500
60,417,500
80,727,600
18,884,400
32,404,500
40,230,600
10,583,200
21,227,600
35,730,900
13,893,700
22,360,400
31,984,400
3,634,000
4,218,000
4,896,000
7,610,100
10,459,400
23,767,000
3,614,100
4,780,100
15,806,000

-357-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,748,800 3,298,600 3,848,300

4,477,900
8,895,600
4,470,300
6,714,500
9,464,900

5,373,500
10,674,700
5,364,300
8,057,400
11,357,900

6,269,100
12,453,900
6,258,400
9,400,300
13,250,800

15,801,900 18,962,300 22,122,700

22,460,300 26,952,300 31,444,400
31,549,900
14,005,500
22,975,400
39,034,700

37,859,900
16,806,600
27,570,500
46,841,700

44,169,900
19,607,600
32,165,600
54,648,600

55,985,000 67,181,900 78,378,900

65,482,600 78,579,100 91,675,600
81,045,600
28,673,100
36,836,600
44,075,800
11,149,200
18,034,200
23,036,400

97,254,700
34,407,700
44,203,900
52,891,000
13,379,000
21,641,000
27,643,600

113,463,800
40,142,300
51,571,200
61,706,200
15,608,800
25,247,800
32,250,900

20,377,600 24,453,100 28,528,600

27,299,000 32,758,700 38,218,500
55,610,500
24,080,900
57,576,400
124,187,000
18,764,900
23,974,100
59,688,100
12,873,200
20,859,900
29,827,700
7,863,500
11,621,400
16,593,100
7,852,700
13,031,500
21,403,400

66,732,600
28,897,100
69,091,700
149,024,400
22,517,900
28,768,900
71,625,700
15,447,800
25,031,800
35,793,200
9,436,300
13,945,700
19,911,700
9,423,200
15,637,800
25,684,000

77,854,700
33,713,300
80,607,000
173,861,800
26,270,800
33,563,700
83,563,400
18,022,500
29,203,800
41,758,800
11,009,000
16,269,900
23,230,300
10,993,800
18,244,100
29,964,700

12,127,900 14,553,400 16,979,000

15,247,500 18,297,000 21,346,500
23,033,200
22,469,100
24,716,000
28,296,500
12,772,700
15,168,800
34,141,700
4,499,400
6,710,000
12,695,400
5,606,600
12,292,300
17,772,500
4,475,300

27,639,900
26,962,900
29,659,200
33,955,800
15,327,300
18,202,500
40,970,000
5,399,200
8,052,000
15,234,500
6,727,900
14,750,700
21,327,000
5,370,400

32,246,500
31,456,700
34,602,400
39,615,100
17,881,800
21,236,300
47,798,300
6,299,100
9,394,100
17,773,600
7,849,300
17,209,200
24,881,500
6,265,500

-358-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,443,700 8,932,500 10,421,200

9,956,700 11,948,100 13,939,400
7,451,900 8,942,300 10,432,600
11,196,100 13,435,400 15,674,600
21,843,400
8,498,600
10,481,800
15,751,100
5,039,400
6,717,200
15,243,300
4,314,500
6,909,200
11,607,000
5,039,700
7,048,600
9,842,900
4,232,500
6,378,500
7,680,000

26,212,100
10,198,300
12,578,100
18,901,300
6,047,300
8,060,700
18,292,000
5,177,500
8,291,100
13,928,400
6,047,700
8,458,300
11,811,500
5,079,000
7,654,200
9,216,000

30,580,800
11,898,100
14,674,500
22,051,500
7,055,200
9,404,100
21,340,700
6,040,400
9,672,900
16,249,800
7,055,600
9,868,000
13,780,100
5,925,500
8,930,000
10,752,000

4,413,800 5,296,600 6,179,300

7,434,600 8,921,500 10,408,400
14,520,200
4,007,100
5,867,700
6,557,900

17,424,200
4,808,500
7,041,200
7,869,400

20,328,200
5,609,900
8,214,800
9,181,000

4,034,800 4,841,800 5,648,800

5,046,400 6,055,700 7,065,000
11,313,900
310,310,600
310,310,600
310,310,600
12,931,500
20,447,900
31,878,200
6,590,800
13,121,500
28,474,100
14,409,900
20,165,900
28,219,700
13,187,600
19,950,300
22,960,800
11,843,400
16,083,100
18,718,600
5,031,800
6,086,000
8,951,700
3,862,700
6,748,700
8,396,700
2,912,400
6,050,400
9,831,500
3,940,900
6,588,400
13,630,000

13,576,700
372,372,800
372,372,800
372,372,800
15,517,800
24,537,400
38,253,900
7,908,900
15,745,800
34,169,000
17,291,900
24,199,100
33,863,700
15,825,100
23,940,300
27,553,000
14,212,100
19,299,700
22,462,300
6,038,200
7,303,300
10,742,000
4,635,300
8,098,400
10,076,100
3,494,800
7,260,500
11,797,800
4,729,100
7,906,100
16,356,000

15,839,500
434,434,900
434,434,900
434,434,900
18,104,100
28,627,000
44,629,500
9,227,100
18,370,100
39,863,800
20,173,900
28,232,200
39,507,600
18,462,700
27,930,400
32,145,200
16,580,800
22,516,300
26,206,000
7,044,500
8,520,500
12,532,400
5,407,800
9,448,100
11,755,400
4,077,300
8,470,600
13,764,100
5,517,300
9,223,800
19,082,000

3,879,400 4,655,300 5,431,200

-359-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,504,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,824,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,583,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,686,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,489,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,611,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
8,010,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,661,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,476,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
7,049,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
11,111,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,216,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,797,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,212,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,695,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,438,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,577,400
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,784,300
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,927,200
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,512,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
82,529,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
102,117,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
119,857,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
112,648,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
129,219,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
147,641,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,897,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,365,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,447,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
54,451,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
70,666,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
101,318,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
29,609,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
45,677,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
61,832,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,993,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,412,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
29,690,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,463,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,532,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,148,900

TarifKelas2

TarifKelas1

6,605,700 7,706,600
10,588,900
5,499,700
6,824,100
7,787,500
6,734,300
9,612,000
12,794,300
6,571,800
8,458,900
13,334,000
6,259,900
6,957,100
8,654,800

12,353,700
6,416,300
7,961,500
9,085,400
7,856,700
11,214,000
14,926,700
7,667,100
9,868,700
15,556,300
7,303,200
8,116,700
10,097,200

4,435,000 5,174,200
5,326,400 6,214,200
6,692,900
2,141,200
3,512,600
4,215,200

7,808,400
2,498,000
4,098,000
4,917,700

99,035,000 115,540,800
122,540,900 142,964,400
143,828,600 167,800,000
135,178,000 157,707,700
155,062,800 180,906,600
177,170,200 206,698,600
20,276,600 23,656,000
26,838,800 31,311,900
37,736,600 44,026,000
65,342,100 76,232,500
84,799,900 98,933,200
121,581,800 141,845,500
35,530,900 41,452,800
54,812,700 63,948,100
74,199,100 86,565,600
9,592,200 11,190,900
26,894,400 31,376,800
35,628,500 41,566,500
11,355,700 13,248,300
31,838,800 37,145,300
42,178,600 49,208,400

-360-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,475,500 6,570,500 7,665,600

7,769,400 9,323,300 10,877,200
15,114,600 18,137,500 21,160,400

14,080,900
18,638,100
26,206,000
12,800,900
15,531,700
22,787,800
7,111,600
11,094,100
17,529,100

16,897,100
22,365,700
31,447,200
15,361,000
18,638,100
27,345,400
8,533,900
13,312,900
21,034,900

19,713,300
26,093,300
36,688,300
17,921,200
21,744,400
31,902,900
9,956,200
15,531,700
24,540,700

5,382,900 6,459,500 7,536,100

10,957,500 13,149,000 15,340,500
42,844,600
4,037,300
8,084,800
9,486,100

51,413,600
4,844,700
9,701,800
11,383,300

59,982,500
5,652,200
11,318,700
13,280,500

3,653,800 4,384,500 5,115,300

7,021,300 8,425,600 9,829,800
16,466,100
4,741,100
8,533,900
14,607,600

19,759,400
5,689,300
10,240,700
17,529,100

23,052,600
6,637,500
11,947,500
20,450,600

4,119,600 4,943,500 5,767,400

5,075,900 6,091,100 7,106,300
6,948,400
1,893,200
3,848,000
8,878,600
3,028,700
4,031,100
6,988,000
4,472,600
7,934,800
12,879,100

8,338,100
2,271,800
4,617,600
10,654,300
3,634,500
4,837,400
8,385,600
5,367,100
9,521,700
15,454,900

9,727,800
2,650,400
5,387,200
12,430,000
4,240,200
5,643,600
9,783,200
6,261,700
11,108,700
18,030,800

2,263,500 2,716,100 3,168,800

4,807,800 5,769,300 6,730,900
9,117,200 10,940,600 12,764,100
1,513,800 1,816,600 2,119,400
2,856,800
3,700,100
7,838,800
9,969,200
14,273,800

3,428,200
4,440,100
9,406,600
11,963,000
17,128,600

3,999,600
5,180,100
10,974,400
13,956,900
19,983,300

3,778,200 4,533,800 5,289,500

-361-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,607,200 6,728,700 7,850,100

6,743,900
2,527,900
3,395,300
6,176,600

8,092,700
3,033,500
4,074,300
7,411,900

9,441,500
3,539,100
4,753,400
8,647,200

1,384,200 1,661,000 1,937,800

2,637,500 3,165,000 3,692,500
3,833,700 4,600,500 5,367,200
1,336,800 1,604,100 1,871,500
2,103,700 2,524,500 2,945,200
3,388,500
3,132,200
4,728,300
7,318,800
8,260,900
12,824,200
33,872,000
13,036,900
19,663,700
23,310,000
9,986,100
15,313,200
22,491,900
9,993,000
11,643,400
19,301,200
6,005,100
7,369,700
8,733,100
4,700,400
6,682,600
10,179,700

4,066,200
3,758,600
5,674,000
8,782,500
9,913,100
15,389,000
40,646,400
15,644,200
23,596,500
27,972,000
11,983,400
18,375,900
26,990,300
11,991,600
13,972,100
23,161,400
7,206,100
8,843,600
10,479,700
5,640,500
8,019,100
12,215,600

4,743,900
4,385,100
6,619,700
10,246,300
11,565,300
17,953,900
47,420,800
18,251,600
27,529,200
32,634,000
13,980,600
21,438,500
31,488,700
13,990,200
16,300,800
27,021,700
8,407,100
10,317,600
12,226,300
6,580,600
9,355,600
14,251,500

9,116,700 10,940,000 12,763,300

13,568,100 16,281,800 18,995,400
34,832,000
7,818,500
10,601,600
20,731,800
5,626,500
12,880,900
19,776,100
1,693,900
2,463,500
2,591,600
2,922,500
4,712,000
8,252,200

41,798,400
9,382,200
12,721,900
24,878,200
6,751,900
15,457,000
23,731,300
2,032,700
2,956,200
3,109,900
3,507,000
5,654,400
9,902,700

48,764,800
10,946,000
14,842,200
29,024,600
7,877,200
18,033,200
27,686,500
2,371,500
3,448,900
3,628,300
4,091,500
6,596,800
11,553,100

2,214,800 2,657,800 3,100,800

3,619,200 4,343,100 5,066,900
5,843,800
5,600,300
6,706,200
11,261,800

7,012,600
6,720,400
8,047,400
13,514,100

8,181,400
7,840,400
9,388,700
15,766,500

4,496,900 5,396,300 6,295,600

-362-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,602,500 6,723,000 7,843,500

7,840,800
7,334,800
15,109,400
18,529,500
13,954,100
15,933,900
24,953,200
13,119,500
17,915,800
22,708,400
6,843,300
13,075,300
20,513,600
13,419,700
19,498,400
24,347,300
2,161,300
2,384,900
2,638,200
5,840,600
9,701,500
15,994,400
5,607,400
7,523,600
10,078,000

9,409,000
8,801,700
18,131,300
22,235,400
16,744,900
19,120,700
29,943,800
15,743,400
21,498,900
27,250,100
8,212,000
15,690,400
24,616,300
16,103,600
23,398,100
29,216,800
2,593,500
2,861,900
3,165,900
7,008,700
11,641,800
19,193,300
6,728,800
9,028,300
12,093,600

10,977,100
10,268,700
21,153,100
25,941,400
19,535,700
22,307,500
34,934,400
18,367,300
25,082,100
31,791,800
9,580,600
18,305,500
28,719,000
18,787,600
27,297,800
34,086,300
3,025,800
3,338,900
3,693,500
8,176,800
13,582,100
22,392,200
7,850,300
10,533,100
14,109,200

15,283,700 18,340,400 21,397,100

18,318,500 21,982,200 25,645,900
26,140,000
3,241,900
3,577,400
3,957,300
3,388,500
3,739,200
4,136,300
3,645,300
4,550,000
8,057,000
3,747,100
4,068,100
5,464,500
12,548,600
15,679,600
18,176,700
7,083,900
11,298,800
27,722,100
5,278,200
7,824,700
15,463,200
4,320,100
6,558,600
7,983,100

31,368,000
3,890,300
4,292,900
4,748,800
4,066,200
4,487,000
4,963,500
4,374,400
5,460,000
9,668,400
4,496,500
4,881,700
6,557,400
15,058,400
18,815,600
21,812,100
8,500,600
13,558,500
33,266,600
6,333,900
9,389,700
18,555,900
5,184,200
7,870,400
9,579,700

36,596,100
4,538,600
5,008,400
5,540,200
4,743,900
5,234,800
5,790,800
5,103,400
6,370,000
11,279,800
5,245,900
5,695,300
7,650,200
17,568,100
21,951,500
25,447,400
9,917,400
15,818,300
38,811,000
7,389,500
10,954,600
21,648,500
6,048,200
9,182,100
11,176,300

3,239,500 3,887,400 4,535,300

6,164,900 7,397,900 8,630,800
9,072,100
1,888,600
2,579,900
3,208,200
2,523,900
3,004,100
3,843,300

10,886,500
2,266,300
3,095,900
3,849,900
3,028,700
3,604,900
4,612,000

12,700,900
2,644,000
3,611,800
4,491,500
3,533,400
4,205,700
5,380,700

-363-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,822,800
2,806,000
5,244,800
2,425,200
4,495,400
8,225,200
1,789,600
4,478,700
8,939,300
5,322,700
7,064,700
10,036,600
3,465,000
4,161,700
5,720,500

2,187,400
3,367,200
6,293,700
2,910,300
5,394,500
9,870,200
2,147,500
5,374,400
10,727,100
6,387,200
8,477,600
12,043,900
4,158,000
4,994,000
6,864,600

2,551,900
3,928,400
7,342,700
3,395,300
6,293,500
11,515,200
2,505,400
6,270,200
12,515,000
7,451,700
9,890,500
14,051,300
4,851,100
5,826,400
8,008,700

2,290,200 2,748,200 3,206,300

4,598,400 5,518,100 6,437,800
9,701,600 11,641,900 13,582,200

-364-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,477,000
1,915,900
3,562,800
2,944,300
3,826,200
703,800
1,563,800
550,300
1,158,100
993,000
1,127,400
1,695,000
2,311,900
2,118,900
686,400
1,584,400
574,700
986,700
3,005,400
1,076,300
2,541,800
620,100
1,898,800
2,377,700
1,994,200
489,100
1,482,200
824,100
529,700
458,100
404,400
483,600
673,400
472,300
544,700
399,500
726,200
358,700
373,800
362,800
8,695,900
3,475,400
3,487,000
897,000
1,836,000
1,149,500
2,336,500
1,197,700
685,900
517,900
835,300
564,500
394,800
3,850,400
1,466,800
977,900
4,008,200
2,672,100
416,300
4,342,200
3,006,100
4,686,100
1,561,700
960,600
413,300
389,500
388,200

-365-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
5,919,000
2,881,200
3,661,800
6,480,600
5,373,200
4,093,300
1,349,400
4,555,800
2,974,800
731,200
6,839,900
6,192,100
4,151,800
3,933,400
486,100
467,100
1,879,600
513,700
457,700
505,800
2,170,200
2,371,500
2,071,400
2,286,700
1,384,900
460,400
811,500
557,000
503,000
490,100
622,200
709,500
415,900
1,193,700
2,175,600
1,670,000
3,926,000
511,200
511,200
4,534,900
2,109,500
404,700
1,872,100
4,863,300
1,116,600
879,500
430,800
290,700
583,400
813,500
1,947,900
1,716,900
1,201,800
717,200
394,800
2,086,900
1,337,700
714,500
652,200
2,137,300
534,400
2,729,500
2,088,200
509,400
564,700
551,600
377,500

-366-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,275,200
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,500,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
495,600
PROSEDUR BUNION
1,519,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
567,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
613,000
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
567,700
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
900,600
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
692,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,734,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
511,800
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,424,200
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,378,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
416,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,536,800
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,374,700
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,970,700
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,499,600
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
662,300
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
509,400
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
79,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
660,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,492,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
581,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
785,400
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
449,100
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
203,400
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
453,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
6,754,400
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,839,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,407,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,967,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
879,500
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
599,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,355,400
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
716,900
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,442,700
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
835,300
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
497,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
832,400
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
468,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
714,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
548,100
PROSEDUR DIALISIS
994,200
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,614,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,103,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,854,900
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,309,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
481,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
481,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
481,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
393,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
249,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
392,300
NEONATAL, BBL GROUP-5
479,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
518,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
382,100
GIGI
337,000
MEDICAL CHECK-UP
117,600
RONGENT (PLAIN FILM)
129,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
95,600
VAKSINASI
112,200
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
107,100
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
163,400
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
165,700
ABORSI MENGANCAM
267,800

-367-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
294,100
130,100
157,900
107,900
168,500
239,000
170,200
300,600
849,700
985,000
160,900
408,900
195,800
279,500
687,800
588,800
423,300
400,800
160,000
157,200
471,900
336,900
483,200
381,600
231,500
3,710,700
3,053,500
485,200
502,500
961,000
943,600
1,230,000
635,400
1,980,200
334,600
516,400
518,100
414,900
524,000
495,900
232,300
510,400
452,400
409,200
462,800
3,831,300
621,800
1,378,800
494,600
879,500
577,500
460,700
1,197,400
1,226,200
1,307,400
1,143,600
1,686,000
340,700
2,957,000
449,100
1,498,900
3,406,400
3,151,100
1,376,600
498,900
973,000
969,100

-368-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
449,100
3,520,500
2,769,100
244,000
191,400
248,700
535,400
1,321,800
1,580,600
1,459,100
1,760,300
843,500
1,173,500
811,100
682,300
834,800
460,300
1,142,700
228,400
846,300
1,423,000
92,800

-369-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,550,800
2,011,700
3,740,900
3,091,500
4,017,500
739,000
1,642,000
577,800
1,216,000
1,042,700
1,183,800
1,779,700
2,427,500
2,224,900
720,800
1,663,600
603,400
1,036,000
3,155,700
1,130,100
2,668,900
651,100
1,993,800
2,496,500
2,093,900
513,500
1,556,300
865,300
556,100
481,000
424,600
507,800
707,000
496,000
571,900
419,500
762,600
376,600
392,400
380,900
9,130,700
3,649,100
3,661,300
941,800
1,927,800
1,207,000
2,453,300
1,257,600
720,200
543,800
877,100
592,700
414,500
4,043,000
1,540,200
1,026,800
4,208,600
2,805,700
437,100
4,559,300
3,156,500
4,920,400
1,639,800
1,008,600
434,000
408,900
407,600

-370-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,214,900
3,025,200
3,844,900
6,804,600
5,641,800
4,297,900
1,416,900
4,783,600
3,123,500
767,800
7,181,900
6,501,700
4,359,400
4,130,000
510,500
490,500
1,973,600
539,400
480,600
531,100
2,278,700
2,490,100
2,175,000
2,401,000
1,454,100
483,400
852,000
584,900
528,100
514,600
653,300
745,000
436,700
1,253,400
2,284,300
1,753,500
4,122,300
536,800
536,800
4,761,600
2,215,000
424,900
1,965,700
5,106,500
1,172,400
923,500
452,400
305,300
612,500
854,100
2,045,300
1,802,700
1,261,900
753,100
414,500
2,191,200
1,404,600
750,200
684,800
2,244,100
561,200
2,866,000
2,192,600
534,900
593,000
579,200
396,400

-371-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,389,000
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,625,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
520,400
PROSEDUR BUNION
1,595,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
595,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
643,700
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
596,100
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
945,600
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
727,400
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,821,700
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
537,400
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,495,400
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,497,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
437,600
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,663,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,443,400
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,119,300
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,574,600
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
695,400
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
534,900
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
83,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
693,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,566,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
610,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
824,600
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
471,600
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
213,600
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
476,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,092,100
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
4,031,200
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,728,200
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,066,000
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
923,500
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
629,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,423,100
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
752,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,514,800
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
877,100
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
522,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
874,000
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
491,900
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
750,700
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
575,500
PROSEDUR DIALISIS
1,043,900
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,745,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,208,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,947,700
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,374,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
505,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
505,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
505,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
413,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
262,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
411,900
NEONATAL, BBL GROUP-5
503,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
544,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
401,200
GIGI
353,800
MEDICAL CHECK-UP
123,500
RONGENT (PLAIN FILM)
135,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
100,400
VAKSINASI
117,800
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
112,400
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
171,600
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
174,000
ABORSI MENGANCAM
281,100

-372-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
308,800
136,600
165,800
113,300
176,900
251,000
178,700
315,600
892,200
1,034,200
169,000
429,300
205,600
293,500
722,200
618,300
444,400
420,800
168,000
165,000
495,500
353,700
507,400
400,700
243,000
3,896,200
3,206,200
509,400
527,600
1,009,000
990,800
1,291,500
667,200
2,079,200
351,400
542,200
544,000
435,600
550,200
520,700
243,900
535,900
475,100
429,700
486,000
4,022,800
652,900
1,447,800
519,300
923,500
606,400
483,700
1,257,200
1,287,500
1,372,800
1,200,800
1,770,300
357,700
3,104,800
471,600
1,573,800
3,576,800
3,308,600
1,445,400
523,800
1,021,600
1,017,600

-373-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
471,600
3,696,500
2,907,600
256,200
201,000
261,100
562,200
1,387,900
1,659,600
1,532,100
1,848,300
885,700
1,232,100
851,600
716,400
876,500
483,400
1,199,800
239,900
888,600
1,494,200
97,400

-374-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,614,900
4,467,400
6,023,400
3,398,000
4,836,300
6,693,900
2,722,800
3,390,800
3,730,900
2,053,400
2,620,800
3,145,000
2,229,000
2,705,800
3,247,000
14,925,600
18,587,400
20,998,500
40,823,400
45,038,900
99,278,000
6,598,900
14,646,600
28,914,400
7,214,200
9,638,200
12,452,400
7,262,100
8,076,800
12,635,200
5,784,400
9,517,400
12,314,700
7,947,900
8,839,500
13,828,400
2,385,300
3,807,700
5,252,800
5,029,200
7,040,900
8,529,900
4,546,900
6,674,900
9,930,700
4,337,400
5,052,900
6,960,800
4,332,800
5,054,700
6,770,900
4,132,600
7,929,300
13,576,100
4,567,900
6,112,600
9,688,800
3,041,500
6,175,800
15,861,200
2,286,600
4,303,400
5,825,300
3,799,200
5,494,400
8,186,500
22,724,400
34,610,900
55,112,400
6,335,800
15,692,800

3,137,900
5,360,800
7,228,100
4,077,600
5,803,600
8,032,600
3,267,400
4,069,000
4,477,100
2,464,100
3,144,900
3,774,000
2,674,800
3,246,900
3,896,400
17,910,700
22,304,800
25,198,200
48,988,100
54,046,700
119,133,500
7,918,700
17,575,900
34,697,300
8,657,000
11,565,800
14,942,800
8,714,500
9,692,100
15,162,200
6,941,200
11,420,900
14,777,700
9,537,500
10,607,400
16,594,100
2,862,400
4,569,200
6,303,300
6,035,000
8,449,100
10,235,900
5,456,300
8,009,800
11,916,900
5,204,900
6,063,400
8,352,900
5,199,300
6,065,600
8,125,100
4,959,100
9,515,200
16,291,300
5,481,500
7,335,100
11,626,600
3,649,800
7,411,000
19,033,400
2,743,900
5,164,000
6,990,300
4,559,100
6,593,300
9,823,900
27,269,300
41,533,100
66,134,800
7,602,900
18,831,400

3,660,900
6,254,300
8,432,800
4,757,200
6,770,800
9,371,400
3,811,900
4,747,200
5,223,200
2,874,800
3,669,100
4,403,000
3,120,600
3,788,100
4,545,800
20,895,900
26,022,300
29,397,900
57,152,800
63,054,500
138,989,100
9,238,400
20,505,200
40,480,100
10,099,800
13,493,500
17,433,300
10,167,000
11,307,500
17,689,300
8,098,100
13,324,400
17,240,600
11,127,100
12,375,300
19,359,800
3,339,400
5,330,700
7,353,900
7,040,800
9,857,200
11,941,900
6,365,700
9,344,800
13,903,000
6,072,300
7,074,000
9,745,100
6,065,900
7,076,600
9,479,300
5,785,600
11,101,100
19,006,500
6,395,100
8,557,600
13,564,400
4,258,100
8,646,100
22,205,700
3,201,200
6,024,700
8,155,400
5,318,900
7,692,200
11,461,200
31,814,200
48,455,200
77,157,300
8,870,100
21,970,000

-375-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,024,200 25,229,000 29,433,900

5,327,600 6,393,100 7,458,700
14,682,100 17,618,500 20,555,000
23,290,100
2,626,400
4,310,100
6,780,900
4,170,800
7,494,800
10,614,400
3,595,800
4,987,400
7,658,500

27,948,200
3,151,600
5,172,200
8,137,100
5,004,900
8,993,700
12,737,300
4,315,000
5,984,900
9,190,100

32,606,200
3,676,900
6,034,200
9,493,200
5,839,100
10,492,700
14,860,100
5,034,100
6,982,400
10,721,800

3,081,500 3,697,800 4,314,100

4,361,400 5,233,700 6,105,900
5,578,300 6,694,000 7,809,700
3,305,100 3,966,100 4,627,100
5,411,200 6,493,500 7,575,700
6,618,500
7,247,100
9,893,300
23,853,800
7,534,600
10,458,900
19,760,400

7,942,200
8,696,500
11,872,000
28,624,600
9,041,500
12,550,700
23,712,400

9,265,900
10,145,900
13,850,700
33,395,400
10,548,400
14,642,500
27,664,500

7,754,300 9,305,200 10,856,100

10,437,100
14,829,400
3,613,600
5,049,400
6,461,100
3,048,400
4,791,200
6,492,500
3,502,500
6,065,600
7,189,900
3,814,100
5,587,000
7,529,200
3,986,900
4,582,000
5,498,500
4,048,700
4,717,200
6,049,200
2,152,800
3,060,600
6,649,000
3,261,400
4,303,400
5,571,300
1,860,800
2,386,700
3,211,500
2,963,400
4,283,300
5,655,400

12,524,500
17,795,200
4,336,300
6,059,200
7,753,300
3,658,100
5,749,500
7,791,000
4,203,000
7,278,700
8,627,900
4,577,000
6,704,400
9,035,100
4,784,200
5,498,400
6,598,200
4,858,500
5,660,700
7,259,000
2,583,300
3,672,700
7,978,700
3,913,600
5,164,100
6,685,600
2,232,900
2,864,000
3,853,800
3,556,100
5,140,000
6,786,400

14,612,000
20,761,100
5,059,000
7,069,100
9,045,500
4,267,700
6,707,700
9,089,500
4,903,500
8,491,800
10,065,800
5,339,800
7,821,800
10,540,900
5,581,600
6,414,800
7,697,900
5,668,200
6,604,100
8,468,900
3,013,900
4,284,800
9,308,500
4,565,900
6,024,800
7,799,900
2,605,100
3,341,400
4,496,100
4,148,700
5,996,700
7,917,500

-376-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,830,600 6,996,700 8,162,800

6,779,000 8,134,800 9,490,700
9,048,800
1,335,700
3,914,600
4,176,500
5,066,400
5,574,400
8,593,400
3,871,900
4,958,100
6,172,800
17,525,400
25,135,700
38,156,400
17,944,100
21,127,300
23,277,900
12,192,900
22,291,500
36,983,300
5,091,000
9,838,400
13,407,800
1,535,800
4,124,400
9,306,400
9,088,100
14,794,700
22,704,900
11,563,500
24,145,000
32,893,700
4,370,000
5,341,700
7,556,400
4,716,200
6,264,900
9,205,300
5,232,100
6,410,300
9,310,100
3,048,700
5,316,400
6,305,300
5,171,800
7,128,200
8,946,700

10,858,600
1,602,800
4,697,600
5,011,900
6,079,600
6,689,300
10,312,100
4,646,300
5,949,800
7,407,400
21,030,500
30,162,800
45,787,700
21,532,900
25,352,800
27,933,400
14,631,500
26,749,800
44,379,900
6,109,200
11,806,100
16,089,400
1,843,000
4,949,300
11,167,700
10,905,700
17,753,700
27,245,900
13,876,200
28,974,000
39,472,500
5,244,100
6,410,000
9,067,700
5,659,500
7,517,900
11,046,400
6,278,600
7,692,300
11,172,200
3,658,500
6,379,600
7,566,400
6,206,200
8,553,800
10,736,000

12,668,400
1,869,900
5,480,500
5,847,200
7,092,900
7,804,200
12,030,800
5,420,600
6,941,400
8,642,000
24,535,600
35,190,000
53,418,900
25,121,700
29,578,200
32,589,000
17,070,100
31,208,100
51,776,600
7,127,400
13,773,800
18,771,000
2,150,100
5,774,100
13,029,000
12,723,300
20,712,600
31,786,800
16,189,000
33,803,000
46,051,200
6,118,100
7,478,400
10,578,900
6,602,700
8,770,900
12,887,400
7,325,000
8,974,400
13,034,200
4,268,200
7,442,900
8,827,500
7,240,500
9,979,400
12,525,400

4,225,800 5,071,000 5,916,100

5,043,300 6,051,900 7,060,600
7,118,200
3,483,600
4,625,000
6,586,300
4,639,900
6,084,000
7,881,200
4,569,600
6,108,200
6,834,600

8,541,800
4,180,300
5,550,000
7,903,600
5,567,900
7,300,800
9,457,500
5,483,500
7,329,800
8,201,500

9,965,400
4,877,100
6,474,900
9,220,900
6,495,900
8,517,600
11,033,700
6,397,500
8,551,500
9,568,400

3,812,500 4,575,000 5,337,500

6,444,100 7,732,900 9,021,700

-377-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,460,800
2,667,100
3,770,400
6,227,800
2,777,300
4,700,700
5,695,200
2,739,900
3,500,800
4,090,500
2,734,000
3,430,200
4,883,800
3,139,400
3,922,300
6,534,400
2,602,100
3,290,700
4,360,800
3,700,800
4,438,400
6,437,600
10,504,500
11,609,100
15,787,600
7,690,300
9,554,400
13,382,300
3,522,800
4,779,700
9,394,700
3,040,200
3,468,000
4,965,900
3,584,400
4,415,200
7,399,100
48,145,400
49,204,600
77,668,800
26,710,900
34,456,700
42,470,000
15,428,300
21,386,800
27,980,900
23,968,600
37,829,000
60,431,500

10,153,000
3,200,500
4,524,500
7,473,300
3,332,800
5,640,800
6,834,300
3,287,900
4,200,900
4,908,600
3,280,800
4,116,300
5,860,600
3,767,300
4,706,800
7,841,300
3,122,600
3,948,800
5,233,000
4,441,000
5,326,100
7,725,200
12,605,400
13,931,000
18,945,100
9,228,300
11,465,200
16,058,800
4,227,400
5,735,700
11,273,700
3,648,300
4,161,600
5,959,100
4,301,300
5,298,200
8,878,900
57,774,500
59,045,500
93,202,600
32,053,100
41,348,000
50,964,100
18,513,900
25,664,100
33,577,100
28,762,400
45,394,800
72,517,900

11,845,100
3,733,900
5,278,600
8,718,900
3,888,200
6,580,900
7,973,300
3,835,900
4,901,100
5,726,700
3,827,600
4,802,300
6,837,300
4,395,200
5,491,200
9,148,200
3,643,000
4,606,900
6,105,100
5,181,200
6,213,700
9,012,700
14,706,300
16,252,800
22,102,600
10,766,400
13,376,100
18,735,200
4,931,900
6,691,600
13,152,600
4,256,300
4,855,100
6,952,300
5,018,200
6,181,300
10,358,800
67,403,600
68,886,500
108,736,300
37,395,200
48,239,400
59,458,100
21,599,600
29,941,500
39,173,300
33,556,100
52,960,600
84,604,200

56,364,700 67,637,700 78,910,600

68,890,200 82,668,300 96,446,300
93,941,200
22,673,500
32,844,500
39,189,500
50,102,000
62,627,500
93,941,200

112,729,500
27,208,200
39,413,400
47,027,400
60,122,400
75,153,000
112,729,500

131,517,700
31,743,000
45,982,300
54,865,300
70,142,800
87,678,500
131,517,700

4,315,100 5,178,200 6,041,200

4,798,000 5,757,600 6,717,200
6,384,700 7,661,600 8,938,500
12,421,000 14,905,200 17,389,400
19,677,400 23,612,900 27,548,400

-378-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

25,888,600
12,048,200
16,044,700
19,787,500
24,659,800
30,648,400
40,160,000
4,684,600
6,542,000
12,597,300

31,066,400
14,457,900
19,253,600
23,745,000
29,591,700
36,778,100
48,192,000
5,621,600
7,850,400
15,116,800

36,244,100
16,867,500
22,462,500
27,702,500
34,523,700
42,907,800
56,224,000
6,558,500
9,158,800
17,636,200

11,780,000 14,136,000 16,492,000

27,477,600 32,973,200 38,468,700
31,695,000
14,061,900
17,606,900
21,779,400
15,850,200
19,801,300
20,815,200
11,989,800
24,941,400
38,650,300
11,065,300
26,534,700
35,441,300
4,171,000
7,447,700
10,731,200
6,224,500
7,702,900
14,249,500
3,513,200
4,072,300
4,886,700
3,753,900
6,703,000
9,658,000
3,438,500
3,666,900
6,235,200
4,404,000
5,991,300
7,189,600
2,130,800
3,421,600
4,105,900
1,873,400
2,181,000
2,617,100
4,186,100
6,570,700
8,653,100
4,038,800
6,304,700
7,526,700
4,335,600
5,007,700
7,262,800
3,244,300
4,110,600
5,933,200
3,272,700
4,074,000
5,954,900

38,034,100
16,874,300
21,128,200
26,135,300
19,020,300
23,761,500
24,978,300
14,387,800
29,929,700
46,380,300
13,278,300
31,841,600
42,529,600
5,005,200
8,937,300
12,877,400
7,469,400
9,243,400
17,099,400
4,215,800
4,886,700
5,864,100
4,504,600
8,043,600
11,589,600
4,126,200
4,400,200
7,482,200
5,284,800
7,189,600
8,627,600
2,556,900
4,105,900
4,927,100
2,248,100
2,617,100
3,140,600
5,023,300
7,884,800
10,383,800
4,846,500
7,565,700
9,032,000
5,202,700
6,009,200
8,715,400
3,893,200
4,932,700
7,119,800
3,927,300
4,888,800
7,145,900

44,373,100
19,686,700
24,649,600
30,491,200
22,190,300
27,721,800
29,141,300
16,785,700
34,918,000
54,110,400
15,491,400
37,148,500
49,617,800
5,839,300
10,426,800
15,023,600
8,714,300
10,784,000
19,949,300
4,918,400
5,701,200
6,841,400
5,255,400
9,384,200
13,521,300
4,813,900
5,133,600
8,729,300
6,165,600
8,387,900
10,065,500
2,983,100
4,790,200
5,748,200
2,622,800
3,053,300
3,664,000
5,860,600
9,198,900
12,114,400
5,654,300
8,826,600
10,537,300
6,069,900
7,010,700
10,168,000
4,542,000
5,754,800
8,306,500
4,581,800
5,703,600
8,336,900

3,452,200 4,142,600 4,833,000

-379-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,238,300 5,085,900 5,933,600

8,281,300
2,884,300
6,641,900
8,397,500
56,083,300
63,468,700
71,803,000
29,761,400
41,439,600
68,431,000
9,037,700
18,287,900
19,593,400
15,454,600
19,465,600
30,058,000
7,542,200
13,662,600
39,436,700
2,859,300
5,728,000
8,665,600
2,835,700
3,831,100
5,294,100
4,672,000
5,318,400
7,425,900
4,258,600
5,927,800
11,059,300
4,554,300
7,640,400
9,039,400
4,473,800
5,344,900
7,191,000
3,727,600
5,238,200
6,622,900
3,805,600
4,557,300
5,980,500
2,296,300
3,063,700
3,224,900
5,360,200
6,078,800
6,713,300
4,787,400
6,633,400
8,016,900

9,937,600
3,461,200
7,970,200
10,077,000
67,300,000
76,162,400
86,163,600
35,713,600
49,727,600
82,117,200
10,845,300
21,945,500
23,512,100
18,545,600
23,358,700
36,069,500
9,050,700
16,395,200
47,324,100
3,431,100
6,873,600
10,398,700
3,402,900
4,597,300
6,352,900
5,606,400
6,382,000
8,911,100
5,110,300
7,113,400
13,271,200
5,465,200
9,168,500
10,847,200
5,368,500
6,413,900
8,629,200
4,473,100
6,285,900
7,947,500
4,566,700
5,468,700
7,176,600
2,755,600
3,676,400
3,869,900
6,432,300
7,294,600
8,056,000
5,744,900
7,960,100
9,620,300

11,593,800
4,038,100
9,298,600
11,756,400
78,516,600
88,856,200
100,524,300
41,665,900
58,015,500
95,803,400
12,652,800
25,603,100
27,430,800
21,636,500
27,251,800
42,081,100
10,559,100
19,127,700
55,211,400
4,003,000
8,019,200
12,131,900
3,970,000
5,363,600
7,411,700
6,540,800
7,445,700
10,396,300
5,962,000
8,298,900
15,483,100
6,376,000
10,696,600
12,655,100
6,263,300
7,482,800
10,067,400
5,218,600
7,333,500
9,272,100
5,327,800
6,380,200
8,372,700
3,214,900
4,289,100
4,514,900
7,504,300
8,510,400
9,398,700
6,702,300
9,286,800
11,223,700

2,887,100 3,464,500 4,041,900

4,651,000
6,490,200
8,193,300
10,615,000
12,441,200
8,532,300
11,201,800
19,973,000
3,544,100
4,609,500
9,132,100
3,997,000

5,581,200
7,788,200
9,831,900
12,738,000
14,929,400
10,238,700
13,442,200
23,967,600
4,252,900
5,531,400
10,958,600
4,796,400

6,511,400
9,086,200
11,470,600
14,861,000
17,417,700
11,945,200
15,682,600
27,962,100
4,961,700
6,453,300
12,785,000
5,595,800

-380-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,396,700
4,436,700
5,662,700
6,636,500
11,943,800
12,559,900
17,543,300
25,615,100
7,427,800

5,276,100
5,324,000
6,795,200
7,963,800
14,332,500
15,071,900
21,052,000
30,738,200
8,913,400

6,155,400
6,211,400
7,927,800
9,291,200
16,721,300
17,583,800
24,560,700
35,861,200
10,399,000

12,795,900
18,151,900
8,039,100
9,137,500
15,484,800
6,142,700
8,223,700
11,273,000
5,071,100
7,286,400
11,451,300
2,279,100
3,238,800
3,886,600
3,048,400
4,229,100
6,996,200

15,355,100
21,782,300
9,646,900
10,965,000
18,581,700
7,371,200
9,868,500
13,527,600
6,085,300
8,743,700
13,741,600
2,734,900
3,886,600
4,663,900
3,658,100
5,074,900
8,395,500

17,914,200
25,412,600
11,254,700
12,792,500
21,678,700
8,599,700
11,513,200
15,782,200
7,099,500
10,201,000
16,031,800
3,190,800
4,534,300
5,441,200
4,267,700
5,920,700
9,794,700

4,109,400 4,931,300 5,753,200

5,315,800 6,378,900 7,442,100
8,188,000
2,686,000
3,605,400
5,785,300
2,730,400
4,208,600
5,906,700
3,803,800
4,561,800
5,322,900
1,687,900
2,078,600
2,494,400
1,427,400
2,408,700
2,890,500
20,025,200
30,227,500
40,388,800
9,164,600
16,212,300
20,127,800
5,136,100
10,301,800
17,340,200
6,742,600
10,851,500
15,522,000
1,818,100
2,110,300
2,449,500
3,693,200
5,076,000
11,890,900
1,808,200
2,391,600
7,907,900

9,825,600
3,223,200
4,326,500
6,942,400
3,276,400
5,050,400
7,088,000
4,564,500
5,474,200
6,387,500
2,025,500
2,494,400
2,993,200
1,712,900
2,890,400
3,468,600
24,030,200
36,273,000
48,466,600
10,997,500
19,454,700
24,153,400
6,163,300
12,362,200
20,808,300
8,091,100
13,021,800
18,626,400
2,181,700
2,532,400
2,939,400
4,431,800
6,091,100
14,269,000
2,169,800
2,869,900
9,489,500

11,463,200
3,760,400
5,047,600
8,099,400
3,822,500
5,892,100
8,269,300
5,325,300
6,386,500
7,452,100
2,363,100
2,910,100
3,492,100
1,998,400
3,372,100
4,046,700
28,035,300
42,318,400
56,544,400
12,830,500
22,697,200
28,178,900
7,190,500
14,422,500
24,276,300
9,439,700
15,192,100
21,730,900
2,545,300
2,954,500
3,429,300
5,170,400
7,106,300
16,647,200
2,531,400
3,348,200
11,071,000

-381-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,459,200 2,951,100 3,442,900

2,890,300
4,253,100
3,037,200
4,562,000
6,430,600

3,468,300
5,103,700
3,644,600
5,474,400
7,716,800

4,046,400
5,954,300
4,252,100
6,386,800
9,002,900

10,736,200 12,883,400 15,030,600

15,260,000 18,312,000 21,364,000
21,435,700
9,809,900
16,092,800
26,521,000

25,722,800
11,771,900
19,311,300
31,825,200

30,010,000
13,733,900
22,529,900
37,129,400

24,016,300 28,819,600 33,622,900

28,090,600 33,708,700 39,326,800
34,766,800
11,931,100
15,328,000
18,907,600
7,809,200
12,252,800
16,135,400

41,720,200
14,317,300
18,393,600
22,689,100
9,371,100
14,703,300
19,362,500

48,673,500
16,703,600
21,459,200
26,470,600
10,932,900
17,153,900
22,589,600

8,479,300 10,175,200 11,871,000

11,359,300 13,631,200 15,903,100
23,140,000
19,584,900
46,826,800
101,001,000
12,749,300
16,792,200
41,868,600
9,016,800
14,610,900
20,892,300
4,452,200
7,895,800
11,273,700
5,500,300
9,127,700
14,991,600

27,768,000
23,501,900
56,192,100
121,201,200
15,299,100
20,150,700
50,242,300
10,820,200
17,533,100
25,070,800
5,342,700
9,475,000
13,528,400
6,600,400
10,953,200
17,990,000

32,396,000
27,418,800
65,557,500
141,401,400
17,849,000
23,509,100
58,616,000
12,623,600
20,455,300
29,249,300
6,233,100
11,054,100
15,783,200
7,700,400
12,778,800
20,988,300

8,239,900 9,887,900 11,535,900

10,359,500 12,431,400 14,503,300
16,133,300
15,738,100
17,311,900
19,819,800
8,946,400
10,624,700
23,914,000
3,057,000
4,558,900
8,625,500
3,809,300
8,351,600
12,448,500
3,040,600

19,359,900
18,885,700
20,774,300
23,783,800
10,735,700
12,749,700
28,696,800
3,668,300
5,470,700
10,350,700
4,571,100
10,021,900
14,938,200
3,648,800

22,586,600
22,033,300
24,236,700
27,747,800
12,525,000
14,874,600
33,479,600
4,279,700
6,382,500
12,075,800
5,333,000
11,692,300
17,427,800
4,256,900

-382-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,057,400 6,068,900 7,080,400

6,974,000 8,368,900 9,763,700
5,063,000 6,075,600 7,088,200
7,606,900 9,128,300 10,649,700
14,840,900
5,774,100
7,121,500
10,701,600
3,529,800
4,563,800
10,356,600
2,931,400
4,839,400
8,129,900
3,804,500
5,321,100
7,430,500
2,875,600
4,333,700
5,218,000

17,809,100
6,929,000
8,545,900
12,841,900
4,235,700
5,476,600
12,428,000
3,517,700
5,807,300
9,755,900
4,565,500
6,385,300
8,916,600
3,450,800
5,200,500
6,261,600

20,777,200
8,083,800
9,970,200
14,982,300
4,941,700
6,389,300
14,499,300
4,103,900
6,775,200
11,381,900
5,326,400
7,449,500
10,402,700
4,025,900
6,067,200
7,305,200

3,091,600 3,709,900 4,328,200

5,051,200 6,061,400 7,071,700
9,865,300
3,025,000
4,429,600
4,950,600

11,838,400
3,630,000
5,315,500
5,940,700

13,811,400
4,235,000
6,201,400
6,930,800

3,045,900 3,655,100 4,264,300

3,809,600 4,571,500 5,333,400
8,541,000
180,763,500
180,763,500
180,763,500
8,785,900
13,892,700
21,658,700
4,477,900
9,190,700
19,944,300
10,093,200
14,124,900
19,173,100
8,959,900
13,554,600
15,600,100
8,295,500
11,265,100
13,111,100
3,418,700
4,262,900
6,270,100
2,705,600
4,585,200
5,704,900
2,544,800
4,339,100
5,222,800
3,525,800
4,252,500
6,718,200

10,249,200
216,916,200
216,916,200
216,916,200
10,543,100
16,671,300
25,990,500
5,373,500
11,028,900
23,933,100
12,111,800
16,949,800
23,007,700
10,751,900
16,265,500
18,720,100
9,954,600
13,518,200
15,733,400
4,102,500
5,115,500
7,524,100
3,246,700
5,502,200
6,845,900
3,053,700
5,207,000
6,267,400
4,230,900
5,103,000
8,061,800

11,957,400
253,068,900
253,068,900
253,068,900
12,300,300
19,449,800
30,322,200
6,269,100
12,867,000
27,922,000
14,130,500
19,774,800
26,842,300
12,543,900
18,976,500
21,840,100
11,613,700
15,771,200
18,355,600
4,786,200
5,968,000
8,778,100
3,787,800
6,419,300
7,986,900
3,562,700
6,074,800
7,312,000
4,936,100
5,953,500
9,405,500

2,635,800 3,162,900 3,690,100

-383-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,740,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
5,995,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,113,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,983,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,545,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,812,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,442,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,468,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,899,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,310,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
8,894,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,544,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,939,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,051,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,588,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,109,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,906,600
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,645,700
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,947,800
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,337,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
56,072,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
69,380,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
81,433,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
87,609,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
100,497,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
114,825,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,674,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
17,897,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,050,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
36,557,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
47,259,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
67,758,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
19,851,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
31,034,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
41,301,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,431,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,227,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,172,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,260,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
14,749,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,538,900

TarifKelas2

TarifKelas1

4,488,000 5,236,000
7,194,300
3,736,600
4,779,800
5,454,600
4,575,400
6,530,600
8,961,600
5,879,500
6,372,900
10,673,700
4,253,100
4,726,800
6,062,100

8,393,400
4,359,400
5,576,500
6,363,700
5,338,000
7,619,100
10,455,200
6,859,500
7,435,100
12,452,600
4,961,900
5,514,600
7,072,400

3,106,400 3,624,200
3,730,800 4,352,600
4,687,900
1,974,900
2,337,400
2,804,900

5,469,200
2,304,000
2,726,900
3,272,400

67,286,400 78,500,800
83,256,900 97,133,000
97,720,200 114,006,800
105,131,600 122,653,500
120,596,700 140,696,200
137,790,400 160,755,500
15,209,900 17,744,800
21,476,800 25,056,200
30,061,000 35,071,200
43,869,400 51,181,000
56,711,400 66,163,300
81,309,900 94,861,600
23,821,200 27,791,500
37,240,900 43,447,700
49,561,800 57,822,100
6,517,200 7,603,400
18,272,600 21,318,100
24,206,700 28,241,200
6,312,500 7,364,600
17,698,900 20,648,700
23,446,700 27,354,500

-384-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,355,600 5,226,700 6,097,800

6,180,300 7,416,400 8,652,400
10,007,300 12,008,800 14,010,200

10,562,400
14,914,400
20,875,700
9,978,700
11,472,600
16,058,200
5,657,100
8,825,100
13,710,100

12,674,900
17,897,300
25,050,800
11,974,400
13,767,200
19,269,900
6,788,500
10,590,100
16,452,100

14,787,400
20,880,200
29,226,000
13,970,100
16,061,700
22,481,500
7,920,000
12,355,100
19,194,100

3,770,400 4,524,500 5,278,500

7,675,000 9,210,000 10,745,000
13,812,800
2,827,800
5,662,900
6,644,400

16,575,400
3,393,400
6,795,400
7,973,200

19,338,000
3,959,000
7,928,000
9,302,100

2,559,200 3,071,100 3,582,900

4,918,000 5,901,600 6,885,100
12,034,900
3,771,400
6,788,500
9,552,700

14,441,900
4,525,700
8,146,200
11,463,200

16,848,800
5,280,000
9,504,000
13,373,700

2,798,900 3,358,700 3,918,500

3,448,700 4,138,400 4,828,200
4,720,900
1,693,700
2,483,700
4,244,900
2,057,800
2,738,800
4,747,800
3,038,800
5,391,100
8,750,300

5,665,100
2,032,500
2,980,400
5,093,900
2,469,300
3,286,600
5,697,400
3,646,500
6,469,300
10,500,400

6,609,300
2,371,200
3,477,200
5,942,900
2,880,900
3,834,400
6,646,900
4,254,300
7,547,500
12,250,500

1,537,800 1,845,400 2,153,000

3,266,500 3,919,800 4,573,100
6,194,400 7,433,300 8,672,200
1,028,500 1,234,200 1,439,900
1,941,000
2,513,900
5,325,900
6,982,800
9,997,900

2,329,200
3,016,700
6,391,000
8,379,300
11,997,400

2,717,400
3,519,500
7,456,200
9,775,900
13,997,000

2,567,000 3,080,400 3,593,800

-385-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,809,700 4,571,600 5,333,500

4,582,000
1,770,600
2,378,200
4,326,300

5,498,400
2,124,800
2,853,800
5,191,500

6,414,800
2,478,900
3,329,400
6,056,800

768,000 921,600 1,075,300

1,463,800 1,756,500 2,049,300
2,128,000 2,553,500 2,979,100
1,048,200 1,257,900 1,467,500
1,649,600 1,979,500 2,309,400
2,657,000
1,727,000
2,573,200
3,948,000
5,612,600
8,713,000
23,013,400
8,683,000
11,007,000
16,327,100
6,784,800
10,404,100
15,281,500
6,789,500
7,910,800
13,113,600
4,206,200
5,162,000
6,116,900
4,024,200
5,721,200
7,374,400

3,188,400
2,072,400
3,087,900
4,737,600
6,735,200
10,455,600
27,616,000
10,419,600
13,208,400
19,592,600
8,141,800
12,485,000
18,337,800
8,147,400
9,493,000
15,736,400
5,047,400
6,194,400
7,340,300
4,829,000
6,865,400
8,849,200

3,719,800
2,417,700
3,602,500
5,527,100
7,857,700
12,198,200
32,218,700
12,156,200
15,409,800
22,858,000
9,498,700
14,565,800
21,394,100
9,505,300
11,075,100
18,359,100
5,888,600
7,226,800
8,563,700
5,633,800
8,009,700
10,324,100

6,385,600 7,662,800 8,939,900

9,503,600 11,404,300 13,305,000
23,665,600
5,476,400
7,425,700
14,085,600
3,941,000
8,751,500
13,436,300
1,491,000
2,168,400
2,281,200
2,614,600
3,041,400
4,067,500

28,398,700
6,571,600
8,910,900
16,902,800
4,729,200
10,501,800
16,123,500
1,789,200
2,602,100
2,737,500
3,137,600
3,649,600
4,881,000

33,131,800
7,666,900
10,396,000
19,719,900
5,517,400
12,252,100
18,810,800
2,087,400
3,035,800
3,193,700
3,660,500
4,257,900
5,694,500

2,042,800 2,451,400 2,859,900

2,408,300 2,889,900 3,371,600
2,880,400
3,805,000
4,556,300
7,651,500

3,456,500
4,566,000
5,467,600
9,181,800

4,032,600
5,326,900
6,378,900
10,712,100

3,055,300 3,666,300 4,277,400

-386-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,806,500 4,567,800 5,329,100

5,327,200
5,137,500
10,265,600
12,589,400
9,480,700
10,825,800
16,953,700
8,913,700
12,548,800
15,428,600
4,793,300
9,158,400
13,937,400
9,117,600
13,247,600
16,542,100
1,513,800
1,670,500
1,847,900
4,545,500
7,550,300
12,447,800
3,809,800
5,111,700
7,059,000

6,392,700
6,165,000
12,318,800
15,107,200
11,376,800
12,991,000
20,344,400
10,696,400
15,058,600
18,514,300
5,752,000
10,990,100
16,724,800
10,941,200
15,897,200
19,850,500
1,816,600
2,004,600
2,217,500
5,454,600
9,060,400
14,937,400
4,571,700
6,134,000
8,470,700

7,458,100
7,192,500
14,371,900
17,625,100
13,273,000
15,156,200
23,735,200
12,479,200
17,568,300
21,600,000
6,710,600
12,821,800
19,512,300
12,764,700
18,546,700
23,158,900
2,119,300
2,338,700
2,587,000
6,363,700
10,570,400
17,426,900
5,333,700
7,156,400
9,882,500

10,705,200 12,846,200 14,987,300

12,446,000 14,935,200 17,424,400
18,309,400
2,270,700
2,505,700
2,771,800
2,373,400
2,619,000
2,897,200
2,553,300
3,187,000
5,474,100
2,545,800
2,763,900
3,712,700
8,525,800
10,653,100
12,349,600
4,812,900
7,676,600
19,417,500
3,697,000
5,316,300
10,506,000
3,261,300
4,951,200
6,026,500

21,971,200
2,724,900
3,006,900
3,326,200
2,848,100
3,142,900
3,476,600
3,064,000
3,824,400
6,568,900
3,055,000
3,316,700
4,455,200
10,231,000
12,783,700
14,819,600
5,775,500
9,211,900
23,301,000
4,436,400
6,379,500
12,607,200
3,913,600
5,941,400
7,231,800

25,633,100
3,179,000
3,508,000
3,880,600
3,322,800
3,666,700
4,056,100
3,574,600
4,461,700
7,663,700
3,564,200
3,869,500
5,197,700
11,936,100
14,914,300
17,289,500
6,738,100
10,747,300
27,184,500
5,175,900
7,442,800
14,708,400
4,565,900
6,931,700
8,437,100

2,898,300 3,477,900 4,057,600

3,979,100 4,775,000 5,570,800
4,471,600
1,283,100
1,752,800
2,179,700
1,714,800
2,104,200
2,611,300

5,365,900
1,539,800
2,103,400
2,615,700
2,057,700
2,525,000
3,133,500

6,260,300
1,796,400
2,454,000
3,051,600
2,400,700
2,945,800
3,655,800

-387-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,630,800
1,811,100
2,507,600
2,236,900
2,991,300
4,054,200
1,601,100
2,890,800
4,274,000
2,954,000
3,921,100
5,570,300
2,691,300
3,232,400
4,443,100

1,956,900
2,173,300
3,009,100
2,684,300
3,589,500
4,865,000
1,921,300
3,468,900
5,128,700
3,544,800
4,705,300
6,684,300
3,229,600
3,878,900
5,331,700

2,283,100
2,535,600
3,510,600
3,131,600
4,187,800
5,675,800
2,241,500
4,047,100
5,983,500
4,135,700
5,489,500
7,798,400
3,767,800
4,525,300
6,220,300

1,936,100 2,323,300 2,710,500

4,062,600 4,875,200 5,687,700
6,253,800 7,504,600 8,755,400

-388-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,693,400
4,601,400
6,204,100
3,499,900
4,981,400
6,894,700
2,804,500
3,492,600
3,842,800
2,115,000
2,699,400
3,239,300
2,295,900
2,787,000
3,344,400
15,373,400
19,145,000
21,628,400
42,048,100
46,390,100
102,256,300
6,796,800
15,086,000
29,781,800
7,430,600
9,927,300
12,825,900
7,480,000
8,319,100
13,014,200
5,957,900
9,803,000
12,684,200
8,186,400
9,104,700
14,243,300
2,456,900
3,921,900
5,410,400
5,180,000
7,252,100
8,785,800
4,683,300
6,875,100
10,228,700
4,467,500
5,204,500
7,169,600
4,462,700
5,206,300
6,974,000
4,256,500
8,167,200
13,983,400
4,705,000
6,295,900
9,979,500
3,132,700
6,361,100
16,337,000
2,355,200
4,432,500
6,000,000
3,913,200
5,659,200
8,432,100
23,406,100
35,649,200
56,765,700
6,525,800
16,163,600

3,232,000
5,521,600
7,444,900
4,199,900
5,977,700
8,273,600
3,365,400
4,191,100
4,611,400
2,538,100
3,239,300
3,887,200
2,755,100
3,344,300
4,013,300
18,448,100
22,974,000
25,954,100
50,457,700
55,668,100
122,707,600
8,156,200
18,103,200
35,738,200
8,916,700
11,912,800
15,391,100
8,976,000
9,982,900
15,617,100
7,149,500
11,763,600
15,221,000
9,823,700
10,925,600
17,091,900
2,948,200
4,706,300
6,492,400
6,216,000
8,702,500
10,543,000
5,620,000
8,250,100
12,274,400
5,361,000
6,245,300
8,603,500
5,355,300
6,247,600
8,368,800
5,107,800
9,800,700
16,780,000
5,646,000
7,555,100
11,975,400
3,759,300
7,633,300
19,604,400
2,826,200
5,318,900
7,200,100
4,695,900
6,791,100
10,118,600
28,087,400
42,779,000
68,118,900
7,831,000
19,396,400

3,770,700
6,441,900
8,685,800
4,899,900
6,974,000
9,652,600
3,926,300
4,889,600
5,379,900
2,961,100
3,779,200
4,535,100
3,214,300
3,901,700
4,682,200
21,522,700
26,803,000
30,279,800
58,867,300
64,946,200
143,158,800
9,515,600
21,120,400
41,694,500
10,402,800
13,898,300
17,956,300
10,472,000
11,646,700
18,219,900
8,341,000
13,724,200
17,757,900
11,460,900
12,746,600
19,940,600
3,439,600
5,490,600
7,574,500
7,252,000
10,152,900
12,300,100
6,556,700
9,625,200
14,320,100
6,254,500
7,286,200
10,037,400
6,247,800
7,288,900
9,763,600
5,959,100
11,434,100
19,576,700
6,587,000
8,814,300
13,971,300
4,385,800
8,905,500
22,871,900
3,297,200
6,205,400
8,400,100
5,478,500
7,922,900
11,805,000
32,768,600
49,908,900
79,472,000
9,136,200
22,629,100

-389-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,654,900 25,985,900 30,316,900

5,487,400 6,584,900 7,682,400
15,122,600 18,147,100 21,171,600
23,988,800
2,705,200
4,439,400
6,984,300
4,295,900
7,719,600
10,932,800
3,703,700
5,137,100
7,888,200

28,786,600
3,246,200
5,327,300
8,381,200
5,155,100
9,263,500
13,119,400
4,444,400
6,164,500
9,465,800

33,584,400
3,787,200
6,215,200
9,778,000
6,014,300
10,807,400
15,305,900
5,185,100
7,191,900
11,043,500

3,174,000 3,808,800 4,443,500

4,492,200 5,390,700 6,289,100
5,745,700 6,894,800 8,044,000
3,404,200 4,085,100 4,765,900
5,573,500 6,688,300 7,803,000
6,817,000
7,464,500
10,190,100
24,569,500
7,760,600
10,772,700
20,353,200

8,180,400
8,957,400
12,228,200
29,483,300
9,312,800
12,927,200
24,423,800

9,543,800
10,450,300
14,266,200
34,397,200
10,864,900
15,081,800
28,494,400

7,987,000 9,584,400 11,181,700

10,750,200
15,274,200
3,722,000
5,200,800
6,654,900
3,139,800
4,935,000
6,687,300
3,607,600
6,247,500
7,405,600
3,928,600
5,754,600
7,755,100
4,106,500
4,719,500
5,663,500
4,170,200
4,858,700
6,230,700
2,217,400
3,152,400
6,848,400
3,359,200
4,432,500
5,738,500
1,916,600
2,458,300
3,307,800
3,052,300
4,411,800
5,825,000

12,900,300
18,329,100
4,466,400
6,241,000
7,985,900
3,767,800
5,922,000
8,024,700
4,329,100
7,497,000
8,886,700
4,714,300
6,905,600
9,306,100
4,927,800
5,663,400
6,796,100
5,004,200
5,830,500
7,476,800
2,660,800
3,782,900
8,218,100
4,031,000
5,319,000
6,886,200
2,299,900
2,949,900
3,969,400
3,662,700
5,294,200
6,990,000

15,050,300
21,383,900
5,210,800
7,281,200
9,316,900
4,395,800
6,909,000
9,362,200
5,050,600
8,746,500
10,367,800
5,500,000
8,056,500
10,857,200
5,749,100
6,607,300
7,928,800
5,838,300
6,802,200
8,722,900
3,104,300
4,413,400
9,587,800
4,702,900
6,205,600
8,033,900
2,683,200
3,441,600
4,631,000
4,273,200
6,176,600
8,155,000

-390-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,005,500 7,206,600 8,407,700

6,982,400 8,378,900 9,775,400
9,320,300
1,375,700
4,032,100
4,301,800
5,218,400
5,741,700
8,851,200
3,988,000
5,106,900
6,358,000
18,051,200
25,889,800
39,301,100
18,482,400
21,761,100
23,976,200
12,558,700
22,960,300
38,092,800
5,243,700
10,133,600
13,810,100
1,581,900
4,248,100
9,585,600
9,360,700
15,238,600
23,386,000
11,910,400
24,869,400
33,880,600
4,501,100
5,501,900
7,783,100
4,857,700
6,452,900
9,481,500
5,389,100
6,602,600
9,589,400
3,140,200
5,475,900
6,494,500
5,326,900
7,342,000
9,215,100

11,184,400
1,650,900
4,838,500
5,162,200
6,262,000
6,890,000
10,621,500
4,785,600
6,128,300
7,629,600
21,661,400
31,067,700
47,161,300
22,178,900
26,113,400
28,771,400
15,070,400
27,552,300
45,711,300
6,292,400
12,160,300
16,572,100
1,898,200
5,097,700
11,502,800
11,232,800
18,286,300
28,063,200
14,292,500
29,843,200
40,656,700
5,401,400
6,602,300
9,339,700
5,829,300
7,743,500
11,377,800
6,466,900
7,923,100
11,507,300
3,768,200
6,571,000
7,793,400
6,392,300
8,810,400
11,058,100

13,048,400
1,926,000
5,644,900
6,022,600
7,305,700
8,038,400
12,391,700
5,583,300
7,149,600
8,901,200
25,271,700
36,245,700
55,021,500
25,875,400
30,465,600
33,566,700
17,582,200
32,144,400
53,329,900
7,341,200
14,187,000
19,334,100
2,214,600
5,947,400
13,419,900
13,105,000
21,334,000
32,740,400
16,674,600
34,817,100
47,432,800
6,301,600
7,702,700
10,896,300
6,800,800
9,034,000
13,274,100
7,544,700
9,243,600
13,425,200
4,396,200
7,666,200
9,092,300
7,457,700
10,278,800
12,901,100

4,352,600 5,223,100 6,093,600

5,194,600 6,233,500 7,272,400
7,331,700
3,588,100
4,763,700
6,783,900
4,779,100
6,266,500
8,117,700
4,706,700
6,291,400
7,039,600

8,798,100
4,305,700
5,716,500
8,140,700
5,735,000
7,519,800
9,741,200
5,648,100
7,549,700
8,447,500

10,264,400
5,023,400
6,669,200
9,497,500
6,690,800
8,773,100
11,364,700
6,589,400
8,808,000
9,855,500

3,926,900 4,712,300 5,497,700

6,637,400 7,964,900 9,292,400

-391-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,714,600
2,747,100
3,883,500
6,414,600
2,860,600
4,841,700
5,866,100
2,822,100
3,605,800
4,213,200
2,816,000
3,533,100
5,030,300
3,233,600
4,040,000
6,730,400
2,680,200
3,389,400
4,491,600
3,811,900
4,571,500
6,630,800
10,819,600
11,957,400
16,261,200
7,921,000
9,841,000
13,783,800
3,628,500
4,923,100
9,676,600
3,131,400
3,572,000
5,114,900
3,692,000
4,547,700
7,621,100
49,589,800
50,680,700
79,998,900
27,512,200
35,490,400
43,744,100
15,891,100
22,028,400
28,820,300
24,687,700
38,963,900
62,244,500

10,457,600
3,296,500
4,660,200
7,697,500
3,432,800
5,810,000
7,039,300
3,386,500
4,327,000
5,055,900
3,379,200
4,239,800
6,036,400
3,880,400
4,848,000
8,076,500
3,216,200
4,067,300
5,389,900
4,574,200
5,485,800
7,956,900
12,983,500
14,348,900
19,513,500
9,505,200
11,809,200
16,540,500
4,354,200
5,907,700
11,611,900
3,757,700
4,286,400
6,137,900
4,430,400
5,457,200
9,145,300
59,507,800
60,816,900
95,998,700
33,014,700
42,588,500
52,493,000
19,069,400
26,434,100
34,584,400
29,625,200
46,756,600
74,693,400

12,200,500
3,845,900
5,436,900
8,980,500
4,004,900
6,778,300
8,212,500
3,951,000
5,048,100
5,898,500
3,942,400
4,946,400
7,042,500
4,527,100
5,655,900
9,422,600
3,752,300
4,745,200
6,288,300
5,336,600
6,400,200
9,283,100
15,147,500
16,740,400
22,765,700
11,089,300
13,777,400
19,297,300
5,079,900
6,892,300
13,547,200
4,384,000
5,000,800
7,160,800
5,168,800
6,366,700
10,669,500
69,425,700
70,953,000
111,998,400
38,517,100
49,686,600
61,241,800
22,247,600
30,839,800
40,348,500
34,562,800
54,549,400
87,142,300

58,055,700 69,666,800 81,278,000

70,956,900 85,148,300 99,339,700
96,759,500
23,353,700
33,829,800
40,365,200
51,605,100
64,506,300
96,759,500

116,111,400
28,024,500
40,595,800
48,438,200
61,926,100
77,407,600
116,111,400

135,463,300
32,695,200
47,361,700
56,511,300
72,247,100
90,308,800
135,463,300

4,444,600 5,333,500 6,222,400

4,941,900 5,930,300 6,918,700
6,576,200 7,891,500 9,206,700
12,793,700 15,352,400 17,911,100
20,267,800 24,321,300 28,374,900

-392-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

26,665,300
12,409,700
16,526,000
20,381,100
25,399,500
31,567,900
41,364,800
4,825,200
6,738,300
12,975,200

31,998,400
14,891,600
19,831,200
24,457,400
30,479,500
37,881,500
49,637,800
5,790,200
8,085,900
15,570,300

37,331,400
17,373,500
23,136,400
28,533,600
35,559,400
44,195,000
57,910,800
6,755,300
9,433,600
18,165,300

12,133,400 14,560,000 16,986,700

28,302,000 33,962,400 39,622,800
32,645,900
14,483,800
18,135,100
22,432,800
16,325,700
20,395,300
21,439,700
12,349,500
25,689,700
39,809,800
11,397,200
27,330,700
36,504,500
4,296,100
7,671,200
11,053,100
6,411,200
7,933,900
14,677,000
3,618,500
4,194,500
5,033,300
3,866,500
6,904,100
9,947,800
3,541,700
3,776,900
6,422,200
4,536,100
6,171,100
7,405,300
2,194,700
3,524,200
4,229,100
1,929,600
2,246,400
2,695,600
4,311,700
6,767,800
8,912,700
4,159,900
6,493,900
7,752,500
4,465,700
5,157,900
7,480,700
3,341,600
4,233,900
6,111,200
3,370,900
4,196,300
6,133,600

39,175,100
17,380,600
21,762,100
26,919,400
19,590,900
24,474,400
25,727,600
14,819,400
30,827,600
47,771,700
13,676,700
32,796,800
43,805,400
5,155,300
9,205,400
13,263,700
7,693,500
9,520,700
17,612,400
4,342,300
5,033,300
6,040,000
4,639,800
8,284,900
11,937,300
4,250,000
4,532,200
7,706,700
5,443,400
7,405,300
8,886,400
2,633,600
4,229,100
5,074,900
2,315,500
2,695,700
3,234,800
5,174,000
8,121,300
10,695,300
4,991,900
7,792,700
9,303,000
5,358,800
6,189,500
8,976,900
4,010,000
5,080,700
7,333,400
4,045,100
5,035,500
7,360,300

45,704,300
20,277,300
25,389,100
31,405,900
22,856,000
28,553,500
30,015,600
17,289,300
35,965,600
55,733,700
15,956,100
38,263,000
51,106,400
6,014,500
10,739,700
15,474,300
8,975,700
11,107,500
20,547,700
5,066,000
5,872,200
7,046,700
5,413,100
9,665,700
13,926,900
4,958,400
5,287,600
8,991,100
6,350,600
8,639,500
10,367,500
3,072,600
4,933,900
5,920,700
2,701,500
3,144,900
3,773,900
6,036,400
9,474,900
12,477,800
5,823,900
9,091,400
10,853,400
6,252,000
7,221,000
10,473,000
4,678,300
5,927,500
8,555,600
4,719,300
5,874,800
8,587,000

3,555,700 4,266,900 4,978,000

-393-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,365,400 5,238,500 6,111,600

8,529,800
2,970,900
6,841,100
8,649,400
57,765,800
65,372,800
73,957,100
30,654,200
42,682,800
70,483,900
9,308,900
18,836,500
20,181,300
15,918,300
20,049,500
30,959,700
7,768,500
14,072,500
40,619,800
2,945,100
5,899,800
8,925,600
2,920,800
3,946,100
5,452,900
4,812,100
5,477,900
7,648,700
4,386,300
6,105,600
11,391,100
4,690,900
7,869,600
9,310,500
4,608,000
5,505,200
7,406,800
3,839,400
5,395,400
6,821,600
3,919,700
4,694,000
6,159,900
2,365,200
3,155,600
3,321,600
5,521,000
6,261,200
6,914,700
4,931,000
6,832,400
8,257,400

10,235,700
3,565,000
8,209,400
10,379,300
69,319,000
78,447,300
88,748,600
36,785,100
51,219,400
84,580,700
11,170,600
22,603,800
24,217,500
19,101,900
24,059,400
37,151,600
9,322,200
16,887,000
48,743,800
3,534,100
7,079,800
10,710,700
3,505,000
4,735,300
6,543,400
5,774,600
6,573,500
9,178,400
5,263,600
7,326,800
13,669,300
5,629,100
9,443,500
11,172,700
5,529,600
6,606,300
8,888,100
4,607,300
6,474,400
8,185,900
4,703,700
5,632,800
7,391,900
2,838,300
3,786,700
3,986,000
6,625,200
7,513,400
8,297,700
5,917,200
8,198,900
9,908,900

11,941,700
4,159,200
9,577,600
12,109,100
80,872,100
91,521,900
103,540,000
42,915,900
59,755,900
98,677,500
13,032,400
26,371,200
28,253,800
22,285,600
28,069,300
43,343,600
10,875,900
19,701,500
56,867,800
4,123,100
8,259,800
12,495,800
4,089,100
5,524,500
7,634,000
6,737,000
7,669,100
10,708,200
6,140,900
8,547,900
15,947,600
6,567,300
11,017,500
13,034,800
6,451,200
7,707,300
10,369,500
5,375,200
7,553,500
9,550,300
5,487,600
6,571,600
8,623,900
3,311,300
4,417,800
4,650,300
7,729,500
8,765,700
9,680,600
6,903,400
9,565,400
11,560,400

2,973,700 3,568,400 4,163,200

4,790,600
6,684,900
8,439,100
10,933,500
12,814,400
8,788,200
11,537,900
20,572,100
3,650,400
4,747,800
9,406,100
4,116,900

5,748,700
8,021,800
10,126,900
13,120,200
15,377,300
10,545,900
13,845,500
24,686,600
4,380,500
5,697,400
11,287,300
4,940,300

6,706,800
9,358,800
11,814,700
15,306,900
17,940,200
12,303,500
16,153,100
28,801,000
5,110,600
6,646,900
13,168,500
5,763,700

-394-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,528,600
4,569,800
5,832,600
6,835,600
12,302,100
12,936,700
18,069,600
26,383,600
7,650,700

5,434,400
5,483,800
6,999,100
8,202,800
14,762,500
15,524,000
21,683,600
31,660,300
9,180,800

6,340,100
6,397,700
8,165,600
9,569,900
17,222,900
18,111,300
25,297,500
36,937,000
10,710,900

13,179,800
18,696,400
8,280,300
9,411,600
15,949,300
6,327,000
8,470,500
11,611,200
5,223,200
7,505,000
11,794,900
2,347,500
3,336,000
4,003,200
3,139,800
4,355,900
7,206,100

15,815,700
22,435,700
9,936,300
11,294,000
19,139,200
7,592,300
10,164,500
13,933,400
6,267,900
9,006,000
14,153,800
2,817,000
4,003,200
4,803,800
3,767,800
5,227,100
8,647,300

18,451,700
26,175,000
11,592,400
13,176,300
22,329,100
8,857,700
11,858,600
16,255,700
7,312,500
10,507,000
16,512,800
3,286,500
4,670,400
5,604,500
4,395,800
6,098,300
10,088,600

4,232,700 5,079,200 5,925,800

5,475,300 6,570,300 7,665,400
8,433,600
2,766,500
3,713,600
5,958,900
2,812,300
4,334,900
6,083,900
3,917,900
4,698,700
5,482,600
1,738,500
2,141,000
2,569,200
1,470,200
2,480,900
2,977,200
20,625,900
31,134,300
41,600,500
9,439,600
16,698,600
20,731,600
5,290,100
10,610,800
17,860,400
6,944,900
11,177,100
15,987,700
1,872,600
2,173,600
2,523,000
3,804,000
5,228,200
12,247,600
1,862,400
2,463,300
8,145,100

10,120,400
3,319,900
4,456,300
7,150,700
3,374,700
5,201,900
7,300,600
4,701,500
5,638,400
6,579,100
2,086,300
2,569,200
3,083,000
1,764,300
2,977,100
3,572,600
24,751,100
37,361,100
49,920,600
11,327,500
20,038,400
24,878,000
6,348,200
12,733,000
21,432,500
8,333,900
13,412,500
19,185,200
2,247,200
2,608,400
3,027,600
4,564,800
6,273,900
14,697,100
2,234,900
2,956,000
9,774,100

11,807,100
3,873,200
5,199,100
8,342,400
3,937,200
6,068,900
8,517,400
5,485,100
6,578,100
7,675,700
2,434,000
2,997,400
3,596,900
2,058,300
3,473,300
4,168,100
28,876,300
43,588,000
58,240,700
13,215,400
23,378,100
29,024,300
7,406,200
14,855,200
25,004,600
9,722,900
15,647,900
22,382,800
2,621,700
3,043,100
3,532,200
5,325,600
7,319,500
17,146,600
2,607,400
3,448,600
11,403,200

-395-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,533,000 3,039,600 3,546,200

2,977,000
4,380,700
3,128,300
4,698,800
6,623,600

3,572,400
5,256,800
3,754,000
5,638,600
7,948,300

4,167,800
6,133,000
4,379,600
6,578,400
9,273,000

11,058,300 13,269,900 15,481,600

15,717,800 18,861,300 22,004,900
22,078,800
10,104,200
16,575,600
27,316,700

26,494,500
12,125,000
19,890,700
32,780,000

30,910,300
14,145,900
23,205,800
38,243,300

24,736,800 29,684,200 34,631,500

28,933,300 34,720,000 40,506,600
35,809,800
12,289,100
15,787,900
19,474,800
8,043,500
12,620,400
16,619,500

42,971,800
14,746,900
18,945,400
23,369,800
9,652,200
15,144,400
19,943,400

50,133,700
17,204,700
22,103,000
27,264,700
11,260,900
17,668,500
23,267,300

8,733,700 10,480,400 12,227,100

11,700,100 14,040,100 16,380,200
23,834,200
20,172,400
48,231,600
104,031,000
13,131,700
17,296,000
43,124,700
9,287,300
15,049,300
21,519,100
4,585,800
8,132,700
11,611,900
5,665,300
9,401,500
15,441,400

28,601,100
24,206,900
57,877,900
124,837,200
15,758,100
20,755,200
51,749,600
11,144,800
18,059,100
25,822,900
5,502,900
9,759,200
13,934,300
6,798,400
11,281,800
18,529,700

33,367,900
28,241,400
67,524,200
145,643,400
18,384,400
24,214,400
60,374,500
13,002,300
21,069,000
30,126,800
6,420,100
11,385,800
16,256,700
7,931,400
13,162,100
21,617,900

8,487,100 10,184,500 11,882,000

10,670,300 12,804,300 14,938,400
16,617,200
16,210,200
17,831,300
20,414,400
9,214,800
10,943,500
24,631,400
3,148,700
4,695,700
8,884,300
3,923,500
8,602,200
12,821,900
3,131,900

19,940,700
19,452,300
21,397,500
24,497,300
11,057,800
13,132,200
29,557,700
3,778,400
5,634,900
10,661,200
4,708,200
10,322,600
15,386,300
3,758,200

23,264,100
22,694,300
24,963,800
28,580,200
12,900,800
15,320,900
34,484,000
4,408,100
6,574,000
12,438,000
5,492,900
12,043,000
17,950,700
4,384,600

-396-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,209,100 6,251,000 7,292,800

7,183,300 8,619,900 10,056,600
5,214,900 6,257,800 7,300,800
7,835,100 9,402,100 10,969,100
15,286,100
5,947,400
7,335,200
11,022,700
3,635,700
4,700,700
10,667,300
3,019,300
4,984,600
8,373,800
3,918,700
5,480,700
7,653,500
2,961,900
4,463,700
5,374,500

18,343,300
7,136,800
8,802,200
13,227,200
4,362,800
5,640,900
12,800,800
3,623,200
5,981,600
10,048,600
4,702,400
6,576,900
9,184,100
3,554,300
5,356,500
6,449,400

21,400,600
8,326,300
10,269,300
15,431,700
5,090,000
6,581,000
14,934,300
4,227,100
6,978,500
11,723,400
5,486,100
7,673,000
10,714,800
4,146,700
6,249,200
7,524,300

3,184,300 3,821,200 4,458,100

5,202,700 6,243,300 7,283,800
10,161,300
3,115,700
4,562,500
5,099,100

12,193,500
3,738,900
5,475,000
6,118,900

14,225,800
4,362,000
6,387,500
7,138,800

3,137,300 3,764,800 4,392,200

3,923,900 4,708,700 5,493,400
8,797,300
186,186,400
186,186,400
186,186,400
9,049,500
14,309,500
22,308,500
4,612,200
9,466,500
20,542,600
10,396,000
14,548,600
19,748,300
9,228,700
13,961,300
16,068,100
8,544,400
11,603,100
13,504,500
3,521,300
4,390,800
6,458,200
2,786,800
4,722,700
5,876,100
2,621,100
4,469,300
5,379,500
3,631,500
4,380,100
6,919,700

10,556,700
223,423,700
223,423,700
223,423,700
10,859,400
17,171,400
26,770,200
5,534,700
11,359,800
24,651,100
12,475,200
17,458,300
23,697,900
11,074,500
16,753,500
19,281,700
10,253,300
13,923,700
16,205,400
4,225,500
5,268,900
7,749,800
3,344,100
5,667,300
7,051,300
3,145,300
5,363,200
6,455,400
4,357,900
5,256,100
8,303,700

12,316,200
260,660,900
260,660,900
260,660,900
12,669,300
20,033,300
31,231,900
6,457,100
13,253,100
28,759,600
14,554,400
20,368,100
27,647,600
12,920,200
19,545,800
22,495,300
11,962,200
16,244,300
18,906,300
4,929,800
6,147,100
9,041,400
3,901,500
6,611,800
8,226,500
3,669,600
6,257,000
7,531,300
5,084,200
6,132,100
9,687,600

2,714,800 3,257,800 3,800,800

-397-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,852,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,175,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,207,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,102,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,681,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,927,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,605,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,692,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,046,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,470,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,161,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,650,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,057,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,203,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,666,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,202,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
4,023,800
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,695,100
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,006,200
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,407,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
57,754,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
71,462,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
83,876,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
90,237,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
103,512,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
118,270,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
13,055,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,434,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,802,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
37,654,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
48,677,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
69,791,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,446,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
31,965,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
42,540,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,593,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,684,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,777,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,418,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,191,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,125,100

TarifKelas2

TarifKelas1

4,622,700 5,393,100
7,410,100
3,848,700
4,923,200
5,618,300
4,712,700
6,726,500
9,230,400
6,055,900
6,564,100
10,993,900
4,380,700
4,868,600
6,244,000

8,645,200
4,490,100
5,743,800
6,554,600
5,498,200
7,847,600
10,768,800
7,065,200
7,658,100
12,826,200
5,110,800
5,680,100
7,284,600

3,199,600 3,732,900
3,842,700 4,483,200
4,828,600
2,034,100
2,407,500
2,889,000

5,633,300
2,373,100
2,808,700
3,370,600

69,305,000 80,855,900
85,754,600 100,047,000
100,651,800 117,427,100
108,285,500 126,333,100
124,214,600 144,917,000
141,924,100 165,578,200
15,666,200 18,277,200
22,121,100 25,807,900
30,962,800 36,123,300
45,185,500 52,716,400
58,412,700 68,148,200
83,749,200 97,707,400
24,535,900 28,625,200
38,358,100 44,751,100
51,048,700 59,556,800
6,712,700 7,831,500
18,820,800 21,957,600
24,932,900 29,088,400
6,501,900 7,585,600
18,229,900 21,268,200
24,150,100 28,175,100

-398-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,486,300 5,383,500 6,280,800

6,365,700 7,638,900 8,912,000
10,307,500 12,369,000 14,430,600

10,879,300
15,361,900
21,502,000
10,278,000
11,816,800
16,540,000
5,826,800
9,089,900
14,121,400

13,055,100
18,434,200
25,802,400
12,333,600
14,180,200
19,848,000
6,992,200
10,907,800
16,945,700

15,231,000
21,506,600
30,102,800
14,389,200
16,543,500
23,156,000
8,157,600
12,725,800
19,770,000

3,883,500 4,660,200 5,436,900

7,905,200 9,486,300 11,067,300
14,227,200
2,912,700
5,832,800
6,843,700

17,072,600
3,495,200
6,999,300
8,212,400

19,918,100
4,077,700
8,165,900
9,581,200

2,636,000 3,163,200 3,690,400

5,065,500 6,078,600 7,091,700
12,395,900
3,884,600
6,992,200
9,839,200

14,875,100
4,661,500
8,390,600
11,807,100

17,354,300
5,438,400
9,789,100
13,774,900

2,882,900 3,459,500 4,036,100

3,552,200 4,262,600 4,973,000
4,862,600
1,744,600
2,558,200
4,372,300
2,119,500
2,821,000
4,890,200
3,130,000
5,552,800
9,012,900

5,835,100
2,093,500
3,069,800
5,246,800
2,543,400
3,385,200
5,868,300
3,755,900
6,663,300
10,815,400

6,807,600
2,442,400
3,581,500
6,121,200
2,967,300
3,949,400
6,846,300
4,381,900
7,773,900
12,618,000

1,584,000 1,900,800 2,217,600

3,364,500 4,037,400 4,710,300
6,380,300 7,656,300 8,932,400
1,059,400 1,271,300 1,483,100
1,999,200
2,589,300
5,485,600
7,192,200
10,297,800

2,399,100
3,107,200
6,582,800
8,630,700
12,357,400

2,798,900
3,625,100
7,679,900
10,069,100
14,416,900

2,644,000 3,172,800 3,701,600

-399-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,924,000 4,708,800 5,493,500

4,719,400
1,823,700
2,449,500
4,456,100

5,663,300
2,188,500
2,939,400
5,347,300

6,607,200
2,553,200
3,429,300
6,238,500

791,100 949,300 1,107,500

1,507,700 1,809,200 2,110,800
2,191,800 2,630,100 3,068,500
1,079,700 1,295,600 1,511,600
1,699,100 2,038,900 2,378,700
2,736,700
1,778,800
2,650,400
4,066,400
5,781,000
8,974,400
23,703,800
8,943,500
11,337,200
16,816,900
6,988,300
10,716,200
15,739,900
6,993,200
8,148,100
13,507,000
4,332,300
5,316,800
6,300,400
4,144,900
5,892,800
7,595,600

3,284,100
2,134,500
3,180,500
4,879,700
6,937,200
10,769,300
28,444,500
10,732,200
13,604,600
20,180,300
8,386,000
12,859,500
18,887,900
8,391,800
9,777,700
16,208,400
5,198,800
6,380,200
7,560,500
4,973,900
7,071,400
9,114,700

3,831,400
2,490,300
3,710,600
5,693,000
8,093,400
12,564,200
33,185,300
12,520,900
15,872,100
23,543,700
9,783,700
15,002,700
22,035,900
9,790,400
11,407,400
18,909,900
6,065,300
7,443,600
8,820,600
5,802,800
8,250,000
10,633,800

6,577,200 7,892,600 9,208,100

9,788,700 11,746,400 13,704,200
24,375,500
5,640,700
7,648,500
14,508,200
4,059,300
9,014,100
13,839,400
1,535,700
2,233,500
2,349,700
2,693,100
3,132,600
4,189,500

29,250,700
6,768,800
9,178,200
17,409,900
4,871,100
10,816,900
16,607,300
1,842,800
2,680,200
2,819,600
3,231,700
3,759,100
5,027,400

34,125,800
7,896,900
10,707,900
20,311,500
5,683,000
12,619,700
19,375,100
2,150,000
3,126,800
3,289,600
3,770,300
4,385,700
5,865,400

2,104,100 2,524,900 2,945,700

2,480,500 2,976,600 3,472,700
2,966,800
3,919,100
4,693,000
7,881,000

3,560,200
4,702,900
5,631,600
9,457,200

4,153,600
5,486,800
6,570,200
11,033,400

3,146,900 3,776,300 4,405,700

-400-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,920,700 4,704,800 5,488,900

5,487,000
5,291,700
10,573,600
12,967,000
9,765,100
11,150,600
17,462,300
9,181,100
12,925,300
15,891,500
4,937,100
9,433,200
14,355,500
9,391,200
13,645,100
17,038,300
1,559,200
1,720,600
1,903,300
4,681,900
7,776,800
12,821,200
3,924,000
5,265,100
7,270,700

6,584,400
6,350,000
12,688,300
15,560,400
11,718,100
13,380,700
20,954,800
11,017,300
15,510,300
19,069,700
5,924,500
11,319,800
17,226,600
11,269,400
16,374,100
20,446,000
1,871,100
2,064,700
2,284,000
5,618,200
9,332,200
15,385,500
4,708,900
6,318,100
8,724,900

7,681,800
7,408,300
14,803,000
18,153,900
13,671,200
15,610,900
24,447,200
12,853,500
18,095,400
22,248,000
6,911,900
13,206,400
20,097,700
13,147,600
19,103,100
23,853,700
2,182,900
2,408,800
2,664,700
6,554,600
10,887,500
17,949,700
5,493,700
7,371,100
10,179,000

11,026,400 13,231,600 15,436,900

12,819,400 15,383,200 17,947,100
18,858,700
2,338,800
2,580,900
2,855,000
2,444,600
2,697,600
2,984,100
2,629,900
3,282,600
5,638,300
2,622,200
2,846,800
3,824,100
8,781,600
10,972,700
12,720,100
4,957,300
7,906,900
20,000,000
3,808,000
5,475,800
10,821,200
3,359,200
5,099,700
6,207,300

22,630,400
2,806,600
3,097,100
3,426,000
2,933,500
3,237,100
3,580,900
3,155,900
3,939,100
6,766,000
3,146,700
3,416,200
4,588,900
10,537,900
13,167,200
15,264,200
5,948,800
9,488,300
24,000,100
4,569,500
6,570,900
12,985,500
4,031,000
6,119,700
7,448,800

26,402,100
3,274,400
3,613,300
3,997,000
3,422,500
3,776,700
4,177,700
3,681,900
4,595,600
7,893,700
3,671,100
3,985,600
5,353,700
12,294,200
15,361,700
17,808,200
6,940,200
11,069,700
28,000,100
5,331,100
7,666,100
15,149,700
4,702,800
7,139,600
8,690,300

2,985,200 3,582,300 4,179,300

4,098,500 4,918,200 5,737,900
4,605,800
1,321,600
1,805,400
2,245,100
1,766,200
2,167,300
2,689,600

5,526,900
1,586,000
2,166,500
2,694,200
2,119,500
2,600,700
3,227,500

6,448,100
1,850,300
2,527,600
3,143,200
2,472,700
3,034,200
3,765,400

-401-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,679,700
1,865,400
2,582,800
2,304,000
3,081,000
4,175,800
1,649,100
2,977,500
4,402,200
3,042,700
4,038,700
5,737,400
2,772,000
3,329,400
4,576,400

2,015,600
2,238,500
3,099,400
2,764,800
3,697,200
5,011,000
1,978,900
3,573,000
5,282,600
3,651,200
4,846,500
6,884,900
3,326,400
3,995,200
5,491,700

2,351,600
2,611,600
3,615,900
3,225,600
4,313,400
5,846,100
2,308,700
4,168,500
6,163,000
4,259,700
5,654,200
8,032,300
3,880,800
4,661,100
6,406,900

1,994,100 2,393,000 2,791,800

4,184,500 5,021,400 5,858,300
6,441,400 7,729,700 9,018,000

-402-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
972,700
1,261,700
2,346,300
1,938,900
2,519,700
463,500
1,132,800
362,400
926,500
688,400
781,500
1,175,000
1,602,600
1,468,900
475,800
1,098,300
398,400
684,000
2,083,400
746,100
1,762,000
429,900
1,375,500
1,565,800
1,313,300
322,100
1,027,500
542,700
383,700
301,700
266,300
318,500
443,400
362,900
358,700
306,900
478,300
198,900
246,100
268,700
5,726,700
2,288,700
2,296,300
590,700
1,330,000
832,700
1,692,500
788,700
451,700
341,100
550,100
347,900
273,700
2,789,300
1,239,700
708,400
2,903,600
1,935,700
274,200
3,145,500
2,177,700
4,016,600
1,131,300
695,900
272,200
216,000
255,600

-403-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,897,900
1,897,400
2,411,500
4,267,800
3,724,700
2,695,600
888,700
3,000,200
1,959,000
481,600
4,504,400
4,077,800
2,734,200
2,590,300
337,000
307,600
1,237,800
356,100
301,400
333,100
1,572,100
1,561,800
1,364,100
1,656,500
1,003,200
303,200
534,400
366,800
331,200
322,700
409,700
467,300
273,900
786,100
1,432,700
1,099,800
2,585,500
336,700
336,700
3,285,100
1,389,200
266,500
1,232,900
3,371,300
735,300
579,200
283,700
268,900
422,600
589,300
1,411,000
1,243,700
870,600
472,300
273,700
1,511,700
880,900
517,600
429,500
1,407,500
296,300
1,977,300
1,512,700
335,500
371,900
363,300
209,400

-404-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,648,200
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,646,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
326,400
PROSEDUR BUNION
1,000,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
373,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
403,700
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
373,800
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
593,100
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
456,200
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,142,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
337,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
937,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,723,200
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
274,500
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,670,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
905,300
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,956,400
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
987,600
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
436,100
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
335,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
73,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
434,800
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
982,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
382,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
517,200
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
295,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
114,400
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
298,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,448,100
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,528,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,219,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,425,400
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
579,200
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
394,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
892,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
472,100
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
950,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
550,100
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
327,500
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
548,200
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
339,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
517,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
361,000
PROSEDUR DIALISIS
889,700
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,812,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,458,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,285,800
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
907,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
317,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
317,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
317,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
259,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
164,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
258,300
NEONATAL, BBL GROUP-5
315,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
341,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
251,600
GIGI
221,900
MEDICAL CHECK-UP
108,800
RONGENT (PLAIN FILM)
119,600
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
88,500
VAKSINASI
103,800
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
99,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
151,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
129,100
ABORSI MENGANCAM
176,300

-405-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
193,700
114,300
146,100
99,800
155,800
221,100
157,400
197,900
559,600
648,700
148,800
269,200
181,100
258,600
452,900
387,800
278,700
263,900
148,000
138,100
310,800
186,800
268,000
185,500
152,400
2,688,000
2,010,900
319,500
330,900
632,800
829,200
810,000
418,400
1,304,100
309,600
340,100
341,200
273,200
345,100
326,500
153,000
336,100
297,900
269,500
304,800
2,523,100
450,400
908,000
325,700
637,100
507,500
426,100
788,500
807,500
861,000
753,100
1,441,600
224,400
2,142,000
295,800
1,085,800
2,467,600
2,075,100
906,500
328,500
640,700
638,200

-406-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
295,800
2,318,400
1,823,600
155,600
177,000
230,000
408,300
1,189,600
641,000
1,011,500
1,159,200
584,800
772,800
562,300
599,600
751,300
319,100
752,500
211,300
743,700
1,280,700
85,800

-407-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,021,300
1,324,800
2,463,600
2,035,900
2,645,700
486,700
1,189,400
380,500
972,800
722,800
820,600
1,233,700
1,682,800
1,542,300
499,600
1,153,200
418,300
718,200
2,187,500
783,400
1,850,100
451,400
1,444,300
1,644,100
1,378,900
338,200
1,078,900
569,900
402,900
316,800
279,600
334,400
465,600
381,000
376,600
322,300
502,200
208,800
258,400
282,200
6,013,000
2,403,100
2,411,200
620,200
1,396,500
874,300
1,777,200
828,200
474,300
358,100
577,600
365,300
287,300
2,928,700
1,301,700
743,800
3,048,700
2,032,500
287,900
3,302,800
2,286,500
4,217,500
1,187,900
730,700
285,800
226,800
268,400

-408-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,092,800
1,992,300
2,532,000
4,481,200
3,911,000
2,830,400
933,100
3,150,300
2,057,000
505,600
4,729,600
4,281,700
2,870,900
2,719,800
353,900
323,000
1,299,700
373,900
316,500
349,800
1,650,700
1,639,900
1,432,300
1,739,300
1,053,400
318,300
561,100
385,200
347,800
338,900
430,200
490,600
287,600
825,400
1,504,300
1,154,800
2,714,800
353,500
353,500
3,449,400
1,458,700
279,800
1,294,500
3,539,800
772,100
608,100
297,900
282,400
443,700
618,700
1,481,600
1,305,900
914,100
496,000
287,300
1,587,300
925,000
543,400
451,000
1,477,900
311,200
2,076,100
1,588,300
352,300
390,500
381,400
219,800

-409-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,730,600
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,729,300
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
342,700
PROSEDUR BUNION
1,050,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
392,100
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
423,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
392,500
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
622,700
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
479,000
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,199,700
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
353,900
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
984,800
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,809,400
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
288,200
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,754,100
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
950,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,054,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,037,000
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
457,900
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
352,300
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
77,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
456,600
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,031,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
402,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
543,100
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
310,600
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
120,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
313,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,670,500
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,654,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,430,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,496,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
608,100
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
414,400
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
937,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
495,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
997,600
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
577,600
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
343,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
575,600
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
356,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
543,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
379,000
PROSEDUR DIALISIS
934,200
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,903,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,531,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,350,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
952,800
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
333,000
NEONATAL, BBL GROUP-3
333,000
NEONATAL, BBL GROUP-4
333,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
272,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
172,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
271,200
NEONATAL, BBL GROUP-5
331,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
358,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
264,200
GIGI
233,000
MEDICAL CHECK-UP
114,300
RONGENT (PLAIN FILM)
125,600
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
92,900
VAKSINASI
109,000
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
104,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
158,700
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
135,600
ABORSI MENGANCAM
185,200

-410-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
203,400
120,000
153,400
104,800
163,600
232,200
165,300
207,800
587,500
681,100
156,300
282,700
190,200
271,500
475,600
407,200
292,700
277,100
155,400
145,000
326,300
196,200
281,400
194,700
160,100
2,822,400
2,111,400
335,500
347,400
664,500
870,700
850,500
439,400
1,369,300
325,000
357,100
358,300
286,900
362,300
342,900
160,600
352,900
312,800
283,000
320,000
2,649,200
473,000
953,400
342,000
669,000
532,800
447,400
827,900
847,900
904,000
790,800
1,513,600
235,600
2,249,200
310,600
1,140,100
2,591,000
2,178,900
951,900
345,000
672,800
670,100

-411-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
310,600
2,434,300
1,914,800
163,400
185,900
241,500
428,700
1,249,100
673,100
1,062,000
1,217,200
614,000
811,400
590,400
629,600
788,900
335,100
790,100
221,900
780,800
1,344,700
90,100

-412-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,100,000
3,587,700
4,837,400
3,092,200
4,401,000
6,091,400
2,800,000
3,487,000
3,721,500
1,527,300
2,300,800
2,760,900
2,117,600
2,570,500
3,084,600
3,665,500
5,486,800
6,885,500
25,095,100
27,686,700
48,568,100
4,336,000
9,624,100
18,999,200
5,793,700
7,508,200
9,700,500
5,657,300
6,291,900
9,842,900
4,506,100
7,414,200
9,593,300
6,191,500
6,886,100
10,772,500
1,915,700
3,057,900
4,218,500
4,038,900
5,654,500
6,850,400
3,651,600
5,199,800
7,736,100
3,483,400
4,058,000
5,590,200
3,479,600
4,059,400
5,437,700
3,219,300
6,177,000
10,903,000
3,668,500
4,909,000
7,547,700
2,442,600
4,811,000
12,356,000
1,836,400
3,456,000
4,678,300
3,051,200
4,280,200
6,377,400
14,931,800
22,742,300
36,213,500
4,935,600
12,603,000

2,520,100
4,305,300
5,804,900
3,710,600
5,281,200
7,309,700
3,360,000
4,184,400
4,465,900
1,832,800
2,760,900
3,313,100
2,541,100
3,084,600
3,701,500
4,398,600
6,584,100
8,262,600
30,114,100
33,224,000
58,281,800
5,203,200
11,548,900
22,799,000
6,952,500
9,009,900
11,640,600
6,788,700
7,550,200
11,811,500
5,407,300
8,897,000
11,512,000
7,429,800
8,263,300
12,927,000
2,298,800
3,669,500
5,062,200
4,846,700
6,785,500
8,220,500
4,382,000
6,239,700
9,283,400
4,180,000
4,869,600
6,708,200
4,175,600
4,871,300
6,525,300
3,863,200
7,412,400
13,083,600
4,402,200
5,890,800
9,057,200
2,931,100
5,773,200
14,827,200
2,203,600
4,147,200
5,614,000
3,661,400
5,136,200
7,652,900
17,918,200
27,290,700
43,456,100
5,922,800
15,123,600

2,940,100
5,022,800
6,772,400
4,329,000
6,161,500
8,528,000
3,920,000
4,881,800
5,210,200
2,138,200
3,221,100
3,865,300
2,964,600
3,598,700
4,318,400
5,131,700
7,681,500
9,639,600
35,133,200
38,761,300
67,995,400
6,070,400
13,473,700
26,598,800
8,111,200
10,511,500
13,580,700
7,920,200
8,808,600
13,780,100
6,308,500
10,379,900
13,430,600
8,668,100
9,640,500
15,081,500
2,681,900
4,281,100
5,905,900
5,654,500
7,916,400
9,590,600
5,112,300
7,279,700
10,830,600
4,876,700
5,681,200
7,826,300
4,871,500
5,683,200
7,612,800
4,507,000
8,647,800
15,264,200
5,135,900
6,872,600
10,566,800
3,419,700
6,735,400
17,298,400
2,570,900
4,838,400
6,549,600
4,271,700
5,992,300
8,928,400
20,904,600
31,839,200
50,698,800
6,909,900
17,644,200

-413-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,378,100 19,653,700 22,929,300

4,278,600 5,134,300 5,990,100
11,791,200 14,149,500 16,507,700
18,704,400
2,558,700
3,846,100
6,050,800
3,349,600
6,019,100
8,268,700
2,887,800
4,005,400
6,150,500

22,445,200
3,070,400
4,615,300
7,261,000
4,019,500
7,222,900
9,922,400
3,465,400
4,806,500
7,380,600

26,186,100
3,582,100
5,384,500
8,471,200
4,689,400
8,426,700
11,576,200
4,042,900
5,607,600
8,610,700

2,474,800 2,969,700 3,464,700

3,502,600 4,203,200 4,903,700
4,480,000 5,376,000 6,272,000
2,654,300 3,185,200 3,716,000
4,345,800 5,214,900 6,084,100
5,315,300
4,725,000
6,189,300
10,747,700
3,685,900
4,473,800
9,429,400

6,378,400
5,670,000
7,427,100
12,897,300
4,423,100
5,368,500
11,315,300

7,441,400
6,615,000
8,665,000
15,046,800
5,160,200
6,263,300
13,201,200

6,227,500 7,473,000 8,718,500

8,382,100
11,552,200
3,716,000
5,192,500
6,444,900
2,448,200
3,732,400
5,057,700
2,812,900
4,871,300
5,774,200
3,063,100
4,487,000
5,865,300
2,958,000
3,399,500
4,079,500
3,154,000
3,674,800
4,712,400
1,728,900
2,458,000
5,339,800
2,540,600
3,352,400
4,340,100
1,449,500
1,859,300
2,501,800
2,308,500
3,440,000
4,541,800

10,058,500
13,862,700
4,459,300
6,231,000
7,733,900
2,937,800
4,478,900
6,069,200
3,375,500
5,845,500
6,929,100
3,675,800
5,384,400
7,038,400
3,549,600
4,079,400
4,895,400
3,784,800
4,409,700
5,654,900
2,074,700
2,949,600
6,407,700
3,048,800
4,022,900
5,208,200
1,739,500
2,231,100
3,002,100
2,770,200
4,128,000
5,450,200

11,734,900
16,173,100
5,202,500
7,269,500
9,022,900
3,427,400
5,225,400
7,080,800
3,938,000
6,819,800
8,083,900
4,288,400
6,281,700
8,211,500
4,141,200
4,759,300
5,711,300
4,415,600
5,144,700
6,597,300
2,420,500
3,441,200
7,475,700
3,556,900
4,693,400
6,076,200
2,029,400
2,603,000
3,502,500
3,231,900
4,816,000
6,358,600

-414-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,542,100 5,450,500 6,358,900

5,280,900 6,337,100 7,393,300
7,049,100
1,072,700
3,143,900
3,354,200
3,946,700
4,342,500
6,694,400
3,016,200
3,862,400
4,808,700
11,502,800
17,912,300
34,448,700
11,790,800
13,882,400
15,295,500
9,792,200
17,902,400
33,007,600
4,088,600
7,664,200
10,444,800
1,233,400
3,312,300
7,474,000
5,179,700
6,159,600
14,375,800
7,598,200
15,389,300
21,614,000
3,509,600
4,289,900
5,886,500
3,674,000
4,880,400
7,171,000
4,075,900
5,148,100
7,477,000
2,448,400
4,269,600
5,063,800
4,153,500
5,552,900
6,969,500

8,459,000
1,287,200
3,772,600
4,025,000
4,736,100
5,211,100
8,033,200
3,619,500
4,634,900
5,770,400
13,803,400
21,494,800
41,338,500
14,148,900
16,658,900
18,354,600
11,750,600
21,482,900
39,609,100
4,906,300
9,197,100
12,533,800
1,480,100
3,974,800
8,968,800
6,215,600
7,391,500
17,251,000
9,117,900
18,467,200
25,936,700
4,211,500
5,147,900
7,063,800
4,408,800
5,856,500
8,605,200
4,891,100
6,177,700
8,972,400
2,938,100
5,123,500
6,076,600
4,984,200
6,663,500
8,363,500

9,868,800
1,501,700
4,401,400
4,695,900
5,525,400
6,079,600
9,372,100
4,222,700
5,407,400
6,732,200
16,103,900
25,077,300
48,228,200
16,507,100
19,435,400
21,413,700
13,709,000
25,063,300
46,210,600
5,724,000
10,729,900
14,622,800
1,726,800
4,637,200
10,463,600
7,251,500
8,623,400
20,126,200
10,637,500
21,545,100
30,259,500
4,913,400
6,005,900
8,241,100
5,143,600
6,832,600
10,039,400
5,706,200
7,207,400
10,467,800
3,427,800
5,977,400
7,089,400
5,814,900
7,774,100
9,757,400

3,393,800 4,072,500 4,751,300

4,050,300 4,860,300 5,670,400
5,716,600
2,797,700
3,714,300
5,289,500
3,726,300
4,886,100
6,139,500
3,669,900
4,905,500
5,488,900

6,860,000
3,357,200
4,457,200
6,347,400
4,471,600
5,863,300
7,367,500
4,403,900
5,886,600
6,586,600

8,003,300
3,916,800
5,200,000
7,405,300
5,216,900
6,840,500
8,595,400
5,137,800
6,867,700
7,684,400

3,061,900 3,674,200 4,286,600

5,175,300 6,210,300 7,245,400

-415-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,794,900
2,141,900
3,028,000
5,001,600
2,230,500
3,775,100
4,436,600
2,817,600
3,600,000
4,206,500
2,195,700
2,754,800
3,922,200
2,445,700
3,055,500
5,090,400
2,089,800
2,642,800
3,502,200
3,302,400
3,841,700
5,744,500
4,717,100
6,013,100
8,177,300
7,177,500
8,917,400
12,490,200
2,829,200
3,838,600
7,544,900
2,441,600
2,785,100
3,988,100
2,878,700
3,439,500
5,764,000
38,665,700
39,516,400
62,376,000
21,451,600
27,672,300
34,107,800
12,390,500
17,175,800
21,797,400
18,671,800
29,469,100
47,076,800

8,153,900
2,570,300
3,633,600
6,001,900
2,676,600
4,530,100
5,323,900
3,381,100
4,320,000
5,047,800
2,634,800
3,305,800
4,706,600
2,934,800
3,666,600
6,108,400
2,507,700
3,171,300
4,202,600
3,962,900
4,610,100
6,893,400
5,660,500
7,215,700
9,812,800
8,613,000
10,700,900
14,988,200
3,395,000
4,606,300
9,053,900
2,929,900
3,342,200
4,785,800
3,454,400
4,127,400
6,916,800
46,398,900
47,419,600
74,851,200
25,741,900
33,206,700
40,929,400
14,868,600
20,610,900
26,156,900
22,406,200
35,363,000
56,492,100

9,512,900
2,998,700
4,239,200
7,002,200
3,122,700
5,285,200
6,211,300
3,944,600
5,040,000
5,889,100
3,074,000
3,856,700
5,491,100
3,423,900
4,277,700
7,126,500
2,925,700
3,699,900
4,903,000
4,623,400
5,378,400
8,042,400
6,603,900
8,418,300
11,448,200
10,048,500
12,484,300
17,486,200
3,960,800
5,374,000
10,562,900
3,418,300
3,899,200
5,583,400
4,030,100
4,815,300
8,069,600
54,132,000
55,322,900
87,326,500
30,032,200
38,741,200
47,750,900
17,346,700
24,046,100
30,516,400
26,140,500
41,256,800
65,907,500

23,957,600 28,749,200 33,540,700

28,749,300 34,499,100 40,249,000
39,558,800
17,662,900
25,586,200
30,529,000
21,025,500
25,939,300
28,299,600

47,470,500
21,195,500
30,703,400
36,634,800
25,230,600
31,127,100
33,959,600

55,382,300
24,728,100
35,820,600
42,740,600
29,435,700
36,315,000
39,619,500

3,361,500 4,033,900 4,706,200

3,737,700 4,485,200 5,232,800
4,973,700 5,968,500 6,963,200
9,676,100 11,611,300 13,546,500
15,803,000 18,963,600 22,124,200

-416-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

20,791,200
9,385,700
12,498,900
15,414,700
19,210,200
23,875,400
31,285,000
3,649,400
5,096,300
9,813,400

24,949,500
11,262,800
14,998,700
18,497,600
23,052,200
28,650,500
37,542,100
4,379,300
6,115,500
11,776,100

29,107,700
13,140,000
17,498,500
21,580,500
26,894,300
33,425,600
43,799,100
5,109,100
7,134,800
13,738,800

9,460,500 11,352,600 13,244,700

21,405,400 25,686,400 29,967,500
24,690,700
10,954,400
13,715,900
16,966,400
12,347,500
15,425,400
16,215,300
9,340,200
19,429,600
30,108,900
8,620,000
21,310,100
28,463,000
3,249,200
5,801,900
8,359,700
4,998,900
6,186,200
11,443,800
2,606,500
3,021,300
3,625,600
2,924,300
5,221,700
7,523,700
2,761,500
2,856,500
5,007,500
4,313,200
5,867,800
7,041,400
1,580,800
2,538,500
3,046,200
1,779,700
2,071,900
2,486,300
3,361,900
5,118,600
6,949,400
3,243,500
5,063,400
6,044,700
3,377,500
3,901,000
5,832,800
2,527,400
3,202,200
4,622,000
2,832,700
3,526,300
5,154,400

29,628,900
13,145,300
16,459,100
20,359,700
14,817,000
18,510,500
19,458,300
11,208,200
23,315,600
36,130,700
10,344,000
25,572,100
34,155,600
3,899,100
6,962,200
10,031,600
5,998,700
7,423,400
13,732,600
3,127,800
3,625,600
4,350,700
3,509,200
6,266,000
9,028,400
3,313,800
3,427,800
6,009,000
5,175,900
7,041,300
8,449,700
1,897,000
3,046,200
3,655,500
2,135,600
2,486,200
2,983,500
4,034,300
6,142,300
8,339,200
3,892,300
6,076,000
7,253,600
4,053,000
4,681,200
6,999,400
3,032,800
3,842,600
5,546,400
3,399,300
4,231,600
6,185,300

34,567,000
15,336,100
19,202,300
23,752,900
17,286,500
21,595,500
22,701,400
13,076,200
27,201,500
42,152,500
12,068,000
29,834,100
39,848,200
4,548,900
8,122,600
11,703,500
6,998,500
8,660,700
16,021,300
3,649,100
4,229,900
5,075,800
4,094,000
7,310,400
10,533,200
3,866,100
3,999,100
7,010,500
6,038,500
8,214,900
9,857,900
2,213,200
3,553,900
4,264,700
2,491,600
2,900,600
3,480,800
4,706,600
7,166,000
9,729,100
4,541,000
7,088,700
8,462,600
4,728,500
5,461,400
8,165,900
3,538,300
4,483,100
6,470,800
3,965,800
4,936,900
7,216,200

2,772,400 3,326,900 3,881,400

-417-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,403,800 4,084,500 4,765,300

6,650,700
2,496,600
5,749,000
7,268,600
45,040,700
50,971,900
57,665,200
23,901,400
33,280,300
54,957,100
7,258,200
14,687,100
15,263,500
10,284,200
13,588,900
20,809,900
6,057,200
10,972,500
31,671,800
2,474,900
5,111,300
7,732,600
2,209,100
3,076,800
4,124,100
3,752,100
4,271,200
5,963,800
3,317,500
4,617,800
8,615,300
3,657,600
5,951,900
7,041,800
4,462,600
5,331,500
7,173,000
3,718,300
5,225,100
6,606,400
3,056,200
3,659,900
4,802,900
2,290,600
3,150,500
3,316,300
4,304,800
4,881,900
5,391,500
4,272,000
5,919,200
6,939,200

7,980,900
2,995,900
6,898,800
8,722,300
54,048,800
61,166,300
69,198,300
28,681,700
39,936,300
65,948,600
8,709,900
17,624,500
18,316,200
12,341,000
16,306,700
24,971,900
7,268,600
13,167,000
38,006,100
2,969,900
6,133,600
9,279,200
2,650,900
3,692,100
4,948,900
4,502,500
5,125,400
7,156,500
3,981,000
5,541,400
10,338,400
4,389,100
7,142,300
8,450,100
5,355,100
6,397,800
8,607,700
4,461,900
6,270,100
7,927,600
3,667,500
4,391,900
5,763,500
2,748,700
3,780,600
3,979,600
5,165,800
5,858,300
6,469,800
5,126,300
7,103,100
8,327,000

9,311,000
3,495,200
8,048,600
10,176,000
63,056,900
71,360,600
80,731,300
33,462,000
46,592,400
76,940,000
10,161,500
20,561,900
21,368,900
14,397,800
19,024,400
29,133,800
8,480,100
15,361,500
44,340,500
3,464,800
7,155,800
10,825,700
3,092,700
4,307,500
5,773,800
5,252,900
5,979,700
8,349,300
4,644,500
6,464,900
12,061,500
5,120,600
8,332,700
9,858,500
6,247,600
7,464,100
10,042,300
5,205,600
7,315,200
9,248,900
4,278,700
5,123,900
6,724,100
3,206,800
4,410,700
4,642,900
6,026,700
6,834,700
7,548,100
5,980,700
8,286,900
9,714,800

2,968,900 3,562,700 4,156,500

4,782,900
6,674,200
6,580,000
8,269,200
9,691,800
7,388,800
9,700,600
14,680,100
2,760,900
3,590,900
7,114,000
3,113,700

5,739,500
8,009,000
7,896,000
9,923,100
11,630,200
8,866,500
11,640,700
17,616,100
3,313,100
4,309,000
8,536,800
3,736,500

6,696,000
9,343,800
9,212,000
11,576,900
13,568,500
10,344,300
13,580,800
20,552,200
3,865,200
5,027,200
9,959,600
4,359,200

-418-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,425,100
3,456,200
5,053,000
5,922,000
9,304,300
9,784,300
13,666,400
19,954,400
5,786,300

4,110,100
4,147,500
6,063,600
7,106,400
11,165,200
11,741,100
16,399,700
23,945,300
6,943,600

4,795,100
4,838,700
7,074,200
8,290,800
13,026,000
13,698,000
19,133,000
27,936,200
8,100,900

10,276,400
14,140,500
6,456,200
7,118,200
12,062,800
4,933,200
6,406,400
9,053,400
4,072,600
5,851,700
8,920,700
2,165,200
3,076,900
3,692,300
2,448,200
3,294,500
5,450,100

12,331,700
16,968,600
7,747,500
8,541,900
14,475,400
5,919,800
7,687,700
10,864,100
4,887,100
7,022,100
10,704,800
2,598,200
3,692,300
4,430,700
2,937,800
3,953,400
6,540,200

14,387,000
19,796,700
9,038,700
9,965,500
16,887,900
6,906,500
8,968,900
12,674,700
5,701,700
8,192,400
12,489,000
3,031,200
4,307,600
5,169,200
3,427,400
4,612,300
7,630,200

3,300,300 3,960,300 4,620,400

4,269,100 5,122,900 5,976,800
6,575,800
2,092,400
2,808,700
4,506,800
2,162,000
3,205,600
4,499,000
3,054,800
3,663,600
4,274,900
1,423,100
1,946,500
2,335,700
1,257,500
1,787,000
2,144,400
15,599,800
23,547,500
31,463,300
7,360,100
12,629,500
15,679,700
4,124,800
8,273,400
13,926,000
5,415,000
8,714,900
12,465,800
1,416,300
1,644,000
1,908,200
2,966,000
4,076,500
9,263,100
1,408,600
1,863,000
4,928,300

7,891,000
2,510,900
3,370,400
5,408,200
2,594,300
3,846,700
5,398,700
3,665,800
4,396,300
5,129,800
1,707,700
2,335,800
2,802,800
1,509,000
2,144,400
2,573,300
18,719,800
28,257,000
37,756,000
8,832,200
15,155,400
18,815,700
4,949,700
9,928,100
16,711,200
6,498,000
10,457,900
14,959,000
1,699,600
1,972,800
2,289,800
3,559,200
4,891,800
11,115,700
1,690,300
2,235,600
5,913,900

9,206,100
2,929,300
3,932,100
6,309,500
3,026,700
4,487,800
6,298,500
4,276,800
5,129,000
5,984,800
1,992,300
2,725,100
3,270,000
1,760,500
2,501,800
3,002,200
21,839,700
32,966,500
44,048,600
10,304,200
17,681,300
21,951,600
5,774,700
11,582,800
19,496,400
7,581,000
12,200,900
17,452,100
1,982,900
2,301,600
2,671,500
4,152,400
5,707,100
12,968,300
1,972,000
2,608,300
6,899,600

-419-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,529,000 3,034,800 3,540,500

2,972,200
4,373,700
2,439,200
3,663,700
5,164,500

3,566,700
5,248,400
2,927,000
4,396,500
6,197,400

4,161,100
6,123,100
3,414,800
5,129,200
7,230,300

8,622,300 10,346,700 12,071,200

12,255,300 14,706,400 17,157,500
17,215,100
7,642,000
12,536,400
21,299,100

20,658,100
9,170,400
15,043,700
25,558,900

24,101,100
10,698,800
17,551,000
29,818,800

20,748,600 24,898,300 29,048,000

24,268,400 29,122,100 33,975,800
30,036,300
9,581,900
12,310,000
14,729,200
6,083,500
9,840,200
12,569,700

36,043,500
11,498,300
14,772,000
17,675,000
7,300,200
11,808,300
15,083,600

42,050,800
13,414,700
17,234,000
20,620,900
8,516,900
13,776,300
17,597,500

6,809,700 8,171,700 9,533,600

9,122,700 10,947,300 12,771,800
18,583,800
11,210,000
24,599,000
53,057,700
10,239,000
13,081,300
32,568,500
7,024,200
11,382,100
16,275,300
3,575,600
6,341,100
9,053,900
4,284,800
7,110,600
11,678,600

22,300,600
13,452,000
29,518,700
63,669,200
12,286,800
15,697,600
39,082,200
8,429,000
13,658,500
19,530,400
4,290,700
7,609,400
10,864,700
5,141,700
8,532,700
14,014,400

26,017,300
15,694,000
34,438,500
74,280,700
14,334,500
18,313,900
45,595,900
9,833,900
15,934,900
22,785,500
5,005,800
8,877,600
12,675,500
5,998,700
9,954,800
16,350,100

6,617,500 7,941,000 9,264,500

8,319,700 9,983,700 11,647,600
12,568,000
12,260,100
13,486,100
15,439,800
6,969,400
8,276,800
18,629,200
2,455,000
3,661,300
6,927,200
3,059,200
6,707,200
9,697,500
2,441,900

15,081,600
14,712,200
16,183,400
18,527,800
8,363,200
9,932,100
22,355,100
2,946,100
4,393,600
8,312,600
3,671,100
8,048,700
11,637,000
2,930,300

17,595,100
17,164,200
18,880,600
21,615,800
9,757,100
11,587,500
26,080,900
3,437,100
5,125,800
9,698,100
4,282,900
9,390,100
13,576,500
3,418,700

-420-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,061,600 4,873,900 5,686,300

5,432,800 6,519,400 7,606,000
4,066,100 4,879,300 5,692,500
6,109,100 7,330,900 8,552,800
11,918,800
4,637,200
5,719,300
8,594,500
2,749,700
3,665,200
8,317,400
2,354,200
3,770,000
6,333,300
3,055,400
4,273,400
5,967,500
2,309,400
3,480,400
4,190,600

14,302,500
5,564,700
6,863,200
10,313,400
3,299,700
4,398,300
9,980,900
2,825,000
4,524,000
7,600,000
3,666,500
5,128,000
7,161,000
2,771,300
4,176,500
5,028,700

16,686,300
6,492,100
8,007,100
12,032,300
3,849,600
5,131,300
11,644,400
3,295,900
5,278,000
8,866,600
4,277,600
5,982,700
8,354,500
3,233,200
4,872,600
5,866,800

2,408,400 2,890,100 3,371,700

4,056,600 4,868,000 5,679,300
7,922,900
2,429,400
3,557,400
3,975,800

9,507,400
2,915,300
4,268,900
4,771,000

11,092,000
3,401,100
4,980,400
5,566,200

2,446,200 2,935,400 3,424,700

3,059,500 3,671,400 4,283,300
6,859,300
113,881,000
113,881,000
113,881,000
7,056,000
11,157,300
17,394,200
3,596,200
7,159,700
15,536,800
7,862,700
11,003,400
15,398,000
7,195,800
10,885,800
12,528,500
6,462,300
8,775,600
10,213,700
2,745,600
3,320,800
4,884,400
2,107,700
3,682,400
4,581,600
2,404,800
4,462,200
5,370,900
3,625,700
4,373,000
6,701,400

8,231,200
136,657,200
136,657,200
136,657,200
8,467,200
13,388,700
20,873,000
4,315,500
8,591,600
18,644,100
9,435,200
13,204,100
18,477,600
8,634,900
13,062,900
15,034,200
7,754,800
10,530,800
12,256,400
3,294,700
3,985,000
5,861,300
2,529,200
4,418,800
5,498,000
2,885,800
5,354,600
6,445,100
4,350,900
5,247,700
8,041,700

9,603,000
159,433,400
159,433,400
159,433,400
9,878,400
15,620,200
24,351,900
5,034,700
10,023,600
21,751,500
11,007,800
15,404,800
21,557,100
10,074,100
15,240,100
17,539,900
9,047,200
12,285,900
14,299,200
3,843,800
4,649,100
6,838,200
2,950,700
5,155,300
6,414,300
3,366,700
6,247,000
7,519,300
5,076,000
6,122,300
9,382,000

2,116,800 2,540,200 2,963,500

-421-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,003,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,814,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,500,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,103,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,541,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,062,100
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,370,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,817,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,888,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,163,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,472,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,846,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,163,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,935,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,016,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,422,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,043,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,563,400
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,850,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,220,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
45,031,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
55,719,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
65,399,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
75,868,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
87,028,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
99,436,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,198,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,163,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,767,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,309,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
40,925,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
58,677,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,190,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
24,923,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,766,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,361,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,229,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,200,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,224,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
11,845,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,691,700

TarifKelas2

TarifKelas1

3,604,400 4,205,100
5,777,800
3,000,900
3,723,500
4,249,200
3,674,600
5,244,800
6,981,200
5,865,800
6,195,900
7,767,400
3,415,700
3,796,100
4,722,400

6,740,700
3,501,000
4,344,100
4,957,400
4,287,000
6,118,900
8,144,700
6,843,500
7,228,500
9,061,900
3,985,000
4,428,800
5,509,500

2,420,000 2,823,300
2,906,300 3,390,700
3,651,900
1,876,100
2,220,500
2,664,600

4,260,600
2,188,800
2,590,600
3,108,700

54,037,900 63,044,200
66,863,800 78,007,800
78,479,300 91,559,200
91,041,800 106,215,500
104,434,300 121,840,000
119,323,600 139,210,900
9,838,100 11,477,800
14,596,600 17,029,400
16,520,400 19,273,900
29,171,100 34,033,000
49,110,900 57,296,100
70,412,700 82,148,100
20,628,700 24,066,800
29,908,200 34,893,000
42,919,600 50,072,800
5,233,900 6,106,300
14,674,800 17,120,600
19,440,500 22,680,600
5,069,600 5,914,500
14,214,000 16,583,000
18,830,100 21,968,400

-422-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,286,100 5,143,300 6,000,600

6,081,900 7,298,300 8,514,700
9,847,900 11,817,500 13,787,000

7,453,100
11,058,000
12,515,500
6,481,000
9,215,000
10,429,600
5,567,000
8,684,600
11,854,100

8,943,800
13,269,600
15,018,600
7,777,200
11,058,000
12,515,500
6,680,500
10,421,500
14,224,900

10,434,400
15,481,300
17,521,700
9,073,400
12,901,000
14,601,400
7,793,900
12,158,400
16,595,700

2,937,200 3,524,600 4,112,000

5,978,900 7,174,700 8,370,500
11,093,100
2,202,900
4,411,400
5,176,000

13,311,700
2,643,500
5,293,700
6,211,200

15,530,400
3,084,100
6,176,000
7,246,400

1,993,700 2,392,400 2,791,100

3,831,100 4,597,400 5,363,600
7,812,700
3,711,400
6,680,500
9,118,500

9,375,300
4,453,600
8,016,500
10,942,200

10,937,800
5,195,900
9,352,600
12,765,900

2,247,800 2,697,400 3,147,000

2,769,700 3,323,600 3,877,500
3,791,400
1,741,800
2,554,100
4,365,300
1,652,600
2,199,600
3,813,000
2,440,500
4,329,600
7,027,400

4,549,700
2,090,100
3,064,900
5,238,300
1,983,100
2,639,500
4,575,600
2,928,600
5,195,500
8,432,900

5,307,900
2,438,500
3,575,700
6,111,400
2,313,600
3,079,400
5,338,200
3,416,600
6,061,400
9,838,400

1,235,000 1,482,100 1,729,100

2,623,300 3,148,000 3,672,700
4,974,800 5,969,700 6,964,700
826,000 991,200 1,156,400
1,558,800
2,018,900
4,277,200
5,439,600
7,788,400

1,870,600
2,422,700
5,132,700
6,527,600
9,346,100

2,182,300
2,826,500
5,988,100
7,615,500
10,903,800

2,061,500 2,473,900 2,886,200

-423-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,059,600 3,671,500 4,283,400

3,679,800
1,379,300
1,852,600
3,370,200

4,415,800
1,655,200
2,223,100
4,044,300

5,151,700
1,931,100
2,593,700
4,718,300

657,700 789,300 920,800

1,253,600 1,504,300 1,755,000
1,822,300 2,186,800 2,551,300
880,500 1,056,700 1,232,800
1,385,600 1,662,800 1,939,900
2,231,900
1,368,300
2,068,100
3,201,600
4,507,500
6,997,500
18,482,100
6,973,300
8,839,800
12,719,000
5,448,900
8,355,600
12,272,600
5,452,600
6,353,200
10,531,600
3,276,600
4,021,200
4,765,200
3,960,100
5,630,100
7,256,900

2,678,300
1,641,900
2,481,700
3,841,900
5,409,000
8,396,900
22,178,500
8,368,000
10,607,700
15,262,800
6,538,700
10,026,700
14,727,100
6,543,200
7,623,800
12,637,900
3,932,000
4,825,500
5,718,200
4,752,100
6,756,100
8,708,200

3,124,700
1,915,600
2,895,300
4,482,200
6,310,500
9,796,400
25,874,900
9,762,700
12,375,700
17,806,600
7,628,400
11,697,800
17,181,700
7,633,700
8,894,500
14,744,200
4,587,300
5,629,700
6,671,200
5,544,100
7,882,100
10,159,600

4,974,500 5,969,400 6,964,300

7,403,400 8,884,100 10,364,700
19,005,900
4,266,100
5,784,700
11,312,200
3,070,100
7,028,400
10,790,700
1,327,400
1,608,800
1,692,500
2,688,800
3,127,600
4,057,300

22,807,100
5,119,400
6,941,700
13,574,700
3,684,100
8,434,100
12,948,900
1,592,900
1,930,500
2,031,000
3,226,500
3,753,100
4,868,800

26,608,300
5,972,600
8,098,600
15,837,100
4,298,100
9,839,700
15,107,000
1,858,400
2,252,300
2,369,500
3,764,300
4,378,600
5,680,300

2,037,700 2,445,300 2,852,800

2,402,300 2,882,700 3,363,200
2,873,200
3,055,800
3,659,200
6,144,900

3,447,900
3,666,900
4,391,000
7,373,900

4,022,500
4,278,100
5,122,900
8,602,900

2,453,700 2,944,400 3,435,200

-424-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,057,000 3,668,400 4,279,800

4,278,300
4,002,200
8,244,400
10,110,500
7,614,000
8,694,300
13,615,600
7,158,600
9,775,700
12,390,700
3,734,000
7,134,500
11,193,100
7,322,400
10,639,200
13,285,000
1,179,300
1,301,300
1,439,500
3,541,000
5,881,800
9,697,000
3,059,600
4,105,200
5,499,000

5,134,000
4,802,600
9,893,200
12,132,700
9,136,800
10,433,100
16,338,700
8,590,300
11,730,800
14,868,900
4,480,800
8,561,400
13,431,800
8,786,900
12,767,100
15,942,000
1,415,100
1,561,600
1,727,400
4,249,200
7,058,100
11,636,300
3,671,600
4,926,300
6,598,800

5,989,600
5,603,100
11,542,100
14,154,800
10,659,600
12,172,000
19,061,800
10,022,000
13,685,900
17,347,000
5,227,600
9,988,300
15,670,400
10,251,400
14,894,900
18,599,000
1,651,000
1,821,900
2,015,300
4,957,400
8,234,500
13,575,700
4,283,500
5,747,300
7,698,600

8,339,500 10,007,300 11,675,200

9,995,400 11,994,500 13,993,600
14,263,200
1,768,900
1,952,000
2,159,300
1,848,900
2,040,300
2,256,900
1,989,100
2,482,700
4,396,300
2,044,600
2,219,700
2,981,700
6,847,100
8,555,500
9,918,000
3,865,300
6,165,100
15,126,400
2,880,000
4,269,500
8,437,400
2,619,200
3,976,300
4,839,900

17,115,800
2,122,700
2,342,400
2,591,100
2,218,700
2,448,300
2,708,300
2,386,900
2,979,200
5,275,500
2,453,500
2,663,700
3,578,000
8,216,500
10,266,600
11,901,600
4,638,300
7,398,100
18,151,700
3,456,000
5,123,400
10,124,900
3,143,000
4,771,600
5,807,900

19,968,400
2,476,500
2,732,800
3,023,000
2,588,500
2,856,400
3,159,700
2,784,700
3,475,700
6,154,800
2,862,400
3,107,600
4,174,300
9,585,900
11,977,700
13,885,300
5,411,400
8,631,200
21,177,000
4,032,000
5,977,300
11,812,400
3,666,900
5,566,800
6,775,900

2,980,400 3,576,500 4,172,600

4,091,900 4,910,300 5,728,700
4,460,400
1,030,500
1,407,700
1,750,600
1,377,100
1,639,200
2,097,100

5,352,500
1,236,600
1,689,200
2,100,700
1,652,600
1,967,000
2,516,500

6,244,600
1,442,700
1,970,800
2,450,800
1,928,000
2,294,800
2,935,900

-425-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,677,000
1,862,500
2,578,700
2,231,300
2,983,800
4,044,000
1,646,500
2,972,700
4,395,100
2,529,800
3,358,000
4,770,300
2,260,700
2,715,200
3,732,200

2,012,400
2,235,000
3,094,400
2,677,500
3,580,600
4,852,800
1,975,700
3,567,300
5,274,200
3,035,700
4,029,600
5,724,400
2,712,800
3,258,300
4,478,600

2,347,800
2,607,400
3,610,100
3,123,800
4,177,300
5,661,700
2,305,000
4,161,800
6,153,200
3,541,700
4,701,200
6,678,400
3,165,000
3,801,300
5,225,100

1,301,200 1,561,400 1,821,600

3,192,000 3,830,400 4,468,800
4,566,300 5,479,600 6,392,900

-426-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,163,000
3,695,400
4,982,500
3,184,900
4,533,100
6,274,200
2,884,000
3,591,600
3,833,200
1,573,100
2,369,800
2,843,800
2,181,100
2,647,600
3,177,100
3,775,500
5,651,400
7,092,000
25,848,000
28,517,300
50,025,200
4,466,100
9,912,800
19,569,200
5,967,500
7,733,500
9,991,500
5,827,000
6,480,600
10,138,200
4,641,300
7,636,600
9,881,100
6,377,300
7,092,600
11,095,700
1,973,100
3,149,700
4,345,100
4,160,100
5,824,200
7,055,900
3,761,200
5,355,800
7,968,200
3,587,900
4,179,700
5,757,900
3,584,000
4,181,200
5,600,900
3,315,900
6,362,300
11,230,100
3,778,600
5,056,300
7,774,100
2,515,900
4,955,300
12,726,700
1,891,400
3,559,700
4,818,700
3,142,700
4,408,600
6,568,700
15,379,800
23,424,500
37,299,900
5,083,700
12,981,100

2,595,700
4,434,500
5,979,000
3,821,900
5,439,700
7,529,000
3,460,800
4,309,900
4,599,800
1,887,800
2,843,800
3,412,500
2,617,400
3,177,100
3,812,500
4,530,500
6,781,700
8,510,400
31,017,600
34,220,700
60,030,200
5,359,300
11,895,300
23,483,000
7,161,000
9,280,200
11,989,800
6,992,400
7,776,800
12,165,900
5,569,500
9,163,900
11,857,300
7,652,700
8,511,200
13,314,800
2,367,700
3,779,600
5,214,100
4,992,100
6,989,000
8,467,100
4,513,400
6,426,900
9,561,900
4,305,400
5,015,700
6,909,500
4,300,800
5,017,500
6,721,000
3,979,100
7,634,800
13,476,100
4,534,300
6,067,500
9,328,900
3,019,100
5,946,400
15,272,100
2,269,700
4,271,700
5,782,400
3,771,300
5,290,300
7,882,500
18,455,800
28,109,400
44,759,800
6,100,400
15,577,300

3,028,300
5,173,500
6,975,600
4,458,900
6,346,300
8,783,800
4,037,600
5,028,200
5,366,500
2,202,400
3,317,700
3,981,300
3,053,600
3,706,600
4,448,000
5,285,600
7,911,900
9,928,800
36,187,200
39,924,200
70,035,200
6,252,500
13,877,900
27,396,800
8,354,500
10,826,900
13,988,100
8,157,800
9,072,900
14,193,500
6,497,800
10,691,300
13,833,500
8,928,200
9,929,700
15,533,900
2,762,400
4,409,500
6,083,100
5,824,100
8,153,900
9,878,300
5,265,700
7,498,100
11,155,500
5,023,000
5,851,600
8,061,100
5,017,600
5,853,700
7,841,200
4,642,200
8,907,300
15,722,100
5,290,000
7,078,800
10,883,800
3,522,300
6,937,500
17,817,400
2,648,000
4,983,600
6,746,100
4,399,800
6,172,000
9,196,200
21,531,700
32,794,300
52,219,800
7,117,200
18,173,500

-427-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,869,400 20,243,300 23,617,200

4,407,000 5,288,400 6,169,800
12,145,000 14,574,000 17,003,000
19,265,500
2,635,400
3,961,500
6,232,400
3,450,100
6,199,600
8,516,800
2,974,400
4,125,600
6,335,000

23,118,600
3,162,500
4,753,800
7,478,800
4,140,100
7,439,600
10,220,100
3,569,300
4,950,700
7,602,000

26,971,700
3,689,600
5,546,100
8,725,300
4,830,100
8,679,500
11,923,500
4,164,200
5,775,800
8,869,100

2,549,000 3,058,800 3,568,600

3,607,700 4,329,300 5,050,800
4,614,400 5,537,300 6,460,100
2,733,900 3,280,700 3,827,500
4,476,100 5,371,400 6,266,600
5,474,800
4,866,800
6,375,000
11,070,100
3,796,500
4,608,000
9,712,300

6,569,700
5,840,100
7,650,000
13,284,200
4,555,800
5,529,600
11,654,800

7,664,700
6,813,500
8,924,900
15,498,200
5,315,000
6,451,200
13,597,200

6,414,300 7,697,200 8,980,100

8,633,500
11,898,800
3,827,500
5,348,300
6,638,300
2,521,600
3,844,400
5,209,400
2,897,300
5,017,400
5,947,400
3,155,000
4,621,600
6,041,300
3,046,700
3,501,500
4,201,900
3,248,600
3,785,000
4,853,800
1,780,800
2,531,700
5,500,000
2,616,800
3,453,000
4,470,300
1,493,000
1,915,000
2,576,800
2,377,800
3,543,200
4,678,100

10,360,200
14,278,500
4,593,000
6,417,900
7,965,900
3,025,900
4,613,300
6,251,300
3,476,700
6,020,900
7,136,900
3,786,000
5,545,900
7,249,600
3,656,100
4,201,800
5,042,200
3,898,400
4,542,000
5,824,500
2,136,900
3,038,000
6,600,000
3,140,200
4,143,600
5,364,400
1,791,600
2,298,000
3,092,200
2,853,300
4,251,800
5,613,700

12,087,000
16,658,300
5,358,500
7,487,600
9,293,600
3,530,200
5,382,200
7,293,200
4,056,200
7,024,400
8,326,400
4,417,000
6,470,200
8,457,800
4,265,400
4,902,100
5,882,600
4,548,100
5,299,000
6,795,300
2,493,100
3,544,400
7,700,000
3,663,600
4,834,200
6,258,500
2,090,200
2,681,000
3,607,600
3,328,900
4,960,400
6,549,300

-428-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,678,400 5,614,000 6,549,700

5,439,400 6,527,200 7,615,100
7,260,600
1,104,800
3,238,200
3,454,800
4,065,200
4,472,800
6,895,200
3,106,700
3,978,300
4,953,000
11,847,900
18,449,700
35,482,200
12,144,500
14,298,900
15,754,400
10,085,900
18,439,400
33,997,800
4,211,200
7,894,200
10,758,200
1,270,400
3,411,700
7,698,200
5,335,100
6,344,400
14,807,100
7,826,200
15,851,000
22,262,400
3,614,900
4,418,600
6,063,100
3,784,200
5,026,900
7,386,200
4,198,200
5,302,600
7,701,300
2,521,900
4,397,700
5,215,700
4,278,100
5,719,500
7,178,600

8,712,700
1,325,800
3,885,800
4,145,800
4,878,200
5,367,400
8,274,200
3,728,100
4,774,000
5,943,500
14,217,500
22,139,700
42,578,600
14,573,400
17,158,700
18,905,200
12,103,100
22,127,300
40,797,300
5,053,500
9,473,000
12,909,800
1,524,500
4,094,000
9,237,900
6,402,100
7,613,200
17,768,500
9,391,400
19,021,200
26,714,900
4,337,900
5,302,300
7,275,700
4,541,100
6,032,200
8,863,400
5,037,800
6,363,100
9,241,600
3,026,300
5,277,200
6,258,900
5,133,700
6,863,400
8,614,400

10,164,900
1,546,800
4,533,400
4,836,700
5,691,200
6,262,000
9,653,300
4,349,400
5,569,600
6,934,100
16,587,100
25,829,600
49,675,100
17,002,300
20,018,400
22,056,100
14,120,300
25,815,200
47,596,900
5,895,700
11,051,800
15,061,500
1,778,600
4,776,300
10,777,500
7,469,100
8,882,100
20,730,000
10,956,600
22,191,400
31,167,300
5,060,800
6,186,100
8,488,300
5,297,900
7,037,600
10,340,600
5,877,400
7,423,600
10,781,800
3,530,600
6,156,700
7,302,000
5,989,300
8,007,300
10,050,100

3,495,600 4,194,700 4,893,800

4,171,800 5,006,100 5,840,500
5,888,100
2,881,600
3,825,700
5,448,200
3,838,100
5,032,600
6,323,700
3,780,000
5,052,700
5,653,500

7,065,800
3,458,000
4,590,900
6,537,800
4,605,800
6,039,200
7,588,500
4,536,000
6,063,200
6,784,200

8,243,400
4,034,300
5,356,000
7,627,500
5,373,400
7,045,700
8,853,200
5,292,000
7,073,700
7,915,000

3,153,700 3,784,500 4,415,200

5,330,500 6,396,600 7,462,700

-429-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,998,700
2,206,200
3,118,900
5,151,600
2,297,400
3,888,400
4,569,700
2,902,100
3,708,000
4,332,700
2,261,600
2,837,500
4,039,900
2,519,000
3,147,200
5,243,100
2,152,500
2,722,000
3,607,200
3,401,500
3,957,000
5,916,900
4,858,600
6,193,500
8,422,600
7,392,900
9,184,900
12,864,900
2,914,000
3,953,800
7,771,300
2,514,900
2,868,700
4,107,800
2,965,000
3,542,700
5,936,900
39,825,700
40,701,800
64,247,300
22,095,100
28,502,400
35,131,000
12,762,200
17,691,100
22,451,300
19,232,000
30,353,200
48,489,100

8,398,500
2,647,400
3,742,600
6,181,900
2,756,900
4,666,000
5,483,700
3,482,500
4,449,600
5,199,200
2,713,900
3,405,000
4,847,800
3,022,800
3,776,600
6,291,700
2,583,000
3,266,400
4,328,700
4,081,800
4,748,400
7,100,200
5,830,300
7,432,200
10,107,100
8,871,400
11,021,900
15,437,800
3,496,900
4,744,500
9,325,600
3,017,800
3,442,400
4,929,300
3,558,000
4,251,200
7,124,300
47,790,800
48,842,200
77,096,800
26,514,200
34,202,900
42,157,300
15,314,700
21,229,300
26,941,600
23,078,300
36,423,900
58,186,900

9,798,200
3,088,600
4,366,400
7,212,200
3,216,300
5,443,700
6,397,600
4,063,000
5,191,200
6,065,700
3,166,200
3,972,400
5,655,800
3,526,600
4,406,000
7,340,300
3,013,500
3,810,800
5,050,100
4,762,100
5,539,800
8,283,600
6,802,000
8,670,900
11,791,700
10,350,000
12,858,900
18,010,800
4,079,700
5,535,300
10,879,800
3,520,800
4,016,200
5,750,900
4,151,100
4,959,700
8,311,700
55,756,000
56,982,600
89,946,200
30,933,200
39,903,400
49,183,500
17,867,100
24,767,500
31,431,900
26,924,700
42,494,500
67,884,700

24,676,400 29,611,600 34,546,900

29,611,700 35,534,100 41,456,400
40,745,500
18,192,800
26,353,700
31,444,900
21,656,300
26,717,500
29,148,600

48,894,600
21,831,400
31,624,500
37,733,900
25,987,600
32,060,900
34,978,400

57,043,700
25,469,900
36,895,200
44,022,800
30,318,800
37,404,400
40,808,100

3,462,400 4,154,900 4,847,300

3,849,800 4,619,800 5,389,700
5,122,900 6,147,500 7,172,100
9,966,400 11,959,700 13,952,900
16,277,100 19,532,500 22,787,900

-430-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

21,415,000
9,667,300
12,873,900
15,877,100
19,786,500
24,591,700
32,223,600
3,758,900
5,249,200
10,107,800

25,698,000
11,600,700
15,448,700
19,052,500
23,743,800
29,510,000
38,668,300
4,510,600
6,299,000
12,129,400

29,981,000
13,534,200
18,023,500
22,227,900
27,701,100
34,428,400
45,113,000
5,262,400
7,348,800
14,151,000

9,744,300 11,693,200 13,642,100

22,047,500 26,457,000 30,866,500
25,431,500
11,283,000
14,127,400
17,475,400
12,717,900
15,888,200
16,701,700
9,620,400
20,012,500
31,012,200
8,878,600
21,949,400
29,316,900
3,346,700
5,975,900
8,610,500
5,148,900
6,371,800
11,787,100
2,684,700
3,112,000
3,734,400
3,012,000
5,378,300
7,749,400
2,844,300
2,942,200
5,157,700
4,442,600
6,043,800
7,252,600
1,628,300
2,614,700
3,137,600
1,833,100
2,134,000
2,560,900
3,462,700
5,272,200
7,157,800
3,340,900
5,215,300
6,226,000
3,478,800
4,018,000
6,007,800
2,603,200
3,298,200
4,760,700
2,917,700
3,632,100
5,309,000

30,517,800
13,539,600
16,952,900
20,970,400
15,261,500
19,065,800
20,042,100
11,544,500
24,015,000
37,214,600
10,654,300
26,339,200
35,180,300
4,016,000
7,171,100
10,332,600
6,178,700
7,646,100
14,144,500
3,221,600
3,734,400
4,481,200
3,614,400
6,454,000
9,299,300
3,413,200
3,530,700
6,189,300
5,331,200
7,252,600
8,703,200
1,953,900
3,137,600
3,765,100
2,199,700
2,560,800
3,073,000
4,155,300
6,326,600
8,589,400
4,009,000
6,258,300
7,471,200
4,174,600
4,821,600
7,209,300
3,123,800
3,957,900
5,712,800
3,501,300
4,358,600
6,370,800

35,604,100
15,796,200
19,778,400
24,465,500
17,805,100
22,243,400
23,382,400
13,468,500
28,017,500
43,417,100
12,430,000
30,729,100
41,043,700
4,685,400
8,366,300
12,054,700
7,208,400
8,920,500
16,502,000
3,758,600
4,356,700
5,228,100
4,216,800
7,529,700
10,849,200
3,982,100
4,119,100
7,220,800
6,219,700
8,461,300
10,153,700
2,279,600
3,660,500
4,392,600
2,566,300
2,987,600
3,585,200
4,847,800
7,381,000
10,021,000
4,677,200
7,301,400
8,716,400
4,870,300
5,625,300
8,410,900
3,644,400
4,617,500
6,664,900
4,084,800
5,085,000
7,432,600

2,855,600 3,426,700 3,997,800

-431-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,505,900 4,207,000 4,908,200

6,850,300
2,571,500
5,921,500
7,486,600
46,391,900
52,501,000
59,395,200
24,618,500
34,278,700
56,605,900
7,476,000
15,127,700
15,721,400
10,592,700
13,996,500
21,434,200
6,238,900
11,301,700
32,621,900
2,549,100
5,264,600
7,964,600
2,275,300
3,169,100
4,247,800
3,864,600
4,399,300
6,142,700
3,417,000
4,756,400
8,873,800
3,767,300
6,130,500
7,253,000
4,596,400
5,491,500
7,388,200
3,829,800
5,381,900
6,804,600
3,147,900
3,769,700
4,947,000
2,359,300
3,245,000
3,415,800
4,434,000
5,028,400
5,553,200
4,400,100
6,096,800
7,147,400

8,220,300
3,085,800
7,105,700
8,983,900
55,670,200
63,001,200
71,274,200
29,542,200
41,134,400
67,927,000
8,971,200
18,153,200
18,865,700
12,711,200
16,795,900
25,721,000
7,486,700
13,562,000
39,146,300
3,059,000
6,317,600
9,557,600
2,730,400
3,802,900
5,097,400
4,637,600
5,279,200
7,371,200
4,100,400
5,707,600
10,648,600
4,520,800
7,356,600
8,703,600
5,515,700
6,589,800
8,865,900
4,595,800
6,458,200
8,165,500
3,777,500
4,523,700
5,936,400
2,831,200
3,894,000
4,099,000
5,320,800
6,034,100
6,663,900
5,280,100
7,316,200
8,576,800

9,590,400
3,600,100
8,290,000
10,481,300
64,948,600
73,501,500
83,153,200
34,465,900
47,990,200
79,248,200
10,466,400
21,178,700
22,009,900
14,829,800
19,595,200
30,007,800
8,734,500
15,822,400
45,670,700
3,568,800
7,370,500
11,150,500
3,185,500
4,436,700
5,947,000
5,410,500
6,159,100
8,599,800
4,783,800
6,658,900
12,423,300
5,274,200
8,582,700
10,154,200
6,435,000
7,688,100
10,343,500
5,361,700
7,534,600
9,526,400
4,407,100
5,277,600
6,925,900
3,303,100
4,543,000
4,782,100
6,207,500
7,039,700
7,774,500
6,160,200
8,535,500
10,006,300

3,058,000 3,669,600 4,281,200

4,926,400
6,874,400
6,777,400
8,517,300
9,982,600
7,610,400
9,991,600
15,120,500
2,843,700
3,698,600
7,327,400
3,207,100

5,911,700
8,249,300
8,132,900
10,220,700
11,979,100
9,132,500
11,989,900
18,144,600
3,412,500
4,438,300
8,792,900
3,848,600

6,896,900
9,624,100
9,488,400
11,924,200
13,975,600
10,654,600
13,988,200
21,168,700
3,981,200
5,178,000
10,258,400
4,490,000

-432-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,527,900
3,559,900
5,204,600
6,099,700
9,583,400
10,077,800
14,076,400
20,553,100
5,959,900

4,233,400
4,271,900
6,245,500
7,319,600
11,500,100
12,093,400
16,891,700
24,663,700
7,151,900

4,939,000
4,983,900
7,286,500
8,539,600
13,416,800
14,108,900
19,707,000
28,774,300
8,343,900

10,584,700
14,564,700
6,649,900
7,331,800
12,424,700
5,081,200
6,598,600
9,325,000
4,194,800
6,027,300
9,188,300
2,230,100
3,169,200
3,803,000
2,521,600
3,393,300
5,613,600

12,701,600
17,477,600
7,979,900
8,798,100
14,909,600
6,097,400
7,918,300
11,190,000
5,033,700
7,232,800
11,026,000
2,676,200
3,803,000
4,563,700
3,025,900
4,072,000
6,736,400

14,818,600
20,390,600
9,309,900
10,264,500
17,394,600
7,113,700
9,238,000
13,055,000
5,872,700
8,438,200
12,863,600
3,122,200
4,436,900
5,324,300
3,530,200
4,750,600
7,859,100

3,399,300 4,079,100 4,759,000

4,397,200 5,276,600 6,156,100
6,773,100
2,155,200
2,892,900
4,642,000
2,226,800
3,301,800
4,633,900
3,146,500
3,773,500
4,403,100
1,465,800
2,004,900
2,405,800
1,295,200
1,840,600
2,208,800
16,067,800
24,253,900
32,407,200
7,580,900
13,008,400
16,150,100
4,248,500
8,521,600
14,343,700
5,577,500
8,976,300
12,839,800
1,458,800
1,693,300
1,965,400
3,055,000
4,198,800
9,541,000
1,450,800
1,918,900
5,076,100

8,127,700
2,586,200
3,471,500
5,570,400
2,672,200
3,962,100
5,560,700
3,775,800
4,528,200
5,283,700
1,758,900
2,405,800
2,886,900
1,554,300
2,208,700
2,650,500
19,281,400
29,104,700
38,888,600
9,097,100
15,610,100
19,380,200
5,098,200
10,225,900
17,212,500
6,693,000
10,771,600
15,407,700
1,750,600
2,031,900
2,358,500
3,666,000
5,038,600
11,449,200
1,741,000
2,302,700
6,091,300

9,482,300
3,017,200
4,050,100
6,498,800
3,117,500
4,622,500
6,487,500
4,405,100
5,282,900
6,164,300
2,052,100
2,806,800
3,368,100
1,813,300
2,576,800
3,092,300
22,494,900
33,955,500
45,370,100
10,613,300
18,211,800
22,610,200
5,947,900
11,930,200
20,081,200
7,808,500
12,566,900
17,975,700
2,042,300
2,370,600
2,751,600
4,277,000
5,878,300
13,357,400
2,031,200
2,686,500
7,106,500

-433-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,604,800 3,125,800 3,646,800

3,061,400
4,504,900
2,512,400
3,773,600
5,319,400

3,673,700
5,405,900
3,014,800
4,528,400
6,383,300

4,286,000
6,306,800
3,517,300
5,283,100
7,447,200

8,880,900 10,657,100 12,433,300

12,623,000 15,147,600 17,672,200
17,731,500
7,871,300
12,912,500
21,938,100

21,277,800
9,445,500
15,495,000
26,325,700

24,824,100
11,019,800
18,077,500
30,713,300

21,371,100 25,645,300 29,919,500

24,996,500 29,995,800 34,995,100
30,937,400
9,869,400
12,679,300
15,171,100
6,266,000
10,135,500
12,946,800

37,124,800
11,843,200
15,215,100
18,205,300
7,519,200
12,162,500
15,536,100

43,312,300
13,817,100
17,751,000
21,239,500
8,772,400
14,189,600
18,125,500

7,014,000 8,416,800 9,819,700

9,396,400 11,275,700 13,155,000
19,141,300
11,546,300
25,336,900
54,649,400
10,546,100
13,473,800
33,545,600
7,234,900
11,723,500
16,763,600
3,682,900
6,531,400
9,325,600
4,413,300
7,323,900
12,029,000

22,969,600
13,855,500
30,404,300
65,579,300
12,655,400
16,168,500
40,254,700
8,681,900
14,068,200
20,116,300
4,419,400
7,837,700
11,190,700
5,296,000
8,788,700
14,434,800

26,797,900
16,164,800
35,471,700
76,509,100
14,764,600
18,863,300
46,963,800
10,128,900
16,412,900
23,469,000
5,156,000
9,143,900
13,055,800
6,178,700
10,253,400
16,840,600

6,816,000 8,179,200 9,542,400

8,569,300 10,283,200 11,997,100
12,945,000
12,627,900
13,890,700
15,903,000
7,178,400
8,525,100
19,188,100
2,528,700
3,771,100
7,135,000
3,151,000
6,908,400
9,988,400
2,515,200

15,534,000
15,153,500
16,668,900
19,083,600
8,614,100
10,230,100
23,025,700
3,034,400
4,525,400
8,562,000
3,781,200
8,290,100
11,986,100
3,018,200

18,123,000
17,679,100
19,447,000
22,264,300
10,049,800
11,935,100
26,863,400
3,540,200
5,279,600
9,989,000
4,411,400
9,671,800
13,983,800
3,521,300

-434-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,183,500 5,020,200 5,856,900

5,595,800 6,715,000 7,834,200
4,188,100 5,025,700 5,863,300
6,292,400 7,550,900 8,809,400
12,276,300
4,776,300
5,890,900
8,852,300
2,832,200
3,775,200
8,567,000
2,424,800
3,883,100
6,523,300
3,147,100
4,401,600
6,146,500
2,378,700
3,584,800
4,316,300

14,731,600
5,731,600
7,069,100
10,622,800
3,398,700
4,530,200
10,280,400
2,909,800
4,659,700
7,828,000
3,776,500
5,281,900
7,375,800
2,854,500
4,301,800
5,179,500

17,186,800
6,686,900
8,247,300
12,393,300
3,965,100
5,285,200
11,993,800
3,394,800
5,436,300
9,132,600
4,405,900
6,162,200
8,605,100
3,330,200
5,018,800
6,042,800

2,480,600 2,976,800 3,472,900

4,178,300 5,014,000 5,849,700
8,160,500
2,502,300
3,664,100
4,095,100

9,792,600
3,002,700
4,397,000
4,914,100

11,424,700
3,503,200
5,129,800
5,733,200

2,519,600 3,023,500 3,527,400

3,151,300 3,781,500 4,411,800
7,065,100
117,297,400
117,297,400
117,297,400
7,267,700
11,492,000
17,916,000
3,704,100
7,374,500
16,002,900
8,098,600
11,333,500
15,859,900
7,411,600
11,212,300
12,904,300
6,656,200
9,038,900
10,520,100
2,827,900
3,420,400
5,031,000
2,170,900
3,792,800
4,719,100
2,477,000
4,596,000
5,532,000
3,734,500
4,504,200
6,902,400

8,478,100
140,756,900
140,756,900
140,756,900
8,721,200
13,790,400
21,499,200
4,444,900
8,849,400
19,203,500
9,718,300
13,600,200
19,031,900
8,893,900
13,454,800
15,485,200
7,987,400
10,846,700
12,624,100
3,393,500
4,104,500
6,037,200
2,605,100
4,551,400
5,662,900
2,972,400
5,515,200
6,638,500
4,481,400
5,405,100
8,282,900

9,891,100
164,216,400
164,216,400
164,216,400
10,174,800
16,088,800
25,082,400
5,185,700
10,324,300
22,404,000
11,338,000
15,866,900
22,203,900
10,376,300
15,697,300
18,066,000
9,318,600
12,654,500
14,728,200
3,959,100
4,788,600
7,043,400
3,039,300
5,310,000
6,606,700
3,467,700
6,434,400
7,744,900
5,228,300
6,305,900
9,663,400

2,180,300 2,616,400 3,052,400

-435-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,093,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,959,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,575,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,196,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,647,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,154,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,501,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,992,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,034,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,318,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,667,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,931,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,258,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,053,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,077,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,494,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,134,600
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,610,300
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,906,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,287,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
46,382,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
57,391,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
67,361,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
78,144,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
89,639,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
102,419,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,444,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,528,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
14,180,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
25,038,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
42,153,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
60,437,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,706,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,671,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
36,839,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,492,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,595,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,686,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,351,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,200,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,162,500

TarifKelas2

TarifKelas1

3,712,500 4,331,200
5,951,100
3,090,900
3,835,300
4,376,700
3,784,800
5,402,100
7,190,600
6,041,800
6,381,800
8,000,400
3,518,100
3,910,000
4,864,100

6,942,900
3,606,000
4,474,500
5,106,100
4,415,600
6,302,400
8,389,000
7,048,800
7,445,400
9,333,800
4,104,500
4,561,700
5,674,800

2,492,600 2,908,000
2,993,500 3,492,500
3,761,500
1,932,400
2,287,100
2,744,600

4,388,400
2,254,500
2,668,300
3,202,000

55,659,100 64,935,600
68,869,700 80,348,000
80,833,700 94,306,000
93,773,100 109,401,900
107,567,300 125,495,200
122,903,300 143,387,200
10,133,300 11,822,200
15,034,500 17,540,300
17,016,100 19,852,100
30,046,300 35,054,000
50,584,200 59,015,000
72,525,100 84,612,600
21,247,600 24,788,800
30,805,500 35,939,700
44,207,200 51,575,000
5,391,000 6,289,500
15,115,000 17,634,200
20,023,700 23,361,000
5,221,700 6,092,000
14,640,400 17,080,500
19,395,000 22,627,500

-436-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,414,700 5,297,600 6,180,600

6,264,400 7,517,200 8,770,100
10,143,300 12,172,000 14,200,600

7,676,700
11,389,800
12,891,000
6,675,400
9,491,500
10,742,500
5,734,100
8,945,100
12,209,700

9,212,100
13,667,700
15,469,100
8,010,500
11,389,800
12,891,000
6,880,900
10,734,200
14,651,600

10,747,400
15,945,700
18,047,300
9,345,600
13,288,100
15,039,400
8,027,700
12,523,200
17,093,600

3,025,300 3,630,300 4,235,400

6,158,300 7,389,900 8,621,600
11,425,900
2,269,000
4,543,800
5,331,300

13,711,100
2,722,800
5,452,500
6,397,600

15,996,300
3,176,600
6,361,300
7,463,800

2,053,500 2,464,200 2,874,900

3,946,100 4,735,300 5,524,500
8,047,100
3,822,700
6,880,900
9,392,100

9,656,600
4,587,200
8,257,000
11,270,500

11,266,000
5,351,800
9,633,200
13,148,900

2,315,300 2,778,300 3,241,400

2,852,800 3,423,300 3,993,900
3,905,100
1,794,000
2,630,700
4,496,200
1,702,200
2,265,600
3,927,400
2,513,700
4,459,500
7,238,200

4,686,200
2,152,800
3,156,900
5,395,500
2,042,600
2,718,700
4,712,800
3,016,400
5,351,300
8,685,900

5,467,200
2,511,600
3,683,000
6,294,700
2,383,000
3,171,800
5,498,300
3,519,100
6,243,200
10,133,500

1,272,100 1,526,500 1,780,900

2,702,000 3,242,400 3,782,800
5,124,000 6,148,800 7,173,600
850,800 1,020,900 1,191,100
1,605,600
2,079,500
4,405,500
5,602,800
8,022,100

1,926,700
2,495,400
5,286,600
6,723,400
9,626,500

2,247,800
2,911,300
6,167,800
7,844,000
11,230,900

2,123,400 2,548,100 2,972,700

-437-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,151,300 3,781,600 4,411,900

3,790,200
1,420,700
1,908,200
3,471,300

4,548,200
1,704,900
2,289,800
4,165,600

5,306,300
1,989,000
2,671,500
4,859,800

677,500 812,900 948,400

1,291,200 1,549,400 1,807,700
1,877,000 2,252,400 2,627,800
907,000 1,088,400 1,269,700
1,427,200 1,712,600 1,998,100
2,298,900
1,409,300
2,130,100
3,297,600
4,642,700
7,207,400
19,036,600
7,182,500
9,104,900
13,100,600
5,612,400
8,606,200
12,640,800
5,616,200
6,543,800
10,847,500
3,374,900
4,141,900
4,908,100
4,078,900
5,799,000
7,474,600

2,758,700
1,691,200
2,556,100
3,957,100
5,571,300
8,648,900
22,843,900
8,619,000
10,925,900
15,720,700
6,734,800
10,327,500
15,168,900
6,739,500
7,852,500
13,017,000
4,049,900
4,970,200
5,889,700
4,894,600
6,958,700
8,969,500

3,218,500
1,973,000
2,982,100
4,616,600
6,499,800
10,090,300
26,651,200
10,055,600
12,746,900
18,340,800
7,857,300
12,048,700
17,697,100
7,862,700
9,161,300
15,186,600
4,724,900
5,798,600
6,871,300
5,710,400
8,118,500
10,464,400

5,123,700 6,148,400 7,173,200

7,625,500 9,150,600 10,675,700
19,576,100
4,394,100
5,958,300
11,651,600
3,162,200
7,239,200
11,114,400
1,367,300
1,657,000
1,743,200
2,769,400
3,221,400
4,179,100

23,491,300
5,273,000
7,149,900
13,981,900
3,794,600
8,687,100
13,337,300
1,640,700
1,988,400
2,091,900
3,323,300
3,865,700
5,014,900

27,406,500
6,151,800
8,341,600
16,312,200
4,427,100
10,134,900
15,560,200
1,914,200
2,319,800
2,440,500
3,877,200
4,510,000
5,850,700

2,098,800 2,518,600 2,938,400

2,474,300 2,969,200 3,464,100
2,959,400
3,147,400
3,769,000
6,329,300

3,551,300
3,776,900
4,522,800
7,595,100

4,143,200
4,406,400
5,276,600
8,861,000

2,527,300 3,032,800 3,538,200

-438-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,148,700 3,778,400 4,408,200

4,406,700
4,122,300
8,491,700
10,413,900
7,842,400
8,955,100
14,024,000
7,373,400
10,068,900
12,762,500
3,846,000
7,348,500
11,528,900
7,542,100
10,958,400
13,683,500
1,214,700
1,340,400
1,482,700
3,647,200
6,058,200
9,987,900
3,151,400
4,228,400
5,664,000

5,288,000
4,946,700
10,190,000
12,496,600
9,410,900
10,746,100
16,828,800
8,848,000
12,082,700
15,315,000
4,615,300
8,818,200
13,834,700
9,050,500
13,150,100
16,420,300
1,457,600
1,608,400
1,779,300
4,376,700
7,269,900
11,985,400
3,781,700
5,074,100
6,796,800

6,169,300
5,771,200
11,888,400
14,579,400
10,979,400
12,537,100
19,633,700
10,322,700
14,096,500
17,867,500
5,384,500
10,287,900
16,140,500
10,558,900
15,341,800
19,157,000
1,700,500
1,876,500
2,075,800
5,106,100
8,481,500
13,983,000
4,412,000
5,919,700
7,929,600

8,589,600 10,307,600 12,025,500

10,295,300 12,354,300 14,413,400
14,691,100
1,822,000
2,010,500
2,224,100
1,904,400
2,101,500
2,324,600
2,048,700
2,557,200
4,528,200
2,105,900
2,286,300
3,071,100
7,052,500
8,812,200
10,215,600
3,981,200
6,350,100
15,580,200
2,966,400
4,397,600
8,690,500
2,697,800
4,095,600
4,985,100

17,629,300
2,186,400
2,412,700
2,668,900
2,285,300
2,521,800
2,789,600
2,458,500
3,068,600
5,433,800
2,527,100
2,743,600
3,685,300
8,463,000
10,574,600
12,258,700
4,777,500
7,620,100
18,696,300
3,559,700
5,277,100
10,428,700
3,237,300
4,914,700
5,982,100

20,567,500
2,550,800
2,814,800
3,113,700
2,666,100
2,942,100
3,254,500
2,868,200
3,580,000
6,339,400
2,948,300
3,200,800
4,299,500
9,873,500
12,337,000
14,301,800
5,573,700
8,890,100
21,812,300
4,153,000
6,156,700
12,166,800
3,776,900
5,733,900
6,979,200

3,069,900 3,683,800 4,297,800

4,214,700 5,057,600 5,900,600
4,594,200
1,061,400
1,449,900
1,803,100
1,418,500
1,688,300
2,160,000

5,513,100
1,273,700
1,739,900
2,163,700
1,702,200
2,026,000
2,592,000

6,431,900
1,486,000
2,029,900
2,524,300
1,985,800
2,363,700
3,024,000

-439-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,727,300
1,918,300
2,656,000
2,298,200
3,073,300
4,165,400
1,695,800
3,061,900
4,527,000
2,605,700
3,458,700
4,913,400
2,328,500
2,796,700
3,844,200

2,072,800
2,302,000
3,187,200
2,757,900
3,688,000
4,998,400
2,035,000
3,674,300
5,432,400
3,126,800
4,150,500
5,896,100
2,794,200
3,356,000
4,613,000

2,418,300
2,685,700
3,718,400
3,217,500
4,302,700
5,831,500
2,374,200
4,286,700
6,337,800
3,647,900
4,842,200
6,878,800
3,259,900
3,915,300
5,381,800

1,340,200 1,608,200 1,876,300

3,287,800 3,945,300 4,602,900
4,703,300 5,644,000 6,584,700

-440-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
962,500
1,248,500
2,321,800
1,918,700
2,493,400
458,600
815,300
358,600
741,200
647,100
734,700
1,104,600
1,506,600
1,380,800
447,300
1,032,500
374,500
643,000
1,958,500
701,400
1,656,400
404,100
989,900
1,549,400
1,299,500
318,700
965,900
537,000
276,100
298,600
263,500
315,200
438,800
359,100
354,900
303,800
473,300
196,800
243,600
266,000
5,666,800
2,264,800
2,272,400
584,500
957,200
599,300
1,218,100
780,500
447,000
337,500
544,400
286,100
257,300
2,007,400
892,200
509,800
2,089,600
1,393,100
271,300
2,263,800
1,567,200
3,681,900
814,200
500,800
269,300
213,700
253,000

-441-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,857,200
1,877,600
2,386,300
4,223,200
3,501,500
2,667,500
879,400
2,968,900
1,938,600
476,500
4,457,400
4,035,200
2,705,600
2,563,200
316,800
304,400
1,224,900
334,800
298,300
329,600
1,131,400
1,545,400
1,349,900
1,192,100
722,000
300,000
528,800
363,000
327,800
319,400
405,500
462,400
271,100
777,900
1,417,700
1,088,300
2,558,500
333,200
333,200
2,364,200
1,374,700
263,700
1,220,000
3,169,300
727,600
573,100
280,800
248,800
304,100
424,100
1,015,500
895,100
626,500
467,400
257,300
1,088,000
871,700
372,500
425,000
1,392,800
293,300
1,423,000
1,088,600
332,000
368,000
359,500
207,200

-442-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,186,200
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,629,700
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
323,000
PROSEDUR BUNION
989,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
369,500
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
399,500
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
369,900
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
586,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
451,400
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,130,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
333,600
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
928,100
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,240,200
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
271,600
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,653,100
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
895,800
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,935,900
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
977,300
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
431,600
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
332,000
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
68,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
430,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
972,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
378,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
511,800
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
292,700
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
108,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
295,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,401,600
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,501,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,175,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,025,800
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
573,100
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
390,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
883,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
467,200
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
940,200
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
544,400
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
324,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
542,400
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
244,200
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
372,700
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
357,200
PROSEDUR DIALISIS
795,700
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,704,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,371,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,208,800
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
853,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
313,800
NEONATAL, BBL GROUP-3
313,800
NEONATAL, BBL GROUP-4
313,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
256,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
162,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
255,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
312,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
338,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
249,000
GIGI
219,600
MEDICAL CHECK-UP
100,700
RONGENT (PLAIN FILM)
110,700
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
81,800
VAKSINASI
96,000
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
91,600
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
139,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
119,400
ABORSI MENGANCAM
174,500

-443-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
191,700
111,300
135,100
92,400
144,100
204,500
145,600
195,900
553,700
641,900
137,700
266,400
167,500
239,200
448,200
383,700
275,800
261,200
136,900
134,500
307,600
184,800
265,100
183,500
150,800
1,934,500
1,989,900
316,200
327,400
626,200
807,400
801,600
414,100
1,290,400
286,300
336,500
337,600
270,400
341,500
323,100
151,400
332,600
294,800
266,700
301,600
2,496,700
324,200
898,500
322,300
458,500
494,100
394,200
780,300
799,100
852,000
745,300
1,365,700
222,000
1,541,600
292,700
781,400
1,775,900
2,053,400
897,100
325,100
634,100
631,600

-444-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
292,700
2,294,200
1,804,500
140,000
163,800
212,800
279,100
1,057,400
461,300
950,900
1,147,100
549,700
764,700
528,600
583,800
667,800
300,000
744,700
195,500
724,100
1,138,400
79,400

-445-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,010,600
1,310,900
2,437,800
2,014,600
2,618,100
481,600
856,000
376,600
778,300
679,500
771,400
1,159,800
1,581,900
1,449,900
469,700
1,084,100
393,200
675,100
2,056,500
736,500
1,739,200
424,300
1,039,400
1,626,900
1,364,500
334,600
1,014,200
563,900
289,900
313,500
276,700
330,900
460,800
377,000
372,700
319,000
496,900
206,700
255,700
279,300
5,950,200
2,378,000
2,386,000
613,800
1,005,000
629,200
1,279,000
819,500
469,300
354,400
571,600
300,400
270,100
2,107,700
936,800
535,300
2,194,100
1,462,700
284,900
2,376,900
1,645,600
3,866,000
854,900
525,800
282,800
224,400
265,600

-446-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,050,100
1,971,500
2,505,600
4,434,300
3,676,600
2,800,800
923,400
3,117,400
2,035,500
500,400
4,680,200
4,237,000
2,840,900
2,691,400
332,600
319,600
1,286,100
351,500
313,200
346,100
1,188,000
1,622,700
1,417,400
1,251,800
758,100
315,000
555,200
381,200
344,200
335,300
425,700
485,500
284,600
816,800
1,488,600
1,142,700
2,686,400
349,800
349,800
2,482,400
1,443,500
276,900
1,281,000
3,327,700
764,000
601,800
294,800
261,200
319,300
445,300
1,066,300
939,800
657,900
490,800
270,100
1,142,400
915,300
391,100
446,300
1,462,400
308,000
1,494,100
1,143,100
348,600
386,400
377,500
217,500

-447-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,245,500
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,711,200
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
339,100
PROSEDUR BUNION
1,039,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
388,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
419,500
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
388,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
616,200
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
474,000
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,187,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
350,200
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
974,500
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,302,200
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
285,200
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,735,800
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
940,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,032,700
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,026,100
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
453,200
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
348,600
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
71,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
451,800
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,020,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
397,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
537,400
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
307,300
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
114,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
310,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,621,700
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,627,000
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,384,500
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,077,100
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
601,800
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
410,000
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
927,400
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
490,500
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
987,200
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
571,600
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
340,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
569,500
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
256,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
391,400
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
375,000
PROSEDUR DIALISIS
835,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,789,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,439,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,269,200
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
895,800
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
329,500
NEONATAL, BBL GROUP-3
329,500
NEONATAL, BBL GROUP-4
329,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
269,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
170,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
268,400
NEONATAL, BBL GROUP-5
328,100
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
354,900
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
261,400
GIGI
230,600
MEDICAL CHECK-UP
105,700
RONGENT (PLAIN FILM)
116,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
85,900
VAKSINASI
100,800
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
96,200
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
146,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
125,400
ABORSI MENGANCAM
183,200

-448-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
201,200
116,900
141,900
97,000
151,400
214,700
152,900
205,700
581,400
674,000
144,600
279,800
175,900
251,100
470,600
402,900
289,600
274,200
143,700
141,200
322,900
194,100
278,400
192,700
158,400
2,031,200
2,089,400
332,000
343,800
657,500
847,700
841,700
434,800
1,355,000
300,700
353,400
354,500
283,900
358,500
339,300
159,000
349,200
309,600
280,000
316,700
2,621,600
340,400
943,500
338,400
481,400
518,800
413,900
819,300
839,000
894,600
782,500
1,434,000
233,100
1,618,700
307,300
820,500
1,864,700
2,156,100
941,900
341,400
665,800
663,100

-449-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
307,300
2,408,900
1,894,800
147,000
172,000
223,400
293,100
1,110,300
484,400
998,400
1,204,500
577,200
803,000
555,000
613,000
701,200
315,000
781,900
205,200
760,300
1,195,300
83,400

-450-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,744,800
2,980,900
4,019,200
2,265,300
3,224,200
4,462,600
2,533,300
3,154,900
3,367,100
1,059,700
1,425,200
1,710,300
2,117,600
2,570,500
3,084,600
3,045,500
4,558,700
5,720,900
19,941,400
22,000,600
38,593,700
3,602,600
7,996,200
15,785,700
4,813,800
6,238,300
8,059,800
4,700,400
5,227,700
8,178,100
3,743,900
6,160,200
7,970,700
5,144,300
5,721,400
8,950,400
1,591,600
2,540,700
3,505,000
3,355,800
4,698,100
5,691,700
3,034,000
4,320,300
6,427,700
2,894,200
3,371,600
4,644,700
2,891,100
3,372,800
4,518,000
2,674,800
5,132,200
9,058,900
3,048,000
4,078,700
6,271,100
2,029,500
3,997,300
10,266,100
1,525,800
2,871,500
3,887,000
2,535,100
3,556,200
5,298,700
12,406,300
18,895,600
30,088,300
4,100,800
10,471,300

2,093,800
3,577,100
4,823,100
2,718,400
3,869,000
5,355,100
3,040,000
3,785,900
4,040,500
1,271,600
1,710,200
2,052,300
2,541,100
3,084,600
3,701,500
3,654,600
5,470,500
6,865,000
23,929,700
26,400,700
46,312,400
4,323,200
9,595,500
18,942,800
5,776,500
7,486,000
9,671,700
5,640,500
6,273,200
9,813,700
4,492,700
7,392,200
9,564,800
6,173,200
6,865,600
10,740,500
1,910,000
3,048,900
4,206,000
4,026,900
5,637,800
6,830,100
3,640,800
5,184,400
7,713,200
3,473,000
4,045,900
5,573,600
3,469,300
4,047,400
5,421,600
3,209,700
6,158,700
10,870,600
3,657,600
4,894,500
7,525,300
2,435,400
4,796,700
12,319,400
1,830,900
3,445,800
4,664,400
3,042,100
4,267,500
6,358,500
14,887,500
22,674,800
36,106,000
4,921,000
12,565,600

2,442,800
4,173,300
5,626,900
3,171,400
4,513,900
6,247,600
3,546,700
4,416,800
4,714,000
1,483,500
1,995,300
2,394,400
2,964,600
3,598,700
4,318,400
4,263,700
6,382,200
8,009,200
27,917,900
30,800,900
54,031,200
5,043,700
11,194,700
22,099,900
6,739,300
8,733,600
11,283,700
6,580,600
7,318,700
11,449,300
5,241,500
8,624,200
11,159,000
7,202,000
8,009,900
12,530,600
2,228,300
3,557,000
4,907,000
4,698,100
6,577,400
7,968,400
4,247,600
6,048,400
8,998,700
4,051,900
4,720,300
6,502,600
4,047,500
4,722,000
6,325,200
3,744,700
7,185,100
12,682,400
4,267,200
5,710,200
8,779,500
2,841,300
5,596,200
14,372,600
2,136,100
4,020,100
5,441,800
3,549,200
4,978,700
7,418,200
17,368,800
26,453,900
42,123,700
5,741,100
14,659,800

-451-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,607,900 16,329,500 19,051,000

3,554,900 4,265,900 4,976,900
9,796,900 11,756,300 13,715,600
15,540,700
2,193,200
3,195,600
5,027,400
2,783,000
5,001,000
6,870,100
2,399,400
3,328,000
5,110,200

18,648,900
2,631,800
3,834,700
6,032,900
3,339,600
6,001,200
8,244,200
2,879,200
3,993,500
6,132,300

21,757,000
3,070,400
4,473,800
7,038,400
3,896,200
7,001,400
9,618,200
3,359,100
4,659,100
7,154,300

2,056,200 2,467,400 2,878,700

2,910,200 3,492,200 4,074,300
3,722,200 4,466,700 5,211,100
2,205,400 2,646,400 3,087,500
3,610,700 4,332,900 5,055,000
4,416,300
3,439,300
4,505,100
8,929,800
2,928,900
3,555,000
7,492,900

5,299,500
4,127,100
5,406,100
10,715,800
3,514,700
4,266,000
8,991,400

6,182,800
4,815,000
6,307,100
12,501,800
4,100,400
4,977,000
10,490,000

5,174,200 6,209,000 7,243,900

6,964,300
9,598,300
3,362,100
4,698,000
5,831,100
2,034,100
3,101,100
4,202,200
2,337,100
4,047,300
4,797,600
2,545,000
3,728,000
4,873,300
2,580,500
2,965,800
3,558,900
2,620,500
3,053,200
3,915,300
1,436,500
2,042,200
4,436,600
2,110,900
2,785,400
3,606,000
1,204,400
1,544,800
2,078,600
1,918,000
2,858,100
3,773,600

8,357,200
11,517,900
4,034,600
5,637,600
6,997,300
2,440,900
3,721,300
5,042,700
2,804,500
4,856,800
5,757,100
3,054,000
4,473,600
5,847,900
3,096,600
3,558,900
4,270,700
3,144,700
3,663,900
4,698,400
1,723,800
2,450,700
5,323,900
2,533,100
3,342,500
4,327,300
1,445,200
1,853,700
2,494,300
2,301,700
3,429,800
4,528,400

9,750,100
13,437,600
4,707,000
6,577,200
8,163,600
2,847,700
4,341,600
5,883,100
3,272,000
5,666,300
6,716,600
3,563,100
5,219,300
6,822,600
3,612,700
4,152,100
4,982,500
3,668,800
4,274,500
5,481,500
2,011,100
2,859,100
6,211,300
2,955,300
3,899,500
5,048,500
1,686,100
2,162,700
2,910,100
2,685,300
4,001,400
5,283,100

-452-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,773,900 4,528,600 5,283,400

4,387,700 5,265,300 6,142,800
5,856,900
891,200
2,612,100
2,786,900
3,279,200
3,608,100
5,562,100
2,506,100
3,209,100
3,995,400
5,561,300
7,663,100
14,897,000
3,326,200
4,696,300
5,569,200
8,135,900
14,874,400
23,902,500
3,397,000
6,367,900
8,678,200
1,024,800
2,752,100
6,209,900
3,067,300
5,066,100
10,157,700
4,794,200
12,519,000
16,082,000
2,916,000
3,564,300
4,890,900
3,052,600
4,055,000
5,958,100
3,386,500
4,277,400
6,212,300
2,034,300
3,547,400
4,207,300
3,451,000
4,613,700
5,790,700

7,028,200
1,069,500
3,134,500
3,344,200
3,935,000
4,329,700
6,674,500
3,007,300
3,851,000
4,794,400
6,673,500
9,195,700
17,876,400
3,991,500
5,635,500
6,683,100
9,763,100
17,849,300
28,683,000
4,076,400
7,641,500
10,413,800
1,229,700
3,302,500
7,451,800
3,680,700
6,079,400
12,189,300
5,753,000
15,022,800
19,298,400
3,499,200
4,277,200
5,869,000
3,663,100
4,866,000
7,149,800
4,063,800
5,132,800
7,454,800
2,441,200
4,256,900
5,048,800
4,141,200
5,536,400
6,948,900

8,199,600
1,247,700
3,656,900
3,901,600
4,590,900
5,051,300
7,786,900
3,508,500
4,492,800
5,593,500
7,785,800
10,728,300
20,855,800
4,656,700
6,574,800
7,796,900
11,390,300
20,824,100
33,463,500
4,755,800
8,915,100
12,149,500
1,434,700
3,852,900
8,693,800
4,294,200
7,092,600
14,220,800
6,711,800
17,526,600
22,514,800
4,082,400
4,990,100
6,847,200
4,273,600
5,677,000
8,341,400
4,741,100
5,988,300
8,697,300
2,848,000
4,966,400
5,890,300
4,831,400
6,459,200
8,107,000

2,819,700 3,383,700 3,947,600

3,365,200 4,038,300 4,711,300
4,749,700
2,324,500
3,086,100
4,394,800
3,096,100
4,059,600
5,101,100
3,049,200
4,075,800
4,560,500

5,699,700
2,789,400
3,703,300
5,273,800
3,715,300
4,871,600
6,121,300
3,659,000
4,890,900
5,472,600

6,649,600
3,254,300
4,320,500
6,152,800
4,334,500
5,683,500
7,141,600
4,268,800
5,706,100
6,384,700

2,544,000 3,052,800 3,561,600

4,299,900 5,159,900 6,019,900

-453-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,645,600
1,779,600
2,515,900
4,155,600
1,853,200
3,136,600
3,686,200
2,549,300
3,257,200
3,805,900
1,824,300
2,288,900
3,258,800
2,032,000
2,538,700
4,229,400
1,736,300
2,195,800
2,909,800
2,743,800
3,191,900
4,772,900
1,959,400
4,402,300
5,986,900
5,981,300
7,431,200
10,408,400
2,350,600
3,189,300
6,268,800
2,028,600
2,314,100
3,313,600
2,391,800
2,857,700
4,789,100
32,125,800
32,832,600
51,825,800
17,823,300
22,991,800
28,338,800
10,294,800
14,270,700
18,110,600
15,513,700
24,484,700
39,114,200

6,774,700
2,135,600
3,019,000
4,986,700
2,223,900
3,763,900
4,423,500
3,059,100
3,908,600
4,567,000
2,189,200
2,746,600
3,910,600
2,438,400
3,046,400
5,075,300
2,083,600
2,634,900
3,491,800
3,292,600
3,830,300
5,727,500
2,351,300
5,282,700
7,184,200
7,177,600
8,917,500
12,490,100
2,820,800
3,827,200
7,522,600
2,434,400
2,776,900
3,976,300
2,870,100
3,429,300
5,746,900
38,551,000
39,399,100
62,190,900
21,387,900
27,590,200
34,006,600
12,353,700
17,124,800
21,732,700
18,616,400
29,381,700
46,937,100

7,903,900
2,491,500
3,522,200
5,817,800
2,594,500
4,391,200
5,160,700
3,569,000
4,560,000
5,328,200
2,554,000
3,204,400
4,562,300
2,844,800
3,554,200
5,921,100
2,430,800
3,074,100
4,073,700
3,841,400
4,468,700
6,682,100
2,743,100
6,163,200
8,381,600
8,373,900
10,403,700
14,571,800
3,290,900
4,465,100
8,776,300
2,840,100
3,239,700
4,639,000
3,348,500
4,000,800
6,704,700
44,976,200
45,965,600
72,556,100
24,952,600
32,188,500
39,674,400
14,412,700
19,979,000
25,354,800
21,719,100
34,278,600
54,759,900

19,905,500 23,886,600 27,867,600

23,886,600 28,664,000 33,441,300
32,867,800
14,675,400
21,258,500
25,365,400
17,469,300
21,551,900
23,513,100

39,441,400
17,610,500
25,510,200
30,438,400
20,963,100
25,862,300
28,215,700

46,015,000
20,545,600
29,761,900
35,511,500
24,457,000
30,172,700
32,918,300

2,793,000 3,351,600 3,910,200

3,105,500 3,726,600 4,347,700
4,132,500 4,959,000 5,785,500
8,039,500 9,647,400 11,255,300
13,130,100 15,756,100 18,382,100

-454-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,274,600
7,798,200
10,384,900
12,807,400
15,961,000
19,837,200
25,993,500
3,032,100
4,234,300
8,153,600

20,729,600
9,357,800
12,461,900
15,368,900
19,153,200
23,804,600
31,192,200
3,638,600
5,081,200
9,784,300

24,184,500
10,917,500
14,538,800
17,930,400
22,345,400
27,772,000
36,390,900
4,245,000
5,928,000
11,415,000

7,860,400 9,432,500 11,004,500

17,784,900 21,341,800 24,898,800
20,514,600
9,101,600
11,396,000
14,096,700
10,259,000
12,816,300
13,472,600
7,760,400
16,143,300
25,016,300
7,162,000
17,705,700
23,648,800
2,699,600
4,820,500
6,945,700
4,153,400
5,139,900
9,508,200
2,274,000
2,635,800
3,162,900
2,429,700
4,338,500
6,251,200
2,294,400
2,373,400
4,160,500
4,097,500
5,574,400
6,689,300
1,379,200
2,214,600
2,657,500
1,690,700
1,968,300
2,362,000
2,793,300
4,252,800
5,773,900
2,694,900
4,206,900
5,022,300
2,806,200
3,241,200
4,846,200
2,099,900
2,660,600
3,840,200
2,353,600
2,929,900
4,282,600

24,617,500
10,921,900
13,675,200
16,916,000
12,310,800
15,379,600
16,167,200
9,312,500
19,372,000
30,019,600
8,594,400
21,246,800
28,378,500
3,239,600
5,784,700
8,334,900
4,984,100
6,167,800
11,409,800
2,728,800
3,162,900
3,795,500
2,915,600
5,206,200
7,501,400
2,753,300
2,848,000
4,992,600
4,917,000
6,689,300
8,027,200
1,655,000
2,657,500
3,189,000
2,028,900
2,362,000
2,834,400
3,351,900
5,103,400
6,928,700
3,233,900
5,048,300
6,026,700
3,367,500
3,889,400
5,815,500
2,519,900
3,192,700
4,608,300
2,824,300
3,515,900
5,139,100

28,720,400
12,742,200
15,954,400
19,735,400
14,362,600
17,942,900
18,861,700
10,864,500
22,600,600
35,022,800
10,026,800
24,788,000
33,108,300
3,779,500
6,748,800
9,724,000
5,814,800
7,195,800
13,311,500
3,183,500
3,690,100
4,428,100
3,401,600
6,073,900
8,751,600
3,212,200
3,322,700
5,824,700
5,736,500
7,804,200
9,365,000
1,930,800
3,100,400
3,720,500
2,367,000
2,755,700
3,306,800
3,910,600
5,954,000
8,083,500
3,772,900
5,889,700
7,031,200
3,928,700
4,537,700
6,784,700
2,939,800
3,724,800
5,376,300
3,295,100
4,101,900
5,995,600

2,303,500 2,764,200 3,224,900

-455-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,828,000 3,393,700 3,959,300

5,525,800
2,074,300
4,776,600
6,039,200
37,422,500
42,350,500
47,911,800
19,858,800
27,651,300
45,661,700
6,030,600
12,202,900
12,681,800
7,086,600
8,389,700
12,955,000
5,032,700
9,116,600
26,314,800
2,056,300
4,246,800
6,424,800
1,835,400
2,556,400
3,426,600
3,117,500
3,548,800
4,955,100
2,756,400
3,836,800
7,158,100
3,038,900
4,945,200
5,850,700
4,037,600
4,823,800
6,489,900
3,364,100
4,727,500
5,977,200
2,539,300
3,040,900
3,990,600
2,072,500
2,850,500
3,000,500
3,576,700
4,056,200
4,479,600
3,549,400
4,918,100
5,765,500

6,631,000
2,489,200
5,731,900
7,247,000
44,907,000
50,820,600
57,494,100
23,830,500
33,181,500
54,794,100
7,236,700
14,643,500
15,218,200
8,503,900
10,067,600
15,546,000
6,039,200
10,940,000
31,577,800
2,467,500
5,096,100
7,709,700
2,202,500
3,067,700
4,111,900
3,740,900
4,258,500
5,946,100
3,307,600
4,604,100
8,589,800
3,646,700
5,934,300
7,020,900
4,845,100
5,788,500
7,787,900
4,037,000
5,673,000
7,172,600
3,047,200
3,649,100
4,788,700
2,486,900
3,420,600
3,600,600
4,292,000
4,867,400
5,375,500
4,259,300
5,901,700
6,918,600

7,736,200
2,904,000
6,687,200
8,454,800
52,391,500
59,290,700
67,076,500
27,802,300
38,711,800
63,926,400
8,442,800
17,084,100
17,754,600
9,921,200
11,745,500
18,137,000
7,045,700
12,763,300
36,840,700
2,878,800
5,945,500
8,994,700
2,569,600
3,578,900
4,797,200
4,364,400
4,968,300
6,937,100
3,858,900
5,371,500
10,021,400
4,254,500
6,923,300
8,191,000
5,652,600
6,753,300
9,085,900
4,709,800
6,618,500
8,368,100
3,555,000
4,257,300
5,586,800
2,901,400
3,990,700
4,200,700
5,007,400
5,678,700
6,271,400
4,969,200
6,885,300
8,071,700

2,686,200 3,223,400 3,760,700

4,327,400
6,038,500
5,467,100
6,870,600
8,052,500
5,629,500
7,390,900
9,786,700
2,293,900
2,983,500
5,910,800
2,587,100

5,192,900
7,246,200
6,560,500
8,244,700
9,663,000
6,755,500
8,869,100
11,744,100
2,752,700
3,580,200
7,092,900
3,104,500

6,058,300
8,453,900
7,653,900
9,618,800
11,273,500
7,881,400
10,347,300
13,701,400
3,211,500
4,176,900
8,275,100
3,621,900

-456-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,845,800
2,871,700
4,198,400
4,920,400
7,730,600
8,129,400
11,354,900
16,579,400
4,807,600

3,414,900
3,446,000
5,038,000
5,904,500
9,276,700
9,755,200
13,625,900
19,895,200
5,769,200

3,984,100
4,020,300
5,877,700
6,888,500
10,822,800
11,381,100
15,896,900
23,211,100
6,730,700

8,538,300
11,748,800
5,364,200
5,914,200
10,022,500
4,098,800
5,322,800
7,522,100
3,383,800
4,862,000
7,411,800
2,057,000
2,923,100
3,507,600
2,034,100
2,737,200
4,528,300

10,245,900
14,098,500
6,437,100
7,097,100
12,027,000
4,918,600
6,387,400
9,026,500
4,060,500
5,834,400
8,894,200
2,468,400
3,507,700
4,209,100
2,440,900
3,284,700
5,434,000

11,953,600
16,448,300
7,509,900
8,279,900
14,031,500
5,738,300
7,451,900
10,530,900
4,737,300
6,806,800
10,376,600
2,879,800
4,092,300
4,910,600
2,847,700
3,832,100
6,339,600

2,742,100 3,290,500 3,838,900

3,547,000 4,256,500 4,965,900
5,463,600
1,738,500
2,333,600
3,744,500
1,726,000
2,573,200
3,611,400
2,538,100
3,043,900
3,551,800
1,092,600
1,638,200
1,965,900
1,097,000
1,559,000
1,870,800
12,961,300
19,564,700
26,141,600
6,115,200
10,493,400
13,027,700
3,427,100
6,874,000
11,570,500
4,499,100
7,240,900
10,357,300
1,176,800
1,365,900
1,585,500
2,464,300
3,387,000
7,696,300
1,170,300
1,547,900
4,094,700

6,556,300
2,086,200
2,800,300
4,493,400
2,071,200
3,087,800
4,333,600
3,045,800
3,652,700
4,262,200
1,311,100
1,965,900
2,359,100
1,316,400
1,870,800
2,244,900
15,553,500
23,477,600
31,369,900
7,338,300
12,592,000
15,633,200
4,112,500
8,248,800
13,884,600
5,398,900
8,689,000
12,428,800
1,412,100
1,639,100
1,902,500
2,957,200
4,064,400
9,235,600
1,404,400
1,857,500
4,913,600

7,649,000
2,433,900
3,267,100
5,242,400
2,416,400
3,602,500
5,055,900
3,553,400
4,261,500
4,972,500
1,529,600
2,293,500
2,752,300
1,535,800
2,182,600
2,619,100
18,145,800
27,390,500
36,598,300
8,561,300
14,690,700
18,238,800
4,798,000
9,623,700
16,198,800
6,298,800
10,137,200
14,500,300
1,647,500
1,912,300
2,219,600
3,450,100
4,741,800
10,774,900
1,638,500
2,167,100
5,732,600

-457-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,288,100 2,745,700 3,203,300

2,689,200
3,957,100
2,026,600
3,044,000
4,291,000

3,227,000
4,748,600
2,431,900
3,652,900
5,149,100

3,764,800
5,540,000
2,837,300
4,261,700
6,007,300

7,163,900 8,596,700 10,029,400

10,182,500 12,219,000 14,255,400
14,303,300
6,349,400
10,416,000
17,696,600

17,164,000
7,619,300
12,499,200
21,235,900

20,024,600
8,889,200
14,582,400
24,775,200

15,544,500 18,653,400 21,762,300

18,181,600 21,817,900 25,454,200
22,502,800
7,961,200
10,227,900
12,237,900
5,054,500
8,175,900
10,443,600

27,003,300
9,553,500
12,273,500
14,685,500
6,065,400
9,811,000
12,532,400

31,503,900
11,145,700
14,319,000
17,133,100
7,076,300
11,446,200
14,621,100

5,658,000 6,789,500 7,921,100

7,579,700 9,095,600 10,611,600
15,440,600
9,313,900
20,438,300
44,083,500
8,507,200
10,868,800
27,059,900
5,836,100
9,456,900
13,522,500
2,970,800
5,268,600
7,522,600
3,560,100
5,907,900
9,703,300

18,528,700
11,176,700
24,526,000
52,900,200
10,208,600
13,042,500
32,471,900
7,003,400
11,348,300
16,227,000
3,565,000
6,322,300
9,027,100
4,272,100
7,089,500
11,644,000

21,616,800
13,039,500
28,613,600
61,716,900
11,910,000
15,216,300
37,883,800
8,170,600
13,239,700
18,931,500
4,159,100
7,376,100
10,531,600
4,984,100
8,271,000
13,584,600

5,498,200 6,597,900 7,697,500

6,912,500 8,295,000 9,677,600
10,442,200
10,186,500
11,205,100
12,828,400
5,790,600
6,876,800
15,478,300
2,039,800
3,042,000
5,755,500
2,541,800
5,572,800
8,057,200
2,028,900

12,530,700
12,223,700
13,446,100
15,394,000
6,948,700
8,252,200
18,574,000
2,447,800
3,650,400
6,906,600
3,050,100
6,687,300
9,668,700
2,434,700

14,619,100
14,261,000
15,687,100
17,959,700
8,106,800
9,627,600
21,669,600
2,855,700
4,258,800
8,057,800
3,558,500
7,801,900
11,280,100
2,840,500

-458-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,374,600 4,049,600 4,724,500

4,513,900 5,416,700 6,319,500
3,378,300 4,054,000 4,729,700
5,075,800 6,091,000 7,106,200
9,902,800
3,852,900
4,752,000
7,140,800
2,284,600
3,045,300
6,910,600
1,956,000
3,132,300
5,262,100
2,538,600
3,550,600
4,958,100
1,918,800
2,891,700
3,481,800

11,883,400
4,623,500
5,702,400
8,569,000
2,741,600
3,654,300
8,292,800
2,347,200
3,758,800
6,314,500
3,046,400
4,260,700
5,949,800
2,302,600
3,470,100
4,178,100

13,863,900
5,394,000
6,652,800
9,997,200
3,198,500
4,263,400
9,674,900
2,738,400
4,385,300
7,366,900
3,554,100
4,970,800
6,941,400
2,686,300
4,048,400
4,874,500

2,001,000 2,401,200 2,801,400

3,370,500 4,044,600 4,718,700
6,582,800
2,018,500
2,955,700
3,303,400

7,899,300
2,422,200
3,546,900
3,964,000

9,215,900
2,825,900
4,138,000
4,624,700

2,032,500 2,438,900 2,845,400

2,542,000 3,050,400 3,558,800
5,699,100
65,074,900
65,074,900
65,074,900
5,862,600
9,270,100
14,452,200
2,988,000
5,948,700
12,908,900
6,532,800
9,142,300
12,793,600
5,978,700
9,044,500
10,409,400
5,369,300
7,291,300
8,486,200
2,281,200
2,759,100
4,058,300
1,751,200
3,059,500
3,806,700
2,061,300
4,037,200
4,859,400
3,280,400
3,956,600
6,063,200

6,839,000
78,089,800
78,089,800
78,089,800
7,035,100
11,124,200
17,342,600
3,585,500
7,138,400
15,490,700
7,839,400
10,970,800
15,352,300
7,174,400
10,853,500
12,491,300
6,443,100
8,749,600
10,183,400
2,737,400
3,311,000
4,870,000
2,101,400
3,671,400
4,568,000
2,473,500
4,844,600
5,831,300
3,936,500
4,747,900
7,275,800

7,978,800
91,104,800
91,104,800
91,104,800
8,207,600
12,978,200
20,233,000
4,183,100
8,328,200
18,072,400
9,145,900
12,799,200
17,911,000
8,370,100
12,662,400
14,573,200
7,517,000
10,207,900
11,880,600
3,193,700
3,862,800
5,681,600
2,451,700
4,283,400
5,329,400
2,885,800
5,652,100
6,803,200
4,592,600
5,539,200
8,488,400

1,758,800 2,110,500 2,462,300

-459-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,495,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,000,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,077,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,578,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,942,100
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,544,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,631,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,833,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,345,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,596,700
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,394,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,365,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,628,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,269,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,675,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,012,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,528,500
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,485,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,757,800
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,109,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
37,415,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
46,295,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
54,337,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
51,069,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
58,582,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
66,934,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,224,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,838,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
9,987,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,197,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,212,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
37,581,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
10,982,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
20,708,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,270,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,623,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,160,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,460,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,510,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,841,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,037,600

TarifKelas2

TarifKelas1

2,994,700 3,493,800
4,800,500
2,493,300
3,093,700
3,530,500
3,053,000
4,357,700
5,800,400
5,214,100
5,516,100
6,472,800
2,837,900
3,154,100
3,923,700

5,600,600
2,908,900
3,609,400
4,118,900
3,561,900
5,083,900
6,767,100
6,083,100
6,435,400
7,551,600
3,310,900
3,679,700
4,577,600

2,010,600 2,345,800
2,414,800 2,817,200
3,034,300
1,782,200
2,109,400
2,531,300

3,540,000
2,079,300
2,461,000
2,953,200

44,898,000 52,381,000
55,554,500 64,813,600
65,205,400 76,072,900
61,283,600 71,497,600
70,298,500 82,014,900
80,321,000 93,707,800
7,468,900 8,713,700
10,605,800 12,373,500
11,984,600 13,982,000
24,237,100 28,276,700
31,454,500 36,697,000
45,097,900 52,614,300
13,179,400 15,375,900
24,849,600 28,991,200
30,324,900 35,379,100
4,348,700 5,073,500
12,192,700 14,224,800
16,152,300 18,844,400
4,212,100 4,914,200
11,809,900 13,778,200
15,645,200 18,252,700

-460-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,710,900 4,453,100 5,195,300

5,265,700 6,318,900 7,372,000
8,526,200 10,231,500 11,936,700

5,880,100
8,349,700
9,435,200
5,555,100
7,898,600
8,939,600
4,820,000
6,362,300
9,473,800

7,056,100
10,019,700
11,322,200
6,666,200
9,478,300
10,727,600
5,783,900
7,634,800
11,368,500

8,232,100
11,689,600
13,209,300
7,777,200
11,058,000
12,515,500
6,747,900
8,907,300
13,263,300

2,440,400 2,928,500 3,416,500

4,967,600 5,961,200 6,954,700
9,216,800
1,830,300
3,665,300
4,300,500

11,060,200
2,196,400
4,398,300
5,160,700

12,903,600
2,562,400
5,131,400
6,020,800

1,656,500 1,987,700 2,319,000

3,183,100 3,819,800 4,456,400
6,491,300
3,213,300
5,783,900
7,894,800

7,789,600
3,856,000
6,940,700
9,473,800

9,087,800
4,498,600
8,097,500
11,052,700

1,867,600 2,241,200 2,614,700

2,301,200 2,761,400 3,221,700
3,150,100
1,575,900
2,310,900
3,949,500
1,373,100
1,827,500
3,168,000
2,027,700
3,597,300
5,838,800

3,780,100
1,891,100
2,773,000
4,739,500
1,647,700
2,193,000
3,801,700
2,433,200
4,316,700
7,006,600

4,410,200
2,206,200
3,235,200
5,529,400
1,922,300
2,558,600
4,435,300
2,838,800
5,036,200
8,174,300

1,026,100 1,231,400 1,436,600

2,179,600 2,615,500 3,051,500
4,133,300 4,960,000 5,786,700
686,300 823,600 960,800
1,295,200
1,677,500
3,553,800
4,519,600
6,471,100

1,554,200
2,012,900
4,264,500
5,423,500
7,765,300

1,813,200
2,348,400
4,975,300
6,327,400
9,059,500

1,712,900 2,055,400 2,398,000

-461-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,542,100 3,050,500 3,558,900

3,057,400
1,146,000
1,539,300
2,800,200

3,668,900
1,375,200
1,847,100
3,360,200

4,280,400
1,604,400
2,155,000
3,920,200

522,600 627,200 731,700

996,100 1,195,300 1,394,600
1,448,100 1,737,700 2,027,300
618,900 742,700 866,500
974,000 1,168,800 1,363,600
1,568,800
1,082,500
1,636,500
2,554,100
3,745,100
5,813,900
15,356,000
5,793,900
7,344,600
10,567,700
4,527,300
6,942,300
10,196,800
4,291,900
5,000,800
8,289,700
2,722,400
3,341,100
3,959,200
3,017,200
4,289,600
5,529,000

1,882,500
1,299,000
1,963,800
3,064,900
4,494,100
6,976,700
18,427,300
6,952,600
8,813,500
12,681,200
5,432,700
8,330,800
12,236,200
5,150,300
6,000,900
9,947,700
3,266,900
4,009,300
4,751,000
3,620,600
5,147,500
6,634,900

2,196,300
1,515,500
2,291,100
3,575,700
5,243,200
8,139,500
21,498,500
8,111,400
10,282,400
14,794,800
6,338,200
9,719,300
14,275,600
6,008,700
7,001,100
11,605,600
3,811,400
4,677,500
5,542,800
4,224,100
6,005,400
7,740,700

4,133,100 4,959,700 5,786,300

6,151,200 7,381,400 8,611,600
15,791,200
3,544,600
4,806,300
9,398,900
2,550,800
5,839,600
8,965,600
1,158,000
1,403,500
1,476,500
2,432,700
2,829,700
3,670,900

18,949,500
4,253,500
5,767,500
11,278,700
3,061,000
7,007,500
10,758,700
1,389,600
1,684,200
1,771,800
2,919,200
3,395,700
4,405,100

22,107,700
4,962,400
6,728,800
13,158,400
3,571,100
8,175,400
12,551,800
1,621,200
1,965,000
2,067,100
3,405,800
3,961,600
5,139,300

1,843,600 2,212,400 2,581,100

2,173,500 2,608,200 3,042,900
2,599,600
2,538,900
3,040,300
5,105,600

3,119,500
3,046,700
3,648,300
6,126,700

3,639,400
3,554,500
4,256,400
7,147,800

2,038,700 2,446,400 2,854,200

-462-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,539,900 3,047,900 3,555,900

3,554,700
3,325,300
6,849,900
8,400,500
6,326,200
7,223,700
11,312,600
5,947,800
8,122,200
10,295,000
3,102,500
5,927,800
9,299,900
6,083,900
8,839,700
11,038,000
979,800
1,081,200
1,196,000
2,942,100
4,886,900
8,056,800
2,542,100
3,410,900
4,568,900

4,265,600
3,990,300
8,219,900
10,080,500
7,591,400
8,668,500
13,575,200
7,137,400
9,746,600
12,354,000
3,722,900
7,113,300
11,159,900
7,300,700
10,607,700
13,245,600
1,175,800
1,297,500
1,435,300
3,530,500
5,864,300
9,668,200
3,050,500
4,093,000
5,482,700

4,976,500
4,655,400
9,589,900
11,760,600
8,856,600
10,113,200
15,837,700
8,326,900
11,371,100
14,413,000
4,343,400
8,298,900
13,019,900
8,517,400
12,375,600
15,453,200
1,371,700
1,513,700
1,674,500
4,118,900
6,841,700
11,279,500
3,559,000
4,775,200
6,396,500

6,928,900 8,314,700 9,700,500

8,304,800 9,965,700 11,626,700
11,850,700
1,469,700
1,621,800
1,794,100
1,536,200
1,695,200
1,875,200
1,652,600
2,062,800
3,652,700
1,698,800
1,844,300
2,477,300
5,689,000
7,108,400
8,240,500
3,211,500
5,122,300
12,568,000
2,392,900
3,547,400
7,010,300
2,176,200
3,303,800
4,021,300

14,220,900
1,763,700
1,946,200
2,152,900
1,843,400
2,034,200
2,250,200
1,983,100
2,475,300
4,383,200
2,038,500
2,213,100
2,972,800
6,826,800
8,530,100
9,888,600
3,853,800
6,146,800
15,081,600
2,871,500
4,256,900
8,412,400
2,611,400
3,964,500
4,825,600

16,591,000
2,057,600
2,270,600
2,511,700
2,150,700
2,373,200
2,625,300
2,313,700
2,887,900
5,113,800
2,378,300
2,582,000
3,468,300
7,964,600
9,951,800
11,536,700
4,496,100
7,171,300
17,595,100
3,350,100
4,966,300
9,814,500
3,046,600
4,625,300
5,629,800

2,696,600 3,235,900 3,775,200

3,702,200 4,442,700 5,183,100
4,035,600
856,200
1,169,600
1,454,500
1,144,200
1,361,900
1,742,400

4,842,800
1,027,400
1,403,500
1,745,400
1,373,100
1,634,300
2,090,900

5,649,900
1,198,700
1,637,400
2,036,300
1,601,900
1,906,700
2,439,400

-463-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,517,300
1,685,100
2,333,100
2,018,800
2,699,600
3,658,900
1,489,600
2,689,600
3,976,500
2,010,300
2,668,400
3,790,600
1,722,400
2,068,700
2,843,600

1,820,800
2,022,100
2,799,700
2,422,500
3,239,600
4,390,700
1,787,600
3,227,500
4,771,900
2,412,300
3,202,000
4,548,700
2,066,900
2,482,500
3,412,300

2,124,200
2,359,100
3,266,300
2,826,300
3,779,500
5,122,400
2,085,500
3,765,400
5,567,200
2,814,400
3,735,700
5,306,800
2,411,400
2,896,200
3,981,000

801,000 961,200 1,121,400

1,951,700 2,342,000 2,732,300
2,475,100 2,970,100 3,465,200

-464-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,797,200
3,070,300
4,139,800
2,333,300
3,320,900
4,596,500
2,609,300
3,249,500
3,468,100
1,091,500
1,468,000
1,761,600
2,181,100
2,647,600
3,177,100
3,136,900
4,695,500
5,892,500
20,539,600
22,660,600
39,751,500
3,710,700
8,236,100
16,259,200
4,958,200
6,425,400
8,301,600
4,841,400
5,384,500
8,423,400
3,856,200
6,345,000
8,209,800
5,298,600
5,893,000
9,218,900
1,639,400
2,616,900
3,610,200
3,456,500
4,839,100
5,862,500
3,125,000
4,449,900
6,620,500
2,981,000
3,472,800
4,784,000
2,977,800
3,474,000
4,653,500
2,755,000
5,286,200
9,330,600
3,139,500
4,201,100
6,459,200
2,090,400
4,117,200
10,574,100
1,571,500
2,957,600
4,003,600
2,611,200
3,662,900
5,457,700
12,778,500
19,462,500
30,991,000
4,223,800
10,785,400

2,156,600
3,684,400
4,967,800
2,799,900
3,985,100
5,515,700
3,131,200
3,899,400
4,161,800
1,309,700
1,761,500
2,113,900
2,617,400
3,177,100
3,812,500
3,764,200
5,634,600
7,071,000
24,647,600
27,192,800
47,701,800
4,452,800
9,883,400
19,511,100
5,949,800
7,710,500
9,961,900
5,809,700
6,461,400
10,108,100
4,627,500
7,613,900
9,851,800
6,358,300
7,071,600
11,062,700
1,967,300
3,140,300
4,332,200
4,147,800
5,806,900
7,035,000
3,750,000
5,339,900
7,944,600
3,577,200
4,167,300
5,740,800
3,573,400
4,168,800
5,584,200
3,306,000
6,343,500
11,196,800
3,767,400
5,041,300
7,751,100
2,508,400
4,940,600
12,688,900
1,885,800
3,549,200
4,804,400
3,133,400
4,395,500
6,549,200
15,334,200
23,355,000
37,189,200
5,068,600
12,942,500

2,516,100
4,298,500
5,795,700
3,266,600
4,649,300
6,435,000
3,653,100
4,549,300
4,855,400
1,528,000
2,055,100
2,466,200
3,053,600
3,706,600
4,448,000
4,391,600
6,573,700
8,249,500
28,755,500
31,724,900
55,652,100
5,195,000
11,530,600
22,762,900
6,941,500
8,995,600
11,622,200
6,778,000
7,538,300
11,792,800
5,398,700
8,882,900
11,493,700
7,418,100
8,250,200
12,906,500
2,295,100
3,663,700
5,054,200
4,839,000
6,774,700
8,207,500
4,375,000
6,229,900
9,268,700
4,173,400
4,861,900
6,697,600
4,169,000
4,863,600
6,514,900
3,857,000
7,400,700
13,062,900
4,395,300
5,881,500
9,042,900
2,926,500
5,764,100
14,803,800
2,200,100
4,140,700
5,605,100
3,655,600
5,128,100
7,640,800
17,889,900
27,247,500
43,387,400
5,913,400
15,099,600

-465-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

14,016,100 16,819,300 19,622,600

3,661,600 4,393,900 5,126,200
10,090,800 12,108,900 14,127,100
16,006,900
2,258,900
3,291,400
5,178,200
2,866,500
5,151,000
7,076,200
2,471,300
3,427,800
5,263,500

19,208,300
2,710,700
3,949,700
6,213,900
3,439,800
6,181,200
8,491,500
2,965,600
4,113,400
6,316,200

22,409,700
3,162,500
4,608,000
7,249,500
4,013,100
7,211,400
9,906,700
3,459,900
4,798,900
7,368,900

2,117,900 2,541,500 2,965,000

2,997,500 3,597,000 4,196,500
3,833,900 4,600,700 5,367,500
2,271,500 2,725,800 3,180,100
3,719,000 4,462,800 5,206,700
4,548,800
3,542,500
4,640,200
9,197,700
3,016,700
3,661,700
7,717,600

5,458,500
4,250,900
5,568,300
11,037,300
3,620,100
4,394,000
9,261,200

6,368,300
4,959,400
6,496,300
12,876,800
4,223,400
5,126,300
10,804,700

5,329,400 6,395,300 7,461,200

7,173,300
9,886,200
3,463,000
4,838,900
6,006,100
2,095,100
3,194,200
4,328,300
2,407,200
4,168,800
4,941,500
2,621,400
3,839,900
5,019,500
2,657,900
3,054,700
3,665,700
2,699,200
3,144,800
4,032,800
1,479,600
2,103,500
4,569,700
2,174,200
2,869,000
3,714,200
1,240,500
1,591,100
2,141,000
1,975,600
2,943,900
3,886,800

8,607,900
11,863,500
4,155,600
5,806,700
7,207,300
2,514,100
3,833,000
5,194,000
2,888,700
5,002,500
5,929,800
3,145,700
4,607,900
6,023,400
3,189,500
3,665,700
4,398,800
3,239,000
3,773,800
4,839,300
1,775,500
2,524,200
5,483,700
2,609,100
3,442,700
4,457,100
1,488,600
1,909,300
2,569,200
2,370,700
3,532,700
4,664,200

10,042,600
13,840,700
4,848,200
6,774,500
8,408,500
2,933,100
4,471,800
6,059,600
3,370,100
5,836,300
6,918,100
3,669,900
5,375,800
7,027,300
3,721,100
4,276,600
5,131,900
3,778,800
4,402,700
5,645,900
2,071,400
2,944,900
6,397,600
3,043,900
4,016,500
5,199,900
1,736,700
2,227,600
2,997,400
2,765,800
4,121,400
5,441,600

-466-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,887,100 4,664,500 5,441,900

4,519,400 5,423,200 6,327,100
6,032,600
918,000
2,690,500
2,870,500
3,377,600
3,716,300
5,728,900
2,581,300
3,305,400
4,115,200
5,728,100
7,892,900
15,343,900
3,426,000
4,837,200
5,736,300
8,380,000
15,320,600
24,619,600
3,498,900
6,558,900
8,938,600
1,055,500
2,834,600
6,396,200
3,159,300
5,218,100
10,462,400
4,938,000
12,894,500
16,564,500
3,003,500
3,671,300
5,037,600
3,144,200
4,176,600
6,136,900
3,488,100
4,405,700
6,398,700
2,095,300
3,653,900
4,333,600
3,554,500
4,752,100
5,964,400

7,239,100
1,101,600
3,228,600
3,444,600
4,053,100
4,459,600
6,874,700
3,097,500
3,966,500
4,938,300
6,873,700
9,471,500
18,412,600
4,111,200
5,804,600
6,883,600
10,056,000
18,384,700
29,543,500
4,198,700
7,870,700
10,726,300
1,266,600
3,401,500
7,675,400
3,791,100
6,261,800
12,554,900
5,925,600
15,473,400
19,877,400
3,604,200
4,405,500
6,045,100
3,773,000
5,011,900
7,364,200
4,185,700
5,286,800
7,678,500
2,514,400
4,384,600
5,200,300
4,265,400
5,702,500
7,157,300

8,445,600
1,285,200
3,766,700
4,018,700
4,728,600
5,202,800
8,020,500
3,613,800
4,627,600
5,761,300
8,019,400
11,050,100
21,481,400
4,796,400
6,772,000
8,030,800
11,732,000
21,448,900
34,467,400
4,898,500
9,182,500
12,514,000
1,477,700
3,968,500
8,954,600
4,423,000
7,305,400
14,647,400
6,913,200
18,052,400
23,190,300
4,204,900
5,139,800
7,052,600
4,401,800
5,847,300
8,591,600
4,883,300
6,168,000
8,958,200
2,933,500
5,115,400
6,067,000
4,976,300
6,652,900
8,350,200

2,904,300 3,485,200 4,066,100

3,466,200 4,159,400 4,852,600
4,892,200
2,394,200
3,178,700
4,526,700
3,189,000
4,181,400
5,254,100
3,140,600
4,198,100
4,697,300

5,870,700
2,873,100
3,814,400
5,432,000
3,826,700
5,017,700
6,305,000
3,768,800
5,037,700
5,636,800

6,849,100
3,351,900
4,450,100
6,337,400
4,464,500
5,854,000
7,355,800
4,396,900
5,877,300
6,576,200

2,620,300 3,144,400 3,668,400

4,428,900 5,314,700 6,200,500

-467-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,815,000
1,833,000
2,591,300
4,280,300
1,908,800
3,230,700
3,796,800
2,625,700
3,354,900
3,920,000
1,879,000
2,357,500
3,356,600
2,093,000
2,614,900
4,356,300
1,788,400
2,261,600
2,997,100
2,826,200
3,287,700
4,916,100
2,018,200
4,534,400
6,166,500
6,160,800
7,654,200
10,720,700
2,421,200
3,285,000
6,456,900
2,089,500
2,383,500
3,413,000
2,463,500
2,943,500
4,932,700
33,089,600
33,817,600
53,380,600
18,358,000
23,681,600
29,189,000
10,603,600
14,698,800
18,653,900
15,979,100
25,219,300
40,287,600

6,978,000
2,199,600
3,109,600
5,136,300
2,290,600
3,876,800
4,556,200
3,150,900
4,025,900
4,704,000
2,254,800
2,829,000
4,027,900
2,511,600
3,137,800
5,227,500
2,146,100
2,714,000
3,596,500
3,391,400
3,945,200
5,899,300
2,421,800
5,441,200
7,399,800
7,392,900
9,185,000
12,864,800
2,905,400
3,942,000
7,748,200
2,507,400
2,860,200
4,095,600
2,956,200
3,532,200
5,919,300
39,707,500
40,581,100
64,056,700
22,029,600
28,417,900
35,026,800
12,724,300
17,638,600
22,384,700
19,174,900
30,263,100
48,345,200

8,141,000
2,566,200
3,627,900
5,992,400
2,672,300
4,523,000
5,315,500
3,676,000
4,696,800
5,488,000
2,630,700
3,300,600
4,699,200
2,930,100
3,660,800
6,098,800
2,503,800
3,166,300
4,195,900
3,956,600
4,602,800
6,882,500
2,825,400
6,348,100
8,633,100
8,625,100
10,715,800
15,009,000
3,389,600
4,599,000
9,039,600
2,925,300
3,336,900
4,778,200
3,448,900
4,120,900
6,905,800
46,325,400
47,344,600
74,732,800
25,701,200
33,154,200
40,864,600
14,845,100
20,578,300
26,115,500
22,370,700
35,307,000
56,402,700

20,502,600 24,603,100 28,703,700

24,603,200 29,523,900 34,444,500
33,853,900
15,115,700
21,896,300
26,126,300
17,993,400
22,198,500
24,218,400

40,624,600
18,138,800
26,275,500
31,351,600
21,592,000
26,638,200
29,062,100

47,395,400
21,161,900
30,654,800
36,576,800
25,190,700
31,077,900
33,905,800

2,876,800 3,452,100 4,027,500

3,198,700 3,838,400 4,478,100
4,256,400 5,107,700 5,959,000
8,280,700 9,936,800 11,592,900
13,524,000 16,228,800 18,933,600

-468-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,792,900
8,032,100
10,696,400
13,191,700
16,439,800
20,432,300
26,773,300
3,123,100
4,361,300
8,398,200

21,351,400
9,638,600
12,835,700
15,830,000
19,727,800
24,518,700
32,128,000
3,747,700
5,233,600
10,077,800

24,910,000
11,245,000
14,975,000
18,468,300
23,015,700
28,605,200
37,482,600
4,372,300
6,105,900
11,757,500

8,096,200 9,715,400 11,334,700

18,318,400 21,982,100 25,645,800
21,130,000
9,374,600
11,737,900
14,519,600
10,566,800
13,200,800
13,876,800
7,993,200
16,627,600
25,766,800
7,376,800
18,236,900
24,358,300
2,780,600
4,965,200
7,154,100
4,278,000
5,294,100
9,793,400
2,342,200
2,714,800
3,257,800
2,502,600
4,468,600
6,438,700
2,363,200
2,444,600
4,285,300
4,220,400
5,741,600
6,890,000
1,420,500
2,281,000
2,737,200
1,741,500
2,027,400
2,432,900
2,877,100
4,380,400
5,947,200
2,775,800
4,333,100
5,173,000
2,890,400
3,338,400
4,991,600
2,162,900
2,740,400
3,955,400
2,424,200
3,017,800
4,411,100

25,356,000
11,249,500
14,085,500
17,423,500
12,680,200
15,841,000
16,652,200
9,591,800
19,953,100
30,920,200
8,852,200
21,884,200
29,229,900
3,336,800
5,958,200
8,584,900
5,133,600
6,352,900
11,752,100
2,810,600
3,257,800
3,909,300
3,003,100
5,362,400
7,726,400
2,835,900
2,933,500
5,142,400
5,064,500
6,890,000
8,268,000
1,704,600
2,737,200
3,284,700
2,089,800
2,432,900
2,919,400
3,452,500
5,256,500
7,136,600
3,330,900
5,199,800
6,207,600
3,468,500
4,006,100
5,990,000
2,595,400
3,288,500
4,746,500
2,909,100
3,621,400
5,293,300

29,582,000
13,124,500
16,433,100
20,327,400
14,793,500
18,481,200
19,427,500
11,190,500
23,278,700
36,073,500
10,327,600
25,531,600
34,101,600
3,892,900
6,951,200
10,015,700
5,989,200
7,411,700
13,710,800
3,279,100
3,800,800
4,560,900
3,503,600
6,256,100
9,014,200
3,308,500
3,422,400
5,999,500
5,908,600
8,038,300
9,646,000
1,988,700
3,193,400
3,832,100
2,438,100
2,838,300
3,406,000
4,027,900
6,132,600
8,326,000
3,886,100
6,066,400
7,242,100
4,046,600
4,673,800
6,988,300
3,028,000
3,836,500
5,537,600
3,393,900
4,224,900
6,175,500

2,372,600 2,847,100 3,321,700

-469-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,912,900 3,495,500 4,078,000

5,691,600
2,136,500
4,919,900
6,220,300
38,545,200
43,621,000
49,349,100
20,454,500
28,480,800
47,031,600
6,211,500
12,569,000
13,062,300
7,299,200
8,641,400
13,343,700
5,183,700
9,390,100
27,104,300
2,118,000
4,374,200
6,617,500
1,890,500
2,633,100
3,529,400
3,211,000
3,655,200
5,103,700
2,839,000
3,951,900
7,372,900
3,130,100
5,093,600
6,026,200
4,158,700
4,968,500
6,684,600
3,465,100
4,869,300
6,156,500
2,615,500
3,132,100
4,110,300
2,134,600
2,936,000
3,090,500
3,684,000
4,177,900
4,614,000
3,655,900
5,065,600
5,938,500

6,829,900
2,563,900
5,903,900
7,464,400
46,254,200
52,345,200
59,218,900
24,545,400
34,177,000
56,437,900
7,453,800
15,082,800
15,674,700
8,759,000
10,369,600
16,012,400
6,220,400
11,268,100
32,525,100
2,541,600
5,249,000
7,941,000
2,268,600
3,159,700
4,235,200
3,853,200
4,386,300
6,124,500
3,406,900
4,742,200
8,847,500
3,756,100
6,112,300
7,231,500
4,990,400
5,962,200
8,021,500
4,158,100
5,843,200
7,387,800
3,138,600
3,758,600
4,932,400
2,561,600
3,523,200
3,708,600
4,420,800
5,013,500
5,536,800
4,387,100
6,078,700
7,126,100

7,968,300
2,991,200
6,887,900
8,708,500
53,963,200
61,069,500
69,088,800
28,636,300
39,873,100
65,844,200
8,696,100
17,596,600
18,287,200
10,218,800
12,097,900
18,681,200
7,257,100
13,146,200
37,946,000
2,965,200
6,123,900
9,264,500
2,646,700
3,686,300
4,941,100
4,495,400
5,117,300
7,145,200
3,974,700
5,532,600
10,322,000
4,382,200
7,131,000
8,436,700
5,822,200
6,955,900
9,358,400
4,851,100
6,817,000
8,619,100
3,661,700
4,385,000
5,754,400
2,988,500
4,110,400
4,326,700
5,157,600
5,849,000
6,459,600
5,118,200
7,091,800
8,313,800

2,766,800 3,320,100 3,873,500

4,457,200
6,219,700
5,631,100
7,076,700
8,294,100
5,798,400
7,612,600
10,080,400
2,362,700
3,073,000
6,088,100
2,664,700

5,348,600
7,463,600
6,757,300
8,492,000
9,952,900
6,958,100
9,135,200
12,096,400
2,835,300
3,687,600
7,305,700
3,197,600

6,240,100
8,707,600
7,883,500
9,907,300
11,611,800
8,117,800
10,657,700
14,112,500
3,307,800
4,302,200
8,523,300
3,730,600

-470-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,931,200
2,957,800
4,324,300
5,068,000
7,962,500
8,373,200
11,695,500
17,076,700
4,951,900

3,517,400
3,549,400
5,189,200
6,081,600
9,555,000
10,047,900
14,034,700
20,492,100
5,942,300

4,103,600
4,140,900
6,054,000
7,095,200
11,147,500
11,722,500
16,373,800
23,907,400
6,932,600

8,794,400
12,101,200
5,525,100
6,091,700
10,323,200
4,221,800
5,482,500
7,747,800
3,485,300
5,007,800
7,634,200
2,118,700
3,010,700
3,612,800
2,095,100
2,819,400
4,664,100

10,553,300
14,521,500
6,630,200
7,310,000
12,387,800
5,066,100
6,579,000
9,297,300
4,182,300
6,009,400
9,161,000
2,542,400
3,612,900
4,335,400
2,514,100
3,383,200
5,597,000

12,312,200
16,941,700
7,735,200
8,528,300
14,452,500
5,910,500
7,675,500
10,846,900
4,879,400
7,011,000
10,687,900
2,966,200
4,215,000
5,057,900
2,933,100
3,947,100
6,529,800

2,824,300 3,389,200 3,954,100

3,653,500 4,384,100 5,114,800
5,627,500
1,790,600
2,403,600
3,856,900
1,777,800
2,650,400
3,719,700
2,614,300
3,135,300
3,658,400
1,125,300
1,687,400
2,024,900
1,129,900
1,605,800
1,926,900
13,350,100
20,151,600
26,925,900
6,298,700
10,808,200
13,418,500
3,529,900
7,080,300
11,917,700
4,634,100
7,458,100
10,668,100
1,212,100
1,406,900
1,633,000
2,538,300
3,488,600
7,927,200
1,205,400
1,594,400
4,217,500

6,753,000
2,148,800
2,884,400
4,628,200
2,133,300
3,180,500
4,463,600
3,137,100
3,762,300
4,390,000
1,350,400
2,024,800
2,429,900
1,355,900
1,926,900
2,312,300
16,020,100
24,181,900
32,311,000
7,558,400
12,969,800
16,102,200
4,235,900
8,496,300
14,301,200
5,560,900
8,949,700
12,801,700
1,454,500
1,688,300
1,959,600
3,045,900
4,186,400
9,512,700
1,446,500
1,913,200
5,061,000

7,878,500
2,506,900
3,365,100
5,399,600
2,488,900
3,710,500
5,207,600
3,660,000
4,389,400
5,121,700
1,575,500
2,362,300
2,834,800
1,581,900
2,248,100
2,697,700
18,690,100
28,212,300
37,696,200
8,818,200
15,131,400
18,785,900
4,941,900
9,912,400
16,684,700
6,487,700
10,441,300
14,935,300
1,696,900
1,969,600
2,286,200
3,553,600
4,884,100
11,098,100
1,687,600
2,232,100
5,904,500

-471-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,356,800 2,828,100 3,299,500

2,769,800
4,075,800
2,087,400
3,135,400
4,419,700

3,323,800
4,891,000
2,504,900
3,762,400
5,303,600

3,877,800
5,706,200
2,922,400
4,389,500
6,187,600

7,378,800 8,854,600 10,330,300

10,487,900 12,585,500 14,683,100
14,732,400
6,539,900
10,728,500
18,227,500

17,678,900
7,847,900
12,874,200
21,873,000

20,625,400
9,155,900
15,019,900
25,518,500

16,010,900 19,213,000 22,415,200

18,727,000 22,472,500 26,217,900
23,177,800
8,200,100
10,534,700
12,605,000
5,206,200
8,421,100
10,756,900

27,813,400
9,840,100
12,641,700
15,126,000
6,247,400
10,105,400
12,908,300

32,449,000
11,480,100
14,748,600
17,647,000
7,288,600
11,789,600
15,059,700

5,827,700 6,993,200 8,158,800

7,807,100 9,368,500 10,929,900
15,903,800
9,593,400
21,051,400
45,406,000
8,762,400
11,194,800
27,871,700
6,011,200
9,740,600
13,928,200
3,059,900
5,426,700
7,748,200
3,666,900
6,085,100
9,994,400

19,084,500
11,512,000
25,261,700
54,487,200
10,514,800
13,433,800
33,446,000
7,213,500
11,688,700
16,713,900
3,671,900
6,512,000
9,297,900
4,400,200
7,302,100
11,993,300

22,265,300
13,430,700
29,472,000
63,568,400
12,267,300
15,672,700
39,020,400
8,415,700
13,636,900
19,499,500
4,283,900
7,597,300
10,847,500
5,133,600
8,519,200
13,992,200

5,663,200 6,795,800 7,928,400

7,119,900 8,543,900 9,967,900
10,755,500
10,492,100
11,541,300
13,213,200
5,964,300
7,083,100
15,942,600
2,101,000
3,133,300
5,928,200
2,618,000
5,739,900
8,299,000
2,089,800

12,906,600
12,590,500
13,849,500
15,855,900
7,157,100
8,499,800
19,131,200
2,521,200
3,759,900
7,113,800
3,141,600
6,887,900
9,958,800
2,507,700

15,057,700
14,688,900
16,157,800
18,498,500
8,350,000
9,916,400
22,319,700
2,941,400
4,386,600
8,299,500
3,665,300
8,035,900
11,618,600
2,925,700

-472-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,475,900 4,171,100 4,866,200

4,649,400 5,579,200 6,509,100
3,479,700 4,175,600 4,871,600
5,228,100 6,273,700 7,319,300
10,199,900
3,968,500
4,894,500
7,355,100
2,353,200
3,136,600
7,118,000
2,014,700
3,226,300
5,419,900
2,614,800
3,657,100
5,106,900
1,976,400
2,978,500
3,586,200

12,239,900
4,762,200
5,873,400
8,826,100
2,823,800
3,764,000
8,541,600
2,417,600
3,871,600
6,503,900
3,137,800
4,388,500
6,128,300
2,371,700
3,574,200
4,303,500

14,279,900
5,555,900
6,852,300
10,297,100
3,294,500
4,391,300
9,965,100
2,820,600
4,516,800
7,587,900
3,660,700
5,119,900
7,149,600
2,766,900
4,169,900
5,020,700

2,061,100 2,473,300 2,885,500

3,471,600 4,165,900 4,860,200
6,780,300
2,079,000
3,044,400
3,402,500

8,136,300
2,494,800
3,653,300
4,083,000

9,492,400
2,910,600
4,262,100
4,763,500

2,093,400 2,512,100 2,930,800

2,618,300 3,141,900 3,665,600
5,870,100
67,027,100
67,027,100
67,027,100
6,038,400
9,548,200
14,885,700
3,077,600
6,127,200
13,296,200
6,728,800
9,416,600
13,177,400
6,158,000
9,315,900
10,721,700
5,530,400
7,510,100
8,740,700
2,349,600
2,841,900
4,180,000
1,803,700
3,151,300
3,920,900
2,123,100
4,158,300
5,005,200
3,378,800
4,075,300
6,245,100

7,044,100
80,432,500
80,432,500
80,432,500
7,246,100
11,457,900
17,862,900
3,693,100
7,352,600
15,955,400
8,074,500
11,299,900
15,812,800
7,389,600
11,179,100
12,866,000
6,636,400
9,012,100
10,488,900
2,819,600
3,410,300
5,016,000
2,164,500
3,781,600
4,705,100
2,547,700
4,990,000
6,006,200
4,054,600
4,890,300
7,494,100

8,218,200
93,837,900
93,837,900
93,837,900
8,453,800
13,367,500
20,840,000
4,308,600
8,578,000
18,614,600
9,420,300
13,183,200
18,448,300
8,621,200
13,042,200
15,010,400
7,742,500
10,514,100
12,237,000
3,289,500
3,978,700
5,852,100
2,525,200
4,411,900
5,489,300
2,972,400
5,821,600
7,007,300
4,730,400
5,705,400
8,743,100

1,811,500 2,173,800 2,536,100

-473-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,570,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,120,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,140,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,655,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,030,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,620,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,740,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,978,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,475,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,734,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,555,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,435,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,707,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,367,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,725,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,072,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,604,400
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,529,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,810,600
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,172,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
38,537,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
47,684,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
55,967,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
52,601,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
60,339,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
68,942,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,410,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,103,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
10,286,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,803,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,998,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
38,709,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
11,312,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,329,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
26,028,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,732,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,465,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,864,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,615,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,136,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,428,800

TarifKelas2

TarifKelas1

3,084,600 3,598,700
4,944,500
2,568,100
3,186,600
3,636,400
3,144,600
4,488,400
5,974,400
5,370,500
5,681,500
6,667,000
2,923,100
3,248,700
4,041,400

5,768,600
2,996,100
3,717,700
4,242,500
3,668,700
5,236,500
6,970,100
6,265,600
6,628,500
7,778,200
3,410,300
3,790,100
4,715,000

2,071,000 2,416,100
2,487,200 2,901,700
3,125,300
1,835,700
2,172,700
2,607,200

3,646,200
2,141,700
2,534,800
3,041,800

46,244,900 53,952,400
57,221,100 66,758,000
67,161,500 78,355,100
63,122,100 73,642,500
72,407,400 84,475,300
82,730,600 96,519,000
7,693,000 8,975,100
10,924,000 12,744,700
12,344,100 14,401,500
24,964,200 29,125,000
32,398,200 37,797,900
46,450,900 54,192,700
13,574,800 15,837,200
25,595,100 29,860,900
31,234,700 36,440,400
4,479,100 5,225,700
12,558,500 14,651,600
16,636,900 19,409,700
4,338,500 5,061,600
12,164,200 14,191,500
16,114,500 18,800,300

-474-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,822,200 4,586,700 5,351,100

5,423,700 6,508,400 7,593,200
8,782,000 10,538,400 12,294,900

6,056,500
8,600,200
9,718,300
5,721,800
8,135,600
9,207,800
4,964,600
6,553,200
9,758,000

7,267,800
10,320,300
11,661,900
6,866,100
9,762,700
11,049,400
5,957,500
7,863,900
11,709,600

8,479,100
12,040,300
13,605,600
8,010,500
11,389,800
12,891,000
6,950,400
9,174,500
13,661,200

2,513,600 3,016,300 3,519,000

5,116,700 6,140,000 7,163,300
9,493,300
1,885,200
3,775,200
4,429,600

11,392,000
2,262,300
4,530,300
5,315,500

13,290,700
2,639,300
5,285,300
6,201,400

1,706,200 2,047,400 2,388,600

3,278,600 3,934,400 4,590,100
6,686,000
3,309,700
5,957,500
8,131,600

8,023,200
3,971,600
7,149,000
9,758,000

9,360,500
4,633,600
8,340,400
11,384,300

1,923,700 2,308,400 2,693,100

2,370,200 2,844,300 3,318,300
3,244,600
1,623,200
2,380,200
4,068,000
1,414,300
1,882,400
3,263,100
2,088,500
3,705,200
6,014,000

3,893,500
1,947,800
2,856,200
4,881,600
1,697,100
2,258,800
3,915,700
2,506,200
4,446,200
7,216,800

4,542,500
2,272,400
3,332,300
5,695,200
1,980,000
2,635,300
4,568,300
2,923,900
5,187,300
8,419,600

1,056,900 1,268,300 1,479,700

2,245,000 2,694,000 3,143,000
4,257,300 5,108,800 5,960,300
706,900 848,300 989,600
1,334,000
1,727,800
3,660,400
4,655,200
6,665,200

1,600,800
2,073,300
4,392,500
5,586,200
7,998,300

1,867,600
2,418,900
5,124,500
6,517,200
9,331,300

1,764,200 2,117,100 2,469,900

-475-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,618,300 3,142,000 3,665,700

3,149,100
1,180,400
1,585,400
2,884,200

3,778,900
1,416,500
1,902,500
3,461,000

4,408,800
1,652,600
2,219,600
4,037,900

538,300 646,000 753,600

1,026,000 1,231,200 1,436,400
1,491,500 1,789,800 2,088,100
637,500 765,000 892,500
1,003,300 1,203,900 1,404,600
1,615,800
1,115,000
1,685,600
2,630,700
3,857,500
5,988,300
15,816,700
5,967,700
7,564,900
10,884,700
4,663,100
7,150,600
10,502,700
4,420,700
5,150,800
8,538,400
2,804,100
3,441,300
4,078,000
3,107,700
4,418,200
5,694,900

1,939,000
1,337,900
2,022,700
3,156,900
4,629,000
7,186,000
18,980,100
7,161,200
9,077,900
13,061,700
5,595,700
8,580,700
12,603,300
5,304,800
6,181,000
10,246,100
3,364,900
4,129,600
4,893,500
3,729,200
5,301,900
6,833,900

2,262,200
1,560,900
2,359,800
3,683,000
5,400,500
8,383,700
22,143,400
8,354,800
10,590,900
15,238,600
6,528,300
10,010,800
14,703,800
6,189,000
7,211,100
11,953,800
3,925,700
4,817,800
5,709,100
4,350,800
6,185,500
7,972,900

4,257,100 5,108,500 5,959,900

6,335,700 7,602,900 8,870,000
16,265,000
3,650,900
4,950,500
9,680,800
2,627,300
6,014,800
9,234,600
1,192,800
1,445,600
1,520,800
2,505,700
2,914,600
3,781,100

19,518,000
4,381,100
5,940,600
11,617,000
3,152,800
7,217,700
11,081,500
1,431,300
1,734,800
1,825,000
3,006,800
3,497,500
4,537,300

22,771,000
5,111,300
6,930,700
13,553,200
3,678,300
8,420,700
12,928,400
1,669,900
2,023,900
2,129,100
3,507,900
4,080,500
5,293,500

1,899,000 2,278,700 2,658,500

2,238,700 2,686,400 3,134,200
2,677,600
2,615,100
3,131,500
5,258,700

3,213,100
3,138,100
3,757,800
6,310,500

3,748,600
3,661,100
4,384,100
7,362,200

2,099,800 2,519,800 2,939,800

-476-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,616,100 3,139,400 3,662,600

3,661,300
3,425,000
7,055,400
8,652,500
6,515,900
7,440,400
11,652,000
6,126,200
8,365,900
10,603,800
3,195,500
6,105,600
9,578,900
6,266,400
9,104,900
11,369,100
1,009,200
1,113,700
1,231,900
3,030,300
5,033,500
8,298,500
2,618,400
3,513,200
4,706,000

4,393,600
4,110,000
8,466,500
10,383,000
7,819,100
8,928,500
13,982,400
7,351,500
10,039,000
12,724,600
3,834,600
7,326,700
11,494,700
7,519,700
10,925,900
13,642,900
1,211,100
1,336,400
1,478,300
3,636,400
6,040,200
9,958,200
3,142,100
4,215,800
5,647,200

5,125,800
4,795,000
9,877,600
12,113,500
9,122,300
10,416,600
16,312,800
8,576,700
11,712,200
14,845,400
4,473,700
8,547,800
13,410,500
8,773,000
12,746,900
15,916,800
1,412,900
1,559,100
1,724,700
4,242,500
7,046,900
11,617,900
3,665,700
4,918,500
6,588,400

7,136,800 8,564,100 9,991,500

8,553,900 10,264,700 11,975,500
12,206,200
1,513,800
1,670,500
1,847,900
1,582,300
1,746,000
1,931,500
1,702,200
2,124,600
3,762,300
1,749,700
1,899,600
2,551,700
5,859,600
7,321,700
8,487,700
3,307,900
5,276,000
12,945,000
2,464,700
3,653,800
7,220,600
2,241,500
3,402,900
4,141,900

14,647,500
1,816,600
2,004,600
2,217,500
1,898,700
2,095,200
2,317,700
2,042,600
2,549,600
4,514,700
2,099,700
2,279,500
3,062,000
7,031,600
8,786,000
10,185,300
3,969,400
6,331,200
15,534,000
2,957,600
4,384,600
8,664,800
2,689,700
4,083,500
4,970,300

17,088,700
2,119,300
2,338,700
2,587,000
2,215,200
2,444,400
2,704,000
2,383,100
2,974,500
5,267,200
2,449,600
2,659,400
3,572,300
8,203,500
10,250,400
11,882,800
4,631,000
7,386,400
18,123,000
3,450,600
5,115,300
10,108,900
3,138,000
4,764,000
5,798,700

2,777,500 3,333,000 3,888,500

3,813,300 4,576,000 5,338,600
4,156,700
881,900
1,204,700
1,498,100
1,178,500
1,402,800
1,794,700

4,988,000
1,058,300
1,445,600
1,797,700
1,414,300
1,683,300
2,153,600

5,819,400
1,234,600
1,686,600
2,097,300
1,650,000
1,963,900
2,512,500

-477-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,562,800
1,735,600
2,403,100
2,079,300
2,780,600
3,768,700
1,534,300
2,770,300
4,095,800
2,070,600
2,748,400
3,904,300
1,774,100
2,130,800
2,928,900

1,875,400
2,082,800
2,883,700
2,495,200
3,336,800
4,522,400
1,841,200
3,324,300
4,915,000
2,484,700
3,298,100
4,685,200
2,128,900
2,557,000
3,514,700

2,187,900
2,429,900
3,364,300
2,911,100
3,892,900
5,276,100
2,148,100
3,878,400
5,734,200
2,898,800
3,847,800
5,466,000
2,483,700
2,983,100
4,100,400

825,000 990,000 1,155,000

2,010,200 2,412,300 2,814,300
2,549,400 3,059,200 3,569,100

-478-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
913,900
1,185,500
2,204,500
1,821,800
2,367,500
435,500
774,100
340,500
593,000
614,500
697,600
1,048,800
1,430,500
1,311,100
424,700
980,300
355,600
610,500
1,859,600
666,000
1,572,800
383,700
939,900
1,471,200
1,233,900
302,600
917,100
509,900
262,200
283,500
250,200
299,200
416,700
341,000
337,000
288,500
449,400
186,900
231,300
252,600
5,380,700
2,150,400
2,157,600
555,000
908,800
569,000
1,156,600
741,100
424,400
320,500
516,900
271,700
244,300
1,906,000
847,100
484,100
1,984,100
1,322,700
257,600
2,149,400
1,488,100
3,347,200
773,000
475,500
255,700
203,000
240,200

-479-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,662,400
1,782,800
2,265,800
4,009,900
3,324,700
2,532,700
835,000
2,819,000
1,840,700
452,500
4,232,300
3,831,400
2,569,000
2,433,800
300,800
289,000
1,163,000
317,800
283,200
313,000
1,074,300
1,467,400
1,281,700
1,131,900
685,500
284,900
502,100
344,700
311,200
303,200
385,000
439,000
257,400
738,600
1,346,100
1,033,300
2,429,300
316,300
316,300
2,244,800
1,305,300
250,400
1,158,400
3,009,200
690,900
544,200
266,600
230,100
288,800
402,700
964,200
849,900
594,900
443,800
244,300
1,033,000
827,700
353,700
403,600
1,322,500
278,500
1,351,100
1,033,700
315,200
349,400
341,300
196,700

-480-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,126,300
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,547,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
306,700
PROSEDUR BUNION
939,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
350,800
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
379,300
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
351,200
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
557,200
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
428,600
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,073,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
316,700
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
881,200
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,177,500
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
257,900
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,569,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
850,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,838,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
927,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
409,800
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
315,200
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
63,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
408,500
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
923,200
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
359,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
486,000
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
277,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
103,000
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
280,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,179,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,375,600
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
3,964,900
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
974,000
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
544,200
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
370,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
838,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
443,600
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
892,700
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
516,900
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
307,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
515,000
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
231,900
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
353,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
339,100
PROSEDUR DIALISIS
711,000
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,617,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,301,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,147,700
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
810,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
298,000
NEONATAL, BBL GROUP-3
298,000
NEONATAL, BBL GROUP-4
298,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
243,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
154,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
242,700
NEONATAL, BBL GROUP-5
296,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
320,900
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
236,400
GIGI
208,500
MEDICAL CHECK-UP
93,100
RONGENT (PLAIN FILM)
102,400
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
75,700
VAKSINASI
88,800
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
84,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
129,300
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
110,400
ABORSI MENGANCAM
165,700

-481-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
182,000
103,000
125,000
85,400
133,300
189,200
134,700
186,000
525,700
609,500
127,400
253,000
155,000
221,200
425,600
364,300
261,900
248,000
126,600
124,400
292,000
175,500
251,800
178,300
143,200
1,836,800
1,889,400
300,200
310,900
594,600
746,800
761,100
393,200
1,225,300
264,900
319,500
320,600
256,700
324,200
306,800
143,700
315,800
279,900
253,200
286,400
2,370,600
307,800
853,200
306,000
435,300
457,100
364,600
740,900
758,700
809,000
707,600
1,229,100
210,800
1,463,700
277,900
742,000
1,686,200
1,949,700
851,800
308,700
602,000
599,700

-482-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
277,900
2,178,300
1,713,400
131,800
151,500
196,800
265,000
925,300
438,000
902,800
1,089,200
522,000
726,100
501,900
540,000
584,400
284,800
707,100
180,800
669,800
996,100
73,400

-483-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
959,600
1,244,700
2,314,700
1,912,900
2,485,900
457,300
812,800
357,500
622,600
645,200
732,500
1,101,200
1,502,000
1,376,700
446,000
1,029,300
373,400
641,000
1,952,600
699,300
1,651,400
402,900
986,900
1,544,800
1,295,600
317,700
963,000
535,400
275,300
297,700
262,700
314,200
437,500
358,000
353,900
302,900
471,800
196,300
242,800
265,200
5,649,700
2,257,900
2,265,500
582,800
954,300
597,500
1,214,400
778,100
445,600
336,500
542,700
285,300
256,500
2,001,300
889,500
508,300
2,083,300
1,388,900
270,500
2,256,900
1,562,500
3,514,500
811,700
499,300
268,500
213,100
252,200

-484-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,845,500
1,871,900
2,379,100
4,210,400
3,490,900
2,659,400
876,700
2,959,900
1,932,700
475,100
4,443,900
4,023,000
2,697,400
2,555,500
315,800
303,500
1,221,200
333,700
297,400
328,600
1,128,000
1,540,800
1,345,800
1,188,500
719,800
299,100
527,200
361,900
326,800
318,400
404,200
461,000
270,200
775,600
1,413,500
1,085,000
2,550,700
332,200
332,200
2,357,000
1,370,600
262,900
1,216,300
3,159,700
725,400
571,400
279,900
241,600
303,200
422,800
1,012,400
892,300
624,600
466,000
256,500
1,084,700
869,100
371,400
423,700
1,388,600
292,400
1,418,700
1,085,400
331,000
366,900
358,400
206,600

-485-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,182,600
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,624,800
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
322,000
PROSEDUR BUNION
986,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
368,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
398,300
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
368,800
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
585,100
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
450,100
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,127,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
332,500
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
925,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,236,400
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
270,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,648,100
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
893,100
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,930,100
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
974,300
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
430,300
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
331,000
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
66,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
429,000
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
969,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
377,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
510,300
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
291,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
108,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
294,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,388,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,494,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,163,100
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,022,700
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
571,400
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
389,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
880,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
465,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
937,300
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
542,700
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
323,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
540,800
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
243,500
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
371,600
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
356,100
PROSEDUR DIALISIS
746,600
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,698,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,366,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,205,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
850,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
312,900
NEONATAL, BBL GROUP-3
312,900
NEONATAL, BBL GROUP-4
312,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
255,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
162,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
254,900
NEONATAL, BBL GROUP-5
311,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
337,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
248,200
GIGI
218,900
MEDICAL CHECK-UP
97,800
RONGENT (PLAIN FILM)
107,500
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
79,500
VAKSINASI
93,300
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
89,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
135,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
116,000
ABORSI MENGANCAM
174,000

-486-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
191,100
108,100
131,200
89,700
140,000
198,600
141,400
195,300
552,000
639,900
133,700
265,600
162,700
232,300
446,900
382,600
275,000
260,400
132,900
130,600
306,600
184,300
264,400
187,300
150,400
1,928,700
1,983,800
315,200
326,500
624,300
784,200
799,200
412,800
1,286,500
278,100
335,500
336,600
269,500
340,400
322,200
150,900
331,600
293,900
265,900
300,700
2,489,200
323,200
895,800
321,300
457,100
479,900
382,800
777,900
796,700
849,400
743,000
1,290,600
221,400
1,536,900
291,800
779,100
1,770,500
2,047,200
894,300
324,100
632,100
629,600

-487-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
291,800
2,287,300
1,799,100
138,400
159,100
206,700
278,300
971,600
459,900
948,000
1,143,700
548,000
762,400
527,000
567,000
613,600
299,100
742,400
189,800
703,300
1,045,900
77,100

-488-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,792,000
6,478,300
8,734,900
4,597,800
6,544,000
9,057,400
2,998,600
5,176,000
7,457,700
2,125,500
3,756,200
4,507,500
2,381,200
4,006,400
4,807,700
19,519,100
24,307,800
27,461,000
53,818,300
59,375,800
130,880,200
8,699,400
19,308,900
38,118,400
34,714,500
41,364,100
63,919,200
10,215,200
11,361,200
17,773,300
8,136,600
13,387,700
17,322,500
21,317,700
22,389,600
39,633,400
3,459,100
5,521,700
7,617,300
7,293,000
10,210,300
12,369,700
6,593,700
9,389,200
13,969,100
6,289,900
7,327,400
10,094,200
6,283,200
7,330,100
9,818,800
12,725,900
20,466,700
38,347,900
6,624,200
8,864,200
13,628,800
4,410,600
8,687,200
22,311,100
3,315,900
6,240,500
8,447,600
5,509,500
7,728,700
11,515,600
33,286,700
50,698,000
72,655,800
8,912,200
22,757,000

4,550,400
7,774,000
10,481,800
5,517,300
7,852,800
10,868,900
3,598,300
6,211,200
8,949,300
2,550,600
4,507,500
5,409,000
2,857,400
4,807,700
5,769,200
23,423,000
29,169,400
32,953,200
64,582,000
71,250,900
157,056,200
10,439,300
23,170,700
45,742,100
41,657,400
49,637,000
76,703,000
12,258,300
13,633,400
21,327,900
9,763,900
16,065,200
20,787,000
25,581,200
26,867,500
47,560,100
4,150,900
6,626,000
9,140,800
8,751,700
12,252,400
14,843,600
7,912,500
11,267,000
16,762,900
7,547,800
8,792,900
12,113,000
7,539,800
8,796,100
11,782,600
15,271,000
24,560,000
46,017,500
7,949,100
10,637,000
16,354,500
5,292,700
10,424,600
26,773,400
3,979,100
7,488,600
10,137,100
6,611,400
9,274,400
13,818,700
39,944,100
60,837,600
87,186,900
10,694,600
27,308,400

5,308,800
9,069,700
12,228,800
6,436,900
9,161,600
12,680,400
4,198,000
7,246,500
10,440,800
2,975,700
5,258,700
6,310,500
3,333,700
5,609,000
6,730,800
27,326,800
34,030,900
38,445,400
75,345,700
83,126,100
183,232,200
12,179,200
27,032,500
53,365,800
48,600,300
57,909,800
89,486,900
14,301,300
15,905,600
24,882,600
11,391,200
18,742,800
24,251,500
29,844,800
31,345,400
55,486,800
4,842,700
7,730,400
10,664,300
10,210,300
14,294,500
17,317,600
9,231,200
13,144,900
19,556,700
8,805,800
10,258,400
14,131,800
8,796,400
10,262,100
13,746,400
17,816,200
28,653,400
53,687,100
9,273,900
12,409,800
19,080,300
6,174,900
12,162,100
31,235,600
4,642,200
8,736,700
11,826,600
7,713,300
10,820,200
16,121,800
46,601,400
70,977,200
101,718,100
12,477,100
31,859,800

-489-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

29,573,600 35,488,400 41,403,100

7,725,900 9,271,000 10,816,200
21,291,300 25,549,600 29,807,800
33,774,200
3,053,000
5,010,300
7,882,500
6,048,300
10,868,500
14,930,700
5,214,500
7,232,600
11,105,900

40,529,100
3,663,600
6,012,400
9,459,000
7,257,900
13,042,200
17,916,800
6,257,400
8,679,100
13,327,100

47,283,900
4,274,200
7,014,500
11,035,500
8,467,600
15,215,900
20,903,000
7,300,200
10,125,600
15,548,300

4,468,700 5,362,400 6,256,100

6,324,700 7,589,600 8,854,500
8,089,500 9,707,300 11,325,200
4,792,800 5,751,400 6,710,000
7,847,100 9,416,500 10,985,900
9,597,800
9,554,000
13,042,600
31,447,000
9,933,000
13,788,200
26,050,500

11,517,300
11,464,800
15,651,100
37,736,400
11,919,600
16,545,900
31,260,600

13,436,900
13,375,600
18,259,600
44,025,800
13,906,200
19,303,500
36,470,700

11,245,000 13,494,000 15,742,900

15,135,400
20,859,700
3,979,600
7,707,700
12,915,200
4,420,600
6,739,600
9,132,600
5,079,200
8,796,000
10,426,400
5,531,100
8,102,100
10,591,000
5,608,100
6,445,400
7,734,400
5,695,200
6,635,500
8,509,100
3,121,900
4,438,300
9,642,000
4,587,600
6,053,400
7,836,900
2,617,400
3,357,200
4,517,400
4,168,400
6,211,500
8,201,200

18,162,500
25,031,600
4,775,500
9,249,300
15,498,200
5,304,700
8,087,500
10,959,200
6,095,000
10,555,200
12,511,700
6,637,300
9,722,500
12,709,200
6,729,800
7,734,500
9,281,300
6,834,200
7,962,600
10,210,900
3,746,200
5,326,000
11,570,400
5,505,100
7,264,100
9,404,300
3,140,900
4,028,700
5,420,900
5,002,100
7,453,800
9,841,400

21,189,600
29,203,600
5,571,400
10,790,800
18,081,300
6,188,900
9,435,400
12,785,700
7,110,900
12,314,400
14,597,000
7,743,500
11,342,900
14,827,400
7,851,400
9,023,600
10,828,200
7,973,200
9,289,600
11,912,700
4,370,600
6,213,600
13,498,800
6,422,600
8,474,800
10,971,700
3,664,400
4,700,100
6,324,400
5,835,800
8,696,100
11,481,600

-490-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,201,600 9,841,900 11,482,300

9,535,700 11,442,900 13,350,000
12,728,500
1,936,900
5,676,800
6,056,600
7,126,600
7,841,300
12,087,900
5,446,400
6,974,300
8,683,000
23,104,100
33,136,900
54,214,700
35,922,900
43,996,500
54,065,700
17,681,600
32,326,100
51,946,600
7,382,700
13,839,200
18,860,100
2,227,100
5,981,000
13,495,800
12,503,000
18,919,100
32,260,400
31,148,300
41,995,500
63,063,600
6,337,200
7,746,300
10,629,200
6,634,100
8,812,600
12,948,600
7,359,800
9,295,900
13,501,100
4,421,100
7,709,500
9,143,700
7,499,900
10,026,800
12,584,800

15,274,300
2,324,300
6,812,200
7,268,000
8,551,900
9,409,500
14,505,500
6,535,700
8,369,200
10,419,600
27,725,000
39,764,300
65,057,700
43,107,400
52,795,900
64,878,900
21,217,900
38,791,300
62,336,000
8,859,200
16,607,000
22,632,100
2,672,600
7,177,200
16,194,900
15,003,600
22,702,900
38,712,500
37,377,900
50,394,600
75,676,300
7,604,700
9,295,500
12,755,000
7,960,900
10,575,100
15,538,400
8,831,700
11,155,100
16,201,400
5,305,300
9,251,500
10,972,400
8,999,900
12,032,200
15,101,800

17,820,000
2,711,700
7,947,500
8,479,300
9,977,200
10,977,800
16,923,100
7,624,900
9,764,100
12,156,200
32,345,800
46,391,700
75,900,600
50,292,000
61,595,200
75,692,000
24,754,200
45,256,500
72,725,300
10,335,800
19,374,900
26,404,200
3,118,000
8,373,400
18,894,100
17,504,200
26,486,700
45,164,500
43,607,600
58,793,700
88,289,000
8,872,100
10,844,800
14,880,900
9,287,700
12,337,600
18,128,100
10,303,700
13,014,300
18,901,600
6,189,500
10,793,400
12,801,200
10,499,900
14,037,500
17,618,800

6,128,100 7,353,700 8,579,300

7,313,500 8,776,200 10,239,000
10,322,400
5,051,800
6,706,900
9,551,200
6,728,600
8,822,700
11,086,100
6,626,600
8,857,800
9,911,200

12,386,900
6,062,100
8,048,300
11,461,400
8,074,300
10,587,200
13,303,300
7,952,000
10,629,400
11,893,400

14,451,400
7,072,500
9,389,700
13,371,700
9,420,100
12,351,800
15,520,600
9,277,300
12,400,900
13,875,700

5,528,800 6,634,500 7,740,300

9,344,900 11,213,900 13,082,900

-491-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,269,500
3,867,600
5,467,700
9,031,200
4,027,500
6,816,700
8,011,200
3,017,400
5,343,900
8,429,500
3,964,700
4,974,300
7,082,300
4,416,100
5,517,300
9,191,600
3,773,500
4,772,000
6,323,800
4,302,100
5,004,600
7,483,500
12,725,600
14,063,800
19,125,900
8,671,400
10,773,400
15,089,700
4,597,700
6,238,200
12,261,400
4,408,800
5,029,100
7,201,300
5,198,000
6,210,600
10,407,900
69,818,200
71,354,200
112,631,600
38,734,900
49,967,500
61,588,100
36,531,100
50,639,700
64,265,700
55,050,400
86,884,500
138,797,300

14,723,400
4,641,200
6,561,200
10,837,500
4,833,000
8,180,000
9,613,400
3,620,900
6,412,600
10,115,400
4,757,700
5,969,200
8,498,700
5,299,300
6,620,700
11,029,900
4,528,200
5,726,400
7,588,600
5,162,500
6,005,600
8,980,100
15,270,700
16,876,500
22,951,100
10,405,700
12,928,000
18,107,600
5,517,300
7,485,800
14,713,700
5,290,500
6,034,900
8,641,600
6,237,600
7,452,800
12,489,500
83,781,900
85,625,000
135,158,000
46,481,800
59,961,000
73,905,700
43,837,400
60,767,700
77,118,900
66,060,500
104,261,400
166,556,800

17,177,200
5,414,700
7,654,700
12,643,700
5,638,500
9,543,300
11,215,600
4,224,400
7,481,400
11,801,300
5,550,600
6,964,100
9,915,200
6,182,500
7,724,200
12,868,300
5,282,900
6,680,800
8,853,300
6,022,900
7,006,500
10,476,800
17,815,800
19,689,300
26,776,300
12,140,000
15,082,700
21,125,500
6,436,800
8,733,400
17,166,000
6,172,300
7,040,700
10,081,900
7,277,200
8,694,900
14,571,100
97,745,500
99,895,900
157,684,300
54,228,800
69,954,500
86,223,300
51,143,600
70,895,600
89,972,000
77,070,600
121,638,200
194,316,300

91,189,600 109,427,500 127,665,400

111,453,900 133,744,700 156,035,500
151,982,600
52,075,900
75,436,200
90,009,300
81,057,400
101,321,800
151,982,600

182,379,200
62,491,100
90,523,400
108,011,200
97,268,900
121,586,100
182,379,200

212,775,700
72,906,300
105,610,700
126,013,000
113,480,400
141,850,500
212,775,700

6,069,900 7,283,900 8,497,900

6,749,100 8,098,900 9,448,700
8,981,000 10,777,200 12,573,400
17,472,000 20,966,400 24,460,800
28,535,300 34,242,400 39,949,400

-492-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

37,542,500
16,947,600
22,569,200
27,834,100
34,687,600
43,111,600
56,491,000
6,589,600
9,202,300
17,720,000

45,051,000
20,337,100
27,083,000
33,400,900
41,625,100
51,733,900
67,789,200
7,907,600
11,042,800
21,264,000

52,559,500
23,726,600
31,596,900
38,967,700
48,562,600
60,356,200
79,087,400
9,225,500
12,883,200
24,808,000

17,082,800 20,499,300 23,915,900

38,651,400 46,381,700 54,111,900
44,583,800
19,780,200
24,766,700
30,636,000
22,295,700
27,853,400
29,279,700
16,865,400
35,083,800
54,367,300
15,565,000
38,479,300
51,395,300
5,867,100
10,476,400
15,095,000
9,026,500
11,170,300
20,663,900
4,941,800
5,728,300
6,873,900
5,280,400
9,428,700
13,585,500
4,986,400
5,158,000
9,042,000
4,850,000
9,145,600
10,974,800
2,997,300
4,812,900
5,775,500
2,001,200
3,229,300
4,521,100
6,070,500
9,242,600
12,548,400
5,856,800
9,142,800
10,914,800
6,098,700
7,044,000
10,532,200
4,107,200
5,203,900
7,511,300
3,690,200
4,593,800
6,714,700

53,500,500
23,736,200
29,720,000
36,763,200
26,754,800
33,424,100
35,135,700
20,238,500
42,100,600
65,240,800
18,678,000
46,175,200
61,674,400
7,040,500
12,571,600
18,114,000
10,831,800
13,404,400
24,796,700
5,930,200
6,874,000
8,248,700
6,336,400
11,314,500
16,302,600
5,983,700
6,189,600
10,850,400
5,820,000
10,974,800
13,169,800
3,596,800
5,775,500
6,930,600
2,401,400
3,875,200
5,425,300
7,284,600
11,091,100
15,058,000
7,028,200
10,971,400
13,097,800
7,318,400
8,452,800
12,638,700
4,928,700
6,244,700
9,013,600
4,428,300
5,512,600
8,057,600

62,417,300
27,692,300
34,673,300
42,890,400
31,214,000
38,994,800
40,991,600
23,611,600
49,117,400
76,114,200
21,791,000
53,871,000
71,953,400
8,213,900
14,666,900
21,132,900
12,637,100
15,638,400
28,929,500
6,918,500
8,019,600
9,623,500
7,392,500
13,200,200
19,019,700
6,980,900
7,221,200
12,658,800
6,790,000
12,803,900
15,364,800
4,196,200
6,738,100
8,085,800
2,801,700
4,521,000
6,329,500
8,498,700
12,939,600
17,567,700
8,199,600
12,800,000
15,280,700
8,538,200
9,861,600
14,745,100
5,750,100
7,285,500
10,515,800
5,166,300
6,431,300
9,400,600

5,006,100 6,007,400 7,008,600

-493-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,146,100 7,375,300 8,604,600

12,009,200
3,252,300
7,489,200
9,468,800
103,048,300
116,618,400
159,962,200
67,226,600
84,826,900
99,235,400
13,106,100
26,520,300
27,561,100
36,105,000
37,806,700
42,546,500
10,937,400
19,812,900
57,189,300
3,224,100
6,658,500
10,073,400
3,988,900
5,555,700
7,446,900
6,775,100
7,712,400
10,768,700
5,990,300
8,338,300
15,556,600
6,604,500
10,747,400
12,715,200
4,779,000
7,914,100
14,374,300
3,981,900
7,756,100
13,238,700
5,518,600
6,608,700
8,672,600
2,453,000
4,676,600
6,645,700
6,995,800
7,933,700
8,761,800
5,565,100
7,711,000
9,039,700

14,411,000
3,902,800
8,987,100
11,362,600
123,658,000
139,942,100
191,954,600
80,671,900
101,792,200
119,082,500
15,727,300
31,824,300
33,073,300
43,326,000
45,368,100
51,055,900
13,124,900
23,775,500
68,627,200
3,868,900
7,990,300
12,088,100
4,786,600
6,666,800
8,936,200
8,130,100
9,254,900
12,922,400
7,188,400
10,006,000
18,667,900
7,925,300
12,896,800
15,258,200
5,734,800
9,496,900
17,249,200
4,778,300
9,307,400
15,886,500
6,622,400
7,930,500
10,407,100
2,943,600
5,611,900
7,974,800
8,395,000
9,520,500
10,514,200
6,678,100
9,253,200
10,847,700

16,812,800
4,553,300
10,484,900
13,256,300
144,267,700
163,265,700
223,947,100
94,117,200
118,757,600
138,929,600
18,348,500
37,128,400
38,585,500
50,546,900
52,929,400
59,565,200
15,312,300
27,738,100
80,065,000
4,513,700
9,322,000
14,102,700
5,584,400
7,778,000
10,425,600
9,485,100
10,797,400
15,076,200
8,386,400
11,673,700
21,779,200
9,246,200
15,046,300
17,801,300
6,690,600
11,079,700
20,124,000
5,574,700
10,858,600
18,534,200
7,726,100
9,252,200
12,141,700
3,434,300
6,547,300
9,304,000
9,794,200
11,107,200
12,266,600
7,791,200
10,795,400
12,655,600

3,179,500 3,815,400 4,451,300

7,099,700
13,374,500
11,881,500
14,931,600
17,500,400
11,158,200
14,649,300
28,955,700
4,985,300
6,484,000
12,845,700
5,622,400

8,519,600
16,049,500
14,257,800
17,917,900
21,000,400
13,389,800
17,579,200
34,746,900
5,982,400
7,780,700
15,414,800
6,746,900

9,939,600
18,724,400
16,634,100
20,904,300
24,500,500
15,621,400
20,509,100
40,538,000
6,979,400
9,077,500
17,984,000
7,871,400

-494-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,184,700
9,884,400
8,211,800
9,624,000
16,800,700
17,667,300
24,677,300
36,031,500
10,448,300

7,421,600
11,861,300
9,854,100
11,548,800
20,160,800
21,200,800
29,612,800
43,237,800
12,538,000

8,658,500
13,838,100
11,496,500
13,473,600
23,520,900
24,734,300
34,548,200
50,444,100
14,627,700

18,556,000
25,533,300
11,657,900
12,853,300
21,781,700
8,907,800
11,567,900
16,347,600
7,353,900
10,566,400
16,108,000
2,434,600
4,795,600
5,754,700
4,420,600
5,948,800
9,841,200

22,267,200
30,640,000
13,989,500
15,423,900
26,138,000
10,689,400
13,881,500
19,617,100
8,824,600
12,679,700
19,329,600
2,921,500
5,754,700
6,905,600
5,304,700
7,138,500
11,809,500

25,978,400
35,746,600
16,321,100
17,994,600
30,494,300
12,470,900
16,195,100
22,886,600
10,295,400
14,793,000
22,551,200
3,408,400
6,713,800
8,056,600
6,188,900
8,328,300
13,777,700

5,959,300 7,151,100 8,343,000

7,708,700 9,250,400 10,792,200
11,873,900
3,400,400
4,564,400
7,324,100
4,846,900
7,464,700
10,625,000
4,389,400
5,264,200
6,142,500
2,050,500
2,525,300
3,030,300
1,807,000
3,049,400
3,659,200
28,168,400
42,519,400
56,812,900
13,290,100
22,805,000
28,312,700
7,448,100
14,939,200
25,146,000
9,777,800
15,736,400
22,509,300
2,557,400
2,968,500
3,445,600
5,355,700
7,360,900
16,726,300
2,543,500
3,364,100
11,123,600

14,248,600
4,080,500
5,477,300
8,788,900
5,816,200
8,957,600
12,750,000
5,267,300
6,317,000
7,371,000
2,460,600
3,030,300
3,636,300
2,168,400
3,659,200
4,391,000
33,802,100
51,023,300
68,175,500
15,948,100
27,366,000
33,975,300
8,937,700
17,927,000
30,175,100
11,733,400
18,883,700
27,011,200
3,068,900
3,562,200
4,134,700
6,426,800
8,833,100
20,071,500
3,052,100
4,036,900
13,348,300

16,623,400
4,760,500
6,390,200
10,253,800
6,785,600
10,450,500
14,875,000
6,145,200
7,369,800
8,599,500
2,870,700
3,535,400
4,242,400
2,529,800
4,269,100
5,122,900
39,435,700
59,527,200
79,538,000
18,606,100
31,927,000
39,637,800
10,427,300
20,914,800
35,204,300
13,689,000
22,030,900
31,513,100
3,580,400
4,155,900
4,823,900
7,497,900
10,305,300
23,416,800
3,560,800
4,709,700
15,573,000

-495-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,708,300 3,249,900 3,791,600

4,412,000
8,764,500
4,404,400
6,615,600
9,325,400

5,294,300
10,517,400
5,285,300
7,938,700
11,190,500

6,176,700
12,270,300
6,166,100
9,261,800
13,055,600

15,569,100 18,682,900 21,796,700

22,129,300 26,555,100 30,981,000
31,085,000
13,799,100
22,636,900
38,459,500

37,302,000
16,558,900
27,164,300
46,151,400

43,519,000
19,318,700
31,691,600
53,843,400

55,160,000 66,192,000 77,224,000

64,517,600 77,421,200 90,324,700
79,851,300
28,250,500
36,293,800
43,426,300
10,984,900
17,768,400
22,696,900

95,821,600
33,900,700
43,552,500
52,111,600
13,181,800
21,322,100
27,236,300

111,791,900
39,550,800
50,811,300
60,796,900
15,378,800
24,875,800
31,775,600

20,077,300 24,092,800 28,108,200

26,896,700 32,276,000 37,655,400
54,791,000
23,726,100
56,728,000
122,357,000
18,488,400
23,620,800
58,808,600
12,683,500
20,552,500
29,388,200
7,747,700
11,450,100
16,348,600
7,737,000
12,839,400
21,088,000

65,749,200
28,471,300
68,073,600
146,828,400
22,186,000
28,344,900
70,570,300
15,220,200
24,663,000
35,265,800
9,297,200
13,740,200
19,618,300
9,284,400
15,407,300
25,305,600

76,707,500
33,216,500
79,419,200
171,299,800
25,883,700
33,069,100
82,332,000
17,756,900
28,773,400
41,143,400
10,846,700
16,030,200
22,888,000
10,831,800
17,975,200
29,523,100

11,949,100 14,339,000 16,728,800

15,022,800 18,027,400 21,032,000
22,693,800
22,138,000
24,351,800
27,879,500
12,584,500
14,945,300
33,638,600
4,433,100
6,611,200
12,508,400
5,524,000
12,111,100
17,510,600
4,409,400

27,232,600
26,565,600
29,222,100
33,455,400
15,101,400
17,934,300
40,366,300
5,319,700
7,933,400
15,010,000
6,628,800
14,533,400
21,012,700
5,291,300

31,771,300
30,993,100
34,092,500
39,031,400
17,618,300
20,923,400
47,094,000
6,206,300
9,255,600
17,511,700
7,733,600
16,955,600
24,514,800
6,173,100

-496-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,334,000 8,800,800 10,267,600

9,810,000 11,772,000 13,734,000
7,342,100 8,810,500 10,278,900
11,031,200 13,237,400 15,443,600
21,521,500
8,373,400
10,327,300
15,519,000
4,965,200
6,618,200
15,018,700
4,251,000
6,807,400
11,436,000
4,965,500
6,944,700
9,697,900
4,170,100
6,284,500
7,566,900

25,825,900
10,048,100
12,392,800
18,622,800
5,958,200
7,941,900
18,022,500
5,101,200
8,168,900
13,723,100
5,958,500
8,333,700
11,637,400
5,004,100
7,541,500
9,080,200

30,130,200
11,722,700
14,458,300
21,726,600
6,951,200
9,265,500
21,026,200
5,951,300
9,530,400
16,010,300
6,951,600
9,722,600
13,577,000
5,838,100
8,798,400
10,593,600

4,348,800 5,218,500 6,088,300

7,325,000 8,790,000 10,255,000
14,306,200
3,948,000
5,781,200
6,461,200

17,167,400
4,737,600
6,937,500
7,753,500

20,028,700
5,527,300
8,093,700
9,045,700

3,975,400 4,770,400 5,565,500

4,972,000 5,966,400 6,960,900
11,147,200
305,738,000
305,738,000
305,738,000
12,741,000
20,146,600
31,408,500
6,493,600
12,928,200
28,054,600
14,197,600
19,868,700
27,803,900
12,993,300
19,656,300
22,622,500
11,668,900
15,846,100
18,442,800
4,957,700
5,996,400
8,819,800
3,805,800
6,649,200
8,273,000
2,869,400
5,961,200
9,686,700
3,882,800
6,491,300
13,429,100

13,376,700
366,885,600
366,885,600
366,885,600
15,289,200
24,175,900
37,690,200
7,792,400
15,513,800
33,665,500
17,037,100
23,842,500
33,364,700
15,591,900
23,587,500
27,147,000
14,002,700
19,015,300
22,131,300
5,949,200
7,195,600
10,583,700
4,567,000
7,979,100
9,927,600
3,443,300
7,153,500
11,624,000
4,659,400
7,789,600
16,115,000

15,606,100
428,033,200
428,033,200
428,033,200
17,837,300
28,205,200
43,971,900
9,091,100
18,099,400
39,276,400
19,876,600
27,816,200
38,925,500
18,190,600
27,518,800
31,671,500
16,336,500
22,184,500
25,819,900
6,940,700
8,394,900
12,347,700
5,328,100
9,308,900
11,582,200
4,017,200
8,345,700
13,561,300
5,436,000
9,087,800
18,800,800

3,822,300 4,586,700 5,351,200

-497-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,423,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,694,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,515,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,603,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,393,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,529,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,892,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,504,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,395,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,945,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,947,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,139,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,712,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,106,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,641,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,373,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,495,200
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,758,000
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,884,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,460,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
81,313,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
100,612,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
118,091,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
110,988,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
127,314,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
145,466,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,648,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,036,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,983,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
53,649,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
69,625,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
99,825,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
29,172,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
45,004,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
60,921,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,875,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,081,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
29,252,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,323,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,141,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
34,630,900

TarifKelas2

TarifKelas1

6,508,300 7,593,100
10,432,800
5,418,600
6,723,600
7,672,700
6,635,100
9,470,400
12,605,800
6,475,000
8,334,200
13,137,500
6,167,600
6,854,600
8,527,200

12,171,600
6,321,700
7,844,200
8,951,500
7,740,900
11,048,800
14,706,700
7,554,100
9,723,300
15,327,100
7,195,600
7,997,100
9,948,400

4,369,700 5,098,000
5,247,900 6,122,600
6,594,300
2,109,600
3,460,800
4,153,100

7,693,300
2,461,200
4,037,600
4,845,200

97,575,600 113,838,200
120,735,200 140,857,700
141,709,100 165,327,300
133,186,100 155,383,800
152,777,800 178,240,800
174,559,500 203,652,700
19,977,800 23,307,400
26,443,300 30,850,500
37,180,500 43,377,300
64,379,200 75,109,100
83,550,300 97,475,400
119,790,200 139,755,200
35,007,400 40,841,900
54,005,000 63,005,800
73,105,700 85,290,000
9,450,900 11,026,000
26,498,100 30,914,400
35,103,500 40,954,000
11,188,400 13,053,100
31,369,700 36,597,900
41,557,100 48,483,300

-498-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,394,800 6,473,700 7,552,700

7,654,900 9,185,900 10,716,900
14,891,800 17,870,200 20,848,600

13,873,500
18,363,400
25,819,800
12,612,200
15,302,800
22,452,000
7,006,800
10,930,600
17,270,800

16,648,100
22,036,100
30,983,800
15,134,700
18,363,400
26,942,400
8,408,200
13,116,700
20,724,900

19,422,800
25,708,800
36,147,700
17,657,100
21,424,000
31,432,800
9,809,500
15,302,800
24,179,100

5,303,600 6,364,300 7,425,100

10,796,000 12,955,200 15,114,400
42,213,300
3,977,800
7,965,700
9,346,300

50,656,000
4,773,300
9,558,800
11,215,500

59,098,600
5,568,900
11,151,900
13,084,800

3,599,900 4,319,900 5,039,900

6,917,800 8,301,400 9,685,000
16,223,500
4,671,200
8,408,200
14,392,300

19,468,200
5,605,400
10,089,800
17,270,800

22,712,900
6,539,700
11,771,400
20,149,200

4,058,900 4,870,600 5,682,400

5,001,100 6,001,400 7,001,600
6,846,100
1,865,300
3,791,300
8,747,700
2,984,100
3,971,700
6,885,000
4,406,700
7,817,800
12,689,300

8,215,300
2,238,300
4,549,500
10,497,300
3,580,900
4,766,100
8,262,000
5,288,100
9,381,400
15,227,200

9,584,500
2,611,400
5,307,800
12,246,800
4,177,700
5,560,400
9,639,100
6,169,400
10,945,000
17,765,100

2,230,100 2,676,100 3,122,100

4,736,900 5,684,300 6,631,700
8,982,900 10,779,400 12,576,000
1,491,500 1,789,800 2,088,100
2,814,700
3,645,600
7,723,300
9,822,300
14,063,500

3,377,700
4,374,700
9,268,000
11,786,700
16,876,200

3,940,600
5,103,800
10,812,700
13,751,200
19,688,900

3,722,500 4,467,000 5,211,500

-499-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,524,600 6,629,500 7,734,400

6,644,600
2,490,600
3,345,300
6,085,500

7,973,500
2,988,800
4,014,300
7,302,700

9,302,400
3,486,900
4,683,400
8,519,800

1,363,800 1,636,500 1,909,300

2,598,700 3,118,400 3,638,100
3,777,200 4,532,700 5,288,100
1,317,100 1,580,500 1,843,900
2,072,700 2,487,300 2,901,800
3,338,600
3,086,000
4,658,700
7,210,900
8,139,200
12,635,200
33,372,900
12,844,800
19,374,000
22,966,500
9,839,000
15,087,600
22,160,500
9,845,800
11,471,900
19,016,800
5,916,600
7,261,100
8,604,400
4,631,100
6,584,100
10,029,700

4,006,300
3,703,300
5,590,400
8,653,100
9,767,000
15,162,300
40,047,500
15,413,700
23,248,800
27,559,800
11,806,800
18,105,100
26,592,600
11,814,900
13,766,200
22,820,100
7,099,900
8,713,300
10,325,300
5,557,400
7,901,000
12,035,600

4,674,000
4,320,500
6,522,100
10,095,300
11,394,800
17,689,300
46,722,100
17,982,700
27,123,500
32,153,100
13,774,600
21,122,600
31,024,700
13,784,100
16,060,600
26,623,500
8,283,200
10,165,500
12,046,100
6,483,600
9,217,800
14,041,500

8,982,300 10,778,800 12,575,300

13,368,200 16,041,800 18,715,500
34,318,700
7,703,300
10,445,400
20,426,300
5,543,600
12,691,100
19,484,700
1,669,000
2,427,200
2,553,400
2,879,400
4,642,600
8,130,600

41,182,400
9,244,000
12,534,500
24,511,600
6,652,400
15,229,300
23,381,600
2,002,800
2,912,600
3,064,100
3,455,300
5,571,100
9,756,800

48,046,200
10,784,700
14,623,500
28,596,900
7,761,100
17,767,500
27,278,500
2,336,600
3,398,100
3,574,800
4,031,200
6,499,600
11,382,900

2,182,200 2,618,600 3,055,100

3,565,900 4,279,100 4,992,300
5,757,700
5,517,800
6,607,400
11,095,800

6,909,300
6,621,300
7,928,900
13,315,000

8,060,800
7,724,900
9,250,300
15,534,100

4,430,600 5,316,700 6,202,900

-500-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,520,000 6,624,000 7,728,000

7,725,300
7,226,700
14,886,700
18,256,500
13,748,500
15,699,100
24,585,500
12,926,200
17,651,800
22,373,800
6,742,500
12,882,600
20,211,300
13,222,000
19,211,100
23,988,500
2,129,400
2,349,800
2,599,300
5,754,500
9,558,600
15,758,700
5,524,700
7,412,800
9,929,500

9,270,300
8,672,000
17,864,100
21,907,800
16,498,200
18,838,900
29,502,600
15,511,400
21,182,100
26,848,600
8,091,000
15,459,200
24,253,500
15,866,300
23,053,300
28,786,300
2,555,300
2,819,700
3,119,200
6,905,400
11,470,300
18,910,400
6,629,700
8,895,300
11,915,400

10,815,400
10,117,400
20,841,400
25,559,100
19,247,800
21,978,800
34,419,600
18,096,700
24,712,500
31,323,300
9,439,500
18,035,700
28,295,800
18,510,700
26,895,600
33,584,000
2,981,200
3,289,700
3,639,100
8,056,300
13,382,000
22,062,200
7,734,600
10,377,900
13,901,300

15,058,500 18,070,100 21,081,800

18,048,600 21,658,300 25,268,000
25,754,800
3,194,100
3,524,700
3,899,000
3,338,600
3,684,100
4,075,300
3,591,600
4,482,900
7,938,300
3,691,900
4,008,100
5,383,900
12,363,700
15,448,600
17,908,900
6,979,500
11,132,300
27,313,600
5,200,400
7,709,400
15,235,400
4,256,500
6,462,000
7,865,400

30,905,800
3,832,900
4,229,600
4,678,800
4,006,300
4,420,900
4,890,400
4,309,900
5,379,500
9,525,900
4,430,200
4,809,700
6,460,700
14,836,500
18,538,300
21,490,700
8,375,400
13,358,700
32,776,300
6,240,500
9,251,300
18,282,400
5,107,800
7,754,400
9,438,500

36,056,800
4,471,800
4,934,600
5,458,600
4,674,000
5,157,700
5,705,400
5,028,200
6,276,100
11,113,600
5,168,600
5,611,400
7,537,500
17,309,200
21,628,000
25,072,400
9,771,300
15,585,200
38,239,100
7,280,600
10,793,200
21,329,500
5,959,100
9,046,800
11,011,600

3,191,800 3,830,100 4,468,500

6,074,000 7,288,900 8,503,700
8,938,400
1,860,800
2,541,900
3,161,000
2,486,700
2,959,800
3,786,700

10,726,100
2,232,900
3,050,200
3,793,100
2,984,000
3,551,800
4,544,100

12,513,800
2,605,100
3,558,600
4,425,300
3,481,400
4,143,700
5,301,400

-501-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,795,900
2,764,600
5,167,500
2,389,500
4,429,100
8,104,000
1,763,200
4,412,700
8,807,500
5,244,200
6,960,500
9,888,700
3,414,000
4,100,400
5,636,200

2,155,100
3,317,500
6,201,000
2,867,400
5,315,000
9,724,800
2,115,800
5,295,200
10,569,000
6,293,100
8,352,700
11,866,500
4,096,800
4,920,500
6,763,400

2,514,300
3,870,500
7,234,500
3,345,300
6,200,800
11,345,600
2,468,500
6,177,800
12,330,500
7,341,900
9,744,800
13,844,200
4,779,600
5,740,500
7,890,700

2,256,400 2,707,700 3,159,000

4,530,700 5,436,800 6,343,000
9,558,600 11,470,300 13,382,000

-502-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,905,800
6,672,700
8,996,900
4,735,700
6,740,300
9,329,200
3,088,500
5,331,300
7,681,500
2,189,200
3,868,900
4,642,700
2,452,600
4,126,600
4,951,900
20,104,700
25,037,000
28,284,800
55,432,900
61,157,000
134,806,600
8,960,400
19,888,200
39,262,000
35,755,900
42,605,100
65,836,800
10,521,700
11,702,000
18,306,500
8,380,700
13,789,300
17,842,200
21,957,200
23,061,200
40,822,400
3,562,800
5,687,300
7,845,900
7,511,800
10,516,700
12,740,800
6,791,500
9,670,900
14,388,100
6,478,600
7,547,300
10,397,000
6,471,600
7,550,000
10,113,400
13,107,600
21,080,700
39,498,400
6,822,900
9,130,100
14,037,600
4,542,900
8,947,800
22,980,500
3,415,400
6,427,700
8,701,000
5,674,800
7,960,600
11,861,100
34,285,300
52,219,000
74,835,400
9,179,600
23,439,700

4,686,900
8,007,200
10,796,300
5,682,900
8,088,400
11,195,000
3,706,200
6,397,600
9,217,700
2,627,100
4,642,700
5,571,300
2,943,200
4,951,900
5,942,300
24,125,600
30,044,500
33,941,800
66,519,500
73,388,500
161,767,900
10,752,500
23,865,800
47,114,400
42,907,100
51,126,100
79,004,100
12,626,000
14,042,400
21,967,700
10,056,800
16,547,200
21,410,600
26,348,700
27,673,500
48,986,900
4,275,400
6,824,800
9,415,000
9,014,200
12,620,000
15,288,900
8,149,800
11,605,000
17,265,800
7,774,300
9,056,700
12,476,400
7,766,000
9,060,000
12,136,100
15,729,200
25,296,800
47,398,000
8,187,500
10,956,100
16,845,200
5,451,500
10,737,400
27,576,600
4,098,400
7,713,300
10,441,200
6,809,700
9,552,700
14,233,300
41,142,400
62,662,800
89,802,500
11,015,500
28,127,700

5,468,100
9,341,800
12,595,700
6,630,000
9,436,400
13,060,800
4,323,900
7,463,900
10,754,000
3,064,900
5,416,500
6,499,800
3,433,700
5,777,300
6,932,700
28,146,600
35,051,900
39,598,800
77,606,000
85,619,900
188,729,200
12,544,600
27,843,500
54,966,800
50,058,300
59,647,100
92,171,500
14,730,400
16,382,800
25,629,000
11,732,900
19,305,100
24,979,100
30,740,100
32,285,700
57,151,400
4,988,000
7,962,300
10,984,200
10,516,600
14,723,300
17,837,100
9,508,100
13,539,200
20,143,400
9,070,000
10,566,200
14,555,800
9,060,300
10,570,000
14,158,800
18,350,700
29,513,000
55,297,700
9,552,100
12,782,100
19,652,700
6,360,100
12,526,900
32,172,600
4,781,500
8,998,800
12,181,400
7,944,700
11,144,800
16,605,500
47,999,500
73,106,600
104,769,600
12,851,400
32,815,600

-503-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

30,460,900 36,553,000 42,645,200

7,957,600 9,549,200 11,140,700
21,930,000 26,316,000 30,702,100
34,787,500
3,144,600
5,160,600
8,118,900
6,229,700
11,194,600
15,378,600
5,370,900
7,449,500
11,439,100

41,745,000
3,773,500
6,192,800
9,742,700
7,475,700
13,433,500
18,454,300
6,445,100
8,939,400
13,726,900

48,702,500
4,402,500
7,224,900
11,366,500
8,721,600
15,672,400
21,530,100
7,519,200
10,429,300
16,014,700

4,602,700 5,523,300 6,443,800

6,514,400 7,817,300 9,120,200
8,332,100 9,998,600 11,665,000
4,936,600 5,923,900 6,911,300
8,082,500 9,699,000 11,315,500
9,885,700
9,840,600
13,433,900
32,390,400
10,231,000
14,201,900
26,832,000

11,862,900
11,808,700
16,120,600
38,868,500
12,277,200
17,042,300
32,198,400

13,840,000
13,776,800
18,807,400
45,346,600
14,323,400
19,882,600
37,564,800

11,582,300 13,898,800 16,215,200

15,589,500
21,485,500
4,098,900
7,938,900
13,302,600
4,553,200
6,941,800
9,406,600
5,231,600
9,059,900
10,739,200
5,697,000
8,345,100
10,908,700
5,776,400
6,638,800
7,966,500
5,866,000
6,834,500
8,764,400
3,215,500
4,571,500
9,931,300
4,725,200
6,235,000
8,072,000
2,696,000
3,457,900
4,652,900
4,293,500
6,397,900
8,447,200

18,707,400
25,782,600
4,918,700
9,526,700
15,963,200
5,463,900
8,330,100
11,287,900
6,277,900
10,871,800
12,887,100
6,836,400
10,014,100
13,090,500
6,931,700
7,966,600
9,559,800
7,039,200
8,201,400
10,517,200
3,858,600
5,485,800
11,917,500
5,670,300
7,482,000
9,686,400
3,235,100
4,149,500
5,583,500
5,152,200
7,677,400
10,136,600

21,825,300
30,079,700
5,738,500
11,114,500
18,623,700
6,374,500
9,718,500
13,169,300
7,324,200
12,683,800
15,034,900
7,975,800
11,683,200
15,272,200
8,086,900
9,294,300
11,153,100
8,212,400
9,568,300
12,270,100
4,501,700
6,400,100
13,903,800
6,615,300
8,729,000
11,300,900
3,774,300
4,841,100
6,514,100
6,010,900
8,957,000
11,826,100

-504-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,447,700 10,137,200 11,826,700

9,821,800 11,786,100 13,750,500
13,110,400
1,995,000
5,847,100
6,238,300
7,340,400
8,076,500
12,450,600
5,609,800
7,183,600
8,943,500
23,797,300
34,131,000
55,841,200
37,000,600
45,316,400
55,687,700
18,212,000
33,295,900
53,505,000
7,604,200
14,254,400
19,425,900
2,294,000
6,160,400
13,900,600
12,878,100
19,486,600
33,228,200
32,082,700
43,255,300
64,955,500
6,527,400
7,978,600
10,948,100
6,833,100
9,076,900
13,337,100
7,580,600
9,574,800
13,906,200
4,553,700
7,940,800
9,418,000
7,724,900
10,327,600
12,962,400

15,732,500
2,394,000
7,016,500
7,486,000
8,808,500
9,691,800
14,940,700
6,731,700
8,620,300
10,732,200
28,556,700
40,957,200
67,009,400
44,400,700
54,379,700
66,825,300
21,854,500
39,955,100
64,206,000
9,125,000
17,105,200
23,311,100
2,752,700
7,392,500
16,680,800
15,453,700
23,384,000
39,873,800
38,499,200
51,906,400
77,946,500
7,832,800
9,574,400
13,137,700
8,199,700
10,892,300
16,004,500
9,096,700
11,489,700
16,687,400
5,464,500
9,529,000
11,301,600
9,269,900
12,393,100
15,554,800

18,354,600
2,793,000
8,186,000
8,733,700
10,276,600
11,307,100
17,430,800
7,853,700
10,057,000
12,520,900
33,316,200
47,783,400
78,177,700
51,800,800
63,443,000
77,962,800
25,496,900
46,614,200
74,907,100
10,645,800
19,956,100
27,196,300
3,211,500
8,624,600
19,460,900
18,029,300
27,281,300
46,519,500
44,915,800
60,557,500
90,937,600
9,138,300
11,170,100
15,327,300
9,566,400
12,707,700
18,671,900
10,612,800
13,404,700
19,468,600
6,375,200
11,117,200
13,185,200
10,814,800
14,458,700
18,147,300

6,311,900 7,574,300 8,836,700

7,532,900 9,039,500 10,546,100
10,632,100
5,203,300
6,908,100
9,837,700
6,930,500
9,087,400
11,418,700
6,825,400
9,123,500
10,208,500

12,758,500
6,244,000
8,289,700
11,805,300
8,316,600
10,904,800
13,702,400
8,190,500
10,948,300
12,250,200

14,885,000
7,284,600
9,671,400
13,772,800
9,702,700
12,722,300
15,986,200
9,555,600
12,773,000
14,291,900

5,694,600 6,833,500 7,972,500

9,625,300 11,550,300 13,475,400

-505-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,637,500
3,983,700
5,631,700
9,302,200
4,148,400
7,021,200
8,251,500
3,107,900
5,504,200
8,682,400
4,083,700
5,123,600
7,294,700
4,548,600
5,682,800
9,467,400
3,886,700
4,915,100
6,513,500
4,431,100
5,154,800
7,708,000
13,107,400
14,485,700
19,699,700
8,931,600
11,096,600
15,542,300
4,735,700
6,425,300
12,629,300
4,541,000
5,180,000
7,417,400
5,353,900
6,397,000
10,720,200
71,912,800
73,494,800
116,010,600
39,896,900
51,466,500
63,435,700
37,627,100
52,158,900
66,193,700
56,701,900
89,491,000
142,961,300

15,165,100
4,780,400
6,758,000
11,162,600
4,978,000
8,425,400
9,901,800
3,729,500
6,605,000
10,418,800
4,900,400
6,148,300
8,753,700
5,458,300
6,819,400
11,360,800
4,664,000
5,898,200
7,816,200
5,317,400
6,185,700
9,249,600
15,728,800
17,382,800
23,639,600
10,717,900
13,315,900
18,650,800
5,682,800
7,710,400
15,155,100
5,449,300
6,215,900
8,900,800
6,424,700
7,676,400
12,864,200
86,295,300
88,193,800
139,212,700
47,876,300
61,759,800
76,122,800
45,152,500
62,590,700
79,432,400
68,042,300
107,389,200
171,553,500

17,692,600
5,577,100
7,884,400
13,023,000
5,807,700
9,829,600
11,552,100
4,351,100
7,705,800
12,155,300
5,717,100
7,173,000
10,212,600
6,368,000
7,955,900
13,254,300
5,441,400
6,881,200
9,118,900
6,203,600
7,216,700
10,791,100
18,350,300
20,279,900
27,579,600
12,504,200
15,535,200
21,759,300
6,629,900
8,995,500
17,681,000
6,357,500
7,251,900
10,384,300
7,495,500
8,955,700
15,008,300
100,677,900
102,892,800
162,414,800
55,855,700
72,053,100
88,810,000
52,677,900
73,022,500
92,671,200
79,382,700
125,287,400
200,145,800

93,925,300 112,710,300 131,495,400

114,797,600 137,757,100 160,716,600
156,542,100
53,638,200
77,699,300
92,709,600
83,489,100
104,361,400
156,542,100

187,850,600
64,365,800
93,239,100
111,251,500
100,187,000
125,233,700
187,850,600

219,159,000
75,093,400
108,779,000
129,793,400
116,884,800
146,106,000
219,159,000

6,252,000 7,502,400 8,752,800

6,951,600 8,341,900 9,732,200
9,250,400 11,100,500 12,950,600
17,996,200 21,595,400 25,194,600
29,391,400 35,269,600 41,147,900

-506-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

38,668,800
17,456,000
23,246,300
28,669,100
35,728,200
44,404,900
58,185,800
6,787,300
9,478,400
18,251,600

46,402,500
20,947,200
27,895,500
34,402,900
42,873,900
53,285,900
69,822,900
8,144,800
11,374,000
21,901,900

54,136,300
24,438,400
32,544,800
40,136,700
50,019,500
62,166,900
81,460,100
9,502,300
13,269,700
25,552,200

17,595,200 21,114,300 24,633,300

39,810,900 47,773,100 55,735,300
45,921,300
20,373,600
25,509,700
31,555,100
22,964,600
28,689,000
30,158,100
17,371,400
36,136,400
55,998,300
16,031,900
39,633,700
52,937,200
6,043,100
10,790,700
15,547,800
9,297,300
11,505,400
21,283,800
5,090,100
5,900,100
7,080,100
5,438,800
9,711,600
13,993,000
5,136,000
5,312,700
9,313,200
4,995,500
9,420,000
11,304,100
3,087,200
4,957,300
5,948,800
2,061,200
3,326,200
4,656,700
6,252,600
9,519,900
12,924,800
6,032,500
9,417,100
11,242,300
6,281,600
7,255,300
10,848,200
4,230,500
5,360,000
7,736,600
3,801,000
4,731,600
6,916,100

55,105,500
24,448,300
30,611,600
37,866,100
27,557,500
34,426,800
36,189,700
20,845,700
43,363,600
67,198,000
19,238,300
47,560,400
63,524,600
7,251,700
12,948,800
18,657,400
11,156,700
13,806,500
25,540,600
6,108,100
7,080,200
8,496,200
6,526,500
11,653,900
16,791,600
6,163,200
6,375,300
11,175,900
5,994,600
11,304,000
13,564,900
3,704,700
5,948,800
7,138,600
2,473,500
3,991,400
5,588,000
7,503,100
11,423,900
15,509,800
7,239,000
11,300,500
13,490,700
7,538,000
8,706,400
13,017,800
5,076,600
6,432,100
9,284,000
4,561,100
5,677,900
8,299,300

64,289,800
28,523,100
35,713,500
44,177,100
32,150,400
40,164,700
42,221,300
24,320,000
50,590,900
78,397,700
22,444,700
55,487,200
74,112,000
8,460,300
15,106,900
21,766,900
13,016,200
16,107,600
29,797,400
7,126,100
8,260,200
9,912,200
7,614,300
13,596,200
19,590,200
7,190,400
7,437,800
13,038,500
6,993,700
13,188,000
15,825,700
4,322,100
6,940,200
8,328,300
2,885,700
4,656,600
6,519,400
8,753,700
13,327,800
18,094,700
8,445,500
13,184,000
15,739,200
8,794,300
10,157,500
15,187,500
5,922,700
7,504,100
10,831,300
5,321,300
6,624,300
9,682,600

5,156,300 6,187,600 7,218,900

-507-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,330,500 7,596,600 8,862,700

12,369,400
3,349,900
7,713,900
9,752,900
106,139,800
120,116,900
164,761,100
69,243,400
87,371,700
102,212,500
13,499,300
27,315,900
28,387,900
37,188,100
38,940,900
43,822,900
11,265,500
20,407,300
58,905,000
3,320,800
6,858,300
10,375,600
4,108,500
5,722,400
7,670,300
6,978,300
7,943,800
11,091,800
6,170,000
8,588,500
16,023,300
6,802,600
11,069,800
13,096,700
4,922,400
8,151,500
14,805,500
4,101,400
7,988,800
13,635,900
5,684,200
6,807,000
8,932,800
2,526,600
4,816,900
6,845,100
7,205,700
8,171,700
9,024,700
5,732,100
7,942,400
9,310,900

14,843,300
4,019,900
9,256,700
11,703,500
127,367,800
144,140,300
197,713,300
83,092,000
104,846,000
122,655,000
16,199,100
32,779,000
34,065,500
44,625,700
46,729,100
52,587,500
13,518,600
24,488,800
70,686,000
3,984,900
8,230,000
12,450,700
4,930,200
6,866,900
9,204,300
8,374,000
9,532,600
13,310,100
7,404,000
10,306,200
19,228,000
8,163,100
13,283,700
15,716,000
5,906,900
9,781,800
17,766,600
4,921,700
9,586,600
16,363,000
6,821,000
8,168,400
10,719,400
3,032,000
5,780,300
8,214,100
8,646,900
9,806,100
10,829,600
6,878,500
9,530,800
11,173,100

17,317,200
4,689,900
10,799,500
13,654,000
148,595,700
168,163,700
230,665,500
96,940,700
122,320,300
143,097,500
18,899,000
38,242,200
39,743,100
52,063,400
54,517,300
61,352,100
15,771,700
28,570,200
82,467,000
4,649,100
9,601,600
14,525,800
5,751,900
8,011,300
10,738,400
9,769,700
11,121,300
15,528,500
8,638,000
12,023,900
22,432,600
9,523,600
15,497,700
18,335,300
6,891,300
11,412,100
20,727,700
5,741,900
11,184,300
19,090,200
7,957,900
9,529,800
12,505,900
3,537,300
6,743,700
9,583,100
10,088,000
11,440,400
12,634,500
8,024,900
11,119,300
13,035,300

3,274,900 3,929,800 4,584,800

7,312,700
13,775,800
12,237,900
15,379,600
18,025,400
11,492,900
15,088,800
29,824,400
5,134,900
6,678,500
13,231,100
5,791,100

8,775,200
16,530,900
14,685,500
18,455,500
21,630,400
13,791,500
18,106,600
35,789,300
6,161,800
8,014,200
15,877,300
6,949,300

10,237,800
19,286,100
17,133,100
21,531,400
25,235,500
16,090,100
21,124,300
41,754,100
7,188,800
9,349,900
18,523,500
8,107,500

-508-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,370,200
10,180,900
8,458,100
9,912,700
17,304,700
18,197,300
25,417,600
37,112,400
10,761,800

7,644,200
12,217,100
10,149,700
11,895,300
20,765,600
21,836,800
30,501,100
44,534,900
12,914,100

8,918,300
14,253,300
11,841,400
13,877,800
24,226,600
25,476,300
35,584,700
51,957,400
15,066,500

19,112,700
26,299,300
12,007,700
13,238,900
22,435,100
9,175,100
11,915,000
16,838,000
7,574,500
10,883,400
16,591,200
2,507,600
4,939,400
5,927,300
4,553,200
6,127,300
10,136,500

22,935,200
31,559,200
14,409,200
15,886,600
26,922,100
11,010,100
14,297,900
20,205,600
9,089,400
13,060,100
19,909,400
3,009,200
5,927,300
7,112,800
5,463,900
7,352,700
12,163,800

26,757,700
36,819,000
16,810,700
18,534,400
31,409,100
12,845,100
16,680,900
23,573,200
10,604,300
15,236,800
23,227,700
3,510,700
6,915,200
8,298,300
6,374,500
8,578,200
14,191,100

6,138,000 7,365,700 8,593,300

7,940,000 9,528,000 11,116,000
12,230,100
3,502,400
4,701,400
7,543,800
4,992,300
7,688,600
10,943,700
4,521,100
5,422,100
6,326,800
2,112,000
2,601,000
3,121,200
1,861,200
3,140,800
3,769,000
29,013,400
43,795,000
58,517,300
13,688,800
23,489,100
29,162,100
7,671,500
15,387,300
25,900,300
10,071,200
16,208,500
23,184,600
2,634,200
3,057,500
3,549,000
5,516,300
7,581,700
17,228,000
2,619,800
3,465,000
11,457,300

14,676,100
4,202,900
5,641,600
9,052,600
5,990,700
9,226,300
13,132,500
5,425,400
6,506,500
7,592,100
2,534,400
3,121,300
3,745,400
2,233,500
3,769,000
4,522,800
34,816,100
52,554,000
70,220,700
16,426,600
28,186,900
34,994,500
9,205,800
18,464,800
31,080,400
12,085,400
19,450,200
27,821,500
3,161,000
3,669,100
4,258,800
6,619,600
9,098,100
20,673,700
3,143,700
4,158,000
13,748,800

17,122,100
4,903,400
6,581,900
10,561,400
6,989,200
10,764,000
15,321,200
6,329,600
7,590,900
8,857,500
2,956,800
3,641,500
4,369,600
2,605,700
4,397,200
5,276,600
40,618,800
61,313,000
81,924,200
19,164,300
32,884,800
40,827,000
10,740,100
21,542,300
36,260,500
14,099,600
22,691,900
32,458,500
3,687,800
4,280,600
4,968,600
7,722,900
10,614,400
24,119,300
3,667,700
4,851,000
16,040,200

-509-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,789,500 3,347,400 3,905,400

4,544,300
9,027,500
4,536,500
6,814,000
9,605,200

5,453,200
10,833,000
5,443,800
8,176,800
11,526,200

6,362,000
12,638,500
6,351,100
9,539,600
13,447,200

16,036,200 19,243,400 22,450,600

22,793,200 27,351,800 31,910,400
32,017,600
14,213,000
23,316,000
39,613,300

38,421,100
17,055,700
27,979,200
47,536,000

44,824,600
19,898,300
32,642,400
55,458,700

56,814,800 68,177,700 79,540,700

66,453,200 79,743,800 93,034,400
82,246,900
29,098,100
37,382,600
44,729,100
11,314,400
18,301,500
23,377,800

98,696,200
34,917,700
44,859,100
53,675,000
13,577,300
21,961,800
28,053,400

115,145,600
40,737,300
52,335,600
62,620,800
15,840,200
25,622,100
32,728,900

20,679,600 24,815,600 28,951,500

27,703,600 33,244,300 38,785,000
56,434,800
24,437,900
58,429,800
126,027,700
19,043,000
24,329,400
60,572,800
13,064,000
21,169,000
30,269,800
7,980,100
11,793,600
16,839,000
7,969,100
13,224,600
21,720,600

67,721,700
29,325,400
70,115,800
151,233,300
22,851,600
29,195,300
72,687,400
15,676,800
25,402,800
36,323,800
9,576,100
14,152,400
20,206,800
9,562,900
15,869,600
26,064,700

79,008,700
34,213,000
81,801,800
176,438,800
26,660,200
34,061,200
84,801,900
18,289,600
29,636,700
42,377,700
11,172,100
16,511,100
23,574,600
11,156,700
18,514,500
30,408,800

12,307,600 14,769,100 17,230,700

15,473,500 18,568,200 21,662,900
23,374,600
22,802,100
25,082,300
28,715,900
12,962,000
15,393,600
34,647,700
4,566,000
6,809,500
12,883,600
5,689,700
12,474,500
18,035,900
4,541,700

28,049,500
27,362,500
30,098,800
34,459,100
15,554,400
18,472,300
41,577,300
5,479,300
8,171,400
15,460,300
6,827,700
14,969,400
21,643,100
5,450,000

32,724,500
31,922,900
35,115,200
40,202,300
18,146,900
21,551,100
48,506,800
6,392,500
9,533,300
18,037,100
7,965,600
17,464,300
25,250,300
6,358,300

-510-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,554,000 9,064,900 10,575,700

10,104,300 12,125,200 14,146,100
7,562,300 9,074,800 10,587,300
11,362,100 13,634,500 15,906,900
22,167,200
8,624,600
10,637,100
15,984,500
5,114,100
6,816,800
15,469,300
4,378,500
7,011,600
11,779,000
5,114,400
7,153,100
9,988,800
4,295,200
6,473,100
7,793,900

26,600,600
10,349,500
12,764,600
19,181,500
6,137,000
8,180,100
18,563,100
5,254,200
8,413,900
14,134,800
6,137,300
8,583,700
11,986,600
5,154,200
7,767,700
9,352,600

31,034,100
12,074,400
14,892,000
22,378,400
7,159,800
9,543,500
21,657,000
6,129,900
9,816,300
16,490,600
7,160,200
10,014,300
13,984,300
6,013,300
9,062,300
10,911,400

4,479,200 5,375,100 6,270,900

7,544,800 9,053,700 10,562,700
14,735,400
4,066,500
5,954,700
6,655,100

17,682,500
4,879,800
7,145,600
7,986,100

20,629,500
5,693,100
8,336,500
9,317,100

4,094,600 4,913,600 5,732,500

5,121,200 6,145,400 7,169,700
11,481,600
314,910,100
314,910,100
314,910,100
13,123,200
20,751,000
32,350,700
6,688,500
13,316,000
28,896,200
14,623,500
20,464,800
28,638,000
13,383,100
20,246,000
23,301,200
12,019,000
16,321,500
18,996,000
5,106,400
6,176,300
9,084,400
3,920,000
6,848,700
8,521,200
2,955,500
6,140,100
9,977,300
3,999,300
6,686,100
13,832,000

13,778,000
377,892,100
377,892,100
377,892,100
15,747,800
24,901,100
38,820,900
8,026,200
15,979,200
34,675,400
17,548,200
24,557,700
34,365,600
16,059,700
24,295,200
27,961,400
14,422,800
19,585,800
22,795,200
6,127,700
7,411,500
10,901,300
4,704,000
8,218,400
10,225,400
3,546,600
7,368,100
11,972,700
4,799,200
8,023,300
16,598,400

16,074,300
440,874,200
440,874,200
440,874,200
18,372,500
29,051,300
45,291,000
9,363,800
18,642,400
40,454,700
20,472,900
28,650,700
40,093,200
18,736,300
28,344,300
32,621,600
16,826,600
22,850,000
26,594,500
7,148,900
8,646,800
12,718,100
5,488,000
9,588,200
11,929,700
4,137,700
8,596,100
13,968,200
5,599,000
9,360,500
19,364,800

3,936,900 4,724,300 5,511,700

-511-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,586,300
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,954,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,651,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,771,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,585,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,695,100
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
8,128,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,820,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,557,700
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
7,153,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
11,276,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,293,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,883,500
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,319,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,750,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,504,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,660,100
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,810,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,970,500
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,564,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
83,752,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
103,631,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
121,633,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
114,318,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
131,134,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
149,830,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,147,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,697,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,913,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
55,258,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
71,714,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
102,819,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
30,048,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
46,354,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
62,749,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,112,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,744,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,130,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,603,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,925,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,669,800

TarifKelas2

TarifKelas1

6,703,600 7,820,900
10,745,800
5,581,200
6,925,300
7,902,900
6,834,100
9,754,500
12,984,000
6,669,200
8,584,300
13,531,600
6,352,700
7,060,300
8,783,100

12,536,800
6,511,400
8,079,500
9,220,100
7,973,200
11,380,300
15,147,900
7,780,800
10,015,000
15,786,900
7,411,400
8,237,000
10,246,900

4,500,800 5,250,900
5,405,400 6,306,300
6,792,100
2,172,900
3,564,600
4,277,700

7,924,100
2,535,100
4,158,800
4,990,600

100,502,900 117,253,400
124,357,200 145,083,400
145,960,400 170,287,200
137,181,700 160,045,300
157,361,200 183,588,000
179,796,300 209,762,300
20,577,100 24,006,600
27,236,600 31,776,000
38,295,900 44,678,600
66,310,600 77,362,400
86,056,800 100,399,600
123,383,900 143,947,900
36,057,600 42,067,200
55,625,100 64,896,000
75,298,800 87,848,700
9,734,400 11,356,800
27,293,000 31,841,900
36,156,600 42,182,700
11,524,000 13,444,700
32,310,700 37,695,900
42,803,800 49,937,800

-512-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,556,600 6,667,900 7,779,300

7,884,600 9,461,500 11,038,400
15,338,600 18,406,300 21,474,000

14,289,700
18,914,300
26,594,400
12,990,600
15,761,900
23,125,600
7,217,000
11,258,500
17,788,900

17,147,600
22,697,200
31,913,300
15,588,700
18,914,300
27,750,700
8,660,400
13,510,200
21,346,700

20,005,500
26,480,000
37,232,100
18,186,800
22,066,700
32,375,800
10,103,800
15,761,900
24,904,400

5,462,700 6,555,300 7,647,800

11,119,900 13,343,900 15,567,900
43,479,700
4,097,100
8,204,600
9,626,700

52,175,600
4,916,500
9,845,600
11,552,000

60,871,600
5,735,900
11,486,500
13,477,300

3,707,900 4,449,500 5,191,100

7,125,400 8,550,500 9,975,500
16,710,200
4,811,300
8,660,400
14,824,100

20,052,200
5,773,600
10,392,500
17,788,900

23,394,300
6,735,900
12,124,600
20,753,700

4,180,600 5,016,800 5,852,900

5,151,200 6,181,400 7,211,700
7,051,400
1,921,200
3,905,000
9,010,200
3,073,600
4,090,900
7,091,600
4,538,900
8,052,400
13,070,000

8,461,700
2,305,500
4,686,000
10,812,200
3,688,300
4,909,100
8,509,900
5,446,700
9,662,900
15,684,000

9,872,000
2,689,700
5,467,000
12,614,200
4,303,000
5,727,300
9,928,200
6,354,500
11,273,300
18,298,000

2,297,000 2,756,400 3,215,800

4,879,000 5,854,800 6,830,600
9,252,300 11,102,800 12,953,300
1,536,300 1,843,500 2,150,800
2,899,200
3,754,900
7,955,000
10,117,000
14,485,400

3,479,000
4,505,900
9,546,000
12,140,300
17,382,500

4,058,800
5,256,900
11,137,000
14,163,700
20,279,500

3,834,200 4,601,000 5,367,900

-513-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,690,300 6,828,400 7,966,500

6,843,900
2,565,400
3,445,600
6,268,100

8,212,700
3,078,400
4,134,700
7,521,700

9,581,500
3,591,500
4,823,900
8,775,400

1,404,700 1,685,600 1,966,600

2,676,600 3,211,900 3,747,300
3,890,600 4,668,700 5,446,800
1,356,600 1,627,900 1,899,200
2,134,900 2,561,900 2,988,900
3,438,700
3,178,600
4,798,400
7,427,300
8,383,300
13,014,300
34,374,100
13,230,100
19,955,200
23,655,500
10,134,200
15,540,200
22,825,300
10,141,100
11,816,000
19,587,300
6,094,100
7,478,900
8,862,500
4,770,100
6,781,700
10,330,600

4,126,500
3,814,300
5,758,100
8,912,700
10,060,000
15,617,100
41,248,900
15,876,100
23,946,200
28,386,600
12,161,000
18,648,200
27,390,400
12,169,400
14,179,200
23,504,700
7,312,900
8,974,700
10,635,000
5,724,100
8,138,000
12,396,700

4,814,200
4,450,100
6,717,800
10,398,200
11,736,700
18,220,000
48,123,700
18,522,200
27,937,200
33,117,700
14,187,800
21,756,300
31,955,400
14,197,600
16,542,400
27,422,200
8,531,700
10,470,500
12,407,500
6,678,100
9,494,300
14,462,800

9,251,800 11,102,200 12,952,500

13,769,200 16,523,100 19,276,900
35,348,300
7,934,400
10,758,700
21,039,100
5,709,900
13,071,800
20,069,200
1,719,000
2,500,000
2,630,000
2,965,800
4,781,900
8,374,600

42,417,900
9,521,300
12,910,500
25,247,000
6,851,900
15,686,100
24,083,100
2,062,900
3,000,000
3,156,000
3,559,000
5,738,200
10,049,500

49,487,600
11,108,200
15,062,200
29,454,800
7,993,900
18,300,500
28,096,900
2,406,700
3,500,000
3,682,000
4,152,100
6,694,600
11,724,400

2,247,700 2,697,200 3,146,700

3,672,900 4,407,500 5,142,000
5,930,500
5,683,300
6,805,600
11,428,700

7,116,600
6,820,000
8,166,700
13,714,400

8,302,700
7,956,600
9,527,800
16,000,100

4,563,500 5,476,200 6,388,900

-514-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,685,600 6,822,700 7,959,800

7,957,000
7,443,500
15,333,300
18,804,200
14,160,900
16,170,100
25,323,000
13,314,000
18,181,300
23,045,000
6,944,700
13,269,100
20,817,600
13,618,600
19,787,400
24,708,200
2,193,300
2,420,300
2,677,300
5,927,200
9,845,300
16,231,500
5,690,500
7,635,100
10,227,400

9,548,400
8,932,200
18,400,000
22,565,000
16,993,100
19,404,100
30,387,600
15,976,800
21,817,600
27,654,000
8,333,700
15,923,000
24,981,200
16,342,300
23,744,900
29,649,800
2,631,900
2,904,300
3,212,800
7,112,600
11,814,400
19,477,800
6,828,600
9,162,200
12,272,800

11,139,900
10,420,900
21,466,700
26,325,900
19,825,300
22,638,100
35,452,200
18,639,600
25,453,900
32,263,000
9,722,600
18,576,800
29,144,700
19,066,100
27,702,400
34,591,500
3,070,600
3,388,400
3,748,200
8,298,000
13,783,400
22,724,100
7,966,700
10,689,200
14,318,300

15,510,200 18,612,200 21,714,300

18,590,000 22,308,000 26,026,000
26,527,500
3,289,900
3,630,400
4,016,000
3,438,700
3,794,600
4,197,600
3,699,400
4,617,400
8,176,400
3,802,600
4,128,400
5,545,500
12,734,600
15,912,000
18,446,100
7,188,900
11,466,200
28,133,000
5,356,400
7,940,700
15,692,400
4,384,200
6,655,800
8,101,400

31,833,000
3,947,900
4,356,500
4,819,200
4,126,500
4,553,500
5,037,100
4,439,200
5,540,900
9,811,700
4,563,100
4,954,000
6,654,500
15,281,500
19,094,400
22,135,400
8,626,600
13,759,500
33,759,600
6,427,700
9,528,800
18,830,900
5,261,000
7,987,000
9,721,700

37,138,500
4,605,900
5,082,600
5,622,400
4,814,200
5,312,400
5,876,600
5,179,100
6,464,400
11,447,000
5,323,700
5,779,700
7,763,600
17,828,500
22,276,900
25,824,600
10,064,400
16,052,700
39,386,200
7,499,000
11,117,000
21,969,400
6,137,800
9,318,200
11,342,000

3,287,500 3,945,100 4,602,600

6,256,300 7,507,500 8,758,800
9,206,600
1,916,600
2,618,100
3,255,800
2,561,300
3,048,600
3,900,300

11,047,900
2,299,900
3,141,700
3,906,900
3,073,600
3,658,300
4,680,400

12,889,200
2,683,200
3,665,400
4,558,100
3,585,800
4,268,100
5,460,400

-515-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,849,800
2,847,600
5,322,500
2,461,200
4,562,000
8,347,100
1,816,100
4,545,100
9,071,800
5,401,500
7,169,400
10,185,400
3,516,400
4,223,400
5,805,300

2,219,800
3,417,100
6,387,000
2,953,400
5,474,400
10,016,500
2,179,300
5,454,100
10,886,100
6,481,900
8,603,200
12,222,400
4,219,700
5,068,100
6,966,300

2,589,700
3,986,600
7,451,500
3,445,700
6,386,800
11,685,900
2,542,500
6,363,100
12,700,500
7,562,200
10,037,100
14,259,500
4,923,000
5,912,700
8,127,400

2,324,100 2,789,000 3,253,800

4,666,600 5,599,900 6,533,300
9,845,400 11,814,400 13,783,500

-516-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,498,900
1,944,300
3,615,600
2,987,900
3,882,900
714,200
1,587,000
558,500
1,175,300
1,007,800
1,144,100
1,720,100
2,346,200
2,150,300
696,600
1,607,800
583,200
1,001,300
3,049,900
1,092,300
2,579,500
629,300
1,927,000
2,412,900
2,023,700
496,300
1,504,200
836,300
537,500
464,900
410,400
490,800
683,300
479,300
552,700
405,500
737,000
364,000
379,300
368,200
8,824,800
3,526,900
3,538,700
910,300
1,863,200
1,166,600
2,371,100
1,215,400
696,000
525,600
847,700
572,900
400,600
3,907,500
1,488,600
992,400
4,067,600
2,711,700
422,500
4,406,600
3,050,700
4,755,500
1,584,800
974,800
419,400
395,200
393,900

-517-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,006,700
2,923,900
3,716,100
6,576,600
5,452,800
4,153,900
1,369,400
4,623,400
3,018,900
742,100
6,941,300
6,283,900
4,213,400
3,991,700
493,400
474,100
1,907,500
521,300
464,500
513,300
2,202,400
2,406,700
2,102,100
2,320,600
1,405,400
467,200
823,500
565,300
510,400
497,300
631,400
720,100
422,100
1,211,400
2,207,800
1,694,800
3,984,200
518,800
518,800
4,602,100
2,140,800
410,700
1,899,900
4,935,400
1,133,100
892,500
437,200
295,000
592,000
825,500
1,976,700
1,742,300
1,219,600
727,900
400,600
2,117,800
1,357,500
725,100
661,900
2,169,000
542,400
2,770,000
2,119,100
517,000
573,100
559,800
383,100

-518-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,309,000
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,537,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
503,000
PROSEDUR BUNION
1,541,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
575,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
622,100
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
576,100
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
913,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
703,000
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,760,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
519,400
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,445,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,414,100
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
423,000
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,574,400
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,395,000
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,014,800
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,521,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
672,100
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
517,000
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
81,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
670,100
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,514,200
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
590,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
797,000
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
455,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
206,400
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
460,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
6,854,500
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,896,200
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,502,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,996,800
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
892,500
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
608,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,375,400
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
727,500
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,464,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
847,700
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
504,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
844,700
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
475,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
725,500
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
556,200
PROSEDUR DIALISIS
1,008,900
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,653,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,134,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,882,400
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,328,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
488,700
NEONATAL, BBL GROUP-3
488,700
NEONATAL, BBL GROUP-4
488,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
399,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
253,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
398,100
NEONATAL, BBL GROUP-5
486,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
526,400
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
387,700
GIGI
342,000
MEDICAL CHECK-UP
119,400
RONGENT (PLAIN FILM)
131,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
97,100
VAKSINASI
113,900
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
108,600
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
165,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
168,200
ABORSI MENGANCAM
271,700

-519-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
298,500
132,000
160,300
109,500
171,000
242,600
172,700
305,000
862,300
999,600
163,300
414,900
198,700
283,700
698,000
597,600
429,500
406,700
162,300
159,500
478,900
341,900
490,400
387,300
234,900
3,765,700
3,098,800
492,400
509,900
975,200
957,600
1,248,300
644,800
2,009,600
339,600
524,100
525,800
421,000
531,800
503,200
235,800
518,000
459,100
415,300
469,700
3,888,100
631,000
1,399,300
501,900
892,500
586,000
467,500
1,215,100
1,244,400
1,326,800
1,160,600
1,711,000
345,800
3,000,800
455,800
1,521,100
3,456,900
3,197,800
1,397,000
506,300
987,400
983,500

-520-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
455,800
3,572,700
2,810,200
247,700
194,200
252,400
543,300
1,341,400
1,604,000
1,480,700
1,786,400
856,000
1,190,900
823,100
692,400
847,200
467,200
1,159,600
231,800
858,800
1,444,100
94,200

-521-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,573,800
2,041,500
3,796,400
3,137,300
4,077,000
749,900
1,666,300
586,400
1,234,000
1,058,200
1,201,300
1,806,100
2,463,500
2,257,900
731,400
1,688,200
612,400
1,051,400
3,202,400
1,146,900
2,708,500
660,800
2,023,300
2,533,500
2,124,900
521,100
1,579,400
878,100
564,400
488,200
430,900
515,300
717,500
503,300
580,400
425,700
773,900
382,200
398,300
386,600
9,266,000
3,703,200
3,715,600
955,800
1,956,400
1,224,900
2,489,700
1,276,200
730,800
551,900
890,100
601,500
420,600
4,102,900
1,563,000
1,042,000
4,271,000
2,847,300
443,600
4,626,900
3,203,200
4,993,300
1,664,100
1,023,600
440,400
415,000
413,600

-522-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,307,100
3,070,100
3,901,900
6,905,500
5,725,400
4,361,600
1,437,900
4,854,500
3,169,800
779,200
7,288,400
6,598,100
4,424,100
4,191,200
518,000
497,800
2,002,800
547,400
487,700
539,000
2,312,500
2,527,000
2,207,200
2,436,600
1,475,700
490,600
864,700
593,600
536,000
522,200
663,000
756,100
443,200
1,272,000
2,318,200
1,779,500
4,183,400
544,800
544,800
4,832,200
2,247,900
431,200
1,994,900
5,182,200
1,189,800
937,100
459,100
309,800
621,600
866,800
2,075,600
1,829,400
1,280,600
764,300
420,600
2,223,700
1,425,400
761,300
695,000
2,277,400
569,500
2,908,500
2,225,100
542,800
601,800
587,800
402,300

-523-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,424,400
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,664,800
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
528,100
PROSEDUR BUNION
1,618,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
604,200
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
653,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
604,900
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
959,600
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
738,200
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,848,700
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
545,400
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,517,500
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,534,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
444,100
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,703,100
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,464,800
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,165,500
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,597,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
705,700
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
542,800
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
85,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
703,600
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,589,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
619,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
836,900
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
478,600
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
216,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
483,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,197,200
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
4,091,000
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,827,900
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,096,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
937,100
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
638,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,444,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
763,900
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,537,300
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
890,100
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
529,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
886,900
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
499,100
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
761,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
584,000
PROSEDUR DIALISIS
1,059,400
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,786,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,241,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,976,500
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,394,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
513,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
513,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
513,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
419,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
265,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
418,000
NEONATAL, BBL GROUP-5
511,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
552,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
407,100
GIGI
359,100
MEDICAL CHECK-UP
125,400
RONGENT (PLAIN FILM)
137,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
101,900
VAKSINASI
119,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
114,100
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
174,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
176,600
ABORSI MENGANCAM
285,300

-524-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
313,400
138,600
168,300
115,000
179,500
254,700
181,300
320,300
905,400
1,049,600
171,500
435,700
208,600
297,900
732,900
627,400
451,000
427,100
170,500
167,500
502,900
359,000
514,900
406,600
246,600
3,954,000
3,253,700
517,000
535,400
1,024,000
1,005,500
1,310,700
677,100
2,110,000
356,600
550,300
552,100
442,100
558,300
528,400
247,500
543,900
482,100
436,000
493,200
4,082,500
662,600
1,469,200
527,000
937,100
615,400
490,900
1,275,900
1,306,600
1,393,100
1,218,600
1,796,600
363,000
3,150,900
478,600
1,597,200
3,629,800
3,357,600
1,466,800
531,600
1,036,800
1,032,700

-525-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
478,600
3,751,300
2,950,700
260,000
203,900
265,000
570,500
1,408,500
1,684,200
1,554,800
1,875,700
898,800
1,250,400
864,300
727,100
889,500
490,500
1,217,600
243,400
901,800
1,516,300
98,900

-526-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,653,700
4,533,600
6,112,700
3,448,300
4,908,000
6,793,100
2,763,200
3,441,100
3,786,200
2,083,900
2,659,600
3,191,600
2,262,100
2,745,900
3,295,100
15,146,800
18,862,900
21,309,700
41,428,500
45,706,500
100,749,500
6,696,700
14,863,700
29,343,000
7,321,100
9,781,000
12,636,900
7,369,800
8,196,500
12,822,500
5,870,100
9,658,500
12,497,300
8,065,700
8,970,500
14,033,400
2,420,700
3,864,100
5,330,600
5,103,700
7,145,200
8,656,400
4,614,300
6,773,800
10,077,900
4,401,700
5,127,800
7,063,900
4,397,000
5,129,600
6,871,300
4,193,800
8,046,900
13,777,300
4,635,600
6,203,200
9,832,400
3,086,600
6,267,300
16,096,300
2,320,500
4,367,100
5,911,600
3,855,600
5,575,800
8,307,900
23,061,200
35,123,900
55,929,200
6,429,700
15,925,400

3,184,400
5,440,300
7,335,200
4,138,000
5,889,600
8,151,700
3,315,800
4,129,300
4,543,400
2,500,700
3,191,500
3,829,900
2,714,500
3,295,100
3,954,200
18,176,200
22,635,400
25,571,700
49,714,200
54,847,800
120,899,400
8,036,000
17,836,400
35,211,500
8,785,300
11,737,300
15,164,300
8,843,700
9,835,800
15,387,000
7,044,100
11,590,200
14,996,700
9,678,900
10,764,600
16,840,100
2,904,800
4,636,900
6,396,800
6,124,400
8,574,300
10,387,600
5,537,200
8,128,600
12,093,500
5,282,000
6,153,300
8,476,700
5,276,400
6,155,600
8,245,500
5,032,600
9,656,200
16,532,800
5,562,800
7,443,800
11,798,900
3,703,900
7,520,800
19,315,600
2,784,600
5,240,600
7,094,000
4,626,700
6,691,000
9,969,500
27,673,500
42,148,700
67,115,100
7,715,600
19,110,500

3,715,100
6,347,000
8,557,800
4,827,700
6,871,200
9,510,300
3,868,500
4,817,500
5,300,600
2,917,400
3,723,500
4,468,200
3,166,900
3,844,200
4,613,200
21,205,600
26,408,000
29,833,600
57,999,900
63,989,100
141,049,300
9,375,400
20,809,200
41,080,100
10,249,500
13,693,500
17,691,700
10,317,700
11,475,100
17,951,500
8,218,100
13,521,900
17,496,200
11,292,000
12,558,700
19,646,800
3,388,900
5,409,700
7,462,900
7,145,200
10,003,300
12,118,900
6,460,000
9,483,300
14,109,100
6,162,300
7,178,900
9,889,500
6,155,800
7,181,500
9,619,800
5,871,300
11,265,600
19,288,200
6,489,900
8,684,400
13,765,400
4,321,200
8,774,300
22,534,800
3,248,700
6,114,000
8,276,300
5,397,800
7,806,200
11,631,000
32,285,700
49,173,400
78,300,900
9,001,600
22,295,600

-527-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,335,800 25,603,000 29,870,100

5,406,600 6,487,900 7,569,200
14,899,700 17,879,700 20,859,600
23,635,300
2,665,300
4,374,000
6,881,400
4,232,600
7,605,800
10,771,700
3,649,100
5,061,400
7,772,000

28,362,400
3,198,400
5,248,800
8,257,700
5,079,100
9,127,000
12,926,000
4,378,900
6,073,600
9,326,400

33,089,500
3,731,400
6,123,600
9,633,900
5,925,700
10,648,200
15,080,400
5,108,700
7,085,900
10,880,800

3,127,200 3,752,600 4,378,100

4,426,000 5,311,200 6,196,400
5,661,000 6,793,200 7,925,400
3,354,000 4,024,900 4,695,700
5,491,400 6,589,700 7,688,000
6,716,600
7,354,500
10,040,000
24,207,400
7,646,300
10,614,000
20,053,200

8,059,900
8,825,400
12,048,000
29,048,900
9,175,500
12,736,800
24,063,900

9,403,200
10,296,300
14,056,000
33,890,400
10,704,800
14,859,500
28,074,500

7,869,300 9,443,100 11,017,000

10,591,800
15,049,200
3,667,200
5,124,200
6,556,800
3,093,600
4,862,300
6,588,700
3,554,400
6,155,500
7,296,500
3,870,700
5,669,800
7,640,800
4,046,000
4,649,900
5,580,000
4,108,800
4,787,100
6,138,900
2,184,700
3,105,900
6,747,500
3,309,700
4,367,200
5,653,900
1,888,300
2,422,100
3,259,100
3,007,300
4,346,800
5,739,200

12,710,200
18,059,000
4,400,600
6,149,000
7,868,200
3,712,300
5,834,700
7,906,500
4,265,300
7,386,500
8,755,700
4,644,800
6,803,800
9,169,000
4,855,200
5,579,900
6,696,000
4,930,500
5,744,600
7,366,600
2,621,600
3,727,100
8,097,000
3,971,600
5,240,700
6,784,700
2,266,000
2,906,500
3,910,900
3,608,800
5,216,200
6,887,000

14,828,500
21,068,800
5,134,000
7,173,900
9,179,600
4,331,000
6,807,200
9,224,200
4,976,200
8,617,600
10,215,000
5,418,900
7,937,800
10,697,200
5,664,400
6,509,900
7,812,000
5,752,300
6,702,000
8,594,400
3,058,600
4,348,300
9,446,500
4,633,600
6,114,100
7,915,500
2,643,700
3,390,900
4,562,700
4,210,200
6,085,600
8,034,900

-528-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,917,000 7,100,400 8,283,800

6,879,500 8,255,400 9,631,300
9,183,000
1,355,500
3,972,700
4,238,400
5,141,500
5,657,100
8,720,800
3,929,300
5,031,600
6,264,300
17,785,200
25,508,300
38,721,900
18,210,100
21,440,500
23,622,900
12,373,600
22,621,900
37,531,500
5,166,400
9,984,200
13,606,600
1,558,600
4,185,500
9,444,400
9,222,800
15,014,000
23,041,400
11,734,900
24,502,900
33,381,300
4,434,800
5,420,900
7,668,400
4,786,100
6,357,800
9,341,800
5,309,700
6,505,300
9,448,100
3,093,900
5,395,200
6,398,800
5,248,500
7,233,800
9,079,300

11,019,600
1,626,500
4,767,200
5,086,100
6,169,800
6,788,500
10,465,000
4,715,100
6,037,900
7,517,200
21,342,200
30,609,900
46,466,300
21,852,100
25,728,600
28,347,500
14,848,400
27,146,300
45,037,800
6,199,700
11,981,100
16,327,900
1,870,300
5,022,600
11,333,300
11,067,300
18,016,800
27,649,700
14,081,900
29,403,500
40,057,600
5,321,800
6,505,000
9,202,100
5,743,400
7,629,400
11,210,100
6,371,600
7,806,400
11,337,800
3,712,700
6,474,200
7,678,500
6,298,100
8,680,600
10,895,100

12,856,200
1,897,600
5,561,700
5,933,800
7,198,000
7,919,900
12,209,100
5,501,000
7,044,300
8,770,100
24,899,300
35,711,600
54,210,700
25,494,100
30,016,600
33,072,000
17,323,100
31,670,700
52,544,000
7,233,000
13,977,900
19,049,200
2,182,000
5,859,700
13,222,100
12,911,900
21,019,600
32,258,000
16,428,900
34,304,000
46,733,800
6,208,700
7,589,200
10,735,700
6,700,600
8,900,900
13,078,500
7,433,500
9,107,400
13,227,400
4,331,500
7,553,200
8,958,300
7,347,800
10,127,300
12,711,000

4,288,400 5,146,100 6,003,800

5,118,000 6,141,600 7,165,300
7,223,700
3,535,200
4,693,500
6,684,000
4,708,700
6,174,100
7,998,000
4,637,400
6,198,700
6,935,900

8,668,400
4,242,300
5,632,200
8,020,700
5,650,400
7,409,000
9,597,600
5,564,800
7,438,500
8,323,100

10,113,200
4,949,300
6,570,900
9,357,500
6,592,200
8,643,800
11,197,300
6,492,300
8,678,200
9,710,200

3,869,000 4,642,900 5,416,700

6,539,600 7,847,500 9,155,500

-529-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,586,200
2,706,600
3,826,300
6,320,100
2,818,500
4,770,300
5,779,600
2,780,500
3,552,700
4,151,100
2,774,500
3,481,100
4,956,200
3,186,000
3,980,400
6,631,300
2,640,700
3,339,500
4,425,400
3,755,700
4,504,200
6,533,100
10,660,200
11,781,200
16,021,600
7,804,200
9,696,000
13,580,700
3,575,000
4,850,600
9,534,000
3,085,300
3,519,400
5,039,500
3,637,600
4,480,600
7,508,800
48,859,100
49,933,900
78,820,000
27,106,800
34,967,400
43,099,500
15,657,000
21,703,800
28,395,600
24,323,900
38,389,700
61,327,300

10,303,500
3,247,900
4,591,500
7,584,100
3,382,200
5,724,400
6,935,500
3,336,600
4,263,200
4,981,400
3,329,400
4,177,300
5,947,400
3,823,200
4,776,500
7,957,500
3,168,800
4,007,300
5,310,500
4,506,800
5,405,000
7,839,700
12,792,200
14,137,500
19,225,900
9,365,100
11,635,200
16,296,800
4,290,000
5,820,700
11,440,800
3,702,300
4,223,200
6,047,400
4,365,100
5,376,800
9,010,500
58,630,900
59,920,700
94,584,000
32,528,200
41,960,900
51,719,500
18,788,400
26,044,500
34,074,800
29,188,700
46,067,600
73,592,700

12,020,700
3,789,200
5,356,800
8,848,100
3,945,900
6,678,500
8,091,500
3,892,700
4,973,700
5,811,600
3,884,300
4,873,500
6,938,700
4,460,400
5,572,600
9,283,800
3,697,000
4,675,200
6,195,600
5,258,000
6,305,800
9,146,300
14,924,200
16,493,700
22,430,300
10,925,900
13,574,400
19,012,900
5,005,000
6,790,800
13,347,600
4,319,400
4,927,100
7,055,300
5,092,600
6,272,900
10,512,300
68,402,700
69,907,500
110,348,000
37,949,500
48,954,400
60,339,400
21,919,700
30,385,300
39,753,900
34,053,500
53,745,600
85,858,200

57,200,200 68,640,200 80,080,300

69,911,300 83,893,600 97,875,900
95,333,600
23,009,600
33,331,300
39,770,400
50,844,600
63,555,800
95,333,600

114,400,400
27,611,500
39,997,600
47,724,500
61,013,500
76,266,900
114,400,400

133,467,100
32,213,500
46,663,800
55,678,500
71,182,500
88,978,100
133,467,100

4,379,100 5,254,900 6,130,800

4,869,100 5,842,900 6,816,800
6,479,300 7,775,200 9,071,000
12,605,100 15,126,200 17,647,200
19,969,100 23,962,900 27,956,800

-530-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

26,272,400
12,226,800
16,282,500
20,080,800
25,025,300
31,102,700
40,755,300
4,754,100
6,639,000
12,784,000

31,526,800
14,672,200
19,539,000
24,097,000
30,030,300
37,323,300
48,906,300
5,704,900
7,966,800
15,340,800

36,781,300
17,117,500
22,795,500
28,113,100
35,035,400
43,543,800
57,057,400
6,655,700
9,294,600
17,897,700

11,954,600 14,345,500 16,736,400

27,884,900 33,461,900 39,038,900
32,164,800
14,270,400
17,867,800
22,102,200
16,085,200
20,094,800
21,123,800
12,167,500
25,311,100
39,223,100
11,229,300
26,928,000
35,966,600
4,232,800
7,558,100
10,890,200
6,316,800
7,817,000
14,460,700
3,565,200
4,132,600
4,959,200
3,809,500
6,802,300
9,801,200
3,489,500
3,721,200
6,327,600
4,469,300
6,080,100
7,296,200
2,162,300
3,472,300
4,166,700
1,901,200
2,213,300
2,655,900
4,248,200
6,668,000
8,781,400
4,098,600
6,398,200
7,638,200
4,399,900
5,081,900
7,370,500
3,292,400
4,171,500
6,021,100
3,321,200
4,134,400
6,043,200

38,597,800
17,124,400
21,441,400
26,522,700
19,302,200
24,113,700
25,348,500
14,601,000
30,373,400
47,067,800
13,475,200
32,313,500
43,159,900
5,079,300
9,069,800
13,068,300
7,580,100
9,380,400
17,352,800
4,278,300
4,959,200
5,951,000
4,571,400
8,162,800
11,761,400
4,187,400
4,465,500
7,593,100
5,363,200
7,296,200
8,755,500
2,594,800
4,166,700
5,000,100
2,281,400
2,655,900
3,187,100
5,097,800
8,001,700
10,537,700
4,918,400
7,677,800
9,165,900
5,279,800
6,098,200
8,844,600
3,950,900
5,005,800
7,225,300
3,985,500
4,961,300
7,251,900

45,030,800
19,978,500
25,015,000
30,943,100
22,519,200
28,132,700
29,573,300
17,034,500
35,435,600
54,912,400
15,721,000
37,699,100
50,353,300
5,925,900
10,581,400
15,246,300
8,843,500
10,943,800
20,245,000
4,991,300
5,785,700
6,942,800
5,333,300
9,523,300
13,721,700
4,885,300
5,209,700
8,858,600
6,257,000
8,512,200
10,214,700
3,027,300
4,861,200
5,833,400
2,661,700
3,098,600
3,718,300
5,947,400
9,335,300
12,293,900
5,738,100
8,957,500
10,693,500
6,159,800
7,114,600
10,318,700
4,609,400
5,840,100
8,429,600
4,649,700
5,788,200
8,460,500

3,503,300 4,204,000 4,904,600

-531-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,301,100 5,161,300 6,021,500

8,404,100
2,927,100
6,740,300
8,521,900
56,914,600
64,409,400
72,867,300
30,202,500
42,053,900
69,445,300
9,171,700
18,559,000
19,883,900
15,683,700
19,754,100
30,503,500
7,654,000
13,865,200
40,021,300
2,901,700
5,812,900
8,794,100
2,877,800
3,887,900
5,372,500
4,741,200
5,397,200
7,536,000
4,321,700
6,015,700
11,223,300
4,621,800
7,753,700
9,173,300
4,540,100
5,424,100
7,297,600
3,782,800
5,315,900
6,721,100
3,862,000
4,624,800
6,069,100
2,330,400
3,109,100
3,272,700
5,439,700
6,168,900
6,812,800
4,858,300
6,731,700
8,135,700

10,084,900
3,512,500
8,088,400
10,226,300
68,297,500
77,291,300
87,440,800
36,243,000
50,464,600
83,334,400
11,006,000
22,270,800
23,860,600
18,820,500
23,704,900
36,604,200
9,184,800
16,638,200
48,025,500
3,482,000
6,975,500
10,552,900
3,453,300
4,665,500
6,447,000
5,689,500
6,476,600
9,043,200
5,186,000
7,218,800
13,467,900
5,546,200
9,304,400
11,008,000
5,448,100
6,508,900
8,757,100
4,539,400
6,379,000
8,065,300
4,634,300
5,549,800
7,283,000
2,796,500
3,730,900
3,927,200
6,527,600
7,402,700
8,175,400
5,830,000
8,078,100
9,762,900

11,765,700
4,097,900
9,436,400
11,930,700
79,680,400
90,173,200
102,014,200
42,283,500
58,875,400
97,223,400
12,840,400
25,982,600
27,837,400
21,957,200
27,655,700
42,704,900
10,715,600
19,411,200
56,029,800
4,062,300
8,138,100
12,311,700
4,028,900
5,443,100
7,521,500
6,637,700
7,556,100
10,550,400
6,050,400
8,421,900
15,712,600
6,470,500
10,855,100
12,842,700
6,356,100
7,593,700
10,216,700
5,296,000
7,442,200
9,409,500
5,406,700
6,474,700
8,496,800
3,262,500
4,352,700
4,581,800
7,615,600
8,636,500
9,538,000
6,801,700
9,424,400
11,390,000

2,929,900 3,515,900 4,101,800

4,720,000
6,586,400
8,314,700
10,772,400
12,625,600
8,658,700
11,367,900
20,269,000
3,596,600
4,677,800
9,267,500
4,056,300

5,664,000
7,903,600
9,977,600
12,926,800
15,150,700
10,390,500
13,641,500
24,322,800
4,316,000
5,613,400
11,121,000
4,867,500

6,608,000
9,220,900
11,640,600
15,081,300
17,675,800
12,122,200
15,915,000
28,376,600
5,035,300
6,549,000
12,974,500
5,678,800

-532-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,461,900
4,502,500
5,746,600
6,734,900
12,120,800
12,746,000
17,803,400
25,994,800
7,537,900

5,354,300
5,403,000
6,895,900
8,081,900
14,545,000
15,295,200
21,364,000
31,193,800
9,045,500

6,246,700
6,303,500
8,045,300
9,428,900
16,969,100
17,844,500
24,924,700
36,392,700
10,553,100

12,985,500
18,420,900
8,158,300
9,273,000
15,714,300
6,233,700
8,345,600
11,440,100
5,146,300
7,394,400
11,621,000
2,312,900
3,286,800
3,944,200
3,093,600
4,291,700
7,099,900

15,582,700
22,105,100
9,789,900
11,127,500
18,857,200
7,480,500
10,014,800
13,728,100
6,175,500
8,873,300
13,945,300
2,775,500
3,944,200
4,733,000
3,712,300
5,150,100
8,519,900

18,179,800
25,789,300
11,421,600
12,982,100
22,000,000
8,727,200
11,683,900
16,016,100
7,204,800
10,352,200
16,269,500
3,238,100
4,601,500
5,521,900
4,331,000
6,008,400
9,939,900

4,170,300 5,004,400 5,838,400

5,394,600 6,473,500 7,552,400
8,309,400
2,725,800
3,658,900
5,871,100
2,770,800
4,271,000
5,994,200
3,860,200
4,629,400
5,401,800
1,712,900
2,109,500
2,531,300
1,448,600
2,444,400
2,933,300
20,322,000
30,675,500
40,987,500
9,300,500
16,452,600
20,426,100
5,212,200
10,454,500
17,597,200
6,842,600
11,012,400
15,752,100
1,845,100
2,141,600
2,485,800
3,747,900
5,151,200
12,067,100
1,835,000
2,427,000
8,025,100

9,971,200
3,270,900
4,390,700
7,045,300
3,325,000
5,125,200
7,193,100
4,632,200
5,555,300
6,482,200
2,055,500
2,531,300
3,037,600
1,738,300
2,933,200
3,520,000
24,386,400
36,810,600
49,185,000
11,160,600
19,743,100
24,511,400
6,254,600
12,545,400
21,116,700
8,211,100
13,214,900
18,902,500
2,214,100
2,569,900
2,983,000
4,497,500
6,181,400
14,480,500
2,202,000
2,912,400
9,630,100

11,633,100
3,816,100
5,122,400
8,219,500
3,879,100
5,979,400
8,391,900
5,404,200
6,481,200
7,562,600
2,398,100
2,953,200
3,543,900
2,028,000
3,422,100
4,106,600
28,450,800
42,945,700
57,382,500
13,020,600
23,033,600
28,596,600
7,297,100
14,636,300
24,636,100
9,579,600
15,417,300
22,053,000
2,583,100
2,998,300
3,480,200
5,247,100
7,211,700
16,894,000
2,569,000
3,397,800
11,235,100

-533-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,495,700 2,994,800 3,494,000

2,933,100
4,316,100
3,082,200
4,629,600
6,526,000

3,519,800
5,179,400
3,698,700
5,555,500
7,831,100

4,106,400
6,042,600
4,315,100
6,481,400
9,136,300

10,895,300 13,074,400 15,253,400

15,486,200 18,583,400 21,680,600
21,753,400
9,955,300
16,331,300
26,914,100

26,104,100
11,946,400
19,597,600
32,296,900

30,454,800
13,937,400
22,863,800
37,679,800

24,372,300 29,246,800 34,121,200

28,507,000 34,208,400 39,909,700
35,282,100
12,108,000
15,555,200
19,187,800
7,925,000
12,434,400
16,374,600

42,338,500
14,529,600
18,666,300
23,025,400
9,510,000
14,921,300
19,649,500

49,395,000
16,951,100
21,777,300
26,863,000
11,095,000
17,408,200
22,924,400

8,605,000 10,326,000 12,047,000

11,527,700 13,833,200 16,138,800
23,483,000
19,875,200
47,520,800
102,498,000
12,938,200
17,041,100
42,489,200
9,150,500
14,827,500
21,202,000
4,518,200
8,012,800
11,440,800
5,581,800
9,263,000
15,213,800

28,179,600
23,850,200
57,025,000
122,997,600
15,525,900
20,449,400
50,987,000
10,980,600
17,793,000
25,442,400
5,421,800
9,615,400
13,728,900
6,698,200
11,115,600
18,256,600

32,876,200
27,825,200
66,529,200
143,497,200
18,113,500
23,857,600
59,484,900
12,810,700
20,758,500
29,682,800
6,325,500
11,218,000
16,017,100
7,814,600
12,968,200
21,299,400

8,362,100 10,034,500 11,706,900

10,513,000 12,615,600 14,718,300
16,372,400
15,971,400
17,568,500
20,113,600
9,079,100
10,782,200
24,268,400
3,102,300
4,626,500
8,753,400
3,865,700
8,475,400
12,633,000
3,085,700

19,646,900
19,165,600
21,082,200
24,136,300
10,894,900
12,938,700
29,122,100
3,722,700
5,551,800
10,504,100
4,638,900
10,170,500
15,159,600
3,702,900

22,921,300
22,359,900
24,595,900
28,159,100
12,710,700
15,095,100
33,975,800
4,343,200
6,477,100
12,254,800
5,412,000
11,865,600
17,686,200
4,320,000

-534-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,132,400 6,158,900 7,185,300

7,077,400 8,492,900 9,908,400
5,138,000 6,165,600 7,193,200
7,719,600 9,263,600 10,807,500
15,060,900
5,859,700
7,227,100
10,860,200
3,582,100
4,631,500
10,510,200
2,974,800
4,911,200
8,250,400
3,860,900
5,399,900
7,540,700
2,918,300
4,397,900
5,295,300

18,073,000
7,031,700
8,672,500
13,032,300
4,298,500
5,557,800
12,612,200
3,569,800
5,893,400
9,900,500
4,633,100
6,479,900
9,048,800
3,501,900
5,277,500
6,354,400

21,085,200
8,203,600
10,117,900
15,204,300
5,015,000
6,484,100
14,714,200
4,164,800
6,875,600
11,550,600
5,405,300
7,559,900
10,556,900
4,085,600
6,157,100
7,413,400

3,137,400 3,764,900 4,392,400

5,126,100 6,151,300 7,176,500
10,011,500
3,069,800
4,495,200
5,024,000

12,013,800
3,683,800
5,394,300
6,028,800

14,016,100
4,297,800
6,293,300
7,033,600

3,091,100 3,709,300 4,327,500

3,866,100 4,639,300 5,412,500
8,667,600
183,442,800
183,442,800
183,442,800
8,916,200
14,098,600
21,979,800
4,544,300
9,327,000
20,239,900
10,242,800
14,334,200
19,457,300
9,092,700
13,755,500
15,831,300
8,418,500
11,432,100
13,305,500
3,469,400
4,326,100
6,363,000
2,745,700
4,653,100
5,789,500
2,582,500
4,403,500
5,300,300
3,578,000
4,315,500
6,817,800

10,401,100
220,131,300
220,131,300
220,131,300
10,699,400
16,918,400
26,375,700
5,453,100
11,192,400
24,287,900
12,291,300
17,201,100
23,348,700
10,911,300
16,506,600
18,997,600
10,102,200
13,718,500
15,966,600
4,163,300
5,191,300
7,635,600
3,294,800
5,583,800
6,947,400
3,099,000
5,284,200
6,360,300
4,293,600
5,178,600
8,181,300

12,134,700
256,819,900
256,819,900
256,819,900
12,482,600
19,738,100
30,771,700
6,362,000
13,057,800
28,335,800
14,339,900
20,067,900
27,240,200
12,729,800
19,257,700
22,163,800
11,785,900
16,004,900
18,627,700
4,857,100
6,056,500
8,908,200
3,844,000
6,514,400
8,105,300
3,615,500
6,164,800
7,420,400
5,009,200
6,041,700
9,544,900

2,674,800 3,209,800 3,744,800

-535-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,795,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,084,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,160,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,042,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,612,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,869,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,522,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,578,700
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,972,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,389,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,026,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,596,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,997,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,126,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,627,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,155,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,964,500
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,670,100
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,976,700
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,372,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
56,903,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
70,409,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
82,640,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
88,908,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
101,986,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
116,527,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,862,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,162,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,422,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
37,099,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
47,960,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
68,762,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,145,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
31,494,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
41,913,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,511,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,452,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,471,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,338,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
14,967,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,828,500

TarifKelas2

TarifKelas1

4,554,600 5,313,700
7,300,900
3,792,000
4,850,700
5,535,500
4,643,300
6,627,400
9,094,400
5,966,700
6,467,400
10,831,900
4,316,100
4,796,900
6,152,000

8,517,800
4,424,000
5,659,100
6,458,000
5,417,100
7,732,000
10,610,100
6,961,100
7,545,300
12,637,200
5,035,500
5,596,400
7,177,300

3,152,500 3,677,900
3,786,100 4,417,100
4,757,400
2,004,100
2,372,000
2,846,500

5,550,300
2,338,100
2,767,300
3,320,900

68,283,800 79,664,400
84,490,900 98,572,700
99,168,600 115,696,700
106,689,800 124,471,500
122,384,200 142,781,600
139,832,800 163,138,200
15,435,300 18,007,800
21,795,100 25,427,600
30,506,600 35,591,000
44,519,600 51,939,600
57,552,000 67,144,000
82,515,100 96,267,600
24,174,300 28,203,400
37,792,900 44,091,700
50,296,400 58,679,200
6,613,800 7,716,000
18,543,500 21,634,000
24,565,500 28,659,800
6,406,100 7,473,800
17,961,200 20,954,800
23,794,200 27,759,900

-536-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,420,100 5,304,200 6,188,200

6,271,900 7,526,300 8,780,700
10,155,700 12,186,800 14,217,900

10,719,000
15,135,500
21,185,100
10,126,600
11,642,700
16,296,200
5,741,000
8,955,900
13,913,300

12,862,700
18,162,600
25,422,100
12,151,900
13,971,200
19,555,500
6,889,200
10,747,100
16,696,000

15,006,500
21,189,700
29,659,200
14,177,200
16,299,800
22,814,700
8,037,400
12,538,300
19,478,600

3,826,300 4,591,500 5,356,800

7,788,800 9,346,500 10,904,300
14,017,600
2,869,800
5,746,800
6,742,800

16,821,100
3,443,700
6,896,200
8,091,400

19,624,600
4,017,700
8,045,500
9,440,000

2,597,200 3,116,600 3,636,000

4,990,900 5,989,000 6,987,200
12,213,300
3,827,300
6,889,200
9,694,300

14,655,900
4,592,800
8,267,000
11,633,100

17,098,600
5,358,200
9,644,800
13,572,000

2,840,400 3,408,500 3,976,600

3,499,800 4,199,800 4,899,800
4,790,900
1,718,800
2,520,500
4,307,900
2,088,300
2,779,400
4,818,200
3,083,800
5,471,000
8,880,000

5,749,100
2,062,600
3,024,600
5,169,400
2,505,900
3,335,300
5,781,800
3,700,600
6,565,100
10,656,000

6,707,300
2,406,400
3,528,700
6,031,000
2,923,600
3,891,200
6,745,400
4,317,400
7,659,300
12,432,100

1,560,600 1,872,800 2,184,900

3,314,900 3,977,900 4,640,900
6,286,200 7,543,500 8,800,700
1,043,800 1,252,500 1,461,300
1,969,800
2,551,200
5,404,800
7,086,300
10,146,100

2,363,700
3,061,400
6,485,800
8,503,500
12,175,300

2,757,700
3,571,600
7,566,700
9,920,800
14,204,500

2,605,000 3,126,000 3,647,000

-537-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,866,100 4,639,400 5,412,600

4,649,900
1,796,900
2,413,400
4,390,400

5,579,900
2,156,200
2,896,100
5,268,500

6,509,900
2,515,600
3,378,800
6,146,600

779,400 935,300 1,091,200

1,485,500 1,782,600 2,079,700
2,159,500 2,591,400 3,023,300
1,063,800 1,276,500 1,489,300
1,674,000 2,008,800 2,343,700
2,696,400
1,752,600
2,611,400
4,006,500
5,695,800
8,842,200
23,354,500
8,811,700
11,170,100
16,569,100
6,885,400
10,558,300
15,508,000
6,890,100
8,028,000
13,308,000
4,268,500
5,238,500
6,207,600
4,083,800
5,806,000
7,483,700

3,235,700
2,103,100
3,133,600
4,807,800
6,835,000
10,610,600
28,025,400
10,574,000
13,404,200
19,883,000
8,262,400
12,670,000
18,609,600
8,268,100
9,633,700
15,969,600
5,122,200
6,286,200
7,449,100
4,900,600
6,967,200
8,980,400

3,774,900
2,453,600
3,655,900
5,609,100
7,974,100
12,379,000
32,696,300
12,336,400
15,638,200
23,196,800
9,639,500
14,781,700
21,711,200
9,646,100
11,239,300
18,631,200
5,975,900
7,333,900
8,690,600
5,717,300
8,128,400
10,477,100

6,480,300 7,776,300 9,072,400

9,644,400 11,573,300 13,502,200
24,016,400
5,557,500
7,535,800
14,294,400
3,999,400
8,881,200
13,635,400
1,513,100
2,200,500
2,315,100
2,653,400
3,086,500
4,127,800

28,819,600
6,669,000
9,042,900
17,153,300
4,799,300
10,657,500
16,362,500
1,815,700
2,640,700
2,778,100
3,184,100
3,703,700
4,953,400

33,622,900
7,780,600
10,550,100
20,012,200
5,599,200
12,433,700
19,089,600
2,118,300
3,080,800
3,241,100
3,714,800
4,321,000
5,778,900

2,073,100 2,487,700 2,902,300

2,444,000 2,932,800 3,421,600
2,923,100
3,861,400
4,623,900
7,764,900

3,507,700
4,633,600
5,548,600
9,317,900

4,092,400
5,405,900
6,473,400
10,870,800

3,100,600 3,720,700 4,340,800

-538-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,862,900 4,635,500 5,408,100

5,406,200
5,213,700
10,417,800
12,776,000
9,621,200
10,986,300
17,205,000
9,045,800
12,734,800
15,657,300
4,864,300
9,294,100
14,143,900
9,252,800
13,444,000
16,787,300
1,536,300
1,695,200
1,875,300
4,612,900
7,662,200
12,632,300
3,866,200
5,187,500
7,163,600

6,487,400
6,256,400
12,501,300
15,331,200
11,545,500
13,183,600
20,646,000
10,855,000
15,281,800
18,788,700
5,837,200
11,153,000
16,972,700
11,103,300
16,132,800
20,144,700
1,843,500
2,034,300
2,250,300
5,535,400
9,194,700
15,158,800
4,639,500
6,225,000
8,596,300

7,568,600
7,299,200
14,584,900
17,886,300
13,469,700
15,380,800
24,087,000
12,664,100
17,828,700
21,920,200
6,810,100
13,011,800
19,801,500
12,953,900
18,821,600
23,502,200
2,150,800
2,373,300
2,625,400
6,458,000
10,727,100
17,685,200
5,412,700
7,262,500
10,029,000

10,863,900 13,036,600 15,209,400

12,630,500 15,156,600 17,682,600
18,580,800
2,304,400
2,542,900
2,812,900
2,408,600
2,657,900
2,940,100
2,591,200
3,234,200
5,555,200
2,583,600
2,804,900
3,767,700
8,652,200
10,811,000
12,532,700
4,884,300
7,790,400
19,705,300
3,751,800
5,395,100
10,661,800
3,309,700
5,024,600
6,115,900

22,296,900
2,765,300
3,051,400
3,375,500
2,890,300
3,189,400
3,528,200
3,109,400
3,881,000
6,666,300
3,100,300
3,365,900
4,521,200
10,382,600
12,973,200
15,039,200
5,861,100
9,348,500
23,646,400
4,502,200
6,474,100
12,794,100
3,971,600
6,029,500
7,339,000

26,013,100
3,226,100
3,560,000
3,938,100
3,372,000
3,721,000
4,116,200
3,627,600
4,527,900
7,777,300
3,617,000
3,926,900
5,274,800
12,113,000
15,135,400
17,545,800
6,838,000
10,906,600
27,587,500
5,252,600
7,553,100
14,926,500
4,633,500
7,034,400
8,562,200

2,941,200 3,529,500 4,117,700

4,038,100 4,845,700 5,653,300
4,537,900
1,302,200
1,778,800
2,212,000
1,740,200
2,135,300
2,650,000

5,445,500
1,562,600
2,134,600
2,654,500
2,088,200
2,562,400
3,179,900

6,353,100
1,823,000
2,490,300
3,096,900
2,436,300
2,989,500
3,709,900

-539-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,655,000
1,838,000
2,544,700
2,270,000
3,035,600
4,114,300
1,624,800
2,933,600
4,337,300
2,997,800
3,979,200
5,652,800
2,731,200
3,280,300
4,509,000

1,985,900
2,205,500
3,053,700
2,724,000
3,642,800
4,937,100
1,949,800
3,520,300
5,204,800
3,597,400
4,775,100
6,783,400
3,277,400
3,936,400
5,410,700

2,316,900
2,573,100
3,562,600
3,178,000
4,249,900
5,760,000
2,274,700
4,107,100
6,072,200
4,197,000
5,570,900
7,914,000
3,823,700
4,592,400
6,312,500

1,964,800 2,357,700 2,750,700

4,122,900 4,947,400 5,772,000
6,346,500 7,615,800 8,885,100

-540-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,733,300
4,669,600
6,296,100
3,551,800
5,055,200
6,996,900
2,846,100
3,544,300
3,899,800
2,146,400
2,739,400
3,287,400
2,329,900
2,828,300
3,394,000
15,601,300
19,428,700
21,949,000
42,671,300
47,077,700
103,772,000
6,897,600
15,309,600
30,223,200
7,540,700
10,074,500
13,016,100
7,590,800
8,442,400
13,207,100
6,046,200
9,948,300
12,872,200
8,307,700
9,239,700
14,454,400
2,493,300
3,980,000
5,490,600
5,256,800
7,359,600
8,916,000
4,752,700
6,977,000
10,380,300
4,533,700
5,281,600
7,275,900
4,528,900
5,283,500
7,077,400
4,319,600
8,288,300
14,190,600
4,774,700
6,389,300
10,127,400
3,179,200
6,455,400
16,579,200
2,390,100
4,498,200
6,089,000
3,971,200
5,743,100
8,557,100
23,753,100
36,177,600
57,607,100
6,622,600
16,403,200

3,279,900
5,603,500
7,555,300
4,262,100
6,066,300
8,396,300
3,415,300
4,253,200
4,679,700
2,575,700
3,287,300
3,944,800
2,795,900
3,393,900
4,072,800
18,721,500
23,314,500
26,338,800
51,205,600
56,493,300
124,526,300
8,277,100
18,371,500
36,267,900
9,048,900
12,089,400
15,619,300
9,109,000
10,130,800
15,848,600
7,255,400
11,937,900
15,446,600
9,969,300
11,087,600
17,345,300
2,991,900
4,776,000
6,588,700
6,308,200
8,831,500
10,699,300
5,703,300
8,372,400
12,456,300
5,440,500
6,337,900
8,731,000
5,434,700
6,340,200
8,492,900
5,183,500
9,945,900
17,028,800
5,729,700
7,667,100
12,152,900
3,815,000
7,746,400
19,895,000
2,868,100
5,397,800
7,306,800
4,765,500
6,891,700
10,268,600
28,503,700
43,413,100
69,128,600
7,947,100
19,683,800

3,826,600
6,537,400
8,814,500
4,972,500
7,077,300
9,795,600
3,984,500
4,962,100
5,459,700
3,005,000
3,835,200
4,602,300
3,261,900
3,959,600
4,751,600
21,841,800
27,200,200
30,728,600
59,739,900
65,908,800
145,280,700
9,656,600
21,433,500
42,312,500
10,557,000
14,104,300
18,222,500
10,627,200
11,819,300
18,490,000
8,464,700
13,927,600
18,021,100
11,630,800
12,935,500
20,236,200
3,490,600
5,572,000
7,686,800
7,359,500
10,303,400
12,482,500
6,653,800
9,767,800
14,532,400
6,347,200
7,394,200
10,186,200
6,340,400
7,396,900
9,908,400
6,047,500
11,603,600
19,866,900
6,684,600
8,945,000
14,178,400
4,450,800
9,037,500
23,210,900
3,346,100
6,297,400
8,524,600
5,559,700
8,040,400
11,980,000
33,254,300
50,648,600
80,650,000
9,271,600
22,964,500

-541-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,975,900 26,371,100 30,766,300

5,568,800 6,682,500 7,796,300
15,346,700 18,416,100 21,485,400
24,344,400
2,745,300
4,505,200
7,087,800
4,359,600
7,834,000
11,094,900
3,758,600
5,213,200
8,005,100

29,213,300
3,294,300
5,406,300
8,505,400
5,231,500
9,400,800
13,313,800
4,510,300
6,255,900
9,606,200

34,082,200
3,843,400
6,307,300
9,923,000
6,103,400
10,967,600
15,532,800
5,262,000
7,298,500
11,207,200

3,221,000 3,865,200 4,509,400

4,558,800 5,470,600 6,382,300
5,830,900 6,997,000 8,163,200
3,454,700 4,145,600 4,836,500
5,656,200 6,787,400 7,918,600
6,918,100
7,575,100
10,341,200
24,933,600
7,875,700
10,932,400
20,654,800

8,301,700
9,090,200
12,409,400
29,920,400
9,450,800
13,118,900
24,785,800

9,685,300
10,605,200
14,477,600
34,907,100
11,025,900
15,305,300
28,916,800

8,105,300 9,726,400 11,347,500

10,909,600
15,500,600
3,777,200
5,277,900
6,753,500
3,186,400
5,008,100
6,786,400
3,661,100
6,340,100
7,515,400
3,986,800
5,839,900
7,870,100
4,167,300
4,789,400
5,747,400
4,232,000
4,930,700
6,323,000
2,250,200
3,199,100
6,949,900
3,409,000
4,498,200
5,823,500
1,945,000
2,494,700
3,356,900
3,097,500
4,477,200
5,911,400

13,091,500
18,600,800
4,532,600
6,333,500
8,104,300
3,823,600
6,009,700
8,143,700
4,393,300
7,608,100
9,018,400
4,784,100
7,007,900
9,444,100
5,000,800
5,747,300
6,896,900
5,078,400
5,916,900
7,587,600
2,700,300
3,839,000
8,339,900
4,090,800
5,397,900
6,988,300
2,334,000
2,993,700
4,028,200
3,717,000
5,372,700
7,093,600

15,273,400
21,700,900
5,288,000
7,389,100
9,455,000
4,460,900
7,011,400
9,500,900
5,125,500
8,876,200
10,521,500
5,581,500
8,175,900
11,018,100
5,834,300
6,705,200
8,046,400
5,924,800
6,903,000
8,852,200
3,150,300
4,478,800
9,729,900
4,772,600
6,297,500
8,153,000
2,723,000
3,492,600
4,699,600
4,336,500
6,268,100
8,275,900

-542-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,094,500 7,313,400 8,532,400

7,085,900 8,503,100 9,920,300
9,458,500
1,396,100
4,091,800
4,365,600
5,295,700
5,826,800
8,982,400
4,047,200
5,182,600
6,452,300
18,318,700
26,273,500
39,883,600
18,756,400
22,083,700
24,331,600
12,744,900
23,300,600
38,657,400
5,321,400
10,283,800
14,014,800
1,605,300
4,311,100
9,727,700
9,499,500
15,464,400
23,732,700
12,087,000
25,238,000
34,382,700
4,567,900
5,583,500
7,898,400
4,929,700
6,548,500
9,622,000
5,469,000
6,700,500
9,731,600
3,186,700
5,557,000
6,590,800
5,405,900
7,450,800
9,351,700

11,350,200
1,675,300
4,910,200
5,238,700
6,354,800
6,992,100
10,778,900
4,856,600
6,219,100
7,742,700
21,982,500
31,528,200
47,860,300
22,507,600
26,500,400
29,197,900
15,293,800
27,960,700
46,388,900
6,385,700
12,340,500
16,817,700
1,926,400
5,173,300
11,673,300
11,399,300
18,557,300
28,479,200
14,504,400
30,285,600
41,259,300
5,481,400
6,700,200
9,478,100
5,915,700
7,858,200
11,546,400
6,562,800
8,040,600
11,677,900
3,824,100
6,668,400
7,908,900
6,487,100
8,941,000
11,222,000

13,241,800
1,954,600
5,728,600
6,111,800
7,414,000
8,157,500
12,575,400
5,666,000
7,255,600
9,033,200
25,646,200
36,782,900
55,837,000
26,258,900
30,917,100
34,064,200
17,842,800
32,620,800
54,120,400
7,450,000
14,397,300
19,620,700
2,247,400
6,035,500
13,618,800
13,299,200
21,650,200
33,225,700
16,921,800
35,333,200
48,135,800
6,395,000
7,816,900
11,057,800
6,901,600
9,167,900
13,470,800
7,656,600
9,380,600
13,624,200
4,461,400
7,779,800
9,227,100
7,568,300
10,431,200
13,092,300

4,417,100 5,300,500 6,183,900

5,271,600 6,325,900 7,380,200
7,440,400
3,641,300
4,834,300
6,884,500
4,850,000
6,359,400
8,238,000
4,776,500
6,384,700
7,144,000

8,928,500
4,369,600
5,801,200
8,261,400
5,820,000
7,631,200
9,885,600
5,731,800
7,661,600
8,572,800

10,416,600
5,097,800
6,768,000
9,638,300
6,790,000
8,903,100
11,533,200
6,687,100
8,938,600
10,001,600

3,985,100 4,782,100 5,579,200

6,735,800 8,083,000 9,430,100

-543-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,843,800
2,787,800
3,941,100
6,509,700
2,903,000
4,913,400
5,953,000
2,863,900
3,659,300
4,275,700
2,857,800
3,585,500
5,104,900
3,281,600
4,099,800
6,830,200
2,719,900
3,439,600
4,558,200
3,868,400
4,639,300
6,729,000
10,980,000
12,134,600
16,502,300
8,038,400
9,986,900
13,988,100
3,682,300
4,996,100
9,820,000
3,177,800
3,624,900
5,190,700
3,746,700
4,615,100
7,734,000
50,324,800
51,431,900
81,184,600
27,920,000
36,016,500
44,392,500
16,126,700
22,354,900
29,247,500
25,053,600
39,541,400
63,167,100

10,612,600
3,345,300
4,729,300
7,811,600
3,483,600
5,896,100
7,143,600
3,436,700
4,391,100
5,130,800
3,429,300
4,302,600
6,125,900
3,937,900
4,919,800
8,196,200
3,263,900
4,127,600
5,469,800
4,642,000
5,567,200
8,074,900
13,176,000
14,561,600
19,802,700
9,646,000
11,984,200
16,785,700
4,418,700
5,995,300
11,784,000
3,813,400
4,349,900
6,228,800
4,496,000
5,538,100
9,280,800
60,389,800
61,718,300
97,421,600
33,504,000
43,219,700
53,271,000
19,352,000
26,825,900
35,097,000
30,064,300
47,449,700
75,800,500

12,381,300
3,902,900
5,517,500
9,113,600
4,064,200
6,878,800
8,334,200
4,009,500
5,123,000
5,985,900
4,000,900
5,019,700
7,146,800
4,594,200
5,739,800
9,562,300
3,807,900
4,815,500
6,381,500
5,415,700
6,495,000
9,420,700
15,372,000
16,988,500
23,103,200
11,253,700
13,981,600
19,583,300
5,155,200
6,994,500
13,748,000
4,449,000
5,074,900
7,267,000
5,245,400
6,461,100
10,827,700
70,454,800
72,004,700
113,658,500
39,088,000
50,423,000
62,149,500
22,577,300
31,296,900
40,946,500
35,075,100
55,357,900
88,433,900

58,916,200 70,699,400 82,482,700

72,008,700 86,410,400 100,812,200
98,193,700
23,699,900
34,331,200
40,963,500
52,370,000
65,462,400
98,193,700

117,832,400
28,439,900
41,197,500
49,156,200
62,843,900
78,554,900
117,832,400

137,471,100
33,179,900
48,063,700
57,348,900
73,317,900
91,647,400
137,471,100

4,510,500 5,412,600 6,314,700

5,015,200 6,018,200 7,021,300
6,673,700 8,008,400 9,343,200
12,983,300 15,579,900 18,176,600
20,568,200 24,681,800 28,795,500

-544-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

27,060,500
12,593,600
16,771,000
20,683,200
25,776,000
32,035,800
41,977,900
4,896,700
6,838,100
13,167,600

32,472,700
15,112,300
20,125,100
24,819,900
30,931,200
38,443,000
50,373,500
5,876,000
8,205,800
15,801,100

37,884,800
17,631,000
23,479,300
28,956,500
36,086,400
44,850,100
58,769,100
6,855,400
9,573,400
18,434,600

12,313,200 14,775,900 17,238,500

28,721,500 34,465,800 40,210,100
33,129,800
14,698,500
18,403,900
22,765,300
16,567,700
20,697,600
21,757,500
12,532,500
26,070,500
40,399,800
11,566,200
27,735,800
37,045,600
4,359,800
7,784,900
11,216,900
6,506,300
8,051,500
14,894,500
3,672,200
4,256,600
5,107,900
3,923,800
7,006,400
10,095,200
3,594,200
3,832,900
6,517,400
4,603,400
6,262,500
7,515,100
2,227,200
3,576,500
4,291,700
1,958,200
2,279,700
2,735,600
4,375,600
6,868,100
9,044,800
4,221,600
6,590,100
7,867,400
4,531,900
5,234,300
7,591,600
3,391,200
4,296,700
6,201,800
3,420,900
4,258,500
6,224,500

39,755,700
17,638,200
22,084,700
27,318,400
19,881,300
24,837,100
26,109,000
15,039,000
31,284,600
48,479,800
13,879,400
33,283,000
44,454,700
5,231,700
9,341,900
13,460,300
7,807,500
9,661,900
17,873,400
4,406,600
5,107,900
6,129,500
4,708,500
8,407,700
12,114,300
4,313,000
4,599,400
7,820,900
5,524,000
7,515,100
9,018,100
2,672,700
4,291,700
5,150,100
2,349,900
2,735,600
3,282,700
5,250,700
8,241,700
10,853,800
5,065,900
7,908,200
9,440,800
5,438,200
6,281,200
9,109,900
4,069,400
5,156,000
7,442,100
4,105,000
5,110,100
7,469,400

46,381,700
20,577,900
25,765,400
31,871,400
23,194,800
28,976,700
30,460,500
17,545,600
36,498,700
56,559,800
16,192,600
38,830,100
51,863,900
6,103,700
10,898,800
15,703,700
9,108,800
11,272,200
20,852,300
5,141,100
5,959,300
7,151,100
5,493,300
9,809,000
14,133,300
5,031,900
5,366,000
9,124,400
6,444,700
8,767,600
10,521,100
3,118,100
5,007,000
6,008,400
2,741,500
3,191,600
3,829,800
6,125,800
9,615,300
12,662,800
5,910,200
9,226,200
11,014,300
6,344,600
7,328,100
10,628,200
4,747,600
6,015,300
8,682,500
4,789,200
5,961,800
8,714,300

3,608,400 4,330,100 5,051,800

-545-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,430,100 5,316,100 6,202,200

8,656,200
3,014,900
6,942,500
8,777,600
58,622,000
66,341,700
75,053,300
31,108,600
43,315,500
71,528,700
9,446,800
19,115,700
20,480,400
16,154,200
20,346,700
31,418,600
7,883,600
14,281,100
41,221,900
2,988,700
5,987,300
9,057,900
2,964,100
4,004,500
5,533,700
4,883,500
5,559,100
7,762,100
4,451,300
6,196,100
11,560,000
4,760,500
7,986,300
9,448,500
4,676,300
5,586,800
7,516,500
3,896,300
5,475,300
6,922,700
3,977,800
4,763,600
6,251,200
2,400,300
3,202,300
3,370,900
5,602,900
6,354,000
7,017,200
5,004,100
6,933,700
8,379,800

10,387,400
3,617,900
8,331,000
10,533,100
70,346,400
79,610,100
90,064,000
37,330,300
51,978,600
85,834,400
11,336,200
22,938,900
24,576,500
19,385,100
24,416,000
37,702,300
9,460,400
17,137,300
49,466,300
3,586,400
7,184,800
10,869,500
3,556,900
4,805,400
6,640,400
5,860,200
6,670,900
9,314,500
5,341,600
7,435,400
13,872,000
5,712,600
9,583,500
11,338,300
5,611,500
6,704,200
9,019,800
4,675,600
6,570,400
8,307,300
4,773,400
5,716,300
7,501,400
2,880,400
3,842,800
4,045,100
6,723,400
7,624,800
8,420,700
6,004,900
8,320,400
10,055,800

12,118,700
4,220,900
9,719,500
12,288,600
82,070,800
92,878,400
105,074,700
43,552,000
60,641,700
100,140,100
13,225,600
26,762,000
28,672,500
22,615,900
28,485,400
43,986,000
11,037,100
19,993,600
57,710,700
4,184,200
8,382,200
12,681,000
4,149,700
5,606,400
7,747,200
6,836,800
7,782,800
10,866,900
6,231,900
8,674,600
16,184,000
6,664,700
11,180,800
13,228,000
6,546,800
7,821,600
10,523,200
5,454,800
7,665,500
9,691,800
5,568,900
6,669,000
8,751,700
3,360,400
4,483,300
4,719,200
7,844,000
8,895,600
9,824,100
7,005,700
9,707,200
11,731,800

3,017,800 3,621,300 4,224,900

4,861,600
6,783,900
8,564,100
11,095,500
13,004,400
8,918,500
11,708,900
20,877,100
3,704,500
4,818,200
9,545,500
4,178,000

5,833,900
8,140,700
10,277,000
13,314,600
15,605,200
10,702,200
14,050,700
25,052,500
4,445,400
5,781,800
11,454,600
5,013,600

6,806,200
9,497,500
11,989,800
15,533,800
18,206,100
12,485,900
16,392,500
29,227,900
5,186,300
6,745,400
13,363,700
5,849,200

-546-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,595,800
4,637,500
5,919,000
6,937,000
12,484,400
13,128,400
18,337,500
26,774,600
7,764,100

5,514,900
5,565,100
7,102,800
8,324,300
14,981,300
15,754,100
22,005,000
32,129,600
9,316,900

6,434,100
6,492,600
8,286,600
9,711,700
17,478,200
18,379,800
25,672,500
37,484,500
10,869,700

13,375,100
18,973,600
8,403,000
9,551,100
16,185,700
6,420,700
8,596,000
11,783,300
5,300,600
7,616,300
11,969,700
2,382,300
3,385,400
4,062,500
3,186,400
4,420,500
7,312,900

16,050,100
22,768,300
10,083,600
11,461,400
19,422,900
7,704,900
10,315,200
14,140,000
6,360,800
9,139,500
14,363,600
2,858,700
4,062,500
4,875,000
3,823,600
5,304,600
8,775,500

18,725,200
26,563,000
11,764,200
13,371,600
22,660,000
8,989,000
12,034,400
16,496,600
7,420,900
10,662,800
16,757,500
3,335,200
4,739,600
5,687,500
4,460,900
6,188,700
10,238,100

4,295,400 5,154,500 6,013,600

5,556,400 6,667,700 7,779,000
8,558,600
2,807,600
3,768,700
6,047,200
2,853,900
4,399,200
6,174,100
3,976,000
4,768,300
5,563,900
1,764,300
2,172,700
2,607,300
1,492,000
2,517,700
3,021,300
20,931,700
31,595,800
42,217,100
9,579,500
16,946,200
21,038,900
5,368,500
10,768,100
18,125,100
7,047,800
11,342,700
16,224,700
1,900,400
2,205,900
2,560,400
3,860,400
5,305,700
12,429,100
1,890,000
2,499,800
8,265,800

10,270,400
3,369,100
4,522,400
7,256,600
3,424,700
5,279,000
7,408,900
4,771,200
5,722,000
6,676,700
2,117,200
2,607,300
3,128,700
1,790,400
3,021,200
3,625,600
25,118,000
37,914,900
50,660,500
11,495,400
20,335,400
25,246,700
6,442,300
12,921,700
21,750,200
8,457,400
13,611,300
19,469,600
2,280,500
2,647,000
3,072,500
4,632,400
6,366,900
14,914,900
2,268,000
2,999,800
9,919,000

11,982,100
3,930,600
5,276,100
8,466,100
3,995,500
6,158,800
8,643,700
5,566,400
6,675,600
7,789,400
2,470,000
3,041,800
3,650,200
2,088,900
3,524,800
4,229,800
29,304,300
44,234,100
59,104,000
13,411,300
23,724,600
29,454,500
7,516,000
15,075,400
25,375,200
9,867,000
15,879,800
22,714,500
2,660,600
3,088,200
3,584,600
5,404,500
7,428,000
17,400,800
2,646,000
3,499,700
11,572,200

-547-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,570,600 3,084,700 3,598,800

3,021,100
4,445,600
3,174,700
4,768,500
6,721,700

3,625,300
5,334,700
3,809,600
5,722,200
8,066,100

4,229,600
6,223,900
4,444,500
6,675,900
9,410,400

11,222,200 13,466,600 15,711,000

15,950,700 19,140,900 22,331,000
22,406,000
10,254,000
16,821,300
27,721,500

26,887,200
12,304,800
20,185,500
33,265,900

31,368,400
14,355,500
23,549,800
38,810,200

25,103,500 30,124,200 35,144,900

29,362,200 35,234,600 41,107,000
36,340,600
12,471,200
16,021,900
19,763,500
8,162,700
12,807,400
16,865,800

43,608,700
14,965,400
19,226,200
23,716,200
9,795,300
15,368,900
20,239,000

50,876,800
17,459,700
22,430,600
27,668,800
11,427,800
17,930,400
23,612,200

8,863,100 10,635,800 12,408,400

11,873,500 14,248,200 16,623,000
24,187,500
20,471,400
48,946,500
105,573,000
13,326,400
17,552,400
43,763,900
9,425,000
15,272,300
21,838,100
4,653,800
8,253,200
11,784,000
5,749,300
9,540,900
15,670,300

29,025,000
24,565,700
58,735,800
126,687,600
15,991,700
21,062,900
52,516,600
11,310,000
18,326,800
26,205,700
5,584,500
9,903,900
14,140,800
6,899,100
11,449,000
18,804,300

33,862,500
28,660,000
68,525,000
147,802,200
18,656,900
24,573,300
61,269,400
13,195,000
21,381,300
30,573,300
6,515,300
11,554,500
16,497,600
8,049,000
13,357,200
21,938,400

8,612,900 10,335,500 12,058,100

10,828,400 12,994,100 15,159,800
16,863,600
16,450,500
18,095,600
20,717,000
9,351,400
11,105,700
24,996,500
3,195,300
4,765,300
9,016,000
3,981,700
8,729,700
13,012,000
3,178,300

20,236,300
19,740,600
21,714,700
24,860,400
11,221,700
13,326,800
29,995,800
3,834,400
5,718,400
10,819,200
4,778,000
10,475,600
15,614,400
3,813,900

23,609,000
23,030,700
25,333,800
29,003,800
13,092,000
15,548,000
34,995,100
4,473,500
6,671,400
12,622,400
5,574,400
12,221,500
18,216,700
4,449,600

-548-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,286,300 6,343,600 7,400,900

7,289,700 8,747,700 10,205,600
5,292,200 6,350,600 7,409,000
7,951,200 9,541,500 11,131,700
15,512,700
6,035,500
7,443,900
11,186,000
3,689,600
4,770,400
10,825,500
3,064,100
5,058,500
8,497,900
3,976,800
5,561,900
7,766,900
3,005,800
4,529,900
5,454,200

18,615,200
7,242,600
8,932,700
13,423,300
4,427,500
5,724,500
12,990,500
3,676,900
6,070,200
10,197,500
4,772,100
6,674,300
9,320,300
3,607,000
5,435,900
6,545,000

21,717,800
8,449,700
10,421,500
15,660,500
5,165,400
6,678,600
15,155,600
4,289,700
7,081,900
11,897,100
5,567,500
7,786,700
10,873,600
4,208,100
6,341,800
7,635,800

3,231,500 3,877,800 4,524,100

5,279,800 6,335,800 7,391,800
10,311,900
3,161,900
4,630,100
5,174,700

12,374,200
3,794,300
5,556,100
6,209,600

14,436,600
4,426,700
6,482,100
7,244,600

3,183,800 3,820,600 4,457,300

3,982,000 4,778,400 5,574,900
8,927,600
188,946,100
188,946,100
188,946,100
9,183,700
14,521,600
22,639,200
4,680,600
9,606,800
20,847,100
10,550,100
14,764,300
20,041,000
9,365,500
14,168,200
16,306,200
8,671,000
11,775,100
13,704,600
3,573,500
4,455,800
6,553,900
2,828,100
4,792,700
5,963,200
2,660,000
4,535,600
5,459,300
3,685,400
4,445,000
7,022,300

10,713,200
226,735,300
226,735,300
226,735,300
11,020,400
17,425,900
27,167,000
5,616,700
11,528,100
25,016,500
12,660,100
17,717,100
24,049,200
11,238,600
17,001,800
19,567,500
10,405,300
14,130,100
16,445,600
4,288,200
5,347,000
7,864,700
3,393,700
5,751,300
7,155,800
3,192,000
5,442,700
6,551,100
4,422,400
5,334,000
8,426,800

12,498,700
264,524,500
264,524,500
264,524,500
12,857,100
20,330,200
31,694,800
6,552,900
13,449,500
29,185,900
14,770,100
20,670,000
28,057,400
13,111,700
19,835,500
22,828,700
12,139,500
16,485,100
19,186,500
5,002,900
6,238,200
9,175,500
3,959,300
6,709,800
8,348,400
3,724,000
6,349,800
7,643,000
5,159,500
6,223,000
9,831,200

2,755,100 3,306,100 3,857,100

-549-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,909,300
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,266,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,254,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,163,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,751,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,985,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,688,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,806,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,121,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,551,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,297,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,704,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,117,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,280,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,705,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,249,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
4,083,400
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,720,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,036,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,443,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
58,610,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
72,521,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
85,119,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
91,575,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
105,046,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
120,023,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
13,248,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,707,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
26,184,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
38,212,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
49,398,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
70,825,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,749,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
32,438,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
43,171,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,676,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,916,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
21,085,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,498,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,416,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,423,400

TarifKelas2

TarifKelas1

4,691,200 5,473,100
7,520,000
3,905,700
4,996,200
5,701,500
4,782,600
6,826,200
9,367,200
6,145,700
6,661,400
11,156,800
4,445,600
4,940,800
6,336,500

8,773,300
4,556,700
5,828,900
6,651,800
5,579,700
7,963,900
10,928,400
7,170,000
7,771,600
13,016,300
5,186,600
5,764,300
7,392,600

3,247,100 3,788,200
3,899,700 4,549,700
4,900,100
2,064,200
2,443,200
2,931,900

5,716,800
2,408,300
2,850,300
3,420,500

70,332,300 82,054,300
87,025,600 101,529,900
102,143,600 119,167,600
109,890,500 128,205,600
126,055,700 147,065,000
144,027,700 168,032,400
15,898,400 18,548,100
22,449,000 26,190,400
31,421,800 36,658,700
45,855,200 53,497,800
59,278,500 69,158,300
84,990,600 99,155,600
24,899,600 29,049,500
38,926,600 45,414,400
51,805,300 60,439,500
6,812,200 7,947,500
19,099,800 22,283,100
25,302,500 29,519,600
6,598,300 7,698,000
18,500,100 21,583,400
24,508,000 28,592,700

-550-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,552,700 5,463,300 6,373,800

6,460,100 7,752,100 9,044,100
10,460,300 12,552,400 14,644,400

11,040,500
15,589,600
21,820,700
10,430,400
11,992,000
16,785,100
5,913,200
9,224,600
14,330,700

13,248,600
18,707,500
26,184,800
12,516,400
14,390,400
20,142,200
7,095,800
11,069,500
17,196,800

15,456,700
21,825,400
30,548,900
14,602,500
16,788,700
23,499,200
8,278,500
12,914,400
20,063,000

3,941,100 4,729,300 5,517,500

8,022,400 9,626,900 11,231,400
14,438,100
2,955,800
5,919,200
6,945,100

17,325,700
3,547,000
7,103,100
8,334,100

20,213,300
4,138,200
8,286,900
9,723,200

2,675,100 3,210,100 3,745,100

5,140,600 6,168,700 7,196,800
12,579,700
3,942,100
7,095,800
9,985,100

15,095,600
4,730,600
8,515,000
11,982,100

17,611,500
5,519,000
9,934,200
13,979,100

2,925,600 3,510,800 4,095,900

3,604,800 4,325,800 5,046,700
4,934,600
1,770,400
2,596,100
4,437,100
2,150,900
2,862,800
4,962,700
3,176,300
5,635,100
9,146,400

5,921,500
2,124,500
3,115,300
5,324,500
2,581,100
3,435,400
5,955,300
3,811,600
6,762,100
10,975,700

6,908,500
2,478,600
3,634,600
6,211,900
3,011,300
4,008,000
6,947,800
4,446,900
7,889,100
12,805,000

1,607,500 1,928,900 2,250,400

3,414,400 4,097,200 4,780,100
6,474,800 7,769,800 9,064,800
1,075,100 1,290,100 1,505,100
2,028,900
2,627,700
5,567,000
7,298,800
10,450,400

2,434,600
3,153,300
6,680,300
8,758,600
12,540,500

2,840,400
3,678,800
7,793,700
10,218,400
14,630,600

2,683,200 3,219,800 3,756,400

-551-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,982,100 4,778,500 5,575,000

4,789,400
1,850,800
2,485,800
4,522,100

5,747,300
2,220,900
2,983,000
5,426,500

6,705,100
2,591,100
3,480,200
6,331,000

802,800 963,400 1,123,900

1,530,000 1,836,000 2,142,000
2,224,300 2,669,100 3,114,000
1,095,700 1,314,800 1,534,000
1,724,300 2,069,100 2,414,000
2,777,300
1,805,100
2,689,700
4,126,700
5,866,700
9,107,400
24,055,100
9,076,000
11,505,200
17,066,200
7,091,900
10,875,100
15,973,200
7,096,800
8,268,900
13,707,200
4,396,600
5,395,600
6,393,800
4,206,300
5,980,200
7,708,200

3,332,700
2,166,200
3,227,600
4,952,000
7,040,000
10,928,900
28,866,100
10,891,300
13,806,300
20,479,400
8,510,300
13,050,100
19,167,900
8,516,200
9,922,700
16,448,700
5,275,900
6,474,800
7,672,600
5,047,600
7,176,200
9,249,800

3,888,200
2,527,200
3,765,600
5,777,300
8,213,400
12,750,400
33,677,200
12,706,500
16,107,300
23,892,700
9,928,700
15,225,100
22,362,500
9,935,500
11,576,400
19,190,100
6,155,200
7,553,900
8,951,400
5,888,900
8,372,300
10,791,500

6,674,700 8,009,600 9,344,600

9,933,800 11,920,500 13,907,300
24,736,800
5,724,300
7,761,900
14,723,300
4,119,400
9,147,700
14,044,500
1,558,500
2,266,600
2,384,500
2,733,000
3,179,000
4,251,600

29,684,200
6,869,100
9,314,200
17,667,900
4,943,300
10,977,200
16,853,400
1,870,200
2,719,900
2,861,400
3,279,600
3,814,900
5,102,000

34,631,600
8,014,000
10,866,600
20,612,600
5,767,200
12,806,800
19,662,300
2,181,900
3,173,200
3,338,300
3,826,200
4,450,700
5,952,300

2,135,300 2,562,300 2,989,400

2,517,300 3,020,800 3,524,200
3,010,800
3,977,200
4,762,600
7,997,800

3,613,000
4,772,600
5,715,100
9,597,400

4,215,100
5,568,100
6,667,600
11,197,000

3,193,600 3,832,300 4,471,000

-552-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,978,800 4,774,500 5,570,300

5,568,400
5,370,100
10,730,300
13,159,200
9,909,900
11,315,900
17,721,100
9,317,200
13,116,900
16,127,000
5,010,300
9,573,000
14,568,300
9,530,400
13,847,300
17,290,900
1,582,300
1,746,100
1,931,500
4,751,300
7,892,100
13,011,300
3,982,200
5,343,100
7,378,500

6,682,000
6,444,100
12,876,400
15,791,100
11,891,800
13,579,100
21,265,400
11,180,600
15,740,200
19,352,400
6,012,300
11,487,600
17,481,900
11,436,400
16,616,800
20,749,100
1,898,800
2,095,300
2,317,800
5,701,500
9,470,500
15,613,500
4,778,700
6,411,700
8,854,200

7,795,700
7,518,100
15,022,400
18,422,900
13,873,800
15,842,200
24,809,600
13,044,000
18,363,600
22,577,800
7,014,400
13,402,200
20,395,600
13,342,500
19,386,300
24,207,200
2,215,300
2,444,500
2,704,200
6,651,800
11,048,900
18,215,800
5,575,100
7,480,300
10,329,900

11,189,800 13,427,700 15,665,700

13,009,400 15,611,200 18,213,100
19,138,200
2,373,500
2,619,200
2,897,300
2,480,800
2,737,600
3,028,300
2,668,900
3,331,200
5,721,900
2,661,100
2,889,000
3,880,700
8,911,700
11,135,300
12,908,700
5,030,800
8,024,100
20,296,500
3,864,400
5,556,900
10,981,600
3,409,000
5,175,300
6,299,300

22,965,800
2,848,200
3,143,000
3,476,800
2,977,000
3,285,100
3,634,000
3,202,700
3,997,500
6,866,300
3,193,300
3,466,900
4,656,900
10,694,100
13,362,400
15,490,400
6,037,000
9,628,900
24,355,800
4,637,300
6,668,300
13,177,900
4,090,700
6,210,400
7,559,200

26,793,400
3,322,900
3,666,800
4,056,200
3,473,200
3,832,600
4,239,700
3,736,400
4,663,700
8,010,700
3,725,500
4,044,700
5,433,000
12,476,400
15,589,400
18,072,100
7,043,100
11,233,800
28,415,100
5,410,100
7,779,700
15,374,300
4,772,500
7,245,400
8,819,100

3,029,500 3,635,400 4,241,300

4,159,200 4,991,100 5,822,900
4,674,000
1,341,200
1,832,200
2,278,400
1,792,400
2,199,400
2,729,500

5,608,800
1,609,500
2,198,600
2,734,100
2,150,900
2,639,300
3,275,300

6,543,600
1,877,700
2,565,000
3,189,800
2,509,400
3,079,200
3,821,200

-553-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,704,600
1,893,100
2,621,100
2,338,100
3,126,700
4,237,700
1,673,500
3,021,600
4,467,400
3,087,800
4,098,600
5,822,400
2,813,100
3,378,700
4,644,200

2,045,500
2,271,700
3,145,300
2,805,800
3,752,000
5,085,200
2,008,200
3,625,900
5,360,900
3,705,300
4,918,300
6,986,900
3,375,700
4,054,500
5,573,100

2,386,400
2,650,300
3,669,500
3,273,400
4,377,400
5,932,800
2,343,000
4,230,300
6,254,400
4,322,900
5,738,000
8,151,400
3,938,400
4,730,200
6,501,900

2,023,700 2,428,400 2,833,200

4,246,500 5,095,800 5,945,200
6,536,900 7,844,300 9,151,700

-554-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
987,100
1,280,400
2,381,000
1,967,700
2,557,100
470,400
1,149,600
367,800
940,200
698,600
793,100
1,192,400
1,626,400
1,490,600
482,900
1,114,600
404,300
694,100
2,114,300
757,200
1,788,100
436,200
1,395,900
1,589,000
1,332,700
326,900
1,042,700
550,800
389,400
306,200
270,300
323,200
450,000
368,200
364,000
311,500
485,400
201,800
249,800
272,700
5,811,500
2,322,600
2,330,400
599,500
1,349,700
845,100
1,717,600
800,400
458,400
346,100
558,300
353,000
277,700
2,830,600
1,258,000
718,900
2,946,600
1,964,400
278,200
3,192,100
2,209,900
4,076,200
1,148,100
706,200
276,200
219,200
259,400

-555-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,955,700
1,925,500
2,447,200
4,331,000
3,779,900
2,735,600
901,800
3,044,700
1,988,100
488,700
4,571,200
4,138,200
2,774,700
2,628,700
342,000
312,200
1,256,200
361,400
305,900
338,100
1,595,400
1,584,900
1,384,400
1,681,100
1,018,100
307,700
542,300
372,300
336,100
327,500
415,800
474,200
278,000
797,800
1,453,900
1,116,100
2,623,800
341,700
341,700
3,333,800
1,409,800
270,400
1,251,200
3,421,300
746,200
587,800
287,900
272,900
428,800
598,000
1,432,000
1,262,100
883,500
479,300
277,700
1,534,100
894,000
525,200
435,900
1,428,400
300,700
2,006,600
1,535,100
340,500
377,400
368,700
212,500

-556-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,672,600
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,671,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
331,200
PROSEDUR BUNION
1,015,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
378,900
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
409,700
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
379,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
601,800
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
463,000
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,159,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
342,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
951,800
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,748,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
278,500
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,695,300
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
918,700
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,985,400
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,002,200
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
442,600
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
340,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
75,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
441,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
997,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
388,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
524,900
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
300,100
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
116,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
303,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,514,000
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,565,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,282,400
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,446,500
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
587,800
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
400,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
905,800
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
479,100
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
964,200
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
558,300
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
332,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
556,300
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
344,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
525,600
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
366,300
PROSEDUR DIALISIS
902,900
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,839,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,480,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,304,900
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
920,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
321,800
NEONATAL, BBL GROUP-3
321,800
NEONATAL, BBL GROUP-4
321,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
262,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
166,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
262,200
NEONATAL, BBL GROUP-5
320,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
346,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
255,300
GIGI
225,200
MEDICAL CHECK-UP
110,400
RONGENT (PLAIN FILM)
121,400
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
89,800
VAKSINASI
105,400
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
100,500
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
153,400
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
131,000
ABORSI MENGANCAM
178,900

-557-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
196,600
116,000
148,300
101,300
158,100
224,400
159,700
200,900
567,800
658,300
151,100
273,200
183,800
262,400
459,700
393,500
282,900
267,900
150,200
140,200
315,400
189,600
271,900
188,200
154,700
2,727,900
2,040,700
324,200
335,800
642,200
841,500
822,000
424,600
1,323,400
314,100
345,100
346,200
277,300
350,200
331,400
155,300
341,100
302,400
273,500
309,300
2,560,500
457,100
921,500
330,500
646,500
515,000
432,500
800,200
819,500
873,700
764,300
1,462,900
227,700
2,173,800
300,100
1,101,900
2,504,200
2,105,900
920,000
333,400
650,200
647,700

-558-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
300,100
2,352,800
1,850,600
157,900
179,700
233,400
414,300
1,207,200
650,500
1,026,500
1,176,400
593,400
784,200
570,600
608,500
762,400
323,800
763,700
214,400
754,700
1,299,600
87,100

-559-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,036,400
1,344,400
2,500,100
2,066,100
2,684,900
493,900
1,207,100
386,200
987,200
733,500
832,800
1,252,000
1,707,700
1,565,200
507,000
1,170,300
424,500
728,800
2,220,000
795,000
1,877,500
458,100
1,465,700
1,668,500
1,399,400
343,200
1,094,900
578,300
408,800
321,500
283,800
339,400
472,500
386,700
382,200
327,100
509,600
211,900
262,300
286,400
6,102,100
2,438,800
2,446,900
629,400
1,417,200
887,300
1,803,500
840,400
481,300
363,400
586,200
370,700
291,600
2,972,100
1,321,000
754,800
3,093,900
2,062,600
292,100
3,351,700
2,320,400
4,280,000
1,205,500
741,500
290,000
230,100
272,400

-560-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,153,500
2,021,800
2,569,600
4,547,600
3,968,900
2,872,300
946,900
3,197,000
2,087,500
513,100
4,799,700
4,345,200
2,913,500
2,760,100
359,100
327,800
1,319,000
379,400
321,200
355,000
1,675,200
1,664,200
1,453,600
1,765,100
1,069,000
323,100
569,400
390,900
353,000
343,900
436,600
497,900
291,900
837,700
1,526,600
1,171,900
2,755,000
358,800
358,800
3,500,500
1,480,300
284,000
1,313,700
3,592,300
783,500
617,200
302,300
286,600
450,300
627,900
1,503,500
1,325,200
927,700
503,300
291,600
1,610,800
938,700
551,500
457,700
1,499,800
315,800
2,106,900
1,611,900
357,500
396,300
387,100
223,100

-561-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,756,200
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,754,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
347,800
PROSEDUR BUNION
1,065,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
397,900
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
430,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
398,300
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
631,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
486,100
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,217,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
359,200
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
999,400
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,836,200
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
292,500
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,780,100
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
964,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,084,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,052,300
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
464,700
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
357,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
78,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
463,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,047,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
408,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
551,100
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
315,200
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
121,900
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
318,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,739,700
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,694,100
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,496,500
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,518,800
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
617,200
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
420,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
951,100
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
503,000
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,012,400
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
586,200
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
349,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
584,100
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
361,600
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
551,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
384,600
PROSEDUR DIALISIS
948,000
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,931,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,554,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,370,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
967,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
337,900
NEONATAL, BBL GROUP-3
337,900
NEONATAL, BBL GROUP-4
337,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
276,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
175,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
275,300
NEONATAL, BBL GROUP-5
336,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
364,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
268,100
GIGI
236,500
MEDICAL CHECK-UP
116,000
RONGENT (PLAIN FILM)
127,500
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
94,300
VAKSINASI
110,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
105,500
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
161,000
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
137,600
ABORSI MENGANCAM
187,900

-562-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
206,400
121,800
155,700
106,400
166,000
235,600
167,700
210,900
596,200
691,200
158,600
286,900
193,000
275,500
482,600
413,200
297,000
281,200
157,700
147,200
331,200
199,100
285,500
197,600
162,400
2,864,300
2,142,700
340,500
352,600
674,300
883,600
863,200
445,900
1,389,600
329,800
362,400
363,600
291,100
367,700
348,000
163,000
358,200
317,500
287,200
324,800
2,688,500
480,000
967,500
347,000
678,900
540,700
454,100
840,200
860,500
917,400
802,500
1,536,100
239,100
2,282,500
315,200
1,157,000
2,629,400
2,211,200
966,000
350,100
682,800
680,100

-563-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
315,200
2,470,400
1,943,200
165,800
188,700
245,100
435,000
1,267,600
683,000
1,077,800
1,235,300
623,100
823,500
599,100
638,900
800,600
340,000
801,900
225,200
792,400
1,364,600
91,400

-564-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,131,200
3,640,900
4,909,100
3,138,000
4,466,300
6,181,700
2,841,500
3,538,700
3,776,700
1,549,900
2,334,900
2,801,900
2,149,000
2,608,600
3,130,300
3,719,800
5,568,100
6,987,500
25,467,100
28,097,000
49,288,000
4,400,300
9,766,700
19,280,800
5,879,600
7,619,500
9,844,300
5,741,100
6,385,100
9,988,800
4,572,900
7,524,100
9,735,500
6,283,300
6,988,100
10,932,200
1,944,000
3,103,300
4,281,100
4,098,800
5,738,400
6,951,900
3,705,800
5,276,900
7,850,800
3,535,000
4,118,100
5,673,100
3,531,200
4,119,600
5,518,300
3,267,000
6,268,600
11,064,600
3,722,900
4,981,800
7,659,600
2,478,800
4,882,300
12,539,200
1,863,600
3,507,300
4,747,600
3,096,400
4,343,600
6,471,900
15,153,200
23,079,300
36,750,200
5,008,800
12,789,800

2,557,400
4,369,100
5,890,900
3,765,600
5,359,500
7,418,000
3,409,800
4,246,400
4,532,100
1,859,900
2,801,900
3,362,200
2,578,800
3,130,300
3,756,400
4,463,800
6,681,700
8,385,000
30,560,500
33,716,400
59,145,600
5,280,300
11,720,000
23,136,900
7,055,500
9,143,400
11,813,200
6,889,300
7,662,200
11,986,600
5,487,400
9,028,900
11,682,600
7,540,000
8,385,800
13,118,600
2,332,900
3,723,900
5,137,300
4,918,600
6,886,000
8,342,300
4,446,900
6,332,200
9,421,000
4,242,000
4,941,700
6,807,700
4,237,500
4,943,500
6,622,000
3,920,400
7,522,300
13,277,500
4,467,500
5,978,100
9,191,500
2,974,600
5,858,800
15,047,000
2,236,300
4,208,700
5,697,200
3,715,700
5,212,400
7,766,300
18,183,800
27,695,200
44,100,300
6,010,500
15,347,700

2,983,600
5,097,300
6,872,800
4,393,200
6,252,800
8,654,400
3,978,100
4,954,100
5,287,400
2,169,900
3,268,800
3,922,600
3,008,600
3,652,000
4,382,400
5,207,700
7,795,300
9,782,500
35,653,900
39,335,800
69,003,200
6,160,400
13,673,400
26,993,100
8,231,400
10,667,300
13,782,000
8,037,600
8,939,200
13,984,400
6,402,000
10,533,700
13,629,700
8,796,600
9,783,400
15,305,000
2,721,700
4,344,600
5,993,500
5,738,300
8,033,700
9,732,700
5,188,100
7,387,600
10,991,100
4,949,000
5,765,400
7,942,300
4,943,700
5,767,500
7,725,700
4,573,800
8,776,000
15,490,400
5,212,100
6,974,500
10,723,400
3,470,400
6,835,300
17,554,800
2,609,000
4,910,200
6,646,700
4,335,000
6,081,100
9,060,700
21,214,400
32,311,100
51,450,300
7,012,300
17,905,700

-565-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,620,800 19,945,000 23,269,100

4,342,000 5,210,400 6,078,900
11,966,000 14,359,200 16,752,400
18,981,600
2,596,600
3,903,100
6,140,500
3,399,200
6,108,300
8,391,300
2,930,600
4,064,800
6,241,700

22,777,900
3,115,900
4,683,700
7,368,600
4,079,100
7,329,900
10,069,500
3,516,700
4,877,800
7,490,000

26,574,200
3,635,200
5,464,300
8,596,700
4,758,900
8,551,600
11,747,800
4,102,800
5,690,700
8,738,400

2,511,500 3,013,700 3,516,000

3,554,600 4,265,500 4,976,400
4,546,400 5,455,700 6,364,900
2,693,600 3,232,400 3,771,100
4,410,200 5,292,200 6,174,200
5,394,100
4,795,000
6,281,000
10,907,000
3,740,500
4,540,100
9,569,200

6,472,900
5,754,000
7,537,200
13,088,400
4,488,600
5,448,100
11,483,000

7,551,700
6,713,100
8,793,400
15,269,800
5,236,700
6,356,100
13,396,900

6,319,800 7,583,800 8,847,800

8,506,300
11,723,400
3,771,100
5,269,500
6,540,500
2,484,400
3,787,700
5,132,700
2,854,600
4,943,500
5,859,800
3,108,500
4,553,500
5,952,300
3,001,800
3,449,900
4,139,900
3,200,800
3,729,200
4,782,200
1,754,500
2,494,400
5,418,900
2,578,300
3,402,100
4,404,500
1,471,000
1,886,800
2,538,900
2,342,700
3,491,000
4,609,200

10,207,600
14,068,100
4,525,300
6,323,400
7,848,500
2,981,300
4,545,300
6,159,200
3,425,500
5,932,200
7,031,800
3,730,200
5,464,200
7,142,700
3,602,200
4,139,900
4,967,900
3,840,900
4,475,100
5,738,700
2,105,400
2,993,300
6,502,700
3,093,900
4,082,500
5,285,400
1,765,200
2,264,200
3,046,600
2,811,300
4,189,100
5,531,000

11,908,800
16,412,800
5,279,600
7,377,300
9,156,600
3,478,200
5,302,800
7,185,700
3,996,400
6,920,800
8,203,700
4,352,000
6,374,900
8,333,200
4,202,500
4,829,900
5,795,900
4,481,100
5,220,900
6,695,100
2,456,300
3,492,200
7,586,500
3,609,600
4,762,900
6,166,300
2,059,400
2,641,500
3,554,400
3,279,800
4,887,300
6,452,800

-566-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,609,400 5,531,300 6,453,200

5,359,200 6,431,100 7,502,900
7,153,600
1,088,600
3,190,400
3,403,900
4,005,200
4,406,900
6,793,600
3,060,900
3,919,700
4,880,000
11,673,300
18,177,800
34,959,300
11,965,500
14,088,200
15,522,200
9,937,300
18,167,700
33,496,800
4,149,200
7,777,800
10,599,700
1,251,700
3,361,400
7,584,800
5,256,400
6,250,900
14,588,900
7,710,800
15,617,400
21,934,300
3,561,600
4,353,500
5,973,700
3,728,500
4,952,800
7,277,300
4,136,300
5,224,400
7,587,800
2,484,700
4,332,900
5,138,900
4,215,000
5,635,200
7,072,900

8,584,300
1,306,300
3,828,500
4,084,700
4,806,300
5,288,300
8,152,300
3,673,100
4,703,600
5,856,000
14,008,000
21,813,400
41,951,200
14,358,600
16,905,800
18,626,700
11,924,800
21,801,300
40,196,200
4,979,000
9,333,400
12,719,600
1,502,000
4,033,700
9,101,800
6,307,700
7,501,100
17,506,700
9,253,000
18,740,900
26,321,200
4,273,900
5,224,200
7,168,500
4,474,100
5,943,300
8,732,800
4,963,500
6,269,300
9,105,400
2,981,700
5,199,400
6,166,700
5,058,100
6,762,300
8,487,400

10,015,100
1,524,000
4,466,600
4,765,500
5,607,300
6,169,700
9,511,000
4,285,300
5,487,600
6,832,000
16,342,600
25,449,000
48,943,100
16,751,700
19,723,500
21,731,100
13,912,200
25,434,800
46,895,500
5,808,800
10,889,000
14,839,500
1,752,400
4,706,000
10,618,700
7,359,000
8,751,200
20,424,500
10,795,200
21,864,400
30,708,000
4,986,300
6,094,900
8,363,200
5,219,800
6,933,900
10,188,200
5,790,800
7,314,200
10,623,000
3,478,600
6,066,000
7,194,400
5,901,100
7,889,300
9,902,000

3,444,100 4,132,900 4,821,700

4,110,300 4,932,400 5,754,400
5,801,400
2,839,200
3,769,400
5,367,900
3,781,600
4,958,500
6,230,500
3,724,300
4,978,200
5,570,200

6,961,600
3,407,000
4,523,200
6,441,500
4,537,900
5,950,200
7,476,700
4,469,100
5,973,900
6,684,300

8,121,900
3,974,800
5,277,100
7,515,100
5,294,200
6,941,900
8,722,800
5,214,000
6,969,500
7,798,300

3,107,200 3,728,700 4,350,100

5,252,000 6,302,400 7,352,800

-567-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,895,600
2,173,700
3,072,900
5,075,700
2,263,500
3,831,100
4,502,400
2,859,400
3,653,400
4,268,800
2,228,200
2,795,700
3,980,300
2,481,900
3,100,800
5,165,800
2,120,800
2,681,900
3,554,100
3,351,400
3,898,700
5,829,700
4,787,000
6,102,200
8,298,500
7,283,900
9,049,600
12,675,300
2,871,100
3,895,500
7,656,800
2,477,800
2,826,400
4,047,300
2,921,300
3,490,500
5,849,400
39,238,800
40,102,100
63,300,600
21,769,500
28,082,400
34,613,400
12,574,100
17,430,400
22,120,500
18,948,600
29,905,900
47,774,500

8,274,700
2,608,400
3,687,500
6,090,800
2,716,200
4,597,300
5,402,900
3,431,200
4,384,100
5,122,600
2,673,900
3,354,800
4,776,400
2,978,300
3,721,000
6,199,000
2,544,900
3,218,300
4,264,900
4,021,600
4,678,400
6,995,600
5,744,400
7,322,700
9,958,200
8,740,700
10,859,500
15,210,300
3,445,300
4,674,600
9,188,100
2,973,400
3,391,700
4,856,700
3,505,600
4,188,600
7,019,300
47,086,600
48,122,500
75,960,700
26,123,500
33,698,900
41,536,000
15,089,000
20,916,400
26,544,600
22,738,300
35,887,100
57,329,400

9,653,900
3,043,100
4,302,100
7,106,000
3,168,900
5,363,500
6,303,300
4,003,100
5,114,700
5,976,300
3,119,500
3,913,900
5,572,500
3,474,700
4,341,100
7,232,100
2,969,100
3,754,700
4,975,700
4,691,900
5,458,100
8,161,600
6,701,800
8,543,100
11,617,900
10,197,500
12,669,400
17,745,400
4,019,500
5,453,700
10,719,500
3,468,900
3,957,000
5,666,200
4,089,900
4,886,700
8,189,200
54,934,400
56,142,900
88,620,800
30,477,400
39,315,400
48,458,700
17,603,800
24,402,500
30,968,700
26,528,000
41,868,300
66,884,400

24,312,700 29,175,300 34,037,800

29,175,400 35,010,500 40,845,600
40,145,100
17,924,700
25,965,400
30,981,500
21,337,200
26,323,700
28,719,100

48,174,100
21,509,700
31,158,500
37,177,800
25,604,600
31,588,500
34,462,900

56,203,200
25,094,600
36,351,600
43,374,100
29,872,000
36,853,200
40,206,700

3,411,400 4,093,600 4,775,900

3,793,100 4,551,700 5,310,300
5,047,400 6,056,900 7,066,400
9,819,500 11,783,400 13,747,300
16,037,200 19,244,700 22,452,100

-568-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

21,099,400
9,524,800
12,684,200
15,643,100
19,494,900
24,229,300
31,748,800
3,703,500
5,171,800
9,958,900

25,319,300
11,429,800
15,221,100
18,771,800
23,393,900
29,075,200
38,098,500
4,444,200
6,206,200
11,950,700

29,539,200
13,334,700
17,757,900
21,900,400
27,292,900
33,921,000
44,448,300
5,184,900
7,240,500
13,942,400

9,600,800 11,520,900 13,441,100

21,722,600 26,067,200 30,411,700
25,056,700
11,116,800
13,919,200
17,217,900
12,530,500
15,654,000
16,455,600
9,478,600
19,717,600
30,555,200
8,747,700
21,625,900
28,884,900
3,297,400
5,887,900
8,483,600
5,073,000
6,277,900
11,613,400
2,645,100
3,066,100
3,679,300
2,967,600
5,299,100
7,635,200
2,802,400
2,898,900
5,081,700
4,377,200
5,954,700
7,145,800
1,604,300
2,576,100
3,091,400
1,806,100
2,102,600
2,523,100
3,411,700
5,194,500
7,052,400
3,291,600
5,138,400
6,134,300
3,427,500
3,958,800
5,919,300
2,564,800
3,249,600
4,690,500
2,874,700
3,578,600
5,230,800

30,068,100
13,340,100
16,703,100
20,661,400
15,036,600
18,784,800
19,746,700
11,374,300
23,661,100
36,666,200
10,497,300
25,951,100
34,661,900
3,956,900
7,065,400
10,180,300
6,087,600
7,533,500
13,936,100
3,174,200
3,679,300
4,415,200
3,561,200
6,358,900
9,162,300
3,362,900
3,478,600
6,098,100
5,252,600
7,145,700
8,574,900
1,925,100
3,091,300
3,709,600
2,167,300
2,523,100
3,027,800
4,094,100
6,233,400
8,462,800
3,949,900
6,166,100
7,361,100
4,113,100
4,750,600
7,103,100
3,077,800
3,899,600
5,628,600
3,449,700
4,294,300
6,277,000

35,079,400
15,563,500
19,486,900
24,105,000
17,542,700
21,915,600
23,037,900
13,270,100
27,604,700
42,777,300
12,246,800
30,276,300
40,438,800
4,616,300
8,243,000
11,877,000
7,102,200
8,789,000
16,258,800
3,703,200
4,292,500
5,151,100
4,154,700
7,418,700
10,689,300
3,923,400
4,058,400
7,114,400
6,128,000
8,336,600
10,004,100
2,246,000
3,606,600
4,327,900
2,528,500
2,943,600
3,532,400
4,776,400
7,272,300
9,873,300
4,608,300
7,193,800
8,588,000
4,798,600
5,542,400
8,287,000
3,590,700
4,549,500
6,566,700
4,024,600
5,010,100
7,323,100

2,813,500 3,376,200 3,938,900

-569-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,454,200 4,145,000 4,835,900

6,749,300
2,533,600
5,834,200
7,376,300
45,708,300
51,727,400
58,519,900
24,255,700
33,773,600
55,771,700
7,365,800
14,904,800
15,489,700
10,436,600
13,790,300
21,118,300
6,147,000
11,135,100
32,141,200
2,511,600
5,187,100
7,847,300
2,241,800
3,122,400
4,185,200
3,807,700
4,334,500
6,052,200
3,366,600
4,686,300
8,743,000
3,711,800
6,040,200
7,146,100
4,528,700
5,410,500
7,279,400
3,773,400
5,302,600
6,704,300
3,101,500
3,714,200
4,874,100
2,324,600
3,197,200
3,365,500
4,368,600
4,954,300
5,471,400
4,335,300
6,007,000
7,042,000

8,099,200
3,040,300
7,001,000
8,851,600
54,849,900
62,072,900
70,223,900
29,106,800
40,528,300
66,926,100
8,839,000
17,885,700
18,587,700
12,523,900
16,548,400
25,342,000
7,376,400
13,362,200
38,569,400
3,013,900
6,224,500
9,416,700
2,690,200
3,746,900
5,022,300
4,569,200
5,201,400
7,262,600
4,040,000
5,623,500
10,491,600
4,454,200
7,248,200
8,575,400
5,434,500
6,492,700
8,735,200
4,528,000
6,363,100
8,045,100
3,721,900
4,457,000
5,849,000
2,789,500
3,836,700
4,038,600
5,242,300
5,945,200
6,565,700
5,202,300
7,208,400
8,450,400

9,449,100
3,547,000
8,167,900
10,326,800
63,991,600
72,418,400
81,927,900
33,958,000
47,283,000
78,080,400
10,312,100
20,866,700
21,685,600
14,611,300
19,306,400
29,565,700
8,605,700
15,589,200
44,997,700
3,516,200
7,261,900
10,986,200
3,138,500
4,371,300
5,859,300
5,330,800
6,068,300
8,473,000
4,713,300
6,560,800
12,240,200
5,196,500
8,456,200
10,004,600
6,340,200
7,574,800
10,191,100
5,282,700
7,423,600
9,386,000
4,342,200
5,199,900
6,823,800
3,254,400
4,476,100
4,711,700
6,116,100
6,936,000
7,660,000
6,069,400
8,409,800
9,858,800

3,012,900 3,615,500 4,218,100

4,853,800
6,773,100
6,677,600
8,391,800
9,835,500
7,498,300
9,844,300
14,897,700
2,801,800
3,644,100
7,219,500
3,159,900

5,824,500
8,127,700
8,013,100
10,070,100
11,802,500
8,998,000
11,813,200
17,877,300
3,362,200
4,372,900
8,663,400
3,791,900

6,795,300
9,482,300
9,348,600
11,748,500
13,769,600
10,497,600
13,782,100
20,856,800
3,922,500
5,101,700
10,107,300
4,423,800

-570-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,475,900
3,507,500
5,127,900
6,009,800
9,442,200
9,929,300
13,869,000
20,250,200
5,872,100

4,171,000
4,209,000
6,153,500
7,211,800
11,330,700
11,915,100
16,642,800
24,300,200
7,046,500

4,866,200
4,910,500
7,179,100
8,413,700
13,219,100
13,901,000
19,416,600
28,350,300
8,221,000

10,428,700
14,350,100
6,551,900
7,223,700
12,241,600
5,006,300
6,501,300
9,187,600
4,133,000
5,938,500
9,052,900
2,197,300
3,122,500
3,747,000
2,484,400
3,343,300
5,530,900

12,514,500
17,220,100
7,862,300
8,668,500
14,689,900
6,007,600
7,801,600
11,025,100
4,959,600
7,126,200
10,863,500
2,636,700
3,747,000
4,496,400
2,981,300
4,012,000
6,637,100

14,600,200
20,090,100
9,172,700
10,113,200
17,138,200
7,008,800
9,101,900
12,862,600
5,786,200
8,313,900
12,674,100
3,076,200
4,371,500
5,245,800
3,478,200
4,680,600
7,743,300

3,349,200 4,019,000 4,688,900

4,332,400 5,198,900 6,065,400
6,673,300
2,123,400
2,850,300
4,573,600
2,194,000
3,253,100
4,565,600
3,100,100
3,717,900
4,338,200
1,444,200
1,975,300
2,370,300
1,276,100
1,813,500
2,176,200
15,831,000
23,896,500
31,929,600
7,469,200
12,816,700
15,912,200
4,185,900
8,396,000
14,132,400
5,495,300
8,844,100
12,650,600
1,437,300
1,668,300
1,936,500
3,010,000
4,136,900
9,400,400
1,429,500
1,890,700
5,001,300

8,007,900
2,548,100
3,420,400
5,488,300
2,632,800
3,903,700
5,478,800
3,720,100
4,461,500
5,205,900
1,733,000
2,370,400
2,844,400
1,531,400
2,176,200
2,611,500
18,997,200
28,675,800
38,315,600
8,963,100
15,380,100
19,094,600
5,023,100
10,075,200
16,958,900
6,594,300
10,612,900
15,180,700
1,724,800
2,002,000
2,323,800
3,612,000
4,964,300
11,280,500
1,715,400
2,268,800
6,001,600

9,342,600
2,972,800
3,990,400
6,403,100
3,071,600
4,554,400
6,391,900
4,340,200
5,205,100
6,073,500
2,021,800
2,765,500
3,318,400
1,786,600
2,538,900
3,046,700
22,163,400
33,455,100
44,701,500
10,456,900
17,943,400
22,277,000
5,860,300
11,754,400
19,785,300
7,693,400
12,381,700
17,710,800
2,012,200
2,335,700
2,711,100
4,213,900
5,791,700
13,160,600
2,001,200
2,646,900
7,001,800

-571-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,566,400 3,079,700 3,593,000

3,016,300
4,438,500
2,475,300
3,718,000
5,241,000

3,619,500
5,326,200
2,970,400
4,461,600
6,289,200

4,222,800
6,213,900
3,465,500
5,205,200
7,337,400

8,750,100 10,500,100 12,250,100

12,437,000 14,924,400 17,411,800
17,470,200
7,755,300
12,722,300
21,614,800

20,964,300
9,306,300
15,266,700
25,937,800

24,458,300
10,857,400
17,811,200
30,260,700

21,056,100 25,267,400 29,478,600

24,628,200 29,553,800 34,479,400
30,481,500
9,723,900
12,492,400
14,947,500
6,173,600
9,986,100
12,756,000

36,577,800
11,668,700
14,990,900
17,937,000
7,408,400
11,983,300
15,307,200

42,674,100
13,613,500
17,489,400
20,926,500
8,643,100
13,980,500
17,858,400

6,910,700 8,292,800 9,675,000

9,257,900 11,109,500 12,961,100
18,859,300
11,376,100
24,963,600
53,844,100
10,390,700
13,275,200
33,051,200
7,128,300
11,550,800
16,516,600
3,628,600
6,435,100
9,188,100
4,348,300
7,216,000
11,851,700

22,631,100
13,651,400
29,956,300
64,612,900
12,468,900
15,930,300
39,661,500
8,554,000
13,860,900
19,819,900
4,354,300
7,722,200
11,025,800
5,218,000
8,659,100
14,222,100

26,403,000
15,926,600
34,949,000
75,381,700
14,547,000
18,585,300
46,271,700
9,979,600
16,171,100
23,123,200
5,080,000
9,009,200
12,863,400
6,087,600
10,102,300
16,592,400

6,715,600 8,058,700 9,401,800

8,443,000 10,131,700 11,820,300
12,754,200
12,441,800
13,686,000
15,668,700
7,072,700
8,399,500
18,905,400
2,491,400
3,715,600
7,029,900
3,104,600
6,806,600
9,841,200
2,478,100

15,305,100
14,930,200
16,423,200
18,802,400
8,487,200
10,079,300
22,686,400
2,989,700
4,458,700
8,435,900
3,725,500
8,168,000
11,809,500
2,973,800

17,855,900
17,418,600
19,160,400
21,936,200
9,901,700
11,759,200
26,467,500
3,488,000
5,201,800
9,841,800
4,346,400
9,529,300
13,777,700
3,469,400

-572-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,121,800 4,946,200 5,770,600

5,513,400 6,616,000 7,718,700
4,126,400 4,951,600 5,776,900
6,199,700 7,439,600 8,679,500
12,095,400
4,706,000
5,804,100
8,721,900
2,790,500
3,719,500
8,440,700
2,389,100
3,825,900
6,427,200
3,100,700
4,336,700
6,055,900
2,343,700
3,532,000
4,252,700

14,514,500
5,647,200
6,964,900
10,466,300
3,348,600
4,463,500
10,128,900
2,866,900
4,591,000
7,712,600
3,720,900
5,204,100
7,267,100
2,812,400
4,238,400
5,103,200

16,933,600
6,588,300
8,125,700
12,210,600
3,906,700
5,207,400
11,817,000
3,344,700
5,356,200
8,998,000
4,341,000
6,071,400
8,478,300
3,281,100
4,944,800
5,953,700

2,444,100 2,932,900 3,421,700

4,116,800 4,940,100 5,763,500
8,040,300
2,465,400
3,610,100
4,034,800

9,648,300
2,958,500
4,332,200
4,841,700

11,256,400
3,451,500
5,054,200
5,648,700

2,482,500 2,979,000 3,475,400

3,104,800 3,725,800 4,346,800
6,961,000
115,569,000
115,569,000
115,569,000
7,160,600
11,322,700
17,652,000
3,649,500
7,265,800
15,767,100
7,979,200
11,166,500
15,626,200
7,302,400
11,047,100
12,714,200
6,558,100
8,905,700
10,365,100
2,786,300
3,370,000
4,956,800
2,138,900
3,737,000
4,649,500
2,440,500
4,528,300
5,450,500
3,679,500
4,437,900
6,800,700

8,353,200
138,682,700
138,682,700
138,682,700
8,592,700
13,587,200
21,182,400
4,379,400
8,719,000
18,920,500
9,575,100
13,399,800
18,751,400
8,762,900
13,256,500
15,257,000
7,869,700
10,686,900
12,438,100
3,343,500
4,044,100
5,948,200
2,566,700
4,484,300
5,579,500
2,928,600
5,434,000
6,540,600
4,415,400
5,325,400
8,160,900

9,745,400
161,796,500
161,796,500
161,796,500
10,024,800
15,851,700
24,712,800
5,109,300
10,172,100
22,073,900
11,170,900
15,633,100
21,876,700
10,223,400
15,465,900
17,799,800
9,181,300
12,468,000
14,511,100
3,900,800
4,718,100
6,939,600
2,994,500
5,231,700
6,509,400
3,416,600
6,339,600
7,630,700
5,151,300
6,213,000
9,521,000

2,148,200 2,577,800 3,007,400

-573-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,048,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,886,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,537,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,148,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,593,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,107,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,435,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,903,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,960,700
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,239,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,568,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,888,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,210,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,993,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,046,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,457,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,088,400
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,586,600
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,877,900
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,253,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
45,699,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
56,545,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
66,368,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
76,992,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
88,318,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
100,910,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,320,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,344,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,971,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,669,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
41,532,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
59,547,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,445,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,293,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
36,296,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,426,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,410,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,440,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,287,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,020,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,924,300

TarifKelas2

TarifKelas1

3,657,800 4,267,400
5,863,400
3,045,300
3,778,700
4,312,200
3,729,000
5,322,500
7,084,600
5,952,800
6,287,700
7,882,500
3,466,300
3,852,400
4,792,400

6,840,600
3,552,900
4,408,500
5,030,900
4,350,500
6,209,600
8,265,400
6,944,900
7,335,700
9,196,300
4,044,000
4,494,500
5,591,200

2,455,800 2,865,100
2,949,400 3,441,000
3,706,100
1,903,900
2,253,400
2,704,100

4,323,700
2,221,300
2,629,000
3,154,800

54,838,900 63,978,700
67,854,900 79,164,000
79,642,600 92,916,300
92,391,300 107,789,800
105,982,200 123,645,900
121,092,200 141,274,300
9,984,000 11,648,000
14,813,000 17,281,800
16,765,300 19,559,500
29,603,500 34,537,400
49,838,900 58,145,300
71,456,300 83,365,700
20,934,500 24,423,500
30,351,600 35,410,100
43,555,700 50,815,000
5,311,500 6,196,800
14,892,300 17,374,400
19,728,600 23,016,700
5,144,800 6,002,200
14,424,700 16,828,800
19,109,200 22,294,100

-574-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,349,600 5,219,600 6,089,500

6,172,000 7,406,500 8,640,900
9,993,800 11,992,600 13,991,400

7,563,600
11,221,900
12,701,000
6,577,000
9,351,600
10,584,200
5,649,600
8,813,300
12,029,800

9,076,300
13,466,300
15,241,200
7,892,500
11,221,900
12,701,000
6,779,500
10,576,000
14,435,700

10,589,000
15,710,700
17,781,400
9,207,900
13,092,300
14,817,800
7,909,400
12,338,600
16,841,700

2,980,700 3,576,800 4,173,000

6,067,500 7,281,000 8,494,500
11,257,500
2,235,600
4,476,800
5,252,700

13,509,000
2,682,700
5,372,200
6,303,300

15,760,600
3,129,800
6,267,500
7,353,800

2,023,200 2,427,900 2,832,500

3,887,900 4,665,500 5,443,100
7,928,500
3,766,400
6,779,500
9,253,700

9,514,300
4,519,600
8,135,400
11,104,400

11,100,000
5,272,900
9,491,300
12,955,200

2,281,100 2,737,400 3,193,600

2,810,700 3,372,900 3,935,000
3,847,600
1,767,600
2,592,000
4,430,000
1,677,100
2,232,200
3,869,500
2,476,600
4,393,700
7,131,600

4,617,100
2,121,100
3,110,400
5,316,000
2,012,500
2,678,600
4,643,400
2,972,000
5,272,500
8,557,900

5,386,600
2,474,600
3,628,700
6,202,000
2,347,900
3,125,000
5,417,300
3,467,300
6,151,200
9,984,200

1,253,300 1,504,000 1,754,700

2,662,200 3,194,700 3,727,100
5,048,500 6,058,200 7,067,900
838,300 1,005,900 1,173,600
1,581,900
2,048,900
4,340,600
5,520,300
7,903,900

1,898,300
2,458,600
5,208,700
6,624,300
9,484,600

2,214,700
2,868,400
6,076,900
7,728,400
11,065,400

2,092,100 2,510,500 2,928,900

-575-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,104,900 3,725,900 4,346,900

3,734,300
1,399,800
1,880,100
3,420,200

4,481,200
1,679,700
2,256,100
4,104,200

5,228,100
1,959,700
2,632,100
4,788,200

667,500 801,000 934,500

1,272,200 1,526,600 1,781,000
1,849,400 2,219,200 2,589,100
893,600 1,072,300 1,251,000
1,406,200 1,687,400 1,968,600
2,265,000
1,388,500
2,098,700
3,249,000
4,574,300
7,101,200
18,756,000
7,076,700
8,970,800
12,907,500
5,529,700
8,479,400
12,454,500
5,533,500
6,447,300
10,687,700
3,325,200
4,080,800
4,835,800
4,018,700
5,713,500
7,364,400

2,718,000
1,666,300
2,518,500
3,898,800
5,489,200
8,521,400
22,507,300
8,492,000
10,764,900
15,489,000
6,635,600
10,175,300
14,945,400
6,640,200
7,736,800
12,825,200
3,990,200
4,897,000
5,802,900
4,822,500
6,856,200
8,837,300

3,171,000
1,944,000
2,938,200
4,548,600
6,404,100
9,941,600
26,258,500
9,907,400
12,559,100
18,070,500
7,741,500
11,871,200
17,436,300
7,746,800
9,026,300
14,962,800
4,655,300
5,713,200
6,770,100
5,626,200
7,998,900
10,310,200

5,048,200 6,057,800 7,067,500

7,513,100 9,015,700 10,518,400
19,287,600
4,329,400
5,870,500
11,479,900
3,115,600
7,132,600
10,950,700
1,347,100
1,632,600
1,717,600
2,728,600
3,174,000
4,117,500

23,145,100
5,195,300
7,044,500
13,775,900
3,738,700
8,559,100
13,140,800
1,616,500
1,959,100
2,061,100
3,274,300
3,808,700
4,941,000

27,002,600
6,061,100
8,218,600
16,071,800
4,361,800
9,985,600
15,330,900
1,886,000
2,285,700
2,404,600
3,820,100
4,443,500
5,764,500

2,067,900 2,481,500 2,895,100

2,437,900 2,925,400 3,413,000
2,915,800
3,101,100
3,713,400
6,236,000

3,499,000
3,721,300
4,456,100
7,483,200

4,082,100
4,341,500
5,198,800
8,730,400

2,490,100 2,988,100 3,486,100

-576-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,102,300 3,722,800 4,343,200

4,341,700
4,061,500
8,366,600
10,260,400
7,726,800
8,823,100
13,817,400
7,264,700
9,920,500
12,574,400
3,789,400
7,240,200
11,359,000
7,430,900
10,796,900
13,481,900
1,196,800
1,320,600
1,460,900
3,593,500
5,968,900
9,840,700
3,105,000
4,166,100
5,580,500

5,210,100
4,873,800
10,039,900
12,312,500
9,272,200
10,587,800
16,580,900
8,717,600
11,904,700
15,089,300
4,547,200
8,688,300
13,630,800
8,917,100
12,956,300
16,178,300
1,436,100
1,584,700
1,753,000
4,312,200
7,162,700
11,808,800
3,726,000
4,999,300
6,696,600

6,078,400
5,686,100
11,713,200
14,364,600
10,817,600
12,352,400
19,344,300
10,170,600
13,888,800
17,604,200
5,305,100
10,136,300
15,902,600
10,403,300
15,115,700
18,874,700
1,675,500
1,848,900
2,045,200
5,030,900
8,356,500
13,777,000
4,347,000
5,832,500
7,812,700

8,463,100 10,155,700 11,848,300

10,143,600 12,172,300 14,201,000
14,474,600
1,795,100
1,980,900
2,191,300
1,876,300
2,070,500
2,290,400
2,018,500
2,519,500
4,461,400
2,074,900
2,252,600
3,025,900
6,948,600
8,682,300
10,065,000
3,922,600
6,256,500
15,350,600
2,922,700
4,332,800
8,562,500
2,658,000
4,035,300
4,911,700

17,369,500
2,154,200
2,377,100
2,629,600
2,251,600
2,484,600
2,748,500
2,422,200
3,023,400
5,353,700
2,489,900
2,703,100
3,631,000
8,338,300
10,418,800
12,078,100
4,707,100
7,507,800
18,420,800
3,507,300
5,199,400
10,275,000
3,189,600
4,842,300
5,894,000

20,264,400
2,513,200
2,773,300
3,067,800
2,626,800
2,898,700
3,206,500
2,825,900
3,527,300
6,246,000
2,904,800
3,153,700
4,236,200
9,728,000
12,155,300
14,091,100
5,491,600
8,759,100
21,490,900
4,091,800
6,065,900
11,987,500
3,721,200
5,649,400
6,876,300

3,024,600 3,629,500 4,234,500

4,152,600 4,983,100 5,813,600
4,526,500
1,045,800
1,428,600
1,776,500
1,397,600
1,663,500
2,128,200

5,431,900
1,254,900
1,714,300
2,131,800
1,677,100
1,996,100
2,553,800

6,337,200
1,464,100
2,000,000
2,487,100
1,956,600
2,328,800
2,979,500

-577-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,701,900
1,890,100
2,616,900
2,264,400
3,028,000
4,104,000
1,670,900
3,016,800
4,460,300
2,567,300
3,407,800
4,841,000
2,294,200
2,755,500
3,787,500

2,042,200
2,268,100
3,140,300
2,717,200
3,633,600
4,924,800
2,005,000
3,620,100
5,352,300
3,080,700
4,089,300
5,809,200
2,753,000
3,306,500
4,545,000

2,382,600
2,646,100
3,663,600
3,170,100
4,239,300
5,745,600
2,339,200
4,223,500
6,244,400
3,594,200
4,770,900
6,777,400
3,211,900
3,857,600
5,302,500

1,320,500 1,584,500 1,848,600

3,239,300 3,887,200 4,535,000
4,634,000 5,560,800 6,487,600

-578-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,770,700
3,025,100
4,078,800
2,298,900
3,272,000
4,528,700
2,570,900
3,201,600
3,417,000
1,075,400
1,446,300
1,735,600
2,149,000
2,608,600
3,130,300
3,090,600
4,626,300
5,805,700
20,237,000
22,326,700
39,165,700
3,656,000
8,114,800
16,019,600
4,885,100
6,330,800
8,179,200
4,770,100
5,305,200
8,299,300
3,799,400
6,251,500
8,088,800
5,220,500
5,806,200
9,083,100
1,615,200
2,578,400
3,557,000
3,405,500
4,767,800
5,776,100
3,079,000
4,384,300
6,522,900
2,937,100
3,421,600
4,713,500
2,934,000
3,422,800
4,585,000
2,714,400
5,208,300
9,193,100
3,093,200
4,139,200
6,364,000
2,059,600
4,056,500
10,418,300
1,548,400
2,914,000
3,944,600
2,572,700
3,609,000
5,377,300
12,590,200
19,175,700
30,534,300
4,161,600
10,626,500

2,124,800
3,630,100
4,894,500
2,758,700
3,926,400
5,434,500
3,085,100
3,842,000
4,100,400
1,290,400
1,735,600
2,082,800
2,578,800
3,130,300
3,756,400
3,708,800
5,551,600
6,966,800
24,284,400
26,792,100
46,998,900
4,387,200
9,737,700
19,223,600
5,862,100
7,596,900
9,815,100
5,724,100
6,366,200
9,959,200
4,559,300
7,501,800
9,706,600
6,264,600
6,967,400
10,899,700
1,938,300
3,094,100
4,268,400
4,086,600
5,721,300
6,931,300
3,694,800
5,261,200
7,827,500
3,524,500
4,105,900
5,656,200
3,520,700
4,107,400
5,502,000
3,257,300
6,250,000
11,031,800
3,711,900
4,967,000
7,636,800
2,471,500
4,867,800
12,502,000
1,858,000
3,496,900
4,733,600
3,087,200
4,330,700
6,452,700
15,108,200
23,010,900
36,641,200
4,993,900
12,751,800

2,479,000
4,235,100
5,710,300
3,218,400
4,580,800
6,340,200
3,599,300
4,482,300
4,783,800
1,505,500
2,024,800
2,429,900
3,008,600
3,652,000
4,382,400
4,326,900
6,476,800
8,127,900
28,331,700
31,257,400
54,832,000
5,118,400
11,360,700
22,427,500
6,839,200
8,863,100
11,450,900
6,678,100
7,427,200
11,619,000
5,319,200
8,752,000
11,324,400
7,308,800
8,128,600
12,716,300
2,261,300
3,609,700
4,979,700
4,767,700
6,674,900
8,086,500
4,310,600
6,138,100
9,132,100
4,111,900
4,790,200
6,598,900
4,107,500
4,792,000
6,418,900
3,800,200
7,291,600
12,870,400
4,330,500
5,794,800
8,909,600
2,883,400
5,679,100
14,585,600
2,167,700
4,079,700
5,522,500
3,601,800
5,052,500
7,528,200
17,626,200
26,846,000
42,748,000
5,826,200
14,877,100

-579-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,809,600 16,571,500 19,333,400

3,607,600 4,329,200 5,050,700
9,942,100 11,930,500 13,918,900
15,771,100
2,225,700
3,242,900
5,101,900
2,824,300
5,075,100
6,972,000
2,434,900
3,377,300
5,186,000

18,925,300
2,670,800
3,891,500
6,122,300
3,389,100
6,090,100
8,366,400
2,921,900
4,052,700
6,223,200

22,079,500
3,115,900
4,540,100
7,142,700
3,954,000
7,105,200
9,760,800
3,408,900
4,728,200
7,260,400

2,086,700 2,504,000 2,921,300

2,953,300 3,544,000 4,134,700
3,777,400 4,532,900 5,288,400
2,238,000 2,685,700 3,133,300
3,664,200 4,397,100 5,129,900
4,481,700
3,490,300
4,571,900
9,062,200
2,972,300
3,607,700
7,603,900

5,378,100
4,188,300
5,486,200
10,874,600
3,566,800
4,329,300
9,124,700

6,274,400
4,886,400
6,400,600
12,687,100
4,161,200
5,050,800
10,645,500

5,250,900 6,301,100 7,351,300

7,067,600
9,740,600
3,412,000
4,767,600
5,917,600
2,064,200
3,147,100
4,264,500
2,371,800
4,107,300
4,868,700
2,582,800
3,783,300
4,945,500
2,618,700
3,009,700
3,611,600
2,659,400
3,098,500
3,973,400
1,457,800
2,072,500
4,502,400
2,142,200
2,826,700
3,659,500
1,222,200
1,567,700
2,109,400
1,946,500
2,900,500
3,829,600

8,481,100
11,688,700
4,094,400
5,721,100
7,101,100
2,477,100
3,776,500
5,117,400
2,846,100
4,928,800
5,842,400
3,099,300
4,540,000
5,934,600
3,142,500
3,611,700
4,334,000
3,191,300
3,718,200
4,768,000
1,749,300
2,487,000
5,402,900
2,570,600
3,392,000
4,391,400
1,466,700
1,881,200
2,531,300
2,335,800
3,480,600
4,595,500

9,894,600
13,636,800
4,776,800
6,674,700
8,284,600
2,889,900
4,405,900
5,970,300
3,320,500
5,750,300
6,816,200
3,615,900
5,296,600
6,923,700
3,666,200
4,213,600
5,056,300
3,723,100
4,337,900
5,562,700
2,040,900
2,901,500
6,303,300
2,999,100
3,957,300
5,123,300
1,711,100
2,194,700
2,953,200
2,725,100
4,060,700
5,361,400

-580-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,829,800 4,595,700 5,361,700

4,452,800 5,343,300 6,233,900
5,943,700
904,400
2,650,800
2,828,200
3,327,800
3,661,500
5,644,500
2,543,200
3,256,700
4,054,600
5,643,700
7,776,600
15,117,800
3,375,500
4,765,900
5,651,800
8,256,500
15,094,800
24,256,800
3,447,400
6,462,300
8,806,800
1,040,000
2,792,900
6,301,900
3,112,700
5,141,200
10,308,300
4,865,200
12,704,500
16,320,400
2,959,200
3,617,200
4,963,400
3,097,800
4,115,100
6,046,400
3,436,700
4,340,800
6,304,400
2,064,500
3,600,000
4,269,700
3,502,100
4,682,100
5,876,600

7,132,400
1,085,300
3,181,000
3,393,800
3,993,400
4,393,800
6,773,400
3,051,900
3,908,100
4,865,500
6,772,500
9,332,000
18,141,300
4,050,600
5,719,100
6,782,100
9,907,800
18,113,800
29,108,100
4,136,900
7,754,700
10,568,200
1,248,000
3,351,400
7,562,300
3,735,300
6,169,500
12,369,900
5,838,300
15,245,400
19,584,500
3,551,000
4,340,600
5,956,000
3,717,400
4,938,100
7,255,700
4,124,000
5,208,900
7,565,300
2,477,300
4,320,000
5,123,600
4,202,500
5,618,500
7,051,900

8,321,100
1,266,200
3,711,100
3,959,400
4,658,900
5,126,100
7,902,300
3,560,500
4,559,400
5,676,400
7,901,200
10,887,300
21,164,900
4,725,700
6,672,200
7,912,500
11,559,100
21,132,800
33,959,500
4,826,300
9,047,200
12,329,600
1,456,000
3,910,000
8,822,700
4,357,800
7,197,700
14,431,600
6,811,300
17,786,300
22,848,600
4,142,900
5,064,000
6,948,700
4,337,000
5,761,100
8,465,000
4,811,400
6,077,100
8,826,200
2,890,200
5,040,000
5,977,600
4,903,000
6,554,900
8,227,200

2,861,500 3,433,800 4,006,200

3,415,100 4,098,100 4,781,100
4,820,100
2,358,900
3,131,800
4,460,000
3,142,000
4,119,800
5,176,700
3,094,400
4,136,200
4,628,100

5,784,100
2,830,700
3,758,200
5,352,000
3,770,400
4,943,800
6,212,100
3,713,200
4,963,400
5,553,700

6,748,200
3,302,500
4,384,600
6,244,000
4,398,700
5,767,700
7,247,400
4,332,100
5,790,700
6,479,300

2,581,700 3,098,000 3,614,400

4,363,700 5,236,400 6,109,100

-581-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,729,300
1,806,000
2,553,100
4,217,200
1,880,700
3,183,100
3,740,900
2,587,000
3,305,400
3,862,300
1,851,300
2,322,800
3,307,100
2,062,100
2,576,300
4,292,100
1,762,000
2,228,300
2,952,900
2,784,500
3,239,200
4,843,700
1,988,400
4,467,500
6,075,600
6,070,000
7,541,400
10,562,700
2,385,500
3,236,600
6,361,700
2,058,700
2,348,400
3,362,700
2,427,200
2,900,100
4,860,000
32,602,000
33,319,200
52,594,000
18,087,500
23,332,600
28,758,900
10,447,400
14,482,200
18,379,000
15,743,600
24,847,700
39,694,000

6,875,200
2,167,200
3,063,800
5,060,600
2,256,800
3,819,700
4,489,000
3,104,400
3,966,500
4,634,700
2,221,600
2,787,400
3,968,500
2,474,500
3,091,600
5,150,500
2,114,500
2,674,000
3,543,500
3,341,400
3,887,100
5,812,400
2,386,100
5,361,000
7,290,700
7,284,000
9,049,600
12,675,300
2,862,600
3,883,900
7,634,100
2,470,400
2,818,000
4,035,200
2,912,700
3,480,100
5,832,100
39,122,400
39,983,100
63,112,700
21,704,900
27,999,100
34,510,700
12,536,800
17,378,600
22,054,800
18,892,300
29,817,200
47,632,800

8,021,000
2,528,400
3,574,400
5,904,100
2,632,900
4,456,300
5,237,200
3,621,900
4,627,600
5,407,200
2,591,900
3,251,900
4,629,900
2,887,000
3,606,900
6,008,900
2,466,900
3,119,600
4,134,100
3,898,300
4,534,900
6,781,100
2,783,800
6,254,500
8,505,900
8,498,000
10,557,900
14,787,800
3,339,700
4,531,300
8,906,400
2,882,200
3,287,700
4,707,800
3,398,100
4,060,100
6,804,100
45,642,800
46,646,900
73,631,500
25,322,400
32,665,600
40,262,400
14,626,300
20,275,100
25,730,700
22,041,000
34,786,700
55,571,600

20,200,500 24,240,600 28,280,700

24,240,700 29,088,800 33,937,000
33,355,000
14,892,900
21,573,600
25,741,300
17,728,200
21,871,400
23,861,600

40,026,000
17,871,500
25,888,400
30,889,600
21,273,900
26,245,600
28,633,900

46,697,000
20,850,100
30,203,100
36,037,900
24,819,500
30,619,900
33,406,200

2,834,400 3,401,200 3,968,100

3,151,500 3,781,800 4,412,100
4,193,700 5,032,500 5,871,200
8,158,700 9,790,400 11,422,100
13,324,700 15,989,700 18,654,600

-582-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,530,700
7,913,800
10,538,800
12,997,300
16,197,600
20,131,200
26,378,800
3,077,100
4,297,100
8,274,400

21,036,800
9,496,500
12,646,600
15,596,700
19,437,100
24,157,400
31,654,500
3,692,500
5,156,500
9,929,300

24,542,900
11,079,300
14,754,300
18,196,200
22,676,600
28,183,700
36,930,300
4,307,900
6,015,900
11,584,200

7,976,900 9,572,300 11,167,600

18,048,500 21,658,200 25,267,900
20,818,600
9,236,500
11,564,900
14,305,600
10,411,100
13,006,300
13,672,300
7,875,400
16,382,600
25,387,100
7,268,100
17,968,100
23,999,300
2,739,700
4,892,000
7,048,700
4,215,000
5,216,000
9,649,100
2,307,700
2,674,800
3,209,800
2,465,700
4,402,800
6,343,800
2,328,400
2,408,600
4,222,200
4,158,200
5,657,000
6,788,500
1,399,600
2,247,400
2,696,900
1,715,800
1,997,500
2,397,000
2,834,700
4,315,900
5,859,500
2,734,900
4,269,300
5,096,700
2,847,800
3,289,200
4,918,100
2,131,000
2,700,000
3,897,200
2,388,500
2,973,300
4,346,100

24,982,400
11,083,800
13,877,900
17,166,800
12,493,300
15,607,600
16,406,800
9,450,500
19,659,100
30,464,500
8,721,800
21,561,700
28,799,200
3,287,600
5,870,400
8,458,400
5,058,000
6,259,300
11,579,000
2,769,200
3,209,800
3,851,700
2,958,800
5,283,400
7,612,600
2,794,100
2,890,300
5,066,600
4,989,900
6,788,400
8,146,200
1,679,500
2,696,900
3,236,300
2,059,000
2,397,000
2,876,400
3,401,600
5,179,100
7,031,400
3,281,900
5,123,200
6,116,100
3,417,400
3,947,100
5,901,700
2,557,200
3,240,000
4,676,600
2,866,200
3,568,000
5,215,300

29,146,100
12,931,100
16,190,900
20,027,900
14,575,500
18,208,800
19,141,200
11,025,600
22,935,600
35,542,000
10,175,400
25,155,400
33,599,000
3,835,500
6,848,800
9,868,100
5,901,000
7,302,500
13,508,800
3,230,700
3,744,700
4,493,700
3,452,000
6,163,900
8,881,300
3,259,800
3,372,000
5,911,100
5,821,500
7,919,800
9,503,900
1,959,400
3,146,300
3,775,700
2,402,100
2,796,500
3,355,800
3,968,500
6,042,200
8,203,300
3,828,800
5,977,000
7,135,400
3,986,900
4,604,900
6,885,300
2,983,400
3,780,000
5,456,000
3,343,900
4,162,700
6,084,500

2,337,600 2,805,200 3,272,700

-583-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,870,000 3,444,000 4,018,000

5,607,700
2,105,100
4,847,400
6,128,700
37,977,200
42,978,300
48,621,900
20,153,100
28,061,100
46,338,500
6,120,000
12,383,800
12,869,800
7,191,600
8,514,000
13,147,100
5,107,300
9,251,800
26,704,900
2,086,800
4,309,700
6,520,000
1,862,600
2,594,300
3,477,400
3,163,700
3,601,400
5,028,500
2,797,200
3,893,600
7,264,200
3,084,000
5,018,500
5,937,400
4,097,400
4,895,300
6,586,100
3,414,000
4,797,600
6,065,800
2,577,000
3,086,000
4,049,700
2,103,200
2,892,700
3,045,000
3,629,700
4,116,300
4,546,000
3,602,000
4,991,000
5,850,900

6,729,300
2,526,100
5,816,900
7,354,400
45,572,600
51,573,900
58,346,300
24,183,700
33,673,300
55,606,200
7,344,000
14,860,500
15,443,800
8,629,900
10,216,800
15,776,500
6,128,700
11,102,100
32,045,800
2,504,100
5,171,700
7,824,000
2,235,100
3,113,100
4,172,800
3,796,400
4,321,600
6,034,200
3,356,700
4,672,400
8,717,100
3,700,800
6,022,200
7,124,900
4,916,900
5,874,300
7,903,300
4,096,800
5,757,100
7,278,900
3,092,300
3,703,200
4,859,700
2,523,800
3,471,300
3,653,900
4,355,700
4,939,600
5,455,200
4,322,400
5,989,100
7,021,100

7,850,800
2,947,100
6,786,400
8,580,100
53,168,100
60,169,600
68,070,700
28,214,400
39,285,600
64,873,900
8,567,900
17,337,300
18,017,700
10,068,300
11,919,600
18,405,900
7,150,200
12,952,500
37,386,800
2,921,500
6,033,600
9,128,000
2,607,700
3,632,000
4,868,300
4,429,100
5,041,900
7,039,900
3,916,100
5,451,100
10,169,900
4,317,600
7,026,000
8,312,400
5,736,400
6,853,400
9,220,500
4,779,600
6,716,600
8,492,100
3,607,700
4,320,400
5,669,600
2,944,400
4,049,800
4,262,900
5,081,600
5,762,900
6,364,400
5,042,800
6,987,300
8,191,300

2,726,000 3,271,200 3,816,400

4,391,500
6,128,000
5,548,100
6,972,400
8,171,900
5,713,000
7,500,500
9,931,800
2,327,900
3,027,700
5,998,400
2,625,400

5,269,800
7,353,600
6,657,700
8,366,900
9,806,300
6,855,600
9,000,500
11,918,200
2,793,500
3,633,300
7,198,000
3,150,500

6,148,100
8,579,200
7,767,400
9,761,400
11,440,600
7,998,200
10,500,600
13,904,500
3,259,100
4,238,800
8,397,700
3,675,600

-584-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,888,000
2,914,200
4,260,600
4,993,300
7,845,200
8,249,900
11,523,200
16,825,100
4,878,900

3,465,600
3,497,100
5,112,700
5,992,000
9,414,200
9,899,800
13,827,800
20,190,100
5,854,700

4,043,100
4,079,900
5,964,800
6,990,600
10,983,200
11,549,800
16,132,500
23,555,100
6,830,500

8,664,800
11,922,900
5,443,700
6,001,900
10,171,100
4,159,600
5,401,700
7,633,600
3,433,900
4,934,000
7,521,700
2,087,500
2,966,400
3,559,600
2,064,200
2,777,800
4,595,400

10,397,800
14,307,500
6,532,500
7,202,300
12,205,300
4,991,500
6,482,000
9,160,300
4,120,700
5,920,900
9,026,000
2,505,000
3,559,700
4,271,500
2,477,100
3,333,400
5,514,500

12,130,700
16,692,100
7,621,200
8,402,700
14,239,500
5,823,400
7,562,400
10,687,000
4,807,500
6,907,700
10,530,400
2,922,500
4,152,900
4,983,400
2,889,900
3,888,900
6,433,600

2,782,700 3,339,300 3,895,800

3,599,600 4,319,500 5,039,500
5,544,600
1,764,300
2,368,200
3,800,000
1,751,600
2,611,300
3,664,900
2,575,800
3,089,100
3,604,500
1,108,700
1,662,500
1,995,000
1,113,300
1,582,100
1,898,500
13,153,400
19,854,700
26,529,100
6,205,900
10,648,900
13,220,800
3,477,900
6,975,900
11,742,000
4,565,800
7,348,200
10,510,900
1,194,200
1,386,200
1,609,000
2,500,900
3,437,200
7,810,400
1,187,700
1,570,900
4,155,400

6,653,500
2,117,100
2,841,800
4,560,000
2,101,900
3,133,600
4,397,900
3,090,900
3,706,900
4,325,300
1,330,500
1,995,000
2,394,100
1,335,900
1,898,500
2,278,200
15,784,100
23,825,600
31,834,900
7,447,100
12,778,700
15,864,900
4,173,500
8,371,100
14,090,400
5,479,000
8,817,800
12,613,000
1,433,100
1,663,400
1,930,700
3,001,000
4,124,700
9,372,500
1,425,200
1,885,000
4,986,500

7,762,400
2,470,000
3,315,500
5,320,100
2,452,200
3,655,900
5,130,800
3,606,100
4,324,700
5,046,200
1,552,200
2,327,500
2,793,100
1,558,600
2,214,900
2,657,900
18,414,700
27,796,500
37,140,700
8,688,200
14,908,500
18,509,100
4,869,100
9,766,300
16,438,900
6,392,100
10,287,500
14,715,200
1,671,900
1,940,600
2,252,500
3,501,200
4,812,100
10,934,600
1,662,800
2,199,200
5,817,500

-585-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,322,000 2,786,400 3,250,800

2,729,000
4,015,800
2,056,700
3,089,200
4,354,600

3,274,800
4,818,900
2,468,000
3,707,000
5,225,500

3,820,600
5,622,100
2,879,300
4,324,800
6,096,400

7,270,100 8,724,100 10,178,100

10,333,400 12,400,100 14,466,700
14,515,300
6,443,600
10,570,400
17,958,900

17,418,400
7,732,300
12,684,500
21,550,700

20,321,500
9,021,000
14,798,600
25,142,400

15,774,900 18,929,900 22,084,900

18,451,100 22,141,300 25,831,500
22,836,300
8,079,200
10,379,500
12,419,300
5,129,400
8,297,100
10,598,400

27,403,600
9,695,100
12,455,400
14,903,100
6,155,300
9,956,500
12,718,100

31,970,800
11,310,900
14,531,300
17,387,000
7,181,200
11,615,900
14,837,800

5,741,800 6,890,200 8,038,500

7,692,100 9,230,500 10,768,900
15,669,400
9,452,000
20,741,200
44,736,900
8,633,200
11,029,900
27,461,000
5,922,600
9,597,100
13,723,000
3,014,800
5,346,700
7,634,100
3,612,800
5,995,400
9,847,100

18,803,300
11,342,400
24,889,500
53,684,300
10,359,900
13,235,800
32,953,200
7,107,200
11,516,500
16,467,600
3,617,800
6,416,000
9,160,900
4,335,400
7,194,500
11,816,600

21,937,200
13,232,800
29,037,700
62,631,700
12,086,500
15,441,800
38,445,400
8,291,700
13,435,900
19,212,200
4,220,800
7,485,400
10,687,700
5,058,000
8,393,600
13,786,000

5,579,700 6,695,700 7,811,600

7,015,000 8,418,000 9,821,000
10,597,000
10,337,400
11,371,200
13,018,500
5,876,400
6,978,800
15,707,700
2,070,000
3,087,100
5,840,800
2,579,500
5,655,400
8,176,700
2,059,000

12,716,400
12,404,900
13,645,400
15,622,200
7,051,700
8,374,500
18,849,300
2,484,000
3,704,500
7,009,000
3,095,400
6,786,400
9,812,000
2,470,800

14,835,800
14,472,400
15,919,700
18,225,900
8,227,000
9,770,300
21,990,800
2,898,100
4,322,000
8,177,200
3,611,200
7,917,500
11,447,300
2,882,600

-586-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,424,700 4,109,600 4,794,500

4,580,800 5,497,000 6,413,200
3,428,400 4,114,100 4,799,800
5,151,100 6,181,300 7,211,500
10,049,600
3,910,000
4,822,400
7,246,700
2,318,500
3,090,400
7,013,100
1,985,000
3,178,800
5,340,100
2,576,300
3,603,200
5,031,600
1,947,300
2,934,600
3,533,400

12,059,500
4,692,000
5,786,900
8,696,000
2,782,200
3,708,500
8,415,700
2,382,000
3,814,500
6,408,100
3,091,500
4,323,800
6,038,000
2,336,700
3,521,500
4,240,100

14,069,400
5,474,000
6,751,400
10,145,300
3,245,900
4,326,600
9,818,300
2,779,000
4,450,300
7,476,100
3,606,800
5,044,500
7,044,300
2,726,200
4,108,400
4,946,700

2,030,700 2,436,800 2,843,000

3,420,400 4,104,500 4,788,600
6,680,400
2,048,400
2,999,500
3,352,300

8,016,400
2,458,100
3,599,400
4,022,800

9,352,500
2,867,800
4,199,300
4,693,300

2,062,600 2,475,100 2,887,600

2,579,700 3,095,600 3,611,600
5,783,600
66,039,400
66,039,400
66,039,400
5,949,500
9,407,500
14,666,400
3,032,200
6,036,900
13,100,200
6,629,600
9,277,800
12,983,200
6,067,300
9,178,600
10,563,700
5,448,900
7,399,400
8,611,900
2,315,000
2,800,000
4,118,400
1,777,100
3,104,900
3,863,100
2,091,800
4,097,000
4,931,400
3,329,000
4,015,200
6,153,000

6,940,300
79,247,300
79,247,300
79,247,300
7,139,400
11,289,100
17,599,600
3,638,700
7,244,200
15,720,300
7,955,600
11,133,400
15,579,800
7,280,700
11,014,300
12,676,400
6,538,600
8,879,300
10,334,300
2,778,000
3,360,000
4,942,100
2,132,600
3,725,900
4,635,800
2,510,200
4,916,400
5,917,700
3,994,900
4,818,300
7,383,700

8,097,100
92,455,200
92,455,200
92,455,200
8,329,200
13,170,600
20,532,900
4,245,100
8,451,600
18,340,300
9,281,500
12,988,900
18,176,500
8,494,200
12,850,000
14,789,200
7,628,400
10,359,200
12,056,700
3,241,000
3,920,000
5,765,800
2,488,000
4,346,800
5,408,400
2,928,600
5,735,800
6,904,000
4,660,700
5,621,300
8,614,300

1,784,800 2,141,800 2,498,800

-587-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,532,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,059,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,108,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,616,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,985,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,581,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,685,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,905,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,409,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,664,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,474,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,400,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,667,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,318,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,700,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,042,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,566,000
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,507,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,783,900
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,140,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
37,969,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
46,981,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
55,143,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
51,826,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
59,450,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
67,926,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,316,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,969,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
10,135,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,497,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,600,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
38,138,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
11,145,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,014,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,645,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,677,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,311,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,659,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,562,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,987,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,230,900

TarifKelas2

TarifKelas1

3,039,100 3,545,600
4,871,700
2,530,300
3,139,600
3,582,800
3,098,300
4,422,300
5,886,300
5,291,400
5,597,800
6,568,800
2,880,000
3,200,800
3,981,800

5,683,600
2,952,000
3,662,900
4,180,000
3,614,700
5,159,300
6,867,400
6,173,300
6,530,800
7,663,600
3,360,000
3,734,300
4,645,500

2,040,400 2,380,500
2,450,600 2,859,000
3,079,200
1,808,700
2,140,700
2,568,800

3,592,400
2,110,100
2,497,500
2,996,900

45,563,500 53,157,400
56,377,900 65,774,300
66,171,900 77,200,500
62,192,000 72,557,300
71,340,400 83,230,500
81,511,500 95,096,800
7,579,600 8,842,900
10,763,000 12,556,900
12,162,200 14,189,300
24,596,400 28,695,800
31,920,800 37,240,900
45,766,400 53,394,100
13,374,700 15,603,800
25,217,900 29,420,900
30,774,400 35,903,400
4,413,100 5,148,700
12,373,400 14,435,700
16,391,800 19,123,700
4,274,600 4,987,000
11,984,900 13,982,400
15,877,100 18,523,200

-588-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,765,900 4,519,100 5,272,300

5,343,800 6,412,500 7,481,300
8,652,600 10,383,200 12,113,700

5,967,300
8,473,500
9,575,100
5,637,500
8,015,700
9,072,100
4,891,400
6,456,600
9,614,200

7,160,700
10,168,200
11,490,100
6,765,000
9,618,800
10,886,600
5,869,700
7,748,000
11,537,000

8,354,200
11,862,900
13,405,100
7,892,500
11,221,900
12,701,000
6,848,000
9,039,300
13,459,900

2,476,600 2,971,900 3,467,200

5,041,300 6,049,500 7,057,800
9,353,400
1,857,400
3,719,600
4,364,300

11,224,100
2,228,900
4,463,500
5,237,100

13,094,800
2,600,400
5,207,500
6,110,000

1,681,000 2,017,200 2,353,400

3,230,300 3,876,400 4,522,500
6,587,500
3,260,900
5,869,700
8,011,800

7,905,000
3,913,100
7,043,600
9,614,200

9,222,500
4,565,300
8,217,500
11,216,500

1,895,300 2,274,400 2,653,400

2,335,300 2,802,400 3,269,400
3,196,800
1,599,200
2,345,100
4,008,100
1,393,400
1,854,600
3,215,000
2,057,700
3,650,600
5,925,400

3,836,200
1,919,100
2,814,100
4,809,700
1,672,100
2,225,600
3,858,000
2,469,300
4,380,700
7,110,400

4,475,500
2,238,900
3,283,100
5,611,300
1,950,800
2,596,500
4,501,000
2,880,800
5,110,800
8,295,500

1,041,400 1,249,600 1,457,900

2,211,900 2,654,300 3,096,700
4,194,600 5,033,500 5,872,400
696,500 835,800 975,100
1,314,400
1,702,300
3,606,400
4,586,600
6,567,000

1,577,200
2,042,800
4,327,700
5,503,900
7,880,400

1,840,100
2,383,200
5,049,000
6,421,200
9,193,800

1,738,200 2,085,900 2,433,500

-589-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,579,700 3,095,700 3,611,600

3,102,700
1,163,000
1,562,100
2,841,700

3,723,300
1,395,600
1,874,500
3,410,000

4,343,800
1,628,200
2,186,900
3,978,300

530,400 636,500 742,500

1,010,900 1,213,100 1,415,200
1,469,600 1,763,500 2,057,400
628,100 753,700 879,400
988,500 1,186,200 1,383,900
1,592,000
1,098,500
1,660,700
2,592,000
3,800,600
5,900,100
15,583,700
5,879,700
7,453,500
10,724,300
4,594,400
7,045,200
10,348,000
4,355,600
5,074,900
8,412,600
2,762,800
3,390,600
4,017,900
3,061,900
4,353,100
5,611,000

1,910,400
1,318,200
1,992,900
3,110,300
4,560,800
7,080,100
18,700,400
7,055,700
8,944,200
12,869,200
5,513,200
8,454,300
12,417,600
5,226,700
6,089,900
10,095,100
3,315,300
4,068,700
4,821,400
3,674,300
5,223,800
6,733,200

2,228,800
1,537,900
2,325,000
3,628,700
5,320,900
8,260,100
21,817,100
8,231,600
10,434,800
15,014,100
6,432,100
9,863,300
14,487,200
6,097,800
7,104,900
11,777,700
3,867,900
4,746,800
5,625,000
4,286,700
6,094,400
7,855,400

4,194,300 5,033,200 5,872,100

6,242,300 7,490,800 8,739,300
16,025,300
3,597,100
4,877,500
9,538,200
2,588,600
5,926,200
9,098,500
1,175,200
1,424,300
1,498,400
2,468,800
2,871,700
3,725,300

19,230,400
4,316,500
5,853,000
11,445,800
3,106,400
7,111,400
10,918,200
1,410,200
1,709,200
1,798,100
2,962,500
3,446,000
4,470,400

22,435,400
5,036,000
6,828,500
13,353,500
3,624,100
8,296,600
12,737,900
1,645,300
1,994,100
2,097,700
3,456,300
4,020,300
5,215,500

1,871,000 2,245,200 2,619,400

2,205,700 2,646,800 3,088,000
2,638,100
2,576,600
3,085,400
5,181,200

3,165,700
3,091,900
3,702,400
6,217,500

3,693,400
3,607,200
4,319,500
7,253,700

2,068,900 2,482,700 2,896,500

-590-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,577,600 3,093,100 3,608,600

3,607,400
3,374,500
6,951,400
8,525,000
6,419,900
7,330,800
11,480,300
6,036,000
8,242,600
10,447,600
3,148,400
6,015,600
9,437,800
6,174,100
8,970,700
11,201,600
994,300
1,097,200
1,213,800
2,985,700
4,959,400
8,176,200
2,579,800
3,461,400
4,636,600

4,328,800
4,049,500
8,341,700
10,230,000
7,703,900
8,796,900
13,776,400
7,243,200
9,891,100
12,537,100
3,778,100
7,218,700
11,325,300
7,408,900
10,764,900
13,441,900
1,193,200
1,316,700
1,456,500
3,582,800
5,951,200
9,811,500
3,095,800
4,153,700
5,563,900

5,050,300
4,724,400
9,732,000
11,935,000
8,987,900
10,263,100
16,072,400
8,450,300
11,539,600
14,626,600
4,407,800
8,421,900
13,212,900
8,643,700
12,559,000
15,682,200
1,392,100
1,536,100
1,699,300
4,179,900
6,943,100
11,446,700
3,611,700
4,846,000
6,491,300

7,031,600 8,438,000 9,844,300

8,427,900 10,113,500 11,799,000
12,026,400
1,491,500
1,645,900
1,820,700
1,559,000
1,720,300
1,903,000
1,677,100
2,093,300
3,706,800
1,723,900
1,871,600
2,514,100
5,773,300
7,213,800
8,362,600
3,259,100
5,198,300
12,754,200
2,428,400
3,600,000
7,114,200
2,208,400
3,352,700
4,080,900

14,431,600
1,789,800
1,975,000
2,184,800
1,870,700
2,064,400
2,283,600
2,012,500
2,512,000
4,448,200
2,068,700
2,245,900
3,016,900
6,928,000
8,656,600
10,035,200
3,910,900
6,237,900
15,305,100
2,914,000
4,319,900
8,537,100
2,650,100
4,023,300
4,897,100

16,836,900
2,088,100
2,304,200
2,548,900
2,182,500
2,408,400
2,664,200
2,348,000
2,930,700
5,189,600
2,413,500
2,620,300
3,519,700
8,082,600
10,099,300
11,707,700
4,562,800
7,277,600
17,855,900
3,399,700
5,039,900
9,959,900
3,091,800
4,693,800
5,713,300

2,736,600 3,283,900 3,831,200

3,757,100 4,508,500 5,259,900
4,095,400
868,900
1,186,900
1,476,000
1,161,200
1,382,100
1,768,200

4,914,500
1,042,700
1,424,300
1,771,200
1,393,400
1,658,500
2,121,900

5,733,600
1,216,400
1,661,700
2,066,400
1,625,600
1,934,900
2,475,500

-591-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,539,800
1,710,100
2,367,700
2,048,700
2,739,700
3,713,100
1,511,700
2,729,500
4,035,500
2,040,100
2,707,900
3,846,800
1,748,000
2,099,400
2,885,700

1,847,700
2,052,100
2,841,200
2,458,400
3,287,600
4,455,700
1,814,100
3,275,400
4,842,600
2,448,100
3,249,500
4,616,100
2,097,500
2,519,300
3,462,900

2,155,700
2,394,100
3,314,700
2,868,200
3,835,500
5,198,400
2,116,400
3,821,300
5,649,700
2,856,100
3,791,100
5,385,500
2,447,100
2,939,200
4,040,000

812,900 975,400 1,138,000

1,980,600 2,376,700 2,772,800
2,511,800 3,014,200 3,516,500

-592-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
976,800
1,267,000
2,356,200
1,947,100
2,530,400
465,400
827,300
363,900
752,200
656,700
745,600
1,120,900
1,528,900
1,401,300
454,000
1,047,800
380,100
652,500
1,987,600
711,800
1,681,000
410,100
1,004,600
1,572,400
1,318,800
323,400
980,200
545,000
280,200
303,000
267,400
319,800
445,300
364,400
360,200
308,300
480,300
199,700
247,200
269,900
5,750,800
2,298,400
2,306,000
593,200
971,400
608,200
1,236,100
792,100
453,600
342,500
552,400
290,400
261,100
2,037,100
905,400
517,400
2,120,600
1,413,700
275,300
2,297,300
1,590,400
3,736,500
826,200
508,200
273,300
216,900
256,700

-593-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,914,400
1,905,400
2,421,600
4,285,800
3,553,400
2,707,000
892,400
3,012,900
1,967,300
483,600
4,523,400
4,095,000
2,745,700
2,601,200
321,500
308,900
1,243,000
339,700
302,700
334,500
1,148,200
1,568,400
1,369,900
1,209,800
732,700
304,500
536,600
368,400
332,600
324,100
411,500
469,200
275,100
789,500
1,438,800
1,104,400
2,596,400
338,100
338,100
2,399,200
1,395,100
267,600
1,238,100
3,216,200
738,400
581,600
284,900
252,400
308,600
430,400
1,030,500
908,300
635,800
474,300
261,100
1,104,100
884,700
378,000
431,300
1,413,400
297,700
1,444,100
1,104,800
336,900
373,500
364,800
210,200

-594-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,203,700
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,653,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
327,800
PROSEDUR BUNION
1,004,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
375,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
405,400
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
375,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
595,600
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
458,100
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,147,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
338,500
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
941,800
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,258,500
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
275,600
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,677,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
909,100
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,964,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
991,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
438,000
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
336,900
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
69,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
436,700
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
986,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
384,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
519,400
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
297,000
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
110,300
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
300,000
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,466,900
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,539,000
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,237,600
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,041,000
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
581,600
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
396,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
896,300
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
474,100
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
954,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
552,400
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
328,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
550,500
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
247,800
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
378,300
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
362,500
PROSEDUR DIALISIS
807,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,729,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,391,300
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,226,700
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
865,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
318,500
NEONATAL, BBL GROUP-3
318,500
NEONATAL, BBL GROUP-4
318,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
260,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
165,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
259,400
NEONATAL, BBL GROUP-5
317,100
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
343,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
252,700
GIGI
222,900
MEDICAL CHECK-UP
102,100
RONGENT (PLAIN FILM)
112,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
83,000
VAKSINASI
97,500
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
93,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
141,900
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
121,200
ABORSI MENGANCAM
177,100

-595-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
194,500
113,000
137,100
93,700
146,300
207,500
147,800
198,800
561,900
651,400
139,700
270,400
170,000
242,700
454,900
389,400
279,900
265,100
138,900
136,500
312,100
187,600
269,100
186,300
153,100
1,963,200
2,019,400
320,900
332,300
635,500
819,300
813,500
420,200
1,309,600
290,600
341,500
342,600
274,400
346,500
327,900
153,600
337,500
299,200
270,600
306,100
2,533,700
329,000
911,900
327,100
465,300
501,400
400,000
791,800
810,900
864,600
756,300
1,385,900
225,300
1,564,400
297,000
793,000
1,802,200
2,083,900
910,400
329,900
643,400
640,900

-596-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
297,000
2,328,200
1,831,300
142,100
166,200
215,900
283,300
1,073,100
468,200
964,900
1,164,100
557,900
776,100
536,400
592,500
677,700
304,400
755,700
198,400
734,800
1,155,300
80,600

-597-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Swasts
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,025,600
1,330,400
2,474,000
2,044,500
2,656,900
488,700
868,700
382,100
789,800
689,600
782,900
1,177,000
1,605,400
1,471,400
476,700
1,100,200
399,100
685,100
2,086,900
747,400
1,765,000
430,600
1,054,800
1,651,000
1,384,700
339,600
1,029,300
572,300
294,200
318,100
280,800
335,800
467,600
382,600
378,200
323,700
504,300
209,700
259,500
283,400
6,038,400
2,413,300
2,421,300
622,900
1,019,900
638,600
1,297,900
831,700
476,300
359,600
580,100
304,900
274,100
2,139,000
950,700
543,200
2,226,600
1,484,400
289,100
2,412,200
1,670,000
3,923,300
867,500
533,600
287,000
227,700
269,600

-598-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Swasts
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,110,100
2,000,700
2,542,700
4,500,100
3,731,100
2,842,300
937,000
3,163,600
2,065,700
507,800
4,749,600
4,299,800
2,883,000
2,731,300
337,600
324,400
1,305,200
356,700
317,800
351,300
1,205,600
1,646,800
1,438,400
1,270,300
769,300
319,700
563,500
386,800
349,300
340,300
432,000
492,700
288,800
828,900
1,510,700
1,159,700
2,726,200
355,000
355,000
2,519,200
1,464,900
281,000
1,300,000
3,377,100
775,300
610,700
299,200
265,100
324,100
451,900
1,082,100
953,700
667,600
498,000
274,100
1,159,300
928,900
396,900
452,900
1,484,100
312,500
1,516,300
1,160,000
353,800
392,100
383,000
220,800

-599-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Swasts
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,263,900
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,736,600
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
344,200
PROSEDUR BUNION
1,054,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
393,700
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
425,700
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
394,200
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
625,300
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
481,000
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,204,700
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
355,400
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
988,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,321,500
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
289,400
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,761,500
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
954,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,062,900
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,041,300
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
459,900
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
353,800
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
72,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
458,500
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,036,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
403,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
545,400
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
311,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
115,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
314,900
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,690,200
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,666,000
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,449,500
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,093,100
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
610,700
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
416,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
941,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
497,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,001,800
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
580,100
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
345,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
578,000
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
260,200
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
397,200
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
380,600
PROSEDUR DIALISIS
847,800
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,815,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,460,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,288,000
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
909,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
334,400
NEONATAL, BBL GROUP-3
334,400
NEONATAL, BBL GROUP-4
334,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
273,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
173,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
272,400
NEONATAL, BBL GROUP-5
333,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
360,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
265,300
GIGI
234,000
MEDICAL CHECK-UP
107,300
RONGENT (PLAIN FILM)
117,900
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
87,200
VAKSINASI
102,300
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
97,600
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
149,000
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
127,200
ABORSI MENGANCAM
185,900

-600-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Swasts
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
204,200
118,600
144,000
98,400
153,600
217,900
155,200
208,700
590,000
684,000
146,700
283,900
178,500
254,900
477,600
408,900
293,900
278,300
145,900
143,300
327,700
196,900
282,500
195,600
160,700
2,061,300
2,120,300
336,900
348,900
667,300
860,300
854,100
441,200
1,375,000
305,100
358,600
359,800
288,100
363,900
344,300
161,300
354,400
314,200
284,200
321,400
2,660,400
345,400
957,400
343,400
488,600
526,500
420,000
831,400
851,500
907,800
794,100
1,455,200
236,600
1,642,700
311,900
832,700
1,892,300
2,188,100
955,900
346,400
675,600
673,000

-601-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit C Swasts
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
311,900
2,444,600
1,922,900
149,200
174,500
226,700
297,400
1,126,700
491,600
1,013,200
1,222,300
585,800
814,900
563,200
622,100
711,600
319,700
793,500
208,300
771,600
1,213,000
84,600

-602-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,770,700
3,025,100
4,078,800
2,298,900
3,272,000
4,528,700
2,570,900
3,201,600
3,417,000
1,075,400
1,446,300
1,735,600
2,149,000
2,608,600
3,130,300
3,090,600
4,626,300
5,805,700
20,237,000
22,326,700
39,165,700
3,656,000
8,114,800
16,019,600
4,885,100
6,330,800
8,179,200
4,770,100
5,305,200
8,299,300
3,799,400
6,251,500
8,088,800
5,220,500
5,806,200
9,083,100
1,615,200
2,578,400
3,557,000
3,405,500
4,767,800
5,776,100
3,079,000
4,384,300
6,522,900
2,937,100
3,421,600
4,713,500
2,934,000
3,422,800
4,585,000
2,714,400
5,208,300
9,193,100
3,093,200
4,139,200
6,364,000
2,059,600
4,056,500
10,418,300
1,548,400
2,914,000
3,944,600
2,572,700
3,609,000
5,377,300
12,590,200
19,175,700
30,534,300
4,161,600
10,626,500

2,124,800
3,630,100
4,894,500
2,758,700
3,926,400
5,434,500
3,085,100
3,842,000
4,100,400
1,290,400
1,735,600
2,082,800
2,578,800
3,130,300
3,756,400
3,708,800
5,551,600
6,966,800
24,284,400
26,792,100
46,998,900
4,387,200
9,737,700
19,223,600
5,862,100
7,596,900
9,815,100
5,724,100
6,366,200
9,959,200
4,559,300
7,501,800
9,706,600
6,264,600
6,967,400
10,899,700
1,938,300
3,094,100
4,268,400
4,086,600
5,721,300
6,931,300
3,694,800
5,261,200
7,827,500
3,524,500
4,105,900
5,656,200
3,520,700
4,107,400
5,502,000
3,257,300
6,250,000
11,031,800
3,711,900
4,967,000
7,636,800
2,471,500
4,867,800
12,502,000
1,858,000
3,496,900
4,733,600
3,087,200
4,330,700
6,452,700
15,108,200
23,010,900
36,641,200
4,993,900
12,751,800

2,479,000
4,235,100
5,710,300
3,218,400
4,580,800
6,340,200
3,599,300
4,482,300
4,783,800
1,505,500
2,024,800
2,429,900
3,008,600
3,652,000
4,382,400
4,326,900
6,476,800
8,127,900
28,331,700
31,257,400
54,832,000
5,118,400
11,360,700
22,427,500
6,839,200
8,863,100
11,450,900
6,678,100
7,427,200
11,619,000
5,319,200
8,752,000
11,324,400
7,308,800
8,128,600
12,716,300
2,261,300
3,609,700
4,979,700
4,767,700
6,674,900
8,086,500
4,310,600
6,138,100
9,132,100
4,111,900
4,790,200
6,598,900
4,107,500
4,792,000
6,418,900
3,800,200
7,291,600
12,870,400
4,330,500
5,794,800
8,909,600
2,883,400
5,679,100
14,585,600
2,167,700
4,079,700
5,522,500
3,601,800
5,052,500
7,528,200
17,626,200
26,846,000
42,748,000
5,826,200
14,877,100

-603-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,809,600 16,571,500 19,333,400

3,607,600 4,329,200 5,050,700
9,942,100 11,930,500 13,918,900
15,771,100
2,225,700
3,242,900
5,101,900
2,824,300
5,075,100
6,972,000
2,434,900
3,377,300
5,186,000

18,925,300
2,670,800
3,891,500
6,122,300
3,389,100
6,090,100
8,366,400
2,921,900
4,052,700
6,223,200

22,079,500
3,115,900
4,540,100
7,142,700
3,954,000
7,105,200
9,760,800
3,408,900
4,728,200
7,260,400

2,086,700 2,504,000 2,921,300

2,953,300 3,544,000 4,134,700
3,777,400 4,532,900 5,288,400
2,238,000 2,685,700 3,133,300
3,664,200 4,397,100 5,129,900
4,481,700
3,490,300
4,571,900
9,062,200
2,972,300
3,607,700
7,603,900

5,378,100
4,188,300
5,486,200
10,874,600
3,566,800
4,329,300
9,124,700

6,274,400
4,886,400
6,400,600
12,687,100
4,161,200
5,050,800
10,645,500

5,250,900 6,301,100 7,351,300

7,067,600
9,740,600
3,412,000
4,767,600
5,917,600
2,064,200
3,147,100
4,264,500
2,371,800
4,107,300
4,868,700
2,582,800
3,783,300
4,945,500
2,618,700
3,009,700
3,611,600
2,659,400
3,098,500
3,973,400
1,457,800
2,072,500
4,502,400
2,142,200
2,826,700
3,659,500
1,222,200
1,567,700
2,109,400
1,946,500
2,900,500
3,829,600

8,481,100
11,688,700
4,094,400
5,721,100
7,101,100
2,477,100
3,776,500
5,117,400
2,846,100
4,928,800
5,842,400
3,099,300
4,540,000
5,934,600
3,142,500
3,611,700
4,334,000
3,191,300
3,718,200
4,768,000
1,749,300
2,487,000
5,402,900
2,570,600
3,392,000
4,391,400
1,466,700
1,881,200
2,531,300
2,335,800
3,480,600
4,595,500

9,894,600
13,636,800
4,776,800
6,674,700
8,284,600
2,889,900
4,405,900
5,970,300
3,320,500
5,750,300
6,816,200
3,615,900
5,296,600
6,923,700
3,666,200
4,213,600
5,056,300
3,723,100
4,337,900
5,562,700
2,040,900
2,901,500
6,303,300
2,999,100
3,957,300
5,123,300
1,711,100
2,194,700
2,953,200
2,725,100
4,060,700
5,361,400

-604-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,829,800 4,595,700 5,361,700

4,452,800 5,343,300 6,233,900
5,943,700
904,400
2,650,800
2,828,200
3,327,800
3,661,500
5,644,500
2,543,200
3,256,700
4,054,600
5,643,700
7,776,600
15,117,800
3,375,500
4,765,900
5,651,800
8,256,500
15,094,800
24,256,800
3,447,400
6,462,300
8,806,800
1,040,000
2,792,900
6,301,900
3,112,700
5,141,200
10,308,300
4,865,200
12,704,500
16,320,400
2,959,200
3,617,200
4,963,400
3,097,800
4,115,100
6,046,400
3,436,700
4,340,800
6,304,400
2,064,500
3,600,000
4,269,700
3,502,100
4,682,100
5,876,600

7,132,400
1,085,300
3,181,000
3,393,800
3,993,400
4,393,800
6,773,400
3,051,900
3,908,100
4,865,500
6,772,500
9,332,000
18,141,300
4,050,600
5,719,100
6,782,100
9,907,800
18,113,800
29,108,100
4,136,900
7,754,700
10,568,200
1,248,000
3,351,400
7,562,300
3,735,300
6,169,500
12,369,900
5,838,300
15,245,400
19,584,500
3,551,000
4,340,600
5,956,000
3,717,400
4,938,100
7,255,700
4,124,000
5,208,900
7,565,300
2,477,300
4,320,000
5,123,600
4,202,500
5,618,500
7,051,900

8,321,100
1,266,200
3,711,100
3,959,400
4,658,900
5,126,100
7,902,300
3,560,500
4,559,400
5,676,400
7,901,200
10,887,300
21,164,900
4,725,700
6,672,200
7,912,500
11,559,100
21,132,800
33,959,500
4,826,300
9,047,200
12,329,600
1,456,000
3,910,000
8,822,700
4,357,800
7,197,700
14,431,600
6,811,300
17,786,300
22,848,600
4,142,900
5,064,000
6,948,700
4,337,000
5,761,100
8,465,000
4,811,400
6,077,100
8,826,200
2,890,200
5,040,000
5,977,600
4,903,000
6,554,900
8,227,200

2,861,500 3,433,800 4,006,200

3,415,100 4,098,100 4,781,100
4,820,100
2,358,900
3,131,800
4,460,000
3,142,000
4,119,800
5,176,700
3,094,400
4,136,200
4,628,100

5,784,100
2,830,700
3,758,200
5,352,000
3,770,400
4,943,800
6,212,100
3,713,200
4,963,400
5,553,700

6,748,200
3,302,500
4,384,600
6,244,000
4,398,700
5,767,700
7,247,400
4,332,100
5,790,700
6,479,300

2,581,700 3,098,000 3,614,400

4,363,700 5,236,400 6,109,100

-605-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,729,300
1,806,000
2,553,100
4,217,200
1,880,700
3,183,100
3,740,900
2,587,000
3,305,400
3,862,300
1,851,300
2,322,800
3,307,100
2,062,100
2,576,300
4,292,100
1,762,000
2,228,300
2,952,900
2,784,500
3,239,200
4,843,700
1,988,400
4,467,500
6,075,600
6,070,000
7,541,400
10,562,700
2,385,500
3,236,600
6,361,700
2,058,700
2,348,400
3,362,700
2,427,200
2,900,100
4,860,000
32,602,000
33,319,200
52,594,000
18,087,500
23,332,600
28,758,900
10,447,400
14,482,200
18,379,000
15,743,600
24,847,700
39,694,000

6,875,200
2,167,200
3,063,800
5,060,600
2,256,800
3,819,700
4,489,000
3,104,400
3,966,500
4,634,700
2,221,600
2,787,400
3,968,500
2,474,500
3,091,600
5,150,500
2,114,500
2,674,000
3,543,500
3,341,400
3,887,100
5,812,400
2,386,100
5,361,000
7,290,700
7,284,000
9,049,600
12,675,300
2,862,600
3,883,900
7,634,100
2,470,400
2,818,000
4,035,200
2,912,700
3,480,100
5,832,100
39,122,400
39,983,100
63,112,700
21,704,900
27,999,100
34,510,700
12,536,800
17,378,600
22,054,800
18,892,300
29,817,200
47,632,800

8,021,000
2,528,400
3,574,400
5,904,100
2,632,900
4,456,300
5,237,200
3,621,900
4,627,600
5,407,200
2,591,900
3,251,900
4,629,900
2,887,000
3,606,900
6,008,900
2,466,900
3,119,600
4,134,100
3,898,300
4,534,900
6,781,100
2,783,800
6,254,500
8,505,900
8,498,000
10,557,900
14,787,800
3,339,700
4,531,300
8,906,400
2,882,200
3,287,700
4,707,800
3,398,100
4,060,100
6,804,100
45,642,800
46,646,900
73,631,500
25,322,400
32,665,600
40,262,400
14,626,300
20,275,100
25,730,700
22,041,000
34,786,700
55,571,600

20,200,500 24,240,600 28,280,700

24,240,700 29,088,800 33,937,000
33,355,000
14,892,900
21,573,600
25,741,300
17,728,200
21,871,400
23,861,600

40,026,000
17,871,500
25,888,400
30,889,600
21,273,900
26,245,600
28,633,900

46,697,000
20,850,100
30,203,100
36,037,900
24,819,500
30,619,900
33,406,200

2,834,400 3,401,200 3,968,100

3,151,500 3,781,800 4,412,100
4,193,700 5,032,500 5,871,200
8,158,700 9,790,400 11,422,100
13,324,700 15,989,700 18,654,600

-606-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,530,700
7,913,800
10,538,800
12,997,300
16,197,600
20,131,200
26,378,800
3,077,100
4,297,100
8,274,400

21,036,800
9,496,500
12,646,600
15,596,700
19,437,100
24,157,400
31,654,500
3,692,500
5,156,500
9,929,300

24,542,900
11,079,300
14,754,300
18,196,200
22,676,600
28,183,700
36,930,300
4,307,900
6,015,900
11,584,200

7,976,900 9,572,300 11,167,600

18,048,500 21,658,200 25,267,900
20,818,600
9,236,500
11,564,900
14,305,600
10,411,100
13,006,300
13,672,300
7,875,400
16,382,600
25,387,100
7,268,100
17,968,100
23,999,300
2,739,700
4,892,000
7,048,700
4,215,000
5,216,000
9,649,100
2,307,700
2,674,800
3,209,800
2,465,700
4,402,800
6,343,800
2,328,400
2,408,600
4,222,200
4,158,200
5,657,000
6,788,500
1,399,600
2,247,400
2,696,900
1,715,800
1,997,500
2,397,000
2,834,700
4,315,900
5,859,500
2,734,900
4,269,300
5,096,700
2,847,800
3,289,200
4,918,100
2,131,000
2,700,000
3,897,200
2,388,500
2,973,300
4,346,100

24,982,400
11,083,800
13,877,900
17,166,800
12,493,300
15,607,600
16,406,800
9,450,500
19,659,100
30,464,500
8,721,800
21,561,700
28,799,200
3,287,600
5,870,400
8,458,400
5,058,000
6,259,300
11,579,000
2,769,200
3,209,800
3,851,700
2,958,800
5,283,400
7,612,600
2,794,100
2,890,300
5,066,600
4,989,900
6,788,400
8,146,200
1,679,500
2,696,900
3,236,300
2,059,000
2,397,000
2,876,400
3,401,600
5,179,100
7,031,400
3,281,900
5,123,200
6,116,100
3,417,400
3,947,100
5,901,700
2,557,200
3,240,000
4,676,600
2,866,200
3,568,000
5,215,300

29,146,100
12,931,100
16,190,900
20,027,900
14,575,500
18,208,800
19,141,200
11,025,600
22,935,600
35,542,000
10,175,400
25,155,400
33,599,000
3,835,500
6,848,800
9,868,100
5,901,000
7,302,500
13,508,800
3,230,700
3,744,700
4,493,700
3,452,000
6,163,900
8,881,300
3,259,800
3,372,000
5,911,100
5,821,500
7,919,800
9,503,900
1,959,400
3,146,300
3,775,700
2,402,100
2,796,500
3,355,800
3,968,500
6,042,200
8,203,300
3,828,800
5,977,000
7,135,400
3,986,900
4,604,900
6,885,300
2,983,400
3,780,000
5,456,000
3,343,900
4,162,700
6,084,500

2,337,600 2,805,200 3,272,700

-607-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,870,000 3,444,000 4,018,000

5,607,700
2,105,100
4,847,400
6,128,700
37,977,200
42,978,300
48,621,900
20,153,100
28,061,100
46,338,500
6,120,000
12,383,800
12,869,800
7,191,600
8,514,000
13,147,100
5,107,300
9,251,800
26,704,900
2,086,800
4,309,700
6,520,000
1,862,600
2,594,300
3,477,400
3,163,700
3,601,400
5,028,500
2,797,200
3,893,600
7,264,200
3,084,000
5,018,500
5,937,400
4,097,400
4,895,300
6,586,100
3,414,000
4,797,600
6,065,800
2,577,000
3,086,000
4,049,700
2,103,200
2,892,700
3,045,000
3,629,700
4,116,300
4,546,000
3,602,000
4,991,000
5,850,900

6,729,300
2,526,100
5,816,900
7,354,400
45,572,600
51,573,900
58,346,300
24,183,700
33,673,300
55,606,200
7,344,000
14,860,500
15,443,800
8,629,900
10,216,800
15,776,500
6,128,700
11,102,100
32,045,800
2,504,100
5,171,700
7,824,000
2,235,100
3,113,100
4,172,800
3,796,400
4,321,600
6,034,200
3,356,700
4,672,400
8,717,100
3,700,800
6,022,200
7,124,900
4,916,900
5,874,300
7,903,300
4,096,800
5,757,100
7,278,900
3,092,300
3,703,200
4,859,700
2,523,800
3,471,300
3,653,900
4,355,700
4,939,600
5,455,200
4,322,400
5,989,100
7,021,100

7,850,800
2,947,100
6,786,400
8,580,100
53,168,100
60,169,600
68,070,700
28,214,400
39,285,600
64,873,900
8,567,900
17,337,300
18,017,700
10,068,300
11,919,600
18,405,900
7,150,200
12,952,500
37,386,800
2,921,500
6,033,600
9,128,000
2,607,700
3,632,000
4,868,300
4,429,100
5,041,900
7,039,900
3,916,100
5,451,100
10,169,900
4,317,600
7,026,000
8,312,400
5,736,400
6,853,400
9,220,500
4,779,600
6,716,600
8,492,100
3,607,700
4,320,400
5,669,600
2,944,400
4,049,800
4,262,900
5,081,600
5,762,900
6,364,400
5,042,800
6,987,300
8,191,300

2,726,000 3,271,200 3,816,400

4,391,500
6,128,000
5,548,100
6,972,400
8,171,900
5,713,000
7,500,500
9,931,800
2,327,900
3,027,700
5,998,400
2,625,400

5,269,800
7,353,600
6,657,700
8,366,900
9,806,300
6,855,600
9,000,500
11,918,200
2,793,500
3,633,300
7,198,000
3,150,500

6,148,100
8,579,200
7,767,400
9,761,400
11,440,600
7,998,200
10,500,600
13,904,500
3,259,100
4,238,800
8,397,700
3,675,600

-608-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,888,000
2,914,200
4,260,600
4,993,300
7,845,200
8,249,900
11,523,200
16,825,100
4,878,900

3,465,600
3,497,100
5,112,700
5,992,000
9,414,200
9,899,800
13,827,800
20,190,100
5,854,700

4,043,100
4,079,900
5,964,800
6,990,600
10,983,200
11,549,800
16,132,500
23,555,100
6,830,500

8,664,800
11,922,900
5,443,700
6,001,900
10,171,100
4,159,600
5,401,700
7,633,600
3,433,900
4,934,000
7,521,700
2,087,500
2,966,400
3,559,600
2,064,200
2,777,800
4,595,400

10,397,800
14,307,500
6,532,500
7,202,300
12,205,300
4,991,500
6,482,000
9,160,300
4,120,700
5,920,900
9,026,000
2,505,000
3,559,700
4,271,500
2,477,100
3,333,400
5,514,500

12,130,700
16,692,100
7,621,200
8,402,700
14,239,500
5,823,400
7,562,400
10,687,000
4,807,500
6,907,700
10,530,400
2,922,500
4,152,900
4,983,400
2,889,900
3,888,900
6,433,600

2,782,700 3,339,300 3,895,800

3,599,600 4,319,500 5,039,500
5,544,600
1,764,300
2,368,200
3,800,000
1,751,600
2,611,300
3,664,900
2,575,800
3,089,100
3,604,500
1,108,700
1,662,500
1,995,000
1,113,300
1,582,100
1,898,500
13,153,400
19,854,700
26,529,100
6,205,900
10,648,900
13,220,800
3,477,900
6,975,900
11,742,000
4,565,800
7,348,200
10,510,900
1,194,200
1,386,200
1,609,000
2,500,900
3,437,200
7,810,400
1,187,700
1,570,900
4,155,400

6,653,500
2,117,100
2,841,800
4,560,000
2,101,900
3,133,600
4,397,900
3,090,900
3,706,900
4,325,300
1,330,500
1,995,000
2,394,100
1,335,900
1,898,500
2,278,200
15,784,100
23,825,600
31,834,900
7,447,100
12,778,700
15,864,900
4,173,500
8,371,100
14,090,400
5,479,000
8,817,800
12,613,000
1,433,100
1,663,400
1,930,700
3,001,000
4,124,700
9,372,500
1,425,200
1,885,000
4,986,500

7,762,400
2,470,000
3,315,500
5,320,100
2,452,200
3,655,900
5,130,800
3,606,100
4,324,700
5,046,200
1,552,200
2,327,500
2,793,100
1,558,600
2,214,900
2,657,900
18,414,700
27,796,500
37,140,700
8,688,200
14,908,500
18,509,100
4,869,100
9,766,300
16,438,900
6,392,100
10,287,500
14,715,200
1,671,900
1,940,600
2,252,500
3,501,200
4,812,100
10,934,600
1,662,800
2,199,200
5,817,500

-609-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,322,000 2,786,400 3,250,800

2,729,000
4,015,800
2,056,700
3,089,200
4,354,600

3,274,800
4,818,900
2,468,000
3,707,000
5,225,500

3,820,600
5,622,100
2,879,300
4,324,800
6,096,400

7,270,100 8,724,100 10,178,100

10,333,400 12,400,100 14,466,700
14,515,300
6,443,600
10,570,400
17,958,900

17,418,400
7,732,300
12,684,500
21,550,700

20,321,500
9,021,000
14,798,600
25,142,400

15,774,900 18,929,900 22,084,900

18,451,100 22,141,300 25,831,500
22,836,300
8,079,200
10,379,500
12,419,300
5,129,400
8,297,100
10,598,400

27,403,600
9,695,100
12,455,400
14,903,100
6,155,300
9,956,500
12,718,100

31,970,800
11,310,900
14,531,300
17,387,000
7,181,200
11,615,900
14,837,800

5,741,800 6,890,200 8,038,500

7,692,100 9,230,500 10,768,900
15,669,400
9,452,000
20,741,200
44,736,900
8,633,200
11,029,900
27,461,000
5,922,600
9,597,100
13,723,000
3,014,800
5,346,700
7,634,100
3,612,800
5,995,400
9,847,100

18,803,300
11,342,400
24,889,500
53,684,300
10,359,900
13,235,800
32,953,200
7,107,200
11,516,500
16,467,600
3,617,800
6,416,000
9,160,900
4,335,400
7,194,500
11,816,600

21,937,200
13,232,800
29,037,700
62,631,700
12,086,500
15,441,800
38,445,400
8,291,700
13,435,900
19,212,200
4,220,800
7,485,400
10,687,700
5,058,000
8,393,600
13,786,000

5,579,700 6,695,700 7,811,600

7,015,000 8,418,000 9,821,000
10,597,000
10,337,400
11,371,200
13,018,500
5,876,400
6,978,800
15,707,700
2,070,000
3,087,100
5,840,800
2,579,500
5,655,400
8,176,700
2,059,000

12,716,400
12,404,900
13,645,400
15,622,200
7,051,700
8,374,500
18,849,300
2,484,000
3,704,500
7,009,000
3,095,400
6,786,400
9,812,000
2,470,800

14,835,800
14,472,400
15,919,700
18,225,900
8,227,000
9,770,300
21,990,800
2,898,100
4,322,000
8,177,200
3,611,200
7,917,500
11,447,300
2,882,600

-610-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,424,700 4,109,600 4,794,500

4,580,800 5,497,000 6,413,200
3,428,400 4,114,100 4,799,800
5,151,100 6,181,300 7,211,500
10,049,600
3,910,000
4,822,400
7,246,700
2,318,500
3,090,400
7,013,100
1,985,000
3,178,800
5,340,100
2,576,300
3,603,200
5,031,600
1,947,300
2,934,600
3,533,400

12,059,500
4,692,000
5,786,900
8,696,000
2,782,200
3,708,500
8,415,700
2,382,000
3,814,500
6,408,100
3,091,500
4,323,800
6,038,000
2,336,700
3,521,500
4,240,100

14,069,400
5,474,000
6,751,400
10,145,300
3,245,900
4,326,600
9,818,300
2,779,000
4,450,300
7,476,100
3,606,800
5,044,500
7,044,300
2,726,200
4,108,400
4,946,700

2,030,700 2,436,800 2,843,000

3,420,400 4,104,500 4,788,600
6,680,400
2,048,400
2,999,500
3,352,300

8,016,400
2,458,100
3,599,400
4,022,800

9,352,500
2,867,800
4,199,300
4,693,300

2,062,600 2,475,100 2,887,600

2,579,700 3,095,600 3,611,600
5,783,600
66,039,400
66,039,400
66,039,400
5,949,500
9,407,500
14,666,400
3,032,200
6,036,900
13,100,200
6,629,600
9,277,800
12,983,200
6,067,300
9,178,600
10,563,700
5,448,900
7,399,400
8,611,900
2,315,000
2,800,000
4,118,400
1,777,100
3,104,900
3,863,100
2,091,800
4,097,000
4,931,400
3,329,000
4,015,200
6,153,000

6,940,300
79,247,300
79,247,300
79,247,300
7,139,400
11,289,100
17,599,600
3,638,700
7,244,200
15,720,300
7,955,600
11,133,400
15,579,800
7,280,700
11,014,300
12,676,400
6,538,600
8,879,300
10,334,300
2,778,000
3,360,000
4,942,100
2,132,600
3,725,900
4,635,800
2,510,200
4,916,400
5,917,700
3,994,900
4,818,300
7,383,700

8,097,100
92,455,200
92,455,200
92,455,200
8,329,200
13,170,600
20,532,900
4,245,100
8,451,600
18,340,300
9,281,500
12,988,900
18,176,500
8,494,200
12,850,000
14,789,200
7,628,400
10,359,200
12,056,700
3,241,000
3,920,000
5,765,800
2,488,000
4,346,800
5,408,400
2,928,600
5,735,800
6,904,000
4,660,700
5,621,300
8,614,300

1,784,800 2,141,800 2,498,800

-611-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,532,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,059,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,108,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,616,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,985,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,581,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,685,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,905,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,409,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,664,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,474,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,400,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,667,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,318,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,700,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,042,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,566,000
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,507,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,783,900
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,140,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
37,969,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
46,981,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
55,143,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
51,826,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
59,450,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
67,926,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,316,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,969,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
10,135,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,497,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,600,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
38,138,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
11,145,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,014,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,645,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,677,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,311,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,659,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,562,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,987,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,230,900

TarifKelas2

TarifKelas1

3,039,100 3,545,600
4,871,700
2,530,300
3,139,600
3,582,800
3,098,300
4,422,300
5,886,300
5,291,400
5,597,800
6,568,800
2,880,000
3,200,800
3,981,800

5,683,600
2,952,000
3,662,900
4,180,000
3,614,700
5,159,300
6,867,400
6,173,300
6,530,800
7,663,600
3,360,000
3,734,300
4,645,500

2,040,400 2,380,500
2,450,600 2,859,000
3,079,200
1,808,700
2,140,700
2,568,800

3,592,400
2,110,100
2,497,500
2,996,900

45,563,500 53,157,400
56,377,900 65,774,300
66,171,900 77,200,500
62,192,000 72,557,300
71,340,400 83,230,500
81,511,500 95,096,800
7,579,600 8,842,900
10,763,000 12,556,900
12,162,200 14,189,300
24,596,400 28,695,800
31,920,800 37,240,900
45,766,400 53,394,100
13,374,700 15,603,800
25,217,900 29,420,900
30,774,400 35,903,400
4,413,100 5,148,700
12,373,400 14,435,700
16,391,800 19,123,700
4,274,600 4,987,000
11,984,900 13,982,400
15,877,100 18,523,200

-612-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,765,900 4,519,100 5,272,300

5,343,800 6,412,500 7,481,300
8,652,600 10,383,200 12,113,700

5,967,300
8,473,500
9,575,100
5,637,500
8,015,700
9,072,100
4,891,400
6,456,600
9,614,200

7,160,700
10,168,200
11,490,100
6,765,000
9,618,800
10,886,600
5,869,700
7,748,000
11,537,000

8,354,200
11,862,900
13,405,100
7,892,500
11,221,900
12,701,000
6,848,000
9,039,300
13,459,900

2,476,600 2,971,900 3,467,200

5,041,300 6,049,500 7,057,800
9,353,400
1,857,400
3,719,600
4,364,300

11,224,100
2,228,900
4,463,500
5,237,100

13,094,800
2,600,400
5,207,500
6,110,000

1,681,000 2,017,200 2,353,400

3,230,300 3,876,400 4,522,500
6,587,500
3,260,900
5,869,700
8,011,800

7,905,000
3,913,100
7,043,600
9,614,200

9,222,500
4,565,300
8,217,500
11,216,500

1,895,300 2,274,400 2,653,400

2,335,300 2,802,400 3,269,400
3,196,800
1,599,200
2,345,100
4,008,100
1,393,400
1,854,600
3,215,000
2,057,700
3,650,600
5,925,400

3,836,200
1,919,100
2,814,100
4,809,700
1,672,100
2,225,600
3,858,000
2,469,300
4,380,700
7,110,400

4,475,500
2,238,900
3,283,100
5,611,300
1,950,800
2,596,500
4,501,000
2,880,800
5,110,800
8,295,500

1,041,400 1,249,600 1,457,900

2,211,900 2,654,300 3,096,700
4,194,600 5,033,500 5,872,400
696,500 835,800 975,100
1,314,400
1,702,300
3,606,400
4,586,600
6,567,000

1,577,200
2,042,800
4,327,700
5,503,900
7,880,400

1,840,100
2,383,200
5,049,000
6,421,200
9,193,800

1,738,200 2,085,900 2,433,500

-613-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,579,700 3,095,700 3,611,600

3,102,700
1,163,000
1,562,100
2,841,700

3,723,300
1,395,600
1,874,500
3,410,000

4,343,800
1,628,200
2,186,900
3,978,300

530,400 636,500 742,500

1,010,900 1,213,100 1,415,200
1,469,600 1,763,500 2,057,400
628,100 753,700 879,400
988,500 1,186,200 1,383,900
1,592,000
1,098,500
1,660,700
2,592,000
3,800,600
5,900,100
15,583,700
5,879,700
7,453,500
10,724,300
4,594,400
7,045,200
10,348,000
4,355,600
5,074,900
8,412,600
2,762,800
3,390,600
4,017,900
3,061,900
4,353,100
5,611,000

1,910,400
1,318,200
1,992,900
3,110,300
4,560,800
7,080,100
18,700,400
7,055,700
8,944,200
12,869,200
5,513,200
8,454,300
12,417,600
5,226,700
6,089,900
10,095,100
3,315,300
4,068,700
4,821,400
3,674,300
5,223,800
6,733,200

2,228,800
1,537,900
2,325,000
3,628,700
5,320,900
8,260,100
21,817,100
8,231,600
10,434,800
15,014,100
6,432,100
9,863,300
14,487,200
6,097,800
7,104,900
11,777,700
3,867,900
4,746,800
5,625,000
4,286,700
6,094,400
7,855,400

4,194,300 5,033,200 5,872,100

6,242,300 7,490,800 8,739,300
16,025,300
3,597,100
4,877,500
9,538,200
2,588,600
5,926,200
9,098,500
1,175,200
1,424,300
1,498,400
2,468,800
2,871,700
3,725,300

19,230,400
4,316,500
5,853,000
11,445,800
3,106,400
7,111,400
10,918,200
1,410,200
1,709,200
1,798,100
2,962,500
3,446,000
4,470,400

22,435,400
5,036,000
6,828,500
13,353,500
3,624,100
8,296,600
12,737,900
1,645,300
1,994,100
2,097,700
3,456,300
4,020,300
5,215,500

1,871,000 2,245,200 2,619,400

2,205,700 2,646,800 3,088,000
2,638,100
2,576,600
3,085,400
5,181,200

3,165,700
3,091,900
3,702,400
6,217,500

3,693,400
3,607,200
4,319,500
7,253,700

2,068,900 2,482,700 2,896,500

-614-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,577,600 3,093,100 3,608,600

3,607,400
3,374,500
6,951,400
8,525,000
6,419,900
7,330,800
11,480,300
6,036,000
8,242,600
10,447,600
3,148,400
6,015,600
9,437,800
6,174,100
8,970,700
11,201,600
994,300
1,097,200
1,213,800
2,985,700
4,959,400
8,176,200
2,579,800
3,461,400
4,636,600

4,328,800
4,049,500
8,341,700
10,230,000
7,703,900
8,796,900
13,776,400
7,243,200
9,891,100
12,537,100
3,778,100
7,218,700
11,325,300
7,408,900
10,764,900
13,441,900
1,193,200
1,316,700
1,456,500
3,582,800
5,951,200
9,811,500
3,095,800
4,153,700
5,563,900

5,050,300
4,724,400
9,732,000
11,935,000
8,987,900
10,263,100
16,072,400
8,450,300
11,539,600
14,626,600
4,407,800
8,421,900
13,212,900
8,643,700
12,559,000
15,682,200
1,392,100
1,536,100
1,699,300
4,179,900
6,943,100
11,446,700
3,611,700
4,846,000
6,491,300

7,031,600 8,438,000 9,844,300

8,427,900 10,113,500 11,799,000
12,026,400
1,491,500
1,645,900
1,820,700
1,559,000
1,720,300
1,903,000
1,677,100
2,093,300
3,706,800
1,723,900
1,871,600
2,514,100
5,773,300
7,213,800
8,362,600
3,259,100
5,198,300
12,754,200
2,428,400
3,600,000
7,114,200
2,208,400
3,352,700
4,080,900

14,431,600
1,789,800
1,975,000
2,184,800
1,870,700
2,064,400
2,283,600
2,012,500
2,512,000
4,448,200
2,068,700
2,245,900
3,016,900
6,928,000
8,656,600
10,035,200
3,910,900
6,237,900
15,305,100
2,914,000
4,319,900
8,537,100
2,650,100
4,023,300
4,897,100

16,836,900
2,088,100
2,304,200
2,548,900
2,182,500
2,408,400
2,664,200
2,348,000
2,930,700
5,189,600
2,413,500
2,620,300
3,519,700
8,082,600
10,099,300
11,707,700
4,562,800
7,277,600
17,855,900
3,399,700
5,039,900
9,959,900
3,091,800
4,693,800
5,713,300

2,736,600 3,283,900 3,831,200

3,757,100 4,508,500 5,259,900
4,095,400
868,900
1,186,900
1,476,000
1,161,200
1,382,100
1,768,200

4,914,500
1,042,700
1,424,300
1,771,200
1,393,400
1,658,500
2,121,900

5,733,600
1,216,400
1,661,700
2,066,400
1,625,600
1,934,900
2,475,500

-615-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,539,800
1,710,100
2,367,700
2,048,700
2,739,700
3,713,100
1,511,700
2,729,500
4,035,500
2,040,100
2,707,900
3,846,800
1,748,000
2,099,400
2,885,700

1,847,700
2,052,100
2,841,200
2,458,400
3,287,600
4,455,700
1,814,100
3,275,400
4,842,600
2,448,100
3,249,500
4,616,100
2,097,500
2,519,300
3,462,900

2,155,700
2,394,100
3,314,700
2,868,200
3,835,500
5,198,400
2,116,400
3,821,300
5,649,700
2,856,100
3,791,100
5,385,500
2,447,100
2,939,200
4,040,000

812,900 975,400 1,138,000

1,980,600 2,376,700 2,772,800
2,511,800 3,014,200 3,516,500

-616-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,823,800
3,115,900
4,201,200
2,367,900
3,370,200
4,664,600
2,648,000
3,297,700
3,519,500
1,107,600
1,489,700
1,787,700
2,213,500
2,686,800
3,224,200
3,183,400
4,765,100
5,979,800
20,844,100
22,996,500
40,340,700
3,765,700
8,358,200
16,500,200
5,031,700
6,520,700
8,424,600
4,913,200
5,464,300
8,548,300
3,913,400
6,439,000
8,331,500
5,377,200
5,980,300
9,355,600
1,663,700
2,655,700
3,663,700
3,507,700
4,910,800
5,949,400
3,171,300
4,515,900
6,718,600
3,025,200
3,524,200
4,854,900
3,022,000
3,525,500
4,722,500
2,795,900
5,364,600
9,468,900
3,186,000
4,263,300
6,554,900
2,121,300
4,178,200
10,730,900
1,594,800
3,001,500
4,063,000
2,649,900
3,717,200
5,538,600
12,967,900
19,751,000
31,450,300
4,286,500
10,945,300

2,188,600
3,739,000
5,041,400
2,841,400
4,044,200
5,597,500
3,177,600
3,957,200
4,223,400
1,329,200
1,787,700
2,145,200
2,656,200
3,224,200
3,869,000
3,820,000
5,718,100
7,175,800
25,012,900
27,595,800
48,408,900
4,518,800
10,029,900
19,800,300
6,038,000
7,824,800
10,109,500
5,895,800
6,557,200
10,258,000
4,696,100
7,726,800
9,997,800
6,452,600
7,176,400
11,226,700
1,996,400
3,186,900
4,396,400
4,209,200
5,893,000
7,139,300
3,805,600
5,419,000
8,062,300
3,630,200
4,229,100
5,825,900
3,626,400
4,230,600
5,667,000
3,355,000
6,437,500
11,362,700
3,823,200
5,116,000
7,865,900
2,545,600
5,013,900
12,877,000
1,913,800
3,601,800
4,875,600
3,179,800
4,460,700
6,646,300
15,561,500
23,701,200
37,740,400
5,143,700
13,134,400

2,553,400
4,362,200
5,881,600
3,315,000
4,718,200
6,530,400
3,707,200
4,616,800
4,927,300
1,550,700
2,085,600
2,502,800
3,098,800
3,761,600
4,513,900
4,456,700
6,671,200
8,371,700
29,181,700
32,195,100
56,477,000
5,272,000
11,701,500
23,100,300
7,044,300
9,129,000
11,794,500
6,878,400
7,650,000
11,967,600
5,478,700
9,014,600
11,664,100
7,528,000
8,372,500
13,097,800
2,329,200
3,718,000
5,129,100
4,910,800
6,875,100
8,329,100
4,439,900
6,322,200
9,406,100
4,235,300
4,933,900
6,796,900
4,230,800
4,935,700
6,611,500
3,914,200
7,510,400
13,256,500
4,460,400
5,968,700
9,176,900
2,969,900
5,849,500
15,023,200
2,232,800
4,202,100
5,688,200
3,709,800
5,204,100
7,754,000
18,155,000
27,651,400
44,030,500
6,001,000
15,323,400

-617-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

14,223,900 17,068,600 19,913,400

3,715,900 4,459,000 5,202,200
10,240,400 12,288,400 14,336,500
16,244,200
2,292,400
3,340,200
5,255,000
2,909,000
5,227,400
7,181,100
2,508,000
3,478,600
5,341,600

19,493,000
2,750,900
4,008,300
6,306,000
3,490,800
6,272,800
8,617,400
3,009,600
4,174,300
6,409,900

22,741,900
3,209,400
4,676,300
7,357,000
4,072,600
7,318,300
10,053,600
3,511,200
4,870,000
7,478,200

2,149,300 2,579,100 3,009,000

3,041,900 3,650,300 4,258,700
3,890,700 4,668,900 5,447,000
2,305,200 2,766,200 3,227,300
3,774,200 4,529,000 5,283,800
4,616,200
3,595,000
4,709,000
9,334,100
3,061,500
3,715,900
7,832,000

5,539,400
4,314,000
5,650,800
11,200,900
3,673,800
4,459,100
9,398,400

6,462,700
5,032,900
6,592,600
13,067,700
4,286,000
5,202,300
10,964,800

5,408,400 6,490,100 7,571,800

7,279,600
10,032,800
3,514,300
4,910,600
6,095,100
2,126,200
3,241,500
4,392,500
2,442,900
4,230,500
5,014,700
2,660,200
3,896,800
5,093,900
2,697,300
3,100,000
3,720,000
2,739,200
3,191,400
4,092,600
1,501,500
2,134,700
4,637,500
2,206,500
2,911,500
3,769,300
1,258,900
1,614,700
2,172,700
2,004,900
2,987,500
3,944,500

8,735,500
12,039,300
4,217,200
5,892,800
7,314,100
2,551,400
3,889,800
5,271,000
2,931,500
5,076,700
6,017,700
3,192,300
4,676,200
6,112,700
3,236,800
3,720,000
4,464,000
3,287,000
3,829,700
4,911,100
1,801,800
2,561,600
5,564,900
2,647,800
3,493,800
4,523,100
1,510,700
1,937,600
2,607,300
2,405,800
3,585,000
4,733,400

10,191,400
14,045,900
4,920,100
6,874,900
8,533,100
2,976,600
4,538,100
6,149,500
3,420,100
5,922,800
7,020,600
3,724,300
5,455,500
7,131,400
3,776,200
4,340,000
5,208,000
3,834,800
4,468,000
5,729,600
2,102,100
2,988,500
6,492,400
3,089,000
4,076,100
5,277,000
1,762,400
2,260,600
3,041,800
2,806,800
4,182,500
5,522,200

-618-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,944,700 4,733,600 5,522,600

4,586,300 5,503,600 6,420,900
6,122,000
931,600
2,730,300
2,913,000
3,427,600
3,771,400
5,813,900
2,619,500
3,354,400
4,176,200
5,813,000
8,009,900
15,571,300
3,476,800
4,908,900
5,821,300
8,504,200
15,547,700
24,984,500
3,550,800
6,656,200
9,071,000
1,071,200
2,876,600
6,491,000
3,206,100
5,295,500
10,617,500
5,011,200
13,085,700
16,810,000
3,048,000
3,725,700
5,112,300
3,190,800
4,238,500
6,227,800
3,539,800
4,471,000
6,493,600
2,126,400
3,708,000
4,397,800
3,607,200
4,822,500
6,052,900

7,346,400
1,117,900
3,276,400
3,495,600
4,113,200
4,525,700
6,976,600
3,143,400
4,025,300
5,011,500
6,975,600
9,611,900
18,685,600
4,172,100
5,890,600
6,985,600
10,205,100
18,657,200
29,981,400
4,261,000
7,987,400
10,885,200
1,285,400
3,452,000
7,789,200
3,847,300
6,354,600
12,741,000
6,013,400
15,702,800
20,172,000
3,657,600
4,470,800
6,134,700
3,828,900
5,086,200
7,473,400
4,247,700
5,365,200
7,792,300
2,551,700
4,449,600
5,277,300
4,328,600
5,787,000
7,263,400

8,570,800
1,304,200
3,822,500
4,078,200
4,798,700
5,279,900
8,139,400
3,667,300
4,696,200
5,846,700
8,138,200
11,213,900
21,799,800
4,867,500
6,872,400
8,149,900
11,905,900
21,766,800
34,978,300
4,971,100
9,318,600
12,699,500
1,499,600
4,027,300
9,087,400
4,488,600
7,413,700
14,864,500
7,015,700
18,319,900
23,534,000
4,267,200
5,215,900
7,157,200
4,467,100
5,933,900
8,719,000
4,955,700
6,259,400
9,091,000
2,976,900
5,191,200
6,156,900
5,050,100
6,751,600
8,474,000

2,947,400 3,536,900 4,126,300

3,517,500 4,221,100 4,924,600
4,964,700
2,429,700
3,225,800
4,593,800
3,236,200
4,243,400
5,332,000
3,187,200
4,260,300
4,766,900

5,957,700
2,915,700
3,870,900
5,512,500
3,883,500
5,092,100
6,398,400
3,824,600
5,112,300
5,720,300

6,950,600
3,401,600
4,516,100
6,431,300
4,530,700
5,940,800
7,464,800
4,462,100
5,964,400
6,673,700

2,659,100 3,191,000 3,722,800

4,494,600 5,393,500 6,292,400

-619-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,901,200
1,860,200
2,629,700
4,343,700
1,937,100
3,278,600
3,853,100
2,664,700
3,404,600
3,978,100
1,906,900
2,392,500
3,406,300
2,124,000
2,653,600
4,420,800
1,814,900
2,295,200
3,041,500
2,868,000
3,336,400
4,989,000
2,048,100
4,601,600
6,257,900
6,252,100
7,767,600
10,879,600
2,457,100
3,333,700
6,552,600
2,120,500
2,418,800
3,463,600
2,500,000
2,987,100
5,005,800
33,580,100
34,318,800
54,171,800
18,630,100
24,032,600
29,621,600
10,760,800
14,916,700
18,930,400
16,215,900
25,593,100
40,884,800

7,081,400
2,232,200
3,155,700
5,212,400
2,324,500
3,934,300
4,623,700
3,197,600
4,085,500
4,773,800
2,288,300
2,871,000
4,087,600
2,548,800
3,184,300
5,305,000
2,177,900
2,754,200
3,649,800
3,441,600
4,003,700
5,986,800
2,457,700
5,521,900
7,509,500
7,502,500
9,321,100
13,055,500
2,948,500
4,000,500
7,863,100
2,544,600
2,902,600
4,156,300
3,000,100
3,584,500
6,007,000
40,296,100
41,182,600
65,006,100
22,356,100
28,839,100
35,546,000
12,912,900
17,900,000
22,716,500
19,459,100
30,711,700
49,061,800

8,261,600
2,604,300
3,681,600
6,081,200
2,711,900
4,590,000
5,394,300
3,730,500
4,766,500
5,569,400
2,669,600
3,349,500
4,768,800
2,973,600
3,715,100
6,189,200
2,540,900
3,213,200
4,258,100
4,015,300
4,671,000
6,984,600
2,867,300
6,442,200
8,761,000
8,752,900
10,874,600
15,231,400
3,439,900
4,667,200
9,173,600
2,968,700
3,386,300
4,849,000
3,500,100
4,181,900
7,008,200
47,012,100
48,046,300
75,840,500
26,082,100
33,645,600
41,470,300
15,065,100
20,883,300
26,502,600
22,702,300
35,830,300
57,238,700

20,806,500 24,967,800 29,129,100

24,967,900 29,961,500 34,955,100
34,355,600
15,339,700
22,220,800
26,513,600
18,260,100
22,527,500
24,577,400

41,226,800
18,407,700
26,665,000
31,816,300
21,912,100
27,033,000
29,492,900

48,097,900
21,475,600
31,109,200
37,119,000
25,564,100
31,538,500
34,408,400

2,919,400 3,503,300 4,087,200

3,246,100 3,895,300 4,544,500
4,319,500 5,183,400 6,047,300
8,403,400 10,084,100 11,764,800
13,724,500 16,469,300 19,214,200

-620-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

18,056,600
8,151,200
10,855,000
13,387,200
16,683,500
20,735,100
27,170,200
3,169,400
4,426,000
8,522,700

21,667,900
9,781,400
13,026,000
16,064,600
20,020,200
24,882,100
32,604,200
3,803,300
5,311,200
10,227,200

25,279,200
11,411,700
15,197,000
18,742,100
23,356,900
29,029,200
38,038,200
4,437,100
6,196,400
11,931,800

8,216,200 9,859,400 11,502,700

18,589,900 22,307,900 26,025,900
21,443,200
9,513,600
11,911,900
14,734,800
10,723,400
13,396,500
14,082,500
8,111,700
16,874,100
26,148,700
7,486,200
18,507,200
24,719,300
2,821,900
5,038,800
7,260,100
4,341,400
5,372,500
9,938,600
2,376,900
2,755,100
3,306,100
2,539,700
4,534,900
6,534,100
2,398,300
2,480,800
4,348,900
4,283,000
5,826,700
6,992,100
1,441,600
2,314,800
2,777,800
1,767,300
2,057,400
2,468,900
2,919,700
4,445,400
6,035,300
2,816,900
4,397,400
5,249,600
2,933,200
3,387,900
5,065,600
2,194,900
2,781,000
4,014,100
2,460,200
3,062,500
4,476,400

25,731,800
11,416,300
14,294,300
17,681,800
12,868,100
16,075,800
16,899,000
9,734,000
20,248,900
31,378,500
8,983,400
22,208,600
29,663,200
3,386,200
6,046,500
8,712,200
5,209,700
6,447,000
11,926,300
2,852,300
3,306,100
3,967,300
3,047,600
5,441,900
7,840,900
2,877,900
2,977,000
5,218,600
5,139,600
6,992,100
8,390,500
1,729,900
2,777,800
3,333,400
2,120,700
2,468,900
2,962,700
3,503,600
5,334,400
7,242,400
3,380,300
5,276,900
6,299,600
3,519,900
4,065,500
6,078,700
2,633,900
3,337,200
4,816,900
2,952,200
3,675,000
5,371,700

30,020,500
13,319,000
16,676,600
20,628,700
15,012,800
18,755,100
19,715,500
11,356,300
23,623,700
36,608,200
10,480,700
25,910,000
34,607,000
3,950,600
7,054,300
10,164,200
6,078,000
7,521,500
13,914,000
3,327,700
3,857,100
4,628,500
3,555,500
6,348,800
9,147,800
3,357,600
3,473,100
6,088,400
5,996,100
8,157,400
9,789,000
2,018,200
3,240,700
3,888,900
2,474,200
2,880,400
3,456,500
4,087,600
6,223,500
8,449,400
3,943,700
6,156,300
7,349,500
4,106,500
4,743,100
7,091,900
3,072,900
3,893,400
5,619,700
3,444,200
4,287,500
6,267,000

2,407,800 2,889,300 3,370,900

-621-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,956,100 3,547,300 4,138,500

5,776,000
2,168,200
4,992,800
6,312,500
39,116,500
44,267,600
50,080,600
20,757,700
28,903,000
47,728,700
6,303,600
12,755,300
13,255,900
7,407,400
8,769,500
13,541,500
5,260,500
9,529,300
27,506,000
2,149,400
4,439,000
6,715,600
1,918,500
2,672,100
3,581,700
3,258,600
3,709,400
5,179,400
2,881,100
4,010,400
7,482,200
3,176,500
5,169,100
6,115,600
4,220,300
5,042,100
6,783,700
3,516,400
4,941,500
6,247,800
2,654,300
3,178,600
4,171,200
2,166,300
2,979,500
3,136,300
3,738,600
4,239,800
4,682,400
3,710,100
5,140,700
6,026,500

6,931,200
2,601,900
5,991,400
7,575,000
46,939,800
53,121,100
60,096,700
24,909,200
34,683,500
57,274,400
7,564,300
15,306,300
15,907,100
8,888,800
10,523,300
16,249,800
6,312,600
11,435,200
33,007,200
2,579,200
5,326,800
8,058,700
2,302,200
3,206,500
4,298,000
3,910,300
4,451,300
6,215,200
3,457,300
4,812,500
8,978,600
3,811,800
6,202,900
7,338,700
5,064,400
6,050,500
8,140,400
4,219,700
5,929,800
7,497,300
3,185,100
3,814,300
5,005,500
2,599,500
3,575,400
3,763,600
4,486,300
5,087,800
5,618,800
4,452,100
6,168,800
7,231,800

8,086,400
3,035,500
6,990,000
8,837,500
54,763,100
61,974,600
70,112,800
29,060,800
40,464,100
66,820,100
8,825,000
17,857,400
18,558,300
10,370,300
12,277,200
18,958,100
7,364,700
13,341,000
38,508,400
3,009,100
6,214,600
9,401,800
2,685,900
3,740,900
5,014,300
4,562,000
5,193,200
7,251,100
4,033,600
5,614,600
10,475,000
4,447,100
7,236,700
8,561,800
5,908,500
7,059,000
9,497,100
4,923,000
6,918,100
8,746,900
3,716,000
4,450,000
5,839,700
3,032,800
4,171,300
4,390,800
5,234,100
5,935,700
6,555,300
5,194,100
7,197,000
8,437,100

2,807,800 3,369,300 3,930,900

4,523,300
6,311,900
5,714,600
7,181,600
8,417,000
5,884,400
7,725,500
10,229,800
2,397,700
3,118,500
6,178,300
2,704,200

5,427,900
7,574,200
6,857,500
8,617,900
10,100,500
7,061,300
9,270,600
12,275,700
2,877,300
3,742,300
7,414,000
3,245,000

6,332,600
8,836,600
8,000,400
10,054,200
11,783,900
8,238,100
10,815,700
14,321,700
3,356,800
4,366,000
8,649,700
3,785,900

-622-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,974,600
3,001,600
4,388,400
5,143,100
8,080,500
8,497,300
11,868,900
17,329,800
5,025,300

3,569,500
3,602,000
5,266,100
6,171,700
9,696,600
10,196,800
14,242,700
20,795,800
6,030,300

4,164,400
4,202,300
6,143,800
7,200,400
11,312,700
11,896,300
16,616,500
24,261,800
7,035,400

8,924,800
12,280,600
5,607,000
6,182,000
10,476,200
4,284,300
5,563,800
7,862,600
3,536,900
5,082,100
7,747,400
2,150,100
3,055,400
3,666,400
2,126,200
2,861,200
4,733,300

10,709,700
14,736,700
6,728,500
7,418,400
12,571,400
5,141,200
6,676,500
9,435,100
4,244,300
6,098,500
9,296,800
2,580,100
3,666,500
4,399,600
2,551,400
3,433,400
5,679,900

12,494,700
17,192,800
7,849,900
8,654,700
14,666,700
5,998,100
7,789,300
11,007,600
4,951,700
7,114,900
10,846,300
3,010,100
4,277,500
5,132,900
2,976,600
4,005,600
6,626,600

2,866,200 3,439,400 4,012,700

3,707,600 4,449,100 5,190,700
5,710,900
1,817,200
2,439,300
3,914,000
1,804,100
2,689,700
3,774,800
2,653,000
3,181,700
3,712,600
1,142,000
1,712,400
2,054,900
1,146,700
1,629,600
1,955,500
13,548,000
20,450,300
27,325,000
6,392,100
10,968,400
13,617,400
3,582,200
7,185,200
12,094,300
4,702,800
7,568,600
10,826,200
1,230,000
1,427,700
1,657,200
2,575,900
3,540,300
8,044,700
1,223,300
1,618,000
4,280,000

6,853,100
2,180,600
2,927,100
4,696,800
2,164,900
3,227,600
4,529,800
3,183,600
3,818,100
4,455,100
1,370,400
2,054,900
2,465,900
1,376,000
1,955,500
2,346,600
16,257,600
24,540,400
32,789,900
7,670,500
13,162,000
16,340,900
4,298,700
8,622,200
14,513,200
5,643,300
9,082,400
12,991,400
1,476,000
1,713,300
1,988,700
3,091,100
4,248,400
9,653,700
1,468,000
1,941,600
5,136,100

7,995,300
2,544,100
3,415,000
5,479,700
2,525,800
3,765,500
5,284,800
3,714,200
4,454,400
5,197,600
1,598,800
2,397,300
2,876,900
1,605,300
2,281,400
2,737,700
18,967,200
28,630,400
38,254,900
8,948,900
15,355,700
19,064,400
5,015,100
10,059,300
16,932,000
6,583,900
10,596,100
15,156,700
1,722,000
1,998,800
2,320,100
3,606,200
4,956,500
11,262,600
1,712,600
2,265,200
5,992,100

-623-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,391,700 2,870,000 3,348,400

2,810,900
4,136,300
2,118,400
3,181,800
4,485,200

3,373,100
4,963,500
2,542,000
3,818,200
5,382,200

3,935,200
5,790,800
2,965,700
4,454,600
6,279,300

7,488,200 8,985,800 10,483,400

10,643,400 12,772,100 14,900,700
14,950,800
6,636,900
10,887,500
18,497,700

17,940,900
7,964,200
13,065,000
22,197,200

20,931,100
9,291,600
15,242,500
25,896,700

16,248,200 19,497,800 22,747,500

19,004,600 22,805,500 26,606,500
23,521,400
8,321,600
10,690,900
12,791,900
5,283,300
8,546,000
10,916,400

28,225,700
9,985,900
12,829,000
15,350,200
6,340,000
10,255,200
13,099,700

32,929,900
11,650,300
14,967,200
17,908,600
7,396,700
11,964,400
15,282,900

5,914,100 7,096,900 8,279,700

7,922,800 9,507,400 11,091,900
16,139,500
9,735,500
21,363,500
46,079,000
8,892,200
11,360,800
28,284,800
6,100,300
9,885,000
14,134,700
3,105,300
5,507,100
7,863,100
3,721,200
6,175,300
10,142,600

19,367,400
11,682,700
25,636,200
55,294,800
10,670,700
13,632,900
33,941,800
7,320,400
11,862,000
16,961,600
3,726,400
6,608,500
9,435,700
4,465,500
7,410,400
12,171,100

22,595,300
13,629,800
29,908,900
64,510,600
12,449,100
15,905,100
39,598,700
8,540,400
13,839,000
19,788,500
4,347,400
7,709,900
11,008,300
5,209,700
8,645,400
14,199,600

5,747,100 6,896,500 8,046,000

7,225,400 8,670,500 10,115,600
10,914,900
10,647,600
11,712,300
13,409,100
6,052,700
7,188,100
16,178,900
2,132,100
3,179,700
6,016,100
2,656,800
5,825,000
8,422,000
2,120,800

13,097,900
12,777,100
14,054,800
16,090,900
7,263,200
8,625,800
19,414,700
2,558,600
3,815,700
7,219,300
3,188,200
6,990,000
10,106,400
2,544,900

15,280,900
14,906,600
16,397,300
18,772,700
8,473,800
10,063,400
22,650,500
2,985,000
4,451,600
8,422,500
3,719,600
8,155,000
11,790,800
2,969,100

-624-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,527,400 4,232,900 4,938,400

4,718,300 5,661,900 6,605,600
3,531,300 4,237,500 4,943,800
5,305,600 6,366,700 7,427,800
10,351,100
4,027,300
4,967,100
7,464,100
2,388,100
3,183,100
7,223,500
2,044,600
3,274,100
5,500,300
2,653,600
3,711,300
5,182,600
2,005,700
3,022,600
3,639,400

12,421,300
4,832,800
5,960,500
8,956,900
2,865,700
3,819,800
8,668,200
2,453,500
3,928,900
6,600,300
3,184,300
4,453,600
6,219,100
2,406,800
3,627,200
4,367,300

14,491,500
5,638,200
6,953,900
10,449,700
3,343,300
4,456,400
10,112,800
2,862,400
4,583,800
7,700,400
3,715,000
5,195,800
7,255,600
2,807,900
4,231,700
5,095,100

2,091,600 2,509,900 2,928,200

3,523,100 4,227,700 4,932,300
6,880,800
2,109,800
3,089,500
3,452,900

8,256,900
2,531,800
3,707,400
4,143,500

9,633,100
2,953,800
4,325,300
4,834,100

2,124,500 2,549,300 2,974,200

2,657,100 3,188,500 3,719,900
5,957,100
68,020,600
68,020,600
68,020,600
6,127,900
9,689,800
15,106,400
3,123,200
6,218,000
13,493,200
6,828,500
9,556,100
13,372,700
6,249,300
9,454,000
10,880,600
5,612,300
7,621,400
8,870,300
2,384,500
2,884,000
4,242,000
1,830,500
3,198,000
3,979,000
2,154,600
4,219,900
5,079,400
3,428,900
4,135,700
6,337,600

7,148,500
81,624,700
81,624,700
81,624,700
7,353,500
11,627,700
18,127,600
3,747,900
7,461,600
16,191,900
8,194,200
11,467,400
16,047,200
7,499,200
11,344,800
13,056,700
6,734,800
9,145,700
10,644,400
2,861,300
3,460,800
5,090,400
2,196,500
3,837,600
4,774,800
2,585,500
5,063,900
6,095,200
4,114,700
4,962,800
7,605,200

8,340,000
95,228,800
95,228,800
95,228,800
8,579,100
13,565,700
21,148,900
4,372,500
8,705,200
18,890,500
9,559,900
13,378,600
18,721,800
8,749,000
13,235,500
15,232,900
7,857,300
10,670,000
12,418,400
3,338,200
4,037,700
5,938,800
2,562,600
4,477,200
5,570,600
3,016,400
5,907,900
7,111,100
4,800,500
5,789,900
8,872,700

1,838,400 2,206,000 2,573,700

-625-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,608,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,181,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,171,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,694,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,075,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,659,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,795,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,052,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,541,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,804,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,638,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,472,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,747,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,417,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,751,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,103,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,643,000
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,552,400
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,837,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,204,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
39,108,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
48,391,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
56,797,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
53,381,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
61,233,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
69,964,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,505,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,238,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
10,439,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
21,111,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
27,398,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
39,282,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
11,480,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,645,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
26,414,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,787,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,620,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
14,069,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,669,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,287,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,627,800

TarifKelas2

TarifKelas1

3,130,300 3,652,000
5,017,800
2,606,200
3,233,800
3,690,300
3,191,200
4,554,900
6,062,900
5,450,100
5,765,800
6,765,800
2,966,400
3,296,800
4,101,300

5,854,100
3,040,500
3,772,800
4,305,400
3,723,100
5,314,100
7,073,400
6,358,500
6,726,700
7,893,500
3,460,800
3,846,300
4,784,800

2,101,700 2,451,900
2,524,100 2,944,800
3,171,600
1,862,900
2,204,900
2,645,900

3,700,200
2,173,400
2,572,400
3,086,900

46,930,400 54,752,100
58,069,300 67,747,500
68,157,000 79,516,500
64,057,700 74,734,000
73,480,600 85,727,400
83,956,800 97,949,700
7,807,000 9,108,200
11,085,900 12,933,600
12,527,100 14,614,900
25,334,300 29,556,600
32,878,400 38,358,100
47,139,400 54,995,900
13,776,000 16,072,000
25,974,400 30,303,500
31,697,600 36,980,600
4,545,500 5,303,100
12,744,600 14,868,700
16,883,500 19,697,400
4,402,800 5,136,600
12,344,500 14,401,900
16,353,400 19,078,900

-626-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,878,900 4,654,700 5,430,400

5,504,100 6,604,900 7,705,700
8,912,200 10,694,600 12,477,100

6,146,300
8,727,700
9,862,300
5,806,600
8,256,100
9,344,300
5,038,100
6,650,300
9,902,600

7,375,500
10,473,200
11,834,800
6,967,900
9,907,400
11,213,200
6,045,800
7,980,400
11,883,100

8,604,800
12,218,800
13,807,200
8,129,200
11,558,600
13,082,000
7,053,400
9,310,500
13,863,600

2,550,800 3,061,000 3,571,200

5,192,500 6,231,000 7,269,500
9,634,000
1,913,200
3,831,200
4,495,200

11,560,900
2,295,800
4,597,400
5,394,300

13,487,700
2,678,400
5,363,700
6,293,300

1,731,400 2,077,700 2,424,000

3,327,200 3,992,700 4,658,100
6,785,100
3,358,800
6,045,800
8,252,200

8,142,200
4,030,500
7,254,900
9,902,600

9,499,200
4,702,300
8,464,100
11,553,000

1,952,200 2,342,600 2,733,000

2,405,400 2,886,400 3,367,500
3,292,700
1,647,200
2,415,500
4,128,300
1,435,200
1,910,300
3,311,500
2,119,500
3,760,100
6,103,100

3,951,300
1,976,700
2,898,600
4,954,000
1,722,300
2,292,300
3,973,700
2,543,400
4,512,100
7,323,700

4,609,800
2,306,100
3,381,600
5,779,700
2,009,300
2,674,400
4,636,000
2,967,300
5,264,100
8,544,400

1,072,600 1,287,100 1,501,600

2,278,300 2,733,900 3,189,600
4,320,400 5,184,500 6,048,600
717,400 860,800 1,004,300
1,353,800
1,753,400
3,714,600
4,724,200
6,764,000

1,624,500
2,104,100
4,457,600
5,669,000
8,116,800

1,895,300
2,454,700
5,200,500
6,613,800
9,469,600

1,790,400 2,148,500 2,506,500

-627-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,657,100 3,188,600 3,720,000

3,195,800
1,197,900
1,608,900
2,926,900

3,835,000
1,437,500
1,930,700
3,512,300

4,474,100
1,677,100
2,252,500
4,097,700

546,300 655,600 764,800

1,041,200 1,249,500 1,457,700
1,513,600 1,816,400 2,119,100
647,000 776,400 905,700
1,018,100 1,221,700 1,425,400
1,639,800
1,131,500
1,710,600
2,669,700
3,914,600
6,077,100
16,051,200
6,056,100
7,677,100
11,046,100
4,732,200
7,256,600
10,658,400
4,486,200
5,227,200
8,665,000
2,845,700
3,492,300
4,138,400
3,153,800
4,483,700
5,779,300

1,967,800
1,357,800
2,052,700
3,203,700
4,697,600
7,292,500
19,261,400
7,267,400
9,212,500
13,255,300
5,678,600
8,707,900
12,790,100
5,383,500
6,272,600
10,398,000
3,414,800
4,190,800
4,966,100
3,784,500
5,380,500
6,935,200

2,295,700
1,584,100
2,394,800
3,737,600
5,480,500
8,507,900
22,471,600
8,478,600
10,747,900
15,464,500
6,625,100
10,159,200
14,921,800
6,280,700
7,318,000
12,131,000
3,983,900
4,889,300
5,793,800
4,415,300
6,277,200
8,091,100

4,320,200 5,184,200 6,048,300

6,429,600 7,715,500 9,001,500
16,506,100
3,705,000
5,023,900
9,824,300
2,666,300
6,103,900
9,371,400
1,210,400
1,467,100
1,543,300
2,542,800
2,957,800
3,837,100

19,807,300
4,446,000
6,028,600
11,789,200
3,199,500
7,324,700
11,245,700
1,452,500
1,760,500
1,852,000
3,051,400
3,549,400
4,604,500

23,108,500
5,187,000
7,033,400
13,754,100
3,732,800
8,545,500
13,120,000
1,694,600
2,053,900
2,160,700
3,559,900
4,141,000
5,371,900

1,927,100 2,312,500 2,697,900

2,271,900 2,726,200 3,180,600
2,717,300
2,653,900
3,177,900
5,336,700

3,260,700
3,184,600
3,813,500
6,404,000

3,804,200
3,715,400
4,449,100
7,471,400

2,131,000 2,557,200 2,983,400

-628-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,654,900 3,185,900 3,716,900

3,715,600
3,475,800
7,160,000
8,780,700
6,612,500
7,550,700
11,824,700
6,217,000
8,489,900
10,761,000
3,242,900
6,196,100
9,720,900
6,359,300
9,239,900
11,537,600
1,024,200
1,130,200
1,250,200
3,075,200
5,108,100
8,421,500
2,657,200
3,565,300
4,775,700

4,458,700
4,170,900
8,592,000
10,536,900
7,935,000
9,060,900
14,189,700
7,460,400
10,187,800
12,913,200
3,891,500
7,435,300
11,665,100
7,631,100
11,087,800
13,845,200
1,229,000
1,356,200
1,500,200
3,690,300
6,129,800
10,105,800
3,188,600
4,278,300
5,730,900

5,201,800
4,866,100
10,024,000
12,293,000
9,257,500
10,571,000
16,554,600
8,703,900
11,885,800
15,065,400
4,540,000
8,674,500
13,609,300
8,903,000
12,935,800
16,152,700
1,433,800
1,582,200
1,750,300
4,305,300
7,151,400
11,790,100
3,720,100
4,991,400
6,686,000

7,242,600 8,691,100 10,139,600

8,680,700 10,416,900 12,153,000
12,387,200
1,536,300
1,695,200
1,875,300
1,605,700
1,771,900
1,960,100
1,727,400
2,156,100
3,818,000
1,775,700
1,927,800
2,589,500
5,946,500
7,430,200
8,613,500
3,356,900
5,354,200
13,136,900
2,501,200
3,708,000
7,327,700
2,274,700
3,453,300
4,203,300

14,864,600
1,843,500
2,034,300
2,250,300
1,926,900
2,126,300
2,352,100
2,072,900
2,587,400
4,581,600
2,130,800
2,313,300
3,107,400
7,135,800
8,916,300
10,336,200
4,028,300
6,425,100
15,764,200
3,001,500
4,449,500
8,793,200
2,729,600
4,144,000
5,044,000

17,342,000
2,150,800
2,373,300
2,625,400
2,248,000
2,480,700
2,744,100
2,418,400
3,018,600
5,345,200
2,485,900
2,698,900
3,625,300
8,325,100
10,402,300
12,058,900
4,699,600
7,495,900
18,391,600
3,501,700
5,191,100
10,258,700
3,184,600
4,834,600
5,884,700

2,818,700 3,382,400 3,946,100

3,869,800 4,643,800 5,417,700
4,218,300
895,000
1,222,500
1,520,300
1,196,000
1,423,600
1,821,300

5,062,000
1,073,900
1,467,100
1,824,400
1,435,200
1,708,300
2,185,500

5,905,600
1,252,900
1,711,600
2,128,400
1,674,400
1,993,000
2,549,800

-629-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,586,000
1,761,400
2,438,700
2,110,200
2,821,800
3,824,500
1,557,100
2,811,400
4,156,500
2,101,300
2,789,100
3,962,200
1,800,400
2,162,400
2,972,300

1,903,200
2,113,600
2,926,400
2,532,200
3,386,200
4,589,400
1,868,500
3,373,600
4,987,900
2,521,500
3,347,000
4,754,600
2,160,500
2,594,900
3,566,800

2,220,400
2,465,900
3,414,200
2,954,200
3,950,600
5,354,300
2,179,900
3,935,900
5,819,200
2,941,800
3,904,800
5,547,100
2,520,600
3,027,300
4,161,200

837,200 1,004,700 1,172,100

2,040,000 2,448,000 2,856,000
2,587,200 3,104,600 3,622,000

-630-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
927,400
1,203,000
2,237,200
1,848,800
2,402,600
441,900
785,600
345,600
601,700
623,600
707,900
1,064,300
1,451,700
1,330,500
431,000
994,900
360,900
619,600
1,887,200
675,900
1,596,100
389,400
953,900
1,493,000
1,252,200
307,100
930,700
517,500
266,100
287,700
253,900
303,700
422,800
346,000
342,000
292,700
456,000
189,700
234,700
256,300
5,460,400
2,182,300
2,189,600
563,200
922,300
577,500
1,173,700
752,100
430,700
325,200
524,500
275,700
247,900
1,934,200
859,700
491,200
2,013,500
1,342,300
261,400
2,181,300
1,510,100
3,396,800
784,500
482,600
259,500
206,000
243,800

-631-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,716,700
1,809,200
2,299,300
4,069,300
3,374,000
2,570,300
847,400
2,860,800
1,867,900
459,200
4,295,000
3,888,200
2,607,100
2,469,900
305,300
293,300
1,180,300
322,600
287,400
317,600
1,090,200
1,489,200
1,300,700
1,148,700
695,700
289,100
509,500
349,800
315,800
307,700
390,700
445,500
261,200
749,600
1,366,100
1,048,700
2,465,300
321,000
321,000
2,278,100
1,324,600
254,100
1,175,600
3,053,800
701,100
552,300
270,500
233,500
293,000
408,600
978,500
862,500
603,700
450,400
247,900
1,048,300
840,000
358,900
409,500
1,342,100
282,600
1,371,200
1,049,000
319,900
354,600
346,400
199,600

-632-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,142,900
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,570,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
311,200
PROSEDUR BUNION
953,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
356,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
384,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
356,500
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
565,500
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
435,000
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,089,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
321,400
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
894,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,195,000
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
261,700
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,592,900
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
863,200
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,865,400
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
941,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
415,900
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
319,900
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
64,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
414,600
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
936,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
365,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
493,200
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
282,000
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
104,500
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
284,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,241,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,410,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,023,600
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
988,400
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
552,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
376,300
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
851,100
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
450,100
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
905,900
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
524,500
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
312,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
522,700
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
235,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
359,200
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
344,200
PROSEDUR DIALISIS
721,600
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,641,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,321,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,164,800
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
822,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
302,400
NEONATAL, BBL GROUP-3
302,400
NEONATAL, BBL GROUP-4
302,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
247,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
156,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
246,300
NEONATAL, BBL GROUP-5
301,100
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
325,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
239,900
GIGI
211,600
MEDICAL CHECK-UP
94,500
RONGENT (PLAIN FILM)
103,900
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
76,800
VAKSINASI
90,100
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
86,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
131,200
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
112,100
ABORSI MENGANCAM
168,100

-633-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
184,700
104,500
126,900
86,700
135,300
192,000
136,700
188,700
533,500
618,500
129,200
256,700
157,300
224,500
431,900
369,700
265,800
251,700
128,500
126,200
296,300
178,100
255,500
181,000
145,300
1,864,000
1,917,400
304,700
315,500
603,400
757,900
772,400
399,000
1,243,400
268,800
324,300
325,300
260,500
329,000
311,400
145,900
320,500
284,100
257,000
290,600
2,405,800
312,400
865,800
310,500
441,800
463,800
370,000
751,900
770,000
820,900
718,100
1,247,300
213,900
1,485,400
282,000
753,000
1,711,200
1,978,600
864,400
313,300
611,000
608,500

-634-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
282,000
2,210,600
1,738,800
133,700
153,700
199,700
269,000
939,000
444,500
916,200
1,105,400
529,700
736,900
509,300
548,000
593,000
289,100
717,500
183,500
679,700
1,010,900
74,500

-635-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
973,800
1,263,200
2,349,000
1,941,200
2,522,700
464,000
824,800
362,800
631,800
654,700
743,300
1,117,500
1,524,300
1,397,100
452,600
1,044,600
378,900
650,500
1,981,500
709,700
1,675,900
408,900
1,001,600
1,567,600
1,314,800
322,500
977,300
543,400
279,400
302,100
266,600
318,900
444,000
363,300
359,100
307,400
478,800
199,200
246,400
269,100
5,733,400
2,291,400
2,299,100
591,400
968,400
606,300
1,232,400
789,700
452,200
341,500
550,800
289,500
260,300
2,031,000
902,600
515,800
2,114,200
1,409,400
274,500
2,290,400
1,585,600
3,566,600
823,700
506,700
272,500
216,300
255,900

-636-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,902,500
1,899,600
2,414,300
4,272,800
3,542,700
2,698,800
889,700
3,003,800
1,961,300
482,100
4,509,700
4,082,600
2,737,400
2,593,400
320,500
308,000
1,239,300
338,700
301,800
333,500
1,144,700
1,563,600
1,365,700
1,206,200
730,500
303,500
535,000
367,300
331,600
323,100
410,200
467,800
274,200
787,100
1,434,400
1,101,100
2,588,500
337,100
337,100
2,392,000
1,390,900
266,800
1,234,300
3,206,500
736,200
579,900
284,100
245,200
307,700
429,100
1,027,400
905,600
633,900
472,900
260,300
1,100,700
882,000
376,900
430,000
1,409,200
296,800
1,439,700
1,101,400
335,900
372,300
363,700
209,600

-637-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,200,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,648,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
326,800
PROSEDUR BUNION
1,001,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
373,800
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
404,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
374,300
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
593,800
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
456,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,143,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
337,500
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
939,000
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,254,700
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
274,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,672,600
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
906,300
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,958,700
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
988,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
436,700
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
335,900
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
67,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
435,300
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
983,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
383,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
517,800
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
296,100
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
109,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
299,000
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,453,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,531,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,224,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,037,900
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
579,900
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
395,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
893,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
472,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
951,200
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
550,800
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
327,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
548,800
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
247,100
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
377,100
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
361,400
PROSEDUR DIALISIS
757,700
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,724,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,387,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,223,000
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
863,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
317,500
NEONATAL, BBL GROUP-3
317,500
NEONATAL, BBL GROUP-4
317,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
259,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
164,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
258,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
316,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
342,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
251,900
GIGI
222,200
MEDICAL CHECK-UP
99,200
RONGENT (PLAIN FILM)
109,100
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
80,700
VAKSINASI
94,700
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
90,300
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
137,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
117,700
ABORSI MENGANCAM
176,500

-638-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
193,900
109,700
133,200
91,000
142,100
201,600
143,500
198,200
560,200
649,400
135,700
269,600
165,100
235,800
453,500
388,200
279,100
264,300
134,900
132,500
311,200
187,000
268,300
190,000
152,600
1,957,200
2,013,300
319,900
331,300
633,600
795,800
811,000
418,900
1,305,600
282,200
340,500
341,600
273,500
345,500
326,900
153,200
336,500
298,300
269,800
305,100
2,526,100
328,000
909,100
326,100
463,900
487,000
388,500
789,400
808,500
862,000
754,000
1,309,700
224,600
1,559,700
296,100
790,600
1,796,800
2,077,600
907,600
328,900
641,500
639,000

-639-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
296,100
2,321,200
1,825,800
140,400
161,400
209,700
282,400
986,000
466,700
962,000
1,160,600
556,200
773,700
534,800
575,400
622,700
303,500
753,400
192,700
713,700
1,061,400
78,200

-640-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,913,900
6,686,500
9,015,500
4,745,500
6,754,300
9,348,500
3,094,900
5,342,400
7,697,400
2,193,800
3,876,900
4,652,300
2,457,700
4,135,200
4,962,200
20,146,300
25,088,900
28,343,400
55,547,600
61,283,700
135,085,700
8,979,000
19,929,400
39,343,300
35,829,900
42,693,300
65,973,100
10,543,500
11,726,200
18,344,400
8,398,000
13,817,900
17,879,100
22,002,700
23,109,000
40,906,900
3,570,200
5,699,100
7,862,100
7,527,400
10,538,400
12,767,200
6,805,600
9,690,900
14,417,900
6,492,000
7,562,900
10,418,500
6,485,000
7,565,600
10,134,300
13,134,800
21,124,300
39,580,100
6,837,100
9,149,000
14,066,700
4,552,300
8,966,300
23,028,000
3,422,400
6,441,000
8,719,000
5,686,500
7,977,000
11,885,600
34,356,300
52,327,100
74,990,400
9,198,600
23,488,300

4,696,600
8,023,800
10,818,600
5,694,600
8,105,100
11,218,200
3,713,900
6,410,800
9,236,800
2,632,500
4,652,300
5,582,800
2,949,300
4,962,200
5,954,600
24,175,600
30,106,700
34,012,100
66,657,200
73,540,400
162,102,800
10,774,800
23,915,200
47,211,900
42,995,900
51,231,900
79,167,700
12,652,200
14,071,500
22,013,200
10,077,600
16,581,500
21,454,900
26,403,200
27,730,800
49,088,300
4,284,300
6,838,900
9,434,500
9,032,900
12,646,100
15,320,600
8,166,700
11,629,100
17,301,500
7,790,400
9,075,500
12,502,200
7,782,100
9,078,800
12,161,200
15,761,700
25,349,200
47,496,200
8,204,500
10,978,800
16,880,000
5,462,800
10,759,600
27,633,600
4,106,900
7,729,300
10,462,800
6,823,800
9,572,400
14,262,700
41,227,600
62,792,500
89,988,400
11,038,300
28,185,900

5,479,400
9,361,100
12,621,700
6,643,700
9,456,000
13,087,900
4,332,900
7,479,300
10,776,300
3,071,300
5,427,700
6,513,300
3,440,800
5,789,200
6,947,000
28,204,900
35,124,400
39,680,700
77,766,700
85,797,100
189,119,900
12,570,600
27,901,100
55,080,600
50,161,900
59,770,600
92,362,300
14,760,900
16,416,700
25,682,100
11,757,200
19,345,000
25,030,800
30,803,700
32,352,600
57,269,700
4,998,300
7,978,700
11,006,900
10,538,300
14,753,800
17,874,000
9,527,800
13,567,300
20,185,100
9,088,800
10,588,000
14,585,900
9,079,100
10,591,900
14,188,100
18,388,700
29,574,100
55,412,200
9,571,900
12,808,600
19,693,400
6,373,300
12,552,900
32,239,300
4,791,400
9,017,500
12,206,600
7,961,100
11,167,800
16,639,900
48,098,800
73,257,900
104,986,500
12,878,000
32,883,600

-641-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

30,523,900 36,628,700 42,733,500

7,974,100 9,568,900 11,163,700
21,975,400 26,370,500 30,765,600
34,859,500
3,151,100
5,171,300
8,135,700
6,242,600
11,217,800
15,410,500
5,382,000
7,465,000
11,462,800

41,831,400
3,781,400
6,205,600
9,762,900
7,491,200
13,461,300
18,492,500
6,458,400
8,957,900
13,755,300

48,803,300
4,411,600
7,239,900
11,390,000
8,739,700
15,704,900
21,574,600
7,534,800
10,450,900
16,047,900

4,612,300 5,534,700 6,457,200

6,527,900 7,833,500 9,139,100
8,349,400 10,019,300 11,689,100
4,946,800 5,936,200 6,925,600
8,099,200 9,719,100 11,338,900
9,906,200
9,861,000
13,461,700
32,457,500
10,252,200
14,231,300
26,887,500

11,887,400
11,833,200
16,154,000
38,949,000
12,302,600
17,077,500
32,265,100

13,868,700
13,805,300
18,846,300
45,440,500
14,353,100
19,923,800
37,642,600

11,606,300 13,927,500 16,248,800

15,621,700
21,530,000
4,107,400
7,955,400
13,330,200
4,562,700
6,956,100
9,426,100
5,242,400
9,078,600
10,761,500
5,708,800
8,362,400
10,931,300
5,788,300
6,652,600
7,983,000
5,878,200
6,848,700
8,782,500
3,222,200
4,580,900
9,951,800
4,735,000
6,247,900
8,088,700
2,701,500
3,465,100
4,662,600
4,302,400
6,411,100
8,464,700

18,746,100
25,836,000
4,928,900
9,546,500
15,996,200
5,475,200
8,347,400
11,311,300
6,290,900
10,894,300
12,913,800
6,850,600
10,034,900
13,117,600
6,946,000
7,983,100
9,579,600
7,053,800
8,218,400
10,539,000
3,866,600
5,497,100
11,942,200
5,682,000
7,497,500
9,706,500
3,241,800
4,158,100
5,595,100
5,162,900
7,693,300
10,157,600

21,870,400
30,142,000
5,750,400
11,137,500
18,662,200
6,387,700
9,738,600
13,196,500
7,339,400
12,710,100
15,066,000
7,992,300
11,707,300
15,303,800
8,103,700
9,313,600
11,176,100
8,229,400
9,588,100
12,295,500
4,511,000
6,413,300
13,932,500
6,629,000
8,747,100
11,324,200
3,782,100
4,851,100
6,527,600
6,023,300
8,975,500
11,850,500

-642-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,465,100 10,158,200 11,851,200

9,842,100 11,810,500 13,779,000
13,137,500
1,999,100
5,859,200
6,251,200
7,355,600
8,093,200
12,476,300
5,621,400
7,198,500
8,962,000
23,846,500
34,201,700
55,956,800
37,077,200
45,410,300
55,803,000
18,249,700
33,364,800
53,615,800
7,619,900
14,283,900
19,466,100
2,298,700
6,173,200
13,929,400
12,904,800
19,527,000
33,297,000
32,149,100
43,344,900
65,089,900
6,540,900
7,995,200
10,970,700
6,847,300
9,095,700
13,364,700
7,596,200
9,594,600
13,934,900
4,563,200
7,957,300
9,437,500
7,740,900
10,349,000
12,989,200

15,765,100
2,399,000
7,031,100
7,501,500
8,826,700
9,711,900
14,971,600
6,745,700
8,638,100
10,754,400
28,615,800
41,042,000
67,148,200
44,492,600
54,492,300
66,963,600
21,899,700
40,037,800
64,339,000
9,143,900
17,140,700
23,359,400
2,758,400
7,407,800
16,715,300
15,485,700
23,432,400
39,956,400
38,578,900
52,013,900
78,107,900
7,849,000
9,594,200
13,164,900
8,216,700
10,914,900
16,037,700
9,115,500
11,513,500
16,721,900
5,475,800
9,548,700
11,325,000
9,289,100
12,418,800
15,587,100

18,392,600
2,798,800
8,202,900
8,751,700
10,297,800
11,330,500
17,466,900
7,869,900
10,077,800
12,546,800
33,385,100
47,882,400
78,339,500
51,908,000
63,574,400
78,124,200
25,549,600
46,710,700
75,062,100
10,667,900
19,997,400
27,252,600
3,218,200
8,642,400
19,501,200
18,066,700
27,337,800
46,615,800
45,008,800
60,682,800
91,125,900
9,157,200
11,193,200
15,359,000
9,586,200
12,734,000
18,710,600
10,634,700
13,432,400
19,508,900
6,388,400
11,140,200
13,212,500
10,837,200
14,488,600
18,184,900

6,325,000 7,590,000 8,855,000

7,548,500 9,058,200 10,568,000
10,654,100
5,214,100
6,922,400
9,858,100
6,944,800
9,106,200
11,442,300
6,839,600
9,142,400
10,229,700

12,785,000
6,256,900
8,306,900
11,829,700
8,333,800
10,927,400
13,730,800
8,207,500
10,970,900
12,275,600

14,915,800
7,299,700
9,691,400
13,801,300
9,722,700
12,748,700
16,019,300
9,575,400
12,799,400
14,321,500

5,706,400 6,847,700 7,989,000

9,645,200 11,574,200 13,503,300

-643-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,663,700
3,991,900
5,643,300
9,321,400
4,156,900
7,035,700
8,268,600
3,114,400
5,515,600
8,700,300
4,092,100
5,134,200
7,309,800
4,558,000
5,694,600
9,487,000
3,894,700
4,925,300
6,527,000
4,440,300
5,165,400
7,723,900
13,134,500
14,515,700
19,740,500
8,950,000
11,119,500
15,574,500
4,745,500
6,438,600
12,655,400
4,550,400
5,190,700
7,432,700
5,365,000
6,410,200
10,742,400
72,061,700
73,647,000
116,250,800
39,979,500
51,573,100
63,567,000
37,705,000
52,266,900
66,330,700
56,819,300
89,676,300
143,257,200

15,196,500
4,790,300
6,772,000
11,185,700
4,988,300
8,442,800
9,922,300
3,737,200
6,618,700
10,440,400
4,910,500
6,161,000
8,771,800
5,469,600
6,833,500
11,384,400
4,673,700
5,910,400
7,832,400
5,328,400
6,198,500
9,268,700
15,761,400
17,418,800
23,688,600
10,740,100
13,343,400
18,689,400
5,694,600
7,726,400
15,186,500
5,460,500
6,228,800
8,919,300
6,438,000
7,692,200
12,890,800
86,474,000
88,376,400
139,500,900
47,975,400
61,887,700
76,280,400
45,246,000
62,720,300
79,596,900
68,183,200
107,611,500
171,908,700

17,729,200
5,588,700
7,900,700
13,050,000
5,819,700
9,850,000
11,576,000
4,360,100
7,721,800
12,180,500
5,729,000
7,187,900
10,233,800
6,381,200
7,972,400
13,281,800
5,452,600
6,895,400
9,137,800
6,216,400
7,231,600
10,813,500
18,388,300
20,321,900
27,636,700
12,530,100
15,567,300
21,804,300
6,643,700
9,014,100
17,717,600
6,370,600
7,266,900
10,405,800
7,511,000
8,974,300
15,039,300
100,886,300
103,105,800
162,751,100
55,971,300
72,202,300
88,993,800
52,787,000
73,173,700
92,863,000
79,547,100
125,546,800
200,560,100

94,119,700 112,943,700 131,767,600

115,035,200 138,042,300 161,049,300
156,866,200
53,749,200
77,860,100
92,901,500
83,662,000
104,577,500
156,866,200

188,239,500
64,499,100
93,432,200
111,481,800
100,394,400
125,493,000
188,239,500

219,612,700
75,248,900
109,004,200
130,062,100
117,126,800
146,408,500
219,612,700

6,264,900 7,517,900 8,770,900

6,966,000 8,359,200 9,752,300
9,269,600 11,123,500 12,977,400
18,033,400 21,640,100 25,246,800
29,452,200 35,342,700 41,233,100

-644-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

38,748,800
17,492,200
23,294,400
28,728,400
35,802,200
44,496,800
58,306,200
6,801,400
9,498,000
18,289,400

46,498,600
20,990,600
27,953,300
34,474,100
42,962,600
53,396,200
69,967,500
8,161,700
11,397,600
21,947,300

54,248,400
24,489,000
32,612,200
40,219,800
50,123,100
62,295,600
81,628,700
9,521,900
13,297,200
25,605,100

17,631,700 21,158,000 24,684,300

39,893,300 47,872,000 55,850,700
46,016,400
20,415,800
25,562,500
31,620,400
23,012,100
28,748,400
30,220,500
17,407,400
36,211,200
56,114,300
16,065,100
39,715,700
53,046,800
6,055,600
10,813,000
15,580,000
9,316,500
11,529,300
21,327,900
5,100,600
5,912,400
7,094,800
5,450,000
9,731,700
14,022,000
5,146,600
5,323,700
9,332,500
5,005,800
9,439,500
11,327,500
3,093,600
4,967,600
5,961,100
2,065,500
3,333,100
4,666,300
6,265,600
9,539,600
12,951,600
6,045,000
9,436,600
11,265,500
6,294,600
7,270,300
10,870,600
4,239,200
5,371,100
7,752,700
3,808,800
4,741,400
6,930,400

55,219,600
24,498,900
30,675,000
37,944,500
27,614,500
34,498,100
36,264,600
20,888,800
43,453,400
67,337,100
19,278,100
47,658,900
63,656,100
7,266,700
12,975,600
18,696,000
11,179,800
13,835,100
25,593,500
6,120,700
7,094,800
8,513,700
6,540,000
11,678,000
16,826,400
6,175,900
6,388,500
11,199,000
6,007,000
11,327,400
13,593,000
3,712,300
5,961,100
7,153,300
2,478,600
3,999,700
5,599,600
7,518,700
11,447,500
15,541,900
7,254,000
11,323,900
13,518,600
7,553,600
8,724,400
13,044,800
5,087,100
6,445,400
9,303,200
4,570,600
5,689,700
8,316,500

64,422,900
28,582,100
35,787,500
44,268,600
32,216,900
40,247,800
42,308,800
24,370,300
50,695,600
78,560,000
22,491,100
55,602,000
74,265,500
8,477,800
15,138,200
21,812,000
13,043,100
16,141,000
29,859,100
7,140,900
8,277,300
9,932,700
7,630,100
13,624,400
19,630,800
7,205,300
7,453,200
13,065,500
7,008,200
13,215,300
15,858,500
4,331,000
6,954,600
8,345,600
2,891,700
4,666,300
6,532,900
8,771,800
13,355,400
18,132,200
8,463,000
13,211,300
15,771,700
8,812,500
10,178,500
15,218,900
5,934,900
7,519,600
10,853,700
5,332,400
6,638,000
9,702,600

5,167,000 6,200,400 7,233,800

-645-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,343,600 7,612,300 8,881,100

12,395,100
3,356,800
7,729,900
9,773,100
106,359,500
120,365,600
165,102,200
69,386,700
87,552,600
102,424,100
13,527,200
27,372,400
28,446,700
37,265,100
39,021,600
43,913,700
11,288,800
20,449,600
59,026,900
3,327,700
6,872,500
10,397,100
4,117,000
5,734,200
7,686,200
6,992,800
7,960,300
11,114,700
6,182,800
8,606,300
16,056,500
6,816,700
11,092,700
13,123,800
4,932,600
8,168,400
14,836,200
4,109,900
8,005,400
13,664,100
5,696,000
6,821,100
8,951,300
2,531,900
4,826,900
6,859,200
7,220,600
8,188,700
9,043,400
5,743,900
7,958,800
9,330,200

14,874,100
4,028,200
9,275,900
11,727,700
127,631,400
144,438,700
198,122,600
83,264,100
105,063,100
122,908,900
16,232,700
32,846,900
34,136,000
44,718,100
46,825,900
52,696,400
13,546,600
24,539,500
70,832,300
3,993,200
8,247,000
12,476,500
4,940,400
6,881,100
9,223,400
8,391,300
9,552,300
13,337,700
7,419,400
10,327,500
19,267,800
8,180,000
13,311,200
15,748,500
5,919,100
9,802,000
17,803,400
4,931,900
9,606,400
16,396,900
6,835,100
8,185,300
10,741,600
3,038,200
5,792,300
8,231,100
8,664,800
9,826,400
10,852,000
6,892,700
9,550,600
11,196,200

17,353,100
4,699,600
10,821,800
13,682,300
148,903,400
168,511,900
231,143,000
97,141,400
122,573,600
143,393,700
18,938,100
38,321,400
39,825,400
52,171,100
54,630,200
61,479,100
15,804,300
28,629,400
82,637,700
4,658,700
9,621,500
14,555,900
5,763,900
8,027,900
10,760,600
9,789,900
11,144,400
15,560,600
8,655,900
12,048,800
22,479,100
9,543,300
15,529,800
18,373,300
6,905,600
11,435,700
20,770,600
5,753,800
11,207,500
19,129,700
7,974,300
9,549,500
12,531,800
3,544,600
6,757,600
9,602,900
10,108,900
11,464,100
12,660,700
8,041,500
11,142,300
13,062,300

3,281,600 3,938,000 4,594,300

7,327,800
13,804,300
12,263,300
15,411,400
18,062,700
11,516,700
15,120,000
29,886,100
5,145,500
6,692,300
13,258,500
5,803,100

8,793,400
16,565,200
14,715,900
18,493,700
21,675,200
13,820,100
18,144,100
35,863,400
6,174,600
8,030,800
15,910,200
6,963,700

10,259,000
19,326,000
17,168,600
21,576,000
25,287,800
16,123,400
21,168,100
41,840,600
7,203,700
9,369,200
18,561,900
8,124,300

-646-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,383,400
10,202,000
8,475,600
9,933,200
17,340,500
18,235,000
25,470,200
37,189,300
10,784,100

7,660,100
12,242,400
10,170,700
11,919,900
20,808,600
21,882,000
30,564,300
44,627,100
12,940,900

8,936,700
14,282,800
11,865,900
13,906,500
24,276,700
25,529,000
35,658,300
52,065,000
15,097,700

19,152,200
26,353,800
12,032,500
13,266,300
22,481,500
9,194,000
11,939,600
16,872,900
7,590,200
10,905,900
16,625,600
2,512,800
4,949,700
5,939,600
4,562,700
6,139,900
10,157,500

22,982,700
31,624,500
14,439,000
15,919,500
26,977,900
11,032,900
14,327,500
20,247,400
9,108,200
13,087,100
19,950,700
3,015,400
5,939,600
7,127,500
5,475,200
7,367,900
12,188,900

26,813,100
36,895,300
16,845,500
18,572,800
31,474,200
12,871,700
16,715,500
23,622,000
10,626,200
15,268,300
23,275,800
3,518,000
6,929,500
8,315,400
6,387,700
8,595,900
14,220,400

6,150,800 7,380,900 8,611,100

7,956,400 9,547,700 11,139,000
12,255,400
3,509,600
4,711,100
7,559,500
5,002,600
7,704,500
10,966,400
4,530,500
5,433,300
6,339,900
2,116,400
2,606,400
3,127,600
1,865,100
3,147,300
3,776,800
29,073,500
43,885,600
58,638,400
13,717,100
23,537,800
29,222,500
7,687,400
15,419,200
25,954,000
10,092,000
16,242,000
23,232,600
2,639,600
3,063,900
3,556,300
5,527,800
7,597,400
17,263,700
2,625,200
3,472,200
11,481,000

14,706,500
4,211,600
5,653,300
9,071,400
6,003,100
9,245,400
13,159,700
5,436,600
6,520,000
7,607,800
2,539,700
3,127,700
3,753,200
2,238,100
3,776,800
4,532,100
34,888,200
52,662,800
70,366,100
16,460,600
28,245,300
35,067,000
9,224,900
18,503,000
31,144,700
12,110,400
19,490,400
27,879,100
3,167,500
3,676,700
4,267,600
6,633,300
9,116,900
20,716,500
3,150,200
4,166,600
13,777,200

17,157,500
4,913,500
6,595,500
10,583,200
7,003,600
10,786,300
15,352,900
6,342,700
7,606,600
8,875,800
2,962,900
3,649,000
4,378,700
2,611,100
4,406,300
5,287,500
40,702,900
61,439,900
82,093,800
19,204,000
32,952,900
40,911,500
10,762,300
21,586,900
36,335,500
14,128,800
22,738,800
32,525,700
3,695,500
4,289,400
4,978,900
7,738,900
10,636,400
24,169,200
3,675,300
4,861,000
16,073,400

-647-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,795,300 3,354,400 3,913,400

4,553,700
9,046,200
4,545,900
6,828,100
9,625,100

5,464,500
10,855,400
5,455,100
8,193,800
11,550,100

6,375,200
12,664,600
6,364,300
9,559,400
13,475,100

16,069,400 19,283,200 22,497,100

22,840,400 27,408,400 31,976,500
32,083,900
14,242,500
23,364,300
39,695,300

38,500,600
17,091,000
28,037,100
47,634,400

44,917,400
19,939,500
32,710,000
55,573,500

56,932,400 68,318,900 79,705,400

66,590,700 79,908,900 93,227,000
82,417,100
29,158,300
37,460,000
44,821,700
11,337,800
18,339,400
23,426,200

98,900,600
34,990,000
44,952,000
53,786,100
13,605,400
22,007,200
28,111,400

115,384,000
40,821,600
52,443,900
62,750,400
15,873,000
25,675,100
32,796,700

20,722,500 24,866,900 29,011,400

27,760,900 33,313,100 38,865,300
56,551,600
24,488,400
58,550,800
126,288,700
19,082,400
24,379,800
60,698,200
13,091,100
21,212,900
30,332,500
7,996,600
11,818,000
16,873,900
7,985,600
13,252,000
21,765,600

67,861,900
29,386,100
70,261,000
151,546,400
22,898,900
29,255,700
72,837,900
15,709,300
25,455,400
36,399,000
9,595,900
14,181,700
20,248,700
9,582,700
15,902,400
26,118,700

79,172,200
34,283,800
81,971,100
176,804,100
26,715,400
34,131,700
84,977,500
18,327,500
29,698,000
42,465,500
11,195,300
16,545,300
23,623,400
11,179,800
18,552,800
30,471,800

12,333,100 14,799,700 17,266,300

15,505,600 18,606,700 21,707,800
23,423,000
22,849,300
25,134,200
28,775,400
12,988,900
15,425,500
34,719,500
4,575,500
6,823,600
12,910,300
5,701,500
12,500,300
18,073,300
4,551,100

28,107,600
27,419,200
30,161,100
34,530,500
15,586,600
18,510,600
41,663,400
5,490,600
8,188,300
15,492,300
6,841,800
15,000,300
21,687,900
5,461,300

32,792,200
31,989,000
35,187,900
40,285,500
18,184,400
21,595,700
48,607,200
6,405,700
9,553,000
18,074,400
7,982,100
17,500,400
25,302,600
6,371,500

-648-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,569,700 9,083,600 10,597,600

10,125,200 12,150,300 14,175,300
7,578,000 9,093,600 10,609,200
11,385,600 13,662,700 15,939,900
22,213,100
8,642,400
10,659,200
16,017,600
5,124,700
6,830,900
15,501,300
4,387,600
7,026,100
11,803,400
5,125,000
7,167,900
10,009,500
4,304,100
6,486,500
7,810,000

26,655,700
10,370,900
12,791,000
19,221,200
6,149,700
8,197,100
18,601,600
5,265,100
8,431,400
14,164,100
6,150,000
8,601,500
12,011,400
5,164,900
7,783,800
9,372,000

31,098,300
12,099,400
14,922,800
22,424,700
7,174,600
9,563,300
21,701,800
6,142,600
9,836,600
16,524,800
7,175,000
10,035,000
14,013,300
6,025,700
9,081,100
10,934,000

4,488,500 5,386,200 6,283,900

7,560,400 9,072,400 10,584,500
14,765,900
4,074,900
5,967,000
6,668,800

17,719,100
4,889,900
7,160,400
8,002,600

20,672,200
5,704,900
8,353,800
9,336,400

4,103,100 4,923,700 5,744,300

5,131,800 6,158,200 7,184,500
11,505,400
315,562,100
315,562,100
315,562,100
13,150,400
20,793,900
32,417,700
6,702,300
13,343,600
28,956,000
14,653,800
20,507,200
28,697,300
13,410,800
20,287,900
23,349,400
12,043,800
16,355,200
19,035,400
5,117,000
6,189,000
9,103,200
3,928,100
6,862,900
8,538,800
2,961,600
6,152,800
9,997,900
4,007,600
6,699,900
13,860,700

13,806,500
378,674,500
378,674,500
378,674,500
15,780,400
24,952,700
38,901,300
8,042,800
16,012,300
34,747,200
17,584,500
24,608,600
34,436,800
16,092,900
24,345,500
28,019,300
14,452,600
19,626,300
22,842,400
6,140,400
7,426,900
10,923,800
4,713,700
8,235,400
10,246,600
3,554,000
7,383,300
11,997,500
4,809,100
8,039,900
16,632,800

16,107,600
441,786,900
441,786,900
441,786,900
18,410,500
29,111,500
45,384,800
9,383,200
18,681,000
40,538,400
20,515,300
28,710,000
40,176,200
18,775,100
28,403,000
32,689,200
16,861,400
22,897,300
26,649,500
7,163,700
8,664,700
12,744,500
5,499,300
9,608,000
11,954,400
4,146,300
8,613,900
13,997,100
5,610,600
9,379,900
19,404,900

3,945,100 4,734,100 5,523,100

-649-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,597,900
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,973,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,660,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,783,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,599,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,706,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
8,145,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,842,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,569,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
7,168,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
11,299,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,304,800
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,895,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,334,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,758,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,513,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,671,800
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,814,500
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,976,700
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,572,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
83,925,800
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
103,845,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
121,885,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
114,554,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
131,405,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
150,140,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,183,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,744,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,979,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
55,373,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
71,862,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
103,032,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
30,110,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
46,450,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
62,878,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,128,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,791,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,192,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,623,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,981,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,743,700

TarifKelas2

TarifKelas1

6,717,500 7,837,100
10,768,100
5,592,700
6,939,600
7,919,300
6,848,300
9,774,700
13,010,800
6,683,000
8,602,000
13,559,700
6,365,800
7,074,900
8,801,200

12,562,700
6,524,900
8,096,200
9,239,100
7,989,700
11,403,800
15,179,300
7,796,900
10,035,700
15,819,600
7,426,800
8,254,000
10,268,100

4,510,100 5,261,800
5,416,600 6,319,300
6,806,100
2,177,400
3,572,000
4,286,500

7,940,500
2,540,300
4,167,400
5,000,900

100,710,900 117,496,100
124,614,700 145,383,800
146,262,600 170,639,700
137,465,700 160,376,600
157,686,900 183,968,100
180,168,500 210,196,600
20,619,700 24,056,300
27,293,000 31,841,800
38,375,200 44,771,100
66,447,900 77,522,600
86,235,000 100,607,500
123,639,400 144,245,900
36,132,200 42,154,300
55,740,300 65,030,300
75,454,700 88,030,500
9,754,600 11,380,300
27,349,500 31,907,800
36,231,400 42,270,000
11,547,900 13,472,500
32,377,600 37,773,900
42,892,400 50,041,200

-650-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,568,100 6,681,700 7,795,400

7,900,900 9,481,100 11,061,300
15,370,400 18,444,400 21,518,500

14,319,200
18,953,500
26,649,400
13,017,500
15,794,600
23,173,400
7,231,900
11,281,800
17,825,700

17,183,100
22,744,200
31,979,300
15,621,000
18,953,500
27,808,100
8,678,300
13,538,200
21,390,900

20,046,900
26,534,900
37,309,200
18,224,500
22,112,400
32,442,800
10,124,700
15,794,600
24,956,000

5,474,000 6,568,800 7,663,600

11,142,900 13,371,500 15,600,100
43,569,700
4,105,600
8,221,600
9,646,600

52,283,700
4,926,700
9,865,900
11,575,900

60,997,600
5,747,800
11,510,300
13,505,200

3,715,600 4,458,700 5,201,900

7,140,100 8,568,200 9,996,200
16,744,800
4,821,300
8,678,300
14,854,800

20,093,700
5,785,600
10,414,000
17,825,700

23,442,700
6,749,800
12,149,700
20,796,700

4,189,300 5,027,200 5,865,000

5,161,800 6,194,200 7,226,600
7,066,000
1,925,200
3,913,100
9,028,800
3,080,000
4,099,400
7,106,300
4,548,300
8,069,100
13,097,100

8,479,200
2,310,200
4,695,700
10,834,600
3,696,000
4,919,200
8,527,500
5,458,000
9,682,900
15,716,500

9,892,500
2,695,300
5,478,400
12,640,400
4,311,900
5,739,100
9,948,800
6,367,600
11,296,700
18,335,900

2,301,800 2,762,100 3,222,500

4,889,100 5,867,000 6,844,800
9,271,500 11,125,800 12,980,100
1,539,400 1,847,300 2,155,200
2,905,200
3,762,700
7,971,500
10,137,900
14,515,400

3,486,200
4,515,200
9,565,800
12,165,500
17,418,400

4,067,200
5,267,800
11,160,100
14,193,100
20,321,500

3,842,100 4,610,500 5,379,000

-651-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,702,100 6,842,600 7,983,000

6,858,100
2,570,700
3,452,800
6,281,100

8,229,700
3,084,800
4,143,300
7,537,300

9,601,300
3,599,000
4,833,900
8,793,500

1,407,600 1,689,100 1,970,600

2,682,200 3,218,600 3,755,000
3,898,600 4,678,300 5,458,100
1,359,400 1,631,300 1,903,200
2,139,300 2,567,200 2,995,100
3,445,800
3,185,200
4,808,400
7,442,600
8,400,700
13,041,200
34,445,300
13,257,500
19,996,500
23,704,500
10,155,100
15,572,400
22,872,600
10,162,100
11,840,500
19,627,800
6,106,700
7,494,400
8,880,900
4,779,900
6,795,700
10,351,900

4,135,000
3,822,200
5,770,000
8,931,200
10,080,800
15,649,500
41,334,300
15,909,000
23,995,800
28,445,400
12,186,200
18,686,800
27,447,100
12,194,600
14,208,600
23,553,400
7,328,000
8,993,300
10,657,000
5,735,900
8,154,800
12,422,300

4,824,200
4,459,300
6,731,700
10,419,700
11,761,000
18,257,700
48,223,400
18,560,500
27,995,100
33,186,300
14,217,200
21,801,300
32,021,600
14,227,000
16,576,700
27,478,900
8,549,400
10,492,200
12,433,200
6,691,900
9,514,000
14,492,700

9,271,000 11,125,100 12,979,300

13,797,700 16,557,300 19,316,800
35,421,400
7,950,900
10,781,000
21,082,700
5,721,800
13,098,900
20,110,800
1,722,600
2,505,200
2,635,500
2,972,000
4,791,800
8,391,900

42,505,700
9,541,000
12,937,200
25,299,200
6,866,100
15,718,600
24,132,900
2,067,100
3,006,200
3,162,600
3,566,300
5,750,100
10,070,300

49,590,000
11,131,200
15,093,400
29,515,800
8,010,500
18,338,400
28,155,100
2,411,600
3,507,300
3,689,700
4,160,700
6,708,500
11,748,700

2,252,300 2,702,800 3,153,300

3,680,500 4,416,600 5,152,700
5,942,700
5,695,100
6,819,700
11,452,300

7,131,300
6,834,100
8,183,600
13,742,800

8,319,800
7,973,100
9,547,600
16,033,300

4,573,000 5,487,600 6,402,200

-652-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,697,300 6,836,800 7,976,300

7,973,500
7,458,900
15,365,100
18,843,100
14,190,200
16,203,600
25,375,500
13,341,500
18,219,000
23,092,700
6,959,100
13,296,600
20,860,700
13,646,800
19,828,400
24,759,400
2,197,800
2,425,300
2,682,900
5,939,400
9,865,700
16,265,100
5,702,300
7,650,900
10,248,500

9,568,200
8,950,700
18,438,100
22,611,700
17,028,300
19,444,300
30,450,500
16,009,900
21,862,800
27,711,300
8,351,000
15,955,900
25,032,900
16,376,200
23,794,100
29,711,200
2,637,400
2,910,400
3,219,400
7,127,300
11,838,800
19,518,100
6,842,700
9,181,100
12,298,200

11,162,900
10,442,500
21,511,100
26,380,400
19,866,300
22,685,000
35,525,600
18,678,200
25,506,600
32,329,800
9,742,800
18,615,200
29,205,000
19,105,500
27,759,800
34,663,100
3,077,000
3,395,400
3,756,000
8,315,200
13,812,000
22,771,100
7,983,200
10,711,300
14,347,900

15,542,300 18,650,800 21,759,200

18,628,500 22,354,200 26,079,900
26,582,400
3,296,700
3,637,900
4,024,300
3,445,800
3,802,500
4,206,300
3,707,000
4,627,000
8,193,400
3,810,500
4,136,900
5,556,900
12,761,000
15,945,000
18,484,300
7,203,800
11,490,000
28,191,300
5,367,500
7,957,100
15,724,900
4,393,200
6,669,600
8,118,200

31,898,900
3,956,100
4,365,500
4,829,100
4,135,000
4,562,900
5,047,500
4,448,400
5,552,400
9,832,000
4,572,600
4,964,300
6,668,300
15,313,200
19,134,000
22,181,200
8,644,500
13,788,000
33,829,500
6,441,000
9,548,600
18,869,900
5,271,900
8,003,600
9,741,800

37,215,400
4,615,400
5,093,100
5,634,000
4,824,200
5,323,400
5,888,800
5,189,800
6,477,800
11,470,700
5,334,700
5,791,700
7,779,700
17,865,400
22,323,000
25,878,100
10,085,300
16,086,000
39,467,800
7,514,600
11,140,000
22,014,900
6,150,500
9,337,500
11,365,500

3,294,300 3,953,200 4,612,100

6,269,200 7,523,100 8,776,900
9,225,600
1,920,500
2,623,500
3,262,500
2,566,600
3,054,900
3,908,400

11,070,700
2,304,700
3,148,200
3,915,000
3,079,900
3,665,900
4,690,100

12,915,900
2,688,800
3,673,000
4,567,500
3,593,200
4,276,900
5,471,700

-653-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,853,600
2,853,500
5,333,500
2,466,300
4,571,500
8,364,400
1,819,900
4,554,500
9,090,500
5,412,700
7,184,200
10,206,500
3,523,700
4,232,100
5,817,300

2,224,400
3,424,100
6,400,200
2,959,500
5,485,800
10,037,200
2,183,800
5,465,400
10,908,600
6,495,300
8,621,100
12,247,800
4,228,400
5,078,600
6,980,800

2,595,100
3,994,800
7,466,900
3,452,800
6,400,100
11,710,100
2,547,800
6,376,300
12,726,700
7,577,800
10,057,900
14,289,000
4,933,200
5,925,000
8,144,200

2,329,000 2,794,700 3,260,500

4,676,300 5,611,500 6,546,800
9,865,700 11,838,900 13,812,000

-654-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,031,300
6,887,100
9,286,000
4,887,900
6,956,900
9,628,900
3,187,800
5,502,600
7,928,300
2,259,600
3,993,300
4,791,900
2,531,400
4,259,200
5,111,000
20,750,700
25,841,500
29,193,700
57,214,100
63,122,200
139,138,200
9,248,300
20,527,200
40,523,600
36,904,800
43,974,100
67,952,300
10,859,800
12,078,000
18,894,700
8,649,900
14,232,400
18,415,500
22,662,800
23,802,300
42,134,100
3,677,300
5,870,100
8,098,000
7,753,200
10,854,600
13,150,200
7,009,800
9,981,600
14,850,500
6,686,700
7,789,800
10,731,100
6,679,600
7,792,600
10,438,400
13,528,800
21,758,100
40,767,500
7,042,200
9,423,400
14,488,700
4,688,900
9,235,300
23,718,900
3,525,100
6,634,300
8,980,600
5,857,100
8,216,300
12,242,200
35,387,000
53,896,900
77,240,100
9,474,500
24,192,900

4,837,500
8,264,500
11,143,200
5,865,500
8,348,300
11,554,700
3,825,300
6,603,200
9,513,900
2,711,500
4,791,900
5,750,300
3,037,700
5,111,100
6,133,200
24,900,900
31,009,900
35,032,400
68,656,900
75,746,600
166,965,900
11,098,000
24,632,700
48,628,300
44,285,800
52,768,900
81,542,700
13,031,700
14,493,600
22,673,600
10,379,900
17,078,900
22,098,600
27,195,300
28,562,700
50,561,000
4,412,800
7,044,100
9,717,600
9,303,900
13,025,500
15,780,200
8,411,700
11,977,900
17,820,600
8,024,100
9,347,700
12,877,300
8,015,500
9,351,100
12,526,000
16,234,600
26,109,700
48,921,100
8,450,600
11,308,100
17,386,400
5,626,700
11,082,400
28,462,700
4,230,100
7,961,100
10,776,700
7,028,500
9,859,600
14,690,600
42,464,400
64,676,300
92,688,100
11,369,400
29,031,500

5,643,800
9,641,900
13,000,400
6,843,000
9,739,600
13,480,500
4,462,900
7,703,700
11,099,600
3,163,400
5,590,600
6,708,700
3,544,000
5,962,900
7,155,500
29,051,000
36,178,200
40,871,200
80,099,700
88,371,000
194,793,500
12,947,700
28,738,100
56,733,000
51,666,800
61,563,700
95,133,200
15,203,700
16,909,200
26,452,600
12,109,900
19,925,400
25,781,700
31,727,900
33,323,200
58,987,800
5,148,300
8,218,100
11,337,200
10,854,500
15,196,400
18,410,200
9,813,700
13,974,300
20,790,600
9,361,400
10,905,700
15,023,500
9,351,400
10,909,600
14,613,700
18,940,300
30,461,300
57,074,600
9,859,000
13,192,800
20,284,200
6,564,500
12,929,400
33,206,400
4,935,100
9,288,000
12,572,800
8,200,000
11,502,900
17,139,100
49,541,800
75,455,700
108,136,100
13,264,300
33,870,100

-655-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

31,439,600 37,727,600 44,015,500

8,213,300 9,856,000 11,498,700
22,634,700 27,161,600 31,688,600
35,905,300
3,245,700
5,326,500
8,379,800
6,429,900
11,554,300
15,872,800
5,543,500
7,688,900
11,806,700

43,086,300
3,894,800
6,391,800
10,055,800
7,715,900
13,865,200
19,047,300
6,652,200
9,226,700
14,168,000

50,267,400
4,543,900
7,457,100
11,731,700
9,001,900
16,176,000
22,221,900
7,760,900
10,764,500
16,529,300

4,750,600 5,700,700 6,650,900

6,723,700 8,068,500 9,413,200
8,599,900 10,319,800 12,039,800
5,095,200 6,114,300 7,133,300
8,342,200 10,010,600 11,679,100
10,203,400
10,156,800
13,865,500
33,431,200
10,559,800
14,658,200
27,694,200

12,244,000
12,188,100
16,638,600
40,117,400
12,671,700
17,589,900
33,233,000

14,284,700
14,219,500
19,411,700
46,803,700
14,783,700
20,521,500
38,771,800

11,954,500 14,345,400 16,736,300

16,090,400
22,175,900
4,230,600
8,194,000
13,730,100
4,699,500
7,164,800
9,708,900
5,399,700
9,351,000
11,084,300
5,880,100
8,613,300
11,259,200
5,962,000
6,852,100
8,222,500
6,054,500
7,054,100
9,046,000
3,318,800
4,718,400
10,250,400
4,877,000
6,435,400
8,331,400
2,782,600
3,569,100
4,802,500
4,431,500
6,603,400
8,718,600

19,308,500
26,611,100
5,076,800
9,832,900
16,476,100
5,639,400
8,597,800
11,650,600
6,479,600
11,221,200
13,301,200
7,056,100
10,335,900
13,511,100
7,154,400
8,222,600
9,866,900
7,265,400
8,465,000
10,855,200
3,982,600
5,662,000
12,300,400
5,852,500
7,722,400
9,997,700
3,339,100
4,282,900
5,762,900
5,317,800
7,924,100
10,462,300

22,526,600
31,046,200
5,922,900
11,471,700
19,222,100
6,579,400
10,030,800
13,592,400
7,559,600
13,091,400
15,518,000
8,232,100
12,058,600
15,762,900
8,346,800
9,593,000
11,511,400
8,476,300
9,875,800
12,664,400
4,646,400
6,605,700
14,350,500
6,827,900
9,009,500
11,664,000
3,895,600
4,996,700
6,723,400
6,204,000
9,244,800
12,206,100

-656-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,719,100 10,462,900 12,206,700

10,137,400 12,164,900 14,192,300
13,531,700
2,059,100
6,035,000
6,438,800
7,576,300
8,336,000
12,850,600
5,790,000
7,414,400
9,230,900
24,561,900
35,227,700
57,635,500
38,189,500
46,772,600
57,477,100
18,797,200
34,365,800
55,224,300
7,848,500
14,712,400
20,050,100
2,367,700
6,358,400
14,347,300
13,291,900
20,112,800
34,295,900
33,113,600
44,645,200
67,042,600
6,737,100
8,235,000
11,299,800
7,052,700
9,368,600
13,765,700
7,824,100
9,882,400
14,353,000
4,700,100
8,196,000
9,720,600
7,973,100
10,659,500
13,378,900

16,238,000
2,470,900
7,242,000
7,726,500
9,091,500
10,003,300
15,420,700
6,948,000
8,897,300
11,077,000
29,474,300
42,273,300
69,162,600
45,827,400
56,127,100
68,972,500
22,556,700
41,238,900
66,269,100
9,418,200
17,654,900
24,060,100
2,841,200
7,630,000
17,216,800
15,950,300
24,135,300
41,155,100
39,736,300
53,574,300
80,451,200
8,084,500
9,882,000
13,559,800
8,463,200
11,242,300
16,518,800
9,389,000
11,858,900
17,223,600
5,640,100
9,835,200
11,664,700
9,567,700
12,791,400
16,054,700

18,944,300
2,882,800
8,449,000
9,014,300
10,606,800
11,670,500
17,990,900
8,106,000
10,380,200
12,923,200
34,386,700
49,318,800
80,689,700
53,465,300
65,481,600
80,467,900
26,316,100
48,112,100
77,314,000
10,987,900
20,597,400
28,070,200
3,314,700
8,901,700
20,086,200
18,608,700
28,157,900
48,014,300
46,359,000
62,503,300
93,859,700
9,431,900
11,529,000
15,819,800
9,873,700
13,116,000
19,271,900
10,953,800
13,835,400
20,094,200
6,580,100
11,474,400
13,608,900
11,162,400
14,923,300
18,730,400

6,514,700 7,817,700 9,120,600

7,775,000 9,330,000 10,885,000
10,973,800
5,370,500
7,130,100
10,153,800
7,153,200
9,379,400
11,785,600
7,044,800
9,416,700
10,536,600

13,168,500
6,444,600
8,556,100
12,184,600
8,583,800
11,255,200
14,142,700
8,453,700
11,300,000
12,643,900

15,363,300
7,518,700
9,982,100
14,215,400
10,014,400
13,131,100
16,499,800
9,862,700
13,183,400
14,751,200

5,877,600 7,053,100 8,228,600

9,934,600 11,921,500 13,908,400

-657-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,043,600
4,111,700
5,812,600
9,601,100
4,281,700
7,246,800
8,516,600
3,207,800
5,681,000
8,961,300
4,214,900
5,288,200
7,529,100
4,694,700
5,865,400
9,771,600
4,011,600
5,073,100
6,722,800
4,573,500
5,320,400
7,955,600
13,528,500
14,951,100
20,332,700
9,218,600
11,453,100
16,041,800
4,887,800
6,631,800
13,035,100
4,687,000
5,346,400
7,655,700
5,526,000
6,602,500
11,064,600
74,223,500
75,856,400
119,738,300
41,178,900
53,120,300
65,474,000
38,836,100
53,834,900
68,320,600
58,523,900
92,366,600
147,555,000

15,652,300
4,934,000
6,975,200
11,521,300
5,138,000
8,696,100
10,220,000
3,849,300
6,817,200
10,753,600
5,057,900
6,345,800
9,035,000
5,633,700
7,038,500
11,725,900
4,813,900
6,087,700
8,067,400
5,488,200
6,384,500
9,546,800
16,234,200
17,941,400
24,399,200
11,062,300
13,743,700
19,250,100
5,865,400
7,958,100
15,642,100
5,624,400
6,415,700
9,186,900
6,631,200
7,923,000
13,277,600
89,068,200
91,027,700
143,686,000
49,414,700
63,744,300
78,568,800
46,603,400
64,601,900
81,984,800
70,228,700
110,839,900
177,066,000

18,261,100
5,756,300
8,137,700
13,441,500
5,994,300
10,145,500
11,923,300
4,490,900
7,953,500
12,545,900
5,900,800
7,403,500
10,540,800
6,572,600
8,211,600
13,680,200
5,616,200
7,102,300
9,412,000
6,402,900
7,448,600
11,137,900
18,940,000
20,931,600
28,465,800
12,906,000
16,034,400
22,458,500
6,843,000
9,284,500
18,249,100
6,561,700
7,485,000
10,718,000
7,736,400
9,243,500
15,490,500
103,912,900
106,198,900
167,633,600
57,650,500
74,368,400
91,663,700
54,370,600
75,368,900
95,648,900
81,933,500
129,313,200
206,576,900

96,943,300 116,332,000 135,720,700

118,486,300 142,183,500 165,880,800
161,572,200
55,361,700
80,196,000
95,688,600
86,171,800
107,714,800
161,572,200

193,886,600
66,434,000
96,235,100
114,826,300
103,406,200
129,257,800
193,886,600

226,201,100
77,506,400
112,274,300
133,964,000
120,640,600
150,800,700
226,201,100

6,452,900 7,743,500 9,034,000

7,174,900 8,609,900 10,044,900
9,547,700 11,457,200 13,366,700
18,574,400 22,289,300 26,004,200
30,335,800 36,402,900 42,470,100

-658-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

39,911,300
18,016,900
23,993,200
29,590,300
36,876,300
45,831,800
60,055,400
7,005,400
9,782,900
18,838,100

47,893,500
21,620,300
28,791,900
35,508,400
44,251,500
54,998,100
72,066,500
8,406,500
11,739,500
22,605,700

55,875,800
25,223,700
33,590,500
41,426,400
51,626,800
64,164,500
84,077,600
9,807,600
13,696,100
26,373,300

18,160,600 21,792,700 25,424,900

41,090,100 49,308,200 57,526,200
47,396,800
21,028,300
26,329,400
32,569,000
23,702,500
29,610,900
31,127,200
17,929,600
37,297,500
57,797,700
16,547,100
40,907,200
54,638,200
6,237,300
11,137,400
16,047,400
9,596,000
11,875,100
21,967,700
5,253,600
6,089,700
7,307,600
5,613,500
10,023,600
14,442,700
5,301,000
5,483,400
9,612,500
5,156,000
9,722,700
11,667,300
3,186,400
5,116,600
6,140,000
2,127,500
3,433,100
4,806,300
6,453,500
9,825,800
13,340,100
6,226,400
9,719,700
11,603,500
6,483,500
7,488,500
11,196,800
4,366,400
5,532,300
7,985,200
3,923,100
4,883,700
7,138,400

56,876,200
25,233,900
31,595,200
39,082,800
28,443,000
35,533,100
37,352,600
21,515,500
44,757,000
69,357,200
19,856,500
49,088,700
65,565,800
7,484,700
13,364,900
19,256,900
11,515,200
14,250,200
26,361,300
6,304,400
7,307,700
8,769,200
6,736,200
12,028,400
17,331,200
6,361,200
6,580,100
11,535,000
6,187,200
11,667,200
14,000,800
3,823,700
6,139,900
7,367,900
2,553,000
4,119,700
5,767,600
7,744,200
11,790,900
16,008,100
7,471,600
11,663,700
13,924,200
7,780,200
8,986,100
13,436,100
5,239,700
6,638,700
9,582,300
4,707,700
5,860,400
8,566,000

66,355,600
29,439,600
36,861,100
45,596,600
33,183,400
41,455,200
43,578,000
25,101,400
52,216,500
80,916,800
23,165,900
57,270,100
76,493,400
8,732,200
15,592,300
22,466,400
13,434,400
16,625,200
30,754,800
7,355,100
8,525,600
10,230,700
7,859,000
14,033,100
20,219,700
7,421,400
7,676,800
13,457,500
7,218,400
13,611,800
16,334,200
4,461,000
7,163,300
8,595,900
2,978,500
4,806,300
6,728,800
9,034,900
13,756,100
18,676,200
8,716,900
13,607,600
16,244,900
9,076,900
10,483,800
15,675,500
6,113,000
7,745,200
11,179,300
5,492,300
6,837,100
9,993,700

5,322,000 6,386,400 7,450,800

-659-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,533,900 7,840,700 9,147,500

12,766,900
3,457,500
7,961,800
10,066,300
109,550,300
123,976,600
170,055,200
71,468,300
90,179,100
105,496,800
13,933,000
28,193,600
29,300,100
38,383,100
40,192,200
45,231,100
11,627,500
21,063,100
60,797,700
3,427,500
7,078,700
10,709,000
4,240,600
5,906,300
7,916,700
7,202,600
8,199,100
11,448,200
6,368,300
8,864,500
16,538,200
7,021,200
11,425,500
13,517,500
5,080,600
8,413,400
15,281,300
4,233,200
8,245,500
14,074,000
5,866,800
7,025,700
9,219,800
2,607,800
4,971,700
7,065,000
7,437,300
8,434,300
9,314,700
5,916,200
8,197,600
9,610,100

15,320,300
4,149,000
9,554,100
12,079,500
131,460,400
148,771,900
204,066,300
85,762,000
108,215,000
126,596,200
16,719,700
33,832,300
35,160,100
46,059,700
48,230,600
54,277,300
13,953,000
25,275,700
72,957,300
4,113,000
8,494,400
12,850,800
5,088,700
7,087,500
9,500,100
8,643,100
9,838,900
13,737,800
7,641,900
10,637,300
19,845,800
8,425,400
13,710,600
16,221,000
6,096,700
10,096,100
18,337,500
5,079,800
9,894,600
16,888,800
7,040,200
8,430,800
11,063,800
3,129,400
5,966,000
8,478,000
8,924,700
10,121,200
11,177,600
7,099,500
9,837,100
11,532,100

17,873,700
4,840,500
11,146,500
14,092,800
153,370,500
173,567,200
238,077,300
100,055,700
126,250,800
147,695,600
19,506,300
39,471,000
41,020,100
53,736,300
56,269,100
63,323,500
16,278,500
29,488,300
85,116,800
4,798,500
9,910,100
14,992,600
5,936,800
8,268,800
11,083,400
10,083,600
11,478,700
16,027,400
8,915,600
12,410,200
23,153,400
9,829,600
15,995,700
18,924,500
7,112,800
11,778,800
21,393,800
5,926,400
11,543,700
19,703,600
8,213,600
9,836,000
12,907,800
3,650,900
6,960,400
9,891,000
10,412,200
11,808,000
13,040,500
8,282,700
11,476,600
13,454,100

3,380,100 4,056,100 4,732,100

7,547,700
14,218,400
12,631,200
15,873,700
18,604,600
11,862,200
15,573,600
30,782,700
5,299,800
6,893,100
13,656,200
5,977,200

9,057,200
17,062,100
15,157,400
19,048,500
22,325,500
14,234,700
18,688,400
36,939,300
6,359,800
8,271,700
16,387,500
7,172,600

10,566,700
19,905,800
17,683,600
22,223,200
26,046,400
16,607,100
21,803,100
43,095,800
7,419,800
9,650,300
19,118,700
8,368,000

-660-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,574,900
10,508,100
8,729,900
10,231,200
17,860,700
18,782,100
26,234,300
38,304,900
11,107,600

7,889,900
12,609,700
10,475,900
12,277,500
21,432,900
22,538,500
31,481,200
45,965,900
13,329,100

9,204,800
14,711,300
12,221,800
14,323,700
25,005,000
26,294,900
36,728,100
53,626,900
15,550,600

19,726,800
27,144,400
12,393,500
13,664,300
23,156,000
9,469,900
12,297,800
17,379,100
7,817,900
11,233,100
17,124,300
2,588,200
5,098,200
6,117,800
4,699,500
6,324,100
10,462,200

23,672,200
32,573,200
14,872,200
16,397,100
27,787,200
11,363,800
14,757,400
20,854,900
9,381,400
13,479,700
20,549,200
3,105,900
6,117,800
7,341,300
5,639,400
7,589,000
12,554,600

27,617,500
38,002,100
17,350,900
19,130,000
32,418,400
13,257,800
17,216,900
24,330,700
10,945,000
15,726,400
23,974,000
3,623,500
7,137,400
8,564,900
6,579,400
8,853,800
14,647,100

6,335,300 7,602,300 8,869,400

8,195,100 9,834,100 11,473,100
12,623,100
3,614,900
4,852,400
7,786,200
5,152,700
7,935,700
11,295,400
4,666,400
5,596,300
6,530,100
2,179,900
2,684,600
3,221,500
1,921,000
3,241,800
3,890,100
29,945,700
45,202,200
60,397,600
14,128,700
24,243,900
30,099,200
7,918,000
15,881,800
26,732,600
10,394,800
16,729,300
23,929,600
2,718,800
3,155,800
3,663,000
5,693,600
7,825,400
17,781,600
2,703,900
3,576,300
11,825,500

15,147,700
4,337,900
5,822,900
9,343,500
6,183,200
9,522,800
13,554,500
5,599,700
6,715,600
7,836,100
2,615,900
3,221,500
3,865,800
2,305,200
3,890,100
4,668,100
35,934,800
54,242,700
72,477,100
16,954,400
29,092,700
36,119,000
9,501,600
19,058,100
32,079,100
12,473,700
20,075,100
28,715,500
3,262,600
3,787,000
4,395,600
6,832,300
9,390,400
21,338,000
3,244,700
4,291,600
14,190,600

17,672,300
5,060,900
6,793,400
10,900,700
7,213,800
11,109,900
15,813,500
6,533,000
7,834,800
9,142,100
3,051,800
3,758,500
4,510,000
2,689,400
4,538,500
5,446,100
41,924,000
63,283,100
84,556,600
19,780,100
33,941,400
42,138,800
11,085,200
22,234,500
37,425,600
14,552,700
23,421,000
33,501,400
3,806,300
4,418,100
5,128,200
7,971,000
10,955,500
24,894,300
3,785,500
5,006,900
16,555,700

-661-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,879,200 3,455,000 4,030,800

4,690,300
9,317,500
4,682,300
7,033,000
9,913,800

5,628,400
11,181,100
5,618,800
8,439,600
11,896,600

6,566,500
13,044,600
6,555,200
9,846,200
13,879,300

16,551,400 19,861,700 23,172,000

23,525,600 28,230,700 32,935,800
33,046,400
14,669,700
24,065,200
40,886,200

39,655,700
17,603,700
28,878,200
49,063,400

46,264,900
20,537,600
33,691,300
57,240,700

58,640,400 70,368,400 82,096,500

68,588,500 82,306,200 96,023,900
84,889,700
30,033,100
38,583,800
46,166,400
11,678,000
18,889,500
24,129,000

101,867,600
36,039,700
46,300,500
55,399,700
14,013,600
22,667,400
28,954,800

118,845,500
42,046,300
54,017,300
64,632,900
16,349,200
26,445,400
33,780,600

21,344,100 25,612,900 29,881,800

28,593,800 34,312,500 40,031,300
58,248,200
25,223,100
60,307,300
130,077,300
19,654,900
25,111,200
62,519,200
13,483,800
21,849,300
31,242,500
8,236,500
12,172,600
17,380,100
8,225,200
13,649,600
22,418,500

69,897,800
30,267,700
72,368,800
156,092,800
23,585,900
30,133,400
75,023,000
16,180,500
26,219,100
37,491,000
9,883,800
14,607,100
20,856,100
9,870,200
16,379,500
26,902,200

81,547,400
35,312,300
84,430,300
182,108,200
27,516,900
35,155,600
87,526,800
18,877,300
30,589,000
43,739,400
11,531,100
17,041,600
24,332,200
11,515,200
19,109,400
31,386,000

12,703,100 15,243,700 17,784,300

15,970,700 19,164,900 22,359,000
24,125,700
23,534,800
25,888,300
29,638,600
13,378,500
15,888,300
35,761,000
4,712,800
7,028,300
13,297,600
5,872,500
12,875,300
18,615,500
4,687,600

28,950,800
28,241,700
31,065,900
35,566,400
16,054,200
19,065,900
42,913,300
5,655,300
8,434,000
15,957,100
7,047,000
15,450,400
22,338,600
5,625,100

33,776,000
32,948,700
36,243,600
41,494,100
18,730,000
22,243,600
50,065,500
6,597,900
9,839,600
18,616,600
8,221,600
18,025,400
26,061,600
6,562,700

-662-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,796,800 9,356,100 10,915,500

10,429,000 12,514,800 14,600,600
7,805,300 9,366,400 10,927,500
11,727,200 14,072,600 16,418,100
22,879,500
8,901,700
10,978,900
16,498,200
5,278,500
7,035,800
15,966,300
4,519,200
7,236,900
12,157,500
5,278,800
7,382,900
10,309,800
4,433,200
6,681,100
8,044,300

27,455,400
10,682,100
13,174,700
19,797,800
6,334,100
8,443,000
19,159,600
5,423,000
8,684,300
14,589,000
6,334,500
8,859,500
12,371,700
5,319,900
8,017,300
9,653,100

32,031,300
12,462,400
15,370,500
23,097,400
7,389,800
9,850,100
22,352,900
6,326,900
10,131,700
17,020,500
7,390,300
10,336,100
14,433,700
6,206,500
9,353,500
11,262,000

4,623,200 5,547,800 6,472,400

7,787,200 9,344,600 10,902,100
15,208,900
4,197,100
6,146,000
6,868,900

18,250,600
5,036,600
7,375,200
8,242,700

21,292,400
5,876,000
8,604,400
9,616,500

4,226,200 5,071,400 5,916,700

5,285,800 6,342,900 7,400,100
11,850,600
325,028,900
325,028,900
325,028,900
13,544,900
21,417,700
33,390,200
6,903,400
13,743,900
29,824,700
15,093,400
21,122,400
29,558,200
13,813,100
20,896,500
24,049,900
12,405,200
16,845,900
19,606,400
5,270,500
6,374,700
9,376,300
4,045,900
7,068,800
8,795,000
3,050,500
6,337,400
10,297,800
4,127,800
6,900,900
14,276,500

14,220,700
390,034,700
390,034,700
390,034,700
16,253,800
25,701,300
40,068,300
8,284,100
16,492,600
35,789,600
18,112,100
25,346,800
35,469,900
16,575,700
25,075,800
28,859,900
14,886,200
20,215,100
23,527,700
6,324,600
7,649,700
11,251,500
4,855,100
8,482,500
10,554,000
3,660,600
7,604,800
12,357,400
4,953,400
8,281,100
17,131,800

16,590,800
455,040,500
455,040,500
455,040,500
18,962,800
29,984,800
46,746,300
9,664,700
19,241,400
41,754,600
21,130,700
29,571,300
41,381,500
19,338,400
29,255,100
33,669,900
17,367,200
23,584,300
27,449,000
7,378,700
8,924,600
13,126,800
5,664,300
9,896,300
12,313,000
4,270,700
8,872,300
14,417,000
5,779,000
9,661,300
19,987,100

4,063,400 4,876,100 5,688,800

-663-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,765,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
9,242,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,800,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,956,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,797,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,878,100
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
8,389,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
11,167,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,736,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
7,383,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
11,638,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,464,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 6,072,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,554,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,871,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,649,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,841,900
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,868,900
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
3,066,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,679,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
86,443,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
106,960,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
125,542,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
117,991,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
135,348,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
154,644,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,698,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
23,426,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
32,938,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
57,034,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
74,018,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
106,123,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
31,013,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
47,843,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
64,765,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,372,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
23,475,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,098,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,911,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
27,790,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
36,816,000

TarifKelas2

TarifKelas1

6,919,000 8,072,200
11,091,100
5,760,500
7,147,800
8,156,800
7,053,700
10,067,900
13,401,200
6,883,500
8,860,100
13,966,400
6,556,800
7,287,100
9,065,300

12,939,600
6,720,600
8,339,100
9,516,300
8,229,400
11,745,900
15,634,700
8,030,800
10,336,800
16,294,200
7,649,600
8,501,600
10,576,200

4,645,400 5,419,600
5,579,100 6,508,900
7,010,300
2,242,700
3,679,200
4,415,100

8,178,700
2,616,500
4,292,400
5,151,000

103,732,300 121,021,000
128,353,100 149,745,300
150,650,500 175,758,900
141,589,700 165,187,900
162,417,600 189,487,100
185,573,600 216,502,500
21,238,300 24,778,000
28,111,800 32,797,100
39,526,500 46,114,200
68,441,300 79,848,200
88,822,000 103,625,700
127,348,500 148,573,300
37,216,200 43,418,900
57,412,500 66,981,200
77,718,400 90,671,400
10,047,200 11,721,700
28,170,000 32,865,000
37,318,400 43,538,100
11,894,300 13,876,700
33,349,000 38,907,100
44,179,200 51,542,400

-664-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,735,200 6,882,200 8,029,200

8,137,900 9,765,500 11,393,100
15,831,500 18,997,800 22,164,100

14,748,800
19,522,100
27,448,900
13,408,000
16,268,400
23,868,600
7,448,900
11,620,300
18,360,500

17,698,600
23,426,500
32,938,700
16,089,600
19,522,100
28,642,400
8,938,700
13,944,300
22,032,600

20,648,300
27,330,900
38,428,500
18,771,200
22,775,800
33,416,100
10,428,500
16,268,400
25,704,700

5,638,300 6,765,900 7,893,600

11,477,200 13,772,700 16,068,100
44,876,800
4,228,800
8,468,300
9,936,000

53,852,200
5,074,500
10,161,900
11,923,200

62,827,500
5,920,300
11,855,600
13,910,400

3,827,100 4,592,500 5,357,900

7,354,300 8,825,200 10,296,100
17,247,100
4,965,900
8,938,700
15,300,400

20,696,600
5,959,100
10,726,400
18,360,500

24,146,000
6,952,300
12,514,100
21,420,600

4,315,000 5,178,000 6,041,000

5,316,700 6,380,000 7,443,400
7,278,000
1,983,000
4,030,500
9,299,700
3,172,400
4,222,300
7,319,500
4,684,800
8,311,100
13,490,000

8,733,600
2,379,600
4,836,600
11,159,600
3,806,800
5,066,800
8,783,400
5,621,700
9,973,300
16,188,000

10,189,200
2,776,100
5,642,700
13,019,600
4,441,300
5,911,300
10,247,200
6,558,700
11,635,600
18,886,000

2,370,800 2,845,000 3,319,100

5,035,800 6,043,000 7,050,100
9,549,600 11,459,600 13,369,500
1,585,600 1,902,800 2,219,900
2,992,300
3,875,600
8,210,600
10,442,000
14,950,800

3,590,800
4,650,700
9,852,800
12,530,400
17,941,000

4,189,300
5,425,800
11,494,900
14,618,800
20,931,200

3,957,400 4,748,900 5,540,300

-665-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,873,200 7,047,800 8,222,500

7,063,800
2,647,800
3,556,300
6,469,500

8,476,600
3,177,400
4,267,600
7,763,400

9,889,300
3,706,900
4,978,900
9,057,300

1,449,800 1,739,800 2,029,700

2,762,600 3,315,100 3,867,700
4,015,600 4,818,700 5,621,800
1,400,200 1,680,200 1,960,300
2,203,500 2,644,200 3,084,900
3,549,200
3,280,800
4,952,600
7,665,900
8,652,700
13,432,500
35,478,600
13,655,200
20,596,400
24,415,600
10,459,800
16,039,500
23,558,800
10,467,000
12,195,700
20,216,700
6,289,900
7,719,200
9,147,300
4,923,300
6,999,600
10,662,500

4,259,100
3,936,900
5,943,100
9,199,100
10,383,300
16,118,900
42,574,300
16,386,300
24,715,700
29,298,700
12,551,800
19,247,500
28,270,500
12,560,400
14,634,800
24,260,000
7,547,900
9,263,100
10,976,700
5,908,000
8,399,500
12,795,000

4,968,900
4,593,100
6,933,700
10,732,300
12,113,800
18,805,400
49,670,100
19,117,300
28,834,900
34,181,900
14,643,700
22,455,400
32,982,300
14,653,800
17,074,000
28,303,300
8,805,900
10,806,900
12,806,200
6,892,700
9,799,400
14,927,500

9,549,100 11,458,900 13,368,700

14,211,700 17,054,000 19,896,300
36,484,100
8,189,400
11,104,400
21,715,200
5,893,400
13,491,800
20,714,100
1,774,300
2,580,400
2,714,500
3,061,100
4,935,500
8,643,700

43,780,900
9,827,300
13,325,300
26,058,200
7,072,100
16,190,200
24,856,900
2,129,100
3,096,400
3,257,400
3,673,300
5,922,600
10,372,400

51,077,700
11,465,100
15,546,200
30,401,200
8,250,800
18,888,500
28,999,700
2,484,000
3,612,500
3,800,400
4,285,600
6,909,700
12,101,100

2,319,900 2,783,900 3,247,900

3,790,900 4,549,100 5,307,300
6,121,000
5,865,900
7,024,300
11,795,900

7,345,200
7,039,100
8,429,100
14,155,100

8,569,400
8,212,300
9,834,000
16,514,300

4,710,200 5,652,200 6,594,200

-666-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,868,300 7,041,900 8,215,600

8,212,700
7,682,700
15,826,000
19,408,400
14,615,900
16,689,700
26,136,700
13,741,800
18,765,500
23,785,500
7,167,900
13,695,500
21,486,600
14,056,200
20,423,300
25,502,100
2,263,800
2,498,100
2,763,300
6,117,600
10,161,700
16,753,000
5,873,300
7,880,500
10,556,000

9,855,300
9,219,200
18,991,200
23,290,100
17,539,100
20,027,600
31,364,100
16,490,200
22,518,600
28,542,600
8,601,500
16,434,600
25,783,900
16,867,500
24,507,900
30,602,600
2,716,500
2,997,700
3,316,000
7,341,100
12,194,000
20,103,600
7,048,000
9,456,600
12,667,200

11,497,800
10,755,800
22,156,400
27,171,800
20,462,300
23,365,500
36,591,400
19,238,500
26,271,700
33,299,700
10,035,100
19,173,700
30,081,200
19,678,700
28,592,600
35,703,000
3,169,300
3,497,300
3,868,700
8,564,700
14,226,300
23,454,200
8,222,600
11,032,700
14,778,400

16,008,600 19,210,300 22,412,000

19,187,400 23,024,900 26,862,300
27,379,900
3,395,600
3,747,100
4,145,000
3,549,200
3,916,500
4,332,500
3,818,200
4,765,800
8,439,200
3,924,800
4,261,000
5,723,600
13,143,800
16,423,300
19,038,900
7,419,900
11,834,700
29,037,000
5,528,600
8,195,900
16,196,700
4,525,000
6,869,700
8,361,700

32,855,900
4,074,800
4,496,500
4,974,000
4,259,000
4,699,800
5,199,000
4,581,900
5,718,900
10,127,000
4,709,800
5,113,200
6,868,400
15,772,600
19,708,000
22,846,600
8,903,800
14,201,600
34,844,400
6,634,300
9,835,000
19,436,000
5,430,100
8,243,700
10,034,100

38,331,800
4,753,900
5,245,900
5,803,000
4,968,900
5,483,100
6,065,400
5,345,500
6,672,100
11,814,800
5,494,700
5,965,400
8,013,100
18,401,300
22,992,700
26,654,400
10,387,800
16,568,500
40,651,800
7,740,000
11,474,200
22,675,300
6,335,100
9,617,600
11,706,400

3,393,200 4,071,800 4,750,500

6,457,300 7,748,800 9,040,200
9,502,400
1,978,200
2,702,200
3,360,400
2,643,600
3,146,600
4,025,600

11,402,900
2,373,800
3,242,700
4,032,500
3,172,300
3,775,900
4,830,800

13,303,300
2,769,400
3,783,100
4,704,600
3,701,000
4,405,200
5,635,900

-667-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,909,300
2,939,100
5,493,500
2,540,300
4,708,600
8,615,300
1,874,500
4,691,100
9,363,200
5,575,100
7,399,700
10,512,700
3,629,400
4,359,100
5,991,800

2,291,100
3,526,900
6,592,200
3,048,300
5,650,300
10,338,400
2,249,300
5,629,300
11,235,900
6,690,100
8,879,700
12,615,200
4,355,300
5,230,900
7,190,200

2,673,000
4,114,700
7,690,900
3,556,400
6,592,100
12,061,400
2,624,200
6,567,600
13,108,500
7,805,200
10,359,600
14,717,700
5,081,100
6,102,700
8,388,500

2,398,800 2,878,600 3,358,300

4,816,600 5,779,900 6,743,200
10,161,700 12,194,100 14,226,400

-668-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,547,000
2,006,800
3,731,800
3,083,900
4,007,700
737,200
1,637,900
576,400
1,213,000
1,040,200
1,180,900
1,775,400
2,421,600
2,219,400
719,000
1,659,500
602,000
1,033,500
3,147,900
1,127,400
2,662,400
649,500
1,988,900
2,490,400
2,088,800
512,300
1,552,500
863,200
554,800
479,900
423,600
506,500
705,300
494,700
570,500
418,500
760,700
375,700
391,500
380,000
9,108,300
3,640,200
3,652,400
939,500
1,923,100
1,204,000
2,447,300
1,254,500
718,400
542,500
875,000
591,300
413,500
4,033,100
1,536,400
1,024,300
4,198,300
2,798,900
436,000
4,548,200
3,148,700
4,908,300
1,635,800
1,006,200
432,900
407,900
406,600

-669-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,199,700
3,017,800
3,835,500
6,787,900
5,628,000
4,287,400
1,413,500
4,771,900
3,115,900
765,900
7,164,400
6,485,800
4,348,800
4,119,900
509,200
489,300
1,968,800
538,100
479,400
529,800
2,273,200
2,484,000
2,169,700
2,395,200
1,450,600
482,200
850,000
583,500
526,800
513,300
651,700
743,200
435,700
1,250,400
2,278,700
1,749,200
4,112,300
535,500
535,500
4,750,000
2,209,600
423,900
1,960,900
5,094,000
1,169,500
921,200
451,300
304,500
611,000
852,100
2,040,200
1,798,300
1,258,800
751,300
413,500
2,185,800
1,401,200
748,400
683,100
2,238,700
559,800
2,859,000
2,187,200
533,600
591,500
577,800
395,400

-670-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,383,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,619,500
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
519,100
PROSEDUR BUNION
1,591,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
593,900
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
642,100
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
594,600
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
943,300
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
725,600
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,817,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
536,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,491,700
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,491,600
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
436,600
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,657,100
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,439,900
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,111,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,570,800
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
693,700
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
533,600
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
83,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
691,600
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,562,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
609,000
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
822,600
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
470,400
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
213,000
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
475,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,074,700
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
4,021,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,711,700
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,061,000
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
921,200
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
627,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,419,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
750,900
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,511,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
875,000
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
520,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
871,800
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
490,700
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
748,900
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
574,100
PROSEDUR DIALISIS
1,041,300
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,738,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,203,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,942,900
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,371,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
504,400
NEONATAL, BBL GROUP-3
504,400
NEONATAL, BBL GROUP-4
504,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
412,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
261,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
410,900
NEONATAL, BBL GROUP-5
502,300
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
543,300
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
400,200
GIGI
353,000
MEDICAL CHECK-UP
123,200
RONGENT (PLAIN FILM)
135,500
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
100,200
VAKSINASI
117,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
112,100
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
171,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
173,600
ABORSI MENGANCAM
280,500

-671-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
308,100
136,300
165,400
113,100
176,500
250,400
178,200
314,800
890,000
1,031,700
168,500
428,200
205,100
292,800
720,400
616,800
443,400
419,800
167,600
164,600
494,300
352,900
506,100
399,700
242,400
3,886,700
3,198,300
508,200
526,300
1,006,500
988,400
1,288,400
665,500
2,074,100
350,500
540,900
542,700
434,500
548,800
519,400
243,300
534,600
473,900
428,600
484,800
4,013,000
651,300
1,444,200
518,000
921,200
604,900
482,500
1,254,100
1,284,400
1,369,400
1,197,900
1,766,000
356,900
3,097,200
470,400
1,570,000
3,568,000
3,300,500
1,441,800
522,500
1,019,100
1,015,100

-672-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
470,400
3,687,500
2,900,500
255,600
200,500
260,500
560,800
1,384,500
1,655,500
1,528,300
1,843,800
883,600
1,229,100
849,600
714,700
874,400
482,200
1,196,900
239,300
886,400
1,490,500
97,200

-673-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,624,400
2,107,100
3,918,300
3,238,100
4,208,000
774,000
1,719,800
605,200
1,273,700
1,092,200
1,239,900
1,864,100
2,542,700
2,330,400
754,900
1,742,500
632,100
1,085,100
3,305,300
1,183,700
2,795,500
682,000
2,088,300
2,614,900
2,193,200
537,900
1,630,200
906,400
582,500
503,900
444,800
531,900
740,600
519,500
599,000
439,400
798,700
394,500
411,100
399,000
9,563,800
3,822,200
3,835,000
986,500
2,019,200
1,264,200
2,569,700
1,317,200
754,300
569,600
918,700
620,900
434,200
4,234,700
1,613,200
1,075,500
4,408,200
2,938,800
457,900
4,775,600
3,306,200
5,153,700
1,717,600
1,056,500
454,500
428,300
426,900

-674-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,509,700
3,168,700
4,027,200
7,127,300
5,909,400
4,501,800
1,484,100
5,010,500
3,271,600
804,200
7,522,600
6,810,100
4,566,200
4,325,900
534,700
513,800
2,067,200
565,000
503,400
556,300
2,386,800
2,608,200
2,278,200
2,514,900
1,523,100
506,300
892,500
612,600
553,200
539,000
684,300
780,400
457,500
1,312,900
2,392,700
1,836,700
4,317,900
562,300
562,300
4,987,500
2,320,100
445,100
2,059,000
5,348,700
1,228,000
967,300
473,800
319,800
641,600
894,700
2,142,300
1,888,200
1,321,700
788,800
434,200
2,295,100
1,471,200
785,800
717,300
2,350,600
587,800
3,001,900
2,296,600
560,300
621,100
606,700
415,200

-675-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

2,502,300
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,750,500
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
545,100
PROSEDUR BUNION
1,670,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
623,600
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
674,200
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
624,300
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
990,400
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
761,900
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,908,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
562,900
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,566,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,616,200
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
458,400
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,789,900
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,511,900
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,267,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,649,300
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
728,400
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
560,300
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
87,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
726,200
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,640,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
639,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
863,800
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
493,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
223,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
498,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,428,500
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
4,222,500
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
7,047,300
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,164,000
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
967,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
659,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,490,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
788,400
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,586,700
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
918,700
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
546,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
915,400
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
515,200
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
786,300
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
602,800
PROSEDUR DIALISIS
1,093,400
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,875,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,313,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,040,000
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,439,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
529,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
529,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
529,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
432,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
274,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
431,400
NEONATAL, BBL GROUP-5
527,400
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
570,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
420,200
GIGI
370,600
MEDICAL CHECK-UP
129,400
RONGENT (PLAIN FILM)
142,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
105,200
VAKSINASI
123,400
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
117,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
179,700
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
182,300
ABORSI MENGANCAM
294,500

-676-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
323,500
143,100
173,700
118,700
185,300
262,900
187,200
330,600
934,500
1,083,300
177,000
449,700
215,300
307,400
756,400
647,600
465,500
440,800
175,900
172,800
519,000
370,500
531,400
419,700
254,600
4,081,000
3,358,200
533,600
552,600
1,056,900
1,037,800
1,352,800
698,800
2,177,800
368,000
568,000
569,800
456,300
576,300
545,400
255,500
561,300
497,600
450,100
509,000
4,213,600
683,900
1,516,400
543,900
967,300
635,100
506,700
1,316,900
1,348,600
1,437,900
1,257,800
1,854,300
374,700
3,252,100
493,900
1,648,500
3,746,400
3,465,500
1,513,900
548,700
1,070,100
1,065,900

-677-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
493,900
3,871,900
3,045,500
268,400
210,500
273,500
588,800
1,453,700
1,738,300
1,604,700
1,936,000
927,700
1,290,600
892,000
750,400
918,100
506,300
1,256,700
251,200
930,700
1,565,000
102,000

-678-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,738,900
4,679,200
6,309,100
3,559,100
5,065,700
7,011,400
2,852,000
3,551,700
3,907,800
2,150,800
2,745,100
3,294,200
2,334,800
2,834,100
3,401,000
15,633,500
19,469,000
21,994,500
42,759,700
47,175,200
103,986,800
6,911,900
15,341,300
30,285,800
7,556,300
10,095,300
13,043,000
7,606,600
8,459,800
13,234,500
6,058,700
9,968,900
12,898,800
8,324,900
9,258,800
14,484,300
2,498,500
3,988,300
5,501,900
5,267,700
7,374,800
8,934,500
4,762,600
6,991,500
10,401,800
4,543,100
5,292,500
7,290,900
4,538,300
5,294,500
7,092,000
4,328,600
8,305,400
14,220,000
4,784,600
6,402,500
10,148,400
3,185,700
6,468,700
16,613,500
2,395,000
4,507,500
6,101,600
3,979,400
5,755,000
8,574,800
23,802,200
36,252,500
57,726,400
6,636,300
16,437,200

3,286,700
5,615,100
7,570,900
4,271,000
6,078,800
8,413,600
3,422,400
4,262,000
4,689,400
2,581,000
3,294,100
3,953,000
2,801,700
3,400,900
4,081,200
18,760,300
23,362,800
26,393,400
51,311,600
56,610,200
124,784,100
8,294,200
18,409,600
36,343,000
9,067,600
12,114,400
15,651,600
9,127,900
10,151,800
15,881,400
7,270,500
11,962,600
15,478,600
9,989,900
11,110,500
17,381,200
2,998,100
4,785,900
6,602,300
6,321,200
8,849,800
10,721,400
5,715,100
8,389,800
12,482,100
5,451,700
6,351,000
8,749,100
5,445,900
6,353,300
8,510,500
5,194,300
9,966,500
17,064,000
5,741,500
7,683,000
12,178,100
3,822,900
7,762,500
19,936,200
2,874,000
5,409,000
7,321,900
4,775,300
6,906,000
10,289,800
28,562,700
43,503,000
69,271,700
7,963,500
19,724,600

3,834,500
6,550,900
8,832,700
4,982,800
7,092,000
9,815,900
3,992,800
4,972,300
5,471,000
3,011,200
3,843,100
4,611,800
3,268,700
3,967,800
4,761,400
21,887,000
27,256,600
30,792,300
59,863,600
66,045,300
145,581,500
9,676,600
21,477,800
42,400,100
10,578,900
14,133,500
18,260,200
10,649,200
11,843,800
18,528,300
8,482,200
13,956,400
18,058,400
11,654,900
12,962,300
20,278,100
3,497,800
5,583,600
7,702,700
7,374,800
10,324,800
12,508,300
6,667,600
9,788,100
14,562,500
6,360,400
7,409,500
10,207,300
6,353,600
7,412,200
9,928,900
6,060,000
11,627,600
19,908,000
6,698,400
8,963,500
14,207,700
4,460,000
9,056,200
23,258,900
3,353,000
6,310,500
8,542,200
5,571,200
8,057,000
12,004,800
33,323,100
50,753,500
80,816,900
9,290,800
23,012,000

-679-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

22,021,400 26,425,700 30,829,900

5,580,300 6,696,400 7,812,400
15,378,500 18,454,200 21,529,900
24,394,800
2,750,900
4,514,600
7,102,500
4,368,600
7,850,200
11,117,800
3,766,400
5,224,000
8,021,700

29,273,800
3,301,100
5,417,500
8,523,000
5,242,300
9,420,300
13,341,400
4,519,600
6,268,800
9,626,000

34,152,700
3,851,300
6,320,400
9,943,500
6,116,100
10,990,300
15,565,000
5,272,900
7,313,600
11,230,400

3,227,700 3,873,200 4,518,700

4,568,200 5,481,900 6,395,500
5,842,900 7,011,500 8,180,100
3,461,800 4,154,200 4,846,500
5,667,900 6,801,400 7,935,000
6,932,400
7,590,800
10,362,600
24,985,200
7,892,000
10,955,000
20,697,600

8,318,900
9,109,000
12,435,100
29,982,300
9,470,400
13,146,000
24,837,100

9,705,300
10,627,100
14,507,600
34,979,300
11,048,800
15,337,000
28,976,600

8,122,100 9,746,500 11,371,000

10,932,200
15,532,700
3,785,000
5,288,800
6,767,500
3,193,000
5,018,500
6,800,400
3,668,700
6,353,200
7,530,900
3,995,000
5,852,000
7,886,400
4,176,000
4,799,400
5,759,300
4,240,800
4,941,000
6,336,100
2,254,900
3,205,800
6,964,300
3,416,000
4,507,500
5,835,600
1,949,000
2,499,900
3,363,800
3,103,900
4,486,500
5,923,600

13,118,600
18,639,300
4,542,000
6,346,600
8,121,000
3,831,600
6,022,200
8,160,500
4,402,400
7,623,900
9,037,100
4,794,000
7,022,400
9,463,600
5,011,200
5,759,200
6,911,200
5,088,900
5,929,100
7,603,300
2,705,900
3,846,900
8,357,200
4,099,300
5,409,100
7,002,700
2,338,800
2,999,900
4,036,600
3,724,700
5,383,800
7,108,300

15,305,000
21,745,800
5,299,000
7,404,400
9,474,500
4,470,100
7,025,900
9,520,600
5,136,100
8,894,500
10,543,300
5,593,100
8,192,800
11,040,900
5,846,400
6,719,100
8,063,000
5,937,100
6,917,300
8,870,600
3,156,800
4,488,100
9,750,000
4,782,500
6,310,600
8,169,800
2,728,600
3,499,800
4,709,300
4,345,500
6,281,100
8,293,100

-680-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,107,200 7,328,600 8,550,000

7,100,600 8,520,700 9,940,800
9,478,000
1,399,000
4,100,300
4,374,600
5,306,700
5,838,800
9,001,000
4,055,500
5,193,300
6,465,600
18,356,700
26,327,900
39,966,200
18,795,200
22,129,400
24,381,900
12,771,200
23,348,800
38,737,400
5,332,400
10,305,100
14,043,800
1,608,600
4,320,000
9,747,900
9,519,100
15,496,400
23,781,800
12,112,000
25,290,200
34,453,900
4,577,300
5,595,000
7,914,800
4,939,900
6,562,100
9,641,900
5,480,300
6,714,300
9,751,700
3,193,300
5,568,500
6,604,400
5,417,100
7,466,300
9,371,000

11,373,700
1,678,800
4,920,400
5,249,600
6,368,000
7,006,600
10,801,200
4,866,600
6,232,000
7,758,700
22,028,000
31,593,500
47,959,400
22,554,200
26,555,300
29,258,300
15,325,500
28,018,600
46,484,900
6,398,900
12,366,100
16,852,500
1,930,400
5,184,000
11,697,400
11,422,900
18,595,700
28,538,200
14,534,400
30,348,300
41,344,700
5,492,800
6,714,100
9,497,800
5,927,900
7,874,500
11,570,300
6,576,300
8,057,200
11,702,100
3,832,000
6,682,200
7,925,300
6,500,500
8,959,500
11,245,200

13,269,300
1,958,600
5,740,400
6,124,500
7,429,300
8,174,400
12,601,400
5,677,700
7,270,600
9,051,900
25,699,300
36,859,100
55,952,600
26,313,300
30,981,200
34,134,700
17,879,700
32,688,300
54,232,400
7,465,400
14,427,100
19,661,300
2,252,100
6,048,000
13,647,000
13,326,800
21,695,000
33,294,500
16,956,800
35,406,300
48,235,500
6,408,300
7,833,100
11,080,700
6,915,900
9,186,900
13,498,700
7,672,400
9,400,100
13,652,400
4,470,600
7,795,900
9,246,200
7,583,900
10,452,800
13,119,400

4,426,200 5,311,500 6,196,700

5,282,500 6,339,000 7,395,500
7,455,800
3,648,800
4,844,300
6,898,700
4,860,000
6,372,500
8,255,000
4,786,400
6,397,900
7,158,800

8,947,000
4,378,600
5,813,200
8,278,500
5,832,000
7,647,000
9,906,000
5,743,600
7,677,500
8,590,500

10,438,100
5,108,400
6,782,100
9,658,200
6,804,000
8,921,600
11,557,100
6,700,900
8,957,100
10,022,300

3,993,400 4,792,000 5,590,700

6,749,700 8,099,700 9,449,600

-681-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,862,100
2,793,600
3,949,200
6,523,200
2,909,000
4,923,600
5,965,300
2,869,900
3,666,800
4,284,500
2,863,700
3,592,900
5,115,500
3,288,400
4,108,300
6,844,300
2,725,600
3,446,800
4,567,600
3,876,400
4,648,900
6,743,000
11,002,700
12,159,800
16,536,400
8,055,000
10,007,500
14,017,100
3,689,900
5,006,400
9,840,300
3,184,400
3,632,500
5,201,500
3,754,500
4,624,600
7,750,100
50,429,000
51,538,400
81,352,700
27,977,800
36,091,000
44,484,400
16,160,100
22,401,200
29,308,100
25,105,500
39,623,200
63,297,900

10,634,500
3,352,300
4,739,100
7,827,800
3,490,900
5,908,300
7,158,400
3,443,900
4,400,200
5,141,400
3,436,400
4,311,500
6,138,500
3,946,000
4,930,000
8,213,200
3,270,700
4,136,100
5,481,200
4,651,700
5,578,700
8,091,600
13,203,300
14,591,700
19,843,700
9,666,000
12,009,100
16,820,500
4,427,900
6,007,700
11,808,400
3,821,300
4,358,900
6,241,700
4,505,400
5,549,500
9,300,100
60,514,800
61,846,100
97,623,300
33,573,400
43,309,200
53,381,300
19,392,100
26,881,400
35,169,700
30,126,600
47,547,900
75,957,400

12,407,000
3,911,000
5,528,900
9,132,400
4,072,700
6,893,100
8,351,500
4,017,800
5,133,600
5,998,300
4,009,100
5,030,100
7,161,600
4,603,700
5,751,700
9,582,100
3,815,800
4,825,500
6,394,700
5,426,900
6,508,500
9,440,200
15,403,800
17,023,700
23,151,000
11,277,000
14,010,600
19,623,900
5,165,800
7,009,000
13,776,500
4,458,200
5,085,400
7,282,000
5,256,200
6,474,500
10,850,100
70,600,600
72,153,800
113,893,800
39,168,900
50,527,400
62,278,200
22,624,100
31,361,700
41,031,300
35,147,700
55,472,500
88,617,000

59,038,200 70,845,800 82,653,400

72,157,800 86,589,300 101,020,900
98,397,000
23,749,000
34,402,300
41,048,300
52,478,400
65,598,000
98,397,000

118,076,300
28,498,800
41,282,800
49,258,000
62,974,000
78,717,600
118,076,300

137,755,700
33,248,600
48,163,200
57,467,600
73,469,700
91,837,200
137,755,700

4,519,800 5,423,800 6,327,700

5,025,600 6,030,700 7,035,800
6,687,500 8,025,000 9,362,500
13,010,200 15,612,200 18,214,200
20,610,800 24,732,900 28,855,100

-682-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

27,116,600
12,619,700
16,805,700
20,726,000
25,829,400
32,102,100
42,064,800
4,906,800
6,852,300
13,194,800

32,539,900
15,143,600
20,166,800
24,871,300
30,995,300
38,522,500
50,477,800
5,888,200
8,222,800
15,833,800

37,963,200
17,667,500
23,527,900
29,016,500
36,161,100
44,943,000
58,890,800
6,869,600
9,593,200
18,472,700

12,338,700 14,806,400 17,274,200

28,780,900 34,537,100 40,293,300
33,198,400
14,728,900
18,442,000
22,812,400
16,602,000
20,740,500
21,802,500
12,558,500
26,124,400
40,483,500
11,590,100
27,793,200
37,122,300
4,368,800
7,801,000
11,240,100
6,519,700
8,068,200
14,925,300
3,679,800
4,265,400
5,118,500
3,931,900
7,020,900
10,116,100
3,601,600
3,840,800
6,530,900
4,612,900
6,275,500
7,530,700
2,231,800
3,583,900
4,300,600
1,962,300
2,284,400
2,741,300
4,384,700
6,882,300
9,063,600
4,230,300
6,603,800
7,883,700
4,541,300
5,245,200
7,607,300
3,398,200
4,305,500
6,214,600
3,427,900
4,267,300
6,237,400

39,838,000
17,674,700
22,130,400
27,374,900
19,922,400
24,888,600
26,163,000
15,070,200
31,349,300
48,580,200
13,908,100
33,351,900
44,546,800
5,242,600
9,361,200
13,488,200
7,823,700
9,681,900
17,910,400
4,415,700
5,118,500
6,142,200
4,718,300
8,425,100
12,139,400
4,321,900
4,608,900
7,837,100
5,535,500
7,530,600
9,036,800
2,678,200
4,300,600
5,160,800
2,354,700
2,741,300
3,289,500
5,261,600
8,258,800
10,876,300
5,076,400
7,924,500
9,460,400
5,449,500
6,294,200
9,128,800
4,077,800
5,166,700
7,457,500
4,113,500
5,120,700
7,484,900

46,477,700
20,620,500
25,818,800
31,937,400
23,242,800
29,036,700
30,523,500
17,581,900
36,574,200
56,676,900
16,226,200
38,910,500
51,971,200
6,116,300
10,921,400
15,736,200
9,127,600
11,295,500
20,895,500
5,151,700
5,971,600
7,165,900
5,504,700
9,829,300
14,162,600
5,042,300
5,377,100
9,143,300
6,458,100
8,785,700
10,542,900
3,124,600
5,017,400
6,020,900
2,747,200
3,198,200
3,837,800
6,138,500
9,635,200
12,689,000
5,922,500
9,245,300
11,037,100
6,357,800
7,343,200
10,650,200
4,757,500
6,027,800
8,700,400
4,799,100
5,974,200
8,732,400

3,615,900 4,339,100 5,062,200

-683-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,439,300 5,327,100 6,215,000

8,674,100
3,021,100
6,956,900
8,795,800
58,743,400
66,479,100
75,208,700
31,173,000
43,405,100
71,676,800
9,466,400
19,155,300
20,522,800
16,187,700
20,388,800
31,483,600
7,900,000
14,310,700
41,307,300
2,994,900
5,999,700
9,076,600
2,970,200
4,012,800
5,545,200
4,893,600
5,570,600
7,778,100
4,460,600
6,209,000
11,583,900
4,770,300
8,002,800
9,468,100
4,685,900
5,598,400
7,532,100
3,904,400
5,486,700
6,937,100
3,986,100
4,773,400
6,264,100
2,405,300
3,209,000
3,377,900
5,614,500
6,367,200
7,031,800
5,014,400
6,948,000
8,397,200

10,408,900
3,625,400
8,348,300
10,554,900
70,492,100
79,774,900
90,250,500
37,407,600
52,086,200
86,012,100
11,359,700
22,986,400
24,627,300
19,425,200
24,466,600
37,780,400
9,479,900
17,172,800
49,568,700
3,593,900
7,199,600
10,892,000
3,564,300
4,815,400
6,654,200
5,872,300
6,684,700
9,333,800
5,352,700
7,450,800
13,900,700
5,724,400
9,603,400
11,361,700
5,623,100
6,718,100
9,038,500
4,685,300
6,584,000
8,324,500
4,783,300
5,728,100
7,517,000
2,886,300
3,850,800
4,053,400
6,737,400
7,640,600
8,438,100
6,017,300
8,337,600
10,076,600

12,143,700
4,229,600
9,739,700
12,314,100
82,240,700
93,070,700
105,292,200
43,642,200
60,767,200
100,347,500
13,253,000
26,817,400
28,731,900
22,662,700
28,544,400
44,077,100
11,059,900
20,035,000
57,830,200
4,192,800
8,399,600
12,707,300
4,158,300
5,618,000
7,763,200
6,851,000
7,798,900
10,889,400
6,244,800
8,692,600
16,217,500
6,678,500
11,203,900
13,255,400
6,560,300
7,837,800
10,544,900
5,466,100
7,681,300
9,711,900
5,580,500
6,682,800
8,769,800
3,367,400
4,492,600
4,729,000
7,860,300
8,914,000
9,844,500
7,020,200
9,727,300
11,756,000

3,024,000 3,628,800 4,233,600

4,871,600
6,798,000
8,581,900
11,118,500
13,031,300
8,937,000
11,733,200
20,920,300
3,712,200
4,828,100
9,565,300
4,186,600

5,846,000
8,157,600
10,298,200
13,342,200
15,637,500
10,724,400
14,079,800
25,104,400
4,454,600
5,793,800
11,478,300
5,023,900

6,820,300
9,517,200
12,014,600
15,565,900
18,243,800
12,511,800
16,426,400
29,288,400
5,197,100
6,759,400
13,391,400
5,861,300

-684-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,605,300
4,647,100
5,931,300
6,951,300
12,510,300
13,155,600
18,375,400
26,830,100
7,780,100

5,526,300
5,576,600
7,117,500
8,341,600
15,012,300
15,786,700
22,050,500
32,196,100
9,336,200

6,447,400
6,506,000
8,303,800
9,731,800
17,514,400
18,417,800
25,725,600
37,562,100
10,892,200

13,402,800
19,012,800
8,420,400
9,570,900
16,219,200
6,434,000
8,613,800
11,807,700
5,311,600
7,632,000
11,994,500
2,387,200
3,392,400
4,070,900
3,193,000
4,429,600
7,328,100

16,083,400
22,815,400
10,104,500
11,485,100
19,463,100
7,720,800
10,336,600
14,169,200
6,373,900
9,158,400
14,393,300
2,864,700
4,070,900
4,885,100
3,831,600
5,315,600
8,793,700

18,763,900
26,618,000
11,788,600
13,399,300
22,706,900
9,007,600
12,059,300
16,530,800
7,436,300
10,684,800
16,792,200
3,342,100
4,749,400
5,699,300
4,470,100
6,201,500
10,259,300

4,304,300 5,165,200 6,026,000

5,567,900 6,681,500 7,795,100
8,576,400
2,813,400
3,776,500
6,059,700
2,859,900
4,408,300
6,186,800
3,984,200
4,778,200
5,575,400
1,768,000
2,177,200
2,612,700
1,495,100
2,522,900
3,027,600
20,975,000
31,661,200
42,304,500
9,599,300
16,981,200
21,082,500
5,379,700
10,790,400
18,162,700
7,062,400
11,366,200
16,258,300
1,904,300
2,210,400
2,565,700
3,868,300
5,316,700
12,454,900
1,893,900
2,505,000
8,283,000

10,291,600
3,376,000
4,531,700
7,271,700
3,431,800
5,289,900
7,424,200
4,781,000
5,733,800
6,690,500
2,121,600
2,612,700
3,135,200
1,794,200
3,027,500
3,633,100
25,170,000
37,993,400
50,765,400
11,519,200
20,377,500
25,299,000
6,455,600
12,948,500
21,795,200
8,474,900
13,639,500
19,509,900
2,285,200
2,652,500
3,078,800
4,642,000
6,380,100
14,945,800
2,272,700
3,006,000
9,939,500

12,006,900
3,938,700
5,287,000
8,483,600
4,003,800
6,171,600
8,661,600
5,577,900
6,689,400
7,805,600
2,475,200
3,048,100
3,657,800
2,093,200
3,532,100
4,238,600
29,365,000
44,325,600
59,226,300
13,439,000
23,773,700
29,515,500
7,531,500
15,106,600
25,427,700
9,887,400
15,912,700
22,761,600
2,666,100
3,094,600
3,592,000
5,415,700
7,443,400
17,436,800
2,651,500
3,507,000
11,596,100

-685-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,575,900 3,091,100 3,606,200

3,027,400
4,454,800
3,181,200
4,778,300
6,735,700

3,632,800
5,345,800
3,817,500
5,734,000
8,082,800

4,238,300
6,236,800
4,453,700
6,689,700
9,429,900

11,245,400 13,494,500 15,743,600

15,983,800 19,180,500 22,377,300
22,452,400
10,275,200
16,856,100
27,778,900

26,942,900
12,330,200
20,227,300
33,334,700

31,433,400
14,385,300
23,598,500
38,890,500

25,155,400 30,186,500 35,217,600

29,423,000 35,307,500 41,192,100
36,415,800
12,497,000
16,055,000
19,804,400
8,179,600
12,833,900
16,900,800

43,699,000
14,996,400
19,266,100
23,765,300
9,815,600
15,400,700
20,280,900

50,982,100
17,495,800
22,477,100
27,726,100
11,451,500
17,967,500
23,661,100

8,881,500 10,657,800 12,434,100

11,898,100 14,277,700 16,657,400
24,237,600
20,513,800
49,047,800
105,791,500
13,354,000
17,588,700
43,854,500
9,444,500
15,304,000
21,883,300
4,663,400
8,270,300
11,808,400
5,761,200
9,560,600
15,702,700

29,085,100
24,616,600
58,857,400
126,949,800
16,024,800
21,106,500
52,625,400
11,333,400
18,364,800
26,259,900
5,596,100
9,924,400
14,170,100
6,913,400
11,472,700
18,843,200

33,932,600
28,719,300
68,666,900
148,108,200
18,695,600
24,624,200
61,396,300
13,222,300
21,425,500
30,636,600
6,528,700
11,578,400
16,531,800
8,065,700
13,384,900
21,983,800

8,630,800 10,356,900 12,083,100

10,850,800 13,021,000 15,191,200
16,898,500
16,484,600
18,133,000
20,759,900
9,370,800
11,128,700
25,048,300
3,201,900
4,775,200
9,034,700
3,989,900
8,747,700
13,038,900
3,184,900

20,278,200
19,781,500
21,759,600
24,911,900
11,244,900
13,354,400
30,057,900
3,842,300
5,730,200
10,841,600
4,787,900
10,497,300
15,646,700
3,821,800

23,657,900
23,078,400
25,386,200
29,063,900
13,119,100
15,580,100
35,067,600
4,482,700
6,685,200
12,648,500
5,585,900
12,246,800
18,254,500
4,458,800

-686-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,297,300 6,356,800 7,416,200

7,304,800 8,765,800 10,226,800
5,303,100 6,363,700 7,424,400
7,967,700 9,561,200 11,154,800
15,544,800
6,048,000
7,459,300
11,209,200
3,697,200
4,780,300
10,847,900
3,070,400
5,069,000
8,515,500
3,985,000
5,573,500
7,783,000
3,012,000
4,539,300
5,465,500

18,653,800
7,257,600
8,951,200
13,451,000
4,436,700
5,736,300
13,017,400
3,684,500
6,082,800
10,218,600
4,782,000
6,688,200
9,339,600
3,614,400
5,447,100
6,558,600

21,762,700
8,467,200
10,443,100
15,692,900
5,176,100
6,692,400
15,187,000
4,298,600
7,096,600
11,921,800
5,579,000
7,802,800
10,896,200
4,216,800
6,355,000
7,651,600

3,238,200 3,885,900 4,533,500

5,290,800 6,348,900 7,407,100
10,333,200
3,168,500
4,639,700
5,185,400

12,399,900
3,802,200
5,567,600
6,222,500

14,466,500
4,435,900
6,495,600
7,259,600

3,190,400 3,828,500 4,466,600

3,990,300 4,788,300 5,586,400
8,946,100
189,337,200
189,337,200
189,337,200
9,202,700
14,551,700
22,686,000
4,690,300
9,626,700
20,890,200
10,571,900
14,794,800
20,082,500
9,384,900
14,197,500
16,340,000
8,689,000
11,799,400
13,733,000
3,580,900
4,465,100
6,567,500
2,833,900
4,802,700
5,975,500
2,665,500
4,545,000
5,470,600
3,693,000
4,454,200
7,036,800

10,735,400
227,204,700
227,204,700
227,204,700
11,043,200
17,462,000
27,223,200
5,628,400
11,552,000
25,068,300
12,686,300
17,753,800
24,099,000
11,261,900
17,037,000
19,608,000
10,426,800
14,159,300
16,479,600
4,297,000
5,358,100
7,881,000
3,400,700
5,763,200
7,170,600
3,198,600
5,453,900
6,564,700
4,431,600
5,345,000
8,444,200

12,524,600
265,072,100
265,072,100
265,072,100
12,883,700
20,372,300
31,760,400
6,566,400
13,477,300
29,246,300
14,800,700
20,712,800
28,115,500
13,138,900
19,876,500
22,876,000
12,164,600
16,519,200
19,226,200
5,013,200
6,251,100
9,194,500
3,967,500
6,723,700
8,365,700
3,731,700
6,362,900
7,658,800
5,170,200
6,235,900
9,851,600

2,760,800 3,312,900 3,865,100

-687-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,917,400
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,279,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,261,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,172,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,761,100
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,993,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,700,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,822,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,132,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,562,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,316,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,712,400
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,125,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,291,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,711,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,256,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
4,091,900
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,723,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,040,200
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,448,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
58,731,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
72,671,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
85,295,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
91,765,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
105,263,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
120,271,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
13,276,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,746,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
26,239,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
38,291,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
49,501,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
70,972,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,792,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
32,506,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
43,260,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,688,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,949,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
21,129,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,509,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,448,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,465,600

TarifKelas2

TarifKelas1

4,700,900 5,484,400
7,535,500
3,913,800
5,006,600
5,713,300
4,792,500
6,840,400
9,386,600
6,158,400
6,675,200
11,179,900
4,454,800
4,951,000
6,349,600

8,791,500
4,566,100
5,841,000
6,665,600
5,591,200
7,980,400
10,951,100
7,184,800
7,787,700
13,043,300
5,197,300
5,776,200
7,407,900

3,253,800 3,796,100
3,907,800 4,559,100
4,910,300
2,068,500
2,448,200
2,937,900

5,728,700
2,413,300
2,856,300
3,427,600

70,477,900 82,224,200
87,205,800 101,740,100
102,355,100 119,414,300
110,118,000 128,471,100
126,316,700 147,369,500
144,325,900 168,380,300
15,931,300 18,586,500
22,495,400 26,244,700
31,486,800 36,734,600
45,950,200 53,608,500
59,401,300 69,301,500
85,166,500 99,360,900
24,951,100 29,109,600
39,007,200 45,508,400
51,912,600 60,564,700
6,826,300 7,964,000
19,139,300 22,329,200
25,354,900 29,580,700
6,611,900 7,713,900
18,538,400 21,628,100
24,558,800 28,651,900

-688-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,562,200 5,474,600 6,387,000

6,473,400 7,768,100 9,062,800
10,482,000 12,578,400 14,674,800

11,063,400
15,621,800
21,865,900
10,452,000
12,016,800
16,819,900
5,925,400
9,243,700
14,360,400

13,276,100
18,746,200
26,239,000
12,542,300
14,420,100
20,183,900
7,110,500
11,092,400
17,232,400

15,488,700
21,870,600
30,612,200
14,632,700
16,823,500
23,547,800
8,295,600
12,941,200
20,104,500

3,949,200 4,739,100 5,528,900

8,039,000 9,646,800 11,254,600
14,468,000
2,962,000
5,931,500
6,959,500

17,361,600
3,554,400
7,117,800
8,351,400

20,255,200
4,146,700
8,304,000
9,743,300

2,680,600 3,216,700 3,752,900

5,151,200 6,181,500 7,211,700
12,605,700
3,950,300
7,110,500
10,005,800

15,126,900
4,740,400
8,532,600
12,006,900

17,648,000
5,530,400
9,954,700
14,008,100

2,931,700 3,518,000 4,104,400

3,612,300 4,334,700 5,057,200
4,944,800
1,774,100
2,601,500
4,446,300
2,155,400
2,868,800
4,973,000
3,182,900
5,646,800
9,165,400

5,933,800
2,128,900
3,121,800
5,335,500
2,586,400
3,442,500
5,967,600
3,819,500
6,776,100
10,998,500

6,922,800
2,483,700
3,642,100
6,224,800
3,017,500
4,016,300
6,962,200
4,456,100
7,905,500
12,831,500

1,610,800 1,932,900 2,255,100

3,421,400 4,105,700 4,790,000
6,488,200 7,785,900 9,083,500
1,077,300 1,292,800 1,508,200
2,033,100
2,633,200
5,578,500
7,314,000
10,472,100

2,439,700
3,159,800
6,694,200
8,776,700
12,566,500

2,846,300
3,686,400
7,809,900
10,239,500
14,660,900

2,688,700 3,226,500 3,764,200

-689-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,990,400 4,788,400 5,586,500

4,799,300
1,854,600
2,491,000
4,531,500

5,759,200
2,225,500
2,989,200
5,437,800

6,719,000
2,596,500
3,487,400
6,344,100

804,500 965,400 1,126,300

1,533,200 1,839,800 2,146,500
2,228,900 2,674,700 3,120,400
1,098,000 1,317,600 1,537,100
1,727,800 2,073,400 2,419,000
2,783,000
1,808,900
2,695,300
4,135,200
5,878,800
9,126,300
24,104,900
9,094,800
11,529,100
17,101,500
7,106,600
10,897,600
16,006,300
7,111,500
8,286,000
13,735,600
4,405,700
5,406,800
6,407,100
4,215,000
5,992,600
7,724,100

3,339,600
2,170,600
3,234,300
4,962,300
7,054,600
10,951,500
28,925,900
10,913,800
13,834,900
20,521,800
8,527,900
13,077,100
19,207,600
8,533,800
9,943,200
16,482,700
5,286,800
6,488,200
7,688,500
5,058,000
7,191,100
9,269,000

3,896,200
2,532,400
3,773,400
5,789,300
8,230,400
12,776,800
33,746,900
12,732,800
16,140,700
23,942,100
9,949,200
15,256,600
22,408,800
9,956,100
11,600,400
19,229,900
6,167,900
7,569,500
8,969,900
5,901,100
8,389,600
10,813,800

6,688,500 8,026,200 9,363,900

9,954,300 11,945,200 13,936,100
24,788,100
5,736,100
7,777,900
14,753,700
4,127,900
9,166,600
14,073,600
1,561,700
2,271,300
2,389,400
2,738,700
3,185,600
4,260,400

29,745,700
6,883,300
9,333,500
17,704,500
4,953,500
10,999,900
16,888,300
1,874,000
2,725,500
2,867,300
3,286,400
3,822,800
5,112,500

34,703,300
8,030,600
10,889,100
20,655,200
5,779,100
12,833,300
19,703,000
2,186,400
3,179,800
3,345,200
3,834,100
4,459,900
5,964,600

2,139,700 2,567,700 2,995,600

2,522,500 3,027,000 3,531,500
3,017,000
3,985,400
4,772,400
8,014,400

3,620,500
4,782,500
5,726,900
9,617,300

4,223,900
5,579,600
6,681,400
11,220,100

3,200,200 3,840,200 4,480,300

-690-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,987,000 4,784,400 5,581,800

5,579,900
5,381,200
10,752,500
13,186,500
9,930,400
11,339,300
17,757,800
9,336,500
13,144,000
16,160,400
5,020,600
9,592,800
14,598,400
9,550,100
13,876,000
17,326,700
1,585,600
1,749,700
1,935,500
4,761,100
7,908,400
13,038,200
3,990,500
5,354,200
7,393,800

6,695,900
6,457,500
12,903,000
15,823,800
11,916,500
13,607,200
21,309,400
11,203,800
15,772,800
19,392,500
6,024,800
11,511,400
17,518,100
11,460,100
16,651,200
20,792,000
1,902,700
2,099,700
2,322,600
5,713,300
9,490,100
15,645,900
4,788,500
6,425,000
8,872,500

7,811,800
7,533,700
15,053,500
18,461,100
13,902,500
15,875,000
24,861,000
13,071,100
18,401,600
22,624,500
7,028,900
13,429,900
20,437,800
13,370,100
19,426,400
24,257,400
2,219,900
2,449,600
2,709,800
6,665,500
11,071,800
18,253,500
5,586,600
7,495,800
10,351,300

11,213,000 13,455,500 15,698,100

13,036,300 15,643,600 18,250,800
19,177,800
2,378,400
2,624,600
2,903,300
2,486,000
2,743,300
3,034,600
2,674,400
3,338,100
5,733,700
2,666,600
2,895,000
3,888,800
8,930,200
11,158,400
12,935,400
5,041,200
8,040,700
20,338,500
3,872,400
5,568,400
11,004,300
3,416,000
5,186,000
6,312,400

23,013,400
2,854,100
3,149,500
3,484,000
2,983,200
3,291,900
3,641,500
3,209,300
4,005,700
6,880,500
3,199,900
3,474,000
4,666,500
10,716,200
13,390,000
15,522,500
6,049,500
9,648,900
24,406,200
4,646,900
6,682,100
13,205,200
4,099,200
6,223,200
7,574,800

26,848,900
3,329,800
3,674,400
4,064,600
3,480,400
3,840,600
4,248,400
3,744,200
4,673,400
8,027,200
3,733,200
4,053,000
5,444,300
12,502,300
15,621,700
18,109,600
7,057,700
11,257,000
28,473,900
5,421,400
7,795,800
15,406,100
4,782,400
7,260,400
8,837,300

3,035,700 3,642,900 4,250,000

4,167,900 5,001,400 5,835,000
4,683,700
1,344,000
1,836,000
2,283,100
1,796,100
2,204,000
2,735,100

5,620,400
1,612,800
2,203,200
2,739,800
2,155,300
2,644,800
3,282,100

6,557,200
1,881,600
2,570,300
3,196,400
2,514,600
3,085,500
3,829,100

-691-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,708,100
1,897,000
2,626,500
2,343,000
3,133,200
4,246,500
1,677,000
3,027,900
4,476,700
3,094,200
4,107,100
5,834,500
2,818,900
3,385,700
4,653,800

2,049,800
2,276,400
3,151,800
2,811,600
3,759,800
5,095,800
2,012,400
3,633,500
5,372,000
3,713,000
4,928,500
7,001,400
3,382,700
4,062,800
5,584,600

2,391,400
2,655,800
3,677,100
3,280,200
4,386,400
5,945,000
2,347,800
4,239,000
6,267,300
4,331,800
5,749,900
8,168,300
3,946,500
4,740,000
6,515,400

2,027,900 2,433,500 2,839,000

4,255,300 5,106,400 5,957,500
6,550,500 7,860,500 9,170,600

-692-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,821,100
4,819,600
6,498,400
3,665,900
5,217,700
7,221,700
2,937,500
3,658,200
4,025,100
2,215,400
2,827,400
3,393,000
2,404,800
2,919,100
3,503,000
16,102,600
20,053,000
22,654,300
44,042,500
48,590,400
107,106,400
7,119,200
15,801,500
31,194,400
7,783,000
10,398,200
13,434,300
7,834,800
8,713,600
13,631,500
6,240,500
10,267,900
13,285,800
8,574,700
9,536,500
14,918,900
2,573,400
4,107,900
5,667,000
5,425,700
7,596,100
9,202,500
4,905,500
7,201,200
10,713,800
4,679,400
5,451,300
7,509,600
4,674,400
5,453,300
7,304,800
4,458,400
8,554,600
14,646,600
4,928,100
6,594,600
10,452,800
3,281,300
6,662,800
17,111,900
2,466,900
4,642,700
6,284,600
4,098,800
5,927,700
8,832,100
24,516,300
37,340,100
59,458,200
6,835,400
16,930,300

3,385,300
5,783,500
7,798,000
4,399,100
6,261,200
8,666,000
3,525,000
4,389,900
4,830,100
2,658,400
3,392,900
4,071,600
2,885,800
3,503,000
4,203,600
19,323,100
24,063,700
27,185,200
52,851,000
58,308,500
128,527,700
8,543,100
18,961,900
37,433,300
9,339,600
12,477,800
16,121,100
9,401,700
10,456,400
16,357,800
7,488,600
12,321,500
15,943,000
10,289,600
11,443,900
17,902,600
3,088,100
4,929,500
6,800,400
6,510,900
9,115,300
11,043,000
5,886,500
8,641,500
12,856,600
5,615,300
6,541,600
9,011,600
5,609,300
6,543,900
8,765,800
5,350,100
10,265,500
17,575,900
5,913,800
7,913,500
12,543,400
3,937,600
7,995,400
20,534,300
2,960,300
5,571,200
7,541,600
4,918,600
7,113,200
10,598,500
29,419,600
44,808,100
71,349,800
8,202,400
20,316,300

3,949,600
6,747,500
9,097,700
5,132,300
7,304,700
10,110,400
4,112,500
5,121,500
5,635,100
3,101,500
3,958,400
4,750,200
3,366,700
4,086,800
4,904,300
22,543,600
28,074,300
31,716,000
61,659,500
68,026,600
149,949,000
9,966,900
22,122,200
43,672,100
10,896,200
14,557,500
18,808,000
10,968,700
12,199,100
19,084,100
8,736,700
14,375,100
18,600,100
12,004,500
13,351,200
20,886,400
3,602,800
5,751,100
7,933,800
7,596,000
10,634,500
12,883,600
6,867,600
10,081,700
14,999,300
6,551,200
7,631,800
10,513,500
6,544,200
7,634,600
10,226,700
6,241,800
11,976,400
20,505,300
6,899,400
9,232,400
14,634,000
4,593,800
9,327,900
23,956,700
3,453,600
6,499,800
8,798,500
5,738,400
8,298,700
12,364,900
34,322,800
52,276,100
83,241,500
9,569,500
23,702,400

-693-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

22,682,000 27,218,400 31,754,800

5,747,700 6,897,300 8,046,800
15,839,800 19,007,800 22,175,800
25,126,600
2,833,500
4,650,000
7,315,600
4,499,700
8,085,700
11,451,400
3,879,300
5,380,700
8,262,400

30,152,000
3,400,200
5,580,000
8,778,700
5,399,600
9,702,900
13,741,600
4,655,200
6,456,900
9,914,800

35,177,300
3,966,900
6,510,000
10,241,800
6,299,500
11,320,000
16,031,900
5,431,100
7,533,000
11,567,300

3,324,500 3,989,400 4,654,300

4,705,300 5,646,400 6,587,400
6,018,200 7,221,900 8,425,500
3,565,700 4,278,800 4,991,900
5,837,900 7,005,500 8,173,100
7,140,400
7,818,500
10,673,500
25,734,800
8,128,700
11,283,700
21,318,500

8,568,400
9,382,200
12,808,100
30,881,800
9,754,500
13,540,400
25,582,200

9,996,500
10,945,900
14,942,800
36,028,700
11,380,200
15,797,100
29,845,900

8,365,800 10,038,900 11,712,100

11,260,100
15,998,700
3,898,500
5,447,500
6,970,600
3,288,800
5,169,000
7,004,400
3,778,700
6,543,800
7,756,800
4,114,900
6,027,600
8,122,900
4,301,300
4,943,300
5,932,100
4,368,000
5,089,200
6,526,200
2,322,500
3,301,900
7,173,200
3,518,500
4,642,800
6,010,700
2,007,500
2,574,900
3,464,700
3,197,100
4,621,100
6,101,300

13,512,100
19,198,500
4,678,200
6,537,000
8,364,700
3,946,500
6,202,900
8,405,300
4,534,500
7,852,600
9,308,200
4,937,900
7,233,100
9,747,500
5,161,500
5,932,000
7,118,500
5,241,600
6,107,000
7,831,400
2,787,000
3,962,300
8,607,900
4,222,200
5,571,300
7,212,800
2,409,000
3,089,900
4,157,700
3,836,500
5,545,300
7,321,600

15,764,200
22,398,200
5,458,000
7,626,500
9,758,800
4,604,300
7,236,700
9,806,200
5,290,200
9,161,400
10,859,600
5,760,800
8,438,600
11,372,100
6,021,800
6,920,700
8,304,900
6,115,200
7,124,900
9,136,700
3,251,600
4,622,700
10,042,500
4,925,900
6,499,900
8,414,900
2,810,500
3,604,800
4,850,600
4,475,900
6,469,600
8,541,800

-694-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,290,400 7,548,400 8,806,500

7,313,600 8,776,300 10,239,000
9,762,400
1,441,000
4,223,300
4,505,900
5,465,900
6,014,000
9,271,000
4,177,200
5,349,100
6,659,600
18,907,400
27,117,800
41,165,200
19,359,000
22,793,300
25,113,400
13,154,400
24,049,300
39,899,600
5,492,400
10,614,200
14,465,100
1,656,900
4,449,600
10,040,300
9,804,700
15,961,300
24,495,200
12,475,400
26,048,900
35,487,500
4,714,600
5,762,900
8,152,200
5,088,100
6,759,000
9,931,200
5,644,700
6,915,800
10,044,300
3,289,100
5,735,600
6,802,500
5,579,600
7,690,200
9,652,200

11,714,900
1,729,200
5,068,000
5,407,100
6,559,000
7,216,800
11,125,300
5,012,600
6,418,900
7,991,500
22,688,900
32,541,300
49,398,200
23,230,800
27,351,900
30,136,100
15,785,300
28,859,100
47,879,500
6,590,900
12,737,100
17,358,100
1,988,300
5,339,500
12,048,300
11,765,600
19,153,600
29,394,300
14,970,400
31,258,700
42,585,000
5,657,600
6,915,500
9,782,700
6,105,800
8,110,700
11,917,400
6,773,600
8,298,900
12,053,100
3,946,900
6,882,700
8,163,000
6,695,500
9,228,300
11,582,600

13,667,300
2,017,400
5,912,600
6,308,200
7,652,200
8,419,600
12,979,500
5,848,100
7,488,700
9,323,400
26,470,300
37,964,900
57,631,200
27,102,700
31,910,600
35,158,800
18,416,100
33,669,000
55,859,400
7,689,400
14,859,900
20,251,100
2,319,700
6,229,400
14,056,400
13,726,600
22,345,900
34,293,300
17,465,500
36,468,500
49,682,600
6,600,500
8,068,100
11,413,100
7,123,400
9,462,500
13,903,700
7,902,600
9,682,100
14,062,000
4,604,800
8,029,800
9,523,500
7,811,500
10,766,300
13,513,000

4,559,000 5,470,800 6,382,600

5,441,000 6,529,200 7,617,400
7,679,500
3,758,300
4,989,700
7,105,700
5,005,800
6,563,700
8,502,700
4,930,000
6,589,800
7,373,500

9,215,400
4,510,000
5,987,600
8,526,800
6,007,000
7,876,500
10,203,200
5,915,900
7,907,800
8,848,200

10,751,300
5,261,600
6,985,500
9,948,000
7,008,100
9,189,200
11,903,800
6,901,900
9,225,800
10,322,900

4,113,200 4,935,800 5,758,400

6,952,200 8,342,700 9,733,100

-695-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

9,128,000
2,877,400
4,067,700
6,718,900
2,996,300
5,071,300
6,144,300
2,956,000
3,776,800
4,413,100
2,949,600
3,700,700
5,268,900
3,387,000
4,231,600
7,049,700
2,807,300
3,550,200
4,704,700
3,992,700
4,788,400
6,945,300
11,332,800
12,524,600
17,032,500
8,296,700
10,307,800
14,437,600
3,800,600
5,156,600
10,135,600
3,280,000
3,741,400
5,357,500
3,867,100
4,763,400
7,982,600
51,941,900
53,084,600
83,793,300
28,817,100
37,173,700
45,819,000
16,644,900
23,073,200
30,187,300
25,858,700
40,811,900
65,196,800

10,953,600
3,452,800
4,881,200
8,062,600
3,595,600
6,085,600
7,373,200
3,547,200
4,532,200
5,295,700
3,539,500
4,440,800
6,322,700
4,064,400
5,077,900
8,459,600
3,368,800
4,260,200
5,645,600
4,791,200
5,746,000
8,334,300
13,599,400
15,029,500
20,439,000
9,956,000
12,369,300
17,325,100
4,560,700
6,187,900
12,162,700
3,935,900
4,489,700
6,429,000
4,640,500
5,716,000
9,579,100
62,330,300
63,701,500
100,552,000
34,580,600
44,608,500
54,982,800
19,973,800
27,687,900
36,224,800
31,030,400
48,974,300
78,236,200

12,779,200
4,028,300
5,694,800
9,406,400
4,194,800
7,099,800
8,602,000
4,138,400
5,287,600
6,178,300
4,129,400
5,181,000
7,376,500
4,741,800
5,924,200
9,869,500
3,930,200
4,970,200
6,586,500
5,589,700
6,703,700
9,723,400
15,865,900
17,534,400
23,845,500
11,615,300
14,430,900
20,212,600
5,320,800
7,219,300
14,189,800
4,591,900
5,238,000
7,500,500
5,413,900
6,668,700
11,175,600
72,718,600
74,318,400
117,310,600
40,344,000
52,043,200
64,146,600
23,302,800
32,302,500
42,262,200
36,202,100
57,136,700
91,275,500

60,809,300 72,971,200 85,133,000

74,322,500 89,187,000 104,051,500
101,348,900
24,461,400
35,434,400
42,279,800
54,052,700
67,565,900
101,348,900

121,618,600
29,353,700
42,521,300
50,735,700
64,863,300
81,079,100
121,618,600

141,888,400
34,246,000
49,608,100
59,191,700
75,673,800
94,592,300
141,888,400

4,655,400 5,586,500 6,517,600

5,176,300 6,211,600 7,246,900
6,888,100 8,265,800 9,643,400
13,400,500 16,080,600 18,760,700
21,229,100 25,474,900 29,720,700

-696-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

27,930,100
12,998,300
17,309,800
21,347,800
26,604,300
33,065,200
43,326,800
5,054,000
7,057,900
13,590,700

33,516,100
15,597,900
20,771,800
25,617,400
31,925,100
39,678,200
51,992,200
6,064,900
8,469,400
16,308,800

39,102,100
18,197,600
24,233,800
29,887,000
37,246,000
46,291,300
60,657,500
7,075,700
9,881,000
19,026,900

12,708,900 15,250,600 17,792,400

29,644,400 35,573,200 41,502,100
34,194,300
15,170,800
18,995,200
23,496,800
17,100,100
21,362,700
22,456,600
12,935,200
26,908,200
41,698,000
11,937,800
28,627,000
38,236,000
4,499,900
8,035,000
11,577,300
6,715,300
8,310,300
15,373,100
3,790,200
4,393,400
5,272,100
4,049,900
7,231,500
10,419,600
3,709,700
3,956,000
6,726,900
4,751,300
6,463,800
7,756,600
2,298,800
3,691,400
4,429,600
2,021,100
2,352,900
2,823,500
4,516,200
7,088,800
9,335,500
4,357,200
6,801,900
8,120,200
4,677,500
5,402,500
7,835,500
3,500,100
4,434,700
6,401,000
3,530,800
4,395,300
6,424,500

41,033,200
18,204,900
22,794,300
28,196,200
20,520,100
25,635,200
26,947,900
15,522,300
32,289,800
50,037,600
14,325,400
34,352,400
45,883,200
5,399,800
9,642,000
13,892,800
8,058,400
9,972,300
18,447,700
4,548,200
5,272,100
6,326,500
4,859,800
8,677,800
12,503,500
4,451,600
4,747,200
8,072,200
5,701,600
7,756,500
9,307,900
2,758,500
4,429,600
5,315,600
2,425,400
2,823,500
3,388,200
5,419,400
8,506,500
11,202,600
5,228,700
8,162,300
9,744,200
5,613,000
6,483,000
9,402,600
4,200,200
5,321,700
7,681,200
4,236,900
5,274,300
7,709,400

47,872,000
21,239,100
26,593,300
32,895,500
23,940,100
29,907,800
31,439,200
18,109,300
37,671,400
58,377,200
16,713,000
40,077,800
53,530,400
6,299,800
11,249,000
16,208,300
9,401,500
11,634,400
21,522,300
5,306,300
6,150,800
7,380,900
5,669,800
10,124,100
14,587,500
5,193,500
5,538,400
9,417,600
6,651,800
9,049,300
10,859,200
3,218,300
5,167,900
6,201,500
2,829,600
3,294,100
3,952,900
6,322,700
9,924,300
13,069,600
6,100,100
9,522,600
11,368,200
6,548,500
7,563,500
10,969,800
4,900,200
6,208,600
8,961,400
4,943,100
6,153,400
8,994,300

3,724,400 4,469,200 5,214,100

-697-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,572,500 5,487,000 6,401,400

8,934,300
3,111,800
7,165,600
9,059,600
60,505,700
68,473,400
77,465,000
32,108,200
44,707,300
73,827,100
9,750,400
19,730,000
21,138,500
16,673,300
21,000,500
32,428,100
8,137,000
14,740,000
42,546,500
3,084,700
6,179,700
9,348,900
3,059,300
4,133,200
5,711,500
5,040,400
5,737,700
8,011,500
4,594,400
6,395,200
11,931,400
4,913,400
8,242,900
9,752,200
4,826,500
5,766,300
7,758,100
4,021,500
5,651,300
7,145,200
4,105,600
4,916,600
6,452,100
2,477,400
3,305,200
3,479,200
5,782,900
6,558,200
7,242,700
5,164,900
7,156,500
8,649,100

10,721,200
3,734,100
8,598,700
10,871,600
72,606,800
82,168,100
92,958,000
38,529,800
53,648,800
88,592,500
11,700,500
23,676,000
25,366,200
20,008,000
25,200,600
38,913,800
9,764,300
17,688,000
51,055,800
3,701,700
7,415,600
11,218,700
3,671,200
4,959,900
6,853,800
6,048,500
6,885,300
9,613,800
5,513,300
7,674,300
14,317,700
5,896,100
9,891,500
11,702,600
5,791,800
6,919,600
9,309,700
4,825,800
6,781,500
8,574,200
4,926,800
5,899,900
7,742,500
2,972,900
3,966,300
4,175,000
6,939,500
7,869,800
8,691,200
6,197,900
8,587,800
10,378,900

12,508,100
4,356,500
10,031,900
12,683,500
84,708,000
95,862,800
108,451,000
44,951,400
62,590,200
103,357,900
13,650,600
27,622,000
29,593,900
23,342,600
29,400,700
45,399,400
11,391,700
20,636,000
59,565,100
4,318,600
8,651,600
13,088,500
4,283,100
5,786,500
7,996,100
7,056,500
8,032,800
11,216,100
6,432,100
8,953,300
16,704,000
6,878,800
11,540,000
13,653,000
6,757,100
8,072,900
10,861,300
5,630,100
7,911,800
10,003,200
5,747,900
6,883,300
9,032,900
3,468,400
4,627,300
4,870,900
8,096,100
9,181,500
10,139,800
7,230,800
10,019,100
12,108,700

3,114,700 3,737,700 4,360,600

5,017,800
7,001,900
8,839,300
11,452,100
13,422,200
9,205,100
12,085,200
21,547,900
3,823,600
4,973,000
9,852,200
4,312,200

6,021,300
8,402,300
10,607,200
13,742,500
16,106,700
11,046,100
14,502,200
25,857,500
4,588,300
5,967,600
11,822,700
5,174,700

7,024,900
9,802,700
12,375,100
16,032,900
18,791,100
12,887,100
16,919,200
30,167,100
5,353,000
6,962,200
13,793,100
6,037,100

-698-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,743,400
4,786,600
6,109,200
7,159,900
12,885,600
13,550,300
18,926,700
27,635,000
8,013,500

5,692,100
5,743,900
7,331,100
8,591,800
15,462,700
16,260,300
22,712,000
33,162,000
9,616,200

6,640,800
6,701,200
8,552,900
10,023,800
18,039,800
18,970,400
26,497,400
38,689,000
11,218,900

13,804,900
19,583,200
8,673,000
9,858,000
16,705,800
6,627,000
8,872,200
12,161,900
5,471,000
7,861,000
12,354,300
2,458,800
3,494,200
4,193,100
3,288,800
4,562,500
7,547,900

16,565,900
23,499,900
10,407,600
11,829,600
20,047,000
7,952,500
10,646,700
14,594,300
6,565,200
9,433,200
14,825,100
2,950,600
4,193,000
5,031,700
3,946,500
5,475,000
9,057,500

19,326,800
27,416,500
12,142,200
13,801,300
23,388,200
9,277,900
12,421,100
17,026,700
7,659,400
11,005,400
17,296,000
3,442,400
4,891,900
5,870,300
4,604,300
6,387,500
10,567,100

4,433,400 5,320,100 6,206,800

5,735,000 6,881,900 8,028,900
8,833,700
2,897,800
3,889,700
6,241,500
2,945,600
4,540,500
6,372,400
4,103,700
4,921,500
5,742,700
1,821,000
2,242,600
2,691,100
1,540,000
2,598,600
3,118,400
21,604,200
32,611,000
43,573,600
9,887,300
17,490,700
21,714,900
5,541,000
11,114,100
18,707,600
7,274,300
11,707,200
16,746,000
1,961,500
2,276,700
2,642,700
3,984,400
5,476,200
12,828,500
1,950,800
2,580,100
8,531,400

10,600,400
3,477,300
4,667,700
7,489,800
3,534,800
5,448,600
7,646,900
4,924,500
5,905,800
6,891,200
2,185,200
2,691,100
3,229,300
1,848,000
3,118,300
3,742,100
25,925,100
39,133,200
52,288,400
11,864,700
20,988,800
26,057,900
6,649,300
13,337,000
22,449,100
8,729,200
14,048,700
20,095,200
2,353,800
2,732,100
3,171,200
4,781,300
6,571,500
15,394,200
2,340,900
3,096,200
10,237,700

12,367,100
4,056,900
5,445,600
8,738,100
4,123,900
6,356,700
8,921,400
5,745,200
6,890,100
8,039,700
2,549,400
3,139,600
3,767,500
2,156,000
3,638,000
4,365,800
30,245,900
45,655,400
61,003,100
13,842,200
24,486,900
30,400,900
7,757,500
15,559,800
26,190,600
10,184,000
16,390,100
23,444,400
2,746,100
3,187,400
3,699,800
5,578,200
7,666,700
17,959,900
2,731,100
3,612,200
11,944,000

-699-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,653,200 3,183,800 3,714,400

3,118,200
4,588,500
3,276,700
4,921,700
6,937,700

3,741,800
5,506,200
3,932,000
5,906,000
8,325,300

4,365,500
6,423,900
4,587,400
6,890,400
9,712,800

11,582,800 13,899,300 16,215,900

16,463,300 19,755,900 23,048,600
23,126,000
10,583,400
17,361,800
28,612,300

27,751,200
12,700,100
20,834,100
34,334,800

32,376,400
14,816,800
24,306,500
40,057,200

25,910,100 31,092,100 36,274,100

30,305,600 36,366,800 42,427,900
37,508,300
12,871,900
16,536,700
20,398,500
8,425,000
13,219,000
17,407,800

45,009,900
15,446,300
19,844,000
24,478,200
10,110,000
15,862,800
20,889,300

52,511,600
18,020,700
23,151,400
28,557,900
11,795,000
18,506,600
24,370,900

9,147,900 10,977,500 12,807,100

12,255,100 14,706,100 17,157,100
24,964,700
21,129,200
50,519,200
108,965,300
13,754,600
18,116,400
45,170,100
9,727,800
15,763,100
22,539,800
4,803,300
8,518,400
12,162,700
5,934,000
9,847,400
16,173,800

29,957,600
25,355,100
60,623,100
130,758,300
16,505,500
21,739,700
54,204,100
11,673,400
18,915,700
27,047,700
5,763,900
10,222,100
14,595,200
7,120,800
11,816,900
19,408,500

34,950,600
29,580,900
70,726,900
152,551,400
19,256,400
25,362,900
63,238,100
13,619,000
22,068,300
31,555,700
6,724,600
11,925,800
17,027,700
8,307,600
13,786,400
22,643,300

8,889,700 10,667,600 12,445,500

11,176,400 13,411,600 15,646,900
17,405,400
16,979,100
18,677,000
21,382,700
9,651,900
11,462,500
25,799,700
3,298,000
4,918,400
9,305,700
4,109,600
9,010,200
13,430,100
3,280,400

20,886,500
20,374,900
22,412,400
25,659,200
11,582,300
13,755,000
30,959,600
3,957,600
5,902,100
11,166,800
4,931,600
10,812,200
16,116,100
3,936,500

24,367,600
23,770,700
26,147,800
29,935,800
13,512,700
16,047,500
36,119,600
4,617,200
6,885,800
13,028,000
5,753,500
12,614,300
18,802,100
4,592,600

-700-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,456,200 6,547,500 7,638,700

7,524,000 9,028,800 10,533,600
5,462,200 6,554,600 7,647,100
8,206,700 9,848,100 11,489,400
16,011,100
6,229,400
7,683,100
11,545,500
3,808,100
4,923,700
11,173,300
3,162,500
5,221,100
8,771,000
4,104,500
5,740,700
8,016,500
3,102,400
4,675,400
5,629,400

19,213,400
7,475,300
9,219,700
13,854,600
4,569,800
5,908,400
13,408,000
3,795,100
6,265,300
10,525,200
4,925,500
6,888,800
9,619,800
3,722,900
5,610,500
6,755,300

22,415,600
8,721,200
10,756,300
16,163,700
5,331,400
6,893,200
15,642,600
4,427,600
7,309,500
12,279,400
5,746,400
8,036,900
11,223,000
4,343,300
6,545,600
7,881,200

3,335,400 4,002,400 4,669,500

5,449,500 6,539,400 7,629,300
10,643,200
3,263,500
4,778,900
5,341,000

12,771,900
3,916,200
5,734,700
6,409,200

14,900,500
4,568,900
6,690,400
7,477,400

3,286,100 3,943,300 4,600,600

4,110,000 4,932,000 5,754,000
9,214,500
195,017,400
195,017,400
195,017,400
9,478,800
14,988,200
23,366,600
4,831,000
9,915,500
21,516,900
10,889,100
15,238,700
20,685,000
9,666,500
14,623,500
16,830,200
8,949,700
12,153,400
14,145,000
3,688,300
4,599,000
6,764,500
2,918,900
4,946,700
6,154,800
2,745,400
4,681,300
5,634,700
3,803,800
4,587,800
7,248,000

11,057,400
234,020,800
234,020,800
234,020,800
11,374,500
17,985,800
28,039,900
5,797,200
11,898,600
25,820,300
13,066,900
18,286,400
24,821,900
11,599,800
17,548,100
20,196,200
10,739,600
14,584,100
16,974,000
4,426,000
5,518,800
8,117,400
3,502,700
5,936,100
7,385,700
3,294,500
5,617,600
6,761,600
4,564,600
5,505,400
8,697,500

12,900,300
273,024,300
273,024,300
273,024,300
13,270,300
20,983,500
32,713,300
6,763,400
13,881,700
30,123,700
15,244,700
21,334,100
28,958,900
13,533,000
20,472,800
23,562,300
12,529,500
17,014,800
19,803,000
5,163,600
6,438,600
9,470,300
4,086,500
6,925,400
8,616,700
3,843,600
6,553,800
7,888,600
5,325,300
6,422,900
10,147,100

2,843,600 3,412,300 3,981,100

-701-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
4,035,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,468,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,359,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,297,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,903,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
4,113,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,871,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
8,056,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,286,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,729,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,596,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,823,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,249,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,450,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,792,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,354,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
4,214,700
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,775,500
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,101,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,521,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
60,493,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
74,851,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
87,854,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
94,518,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
108,421,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
123,879,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
13,674,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
19,308,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
27,026,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
39,440,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
50,986,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
73,101,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
21,416,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
33,481,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
44,558,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,859,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
16,427,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
21,762,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,675,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,912,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
21,079,600

TarifKelas2

TarifKelas1

4,841,900 5,648,900
7,761,600
4,031,200
5,156,800
5,884,700
4,936,200
7,045,600
9,668,200
6,343,200
6,875,400
11,515,300
4,588,500
5,099,600
6,540,100

9,055,200
4,703,100
6,016,200
6,865,500
5,758,900
8,219,800
11,279,600
7,400,400
8,021,300
13,434,600
5,353,200
5,949,500
7,630,100

3,351,400 3,910,000
4,025,000 4,695,800
5,057,600
2,130,600
2,521,700
3,026,100

5,900,500
2,485,700
2,941,900
3,530,400

72,592,200 84,690,900
89,822,000 104,792,300
105,425,800 122,996,700
113,421,600 132,325,200
130,106,200 151,790,600
148,655,700 173,431,700
16,409,200 19,144,100
23,170,300 27,032,000
32,431,400 37,836,700
47,328,700 55,216,800
61,183,300 71,380,500
87,721,500 102,341,800
25,699,600 29,982,900
40,177,500 46,873,700
53,470,000 62,381,600
7,031,100 8,202,900
19,713,500 22,999,100
26,115,500 30,468,100
6,810,300 7,945,300
19,094,500 22,276,900
25,295,500 29,511,500

-702-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,699,000 5,638,800 6,578,700

6,667,700 8,001,200 9,334,700
10,796,400 12,955,700 15,115,000

11,395,300
16,090,500
22,521,800
10,765,500
12,377,300
17,324,500
6,103,200
9,521,000
14,791,200

13,674,300
19,308,600
27,026,200
12,918,600
14,852,800
20,789,400
7,323,800
11,425,200
17,749,400

15,953,400
22,526,700
31,530,600
15,071,700
17,328,200
24,254,300
8,544,500
13,329,400
20,707,700

4,067,700 4,881,200 5,694,800

8,280,200 9,936,200 11,592,300
14,902,000
3,050,800
6,109,400
7,168,300

17,882,400
3,661,000
7,331,300
8,601,900

20,862,800
4,271,200
8,553,200
10,035,600

2,761,000 3,313,200 3,865,400

5,305,800 6,366,900 7,428,100
12,983,900
4,068,800
7,323,800
10,305,900

15,580,700
4,882,600
8,788,600
12,367,100

18,177,400
5,696,300
10,253,400
14,428,300

3,019,600 3,623,600 4,227,500

3,720,600 4,464,800 5,208,900
5,093,200
1,827,300
2,679,500
4,579,700
2,220,000
2,954,800
5,122,200
3,278,400
5,816,200
9,440,300

6,111,800
2,192,800
3,215,400
5,495,600
2,664,000
3,545,800
6,146,600
3,934,100
6,979,400
11,328,400

7,130,500
2,558,200
3,751,400
6,411,500
3,108,000
4,136,700
7,171,100
4,589,800
8,142,600
13,216,500

1,659,100 1,990,900 2,322,700

3,524,100 4,228,900 4,933,700
6,682,900 8,019,500 9,356,000
1,109,600 1,331,600 1,553,500
2,094,000
2,712,100
5,745,800
7,533,400
10,786,200

2,512,900
3,254,600
6,895,000
9,040,000
12,943,500

2,931,700
3,797,000
8,044,200
10,546,700
15,100,700

2,769,400 3,323,300 3,877,100

-703-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,110,100 4,932,100 5,754,100

4,943,300
1,910,200
2,565,700
4,667,400

5,931,900
2,292,300
3,078,800
5,600,900

6,920,600
2,674,300
3,592,000
6,534,400

828,600 994,300 1,160,000

1,579,200 1,895,000 2,210,900
2,295,700 2,754,900 3,214,000
1,130,900 1,357,100 1,583,300
1,779,700 2,135,600 2,491,500
2,866,500
1,863,100
2,776,100
4,259,300
6,055,200
9,400,100
24,828,100
9,367,700
11,874,900
17,614,600
7,319,800
11,224,500
16,486,500
7,324,800
8,534,600
14,147,700
4,537,800
5,569,000
6,599,300
4,341,500
6,172,300
7,955,900

3,439,800
2,235,800
3,331,400
5,111,100
7,266,200
11,280,100
29,793,700
11,241,200
14,249,900
21,137,500
8,783,800
13,469,400
19,783,800
8,789,800
10,241,500
16,977,200
5,445,400
6,682,800
7,919,100
5,209,800
7,406,800
9,547,000

4,013,100
2,608,400
3,886,600
5,963,000
8,477,300
13,160,100
34,759,300
13,114,800
16,624,900
24,660,400
10,247,700
15,714,300
23,081,100
10,254,800
11,948,400
19,806,800
6,353,000
7,796,600
9,239,000
6,078,100
8,641,300
11,138,200

6,889,200 8,267,000 9,644,800

10,253,000 12,303,600 14,354,200
25,531,700
5,908,200
8,011,300
15,196,400
4,251,800
9,441,600
14,495,800
1,608,500
2,339,400
2,461,100
2,820,800
3,281,200
4,388,300

30,638,000
7,089,800
9,613,500
18,235,600
5,102,100
11,329,900
17,395,000
1,930,300
2,807,300
2,953,400
3,385,000
3,937,400
5,265,900

35,744,400
8,271,500
11,215,800
21,274,900
5,952,500
13,218,300
20,294,100
2,252,000
3,275,200
3,445,600
3,949,100
4,593,700
6,143,600

2,203,900 2,644,700 3,085,500

2,598,200 3,117,800 3,637,500
3,107,600
4,105,000
4,915,600
8,254,800

3,729,100
4,926,000
5,898,700
9,905,800

4,350,600
5,747,000
6,881,900
11,556,700

3,296,200 3,955,400 4,614,700

-704-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,106,600 4,928,000 5,749,300

5,747,300
5,542,600
11,075,100
13,582,100
10,228,300
11,679,500
18,290,600
9,616,600
13,538,300
16,645,200
5,171,300
9,880,600
15,036,400
9,836,600
14,292,300
17,846,500
1,633,200
1,802,200
1,993,600
4,903,900
8,145,700
13,429,400
4,110,200
5,514,800
7,615,600

6,896,700
6,651,200
13,290,100
16,298,500
12,273,900
14,015,400
21,948,700
11,539,900
16,246,000
19,974,200
6,205,500
11,856,700
18,043,600
11,803,900
17,150,700
21,415,800
1,959,800
2,162,700
2,392,300
5,884,700
9,774,800
16,115,200
4,932,200
6,617,700
9,138,700

8,046,200
7,759,700
15,505,200
19,014,900
14,319,600
16,351,300
25,606,800
13,463,200
18,953,700
23,303,300
7,239,800
13,832,800
21,050,900
13,771,200
20,009,200
24,985,100
2,286,500
2,523,100
2,791,000
6,865,500
11,403,900
18,801,100
5,754,200
7,720,700
10,661,800

11,549,300 13,859,200 16,169,100

13,427,400 16,112,900 18,798,400
19,753,100
2,449,800
2,703,300
2,990,400
2,560,600
2,825,600
3,125,600
2,754,600
3,438,300
5,905,800
2,746,600
2,981,900
4,005,400
9,198,100
11,493,100
13,323,500
5,192,400
8,281,900
20,948,700
3,988,600
5,735,500
11,334,500
3,518,500
5,341,600
6,501,700

23,703,800
2,939,700
3,244,000
3,588,500
3,072,700
3,390,700
3,750,800
3,305,600
4,125,900
7,086,900
3,295,900
3,578,300
4,806,500
11,037,700
13,791,700
15,988,200
6,230,900
9,938,300
25,138,400
4,786,300
6,882,600
13,601,400
4,222,200
6,409,900
7,802,100

27,654,400
3,429,700
3,784,600
4,186,600
3,584,800
3,955,800
4,375,900
3,856,500
4,813,600
8,268,100
3,845,200
4,174,600
5,607,600
12,877,300
16,090,300
18,652,800
7,269,400
11,594,700
29,328,100
5,584,000
8,029,700
15,868,300
4,925,900
7,478,300
9,102,400

3,126,800 3,752,200 4,377,500

4,292,900 5,151,500 6,010,100
4,824,200
1,384,300
1,891,000
2,351,600
1,850,000
2,270,100
2,817,200

5,789,100
1,661,200
2,269,200
2,821,900
2,220,000
2,724,100
3,380,600

6,753,900
1,938,100
2,647,500
3,292,300
2,590,000
3,178,100
3,944,000

-705-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,759,400
1,953,900
2,705,300
2,413,300
3,227,200
4,373,900
1,727,300
3,118,700
4,611,000
3,187,000
4,230,300
6,009,500
2,903,500
3,487,300
4,793,500

2,111,300
2,344,700
3,246,400
2,895,900
3,872,600
5,248,600
2,072,800
3,742,500
5,533,200
3,824,400
5,076,400
7,211,400
3,484,200
4,184,700
5,752,100

2,463,100
2,735,500
3,787,400
3,378,600
4,518,000
6,123,400
2,418,200
4,366,200
6,455,400
4,461,800
5,922,400
8,413,300
4,064,900
4,882,200
6,710,800

2,088,700 2,506,500 2,924,200

4,383,000 5,259,600 6,136,200
6,747,000 8,096,400 9,445,700

-706-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,018,800
1,321,500
2,457,500
2,030,900
2,639,200
485,500
1,186,500
379,600
970,400
721,000
818,600
1,230,700
1,678,700
1,538,500
498,400
1,150,400
417,300
716,400
2,182,200
781,500
1,845,600
450,300
1,440,800
1,640,100
1,375,500
337,400
1,076,200
568,500
401,900
316,000
279,000
333,600
464,500
380,100
375,700
321,500
501,000
208,300
257,800
281,500
5,998,300
2,397,300
2,405,300
618,700
1,393,100
872,200
1,772,800
826,100
473,100
357,300
576,200
364,400
286,600
2,921,600
1,298,500
742,000
3,041,300
2,027,500
287,200
3,294,700
2,281,000
4,207,100
1,185,000
728,900
285,100
226,200
267,800

-707-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,082,800
1,987,400
2,525,800
4,470,200
3,901,400
2,823,500
930,800
3,142,600
2,051,900
504,400
4,718,100
4,271,200
2,863,900
2,713,200
353,000
322,200
1,296,500
373,000
315,700
348,900
1,646,700
1,635,800
1,428,800
1,735,100
1,050,800
317,600
559,700
384,200
346,900
338,000
429,200
489,400
286,900
823,400
1,500,700
1,152,000
2,708,100
352,600
352,600
3,440,900
1,455,100
279,100
1,291,400
3,531,200
770,200
606,600
297,200
281,700
442,600
617,200
1,478,000
1,302,700
911,900
494,700
286,600
1,583,400
922,700
542,100
449,900
1,474,300
310,400
2,071,000
1,584,400
351,400
389,500
380,500
219,300

-708-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,726,400
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,725,100
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
341,900
PROSEDUR BUNION
1,047,800
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
391,100
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
422,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
391,600
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
621,200
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
477,800
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,196,700
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
353,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
982,400
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,805,000
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
287,500
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,749,800
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
948,200
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,049,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,034,400
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
456,800
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
351,400
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
77,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
455,400
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,029,200
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
401,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
541,700
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
309,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
119,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
312,900
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,659,000
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,648,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,420,000
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,493,000
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
606,600
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
413,400
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
934,900
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
494,500
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
995,100
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
576,200
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
343,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
574,200
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
355,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
542,500
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
378,100
PROSEDUR DIALISIS
931,900
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,898,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,527,500
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,346,800
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
950,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
332,200
NEONATAL, BBL GROUP-3
332,200
NEONATAL, BBL GROUP-4
332,200
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
271,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
172,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
270,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
330,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
357,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
263,500
GIGI
232,400
MEDICAL CHECK-UP
114,000
RONGENT (PLAIN FILM)
125,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
92,700
VAKSINASI
108,700
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
103,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
158,300
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
135,300
ABORSI MENGANCAM
184,700

-709-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
202,900
119,700
153,000
104,600
163,200
231,600
164,900
207,300
586,100
679,400
155,900
282,000
189,700
270,800
474,400
406,200
292,000
276,500
155,000
144,700
325,500
195,700
280,700
194,300
159,700
2,815,500
2,106,300
334,700
346,600
662,900
868,500
848,500
438,300
1,365,900
324,200
356,200
357,400
286,200
361,400
342,000
160,200
352,100
312,100
282,300
319,200
2,642,700
471,800
951,100
341,100
667,300
531,500
446,300
825,900
845,800
901,800
788,900
1,509,900
235,000
2,243,600
309,800
1,137,300
2,584,700
2,173,500
949,500
344,100
671,100
668,500

-710-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
309,800
2,428,400
1,910,100
163,000
185,400
240,900
427,600
1,246,000
671,400
1,059,400
1,214,200
612,500
809,400
588,900
628,000
786,900
334,300
788,200
221,300
778,900
1,341,400
89,900

-711-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,069,700
1,387,600
2,580,400
2,132,400
2,771,200
509,700
1,245,900
398,600
1,019,000
757,100
859,500
1,292,200
1,762,600
1,615,500
523,300
1,207,900
438,100
752,200
2,291,300
820,600
1,937,900
472,800
1,512,800
1,722,100
1,444,300
354,200
1,130,000
596,900
422,000
331,800
292,900
350,300
487,700
399,100
394,500
337,600
526,000
218,700
270,700
295,600
6,298,200
2,517,100
2,525,500
649,700
1,462,700
915,800
1,861,500
867,500
496,800
375,100
605,000
382,600
301,000
3,067,600
1,363,400
779,100
3,193,300
2,128,900
301,500
3,459,400
2,395,000
4,417,500
1,244,200
765,300
299,300
237,500
281,100

-712-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,287,000
2,086,800
2,652,100
4,693,700
4,096,500
2,964,600
977,400
3,299,700
2,154,500
529,600
4,954,000
4,484,800
3,007,100
2,848,800
370,600
338,300
1,361,300
391,600
331,500
366,400
1,729,000
1,717,600
1,500,300
1,821,800
1,103,300
333,400
587,700
403,400
364,300
354,900
450,600
513,900
301,300
864,600
1,575,700
1,209,600
2,843,500
370,300
370,300
3,613,000
1,527,900
293,100
1,355,900
3,707,700
808,700
637,000
312,000
295,800
464,800
648,100
1,551,900
1,367,800
957,500
519,500
301,000
1,662,600
968,900
569,200
472,400
1,548,000
325,900
2,174,600
1,663,700
369,000
409,000
399,500
230,200

-713-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

1,812,700
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,811,300
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
359,000
PROSEDUR BUNION
1,100,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
410,700
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
444,000
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
411,100
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
652,200
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
501,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,256,600
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
370,700
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,031,500
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,895,200
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
301,900
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,837,300
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
995,600
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,151,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,086,100
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
479,700
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
369,000
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
81,300
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
478,200
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,080,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
421,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
568,800
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
325,300
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
125,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
328,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,892,000
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,780,700
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,641,000
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,567,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
637,000
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
434,000
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
981,600
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
519,200
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,044,900
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
605,000
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
360,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
602,900
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
373,200
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
569,600
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
397,000
PROSEDUR DIALISIS
978,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,993,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,603,900
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,414,200
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
998,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
348,800
NEONATAL, BBL GROUP-3
348,800
NEONATAL, BBL GROUP-4
348,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
284,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
180,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
284,100
NEONATAL, BBL GROUP-5
347,300
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
375,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
276,700
GIGI
244,100
MEDICAL CHECK-UP
119,700
RONGENT (PLAIN FILM)
131,600
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
97,300
VAKSINASI
114,200
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
108,900
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
166,200
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
142,000
ABORSI MENGANCAM
193,900

-714-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
213,000
125,700
160,700
109,800
171,400
243,200
173,100
217,700
615,400
713,400
163,700
296,100
199,200
284,400
498,100
426,500
306,600
290,300
162,700
151,900
341,800
205,500
294,700
204,000
167,600
2,956,300
2,211,600
351,400
363,900
696,000
912,000
890,900
460,200
1,434,200
340,400
374,000