Na, ang nasabing mga halaga/bagay ay tinanggap ni _________________________, at ang

nasabing tao ( ) NAGBIGAY ( ) HINDI NAGBIGAY ng kaukulang resibo;

Na, noon ________, ako ay lumuwas patungong Maynila sakay ng _____________ at ako ay
dumiretso
sa
bahay/agency
na
matatagpuan
sa
_____________________________________________________________________;
Na, habang ako ay nag-aantay ng aking pag-alis, ako ay pansamantalang pinatira ng taong
naturan sa kanyang bahay na matatagpuan sa ________________________________________. Ako
tumuloy sa nasabing bahay sa loob ng _______________. Habang ako ay nanunuluyan sa nasabing
bahay ako ay pinagbabayad ng halagang _______ bawat araw/buwan para sa aking pagkain at iba pang
gastusin para sa aking pansamantalang panunuluyan;
Na, sa kabuuan halaga ako ay nahingian at/o nagbigay ng pera sa taong naturan na umabot sa
halagang humigit kumulang sa ____________ ( ) kasama na ang aking mga nagastos habang ako ay
nag-aaplay ( ) hindi pa kasama ang aking mga nagastos habang ako ay nag-aaplay sa kanya;

Na,
ang
taong
naturan
ay
naninirahan
at/o
maaaring
mapasabihan
_____________________________________________________________________;

sa

Na
ginawa
ko
ang
Sinumpaang
Salaysay
na
ito
upang
ihabla
si/sina
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________ng illegal recruitment at/o estafa
at/o Human Trafficking;
Na, aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa mga taong
nabanggit sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.
BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-______ ng
_________, _____.
_________________
Lagda
SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __________ ng
___________, _____. Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at ako ay may sapat na
paniniwala na siya ay kusa at malayang nagsalaysay.

_____________________
Administering Officer