Anda di halaman 1dari 4

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Tempat/Tanggal Lahir
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

II.

:
:
:

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Keluhan Utama
:

III.

:
:
:
:
:
:

Tn. Sahuin
50 tahun
Laki-laki
Islam
Subang, 5 Februari 1958
Sunda
:
SD
Petani
Kp. Bebakan, Subang
19 Oktober 2015

Penurunan penglihatan secara mendadak


pada mata kanan.

Keluhan Tambahan
:
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan
penglihatan mata kanan buram secara mendadak sejak 1 bulan yang
lalu disertai penglihatannya sebagian seperti tertutup tirai yang
semakin lama semakin luas tanpa ada keluhan sebelumnya seperti
nyeri maupun mata merah. Keluhan ini diawali oleh kejadian pada
pelipis kanan pasien terkena kapak saat sedang bekerja. Sejak kejadian
itu penglihatan pasien menjadi buram, dan seperti melihat kilatan
cahaya di matanya.
Pasien mengaku pernah mengobati keluhannya, namun tidak
membaik. Penglihatan mata kanan pasien menjadi semakin kabur sejak
2 minggu yang lalu. Adanya keluhan seperti melihat benang-benang
atau jaring laba-laba, pandangan yang seperti dihalangi oleh kabut,
mual, muntah dan nyeri kepala disangkal pasien.
Riwayat pemakaian kacamata dan sakit mata sebelumnya
disangkal. Riwayat darah tinggi, DM, mengkonsumsu jamu-jamuan,
penglihatan kabur sesaat yang hilang timbul disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM diangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS

IV.

Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Tanda Vital
:
o Tekanan Darah
o Nadi
o Suhu
o Frekuensi Napas
o Kepala
o Mata

STATUS OFTALMOLOGI
INSPEKSI

Tampak sakit sedang


Compos mentis
:
:
:
:
:
:

140/100
85 x/menit
36C
20 x/menit
Normocephal
(lihat status Oftalmologi)

OD
Gerakan bola mata baik

OS
Posisi / Hirschberg

kesegala arah

Gerakan bola mata baik


kesegala arah

Ortoforia

UCVA : 1/300

Visus Dasar

UCVA: 6/6

TIO

Normal Perpalpasi

Pinhole tidak maju


Normal Perpalpasi
8,5 mmHg

12,2 mmHg

Tenang

Palpebra Superior

Tenang

Tenang

Palpebra inferior

Tenang

Tenang

Konjungtiva Tarsal

Tenang

Superior & Inferior


Tenang

Konjungtiva Bulbi

Jernih, arcus senils (+)

Kornea

Jernih, arcus senilis (+)

Sedang

Bilik Mata Depan

Sedang

Bentuk bulat regular,

Pupil

Bentuk bulat regular,

Refleks Cahaya +/+


Tenang
Agak keruh, Shadow Test +

(Anisokor)
Iris
Lensa

Refleks cahaya +/+


Tenang
Jernih, Shadow Test +

Refleks fundus -

Funduskopi

Refleks fundus +

V.

Tenang

RESUME
Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan penglihatan mata
kanan buram secara mendadak sejak 1 bulan yang lalu disertai penglihatannya
sebagian seperti tertutup tirai yang semakin lama semakin luas tanpa ada keluhan

sebelumnya seperti nyeri maupun mata merah. Keluhan ini diawali oleh kejadian
pada pelipis kanan pasien terkena kapak saat sedang bekerja. Sejak kejadian itu
penglihatan pasien menjadi buram, dan seperti melihat kilatan cahaya di matanya.
Pada status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada status ophtalmologi
didapatkan Visus Dasar OD UCVA: 1/300 BCVA: tetap, visus dasar OS UCVA:
6/6. Pada pemeriksaan lensa OD agak keruh dan shadow test (+) pada kedua mata.
Pada funduskopi OD refleks fundus (-), batas tidak tegas, OS refleks fundus (+).

VI.

DIAGNOSA KERJA
- Ablasio retina regmatogenosa OD + Katarak Senilis Immature OD

VII.

DIAGNOSIS BANDING
- Neuritis Optik + Katarak Senilis Immature OD
-

Oklusi Vena Retina + Katarak Senilis Immature OD

VIII. PENATALAKSANAAN
- Tatalaksana Non-Operatif
Bedrest total
-

IX.

Tatalaksana Operatif
Tindakan Scleral buckling
Tindakan ECCE pada katarak OD

PROGNOSIS
OD:
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam
Ad Cosmetican

:
:
:
:

ad bonam
ad malam
dubia ad malam
dubia ad bonam