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A CLNICA NOS CONSULTRIOS NA RUA: TERRITRIOS, COLETIVOS E

TRANSVERSALIDADES
1

Tadeu de Paula Souza


Iac Macerata2

RESUMO
Neste texto, ensejamos pensar implicaes que esto em jogo na clnica operada no
mbito das equipes de Consultrio na Rua. Este novo dispositivo da Ateno Bsica
coloca novos desafios ao SUS no sentido da intensificao de suas diretrizes e da
ampliao e qualificao de seus olhares. Para pensar o que est implicado no cuidado
de uma modalidade de servio muito nova, vamos nos utilizar da experincia de
implementao de um servio muito similar ao modelo do Consultrio na Rua, e que
serviu como base para a idealizao do mesmo: a Estratgia de Sade da Famlia para
a populao de rua (ESF POP RUA), implementado em 2010, no municpio do Rio de
Janeiro, em dilogo com uma experincia do Consultrio na Rua do municpio de
Campinas-SP entre os anos de 2012 e 2014.
Palavras chave: sade da populao em situao de rua; transversalidade; Ateno
Bsica; clnica; territrio.

Doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual Paulista (UNICAMP). Mestre em Psicologia pela
Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor Visitante da Ps-Graduao em Sade Coletiva da
Universidade Federal do Maranho (UFMA).
2
Doutor em Psicologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Psicologia pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Tadeu de Paula Souza e Iac Macerata

THE CLINIC IN THE STREET SETTINGS: TERRITORIES, COLLECTIVITIES,


TRANSVERSALITIES

ABSTRACT
Tadeu de Paula Souza e Iac Macerata In this article we want to explore some

implications in the care operated within the Street Setting Teams [Consultrio na
Rua]. This new device of Primary Care poses new challenges to the SUS (the Brazilian
public health system) towards the intensification of its guidelines and the expansion and
qualification of its cares model. To think of what is involved in caring for this very new
type of service we will use the experience of implementing a very similar service, which
served as the basis for its idealization: the ESF POP RUA, implemented in 2010, in the
municipality of Rio de Janeiro.
Keywords: health of homeless population; transversality; Primary Care; clinics;
territory.

Ayvu: Rev. Psicol., v. 01, n. 02, p. 03-23, 2015

A clnica nos consultrios na rua: territrios, coletivos e transversalidades

Rio de Janeiro, demor, agora, pra se virar


tem que aprender na rua o que no se aprende
na escola.
Zerovinteum, Planet Hemp

INTRODUO
A nova Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) institui, atravs das portarias
122 e 123 de 25 de janeiro de 2012, as Equipes de Consultrio na Rua (ECR).
Definidas como equipes multiprofissionais, agregando profissionais da tradicional
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e profissionais da Sade Mental, o desenho das
ECR advm de uma reformulao da proposta das equipes de Consultrio de Rua, que
eram de gesto da Sade Mental, e tinham como foco de atendimento jovens usurios
de substncias psicoativas, trabalhando na lgica da Reduo de Danos. As ECR, agora
de gesto da Ateno Bsica (AB), visam atender a integralidade das questes de sade
da pessoa em situao de rua, incluindo na AB as ofertas de sade da sade mental: a
Reduo de Danos, os atendimentos a transtornos mentais, articulando-as s ofertas
tradicionais das ESF.
Partimos da percepo de que, embora seja um arranjo da/na ateno bsica,
essa fuso constitutiva das ECR esto prestes a desenvolver um novo modelo de ateno
primria em sade, com potencial para alterar a ao das ESF tradicional, ao adentrar
um espao com um funcionamento muito diferente na cidade: a rua como territrio de
vida; territrio que impe a quebra da lgica domiciliar da ESF tradicional, e uma nova
maneira de considerar e operar no territrio e na clnica.
Para esta afirmao, nos baseamos na experincia de implementao do ESF
POP RUA, servio de sade da prefeitura municipal do Rio de Janeiro, muito
semelhante ao modelo das novas Equipes de Consultrio na Rua (ECR), em dilogo
com a experincia do Consultrio na Rua de Campinas-SP implementado em 2012.3 A
experincia carioca, considerada exitosa, serviu como uma das bases de construo da
3

Iac Macerata foi gerente tcnico do servio ESF POP RUA-RJ (2011) durante seu primeiro ano e Tadeu
de Paula Souza foi apoiador da equipe ESF POP RUA por seis meses e Supervisor na implementao do
CnRua de Campinas-SP nos dois primeiros anos (2012-2014).
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Tadeu de Paula Souza e Iac Macerata

proposta das ECR, evidenciando os desafios para uma clnica da sade pblica
desenvolvida junto ao territrio da rua nas grandes cidades.
ATENO BSICA E SUA INSERO NO TERRITRIO: DIRETRIZES
A AB deve garantir o acompanhamento longitudinal do usurio, acompanhandoo por todo seu percurso na rede. Sua condio primordial de trabalho o vnculo, e sua
especialidade no nenhum tipo de linha de cuidado, mas sim o saber acerca do prprio
territrio em que ela se localiza.
Cunha (2004) define alguns sentidos importantes para pensarmos o paradigma
da Ateno Bsica. Para o autor, seu cuidado tem como caractersticas: ser geral, no
restritivo a faixas etrias, tipos de problemas ou condies; ser acessvel em relao ao
tempo, lugar, financiamento e cultura; integrado e integral, sendo curativo, reabilitador,
promotor de sade e preventivo; continuado, operando necessariamente por equipe
multiprofissional. Sua perspectiva centrada na pessoa e no na enfermidade, sendo
orientada para coletividades (famlias, grupos e comunidades). Segundo o autor
podemos pensar a AB como anloga a um filme: sua tica no a das imagens estticas,
mas uma tica do movimento. Se o cinema arte que envolve vrias artes (fotografia,
msica, literatura, teatro etc.), o cuidado da AB cuidado que envolve uma variedade
de saberes: tcnicos, cientficos, informais, locais, culturais, de experincias prticas. A
AB deve contar com vrios saberes e perspectivas diferentes, fazendo-se
necessariamente de modo coletivo e transversal. O que direciona a composio dos
saberes na clnica da AB a especificidade de seu territrio: a partir do territrio que
as equipes vo costurando um saber singular, composto dos mais variados elementos.
Sua expertise a novidade emergente da interface entre o saber-fazer da sade e o
fazer-saber exigido pelos movimentos do territrio mesmo em que atua.
A complexidade da AB consiste em poder produzir um entendimento singular
sobre cada processo de vida concreto, e no sobre as doenas como objetos de um saber
to especializado quanto abstrato. A tarefa de construo de um saber a partir da
complexidade das vidas singulares (Campos, 2005). E isso se faz somente atravs da
habitao e acompanhamento do territrio de vida em sua heterogeneidade. A AB, no
sentido que queremos afirmar, necessariamente inclusiva. Inclui os mais diversos
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A clnica nos consultrios na rua: territrios, coletivos e transversalidades

elementos na construo do seu saber, do seu olhar para seu territrio, na sua
interveno e na sua oferta.
Para tal complexificao, a resolutividade da AB consiste principalmente em sua
capacidade de acompanhamento. Mesmo para demandas que no podem ser tratadas em
seu domnio, a AB tem a funo de ser referncia dos casos em qualquer percurso deles
pela rede. A construo de sua especialidade se d por um conhecimento de causa
acerca da realidade especfica com a qual intervm. Ela ao mesmo tempo fundada na
singularidade dos sujeitos e territrios, na integralidade do olhar sobre os mesmos, e na
universalidade do acesso.
Se tais proposies no se colocam como tarefa simples para as tradicionais
ESF, cabe perguntar que modulaes este paradigma sofre quando encontra-se com a
dinmica da rua?
OS PONTOS CEGOS DA REDE DE SADE
A identificao de diretrizes importantes na AB no nos furta de enfrentarmos o
que de fato acontece nos servios, principalmente no que diz respeito a sua interseco
com a sade mental, reduo de danos e no atendimento da populao em situao de
rua. Teoricamente, a partir do princpio de universalidade, no haveria sentido a
construo de um servio especfico para populao em situao de rua: o acesso ao
SUS um direito de todos e de qualquer um, no fazendo distino entre tipos
especficos de populao. Contudo, a construo de um servio de tal natureza vem
responder a outro princpio do SUS: a equidade. que na prtica e na maioria das
vezes, a populao de rua no acessa os servios de sade. As ECR vm responder a
furos na rede de sade e, entendemos, a uma necessidade de qualificao do SUS.
As pessoas que vivem nas ruas das grandes cidades brasileiras so a populao
mais excluda do SUS: seja por suas caractersticas especficas (no residir em
domiclios, manter outras relaes com o tempo, trabalho, famlia), seja pela recusa dos
profissionais, ou seja, pela incapacidade do sistema de organizar o cuidado em torno de
sua dinmica de vida. Quando este acesso se d, ele acontece de forma pontual, nos
prontos atendimentos, servios de urgncia e emergncia (ROSA, CAVICCHIOLI,
BRTAS, 2005), com baixssima produo de continuidade no cuidado.
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A rua como territrio de vida acaba no sendo abrangida pelas equipes de AB e,


muitas vezes, nem pelas equipes de Sade Mental (SM). Se as ofertas da AB e da SM
geralmente no se articulam nos territrios, a populao de rua evidencia o buraco na
rede que este tipo de desarticulao produz: pessoas que vivem nas ruas apresentam, de
maneira muito evidente, questes de sade consideradas do corpo e questes de sade
consideradas da ordem da mente ou dos afetos como demandas inseparveis.
Assim, estas acabam no sendo atendidas nem pela AB, por terem demandas de sade
mental, e nem pela SM, por terem demandas de ordem biolgica. A rua torna
constrangedora esta diviso, deixando sempre insuficiente os termos sade fsica ou
sade mental: ela obriga que reconsideremos nosso vocabulrio e nossos conceitos.
A rua ainda impe outra maneira de considerar o territrio de vida no SUS.
Geralmente as equipes de sade consideram o seu territrio de abrangncia atravs da
matriz do domiclio: s so pacientes de uma rea adscrita pessoas que vivem nos
domiclios de tal rea. Por esse e outros fatores que trabalharemos frente, podemos
dizer que a rua como territrio de vida impe ao SUS rever seus conceitos de sade,
confront-los e negoci-los de outra maneira.
O modo de vida nmade dos moradores de rua desafia a lgica fixa de
territorializao baseada na noo de domiclio utilizada pela ateno bsica.
Acompanhando um processo de articulao entre agentes redutores de danos com uma
ESF do municpio de Campinas-SP, vimos como o sentido de territrio modifica e pe
em questo quando se trata de populao em situao de rua. Quando, em funo de
uma violncia sofrida, moradores de rua se mudaram para o outro lado da linha de trem,
estes passaram a ser de responsabilidade de outra unidade bsica de sade. E assim se
desfez a parceria entre agentes redutores de danos e essa ESF.
Logicamente, estes no so desafios que somente pessoas que vivem nas ruas
colocam: o novo aqui a capacidade e a intensidade de evidenciao que a rua tem, o
extremo a que ela leva isso que evidente. Talvez por isso, para muitos profissionais,
seja insuportvel se defrontar com o real cru e concreto que a rua traz. Mais do que
causas, o preconceito e a excluso, so efeitos de uma baixa capacidade da clnica no
SUS, de uma ineficincia tecnolgica.
Por isso, afirmamos que a clnica que abrange as ECR vem atender no s a
necessidade de ampliao do acesso, mas tambm a necessidade de qualificao do
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SUS: no que diz respeito integralidade do olhar e da ao da clnica; s formas de


considerar e agir no territrio; s maneiras de articular a rede interna ao SUS e as redes
de polticas pblicas em geral. E ainda, ou resumidamente: necessidade de tornar a ao
clnica tambm uma ao poltica. Poltica porque prope reverses epistemolgicas no
saber da sade; pois prope a construo de saberes de modo mais inclusivo; e poltico
porque interfere nas dinmicas de excluso da cidade. Entendemos que h um potencial
enorme na relao do SUS com a rua: a rua fora a incluso do que diferente,
obrigando assim ampliao das concepes e modos de ver no SUS.
Pois se vrios autores diagnosticam a desarticulao entre AB, SM e Reduo de
Danos, e a necessidade de construir outras concepes e estratgias de territrio, a rua
torna isso evidente quando o SUS busca dela se aproximar. E em nosso entendimento,
na clnica que estas questes vo aparecer, sendo a prpria clnica de rua o vetor capaz
de trabalhar primeiramente estas questes. Como uma clnica de rua acessa a
experincia da rua? Os efeitos dessa clnica no seriam para alm dos sujeitos, j que
estes sujeitos de rua so sujeitos coproduzidos em uma coletividade urbana? No seriam
estes modos de vida to diferentes dos modos padronizados, que seria difcil trabalhar
com as categorias formais da clnica: unidade do sujeito, unidade da famlia, unidade do
rgo? Incluso da diferena, articulao interna e externa do SUS com outras polticas
pblicas, interveno nas dinmicas da plis como clnica do coletivo, da dimenso
relacional da urbe, de uma multiplicidade organizada em bandos nmades: estes so
temas em jogo para uma clnica de rua.
Se comeamos o texto com uma epgrafe que fala de uma cidade e da rua
porque de fato no somos formados como profissionais da sade para atuar na rua. As
experincias carioca e campineira nos mostraram, no processo de implementao do
ESF POP RUA e CnRua, a potncia do territrio para a construo desta clnica. O que
o territrio nesta clnica? Que modo de relao a clnica estabelece com o sujeito e o
territrio da rua? em certa relao com o territrio, certo agenciamento com o
territrio de vida que esta clnica se torna possvel.
OS SENTIDOS DE TERRITORIALIZAO
De 2010 a 2011, participamos da implementao do ESF POP RUA, um servio
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de sade para populao em situao de rua na zona central da cidade do Rio de Janeiro.
Este servio era uma Estratgia de Sade da Famlia e, ao mesmo tempo, um
Consultrio de Rua. Construdo e gerido pela Coordenao de Sade da Famlia e pela
Coordenao de Sade Mental do municpio do Rio, o servio teve, na sua idealizao,
uma construo muito peculiar: Ateno Bsica e Sade Mental se articularam e
realizaram um processo de dilogo com instituies que j trabalhavam com pessoas em
situao de rua na cidade, com vistas a construir o desenho de um servio at ento
indito na cidade. ONG`s, trabalhadores da assistncia social, militantes, arte
educadores, gestores da sade foram convidados para formar grupos de trabalho que
apontariam o desenho inicial do servio.
O desafio inicial do trabalho era construir uma insero da equipe no territrio,
construir uma concepo deste territrio na tica de um servio de sade e dimensionar
o tipo de cuidado que poderia ser oferecido para este territrio. Nos primeiros dois
meses de trabalho foi feito um processo de territorializao vivido como uma ocupao
e um mergulho nos territrios, onde toda a equipe percorria a sua rea de atuao nos
diversos momentos do dia, da manh noite.
A regio abrangida pelo ESF POP RUA muito antiga na cidade do Rio de
Janeiro, que uma das cidades mais antigas do Brasil. As camadas histricas se
associam ao lugar da cidade do Rio de Janeiro e de sua zona central, como territrio de
convergncia e sobreposio de vrios fluxos territoriais, econmicos, culturais,
subjetivos: o Rio uma cidade de cidades misturadas, o Rio uma cidade de cidades
camufladas, com governos misturados, camuflados, paralelos, sorrateiros, ocultando
comandos (ABREU, FAWCET, LAUFER, 2015). Muitos comandos se encontravam
nessas ruas: domnios, mundos com dinmicas prprias. A rua do ESF POP RUA era
local de encontro e de coexistncia de uma grande variedade de pessoas, culturas,
perspectivas de diferentes lugares, vindas das mais variadas regies da cidade, do
Estado e do Brasil, que se encontravam na Praa XV, Cinelndia, Central do Brasil,
Lapa, Gamboa.
A alta concentrao e a diversidade de pessoas que no territrio se encontravam,
evidenciavam as diferenas e os abismos sociais. Convivendo em meio ao centro da
cidade, adentramos em um outro mundo dentro da cidade: condies de sade
extremamente precrias, condies de desenvolvimento social baixssimos. Territrio de
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situaes extremas, a rua do centro do Rio se configurava como o lugar de tudo que no
tinha mais lugar na cidade, seja dos bairros mais abastados, seja das periferias ou
presdios: aqueles que enlouqueceram, aqueles que perderam suas famlias, vnculos
afetivos e familiares, empregos, aqueles que saram sem rumo de outras regies do
Brasil, os sem teto, os profissionais do sexo, usurios abusivos de drogas, catadores de
material reciclvel, vendedores de rua, camels, traficantes jurados de morte, expresidirios. Pessoas oriundas das mais variadas classes sociais. O que se perdia no era
somente um lugar econmico ou social, mas tambm subjetivo. Se apostamos na
incluso da rua, pelo lugar que ela ocupa na cidade. Um territrio de vida, geralmente
instalado no corao das cidades, nos centros das grandes cidades, mas que ao mesmo
tempo est muito distante dos padres centrais das metrpoles: distante de suas
formas oficiais territorializadas de morar, comer, trabalhar, viver o tempo, a famlia, as
relaes interpessoais. Todo um ecossistema totalmente diferente do mundo oficial.
Diferente mas inseparvel: a rua evidencia as dinmicas da cidade. Os moradores de rua
inserem o desafio de uma clnica que no opera na unidade do sujeito ou da famlia, mas
na multiplicidade de coletivos em movimentos nmades.
O territrio da equipe do ESF POP RUA era o territrio do desterritorializado na
cidade, dos bandos de bandos da rua: bandos de meninos, de travestis, de catadores
(Deleuze e Guattari, 2007). No encontro daquele que se desterritorializa com o Centro,
territrio emblemtico do Brasil, altamente territorializado, uma tenso se cria. Tenso
que geralmente vivida como disputa ou guerra. Guerra contra a diferena que a rua
introduz. Pela prpria dinmica de excluso da cidade, as violncias do Estado e da
sociedade buscavam expulsar estas pessoas, novamente, do centro: atravs de grupos de
extermnio, sequestros legitimados, operaes higienistas de ordenao e limpeza das
ruas, operaes policiais, e excluso cotidiana. Na sade pblica, a regio com mais
equipamentos de sade da cidade, o Centro, oferece muito pouco acesso, pouco espao
queles que vivem nas ruas.
Nesse sentido, logo fomos percebendo que o trabalho do ESF POP RUA era
outro: era criar condies de cuidado em meio violncia, construir territrios de
cuidado, de inverso da lgica da urbe. Contudo, era necessrio partir do territrio,
tomar para si o que nele era potente. Pela afirmao de seu carter hbrido, e pela
afirmao deste territrio em suas caractersticas, o ESF POP RUA colocou-se nos
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imperativos da poesia de rua: s misturando pra ver o que vai dar! (Yuka, 2015);
experimentar o experimental! (Salomo, 1998, p. 37). Mistura com o territrio, e
mistura dos vrios componentes de sua constituio; experimentao desta configurao
nova de servio em um territrio novo para a sade pblica do municpio.
O ESF POP RUA definiu como seu pblico alvo todo tipo de populao que tem
na rua seu territrio de existncia e vivncia principal (moradores de rua, crianas e
jovens em situao de rua, famlias residentes de ocupaes, trabalhadores de rua). A
partir das vidas que encontrava, ia criando um fluxo de relao com o territrio: atravs
das aproximaes na rua, do acolhimento de porta aberta no servio, dos
encaminhamentos presenciais nos servios de sade e assistncia social. A estratgia era
criar uma apropriao, um domnio, uma competncia, uma alada, uma atribuio, que
sem dvida tinha o sentido da construo de um saber e de uma prtica. Ofertar algo de
domnio pblico, a ser usado por todos e qualquer um que precisasse. E por assim ser,
este domnio estaria sempre em aberto ao seu processo de construo.
A rua como qualquer territrio de vida, se constitui constantemente, se
modificando, se reconfigurando. Contudo, sua especificidade a velocidade e a
provisoriedade de sua dinmica de organizao. Em um momento, tal indivduo est
dormindo na praa XV, mas passa o dia trabalhando na Central do Brasil; em outro
momento, isso se inverte; outros ainda nunca saem de determinado territrio ou esto
cada dia em um lugar diferente; h aqueles que somem por um perodo, retornando
depois; outros nunca retornam. A rua est radicalmente sensvel e aberta s dinmicas
da cidade. H, portanto, uma fragilidade na configurao de seus modos de vida, que
no so fracas, mas sensveis, que expressam de maneira muito direta o que na cidade
acontece. O fim do cameldromo, a chegada do carnaval, uma operao de limpeza
social; o desentendimento com um comerciante, uma mudana subjetiva sutil. Pequenas
ou grandes mudanas desencadeiam reconfiguraes do espao de vida na rua. E tais
provisoriedades e velocidades precisam ser acompanhadas de perto pela equipe que
cuida das pessoas deste ambiente.
A estratgia do ESF POP RUA para este acompanhamento era criar uma
apropriao do trabalhador em relao rua. Foi preciso estar no cotidiano desta rua
para construir um saber e uma prtica que se inserisse em seu cotidiano, compondo com
ele vias alternativas, outros espaos de cuidado: o espao do posto de sade, o espao de
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cuidado na rua, novos espaos na rede de sade, espao na militncia contra a violncia
do Estado. A partir da presena contnua, e de uma qualidade de abertura, acolhimento e
ateno nesta presena, a equipe ia ampliando seu mapa subjetivo do territrio: os
Agentes Comunitrios de Sade (ACS) da Central do Brasil, aps algum tempo,
puderam entender o que havia para alm do tapume atrs do terminal de nibus,
encontrando as profissionais do sexo, desdobrando outro submundo da Central do
Brasil, encontrando pessoas que precisavam de ateno sade e que no chegavam a
nenhum servio; a partir deste contato com uma destas novas pacientes, adentraram a
ocupao da Gamboa, e passaram a visitar periodicamente o prdio ocupado,
descobrindo outras subdivises deste: o andar das famlias, o andar do trfico. Em cada
novo mundo que se abria, era necessrio ir se apropriando processualmente,
gradualmente construindo imagens subjetivas do territrio, montando um quebra
cabeas sem desenho final. E isso se fazia por esta posio de escuta e ateno, e pela
abertura ao dilogo com todo e qualquer ator do territrio: traficantes, policiais,
militares, camels, comerciantes. Buscava-se entender o movimento e a relao entre os
mais variados fatores. Apropriar-se da dinmica do territrio atravs de uma presena
constante era tarefa primordial para a equipe.
A rua era imperativa neste sentido: as demandas apareciam entrelaadas, tanto
na conexo entre territrios geogrficos e do corpo, como um territrio. Um mesmo
sujeito pode vir ao servio levado por um ACS porque queria um atendimento com a
assistente social, para ver seus documentos; esta, atenta para uma necessidade de
desdobrar o motivo do uso abusivo do lcool; a psicloga descobriria que este uso um
manejo criado pelo prprio paciente para lidar com as vozes que ouve; as vozes dizem
para ele no tirar o gorro que sempre usa; embaixo do gorro h uma bicheira; aps o
paciente aceitar que vejam sua cabea, a enfermagem, ao tirar os vermes e fazer o
curativo, cria uma confiana com o paciente, e passa a v-lo com mais frequncia, o que
permite que se vislumbre a possibilidade da tuberculose estar associada ao HIV
positivo. Este tipo de percurso e de situao so comuns. O desdobramento que vai do
ACS enfermeira exige da equipe uma sintonia entre si, uma conjuno de olhares que
funcione como um olhar coletivo para se fazer integral, mas tambm uma sintonia com
os sujeitos e com o territrio da rua que adentrava o servio.

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TERRITRIO E TRANSVERSALIDADE
Nessa clnica, vamos entendendo que estar no territrio fundamental, mas no
suficiente. Alm da tarefa de estar no territrio e se construir pelo territrio da rua, a
clnica no territrio tem que ser tambm uma clnica de rua. A preposio de guarda
ento um triplo sentido para a relao entre clnica e territrio: estar no territrio; ser
gerada pelo territrio; e ser para o territrio - cuidar do territrio, fazer do territrio
vetor de cuidado.
A rua, portanto, fora mais um deslocamento da clnica, no sentido de sua
ampliao. As ruas so as veias/vias da plis. O trabalho com uma parcela da populao
que excluda de todos os espaos oficiais da plis ganha um sentido eminentemente
poltico. A rua como via da plis amplia o sentido poltico desta clnica: pois cuida de
um territrio existencial da plis; pois intervm nos modos de relao entre os
territrios de vida que compem a cidade; pois coloca na clnica dos servios a
possibilidade de construir polticas pblicas; porque afirma como legtimo os modos de
existncia da rua, como uma produo da plis, mas busca intervir no modo de relao
da cidade com os sujeitos e com os territrios existenciais que os produzem.
Na experincia campineira, aps dois anos de atuao (de 2012 a 2014) intensa
na rua e construo de uma rede de cuidado a essa populao, a prpria rua que
comea a desaparecer. A rede de sade de Campinas, em que pese o desmonte que vem
sofrendo nos ltimos anos, preserva brechas de militncia que criaram importantes
aberturas para a incluso desta populao em alguns equipamentos. A equipe, aps
intenso trabalho com a rede, conseguiu que os moradores de rua tivessem prioridade
para diversos exames e atendimentos de urgncia. A articulao com a rede criou assim
uma nova demanda que vai aos poucos tirando a equipe da rua, para se dedicar aos
efeitos produzidos na rede. Era necessrio cuidar da rede constituda. nesse momento,
que os redutores de danos da ECR passam a se sentir mal, como se seu trabalho tivesse
perdendo sentido, muito ao contrrio do incio em que o redutor de danos tinha um
papel central na abertura dos campos e apoio a toda equipe sobre o conhecimento das
tramas da vida na rua. Entretanto, aps anos de presena de uma equipe
multiprofissional, a demanda por exame e remdio que comea a ganhar destaque.

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A queixa dos redutores de danos foi um analisador de que a clnica de rua estava
se perdendo. Os resultados dos exames e o consequente foco excessivo nas doenas
estavam tornando a ao da ECN um encaminhador para a rede. Desse modo, a
dimenso existencial e social foi sendo deixada para segundo plano e cada vez mais a
clnica da rua foi sendo reduzida a uma questo de ordem mdica.
Um segundo fator passou a produzir uma desestabilizao da clnica de rua: a
violncia de Estado. As operaes Cata-Treco do Departamento de Limpeza Urbana e
Centro Segura da Secretaria de Segurana, ambas organizadas pela prefeitura de
Campinas-SP, atuou com uma violncia ainda no vivenciada pela ECR de CampinasSP (Albuquerque, 2014). Em poucos meses, os moradores da regio central sumiram,
alterando radicalmente o territrio de atuao da equipe. Era necessrio ressignifcar o
lugar da rua. Era necessrio reinventar o territrio.
A rua, para os sujeitos, um territrio existencial (Guattari, 1992): um plano
relacional. Um territrio existencial no se refere a um territrio como um ponto em um
mapa, esttico e j delimitado em si. Mais que uma delimitao espacial, um territrio
existencial uma localizao espao-temporal, no sendo uma essncia e identidade,
mas uma forma que est sempre submetida a um pulsar do tempo, e que pulsa no tempo.
O territrio uma figura viva que sempre se constitui na relao com outros territrios
em movimento, no fechado nem isolado. No caso da rua, podemos entender que,
embora ela aparea como um territrio estranho, este territrio sempre formado em
relao com os outros territrios de vida que compe a cidade. Guattari (1992, p. 44)
nos fala que no territrio existencial uma instncia expressiva se funda sobre uma
relao matria-forma, que extrai formas complexas a partir de uma matria catica.
Embora se afirme com frequncia que viver na rua no o desejo de ningum,
inquestionvel que estando na rua desejos se agenciam a estes territrios das ruas,
criando modos de vida, pertenas e novas territorialidades. E isso deve ser considerado
para que toda ao seja vinculada vida que pulsa, s estratgias constitudas, s
potencialidades exercidas nestes territrios. Uma vez agenciado o desejo com a rua,
deve-se tomar tal conexo, no somente pela lupa da falta de um domiclio, mas pela
potncia que nesse agenciamento se estabelece. Esse agenciamento4 faz emergir formas
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Temos o conceito de agenciamento de Deleuze e Guattari (1997), por onde entende-se a conexo entre
elementos heterogneos, a partir da qual os termos so misturados e modificados. Ele implica
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individuais e/ou coletivas como territrios existenciais, que constituem um corpo


individual e/ou coletivo que pode ser observado, pode ganhar nome: um sujeito, um
grupo, uma cultura. Mas esses corpos estaro sempre em adjacncia ou em relao de
delimitao com uma alteridade tambm subjetiva, tambm em movimento (Guattari,
1992). A rua se transforma em territrio de vida por agenciamentos de uma srie de
vetores coletivos, quer dizer, que dizem respeito ao prprio funcionamento da cidade,
das relaes interpessoais, sociais, culturais, econmicas, biolgicas etc. Isso quer dizer
que a rua s se forma assim tambm pela maneira com que se habita a cidade e se vive
em sociedade. No caso especfico do encontro com a sade, aos poucos fomos
observando uma captura produzida pelo agenciamento ECR e Rede de Sade a partir do
levantamento de uma enorme demanda para tratamento de problemas fsicos e pela
violncia da prefeitura municipal com esta populao.
O que a rua evidencia na plis em seu encontro com as instituies a tenso
social em alto grau. O territrio existencial da rua se forma por relaes de excluso e
pelo impulso nmade, por abrigar aquilo que na plis no tem lugar, por ser um outro
lugar possvel. A sociedade tende a colocar o sujeito da rua como algo externo, no
relacionado a si mesma. Ela toma esta experincia da rua, este territrio existencial,
como propriedade e atributo em si dos sujeitos, no tendo relaes com a sociedade
mesma a no ser por vias de explicaes muito vagas, gerais e abstratas. Essa tenso
social, expressa no territrio da rua e nos sujeitos, que dele advm, constitui a zona de
atuao da clnica de rua. O que se cuida dessa tenso, com essa tenso, que de toda
a cidade, embora expressa por sujeitos formados. De modo que, alm das enfermidades,
a clnica que queremos afirmar trabalha tambm com esta tenso social, com estas
distncias entre os modos de vida na cidade.
A expressividade que marca e forma esses territrios no do sujeito morador
de rua e suas doenas, mas exatamente aquela que emerge dos personagens e da cena,
necessariamente a criao de algo. Um agenciamento sempre territorial, ou seja, ele cria uma
territorialidade. Um agenciamento agencia contedo e expresso. Agenciamento um agenciamento
maqunico de corpos, materialidade, aes, paixes, intensidades (contedos); e um agenciamento
maqunico de enunciao (signos, smbolos, e regimes de signos), a articulao entre um fazer e um dizer.
Este o eixo horizontal do agenciamento. Mas o agenciamento tem tambm um eixo vertical: ao mesmo
tempo em que ele territorializa, cria algo, ele tambm deixa nesse algo criado espaos abertos, no
formados, pontas de pura processualidade, dimenses abertas mudana: desterritorializao. Ele agencia
materialidades/contedos e enunciaes/expresses, extraindo um territrio de um meio, e ao fazer isso
constri um novo territrio, mas ao mesmo tempo produz movimentos de deslocamento, enseja impulsos
de sada desse territrio.
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A clnica nos consultrios na rua: territrios, coletivos e transversalidades

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a partir dos seus movimentos, dos seus costumes, da sua atividade. O plano da
expressividade faz surgir esses sujeitos e objetos da expresso, ligando a expresso ao
plano do coletivo (Alvarez, Passos, 2009), ao plano da relao, o que nos faz entender
os personagens desse territrio como constitudos em certos modos de relao.
So nestas relaes que a clnica de rua deve operar. Ela deve ser uma clnica do
territrio da rua, deve intervir na formao deste territrio e na sua relao com a
cidade. A interveno nessa dimenso relacional da plis. Contudo, isso se faz atravs
dos sujeitos, ou melhor, atravs da experincia destes sujeitos. A experincia a via de
acesso. A experincia no algo individual, ela sempre coletiva, ela sempre formada
em um espao relacional (Eirado, Passos, 2004; Eirado, et all, 2006). Como a clnica
pode ir do sujeito singularidade e da singularidade ao coletivo?
A dimenso coletiva se impe. Aquele que ousar trabalhar com indivduos,
esperando a tradicional clnica a dois, ser sempre ameaado pelo bando. O encontro de
olhares, a sinceridade no olhar. O gesto, a mo que se estende. Nenhuma palavra. Jogo
de corpo, desvios e encontros. s vezes, a palavra cria uma territorialidade, mas sempre
aparecem muitos a falar muitas coisas ao mesmo tempo. Definitivamente, no estamos
diante de uma ou vrias unidades, unidade da famlia, ou unidade do sujeito, mas de
uma multiplicidade, como substantivo. O vnculo se estabelece por outras vias de acesso
experincia, que no tem a palavra como canal privilegiado. Em muitos casos, o gesto
da mo que se estende para entregar uma camisinha ou um protetor labial ou mesmo a
feitura de um curativo so os principais meios pelos quais se estabelecem vnculos. Os
usurios da rua esto atentos a mapear cada movimento. Eles fazem leituras dos
movimentos, das intensidades, mais do que das palavras. Esse exerccio de mapeamento
dos trajetos e dos afetos que se d em muitas vias constitui o exerccio cartogrfico
desta clnica (Tedesco e Souza, 2009; Souza e Carvalho, 2014).
As transferncias mltiplas abrem para um exerccio da transversalidade.
(Guatarri, 2004 e Coutinho, 2007). O conceito de transversalidade foi formulado por
Guatarri (2004) quando, diante dos processos coletivos nas instituies, percebia que as
transferncias operavam alm da relao dual terapeuta-paciente, num plano que
conectava a instituio ao modo de produo de subjetividade capitalista. Nesse sentido,
definiu a transversalidade como um grau de abertura onde a clnica deve operar, no
sentido de religar os afetos com seu processo de produo social. Como afirma, todo
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delrio tem relao com coisas do nosso mundo. Os afetos no se reduzem ao amor
transferencial. Este, mesmo que aparea, est sempre sendo rebatido num plano de
amores e afetos mltiplos: diremos que passamos de um manejo clnico do amor de
transferncia para o amor de transversalidade, ou transferncia territorial; esta,
necessariamente multivetorial.
ERA UMA VEZ O LARGO DO PAR
Na experincia campineira, a recomposio do territrio, aps a ao da guarda
municipal e do aumento da demanda para a rede, se efetivou como experincia clnicopoltica. A ECR intensificou a participao no Frum de Moradores de Rua e nas
plenrias na Cmara de Vereadores em articulao com Comisso dos Direitos
Humanos, ao mesmo tempo em que essa ao poltica da clnica precisava se expressar
tambm na prpria reinveno do territrio.
Nesse momento passa a compor a ECR uma terapeuta ocupacional (TO) que
prope oficinas de arte na rua. Inicialmente, ela tentou, junto da equipe, fazer a oficina
numa rea onde tem grande concentrao de moradores de rua, embaixo do viaduto na
regio do centro, num largo conhecido como Quebra Osso. Mas foi muito difcil fazer
a oficina porque os moradores estavam muito territorializados naquele espao, no se
concentravam, entravam e saiam da atividade. Entre pedras de crack e discusses, nada
se produzia. Optou-se por fazer a oficina no Largo do Par, uma praa prxima dali,
mas que no era um espao de convivncia dos moradores de rua. Com papel, tinta,
cola, madeira e muitos outros materiais de manualidades, a TO e a equipe deram incio
construo de um novo territrio, produzindo uma reterritorializao dos moradores
de rua. Alguns se aproximavam e iniciavam as atividades, outros sentavam prximo,
permitindo uma conversa mais duradoura. A oficina de arte no Largo do Par produziu
um contra-tempo no tempo acelerado que a equipe tinha entrado e no tempo acelerado
que os usurios viviam. Uma pausa se estabeleceu, outra clnica se iniciou, a arte se
tornou agenciadora de novas relaes dentro da equipe; a doena no estava mais no
centro. As relaes coletivas ganharam expresso para a clnica num manejo com os
afetos que iam da oficina no cho da praa com a TO ao banco da praa com a
psicloga. Esta passou a atender um casal periodicamente enquanto a oficina ocorria.
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De incio, as enfermeiras ficaram meio sem saber o que fazer, mas aos poucos foram se
aproximando das pessoas e estabelecendo outro olhar para o territrio.
O territrio se tornou assim um Centro de Convivncia a cu aberto, onde a
terapia ocupacional se tornou uma clnica de ocupao dos espaos da cidade e no do
tempo das pessoas, sendo exercida tanto pela TO quanto pelos redutores de danos,
assistente social, mdico e enfermeiros. A composio de um novo territrio retirou os
usurios de um lugar conhecido, aproximando-os das que ali passavam, gerando um
novo olhar da cidade para estas pessoas que ali viviam.
SRA. ARIANA 5
Ariana tinha cerca de 40 anos. Moradora das ruas da cidade do Rio de Janeiro
desde os 25 anos, Ariana fazia uso intenso e dirio de lcool, sofrendo ainda de crises
histricas graves, nas quais, em misto de desorientao e exibio, ia embriagada para o
meio das avenidas. Quando Ariana acolhida em meio a uma destas crises, observou-se
que ela estava com um prolapso uterino6 grave. Esta situao fsica tambm operava em
meio s suas condies subjetivas/sociais, no sentido de que a forte imagem de seu
tero saindo pela vagina servia tambm para chamar a ateno e ganhar esmolas. Essa
conjuno de sintomas e condies tinha como efeito na rede de sade e de assistncia
social a total excluso de Ariana de qualquer servio destas polticas: ela no era
atendida pela Ateno Bsica porque sofria de transtornos mentais e fazia uso de lcool,
e porque precisaria de uma consulta no nvel tercirio; no era atendida pelos
equipamentos de Sade Mental por que antes precisava fazer a cirurgia de correo em
relao ao prolapso; no era atendida pelos abrigos por todos estes fatores listados.
Ariana se encontrava no limbo das redes de polticas pblicas. O atendimento de
Ariana, mesmo por parte do ESF POP RUA, era dificultoso. Em meio a essa
dificuldade, Ariana estabeleceu um forte vnculo com a psicloga da equipe,
estabelecendo um vnculo transferencial. Em meio s consultas, Ariana brigava com os
profissionais, saa e entrava do prdio do servio, ia para o meio da avenida em frente, o
5

Nome fictcio.
Prolapso uterino a condio em que o tero, devido ao enfraquecimento dos msculos, ligamentos e
membranas que o sustentam, desce da cavidade plvica para o canal vaginal, ficando ento mais prximo
ao exterior, podendo inclusive, nos casos mais graves, aflorar na vagina.

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que exigia que os profissionais se mobilizassem para parar o trnsito e trazer Ariana
para a calada. Articulado ao atendimento para a demanda de sade mental era
necessrio garantir uma ateno para o seu problema uterino. Aps dois meses de
atendimento e vrias tentativas, conseguiu-se uma consulta em um hospital do
municpio para encaminhar a cirurgia do prolapso uterino. Para isso, o ACS de
referncia teve que acompanhar Ariana na consulta. Por duas vezes, Ariana no foi
atendida no ambulatrio do hospital em que a consulta com a ginecologista foi marcada.
Ao ver a paciente moradora de rua, os profissionais simplesmente se recusaram a
atender. Ariana ficava impaciente e tumultuava o hospital, de onde era expulsa. Seu
ACS de referncia tinha que manejar com Ariana e ainda pressionar o hospital para que
esta fosse atendida. Quando a sua demanda concreta no foi atendida, Ariana
imediatamente culpabilizou a equipe e por semanas sumiu, inclusive do atendimento
com a psicloga. Entendemos que na no efetivao do manejo da transversalidade,
operao de mltiplos afetos e mltiplas demandas, a relao transferencial no se
sustentava.
Aps a segunda tentativa sem sucesso, entendemos que o papel do servio era,
alm de acolher e atender Ariana, tambm pressionar a rede, buscando criar espao de
acolhimento onde no existia, dentro de outros equipamentos. Em uma ao que
mobilizou psicloga, ACS, enfermeira, o ESF POP RUA, conseguiu-se marcar a
cirurgia de Ariana, que posteriormente foi realizada com sucesso, o que possibilitou dar
continuidade ao cuidado. Tal processo permitiu a construo de outros caminhos para
Ariana, que em determinado momento pde estar mais organizada e manejar melhor o
uso do lcool.
Este caso foi importante para a equipe, no sentido de dar o entendimento de que
a transversalidade era um manejo concreto que articula o manejo com seus sintomas,
abrindo espao para uma pessoa que no tinha espao em nenhum local das redes, mas
tambm buscando criar, atravs do dilogo, da presena e de uma certa presso, espaos
de acolhimento na rede, construindo um lugar para o que estava fora desta. Manejar
com a transversalidade implicava nesse caso uma operao de sustentao da relao
multi-transferencial com a equipe (psicloga, ACS que acompanha na rua e na ida aos
hospitais) e de articulao em rede, no sentido da ampliao das conexes para a
efetivao das mltiplas necessidades e desejos. A clnica da transversalidade
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acompanha, portanto, o caminho dos afetos que se estabelecem em redes territoriais,


pois no territrio, com o territrio e a partir dele que essa clnica opera.
CONCLUSO
O vnculo e a construo de saberes so produzidos a partir de um trabalho
afetivo, com o plano dos afetos. Plano dos afetos aqui no tem sentido de ser legal, de
amar, no diz respeito a sentimentos, mas algo anterior. Afeto aqui conexo, a
criao de um plano de relao que produza certo tipo de conexo, engajamento. Neste
engajamento, sentimentos vo se produzir, e vo precisar ser manejados.
A clnica de rua singulariza o sujeito, mas atenta ao seu plano de produo,
insere em seu olhar e em sua interveno o territrio, como campo de produo dos
sujeitos. Singularizar as estratgias de cuidado com cada caso ver o sujeito
constituindo-se a partir de prticas, que so sempre coletivas. Esse direcionamento no
busca uma origem, uma causa nica, mas busca articular os vrios mapas que compem
um territrio e um sujeito, que nele se forma, a fim de criar condies de possibilidades
de uma efetiva mobilizao social.

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