BAB II

STATUS PASIEN RAWAT INAP RUANG BEDAH JANTUNG

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI BPK RSUZA BANDA ACEH
2.1

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.R

Umur

: 48 tahun

No. CM

: 1-11-49-42

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Banda Sakti, Lhokseumawe

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Pekerjaan

: PNS

Tanggal Masuk

: 7-1-2017

Tanggal Periksa

: 13-1-2017

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan

: Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUZA atas rujukan dari RS Bunga Melati

Lhokseumawe dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami sejak 2 hari
yang lalu. Penurunan kesadaran tersebut di alami pasien setelah pulang bekerja
pada sore hari. Pasien tiba-tiba pusing dan terjatuh, seketika itu pasien langsung

tidak sadarkan diri. Sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien beberapa kali
mengeluhkan nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak pernah merasakan kejang,
demam tinggi ataupun mual muntah. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
selama 1 minggu terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
: Disangkal
DM
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
dengan pasien.
Riwayat Pemakaian Obat
Pasien hanya pernah mengkonsumsi obat obatan seperti obat batuk atau
demam yang dibeli di apotek.
2.3

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran

: GCS E5 Vophasic M3

Tekanan Darah

: 113/60 mmHg

Nadi

: 103 x/menit

Frekuensi Nafas : 28 x/menit

Temperatur

: 36,1 C

SpO2

: 95%

Pemeriksaan Fisik

Kulit

: Dalam batas normal

Mata

: Pucat (-/-) Ikterik (-/-)

T/H/M

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-) TVJ: 52 cmH2O

Thorax
Pulmo
Inspeksi

: Dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat

bagian dada yang tertinggal dan penggunaan otot bantu

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

pernapasan (-)
: Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
: Sonor di seluruh lapangan paru
: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (+/+) Basah
: Ictus cordis terlihat
: Ictus cordis teraba di ICS V Linnea Midclavicula sinistra
: Batas atas ICS II parasternal sinistra
Batas kanan ICS IV parasternal dextra
Batas kiri ICS IV midclavicula sinistra
: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen
Inspeksi
: Simetris, distensi (-)
Palpasi
: Soepel, Lien dan Ren tidak teraba.
Perkusi
: Timpani (+)
Auskultasi
: Peristaltik usus (N)
Ekstremitas
- Tidak tampak pucat dan sianosis di ekstremitas superior dan inferior
- Tidak tampak edema di ekstremitas inferior bilateral
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (12-1-2017)
Darah Rutin
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit

Hasil Pemeriksaan
10,8*

Nilai Rujukan
14 - 17 gr/dl

10,5

4,5 - 10,5.103/mm3

326
37*
5,6
65*
19*
30*
19,7*
9,4
12,1

150 - 450.103/ul
45 - 55 %
4,7 - 6,1.106/mm3
80 - 100 fL
27 - 31 pg
32 - 36 %
11,5 14,5 %
7,2 - 11,1 fL
fL

Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil

Hasil Pemeriksaan
0
0

Nilai Rujukan
0-6 %
0-2 %

Netrofil Segmen

89*

50-70 %

Netrofil Batang

1*

2-6%

Limfosit

7*

20-40 %

Monosit

2-8 %

Hasil Pemeriksaan
156*
3,3*
122**
7,7*
2,3

Nilai Rujukan
132-146 mmol/L
3,7-5,4 mmol/L
98-106 mmol/L
8,6-10,3 mg/dL
1,6-2,6 mg/dL

Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Diftell

Kimia Klinik (Elektrolit)

Jenis pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium
Magnesium

Kimia Klinik (Hati dan Empedu)

Jenis pemeriksaan
AST/SGOT
ALT/SGPT

Hasil Pemeriksaan
117*
43

Nilai Rujukan
<35 U/L
<45 U/L

Imunoserologi (Tiroid) (11-1-2017)

Jenis pemeriksaan
T3 Total
T4 Total
TSH

Hasil Pemeriksaan
0,40*
73,18
0,83

Nilai Rujukan
0,9-2,5 nmol/L
60-120 nmol/L
0,25-5 IU/mL

Kimia Klinik (Ginjal) (9-1-2017)

Jenis pemeriksaan
Ureum
Kreatinin

Hasil Pemeriksaan
35
0,83

Nilai Rujukan
13-43 mg/dL
0,67-1,17 mg/dL

FAAL HEMOSTASIS (PT) 9-1-2017

Jenis pemeriksaan
Pasien (PT)
Kontrol
INR

Hasil Pemeriksaan
10,6
10,6
0,99

Nilai Rujukan
9,3-12,4 detik
detik
<1,5

FAAL HEMOSTASIS (APTT) 9-1-2017

Jenis pemeriksaan
Pasien (APTT)
Kontrol
D-dimer

Hasil Pemeriksaan
45,5
32,1

Nilai Rujukan
29,0-40,2 detik
detik

307,70

<500 ng/mL

Hasil foto thorax (7-1-2017)

Kesan : Kardiomegali

Elektrokardiogram, tanggal 14-1-2017

Interpretasi EKG
Irama

: Sinus Ritme

QRS

: 79 bpm

Axis

: Normoaxis

: 0,08 s

PR

: 0,12 s

10

QRS

: 0,08 s

ST Elevasi : Depresi (-)

T Inversi

: (-)

Q Patologis: Lead III

Kelainan

: LVH (-) RVH (-) Prolonged Qt

Kesimpulan : SR HR 79 bpm Normoaxis

Laporan CT Scan tanggal 7-1-2017

Kesan :
11

1. Infark Frontotemporoparital kiri

2. Deviasi Midline minimal ke kanan
3. Edema Cerebri
4. Sinusitis Maksilaris Bilateral
2.5

Resume
Pasien datang ke IGD RSUZA atas rujukan dari RS Bunga Melati

Lhokseumawe dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami sejak 2 hari

yang lalu. Penurunan kesadaran tersebut di alami pasien setelah pulang bekerja
pada sore hari. Pasien tiba-tiba pusing dan terjatuh, seketika itu pasien langsung
tidak sadarkan diri. Sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien beberapa kali
mengeluhkan nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak pernah merasakan kejang,
demam tinggi ataupun mual muntah. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
selama 1 minggu terakhir.
Dari pemeriksaan secara umum tampak pasien dalam keadaan sakit berat,
Pada pemeriksaan fisik ditemukan: TVJ R2 cmH2O, ictus kordis terlihat dan
teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, batas jantung normal. Rhonki basah
ditemukan pada paru kiri dan kanan. Edema tidak ada pada kedua tungkai. Dari
pemeriksaan EKG kesan Supraventrikular Takikardi + VES
2.6

Diagnosa Sementara

2.7

SVT + VES
Post ALO
SI

Penatalaksanaan
-

Bed rest

- IV Meropenem 1 gram/8jam
- IV Levofloxacin 750 mg/12jam

12

- IV Furosemid 1amp/12jam
- IV Amiodaron 300mg/12jam
- Tutofusin 1 fls/hari
2.8

Prognosis
Quo ad Vitam

: dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : dubia ad malam

Quo ad Functionam
2.9

: dubia ad malam

Status Follow Up
Tgl

13-12017
H+6

S
Kesadaran
membaik

O
TD : 113/60
mmHg
HR : 103x/i
RR : 28x/i

A
SVT+
VES
Post
ALO
SI

Th
- Bed rest
- IV Meropenem 1 gr/8jam
- IV Levofloxacin 750
mg/12jam
- IV Furosemid 1amp /
12jam
- IV Amiodaron 300mg/
12jam
- Tutofusin 1 fls/hari

13