CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI RHEUMATO - IMUNOLOGI

Oleh:
Nyoman Khrisna

Dharmawan
(120200616155)
Pembimbing:
dr. Pande Ketut Kurniari, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2016
CASE BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI RHEUMATO - IMUNOLOGI
PERIODE 28 Desember 2016 30 Desember 2016
Nama DM

: Nyoman Khrisna Dharmawan (1202006155)

Pembimbing

: dr. Pande Ketut Kurniari, Sp.PD

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: IMK

Umur

: 66 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: Tamat SD

Alamat

: Ling Genteng Subagan Karangasem

Tanggal Pemeriksaan

: 28 Desember 2016

II.

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri pada lutut
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri lutut kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu, nyeri
dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan nyerinya semakin timbul jika
beraktivitas atau bergerak. Pasien mengatakan nyeri lebih berat pada saat
baru bangun tidur. Nyeri dikatakan juga memberat saat pasien berjalan.
Nyeri disertai pembengkakan dan rasa panas di lutut. Pasien mengatakan
saat digerakkan lututnya berbunyi. Dikatakan pasien juga dikatakan sering
mengonsumsi obat penghilang nyeri.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien rutin kontrol untuk hipertensinya.
c.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Gangguan ginjal

serta

Asma

disangkal oleh pasien

d. Riwayat Sosial
Pasien dulu merupakan seorang buruh bangunan dan sering bekerja di
bawah sinar matahari. Pasien juga mengatakan sering megangkat bahan
bangunan yang berat. Riwayat merokok disangkal oleh pasien dan
riwayat minuman beralkohol juga disangkal oleh pasien.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

RR

: 20 x/ menit

Suhu badan

: 36,5 C

VAS

:0

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 70 kg

BMI

: 25,95 kg/m2

Status general :
Mata

: Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterus -/- , refleks

pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT
Telinga

:
: Bentuk dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
radang, ataupun bekas luka, sekret (-)

Hidung

: Bentuk dalam batas normal

Tenggorokan

: Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-),

lidah normal

Bibir

: Sianosis (-), kering (-), ulkus (-)

Mulut

: Hipertrofi

gusi

(-),

perdarahan

gusi

(-),

Lidah: Atrofi papil lidah (-), glossitis (-), lidah

tifoid (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS VI MCL S, kuat

angkat (-)

Perkusi

: Batas atas

Auskultasi

: ICS II

Batas bawah

: ICS VI

Batas kanan

: PSL dekstra ICS IV

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus

N
N

N
N

Sonor Sonor

Perkusi

Auskultasi

: Vesikuler

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Rhonki

Wheezing

+ +
+ +
+ +

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA

(-/-)

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (-), balottement test (-/-),

undulating wave (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.

Ekstremitas
Akral Hangat +

/ +

/ +

IV.

Edema

Krepitasi :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (30 November 2016)
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

WBC

8,61

10^3/l

4,10 - 11,0

Tinggi

Ne

61,73

47,0 - 80,0

Tinggi

Ly

27,18

13 - 40

Mo

8,29

2.0 - 11.0

Eo

2,16

0,00 - 5.0

Ba

0,64

0,0 - 2,0

RBC
HGB
HCT

5,03
12,88
41,77

10^6/l

4,0 - 5,9

g/dL
%

13,5 - 17,5
41,00 - 53,00

MCV

83,05

fL

80,0 - 100,0

MCH

25,61

g/dL

26,0 - 34,0

Rendah

MCHC

30,84

g/dL

31 36

Rendah

RDW

12,04

11,6 - 14,8

PLT

279,50

10^3/l

150 440

Rendah

Kimia Klinik (28 Desember 2016)

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

BUN
Kreatinin
Asam Urat

15,9
1,24
7,2

mg/dL
mg/dL
mg/dl

8,00 - 23,00
0,50 - 0,90
2,00-7,00

Tinggi
Tinggi

Foto Genu kanan kiri AP (04 November 2015)

Alignment Baik
Tampak Osteofit di condyles medial os tibia dan margo superior os patella
kanan kiri
Trabekulasi tulang tampak osteopenia
Celah dan permukaan sendi tampak baik
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak soft tissue/mass swelling
Kesan
V.

: Osteoarthritis genu kanan kiri

DIAGNOSIS KERJA
FC II Osteoarthritis Genu Bilateral
Hipertensi terkontrol
Hiperuricemia

VI.

PENATALAKSANAAN

Terapi:
Meloxicam 1x15 mg
Omeprazole 1x20 mg
Amlodipin 1x5 g
Telmisartan 1 x 80 g
Allopurinol 1x 100 g
Planning :
Fisioterapi

VII. KIE
- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang
diberikan