Anda di halaman 1dari 5

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1.
2.
3.
4.
5.

Nama
NPWP
N I K / S I U P / Akta Pendirian
Nomor Paspor
Alamat Tempat Tinggal/ Kedudukan Di
Indonesia

:
:
:
:
:

..
..
..
..

...

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :


1.
2.

Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak d
dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang
dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat j
rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan m
Pajak.

Sidoarjo, ...2016
Yang Menyatakan Hak,
Meterai
Rp. 6.000
( )

..
..
..
..

satuan yang tidak dapat dipisahkan

segala akibat yang mungkin timbul

m keadaan sehat jasmani maupun


nuhi persyaratan mengikuti Amnesti

LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA


NAMA WAJIB PAJAK
: ..
NPWP
: ..
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO

NAMA HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

(1)

-2

(3)

1
dst

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(4)

(5)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(5)

(5)

(5)

(5)

(5)

(5)

(5)

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1.
2.
3.
4.
5.

Nama
NPWP
N I K / S I U P / Akta Pendirian
Nomor Paspor
Alamat Tempat Tinggal/ Kedudukan Di
Indonesia

:
:
:
:
:

..
..
..
..

...

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :


1.

Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipis
Pernyataan ini merupakan milik dari :
1.
2.
3.
4.
5.

2.

Nama
NPWP
N I K / S I U P / Akta Pendirian
Nomor Paspor
Alamat Tempat Tinggal/ Kedudukan Di
Indonesia

:
:
:
:
:

..
..
..
..

...

Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nomineei dari se
mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat j
rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan m
Pajak.

Sidoarjo, ...2016
Yang Menyatakan Hak,
Meterai
Rp. 6.000
( )

MINEE

..
..
..
..

ng tidak dapat dipisahkan dari Surat

..
..
..
..

a Nomineei dari segala akibat yang

m keadaan sehat jasmani maupun


nuhi persyaratan mengikuti Amnesti

Anda mungkin juga menyukai