Daftar Diagnosa Keperawatan NAND1

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Pola Nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
Kurang Pengetahuan
Risiko Aspirasi
Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan Jalan
NOC:
Nafas tidak efektif
Respiratory status :
berhubungan
Ventilation
dengan:
Infeksi, Airway patency

disfungsi
Aspiration Control
neuromuskular,
Setelah dilakukan tindakan
hiperplasia
keperawatan selama
dinding bronkus, ..pasien menunjukkan
alergi jalan
keefektifan jalan nafas dibuktikan
nafas, asma,
dengan kriteria hasil :
trauma
Mendemonstrasikan batuk
Obstruksi
efektif dan suara nafas
jalan nafas :
yang bersih, tidak ada
spasme jalan
sianosis dan dyspneu
nafas, sekresi
(mampu mengeluarkan
tertahan,
sputum, bernafas dengan
banyaknya
mudah, tidak ada pursed
mukus, adanya
lips)
jalan nafas
Menunjukkan jalan nafas
buatan, sekresi
yang paten (klien tidak
bronkus, adanya
merasa tercekik, irama
eksudat di
nafas, frekuensi pernafasan
alveolus, adanya
dalam rentang normal,
benda asing di
tidak ada suara nafas
jalan nafas.
abnormal)
DS:
Mampu
Dispneu
mengidentifikasikan dan
DO:
mencegah faktor yang
Penurunan
penyebab.
suara nafas
Saturasi O2 dalam batas
Orthopneu
normal
Cyanosis
Foto thorak dalam batas
Kelainan
normal
suara nafas
(rales,
wheezing)
Kesulitan
berbicara
Batuk, tidak
efekotif atau
tidak ada
Produksi
Intervensi
Pastikan kebutuhan
oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
Monitor status
hemodinamik
Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan

status O2
Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
sputum
Gelisah
Perubahan
frekuensi dan
irama nafas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Pola Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan :
Hiperventilasi Ventilation
Penurunan
energi/kelelahan Airway patency
Perusakan/pelema
Vital sign Status
han muskulo-skeletal
Kelelahan otot
keperawatan selama
pernafasan
..pasien menunjukkan
Hipoventilasi
keefektifan pola nafas, dibuktikan
sindrom
dengan kriteria hasil:
Nyeri
Kecemasan
efektif dan suara nafas
Disfungsi
yang bersih, tidak ada
Neuromuskuler
sianosis dan dyspneu
Obesitas
(mampu mengeluarkan
Injuri tulang
sputum, mampu bernafas
belakang
dg mudah, tidakada
pursed lips)
DS:
Menunjukkan jalan nafas
Dyspnea
yang paten (klien tidak
Nafas pendek
merasa tercekik, irama
DO:
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
Penurunan
normal, tidak ada suara
tekanan
nafas abnormal)
inspirasi/ekspirasi
Tanda Tanda vital dalam
Penurunan
rentang normal (tekanan
pertukaran udara per
darah, nadi, pernafasan)
menit
Menggunakan
Intervensi
NIC:
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila

perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
o
Bersihkan
mulut, hidung dan
otot pernafasan
tambahan
Orthopnea
Pernafasan
pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
Penurunan
kapasitas vital
Respirasi: < 11
24 x /mnt
o
o
o
o
o
o
o
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
secret trakea
Pertahanka
n jalan nafas yang
paten
Observasi
adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor
adanya kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
Monitor
vital sign
Informasik
an pada pasien dan
keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan
bagaimana batuk
efektif
Monitor
pola nafas
Rencana keperawatan

Gangguan
NOC:
Pertukaran gas
Respiratory Status : Gas
Berhubungan exchange
dengan :
Keseimbangan asam Basa,
Elektrolit
ketidakseimbangan
Respiratory Status :
perfusi ventilasiventilation
perubahan
Vital Sign Status
membran kapilerSetelah dilakukan tindakan
alveolar
keperawatan selama . Gangguan
DS:
pertukaran pasien teratasi dengan
sakit kepala ketika
kriteria hasi:
bangun
Mendemonstrasikan
Dyspnoe
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
Gangguan
adekuat
penglihatan
Intervensi
NIC :
Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila

perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
DO:
Memelihara kebersihan paru
Penurunan CO2
paru dan bebas dari tanda tanda distress
Takikardi
pernafasan
Hiperkapnia
Keletihan
efektif dan suara nafas yang
Iritabilitas
bersih, tidak ada sianosis dan
Hypoxia
dyspneu (mampu
kebingungan
mengeluarkan sputum, mampu
sianosis
bernafas dengan mudah, tidak
warna kulit
ada pursed lips)
abnormal (pucat,
Tanda tanda vital dalam
kehitaman)
rentang normal
Hipoksemia
AGD dalam batas normal
hiperkarbia
Status neurologis dalam batas
AGD abnormal
normal
pH arteri
abnormal
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab
udara
Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Kurang Pengetahuan
NOC:
Berhubungan dengan :
Kowlwdge :
keterbatasan kognitif,
disease process
interpretasi terhadap informasi
Kowledge : health
yang salah, kurangnya keinginan
Behavior
untuk mencari informasi, tidak
Setelah dilakukan
mengetahui sumber-sumber
tindakan keperawatan
informasi.
selama . pasien
menunjukkan
pengetahuan tentang
DS: Menyatakan secara verbal
proses penyakit dengan
adanya masalah
kriteria hasil:
DO: ketidakakuratan mengikuti
Pasien dan
instruksi, perilaku tidak
keluarga menyatakan
sesuai
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan
keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi
NIC :
Kaji tingkat
pengetahuan pasien
dan keluarga
Jelaskan
patofisiologi dari
penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda
dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara
yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
Dukung pasien
untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion dengan
cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Risiko Aspirasi
NOC :
DO:
Respiratory Status :
Peningkatan Ventilation
tekanan dalam
Aspiration control
lambung
Swallowing Status
elevasi tubuh
bagian atas
keperawatan selama. pasien
penurunan
tidak mengalami aspirasi dengan
tingkat kesadaran
kriteria:
peningkatan
Klien dapat bernafas
residu lambung dengan mudah, tidak irama, frekuensi
menurunnya pernafasan normal

Pasien mampu menelan,
fungsi sfingter
esofagus
mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
gangguan mampumelakukan oral hygiene

Jalan nafas paten, mudah
menelan
bernafas,
tidak
merasa tercekik dan
NGT
Penekanan tidak ada suara nafas abnormal

reflek batuk dan
gangguan reflek
Penurunan
motilitas
gastrointestinal
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intervensi
NIC:
Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika

diperlukan
Cek nasogastrik
sebelum makan
Hindari makan kalau

residu masih banyak
Potong makanan kecil

kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45

derajat setelah makan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
Hipertermia
penyakit/ trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang
berlebih
dehidrasi
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
DO/DS:
Suhu 36 37C
kenaikan suhu
Nadi dan RR
tubuh diatas rentang
dalam rentang normal
normal
Tidak ada
serangan atau
perubahan
warna
kulit dan
konvulsi (kejang)
tidak ada pusing, merasa
kulit kemerahan
nyaman
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat
Masalah Kolaborasi
NIC :
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan
Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:
..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
Monitor hidrasi seperti

turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
Rencana keperawatan
Intervensi
Ketidakseimbangan
NOC:
nutrisi kurang dari
1.
Nutritional status:
kebutuhan tubuh
Adequacy of nutrient
2.
Nutritional
Ketidakmampuan untuk
Status : food and
memasukkan atau
Fluid Intake
mencerna nutrisi oleh
3.
Weight Control
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
keperawatan selama.nutrisi
DS:
kurang teratasi dengan indikator:
Nyeri abdomen
Albumin serum
Muntah
Pre albumin serum
Kejang perut
Hematokrit
Rasa penuh tibaHemoglobin

tiba setelah makan
Total iron binding
DO:
capacity
Diare
Jumlah limfosit
Rontok rambut
yang berlebih
Kurang nafsu
makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
Kaji adanya
alergi makanan
Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
Monitor
lingkungan selama
makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
Monitor turgor
kulit
Monitor
kekeringan, rambut
kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual
dan muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi
dengan dokter
tentang kebutuhan
Masalah Kolaborasi
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan
anti emetik:.....
Anjurkan
banyak minum
Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Rencana keperawatan
Defisit Volume Cairan

NOC:
Berhubungan dengan:
Fluid balance
Kehilangan
Hydration
volume cairan secara
Nutritional Status :
aktif
Food and Fluid Intake
Kegagalan
mekanisme
keperawatan selama..
pengaturan
defisit volume cairan teratasi
DS :
Mempertahankan
Haus
urine output sesuai dengan usia
DO:
dan BB, BJ urine normal,
Penurunan turgor
Tekanan darah, nadi,
kulit/lidah
suhu tubuh dalam batas normal
Membran
Tidak ada tanda
mukosa/kulit keringtanda dehidrasi, Elastisitas turgor
Peningkatan
kulit baik, membran mukosa
denyut nadi,
lembab, tidak ada rasa haus yang
penurunan tekanan berlebihan
darah, penurunan
Orientasi terhadap
volume/tekanan nadi
waktu dan tempat baik
Pengisian vena
Jumlah dan irama
menurun
pernapasan dalam batas normal
Perubahan status
Elektrolit, Hb, Hmt
mental
Intervensi
NIC :
Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi

( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang

sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin,
albumin, total protein )
Monitor vital sign

setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output
(50 100cc/jam)
dalam batas normal

Konsentrasi urine
pH urin dalam batas
meningkat
normal
Temperatur tubuh
Intake oral dan
meningkat
Kehilangan beratintravena adekuat
badan secara tiba-tiba
Penurunan urine
output
HMT meningkat
Kelemahan
Masalah Kolaborasi
Dorong keluarga
untuk membantu pasien
makan
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
Pasang kateter jika
perlu
Monitor intake dan
urin output setiap 8 jam
Rencana
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Kelebihan Volume Cairan

NOC :
Electrolit and
Mekanisme
acid base balance
pengaturan melemah
Fluid balance
Asupan cairan
Hydration
berlebihan
Setelah dilakukan
DO/DS :
Berat badan
selama . Kelebihan
meningkat pada waktu
volume cairan teratasi
yang singkat
dengan kriteria:
Asupan berlebihan
Terbebas dari
dibanding output
edema, efusi, anaskara
Distensi vena jugularis

Bunyi nafas
Perubahan pada pola bersih, tidak ada

nafas, dyspnoe/sesak dyspneu/ortopneu
Terbebas dari
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales distensi vena jugularis,
atau crakles), , pleural
Memelihara
effusion
tekanan vena sentral,
Oliguria, azotemia
tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital
Perubahan status
mental, kegelisahan, sign DBN
Terbebas dari
kecemasan
kelelahan, kecemasan
atau bingung
Intervensi
NIC :
Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
Pasang urin kateter jika

diperlukan
Monitor hasil lab yang

sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Kaji lokasi dan luas

edema
Monitor masukan
makanan / cairan
Berikan diuretik sesuai

interuksi
Kolaborasi pemberian
obat:
....................................
Monitor berat badan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Risiko infeksi
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari odema
NOC :
Immune Status
Faktor-faktor risiko :
Knowledge :
Prosedur
Infasif
Infection control
Kerusakan
Risk control
jaringan dan
Setelah dilakukan
peningkatan paparan
lingkungan
selama pasien
Malnutrisi
tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
Peningkatan
hasil:
paparan lingkungan
Klien bebas
patogen
dari tanda dan gejala
Imonusupresi
infeksi
Tidak adekuat
Menunjukkan
pertahanan sekunder
kemampuan untuk
(penurunan Hb,
mencegah timbulnya
Leukopenia,
penekanan respon infeksi
Jumlah leukosit
inflamasi)
Penyakit kronik dalam batas normal

Menunjukkan
Imunosupresi
perilaku hidup sehat
Malnutrisi
Status imun,
Pertahan primer
gastrointestinal,
tidak adekuat
genitourinaria dalam batas
(kerusakan kulit,
normal
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Intervensi
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila

perlu
Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan

dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.................................

infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi

k/p
Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
Masalah Kolaborasi
tanda dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4 jam
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intoleransi aktivitas
NOC :
Self Care : ADLs
o
Tirah Baring
Toleransi aktivitas
atau imobilisasi
Konservasi
o
Kelemahan eneergi
menyeluruh
Setelah dilakukan
o
Ketidakseimba tindakan keperawatan
ngan antara suplei
selama . Pasien
oksigen dengan
bertoleransi terhadap
kebutuhan
aktivitas dengan Kriteria
Gaya hidup yang
Hasil :
dipertahankan.
Berpartisipasi
DS:
dalam aktivitas fisik tanpa
Melaporkan secara disertai peningkatan tekanan

verbal adanya kelelahandarah, nadi dan RR
atau kelemahan.
Mampu
Adanya dyspneu atau

melakukan aktivitas sehari hari
ketidaknyamanan saat (ADLs) secara mandiri
beraktivitas.
Keseimbangan
DO :
aktivitas dan istirahat
Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
Intervensi
NIC :
Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
aritmia, iskemia
progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
Interven
si
NOC :
Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and
Anjurkan pasien
Mucous untuk
Membranes
menggunakan pakaian yang longgar
Wound Healing : primer dan
Hindari kerutan
sekunder
Jaga kebersihan
keperawatan
kulitselama..
agar tetap bersih dan kering
kerusakan integritas kulit
Mobilisasi pasien
pasien teratasi
dengan
kriteria
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
hasil:
Hipertermia atau
Monitor kulit akan
Integritas kulit yang
hipotermia
baik bisa dipertahankan (sensasi,
Substansi kimia
Oleskan lotion atau
elastisitas, temperatur,
hidrasi,
Kelembaban
minyak/baby oil pada derah yang tertekan
pigmentasi)
Faktor mekanik
Monitor aktivitas
Tidak
ada
luka/lesi
(misalnya : alat yang dapat
dan mobilisasi pasien
pada kulit
menimbulkan luka,
Monitor status
Perfusi jaringan baik
tekanan, restraint)
Menunjukkan
Immobilitas fisik
Memandikan pasien
pemahamandengan
dalam proses
Radiasi
sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan mencegah
Usia yang ekstrim

Kaji lingkungan dan
terjadinya sedera
berulang
peralatan yang menyebabkan tekanan
Kelembaban kulit
Mampu melindungi
Observasi luka :
Obat-obatan
kulit dan mempertahankan
lokasi,
dimensi,
kedalaman
luka,
Internal :
kelembabankarakteristik,warna
kulit dan perawatancairan, granulasi, jaringan
Perubahan status
alami
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
metabolik
Menunjukkan
Ajarkan pada
Tonjolan tulang
terjadinya proses
penyembuhan
keluarga tentang luka dan perawatan luka
Defisit imunologi
luka
Kolaburasi ahli gizi
Berhubungan dengan
pemberian diae TKTP, vitamin
dengan perkembangan
Cegah kontaminasi
Perubahan sensasi
Perubahan status
Lakukan tehnik
nutrisi (obesitas,
perawatan luka dengan steril
kekurusan)
Berikan posisi yang
Perubahan status cairan

mengurangi tekanan pada luka
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
Gangguan pada bagian

tubuh
Kerusakan lapisa kulit

(dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
NOC :
Kontrol
kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
Klien mampu
DO/DS:
mengidentifikasi dan
Insomnia
mengungkapkan gejala cemas
Kontak mata kurang

Mengidentifikasi,
Kurang istirahat
mengungkapkan dan
Berfokus pada diri

menunjukkan tehnik untuk
sendiri
mengontol cemas
Iritabilitas
Vital sign dalam
batas normal
Takut
Postur tubuh,
Nyeri perut
ekspresi wajah, bahasa tubuh
Penurunan TD dan
dan tingkat aktivitas
denyut nadi
Diare, mual, kelelahan menunjukkan berkurangnya

kecemasan
Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, denyut

nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam
pembicaraan
Sulit berkonsentrasi
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan
jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
Temani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
Libatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian
obat anti cemas:........
Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Takut berhubungan dengan efek

terhadap gaya hidup, kebutuhan
injeksi secara mandiri, komplikasi
DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar, kemampuan
menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan,
anoreksia, mulut kering, diare,
mual, pucat, muntah, perubahan
tanda-tanda vital

Kolaborasi
NOC :Anxiety control

Fear control
keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
Menggunakan
tehnik relaksasi
Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
Mengontrol respon
takut
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada pasien
dan keluarga
Sediakan
reninforcement positif
ketika pasien
melakukan perilaku
untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan
yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi
lingkungan yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong
mengungkapkan secara
verbal perasaan,
persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan
orang yang mengalami
penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Penurunan curah jantung b/d

gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion:
DO/DS:
Aritmia, takikardia,
perifer
bradikardia
Palpitasi, oedem
selamapenurunan
Kelelahan
kardiak output klien
Peningkatan/penurunan JVP
hasil:
Distensi vena jugularis
Tanda Vital
Kulit dingin dan lembab
dalam
rentang
normal
(Tekanan
Penurunan denyut nadi
darah, Nadi, respirasi)
perifer
Dapat
Oliguria, kaplari refill lambat
mentoleransi aktivitas, tidak ada
Nafas pendek/ sesak nafas
kelelahan
Perubahan warna kulit
Tidak ada
Batuk, bunyi jantung S3/S4edema paru, perifer, dan tidak
Kecemasan
ada asites
Tidak ada
penurunan kesadaran
AGD dalam
batas normal
Tidak ada
distensi vena leher
Warna kulit
normal
NIC :
Evaluasi
adanya nyeri
dada
Catat adanya
disritmia jantung
Catat adanya
tanda dan gejala
penurunan
cardiac putput
Monitor
status pernafasan
yang
menandakan
gagal jantung
Monitor
balance cairan
Monitor
respon pasien
terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
Monitor
toleransi
aktivitas pasien
Monitor
adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan
untuk
menurunkan
stress
Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
Auskultasi
TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas
Monitor
jumlah, bunyi
dan irama
jantung
Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor
sianosis perifer
Monitor
adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
Jelaskan pada
pasien tujuan
dari pemberian
oksigen
Sediakan
informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola
pemberian obat
anti aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
vasodilator
untuk
mempertahankan
kontraktilitas
jantung
Kelola
pemberian
antikoagulan
untuk mencegah
trombus perifer
Minimalkan
stress
lingkungan
NOC :
Cardiac
pump Effectiveness
Circulation
status
Tissue
Prefusion : cardiac, periferal
Vital Sign
Statusl
DS:
selamaketidakefektifan
Nyeri dada
perfusi jaringan kardiopulmonal
Sesak nafas
teratasi dengan kriteria hasil:
DO
Tekanan systole dan
AGD abnormal
diastole dalam rentang yang diharapkan
Aritmia
CVP dalam batas normal
Bronko spasme
Nadi perifer kuat dan
Kapilare refillsimetris
>3
dtk
Tidak ada oedem perifer
Retraksi dadadan asites

Denyut jantung, AGD,
Penggunaan otototot tambahan ejeksi fraksi dalam batas normal

Bunyi jantung abnormal
tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
Tidak ada
Intervensi
NIC :
Monitor nyeri
dada (durasi,
intensitas dan
faktor-faktor
presipitasi)
Observasi
perubahan ECG
Auskultasi
suara jantung dan
paru
Monitor irama
dan jumlah
denyut jantung
Monitor angka
PT, PTT dan AT
Monitor
elektrolit
(potassium dan
magnesium)
Monitor status
cairan
Evaluasi
oedem perifer
dan denyut nadi
Monitor
peningkatan
kelelahan dan
kecemasan
ortostatikhipertensi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Perfusi jaringan cerebral

tidak efektif b/d gangguan
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
Instruksikan
pada pasien
untuk tidak
mengejan selama
BAB
Jelaskan
pembatasan
intake kafein,
sodium,
kolesterol dan
lemak
Kelola
pemberian obatobat: analgesik,
anti koagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan
diuretik.
Tingkatkan
istirahat (batasi
pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)
NOC :
Circulation
status
Neurologic
status
Tissue
Prefusion : cerebral
DO
perfusi jaringan cerebral teratasi
Gangguan status
mental
Tekanan systole dan
Perubahan perilaku
diastole dalam rentang yang diharapkan
Perubahan respon
Tidak ada
motorik
ortostatikhipertensi
Perubahan reaksi
Komunikasi jelas
pupil
Menunjukkan konsentrasi
Kesulitan menelan
dan orientasi
Intervensi
NIC :
Monitor TTV
Monitor
AGD, ukuran
pupil,
ketajaman,
kesimetrisan
dan reaksi
Monitor
adanya diplopia,
pandangan
kabur, nyeri
kepala
Monitor level
kebingungan
dan orientasi
Monitor
tonus otot
Kelemahan atau
paralisis ekstrermitas
Abnormalitas bicara
Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan
Hipervolemia,
pergerakan
Monitor
tekanan
intrkranial dan
respon nerologis
Catat
perubahan
pasien dalam
merespon
stimulus
Monitor
status cairan
Pertahankan
parameter
hemodinamik
Tinggikan
kepala 0-45o
tergantung pada
konsisi pasien
dan order medis
NOC :
Bowl
Elimination
Circulation
status
Electrolite
and Acid Base Balance
Fluid
Balance
Hidration
DS:
Tissue
Nyeri
perfusion :abdominal organs
perut
Mual
DO
perfusi jaringan gastrointestinal
Distensi abdominal
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi
Bising usus turun/

dan bau feses dalam batas normal
tidak ada
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang normal
Intervensi
NIC :
Monitor TTV
Monitor
elektrolit
Monitor irama
jantung
Catat intake
dan output secara
akurat
Kaji tandatanda gangguan

keseimbangan
cairan dan
elektrolit
(membran
mukosa kering,
sianosis,
jaundice)
Kelola
pemberian
suplemen
elektrolit sesuai
Distensi vena leher tidak

Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
dan asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas
Masalah Kolaborasi
order
Kolaborasi
dengan ahli gizi
jumlah kalori dan
jumlah zat gizi
yang dibutuhkan
Pasang NGT
jika perlu
Monitor
output gaster
Rencana keperawatan
Perfusi jaringan renal

tidak efektif b/d gangguan
Hipervolemia,
NOC :
Circulation
status
Electrolite
and Acid Base Balance
Fluid
Balance
Hidration
Tissue
DO
Prefusion : renal
Penigkatan rasio
Urinari
ureum kreatinin
elimination
Hematuria
Oliguria/ anuria
Warna kulit pucat

perfusi jaringan renal teratasi
Pulsasi arterial
Tekanan systole dan
tidak teraba
diastole dalam batas normal
Tidak ada gangguan
mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat dan Biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena
Intervensi
NIC :
Observasi
status hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
TD ortostatik, dan
keadekuatan
dinding nadi)
Monitor HMT,
Ureum, albumin,
total protein,
serum osmolalitas
dan urin
Observasi
tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi
(CVP menigkat,
oedem, distensi
vena leher dan
asites)
Pertahankan
intake dan output
secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Tidak ada bunyi paru

tambahan
Intake output seimbang
dan asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam
batas normal
Masalah Kolaborasi
Observasi
terhadap dehidrasi,
kram otot dan
aktivitas kejang
Observasi
reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN,
Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB
sebelum dan
sesudah prosedur
Kaji status
mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji
temperatur, TD,
denyut perifer, RR
dan BB
Kaji BUN,
Creat pH, HMT,
elektrolit selama
prosedur
Monitor adanya
respiratory distress
Monitor
banyaknya dan
penampakan
cairan
Monitor tandatanda infeksi
Rencana
keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Defisit perawatan diri

NOC :
Berhubungan dengan : penurunan
Self care :
atau kurangnya motivasi,
Activity of Daily Living
hambatan lingkungan, kerusakan (ADLs)
muskuloskeletal, kerusakan
Setelah dilakukan
neuromuskular, nyeri, kerusakan
tindakan
persepsi/ kognitif, kecemasan,
keperawatan selama
kelemahan dan kelelahan.
. Defisit
perawatan diri
DO :
teratas dengan
ketidakmampuan untuk mandi,
kriteria hasil:
ketidakmampuan untuk
Klien
berpakaian, ketidakmampuan
terbebas dari bau badan
untuk makan, ketidakmampuan
Menyatakan
untuk toileting
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat
melakukan ADLS
dengan bantuan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Risiko gangguan
integritas kulit
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan
klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk

melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NOC :
Tissue Integrity : Skin
Intervensi
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien
and Mucous
Faktor-faktor risiko:
Membranes
Eksternal :
Status Nutrisi
Hipertermia atau
Tissue
hipotermia
Perfusion:perifer
Substansi kimia
Dialiysis Access
Kelembaban
Integrity
udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang keperawatan selama.
Gangguan integritas kulit tidak
dapat menimbulkan
terjadi dengan kriteria hasil:
luka, tekanan,
Integritas kulit yang
restraint)
Immobilitas fisik baik bisa dipertahankan

Melaporkan adanya
Radiasi
Usia yang ekstrimgangguan sensasi atau nyeri pada
Kelembaban kulitdaerah kulit yang mengalami

gangguan
Obat-obatan
Menunjukkan
Ekskresi dan
pemahaman dalam proses
sekresi
perbaikan kulit dan mencegah
Internal :
terjadinya sedera berulang
Perubahan status
Mampu melindungi
metabolik
kulit dan mempertahankan
Tulang menonjol kelembaban kulit dan perawatan
Defisit imunologialami
Berhubungan
Status nutrisi adekuat
dengan dengan
Sensasi dan warna kulit
perkembangan
normal
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan
pigmentasi
Perubahan
sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan
padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas
dan mobilisasi pasien
Monitor status
nutrisi pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Gunakan pengkajian
risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien
(Braden Scale, Skala
Norton)
Inspeksi kulit
terutama pada tulangtulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi
pasien.
Jaga kebersihan alat
tenun
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
pemberian tinggi
protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum
albumin dan transferin
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi
NOC :
lebih dari kebutuhan tubuh
food and Fluid Intake
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
nutrient Intake
metabolisme tubuh
Weight control
NIC :
Weight Management
Diskusikan
bersama pasien
mengenai hubungan
antara intake
makanan, latihan,
DS :
peningkatan BB dan
keperawatan selama .
Laporan adanya sedikit Ketidak seimbangan nutrisi

penurunan BB
aktivitas atau tidak ada
Diskusikan
lebih teratasi dengan kriteria
aktivitas
bersama pasien
hasil:
DO:
mengani kondisi
Mengerti factor yang
Lipatan kulit tricep > 25meningkatkan berat badan

medis yang dapat
mm untuk wanita dan > 15
mempengaruhi BB
Mengidentfifikasi
mm untuk pria
Diskusikan
tingkah laku dibawah kontrol
BB 20 % di atas ideal klien

bersama pasien
untuk tinggi dan kerangka
mengenai kebiasaan,
Memodifikasi diet
tubuh ideal
gaya hidup dan factor
dalam waktu yang lama untuk
herediter yang dapat
Makan dengan respon mengontrol berat badan

mempengaruhi BB
eksternal (misalnya : situasi
Penurunan berat
Diskusikan
sosial, sepanjang hari)
badan 1-2 pounds/mgg
bersama pasien
Dilaporkan atau
Menggunakan
mengenai risiko yang
diobservasi adanya
energy untuk aktivitas sehari
berhubungan dengan
disfungsi pola makan
hari
BB berlebih dan
(misal : memasangkan
penurunan BB
makanan dengan aktivitas
Dorong pasien
yang lain)
untuk merubah
Konsentrasi intake
kebiasaan makan
makanan pada menjelang
Perkirakan BB
malam
badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi

makanan
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi
gula
Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
o
Fasilitasi
keinginan pasien
untuk menurunkan BB
o
Perkiraka
n bersama pasien
mengenai penurunan
BB
o
Tentukan
tujuan penurunan BB
o
Beri
pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
o
Ajarkan
pemilihan makanan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
NOC :
Intervensi
NIC :
Pain Level,
Lakukan pengkajian
nyeri
secara komprehensif
pain control,
termasuk lokasi,
comfort level
karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan
frekuensi, kualitas dan
tinfakan keperawatan
DS:
faktor presipitasi
selama . Pasien tidak
Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan

Observasi reaksi
DO:
nonverbal dari
kriteria hasil:
Posisi untuk menahan

ketidaknyamanan
Mampu
nyeri
Bantu pasien dan

mengontrol nyeri (tahu
Tingkah laku berhatikeluarga

untuk mencari
penyebab nyeri, mampu
hati
dan menemukan dukungan
menggunakan tehnik
Gangguan tidur (mata
Kontrol lingkungan
nonfarmakologi untuk
sayu, tampak capek, sulit
mengurangi nyeri, mencari
yang dapat mempengaruhi
atau gerakan kacau, bantuan)
nyeri seperti suhu
menyeringai)
ruangan, pencahayaan dan
Melaporkan
kebisingan
Terfokus pada diri bahwa nyeri berkurang dengan
Kurangi faktor
sendiri
menggunakan manajemen nyeri
presipitasi nyeri
Fokus menyempit
Mampu mengenali
Kaji tipe dan sumber

(penurunan persepsi nyeri (skala, intensitas,
waktu, kerusakan proses
frekuensi dan tanda nyeri)
nyeri untuk menentukan
berpikir, penurunan
intervensi
Menyatakan rasa
interaksi dengan orangnyaman setelah nyeri berkurang
Ajarkan tentang
dan lingkungan)
teknik non farmakologi:
Tanda vital dalam
Tingkah laku
napas dala, relaksasi,
rentang normal
distraksi, contoh : jalandistraksi, kompres hangat/
Tidak mengalami
jalan, menemui orang gangguan tidur
dingin
lain dan/atau aktivitas,
Berikan analgetik
aktivitas berulang-ulang)
untuk mengurangi nyeri:
Respon autonom
...
(seperti diaphoresis,
Tingkatkan istirahat
perubahan tekanan
Berikan informasi
darah, perubahan nafas,
tentang nyeri seperti
nadi dan dilatasi pupil)
penyebab nyeri, berapa
Perubahan autonomic
lama nyeri akan berkurang
dalam tonus otot
dan antisipasi
(mungkin dalam rentang
ketidaknyamanan dari
dari lemah ke kaku)
prosedur
Tingkah laku
Monitor vital sign

ekspresif (contoh :
sebelum dan sesudah
gelisah, merintih,
pemberian analgesik
menangis, waspada,
pertama kali
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Nyeri Kronis berhubungan

dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase
kanker, injuri neurologis, artritis)
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
DS:
keperawatan selama .
Kelelahan
nyeri kronis pasien
Takut untuk injuri ulang

berkurang dengan kriteria
DO:
hasil:
Atropi otot
Tidak ada
Gangguan aktifitas
gangguan tidur
Anoreksia
Tidak ada
Perubahan pola tidur gangguan konsentrasi

Tidak ada
Respon simpatis (suhu

dingin, perubahan posisi gangguan hubungan
interpersonal
tubuh , hipersensitif,
Tidak ada ekspresi
perubahan berat badan)
menahan nyeri dan ungkapan
secara verbal
Tidak ada tegangan
otot
Masalah Kolaborasi
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
Tingkatkan
istirahat dan tidur
yang adekuat
Kelola anti
analgetik ...........
Jelaskan pada
pasien penyebab
nyeri
Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase
punggung)
Rencana keperawatan
Intervensi
Gangguan mobilitas fisik

NOC :
Joint Movement :
Gangguan
Active
metabolisme sel
Mobility Level
Keterlembatan
Self care : ADLs
perkembangan
Transfer performance
Pengobatan
Kurang support
keperawatan
lingkungan
selama.gangguan
Keterbatasan ketahan mobilitas fisik teratasi

kardiovaskuler
Klien meningkat
Kehilangan integritas
dalam
aktivitas
fisik
struktur tulang
Mengerti tujuan dari
Terapi pembatasan
peningkatan mobilitas
gerak
Memverbalisasikan
Kurang pengetahuan
perasaan dalam meningkatkan
tentang kegunaan
kekuatan dan kemampuan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuhberpindah

Memperagakan
diatas 75 tahun percentil
penggunaan
alat Bantu untuk
sesuai dengan usia
Kerusakan persepsimobilisasi (walker)

sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau

cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang

menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif
atau umum
DO:
Penurunan waktu
reaksi
NIC :
Exercise therapy :
ambulation
Monitoring vital
sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
Konsultasikan
dengan terapi fisik
tentang rencana
ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk

menggunakan tongkat
saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu

jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Kesulitan merubah
posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan
motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai
nafas pendek atau
tremor
Ketidak stabilan
posisi selama melakukan
ADL
Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Intervensi
NOC :
NIC :
K Environmental Management
safety
nowledge :
Sediakan lingkungan
Personal Safety
S
yang aman untuk pasien
afety Behavior :
Identifikasi kebutuhan
Fall Prevention
keamanan pasien, sesuai
S
dengan kondisi fisik dan
afety Behavior :
fungsi kognitif pasien dan
Fall occurance
riwayat penyakit terdahulu
S
pasien
afety Behavior :
Menghindarkan
Physical Injury
lingkungan yang berbahaya
T
(misalnya memindahkan
perabotan)
issue Integrity:
Skin and Mucous
Memasang side rail

Membran
tempat tidur
Setelah dilakukan
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
selama.klien tidak
bersih
mengalami trauma
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
pasien terbebas
dari trauma fisik
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan; mode
transpor atau cara

perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
Psikolgik (orientasi
afektif)
mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barangbarang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan
selama. Klien tidak
mengalami injury dengan
kriterian hasil:
Kli
en terbebas dari cedera
Kli
en mampu menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Kli
en mampu menjelaskan
factor risiko dari
lingkungan/perilaku
personal
M
ampumemodifikasi
gaya hidup
untukmencegah injury
NIC : Environment
Management
(Manajemen lingkungan)
Sediakan
lingkungan yang aman
untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan
riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail

tempat tidur
Menyediakan
tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan
saklar lampu ditempat
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
Perubahan faktor
pembekuan,
Trombositopeni
Sickle cell
Thalassemia,
Penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Masalah Kolaborasi
M
enggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
M
ampu mengenali
perubahan status
kesehatan
yang mudah dijangkau

pasien.
Membatasi
pengunjung
Memberikan
penerangan yang cukup
Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi
Mual berhubungan dengan:

NOC:
Pengobatan: iritasi
Comfort level
gaster, distensi gaster,
Hidrasil
obat kemoterapi, toksin
Nutritional Status
Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama . mual
nyeri jantung, tumor intra pasien teratasi dengan kriteria
abdominal, penyakit
hasil:
oesofagus / pankreas.
Melaporkan bebas
Situasional: faktor dari mual

psikologis seperti nyeri,
Mengidentifikasi haltakut, cemas.
hal yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
DS:
Status hidrasi: hidrasi
Hipersalivasi
kulit membran mukosa baik, tidak
Penigkatan reflek ada rasa haus yang abnormal,

menelan
panas, urin output normal, TD,
Menyatakan mual / HCT normal

sakit perut
NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake
output secara akurat
Monitor status
nutrisi
Monitor status
hidrasi (Kelembaban
membran mukosa,
vital sign adekuat)
Anjurkan untuk
makan pelan-pelan
Jelaskan untuk
menggunakan napas
dalam untuk
menekan reflek mual
Batasi minum 1
jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama
makan
Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat
Berikan terapi IV
kalau perlu
Kelola pemberian
anti emetik........
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Diare berhubungan dengan
NOC:
psikologis: stress dan
Bowl
cemas tinggi
Elimination
Situasional: efek dari
Fluid Balance
medikasi, kontaminasi,
Hidration
penyalah gunaan laksatif,
Electrolit and
penyalah gunaan alkohol,
Acid Base Balance
radiasi, toksin, makanan
Setelah dilakukan
per NGT
Fisiologis: proses infeksi,
selama . diare pasien
inflamasi, iritasi,
Intervensi
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan
kultur sensitivitas
feses
Evaluasi
pengobatan yang
berefek samping
gastrointestinal
Evaluasi jenis
intake makanan
malabsorbsi, parasit
DS:
Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut
DO:
Lebih dari 3 x BAB

perhari
Bising usus hiperaktif
hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada
darah dan mukus
Nyeri perut
tidak ada
Pola BAB
normal
Elektrolit
normal
Asam basa
normal
Hidrasi baik
(membran mukosa lembab,
tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL

Kolaborasi
Monitor kulit
sekitar perianal
terhadap adanya
iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada
keluarga penggunaan
obat anti diare
Instruksikan pada
pasien dan keluarga
untuk mencatat
warna, volume,
frekuensi dan
konsistensi feses
Ajarkan pada
pasien tehnik
pengurangan stress
jika perlu
Kolaburasi jika
tanda dan gejala diare
menetap
Monitor hasil Lab
(elektrolit dan
leukosit)
Monitor turgor
kulit, mukosa oral
sebagai indikator
dehidrasi
Konsultasi dengan
ahli gizi untuk diet
yang tepat
Rencana
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan

NOC:
Fungsi:kelemahan otot
Bowl
abdominal, Aktivitas fisik tidakElimination
mencukupi
Hidration
Perilaku defekasi tidak

Setelah dilakukan
teratur
selama . konstipasi
Perubahan lingkungan
pasien teratasi dengan
Toileting tidak adekuat:

kriteria hasil:
posisi defekasi, privasi
Pola BAB
Psikologis: depresi, stress

dalam
batas
normal
emosi, gangguan mental
Feses lunak
Farmakologi: antasid,
Cairan dan
antikolinergis, antikonvulsan,
serat adekuat
antidepresan, kalsium
Aktivitas
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, adekuat
opiat, sedatif.
Hidrasi
Mekanis: ketidakseimbangan
adekuat
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
Fisiologis: perubahan pola

makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake
serat dan cairan kurang, perilaku
makan yang buruk
DS:
Nyeri perut
Ketegangan perut
Anoreksia
Perasaan tekanan pada

rektum
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan
abdominal
Mual
Defekasi dengan nyeri

DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi faktorfaktor yang

menyebabkan
konstipasi
Monitor tandatanda ruptur

bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab
dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
Konsultasikan
dengan dokter tentang
peningkatan dan
penurunan bising
usus
Kolaburasi jika ada

tanda dan gejala
konstipasi yang
menetap
Jelaskan pada
pasien manfaat diet
(cairan dan serat)
terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien

konsekuensi
menggunakan
laxative dalam waktu
yang lama
Kolaburasi dengan
ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
Dorong
peningkatan aktivitas
yang optimal
Sediakan privacy
dan keamanan selama
BAB
Bising usus hipo/hiperaktif

Teraba massa abdomen atau
rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan pola tidur

NOC:
berhubungan dengan:
Anxiety Control
Psikologis : usia tua,

Comfort Level
kecemasan, agen biokimia,
Pain Level
suhu tubuh, pola aktivitas,
Rest : Extent and
depresi, kelelahan, takut, Pattern
kesendirian.
Sleep : Extent ang
Lingkungan : kelembaban,
Pattern
kurangnya privacy/kontrol
Setelah dilakukan
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
selama . gangguan pola
stimulan),kebisingan.
tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi, dengan kriteria hasil:
urgensi urin.
Jumlah jam tidur
DS:
dalam batas normal
Bangun lebih awal/lebih

Pola tidur,kualitas
lambat
dalam batas normal
Secara verbal menyatakan

Perasaan fresh
tidak fresh sesudah tidur
sesudah tidur/istirahat
DO :
Mampu
Penurunan kemempuan
mengidentifikasi hal-hal yang
fungsi
meningkatkan tidur
Penurunan proporsi tidur

REM
Penurunan proporsi pada

tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi pada

tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari
Intervensi
NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi efekefek medikasi

terhadap pola tidur
Jelaskan
pentingnya tidur
yang adekuat
Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur (membaca)
Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
Kolaburasi
pemberian obat
tidur
normal sesuai usia
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Retensi urin berhubungan NOC:

dengan:
Urinary
Tekanan uretra
elimination
tinggi,blockage, hambatan
Urinary
reflek, spingter kuat
Contiunence
DS:
Setelah dilakukan
Disuria
Bladder terasa
selama . retensi urin
penuh
DO :
kriteria hasil:
Distensi bladder
Kandung kemih
Terdapat urine kosong secarapenuh

Tidak ada residu
residu
Inkontinensia tipeurine >100-200 cc

Intake cairan
luapan
dalam rentang normal
Urin output
Bebas dari ISK
sedikit/tidak ada
Tidak ada
spasme bladder
Balance cairan
seimbang
Kolaborasi
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat

antikolinergik
Monitor derajat distensi

bladder
Instruksikan pada pasien

dan keluarga untuk mencatat
output urine
Sediakan privacy untuk

eliminasi
Stimulasi reflek bladder

dengan kompres dingin pada
abdomen.
Kateterisaai jika perlu

ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan
konsistensi urine)
Rencana
keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas jaringan

NOC:
berhubungan dengan:
Tissue
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia integrity : skin and
(ekskresi dan sekresi tubuh,
mucous membranes
medikasi), defisit cairan, kerusakan
Wound
mobilitas fisik, keterbatasan
healing : primary and
pengetahuan, faktor mekanik
secondary intention
(tekanan, gesekan),kurangnya
Setelah dilakukan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu
tindakan
yang ekstrim)
keperawatan
DO :
selama .
Kerusakan jaringan
kerusakan
(membran mukosa, integumen,
integritas jaringan
subkutan)
pasien teratasi
dengan kriteria
hasil:
Perfusi
jaringan normal
Tidak ada
tanda-tanda infeksi
Ketebalan
dan tekstur jaringan
normal
Menunjukk
an pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
Menunjukk
terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap

bersih dan kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan

adanya kemerahan
Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan

peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada
keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi

pemberian diet TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada
luka

Kolaborasi
Rencana
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan body image berhubungan NOC:

dengan:
Body image
Biofisika (penyakit kronis),
Self esteem
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
Setelah dilakukan
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
selama . gangguan
pengobatan (pembedahan,
body image
kemoterapi, radiasi)
DS:
kriteria hasil:
Depersonalisasi bagian tubuh

Body image
Perasaan negatif tentang

positif
tubuh
Mampu
Secara verbal menyatakan mengidentifikasi kekuatan

perubahan gaya hidup
personal
DO :
Mendiskripsika
Perubahan aktual struktur dan

n secara faktual perubahan
fungsi tubuh
fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh

Mempertahank
Bagian tubuh tidak berfungsian interaksi sosial
Masalah Kolaborasi
Hindari kerutan pada

tempat tidur
Intervensi
NIC :
Body image
enhancement
Kaji secara
verbal dan
nonverbal respon
klien terhadap
tubuhnya
Monitor
frekuensi
mengkritik dirinya
Jelaskan tentang
pengobatan,
perawatan,
kemajuan dan
prognosis penyakit
Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi arti
pengurangan
melalui pemakaian
alat bantu
Fasilitasi kontak
dengan individu
lain dalam
kelompok kecil
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Manejemen regimen
NOC:
terapeutik tidak efektif
Complience
berhubungan dengan:
Behavior
Konflik dalam memutuskan
Knowledge :
terapi, konflik keluarga,
treatment regimen
keterbatasan pengetahuan,
Setelah dilakukan
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
selama . manejemen
DS:
regimen terapeutik tidak
Pilihan tidak efektif

efektif pasien teratasi
terhadap tujuan
pengobatan/program
Mengembangkan
pencegahan
dan mengikuti regimen
Pernyataan keluarga terapeutik

dan pasien tidak
Mampu
mendukung regimen
mencegah perilaku yang
pengobatan/perawatan, berisiko
Pernyataan keluarga
Menyadari dan
dan pasien tidak
mencatat tanda-tanda
mendukung/ tidak
perubahan status kesehatan
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit
atau skuelle
DO :
Percepatan gejalagejala penyakit
Masalah Kolaborasi
NIC :
Self Modification
assistance
Kaji pengetahuan
pasien tentang penyakit,
komplikasi dan
pengobatan
Interview pasien dan

keluarga untuk
mendeterminasi
masalah yang
berhubungan dengan
regimen pengobatan
tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan
pasien
Hargai lingkungan
fisik dan sosial pasien
Sediakan informasi
tentang penyakit,
komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan
Dukung motivasi
pasien untuk
melanjutkan
pengobatan yang
berkesinambungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kelelahan berhubungan
NOC:
dengan
Activity
psikologis: kecemasan,
Tollerance
gaya hidup yang
Energy
membosankan,
Conservation
depresi, stress
Nutritional
Lingkungan:
Status: Energy
kelembaban, cahaya,
Setelah dilakukan
kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup selama . kelelahan
yang negatif,
kriteria hasil:
Psikologis: Anemia,
Kemampuan
status penyakit,
malnutrisi, kondisi aktivitas adekuat
fisik yang buruk,
Mempertahanka
gangguan tidur.
n nutrisi adekuat
DS:
Keseimbangan
Gangguan konsentrasiaktivitas dan istirahat
Tidak tertarik pada

Menggunakan
lingkungan
tehnik energi konservasi
Meningkatnya
Mempertahanka
komplain fisik
n interaksi sosial
Kelelahan
Mengidentifikas
Secara verbal
i faktor-faktor fisik dan
menyatakan kurang energi
psikologis yang
DO:
menyebabkan kelelahan
Penurunan
Mempertahanka
kemampuan
n kemampuan untuk
Ketidakmampuan konsentrasi
mempertahankan rutinitas
Ketidakmampuan
mendapatkan energi
sesudah tidur
Kurang energi
Ketidakmampuan
untuk mempertahankan
aktivitas fisik
NIC :
Energy Management
Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat,
tekanan hemodinamik
dan jumlah respirasi)
Monitor dan catat pola

dan jumlah tidur pasien
Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan
aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan

efek samping obat depresi
Instruksikan pada
pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala
kelelahan
Ajarkan tehnik dan

manajemen aktivitas
untuk mencegah
kelelahan

hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan intake
makanan tinggi energi
Dorong pasien dan

keluarga
mengekspresikan
perasaannya
Catat aktivitas yang

dapat meningkatkan
kelelahan
Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Daftar Diagnosa Keperawatan NAND1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NAND1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan dan Kriteria Hasil

Infeksi, Airway patency

Anjurkan pasien untuk

Posisikan pasien untuk

Auskultasi suara nafas,

Atur intake untuk

Monitor respirasi dan

Jelaskan pada pasien

Pola Nafas tidak efektif NOC:

Pasang mayo bila

Atur intake untuk

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pasang mayo bila

Tujuan dan Kriteria

Tujuan dan Kriteria Hasil

menurunnya pernafasan normal

gangguan mampumelakukan oral hygiene

Penekanan tidak ada suara nafas abnormal

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika

Hindari makan kalau

Potong makanan kecil

Naikkan kepala 30-45

Tujuan dan Kriteria

Monitor TD, nadi, suhu,

Catat adanya fluktuasi

Monitor hidrasi seperti

Rasa penuh tibaHemoglobin

Bising usus berlebih

Denyut nadi lemah

Defisit Volume Cairan

Monitor status hidrasi

Monitor hasil lab yang

Monitor vital sign

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

dalam batas normal

Kelebihan Volume Cairan

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola bersih, tidak ada

Pasang urin kateter jika

Monitor hasil lab yang

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi /

Kaji lokasi dan luas

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai

Monitor berat badan

Penyakit kronik dalam batas normal

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila

Cuci tangan setiap sebelum

Gunakan baju, sarung

Ganti letak IV perifer dan

Gunakan kateter intermiten

Tingkatkan intake nutrisi

Monitor tanda dan gejala

Pertahankan teknik isolasi

Inspeksi kulit dan membran