BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Dyspepsia atau indegesti merupakan istilah yang sering di
gunakan pasien untuk menjelaskan sejumlah gejala yang umumnya
dirasakan sebagai gangguan perut bagian atas dan sering di sertai
dengan asupan makanan.
Dyspepsia merupakan kumpulan kehulan/gejala klinis yang
terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau
mengalami kekambulan keluhan reflulks gastroesofagus klasik berupa
ras panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak
lagi termasuk dispepsia (Rudi haryono 2012).
Dyspepsia merupakan suatu gejala yang ditandai dengan nyeri
ulu hati, rasa mual dan kembung. Gejala ini bias berhungan/tidak ada
hubungan dengan makanan (dr.Taufan Nugroho 2013)
2. Anatomi fisiologi sistem pencernaan

10

Gambar 2.1 anataomi system pencernaan (tedjho 2012)

Sistem pencernaan atau sistem gastroinststinal ( mulai dari
mulut sampai anus ) adalah sistem organ dalam manusia yang
berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat zat gizi
dan energi, menyerap zat zat gizi kedalam aliran darah serta
membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan
sisa proses tersebut dari tubuh.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring),
kerongkongan, lambung, usus halus, rektum dan anus. Sistem
pencernaan juga meliputi organ organ yang terletak diluar saluran
pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu
a. Mulut

11

Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya

makanan dan air pada hewan. Mulut biasanya terletak di kepala
dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan
lengkap yang berakhir di anus. Mulut merupakan jalan masuk
untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh
selaput Lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang
terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri
dari manis, asam, asin dan pahit. Dalam mulut terjadi proses
potong memotong yang dilakukan oleh gigi depan (incisivus) dan
di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham) menjadi bagian
bagian kecil yang lebih mudah di cerna. Ludah dari kelenjar ludah
akan membungkus bagian bagian dari makanan tersebut dengan
enzim enzim pencernaaan dan mulai mencernanya. Ludah juga
mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang
memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses
menelan dimulai secara sadar dan berlanjur secara otomatis.
b. Faring dan esofagus
Faring merupakan penghubung antara rongga mulut dan
kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil
(amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung
kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi,
disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan alan

12

makanan, terletak dibelakang rongga mulut dan rongga hidung,

didepan ruas tulang belakang.
Esofagus merupakan saluran berotot yang relative lurus
dan berjalan memanjang diantara faring dan lambung. Sebagai
besar esofagus terletak didalam rongga toraks dan menembus
diagfragma

untuk

menyatuh

dengan

lambung

dirongga

abdomen beberapa sentimeter dibawah diafragma. Mobilitas

yang berkaitan dengan faring dan esofagus adalah menelan atau
deglutition, dalam proses menelan sebenarnya mengacu pada
kesaluran proses pemindahan makanan dari mulut melalui
esophagus lalu kedalam lambung. Dalam proses menelan dibagi
menjadi 2 tahap, yaitu: tahap orofaring dan tahap esophagus.
Tahap orofaring berlangsung sekitar satu detikyang berupa
perpinahan bolus dari mulut melalui faring dan masuk ke
esophagus. Saat masuk faring sewaktu menelan, bolus harus
diarahkan kedalam esophagus dan dicegah untuk tidak masuk
kesaluran lain yang berhubungan dengan faring. Dengan kata
lain, makanan harus dicegah untuk tidak kembali kemulut,
masuk kesaluran hidung dan masuk ke trakea. Semua ini
dilakukan melalui aktifitas yang telah terkoordinasi. Tahap
esophagus, merupakan tahap untuk melalui menelan. Pusat
menelan melalui gelombang peristaltic primer yang mengalir
dari pangkal ke ujung esophagus, mendorong bolus yang ada di

13

depannya melewati esophagus lalu ke lambung. Gelombang

peristaltik berlangsung sekitar lima sampai sembilan detik detik
mencapai ujung bawah esophagus.
c. Lambung
Lambung adalah ruang yang berbentuk kantung yang
bermirip huruf J, yang terletak diantara esophagus dan usus
halus. Lambugn dibagi menjadi tiga bagian berdasarkan
perbedaan anatomis, histologist dan fungsional, diantaranya
yaitu: fundu, dan antrum. Fungsi terpenting pada lambung
adalah menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke
usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan
penyerapan yang optimal. Fungsi kedua lambung adalah untuk
mensekresikan asam hidroklorida (HCL) dan enzim enzim yang
memulai pencernaan protein. Dalam terdapat empat aspek
motilitas lambung, yaitu:
1) Pengisian lambung
2) Penyimpanan lambung
3) Pencampuran lambung
4) Pengosongan lambung
Tiga faktor terpenting yang mempengaruhi pengosongan
lambung adalah:
1) Lemak
Lemak

merupakan

perangsang

terkuat

untuk

menghambat motilitas lambung sehingga apabila kita amati

kecepatan pengosongan makanan yang sangat berlemak itu
memakan waktu kurang lebih enam jam di bandingkan

14

dengan makanan yang mengandung karbohidrat dan protein

itu mungkin telah meninggalkan lambung kurang lebih tiga
jam yang lalu.
2) Asam lambung
Karena lambung mengeluarkan asam hidroklorida
(HCL), kimus kimus yang sangat asam akan dikeluarkan
kedalam deodenum tempat kimus mengalami netralisis oleh
natrium bikarbonat (NaHCO-3). Asam yang tidak di
netralkan

akan

mengiritasi

mukosa

duodenum

dan

menyebabkan inaktivasi enzim enzim pencernaan pankreas

yang disekresikan kedalam lumen duodenum. Dengan
demikian, asam yang tidak dinetralkan akan menghambat
pengosongan isi lambung lebih lanjut sampai proses
netralisis selesai.
3) Hipertonisitas
Pada pencernaan molekul protein dan kanji di
lumen duodenum, dibebaskan sejumlah besar molekul asam
amino an glukosa. Apabila kecepatan penyerapan molekul
molekul asam amino dan glukosa tersebut tidak seimbang
dengan kecepatan pencernaan protein dan karbohidrat maka
molekul molekul dalam jumlah besar tesebut tetap berada
di dalam kimus dan akan meningkatkan osmolaritas isi
duodenum, apabila hal ini terus berlanjut maka secara
refleks pengosongan lambung akan dihambat hingga proses
penyerapan mengimbangi proses pencernaan.
d. Usus halus

15

Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian

besar

pencernaan

dan

penyerapan.

Setelah

isi

lumen

meninggalkan usus halus, maka tidak terjadi lagi pencernaan,

walaupun usus besar dapat menyerap sejumlah kecil garam dan
air.
e. Usus besar
1) Usus besar terdiri dari:
a) Kolon asendens (kanan)
b) Kolon transversum
c) Kolon desendens (kiri)
d) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum).
2) Apendiks (usus buntu) merupakan suatu tonjolan kecil
berbentuk seperti tabung, yang terletak di kolon asendens,
pada perbatasan kolon asendens dengan usus halus.
3) Usus besar menghasilkan lendir dan berfungsi menyerap air
dan elektrolit dari tinja.
Ketika mencapai usus besar, isi usus berbentuk
cairan, tetapi ketika mencapai rektum bentuknya menjadi
padat.

16

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus

besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu
penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga
berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K.
Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus.
Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan
gangguan pada bakteri-bakteri di dalam usus besar.
Akibatnya

terjadi

iritasi

yang

bisa

menyebabkan

dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

4) Rektum & Anus
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari
ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di
anus.
Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat
yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon
desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka
timbul keinginan untuk buang air besar. Orang dewasa dan
anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi
dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam
pengendalian otot yang penting untuk menunda buang air
besar.
Anus

merupakan

lubang

di

ujung

saluran

pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh.

17

Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan

sebagian lainnya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter
ani) menjaga agar anus tetap tertutup.
3. Etiologi
a. Menelan udara (aerofagi)
b. Regurgitasi (alir balik,refluks) asam dari lambung
c. Iritasi lambung (gastritis)
d. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
e. Kanker lambung
f. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
g. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna
h.
i.
j.
k.

susu

dan

produknya)
Kelainan gerakan usus
Kecemasan atau depresi
Perubahan pola makan
Pengaruh obat obatan yang di makan secara berlebihan dan dalam

waktu yang lama

l. Alkohol dan nikotin rokok
4. Patofisiologi
a. Gangguan pengosongan lambung
1) Prevalensi gangguan pengosongan lambung pada dispepsi
fungsional 30 %
2) Pada keadaan normal pengosongan lambung yang terjadi jam 1
( 37 90 % ), jam ke 2 ( 30 60 %) dan jam ke 4 ( 0 10 % ).
Pengosongan gaster dikatakan lambat ( dengan gastric
emptying ) apabila retesti makanan di gaster > 40 % dalam 2
jam dan > 10 % dalam 4 jam
b. Gangguan akomodasi gaster
1) Gangguan akomodasi lambung 40 % pada pasien dispepsia
fumgsional
2) Pada keadaan normal fundus mampu mengadakan akomodasi
dengan menurunkan tonus dan meningkatkan compliance tanpa

18

meningkatkan

tekanan

intragaster

sehingga

mampu

menampung makanan / minuman lebih banyak

3) Pada dispepsia fungsional makanan / minuman di dorong ke
antrum sehingga terjadi distensi antrum dan memicu keluhan
cepat kenyang atau rasa penuh
c. Hipersensitivitasi visceral
1) Prevalensi hipersensitivitasi pada dispepsia fungsional sebesar
34 66 %
2) Pada kontrol sehat pemberian minum sebanyak 400 ml tidak
menimbulkan

keluhan,

namun

pada

pasien

dyspepsia

fungsional hampir 50 % mengeluh nyeri perut

d. Gangguan aksis usus otak dan hormon gastrointestinal
e. Infeksi H. Pylori
f. Sekresi asam lambung
5. Tanda Dan Gejala
a. Nyeri perut ( abdominal discomfort )
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Perut kembung
g. Rasa panas di dada dan perut
h. Regurgitasi ( keluar cairan dari jambung secara tiba tiba )
6. Pemeriksaan penunjang
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang
sama, seperti halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia
hanya merupakan kumpulan gejala dari penyakit di saluran
pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan
penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain
pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laborotarium, radiologis,
endoskopi, USG, dan lain lain.

19

a. Laborotarium
Pemeriksaan laborotarium perlu dilakukan lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya
seperti : pankreatitis kronik, diabetes melitus, dan lainnya. Pada
dispepsia fungsional biasnya hasil laborotarium dalam batas
normal.
b. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang diagnosis suatu
penyakit di saluran makan. Setidak tidaknya perlu dilakukan
pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan
sebaiknya menggunakan kontras ganda.
c. Endoskopi ( esofago-gastro-duodenoskopi )
Sesuai dengan defenisi bahwa pada dispepsia fungsional,
gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik
d. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak envasif, akhir akhir ini
makin banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan
diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan
efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien
yang beratpun dapat dimanfaatkan.

e. Waktu pengosongan lambung

20

Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet

radioopak pada pasien dispepsia fungsional terdapat pengosongan
lambung pada 30 40 % kasus.
f. Penatalaksaan
1. Penatalaksaan non farmakologis
a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam
lambung
b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang
pedas, obat obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan
stres.
c. Atur pola makan
2. Penatalaksaan farmakologis
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang
memuaskan terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal
ini dapat dimengerti karena pross fatofisiologinya pun masih
belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasusu reponsif
terhadap placebo
Obat
(menetralkan

obatan
asam

yang

diberikan

lambung)

meliputi

golongan

antacid

antikolinergik

(menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik

(mencegah terjadinya muntah). Sebagai contoh cimetidine,
ranitidine atau famotidine dapat dicoba untuk jangka waktu
singkat.
Bila orang tersebut terinfeksi Helicobacter pylori di
lapisan lambungnya, maka biasanya diberikan bismuth

21

subsalisilate

dan

antibiotik

seperti

amoxcillin

atau

metronidazole
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Biodata
a. Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pendidikan.
b. Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh demam, anorexia, sakit kepala, rasa tidak enak di
perut, biasa disertai batuk.
3. Riwayat keluhan utama (PQRST)
P: profokatif/paliatif
Apa yang menyebabkan sehingga timbul gejala dan yang dapat
memperberat atau mengurangi.
Q: Quality/kualitas
Bagaimana keluhan yang dirasakan, sejauh mana keluhan yang
dirasakan.
R: Regional
Dibagian ini tubuh mana gejala itu dirasakan, apakan menyebar atau
tidak.
S: Skala
Seberapa berat keluhan yang dirasakan, dengan skala numeric 1
sampai dengan 10.
T : Time/waktu
Kapan gejala mulai muncul, seberapa sering gejala terasa (apakah
tiba-tiba atau bertahap).
4. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keadaan yang ditemukan antara lain: nyeri ulu hati, mual, muntah,
nyeri tekan abdomen, dan penurunan nafsu makan.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Apakah klien pernah menderita penyakit yang sama atau penyakit lain
sebelumnya, apakah pernah dirawat di rumah sakit.

22

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah dalam keluarga ada yang pernah atau sedang mengalami
penyakit yang sama atau penyakit lainnya yang digambarkan
genogram 3 generasi.
5. Riwayat imunisasi
Imunisasi merupakan usaha memberikan kesehatan pada bayi dan
anak dengan memasukkan vaksin kedalam tubuh agar tubuh mendapatkan
zat anti untuk mencegah terhadap penyakit tertentu.
Imunisasi meliputi: kelengkapan imunisasi seperti basillus Calmatto
Guenin, Difleri Perfusi Tetanus, Polio, campak dan hepatitis.
No
Jenis imunisasi
Tujuan
1. BCG
(Basillus Mencegah
Calmatto Guenin)

terjadinya
penyakit

2.

DPT (I, II, III)

Reaksi
Panas

melalui
TBC

yang berat.
Mencegah
terjadinya
pertusis

Waktu/rute
Sejak
lahir,

intradermal.
Demam

difteri,
dan

tetanus.

>6

minggu,

Booster

DPT

diberikan

pada

usia 18 bulan dan

5 tahun. Usia 12
tahun
mendapatkan TT
saat SD kelas 6
mulai

3.

Polio (I,II,III,IV)

Mencegah

intramuscular.
Tidak ada Polio 0 diberikan

terjadinya

reaksi

pada

saat

23

penyakit

kunjungan

polimyelitis yang

pertama,

dapat

caranya teteskan

menyebabkan

ke mulut.

di

kelumpuhan pada
4.

Campak

anak.
Mencegah

Panas

terjadinya
penyakit

Campak-1
diberikan

campak

usia

pada
bulan,

pada anak karena

sedangkan

termasuk penyakit

campak-2

yang menular.

diberikan saat SD
kelas 1 pada usia
6 tahun. Mulai

5.

Hepatitis

Mencegah

subkutan.
Tidak ada Hepatiti A

terjadinya hepatitis reaksi

di

berikan pada usia

>2

tahun

sebanyak 2 kali
dengan intervensi
6-12 bulan.
Hepatitis

diberikan dalam
waktu

12

jam

setelah lahir, di

24

lanjutkan

pada

usia 1 dan 3-6

bulan,

inteval

dosis minimal 4
minggu. Melalui
intramuscular.
6. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik.
1) Berat badan
Pada masa pertumbuhan BB bayi di bagi menjadi 2:
(a) Usia 1-6 bulan, pertumbuhan BB akan mengalami
perubahan setiap minggu sekitar 140-200 gram dan berat
bebannya akan menjadi dua kali berat badan lahir pada
akhir bulan ke-6
(b) Usia 6-12 bulan, terjadi penambahan setiap minggu sekitar
25-40 gram dan pada akhir bulan ke 12 akan penambahan 3
kali lipat berat badan lahir.
2) Tinggi Badan
(a) Usia 0-6 bulan, bayi akan mengalami pertambahan tinggi
badan sekitar 2,5 cm setiap bulannya.
(b) Usia 6-12 bulan, mengalami penambahan tinggi badan sekitar
1,25 cm setiap bulannya.
(c) Usia bermain, pemanbahan pada tahan ke 2 kurang lebih 12
cm, sedangkan penambahan untuk tahun ke-3 rata-rata 4-6 cm.
(d) Usia prasekolah, khususnya di akhir usia 4 tahun, terjadi
penambahan rata-rata du kali lipat tinggi badan waktu lahir dan
mengalami penambahan setiap tahunnya kurang lebih 6-8 cm.
(e) Pada masa sekolah, akan mengalami penambahan setiap
tahunnya, setelah usia 6 tahun tinggi badan bertambah rata-rata

25

5 cm, kemudian pada usia 13 tahun bertambah lagi menjadi

rata-rata tiga kali lipat dari tinggi badan waktu lahir
b. Perkembangan tiap tahapan usia
1) Berguling
: 1 4 bulan
2) Duduk
: 4 8 bulan
3) Merangkak
: 9 10 bulan
4) Berdiri
: 8 12 bulan
5) Jalan
: 1 2 tahun
6) Senyum pertama kali
: 1 4 bulan
7) Bicara pertama kali
: 8 12 bulan
8) Berpakaian tanpa dibantu
: 1 2 tahun
c. Riwayat Nutrisi
1) Pemberian asi, pertama kali disusui, cara pemberian, dan lama
pemberian.
2) Pemberian susu formula, alasan pemberian, jumlah pemberian dan
cara pemberian.
3) Pemberian tambahan makanan, pertama kali di berikan makanan
tambahan dan jenis makanan tambahan.
4) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia, mulai dari usia 0 4 bulan,
4 12 bulan, dan sampai nutrisi saat ini.
d. Riwayat psicososial
Bagaimana hidup sosial dan lingkungannya, apakah ada tempat
tinggalnya, dan memenuhi syarat kesehatan.
e. Riwayat spiritual
Apakah klien dan anggota keluarga rajin beribadah dan sering
mengikuti keagamaan.
f. Reaksi hospitalisasi
1) Reaksi keluarga terhadap sakit dan rawat inap
(a) Stress
(b) Kecemasan meningkat, kurang informasi tentang prosedur dan
pengobatan anak serta ampak terhadap masa depan anak.
2) Reaksi klien tentang sakit dan rawat inap
(a) Perpisahan, perpisahan dengan teman-temannya
(b) Kehilangan kontrol, kelemahan fisik dan takut mati

26

(c) Reaksi perlukaan dan sakit kepala, mengkomunikasikan

tentang rasa sakit, dan mampu mengontrol rasa sakit
(menangis)
g. Aktivitas sehari-hari
Mengkaji tentang nutrisi, cairan, eliminasi, istirahat tidur, dan
olahraga sebelum dan sesudah sakit.
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : lemah
2) Kesadaran
: composmentis, apatis, samnolen, soporokomo,
koma, refleks, sansibilitas, nilai gasglow coma scala (GCS).
3) Tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu , nadi, dan pernafasan.
i. Sistem pernapasan
Pada hidung: apakah hidung simetris, pernafasan cuping hidung,
apakah ada secret, polip dan epistaksis, bunyi tambahan ronchi dan
weezing.
j. Sistem cardiovaskuler
Conjungtiva anemia atau tidak, bibir pucat atau tidak, denyut nadi,
suara jantung, tekanan darah.
k. Sistem pencernaan
Mukosa bibir dan mulut kering atau tidak, adakah stomatitis, dan
bagaimana kemampuan menelan. Pada gaster apakah mengalami
kembung, nyeri dan auskultasi peristaltic, sedangkan pada anus,
apakah ada hemoroid atau tidak.
l. Sistem indra
1) Mata : keadaan kelopak mata, bulu mata, alis dan lapang pandang.
2) Hidung : pemampuan penciuman, ada secret yang menghalangi
penciuman.
3) Telinga : keadaan daun telinga, kebersihan telinga, terdapat serum,
dan fungsi pendengaran klien.
m. Sistem syaraf
1) Fungsi cerebral

27

Pada fungsi cerebral mengkaji tentang status mental

orientasi, daya ingat, perhatian, perhitungan, kesadaran: eyes,
motoric, dan verbal. Serta espresi, dan resiptive bicara klien.
2) Fungsi cranial
(a) Nervus I (olfaktorius) : suruh klien tutup mata dan menutup
salah satu lubang hidung, mengidentifikasi dengan benar bau
yang benar (misalnya jeruk dan kapas alcohol)
(b) Nervus II (optikus) : periksa ketajaman penglihatan klien,
persepsi terhadap cahaya dan warna, periksa diskus optikus,
penglihatan ferifer.
(c) Mervus III (okulomotorius) : periksa ukuran dan reaksi pupil,
periksa kelopak mata terhadap posisi jika terbuka, suruh klien
mengikuti cahaya.
(d) Nervus IV (troklearis) : suruh klien menggerakkan mata kearah
atas dan bawah.
(e) Nervus V (trigeminus) : lakukan palpasi pada pelipis, dan tahan
ketika klien merapatkan giginya dengan kuat, kaji terhadap
kesimetrisan dan kekuatan, tentukan apakah klien dapat
merasakan sentuhan di atas pipi, dekati dari samping, sentuh
bagian mata yng berwarna dengan lembut dengan sepotong
kapas untuk menguji reflex kornea.
(f) Nervus VI ( abdusen) : kaji kemampuan klien untuk
menggerakkan mata secara rateral.
(g) Nervus VII (fasialis) : kaji fungsi motorik dengan meminta
klien lebih besar tersenyum, mengembangkan pipi, atau
perlihatkan gigi.
(h) Nervus VIII (akustikus) : uji pendengaran klien

28

(i) Nervus IX: (glosofharingeus) : uji kemampuan klien untuk

mengidentifiksi rasa larutan pada lidah posterior.
(j) Nervus X (vagus) : kaji klien terhadap suara paru, dan
kemampuan menelan, sentuhkan stapel ke posterior faring
untuk menentukan apakah reflex muntah ada (saraf cranial IX
dan X mempengaruhi spontan ini), jangan menstimulasi reflex
muntah jika terdapat kecurigaan epiglottitis, periksa apakah
ovula pasa posisi tengah.
(k) Nervus XI (aksesorius) : suruh klien memutar kepala
kesamping dengan melawan tahanan, minta klien untuk
mengangkat bahu ketika bahunya ditekan kebawah.
(l) Nervus XII (hipoglosus) : mintah klien untuk keluarkan
lidahnya, letakkan spatel lidah disisi lidah klien dan minta klien
untuk menjauhkannya, kaji kekuatannya.
n. Sistem muskuloskeletal
1) Kepala : bentuk kepala simetris atau tidak dan gerakan.
2) Vertebrae : apakah scoliosis, lerdosis, kiposis
3) Pelvis : gaya jalan dan gerakan
4) Lutut : apakah bengkak, kaku, dan bergerak
5) Kaki : apakah bengkak, bergerak, dan kemampuan berjalan
o. Sistem endokrin
1) Kaji kelenjar tiroid
2) Kaji ekstresi urine berlebihan, polidipsi, polifagi
3) Kaji suhu tubuh tidak seimbang dan keringat yang berlebihan
4) Kaji ada riwayat bekas air seni dikeliling semut
C. Penyimpangan KDM
Stress

zat iritan

Stimulasi

Kerusakan

Sekresi HCL

Hydrogen masuk ke

29

Asam lambung
Iritasi mukosa
Proses pencernaan
Sisa makanan dicerna

Intake tidak

Devisit

kelemahan

Intoleransi

Terbentuk gas, kembung, rasa penuh

pada lambung dan mual muntah

Resiko infeksi
intake tidak
adekuat

gangguan pola tidur

Nutrisi kurang
D. Diagnosa
Keperawatan
a. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidak

b.
c.
d.
e.

mampuan untuk mencerna

Resiko infeksi b/d proses inflamasi pada saluran pencernaan
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
Gangguan pola tidur b/d peningkatan suhu tubuh
Defisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara aktif

E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d
ketidak mampuan
untuk mencerna

NOC

NIC

a.
Nutrition Weight Management
al status: Adequacy

Diskusikan
of nutrient
bersama pasien mengenai
b.
Nutrition
hubungan antara intake
al Status : food and
makanan, latihan,
Fluid Intake
peningkatan BB dan
c.
Weight
penurunan BB
Control

Diskusikan
Setelah dilakukan
bersama pasien mengani
tindakan keperawatan
kondisi medis yang dapat
selama.nutrisi kurang
mempengaruhi BB
teratasi dengan

Diskusikan
indikator:
bersama pasien mengenai

A
kebiasaan, gaya hidup
lbumin serum
dan factor herediter yang

30

P
re albumin serum

H
ematokrit

H
emoglobin

T
otal iron binding
capacity
Jumlah limfosit

dapat mempengaruhi BB

Diskusikan
bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan
penurunan BB

Dorong
pasien untuk merubah
kebiasaan makan

Perkirakan
BB badan ideal pasien
Nutrition Management

Kaji adanya
alergi makanan

Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan
jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.

Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe

Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
protein
dan vitamin C

Berikan
substansi gula

Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah
konstipasi

Berikan
makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

Ajarkan
pasien
bagaimana

31

Diagnosa
Resiko infeksi b/d
proses inflamasi pada
saluran pencernaan

NOC

I
mmune Status

K
nowledge : Infection
control

R
isk control
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
pasien
tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:

K
lien bebas dari tanda
dan gejala infeksi

M
enunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi

J
umlah
leukosit
dalam batas normal

M
enunjukkan perilaku
hidup sehat

S
tatus
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas normal

NIC

Pertahankan
membuat
catatan
teknik aseptif

Batasimakanan harian.
Monitor
pengunjung bila perlu
dan

Cuci jumlah
tangan nutrisi
setiap
sebelumkandungan
dan kalori

Berikan
sesudah
tindakan
informasi
tentang
keperawatan
kebutuhan nutrisi

Gunakan
baju,
sarung
tangan
sebagai alat pelindung

Ganti letak
IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum

Gunakan
kateter intermiten untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing

Tingkatkan
intake nutrisi

Berikan
terapi
antibiotik:.........................
........

Monitor
tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

Pertahankan
teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit
dan membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase

Monitor
adanya luka

Dorong
masukan cairan

Dorong
istirahat

Ajarkan
pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi

Kaji
suhu
badan
pada
pasien
neutropenia setiap 4 jam

32

Diagnosa
Intoleransi aktivitas
b/d kelemahan fisik

NOC
S
elf Care : ADLs
T
oleransi aktivitas
K
onservasi eneergi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
B
erpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi

NIC

Observasi
adanya pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas

Kaji adanya
faktor yang menyebabkan
kelelahan

Monitor
nutrisi dan sumber energi
yang adekuat

Monitor
pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan

Monitor
respon kardivaskuler
terhadap aktivitas

33

dan RR
M
ampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
K
eseimbangan
aktivitas dan
istirahat

(takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan
hemodinamik)

Monitor pola
tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Kolaborasika
n dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.

Bantu klien
untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan

Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial

Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi
roda, krek

Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai

Bantu klien
untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang

Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam

34

beraktivitas

Sediakan
penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas

Bantu pasien
untuk mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

Monitor
respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Diagnosa
Gangguan pola tidur
b/d peningkatan suhu
tubuh

NOC

A
nxiety Control

C
omfort Level

P
ain Level

R
est : Extent and
Pattern

S
leep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:

J
umlah jam tidur
dalam batas normal

P
ola tidur,kualitas
dalam batas normal

P
erasaan fresh
sesudah

NIC
Sleep Enhancement
Determinasi
efek-efek
medikasi
terhadap pola tidur
Jelaskan
pentingnya tidur yang
adekuat
Fasilitasi
untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
(membaca)
Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman
Kolaburasi
pemberian obat tidur

35

tidur/istirahat

M
ampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur

Diagnosa
Defisit volume cairan
b/d
kehilangan
volume cairan secara
aktif

NOC
F
luid balance
H
ydration
N
utritional Status :
Food and Fluid
Intake
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama..
defisit
volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:

M
empertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
BJ urine normal,

T
ekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal

T
idak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan

NIC

Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat

Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan

Monitor hasil
lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )

Monitor vital
sign setiap 15menit 1
jam

Kolaborasi
pemberian cairan IV

Monitor
status nutrisi

Berikan
cairan oral

Berikan
penggantian nasogatrik
sesuai output (50
100cc/jam)

Dorong
keluarga
untuk
membantu
pasien
makan

36

rientasi
terhadap
waktu dan tempat
baik

J
umlah dan irama
pernapasan dalam
batas normal

E
lektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal

p
H urin dalam batas
normal

I
ntake
oral
dan
intravena adekuat

Kolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih
muncul
meburuk

Atur
kemungkinan tranfusi

Persiapan
untuk tranfusi

Pasang
kateter jika perlu

Monitor
intake dan urin output
setiap 8 jam