JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Rani Indrawati

Tempat Praktik

NIM

: 115070201111010

Tgl. Praktik

A. Identitas Klien
Nama

: Heri

No. RM

:....................................

Usia

: 20 tahun

Tgl. Masuk

: 19 Oktober 2014

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tgl. Pengkajian

: 21 Oktober 2014

Alamat

: Probolinggo

Sumber informasi : nenek Ayut

No. telepon

:.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:...........

Status pernikahan

: belum menikah

Agama

: islam

Status

: menikah

Suku

: jawa

Alamat

: probolinggo

Pendidikan

: SMA

No. telepon

:....................................

Pekerjaan

: swasta (buruh pabrik)

Pendidikan

: SR (Sekolah Rakyat)

Lama berkerja

:2 tahun

Pekerjaan

: petani

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS
Saat Pengkajian

: klien tidak sadar

:
..

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluar darah dari telinga klien, sebelum dibawa ke ICU klien kejang, dan klien terpasang
trakeostomi.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : belum pernah
b. Operasi (jenis & waktu)

: belum pernah

c. Penyakit:
Kronis

: tidak ada

Akut

: tidak ada

d. Terakhir masuki RS
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe

:..................................................................................
Reaksi

Tindakan

.................................................... .............................................. .........................................

.................................................... .............................................. .........................................
3. Imunisasi:
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT
4. Kebiasaan:
Jenis
Merokok
Kopi
Alkohol

( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................
Frekuensi
..

Jumlah
.

1 kali

Lamanya

1 gelas

4 tahun

.................................. ........................................ .................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis
Lamanya
Dosis
.................................................... .............................................. .........................................
.................................................... .............................................. .........................................

D. Riwayat Keluarga
Ibu punya darah tinggi, nenek juga darah tinggi
GENOGRAM

E. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan
Bahaya kecelakaan

Rumah
Pekerjaan
....................................................... ...............................................
di pinggir jalan

Polusi

....................................................... ...............................................

Ventilasi

....................................................... ...............................................

Pencahayaan

....................................................... ...............................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Makan/minum
Mandi

Rumah
0
0

Rumah Sakit
4
4

 Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

4
.......................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makanan

Rumah
Rumah Sakit
.............................................. diet cair N 80 1200 kal

Frekuensi/pola

..............................................

6 x 200 cc

Porsi yg dihabiskan

..............................................

1200 kal

Komposisi menu

.............................................. karbohidrat, protein, lemak

Pantangan

..............................................

diet padat

Napsu makan

..............................................

tidak terkaji

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

..............................................

tidak terkaji

Jenis minuman

..............................................

air putih

Frekuensi/pola minum

..............................................

6 x 20 cc

Gelas yg dihabiskan

..............................................

120 cc

Sukar menelan (padat/cair)

..............................................

padat

Pemakaian gigi palsu (area)

..............................................

tidak ada

Riw. masalah penyembuhan luka ..............................................

tidak terkaji

H. Pola Eliminasi
Rumah

Rumah Sakit

BAB:
- Frekuensi/pola

....................................................

- Konsistensi

.................................................... ...........................................

- Warna & bau

.................................................... ...........................................

- Kesulitan

.................................................... ...........................................

- Upaya mengatasi

.................................................... ...........................................

BAK: via kateter

- Frekuensi/pola

....................................................

100 cc/jam

- Konsistensi

....................................................

cair, kuning jernih

- Warna & bau

.................................................... ...........................................

- Kesulitan

....................................................

penurunan kesadaran

- Upaya mengatasi

....................................................

pasang kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
..............................................

Rumah Sakit
.....

- Jam s/d

.............................................

- Kenyamanan stlh. tidur

.............................................

..

Tidur siang:Lamanya

Tidur malam: Lamanya

.............................................. .

- Jam s/d

.............................................

- Kenyamanan stlh. tidur

.............................................

...........................................

- Kebiasaan sblm. tidur

.............................................

...........................................

- Kesulitan

.............................................

- Upaya mengatasi

.............................................

...........................................

J. Pola Kebersihan Diri

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah
Rumah Sakit
................................................. ..
................................................

................................................. ..
................................................

.........................................

................................................. ..
................................................

.........................................

Ganti baju:Frekuensi

................................................. ..

Memotong kuku: Frekuensi

................................................. ..

Kesulitan

................................................. ..

Upaya yg dilakukan

................................................. ..

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan,..............................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
dibiayai oleh pabrik
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:........................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.......................................................................................

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:..........................................................................................................................

2. Ideal diri:...................................................................................................................................
3. Harga diri:.................................................................................................................................
4. Peran:.......................................................................................................................................
5. Identitas diri...............................................................................................................................
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : bekerja untuk diri sendiri
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.....
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara

( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:.........................
..................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:.......................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama: indonesia

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: jawa

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:......................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal:

( ) Sendiri

) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu:.......................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:.........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:.............................................................................................
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ....................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):..................................
..................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:......................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:...........................................

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
Kesadaran: GCS 3 X 4

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :107-129/59-69 mmHg

- Nadi

:98-120 x/menit

- MAP

: 70-90

Tinggi badan: 155 cm

- Suhu :36-37oC
- RR

:20-28 x/menit

Berat Badan:50 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Tidak ada rambut, tampak 2 buah balutan memanjang dengan ukuran 5 x 15 cm. kondisi
balutan kotor ada rembesan cokelat. Balutan kanan ada kateter ekstra ventrikuler yang
bercabang 3 via three way, yaitu aliran dari ventrikel ke manometer pengukur ICP (nilai ICP 15
cmH2O), dan ke ekstra ventrikuler drainase bag (produksi 30cc, berwarna kuning
kemerahan). Pada balutan sebelah kiri terdapat kateter SDD yang terhubung ke SDD bag
(produksi 50 cc, berwarna kuning kemerahan) ekspresi wajah meringis menahan sakit.
b. Mata:
Pupil isokhor, respon cahaya (+/+), konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. Tampak luka jahit
vulnus appertum pada alis, kelopak mata, pipi sebelah kiri.
c. Hidung:
Lubang hidung tampak kotor
d. Mulut & tenggorokan:
Tidak tampak candidiasis oral, terpasang (Orogastrik Tube) OGT. Pasien sering batuk, tidak
muntah.
e. Telinga:
Telinga tampak kotor, ada sisa bekuan darah pada lubang telinga kanan dan kiri.
f. Leher:
Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada distensi vena jugularis, terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, ada trakeostomi yang terhubung dengan ventilator mekanik mode ASB PEEP 5 cmH2O,
FiO2 40%, TVe: 300-400 ml, MVe : 9,7-11,2 L/menit. Pada pipa ventilator tampak sputum
berwarna kuning kehijauan, konsistensi kental.
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak. Terpasang elektroda yang tersambung dengan monitor
EKG dengan irama sinus takikardi
- Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra

- Perkusi: Dullness
- Auskultasi: Bunyi S1-S2 tunggal, irama regular

Paru
- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostae, tampak jelas
kecoklatan pada dada dextra
- Palpasi: Taktil fremitus normal
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Ronchi +/+, wheezing -/4. Payudara & Ketiak
Normal, tidak ada massa
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang baik itu herniasi maupun fraktur. Tidak terdapat luka
dekubitus pada punggung.
6. Abdomen
Inspeksi: Abdomen tampak distended
Palpasi: tidak teraba massa
Perkusi: hipertimpani
Auskultasi: bising usus 10x/menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: tampak bersih, pada genitalia terpasang folley kateter yang terhubung ke urobag
Palpasi: 8. Ekstermitas
Atas: Pada ekstremitas atas sinistra terpasang IV line. Terpasang restraint pada kedua lengan.
Pasien seringkali bergerak gelisah dengan menekuk lengan. Tidak terdapat edema
ekstremitas atas, akral hangat.
Bawah: Terpasang restraint pada kedua kaki. Pasien seringk gelisah dengan menekuk kaki.
Tampak abrasi luka pada lutut kaki dextra dan sinistra. Tidak terdapat edema ekstremitas
bawah, akral hangat.
9. Sistem Neorologi
GCS : 3 X 4
10. Kulit & Kuku
Kulit: turgor kulit baik
Kuku: CRT < 3 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. CT-Scan 19 Oktober

Lesi hiperdens punctat di lobus frontal bilateral dan parietal kiri suspect. Diffuse Axonal Injury
(DAI)

Sub Arachnoid Hematum mengisi fissura sylvii kanan

Edema cerebri

Subgaleal hematom regio parietal kanan, frontotemporal kiri, dan soft tissue swelling facialis
bilateral dan emfisema sub cutis dan regio periorbita kiri

2. Foto Thorax 21 Oktober

Foto thorax AP :

Cordis : ukuran, bentuk, dan posisi normal

Aorta :normal

Pulmo : infiltrat pada lapang atas tengah bawah pulmo dextra dan lapang atas tengah pulmo
sinistra, hillus Dextra/Sinistra normal, corakan vaskuler normal

Sudut costophrenicus dextra/sinistra : lancip

Hemidiophragma dextra/sinistra : dome shape

Skeleton : intak tidak tampak lesi litik/blastik

Soft tissue : normal

3. Pemeriksaan Darah
Hb : 8,8

SGOT : 103

Leukosit : 7,61 x 103

SGPT : 54

Trombosit : 156 x 103

albumin : 2,92

Ht : 25,9
Analisa Gas Darah

S. Terapi
a. Obat-obatan :

Cefazolin 2x1 gr

Ciprofloxacin 2x400 mg

Ranitidine 2x50 mg

pH
PaCO2
PaO2
HCO3
BE
SaO2
Interpretasi
hasil

19-10-2014
7,36
16
308,4
9,1
-16,7
99,3%
Asidosis
Metanolik +
Kompensasi
PCO2 16

20-10-2014
7,24
35,0
70,6
22,9
-2,5
94,6%
Hipoksemia

21-10-2014
7,47
32,5
77,7
33,1
-1,0
96,1%
Alkalosis
Respiratorik,
hipoksemia

Metoclopramide 3x10 mg

Gootropil 3x3 gr

Beclov 3x250mg

Kalnex 3x500mg

Kutoin 3x100mg

Tramadol 300mg/24 jam continue via syringe pump

Nebulizer Bisolvon : NaCl 0,9% = 1:1, diberikan 8 jam

Nilai Rujukan
7,35 7,45
35 45 mmHg
80 100 mmHg
21 28 mmol/L
(-3) (+3) mmol/L
>95%

b. Cairan :

D5 NS 1000 cc/24 jam

Aminofusin 500 cc/24 jam

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
U. Kesimpulan

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:..........................................................................................................................
Transportasi pulang:..................................................................................................................
Dukungan keluarga:..................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:..................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:....................................................................
Pengobatan:.
Rawat jalan ke:.
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.................................................................................

Keterangan lain:...