Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) DENGAN CRANIOTOMY


A. KONSEP DASAR MEDIS INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan
adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT
Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter
lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat
menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah
evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan
prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural.
(Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka
tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat
timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom
dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009)
2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa

i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok
3. MANIFESTASI KLINIK
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu
diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua,
sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan
menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali
mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau
menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah
yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual,
muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan
detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom
yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul
segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra
cranium.
4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang
dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak
berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya
akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak,

sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat
menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini
merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah.
Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam
keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100
gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak
akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga
gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari
darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada
keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi
otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan
kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan
ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran
darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan
dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

5. PATHWAYS

(Corwin, 2009)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah
sebagai berikut :
a. Angiografi
b. Ct scanning

c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG
7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.
Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami
tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar
meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan
beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh
seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant
(seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti
aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang
menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa
memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet
(plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu
darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam
tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu
sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan
lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi
ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada
beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom
adalah sebagai berikut :

a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.


b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat
anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang
menunjang.
B. KONSEP DASAR MEDIS CRANIOTOMY
1. Definisi
Trepanasi atau craniotomy adalah operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala)
dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak. Trepanasi/ kraniotomi
adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yangbertujuan mencapai otak untuk tindakan
pembedahan definitif.

2. Indikasi
a. Pengangkatan jaringan abnormal
b. Mengurangi tekanan intracranial
c. Mengevaluasi bekuan darah
d. Mengontrol bekuan darah
e. Pembenahan organ-organ intracranial
f. Tumor otak
g. Perdarahan
h. Peradangan dalam otak

i. Trauma pada tengkorak

3. Tehnik Operasi

a. Positioning
Letakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Head-up kurang lebih 15 o
(pasang donat kecil dibawah kepala). Letakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi/
hematoma. Ganjal bahu satu sisi saja (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka
ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya.
b. Washing
Cuci lapangan operasi dengan savlon. Tujuan savlon: desinfektan, menghilangkan lemak
yang ada di kulit kepala sehingga pori-pori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. Keringkan
dengan doek steril. Pasang doek steril di bawah kepala untuk membatasi kontak dengan meja
operasi
c. Markering

Setelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan melihat
CT scan. Saat markering perhatikan: garis rambut untuk kosmetik, sinus untuk menghindari
perdarahan, sutura untuk mengetahui lokasi, zygoma sebagai batas basis cranii, jalannya N VII
(kurang lebih 1/3 depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita)
d. Desinfeksi
Desinfeksi

lapangan operasi

dengan betadine. Suntikkan Adrenalin 1:200.000 yang

mengandung lidocain 0,5%. Tutup lapangan operasi dengan doek steril.


e. Operasi
1) Incisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung.
2) Pasang haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60 derajat.
3) Buka flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa basah. Di bawahnya
diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit
kepala). Klem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek.
4) Buka pericranium dengan diatermi. Kelupas secara hati-hati dengan rasparatorium pada daerah
yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan rawat perdarahan.
5) Penentuan lokasi burrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar CT scan.
6) Lakukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudsons Brace) kemudian dengan mata bor
yang melingkar (Conical boor) bila sudah menembus tabula interna.
7) Boorhole minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering.
8) Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang boorhole dengan kapas
basah/ wetjes.
9) Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan sonde. Masukan
penuntun gigli pada lubang boorhole. Pasang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai
menembus lubang boorhole di sebelahnya. Lakukan pemotongan dengan gergaji dan asisten
memfixir kepala penderita.
10) Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang dipegang dengan
knabel tang dan bagian bawah dilindungi dengan elevator kemudian miringkan posisi elevator
pada saat mematahkan tulang.
11) Setelah nampak hematom epidural, bersihkan tepi-tepi tulang dengan spoeling dan suctioning
sedikit demi sedikit. Pedarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax.

12) Gantung dura (hitch stitch) dengan benang silk 3.0 sedikitnya 4 buah.
13) Evakuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara gentle. Evaluasi dura, perdarahan
dari dura dihentikan dengan diatermi. Bila ada perdarahan dari tepi bawah tulang yang merembes
tambahkan hitch stitch pada daerah tersebut kalau perlu tambahkan spongostan di bawah tulang.
Bila perdarahan profus dari bawah tulang (berasal dari arteri) tulang boleh di-knabel untuk
mencari sumber perdarahan kecuali dicurigai berasal dari sinus.
14) Bila ada dura yang robek jahit dura dengan silk 3.0 atau vicryl 3.0 secara simpul dengan jarak
kurang dari 5mm. Pastikan sudah tidak ada lagi perdarahan dengan spoeling berulang-ulang.
15) Pada subdural hematoma setelah dilakukan kraniektomi langkah salanjutnya adalah membuka
duramater.
16) Sayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk tapal kuda (bentuk U) berla wanan dengan
sayatan kulit. Duramater dikait dengan pengait dura, kemudian bagian yang terangkat disayat
dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat dari arakhnoid. (Bila sampai keluar cairan otak,
berarti arachnoid sudah turut tersayat). Masukkan kapas berbuntut melalui lubang sayatan ke
bawah duramater di da lam ruang subdural, dan sefanjutnya dengan kapas ini sebagai pelindung
ter hadap kemungkinan trauma pada lapisan tersebut.
17) Perdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus. Koagulasi yang dipakai
dengan kekuatan lebih rendah dibandingkan untuk pembuluh darah kulit atau subkutan.
18) Reseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak dengan pembuluh-pembuluh
darahnya baik arteri maupun vena.
19) Semua pembuluh da rah baik arteri maupun vena berada di permukaan di ruang subarahnoidal,
se hingga bila ditutup maka pada jaringan otak dibawahnya tak ada darah lagi.
20) Perlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. Tepi bagian otak yang direseksi harus
dikoagulasi untuk menjamin jaringan otak bebas dari perlengketan. Untuk membakar permukaan
otak, idealnya dipergunakan kauter bipolar. Bila dipergunakan kauter monopolar, untuk
memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis halus sebagai alat bantu kauterisasi.
21) Pengembalian tulang. Perlu dipertimbangkan dikembalikan/tidaknya tulang dengan evaluasi
klinis pre operasi dan ketegangan dura. Bila tidak dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup
lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut:
a) Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 3.0 menembus keluar kulit.
b) Periost dan fascia otot dijahit dengan vicryl 2.0.

c) Pasang drain subgaleal.


d) Jahit galea dengan vicryl 2.0.
e) Jahit kulit dengan silk 3.0.
f) Hubungkan drain dengan vaum drain (Redon drain).
f. Operasi selesai.
Bila tulang dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada tulang yang tidak
diangkat (3-4 buah). Tegel dura ditengah tulang yang akan dikembalikan untuk menghindari
dead space. Buat lubang pada tulang yang akan dikembalikan sesuai dengan lokasi yang akan di
fiksasi (3-4 buah ditepi dan 2 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura). Lakukan fiksasi
tulang dengan dengan silk 2.0, selanjutnya tutup lapis demi lapis seperti diatas.
4. Komplikasi Post Operasi
a. Edema cerebral.
b. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral.
c. Hypovolemik syok.
d. Hydrocephalus.
e. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus).
f. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
a. Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 14 hari setelah operasi.
b. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena
dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati,dan otak. Pencegahan tromboplebitis
yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini
c. Infeksi. Infeksi luka sering muncul pada 36 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling
sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens, organisme; gram positif. Stapilokokus
mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah
perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajiaan
a. Data subjektif :
1) Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: Nama, umur,jenis kelamin, suku
bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan
keluarga/pengirim).

2) Keluhan utama: Bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat, apakah pasien sadar atau
tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang lain?
3) Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam), lokasi/tempat mengalami
cedera.
4) Mekanisme cedera: Bagaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi cedera.
5) Allergi (alergi): Apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan (jenisnya), obat, dan
lainnya.
6) Medication (pengobatan): Apakah pasien sudah mendapatkan pengobatan pertama setelah cedera,
apakah pasien sedang menjalani proses pengobatan terhadap penyakit tertentu?
7) Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya): Apakah pasien menderita penyakit tertentu
sebelum menngalami cedera, apakah penyakit tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera?
8) Last Oral Intake (makan terakhir): Kapan waktu makan terakhir sebelum cedera? Hal ini untuk
memonitor muntahan dan untuk mempermudah mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan
lebih lanjut/operasi.
9) Event Leading Injury (peristiwa sebelum/awal cedera): Apakah pasien mengalami sesuatu hal
sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi?
b. Pengkajian ABCD FGH
1) AIRWAY
- Cek jalan napas paten atau tidak
- Ada atau tidaknya obstruksi misalnya karena lidah jatuh kebelakang, terdapat cairan, darah, benda
asing, dan lain-lain.
- Dengarkan suara napas, apakah terdapat suara napas tambahan seperti snoring, gurgling, crowing.
2) BREATHING
- Kaji pernapasan, napas spontan atau tidak
- Gerakan dinding dada simetris atau tidak
- Irama napas cepat, dangkal atau normal
- Pola napas teratur atau tidak
- Suara napas vesikuler, wheezing, ronchi
- Ada sesak napas atau tidak (RR)
- Adanya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan
3) CIRCULATION

- Nadi teraba atau tidak (frekuensi nadi)


- Tekanan darah
- Sianosis, CRT
- Akral hangat atau dingin, Suhu
- Terdapa perdarahan, lokasi, jumlah (cc)
- Turgor kulit
- Diaphoresis
- Riwayat kehilangan cairan berlebihan
4) DISABILITY
- Kesadaran : composmentis, delirium, somnolen, koma
- GCS : EVM
- Pupil : isokor, unisokor, pinpoint, medriasis
- Ada tidaknya refleks cahaya
- Refleks fisiologis dan patologis
- Kekuatan otot
5) EXPOSURE
- Ada tidaknya deformitas, contusio, abrasi, penetrasi, laserasi, edema
- Jika terdapat luka, kaji luas luka, warna dasar luka, kedalaman
6) FIVE INTERVENTION
- Monitoring jantung (sinus bradikardi, sinus takikardi)
- Saturasi oksigen
- Ada tidaknya indikasi pemasangan kateter urine, NGT
- Pemeriksaan laboratorium
7) GIVE COMFORT
- Ada tidaknya nyeri
- Kaji nyeri dengan
P : Problem
Q : Qualitas/Quantitas
R : Regio
S : Skala

T : Time
8) H 1 SAMPLE
- Keluhan utama
- Mekanisme cedera/trauma
- Tanda gejala
9) H 2 HEAD TO TOE
- Fokus pemeriksaan pada daerah trauma
- Kepala dan wajah

FRE-OPERASI
DIAGNOSA
NOC
NIC
Ineffective cerebral tissue Tissue perfusion: cerebral
Cardiac care
perfusion
b.d
Tahanan Perfusi jaringan cerebral efektif setelah dilakukan Aktivitas:
pembuluh darah ;infark
tindakan keperawatan selama 1 jam dengan KH:
- Monitor Vital Sign.
- Monitor tingkat kesadaran.
No
Indikator
A
T
- Monitor GCS.
1 Vital sign
4
5
- Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi cerebral.
2 TIK dbn
4
5
- Pertahankan posisi tirah baring atau head up to 30.
3 HR dbn
4
5
- Pertahankan lingkungan yang nyaman.
4 TD dbn
4
5
- Kolaborasi dengan tim kesehatan. Pemberian terapi oksigen
5 GCS dbn
4
5
Anxiety b.d stressor, status Anxiety Level
Anxiety Reduction
kesehatan yang mengancam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 Aktivitas :
x 30 menit klien menunjukkan penurunan tingkat
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Definisi:
ansietas yang ditandai dengan indikator :
b. Jelaskan seluruh prosedur termasuk sensasi yang dapat dialami selama
Perasaan tidak nyaman yang
prosedur
No
Indikator
A
T
tidak biasa disertai dengan
c.
Dukung
keluarga untuk menemani klien
1 Ungkapan verbal
4
5
respon
otonom
(sumber
d. Identifikasi perubahan tingkat cemas
2 Peningkatan
4
5
terkadang tidak spesifik atau
e. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menjadi faktor presipitasi cemas
pernapasan
tidak diketahui); perasaan tidak
f. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi
3 Peningkatan nadi
4
5
menentu yang disebabkan oleh
g. Kaji tanda kecemsan verbal dan non verbal
4 Tangan gemetaran
4
5
antisipasi sebuah bahaya.
Anxiety Self Control
Batasan karakteristik:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1
- kontak mata kurang
x 30 menit klien menunjukkan aksi personal untuk
- khawatir
mengontrol kecemasan yang ditandai dengan
- wajah tegang
indikator :
- bingung
No
Indikator
A
T
1 Menggunakan teknik
4
5
relaksasi
Acute pain b.d agen injuri fisik Pain Level
Pain Management
(prosedur operasi)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 a. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan
x 30 menit klien menunjukkan tingkat nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor
Definisi:
berkurang yang ditandai dengan indikator :
presipitasi
Pengalaman
sensori
dan
b. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
No Indikator
A
T
emosional yang tidak enak
pasien terhadap ketidaknyamanan
1
Frekuensi nyeri
3
4
berhubungan dnegan kerusakan
c. Berikan informasi tentang nyeri
2
Ekspresi akibat nyeri
4
5

jaringan
aktual
maupun
potensial, onset tiba-tiba atau
pelan
dengan
berbagai
intensitas dari ringan hingga
berat yang dapat diantisipasi
dan diprediksi akhirnya.
Batasan karakteristik:
- Laporan subyektif
- ekspresi wajah

d. Ajarkan teknik relaksasi


Pain Control
e. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 f. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri
x 30 menit klien menunjukkan kontrol terhadap g. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
nyeri yang ditandai dengan indikator :
Analgetic Administration
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
No Indikator
A
T
pemberian obat
1
Mengenal
faktor
3
4
b. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
penyebab
c. Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep
2
Mengenal
reaksi
4
5
d. Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan
serangan nyeri
e. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi
3
Mengenali
gejala
3
5
nyeri
4
Melaporkan
nyeri
3
5
terkontrol

INTRA OPERASI
DIAGNOSA
Risk for infection
Definisi:
Beresiko terhadap invasi dan multiplikasi
organisme
patogen,
yang
dapat
mempengaruhi kesehatan.
Faktor resiko:
- prosedur invasif

Risk for bleeding


Definisi:
Beresiko untuk terjadi penurunan volume
darah, yang dapat mempengaruhi
kesehatan.
Faktor resiko:
- trauma
- pengobatan

NOC
NIC
Risk Control : Infectious Process
Infection Control : Intra Operative
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x60 Aktivitas :
menit klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrola. Monitor dan pertahankan suhu ruangan 20-24 derjat
resiko infeksi yang ditandai dengan indikator :
celcius
b. Monitor dan pertahankan kelembaban relative antara
No
Indikator
A
T
40-60
1 Mempertahankan
4
5
c.
Verifikasi
pemberian antibiotic
lingkungan yang bersih
d. Gunakan universal precaution
2 Menggunakan universal
4
5
e. Monitor isolation precaution
precaution
f. Pastikan anggota tim operasi menggunakan
3 Mempraktekan cuci
4
5
perlengkapan yang tepat
tangan
g. Verifikasi integritas pengemasan sterilisasi
4 Monitor faktor
4
5
h. Buka peralatan steril dengan mempertahankan teknik
lingkungan yang
aseptic
berhubungan dengan
i. Pisahkan peralatan steril dengan non steril
resiko infeksi
j. Scrub, gown, dan gunakan sarung tangan sterile untuk
5 Mengembangkan strategi
4
5
setiap protocol
yang efektif untuk
k.
Pertahankan
integritas kateter dan IV line
mengontrol infeksi
l. Gunakan cairan antimicrobial pada area operasi
m. Lacak kultur
n. Gunakan dressing bedah yang melindungi
o. Bersihkan dan sterilka kembali instrument
Blood Loss Severity
Bleeding precaution
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x60 Aktivitas :
menit klien menunjukkan penurunan tingkat perdarahana. Monitor kemungkinan klien mengalami perdarahan
internal atau eksternal yang ditandai dengan indikator : b. Catat Hb/Hct sebelum dan sesudah kehilangan darah
c. Monitor tanda dan gejala perdarahan yang berlangsung
No
Indikator
A
T
d. Monitor tanda vital orthostatic meliputi tekanan darah
1 Kehilangan darah yang
3
4
e. Administrasi produk darah
terlihat
2 Perdarahan paska
3
4
pembedahan
3 Penurunan tekanan darah
3
4
sistolik
4 Penurunan tekanan darah
3
4
diastolic

POST-OPERASI
DIAGNOSA
Risk for Fall
Definisi :
peningkatan susceptibiliti untuk jatuh yang
dapat membahayakan fisik.
Faktor resiko:
- usia >65 tahun
- penggunaan restrain
- ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Risk for injury


Definisi : risiko injuri sebagai hasil interaksi
antara kondisi lingkungan dengan mekanisme
adaptasi dan pertahanan diri individu

NOC
Fall prevention behaviour
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 jam menunjukkan perilaku yang aman untuk
mencegah jatuh dengan indikator:
Indikator
A
T
Meminta bantuan
3
4
Pembatas
pencegah
3
4
jatuh
Prosedur transfer aman
3
4
Penggunaan restrain
3
4

Knowledge : Personal Safety


Pasien dapat mengetahui keamanan personal
dengan indikator :
Indikator
A
T
Cara menurunkan resiko 3
4
injuri
Deskripsi
prosedur 3
4
kegawatdaruratan
Deskripsi perilaku beresiko 3
4
tinggi

NIC
Fall Prevention
Aktivitas :
- Identifikasi keterbatasan fisik dan kognitif pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan
potensi jatuh
- Sediakan alat bantu seperti walker
- Ajarkan pasien meminimalkan injuri ketika jatuh
- Gunakan restrain fisik untuk membatasi pergerakan yang
dapat membahayakan pasien
- Gunakan side rail pada bagian kiri dan kanan untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur
-Sediakan pencahayaan yang adekuat untuk meningkatkan
penglihatan
Environmental Management: Safety
Aktivitas :
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat
fungsi kognitif dan fisik dan perilaku sebelumnya
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
risiko
- Gunakan alat-alat perlindungan untuk mengatasi keterbatasan
fisik dalam mobilisasi atau akses pada situasi yang berbahaya
- Sediakan nomor telepon penting untuk situasi gawat darurat
Surveillance : Safety
Aktivitas:
- Monitor perubahan fisik dan kognitif dari pasien untuk
menghindari risiko cedera
- Monitor lingkungan yang potensial menyebabkan cedera
- Pantau level pengawasan yang dibutuhkan pasien berdasarkan
level fungsional dan bahaya yang terdapat di lingkungan
- Komunikasikan risiko cedera dari pasien dengan risiko tinggi
kepada perawat lain

DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan). Alih
bahasa : Yayasan Ikatan alumsi Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Cetakan I.
Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doengoes E.Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.
PriceS.A., Wilson L. M. 2006. Buku Ajar Ilmu. Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah edisi 3 volume 8. Jakarta: EGC.
Sylvia A. Price. 2006. Patofosiologi Konsep Penyakit. Jakarta: EGC